卷四　病能集二（杂证十一门）

译如果是行路人或农夫在烈日下劳作而得病，这是活动劳作所致，属于阳证。其病必然头痛，烦躁发热，怕热；触摸肌肤灼热，必定极度口渴而大量饮水，汗出很多，身体无力活动，这是天气炎热从外部损伤元气。应当清暑益气，可用香薷、黄连、扁豆、人参、黄〔疑缺药名〕、五味、知母、石膏之类。暑热引起口渴、脉虚，可用人参白虎汤，或竹叶石膏汤。如果在暑热季节，原本没有疾病的人为了避暑，躲在深堂大厦、凉台水阁中乘凉，使用大扇子或风车，这是静处乘凉所致，属于阴证。患者必定头痛恶寒，身体拘急，四肢关节疼痛而心中烦闷，肌肤灼热，却没有汗，这是阴寒之邪阻遏，使全身阳气不能舒展外达。应使用辛温药剂解表散寒，可用厚朴、紫苏、葛根、藿香、羌活、苍术之类。如果外部既受寒，内部又损伤了生冷瓜果之类，可在前述药物中再加入干姜、砂仁、神曲之类。这不是在治疗暑邪本身，而是在治疗因暑邪所导致的疾病。如果外部没有受寒，只是内部损伤了冰水等寒凉之物，出现腹痛泄泻，或霍乱般的呕吐气逆，应服缩脾饮，或用理中汤加神曲、麦芽、砂仁、苍术，以温暖中焦、消食。如果呕吐泄泻而脉沉细微弱，不可使用寒凉药，应使用大顺散加熟附子，剂量各等分；或用附子理中汤加炒白芍。如果既受暑热损伤，又吃了生冷之物，形成外热内寒，应先治疗内部，温暖中焦、消食；再治疗外部，清暑益气，并以调理脾胃为主。李东垣创立的方剂，已经兼顾了这个意思。其中使用黄〔疑缺药名〕、升麻、人参、白术、甘草、麦冬、当归、五味、黄柏、葛根，是为了清暑补气；苍术、神曲、青皮、陈皮、泽泻，是为了补脾。朱丹溪说：暑病之外，还有注夏，属于阴虚、元气不足。春末夏初，出现头痛、脚软、食欲减少、身体发热，应服补中益气汤，去掉升麻、柴胡，加炒黄柏、白芍。兼有痰的，加半夏、橘红，或使用生脉汤。喻嘉言说：暑病是在日中劳作而触犯暑邪，这时应当用清凉药，解除暑毒。如果深居宽敞房屋，吹受风凉，又吃生冷之物，阳气受到阻遏而发病，那么各种清凉方剂都不能任意直接使用。如果没有汗，仍须透达肌表，使阳气宣通。如果呕吐泄泻，应立即调和、和解，以安定中焦；病情严重的，可少量使用温药，顺从病势而治。所以，冒暑所致的霍乱吐泻，应以治疗暑邪为主；避暑所致的霍乱吐泻，应以调和中焦、温暖中焦为主，这一点不可不加以辨别。元丰年间设立和剂局，汇集医家的经验方剂，其中关于中暑的一门记载尤其详细。夏季暑病所用的五种方剂，都是反复试用过的，见闻很广。其中采用小半夏茯苓汤，不是治疗暑邪，而是专门治疗湿邪。又以半夏、茯苓，少量加入甘草，命名为消暑丸，说明所谓消暑在于消除湿邪，这个名称与实际含义完全相符。香薷饮以香薷、扁豆、厚朴为基本方。如果热势很盛，就去掉扁豆，加黄连作为主药，以治疗心火。如果湿邪很盛，就去掉黄连，加茯苓、甘草，以治疗脾湿。缩脾饮认为脾被湿邪浸淫而沉重困滞，因此在扁豆、葛根、甘草中，辅以乌梅、砂仁、草果，使脾运快利，并祛除脾所厌恶的湿邪。病势严重时使用大顺散、来复丹，治疗暑病中泄泻较多的情况，也是把缩脾饮的思路进一步推广。医生根据热、湿、虚、寒，以及病势浅深、缓急等情况斟酌使用，获益就很广泛了。后来各位贤医又继承这一思路，进一步兼顾补虚。刘河间的桂苓甘露饮、五苓散配三石，着眼于生成津液，以补益胃中之虚。张子和的桂苓甘露饮，使用人参、葛根、甘草、藿香、木香，在补虚的同时又兼顾祛除浊邪。有时使用十味香薷饮，在和剂局方的五味药中增加人参、〔疑缺药名〕、白术、陈皮、木瓜，以补虚并祛除湿热。至于李东垣的清暑益气汤、人参黄〔疑缺药名〕汤，又能补益中气、充实卫气，以祛除湿热。体形肥胖而面色白、内里虚弱的人，无论是否中暑，都适合经常服用。中暑必然表现为烦躁、发热、胸闷，李东垣仿照仲景竹叶石膏汤的制方，创立清燥汤，仍把祛除湿邪作为首要任务。燥与湿本来是相反的，但清燥汤也把除湿作为要务；若不是李东垣具有超越常人的见识，是不可能认识到这一点的。又如益元散能够祛湿，再加入辰砂，便兼能祛热；五苓散能够祛湿，再加入人参以补虚，加入辰砂并减少桂枝，以祛热；白虎汤加入人参以补益虚损，加入苍术以克制湿邪。把这些与和剂局方合起来，内容就很完备了，但仍有尚未完备之处。暑风一证，是心火突然过盛，煎熬阴血，患者突然昏倒，类似中风，却不能按照中风一门来寻找治法。《百一选方》虽有大黄龙丸，起初并不是专为暑风制定的治法，但有人中〔原文缺字，疑为“暑”〕后昏死，用此方灌服，立即苏醒。但如果患者平素阴血亏虚，暑毒已经深入血分，这个方剂千万不能使用。《良方》中又有地榆散，治疗中暑后昏迷、不省人事、濒临死亡的患者，只使用平常的凉血药，清除深入血分的暑风，再没有比它更好的了。中暑后突然昏倒、不省人事，称为暑风。大体有虚、实两种情况：实证是痰实，平素积聚的痰充满经络，一旦感受强烈暑邪，痰阻碍气机，突然昏倒、流涎；这是湿〔原文疑缺字〕合病中最严重的一种，宜先催吐祛痰，随后清暑，尚且容易治疗；虚证是阳虚，平素阳气衰弱、振作不起来，阴寒之邪长期占据体内，一旦感受强烈暑邪，邪气便乘虚侵入；这是由虚寒所导致的湿病，应在回阳药中兼用清暑药，最难治疗。李东垣说：脾胃虚弱的人，到六七月间，汗水浸湿衣服，身体沉重、气短，严重时四肢痿软，行走不稳，脚偏斜、眼前发黑而将要跌倒，这是肾与膀胱都已枯竭的表现。应当赶快救治，滋养肺气，以补益水液的上游之源。而且汗出过多会损伤津液，筋骨失去濡养就会疼痛或口渴，不可当作暑热来治疗。卷四　病能集二（杂证十一门） 湿证 《原病式》说：各种痉挛强直，饮邪积聚导致痞塞膈阻，中焦胀满、霍乱般的呕吐泄泻，身体沉重、脚背浮肿，肌肉柔软如泥，按下去不能立即恢复，皆属于湿。

译张三锡说：湿有来自天的湿，雾、露、雨就是这种湿。天的根本在气，所以首先侵袭体表的营卫。有来自土地的湿，水和泥就是这种湿。地的根本在形体，所以首先损伤皮肉、筋骨、血脉。有来自饮食的湿，酒、水、乳酪之类就是这种湿。胃是水谷汇聚之处，所以会损伤脾胃。有来自汗液的湿，汗液也属于气，只会从外部感受。还有人体自身产生的湿，是太阴湿土之气所化，因而发生在体内。治疗外感湿邪，应当解表发散。一般说来，湿邪在上部而且热势较重的，应以苦味药平治，辅以甘味、辛味药，以出汗为疗效，汗出后即停止。治疗内伤湿邪，应当健脾和胃，并利小便。大体都适合通过发汗和利小便，使湿邪从上下分开消散。卷四　病能集二（杂证十一门） 燥证 张三锡说：肺金是水液的源头，肺金受到火邪克制，不能化生水液；水源在上部枯竭，就不能濡养皮肤、肠胃、筋骨，于是各种燥证发生。情欲没有节制，会使精髓枯竭；过度劳神、思虑，会使心血耗散；再加上浓酒、炙烤煎炸之物、辛香厚味，使邪火更加旺盛，真水很快亏损。病在上部，就咽干口燥；病在中部，就烦躁口渴不止；病在下部，就肠胃干枯涩滞，形成消渴、噎膈、月经闭止而身体发热、干咳。治疗必须养血生津，滋润肠胃，使已经枯竭的源头重新流通，使枯萎的枝叶再次繁荣。医生如果不能辨察，错误地认为是火邪而大量发汗、攻下，就会再次损伤津液，灾祸很快便会发生。《原病式》说：经典说，风、热、火同属阳；寒、燥、湿同属阴。但燥金虽然属于秋季之阴，却不同于寒湿，所以反而与风热同类。没有什么比火更能使万物干燥，所以火热胜过肺金，肺金之气必然衰弱而生风；风能胜湿，热能耗伤精液，风热相互助长，就形成燥。燥金主收敛，性质刚劲、紧缩、涩滞，所以会导致筋脉强硬拘急、口噤；也可能出现消渴、痿痹、筋脉迟缓、毛发脱落、面色焦枯无光泽，以及大小便不通，这些都属于金燥。就像秋燥严重时草木摇落，这是疾病表现的象征。因此，手得到血液濡养就能握物，脚得到血液濡养就能行走。燥邪致病，是血液减少，不能濡养四肢百骸。有些人在患病后曾服用发汗、攻下药，或在呕吐后、产后、老年时出现各种燥证，脉细涩或洪数，都属于血液不足，应当补益并加以滋润。另外，纵欲的人大多肾虚，因为肾主掌五液。卷四　病能集二（杂证十一门） 火证 张景岳说：君火的变化属于虚无无形，相火的变化属于实有形质。属于虚无无形的变化，是没有形体的；它或衰弱或旺盛，只能从神明状态上观察。人的神明最贵在充足，神明衰弱就令人畏惧。属于实有形质的变化，是有形体的；它或表现为热或表现为寒，必然落实在血气上。确有相应证据，才可以说是火证。但君火衰弱，相火也会败弱，这是无形之物的亏损累及有形之物；相火炽盛，君火也会随之亢盛，这也是有形之物的病变累及无形之物。所以，火处于正常状态，就是阳气；这种火不可没有，也不可衰弱，衰弱就是阳气虚。火失去正常状态，就是邪热；这种火不可存在，更不可过盛，过盛就会败坏真阴。但阳是从元气来说，火是从病气来说；病在元气的，不能用火证来论治。人的元气只求充足，哪里会有多余呢？既然不是有余，凭什么说是火？所谓无形，是说它的变化属于虚。只有病变在形体上的，才可以察知火证；因为它不是在气分，就是在血分，所谓有形，就是火实。如果在形体、质地方面本来没有可以作为依据的热证，却说这是火、这是热，那都是妄言。况且即使具备火证，也还有虚实不同、真假差异，难道可以不详细辨别吗？虚火病就是假热证。疾病有寒热真假之不同，真寒应当温治，真热应当清治，这是正治法。唯独假热、假寒最难治疗；例如虚火的病因有两种，虚火的外在表现有四种。第一，阴虚能够发热，这是因为真阴亏损，水液不能制约火。第二，阳虚也能够发热，这是因为元阳衰败殆尽，火不能归于本源。这就是病因的第二类。至于外在症状，第一种是阳气上冲，表现于头面和咽喉之间；这种情况上部虽热，下部却寒，叫作无根之火。第二种是阳气浮越于外，发于皮肤肌肉之间；这种情况外部虽热，内部却寒，叫作格阳之火。第三种是阳气下陷，表现于大小便和前后二阴之间；这种情况下部虽热，中部却寒，叫作失位之火。第四种是亢盛的阳气乘袭阴分，表现于精、血、髓、液之间；这是金水亏败、铅汞枯竭，叫作阴虚之火。这就是外在症状的四类。症状虽然有四类，根本却只有两种，阴虚和阳虚已经包括全部情况了。其中阴虚只有金水亏败这一种，治疗应当滋补肾阴；滋水的方法只适宜使用甘凉药。阳虚有上、中、下三种，治疗宜于补益阳火；补火的方法只适宜使用温热药，最忌清凉药。只是温热药见效较快，服用一二剂就可以见效。甘凉药的药力缓慢，不多服就不能见效。然而清凉药终究会损伤脾胃，万不得已时，可改用甘平药。如果甘平药仍不见效，就只有使用甘温药这一种办法。这样才可能真正奏效；否则，生发元气的功能，终究不是清凉药能够促成的。这个道理最为精微，不可不仔细辨察。同样是火，也有虚火和实火，所以热也有假热和真热；辨察的方法总应以中气为主要依据，外在的寒热不足为凭。所以凡是假热证，根本都是中焦寒；假寒证，根本都是中焦热。中焦寒本来就是阴证，中焦热本来就是阳证；内部既有可凭据的表现，本来都是真病，又哪里有什么真假可言呢？卷四　病能集二（杂证十一门） 各种痹证门 张子和说：痹证的表现是麻木、感觉迟钝，这是风、寒、湿三种邪气合并造成的。所以《内经》说：风邪偏盛的叫行痹。风邪侵袭阳分，所以痹证游走不定，早晨严重，夜间安静。世俗不明白这个道理，反而称它为走注疼痛、虎咬病。寒邪偏盛的叫痛痹。寒邪侵袭阴分，所以痹证疼痛，早晨安静，夜间加重。世俗不明白这个道理，反而称它为鬼忤。湿邪偏盛的叫着痹。湿邪偏盛，筋脉、皮肤和肌肉受到影响，所以痹证固定不移，肌肉消瘦而贴附于骨。世俗不明白这个道理，反而称它为偏枯。痹证是邪气从外部侵入，所受邪气有浅有深，因此有的疼痛，有的不痛；有的感觉灵敏，有的感觉麻木；有的筋脉屈曲不能伸展，有的牵引伸展后不能收缩；寒邪使人感觉如虫爬，热邪使筋脉收缩或弛缓，各种表现并不相同。

译皮痹长期不愈，就会发展为肉痹；肉痹长期不愈，就会发展为脉痹；脉痹长期不愈，就会发展为筋痹；筋痹长期不愈，就会发展为骨痹。时间久了仍不痊愈，邪气就会深入相应的内合部位。如果脏腑都患病，即使是有智慧的人也难以妥善谋治。凡是痹证，脉象都沉而涩。这种病以湿热为根本，风寒为兼夹，三种邪气合在一起就形成痹证。李士材说：痹证起初在体表，久而不去，就会因与相应部位相合而内舍于脏。在体表的邪气还容易驱除，进入脏腑后治疗就实在困难了。治疗体表痹证，应把疏散邪气放在首位；治疗脏腑痹证，应先扶养正气。治疗行痹以疏散风邪为主，御寒除湿也不能废弃；大体上还应配合补血药，因为治疗风邪先要调治血分，血行畅通，风邪自然会消失。治疗痛痹以驱散寒邪为主，疏风燥湿也不能缺少；大体上还应配合补火药，若不是大辛大温之品，就不能解除寒邪凝滞的危害。治疗着痹以利湿为主，祛风散寒也不能缺少；大体上还应配合补脾益气药，因为脾土强盛可以胜湿，气足自然不会顽固麻木。具体分条的治法，另列在下面。筋痹就是风痹，疼痛游走不定，上下左右无常；风邪与正气、气血相搏，聚集在关节处，可出现发红或肿胀，筋脉弛缓松弛。古人称为走注，今称流火，用防风汤主治；也可用如意通圣散、桂心散、没药散、虎骨丸、十生丹、一粒金丹、乳香应痛丸。脉痹就是热痹，脏腑传移热邪，又遇到外邪侵袭，邪气侵扰经络，停留而不能运行，所以〔原文缺字，疑为“故为痹”〕；肌肉热得厉害，口唇反而干裂，皮肤颜色改变，用升麻汤主治。肌痹就是着痹，也就是湿痹；湿邪停留不移，汗多，四肢迟缓无力，皮肤麻木，精神昏沉闭塞，现今称为麻木，用神效黄〔原文缺字，疑为“芪”〕汤主治。皮痹是邪气在皮肤毛发表层，出现瘾疹、风疮，搔抓时却不疼痛，适宜疏风养血。骨痹就是寒痹，也就是痛痹，疼痛剧烈刺心，四肢拘挛紧急，关节浮肿，用五积散主治。喻嘉言说：痹证并非没有风邪，但风邪侵入阴分后，与寒湿相互凝结，扰乱血脉，使人体阳气不能通达阴分，所以形成痹证。古方中多有使用麻黄、白芷的，因为麻黄能通行阳气，白芷能运行营卫；但它们是配入四君、四物等方药之中的，并不是专门用来发汗解表的，这一点很清楚。至于攻里的药，从来没有使用它们的，因为攻里药都属于苦寒之品，使用后会使阳气更加不能通行，痹证转入各个腑而成为危重病证的情况很多。朱丹溪《痛风论》说：气运行在脉外，血运行在脉内，昼夜运行五十周，这是正常人的生理运行。遇寒则运行迟缓而不能达到正常速度，遇热则运行过快而超过正常；内伤于七情，外感于六淫，气血运行或迟或速，于是就发生疾病。痛风大多是由于血先受热而自行沸腾，后来又有的涉水，有的站在湿地，有的用扇子取凉，有的睡在风口；寒凉之邪从外侵袭，热血遇寒，污浊凝滞，所以发生疼痛。夜间疼痛加重，是因为病邪运行于阴分。治疗用辛热药，流散寒湿，开通腠理，使血液能够运行并与阳气协调，疾病自然安定；不过这种病也有几种不同情况。东阳人傅文年过六十，性情急躁而又劳作，患两腿疼痛，活动时更加严重。我诊察后说：这是兼有虚证，应当补血、温血，病就会自然安定。于是给他四物汤，加桃仁、陈皮、牛膝、生甘草，煎药时加入生姜汁，再研入潜行散，趁热服用三四十帖，病就好了。又有朱家内室一人，年近三十，平时饮食肥甘厚味，性情急躁，患痛风、筋脉挛缩数月。我诊察后说：这是夹有痰和气滞的证候，应当调和血液、疏理气机、导痰，病就会自然安定。于是用潜行散，加入生甘草、牛膝、炒枳壳、通草、陈皮、桃仁、姜汁，煎服半年后病愈。又有邻居鲍六，二十多岁，因为患血痢，使用涩药而见效，后来又患痛风，疼痛叫喊声震动邻里。我诊察后说：这是恶血进入经络的证候，血液受到湿热影响，时间久了必然凝结污浊；应排出的恶血没有排尽，停留瘀滞在经络通道中，所以发生疼痛。长久不治疗，恐怕会形成偏枯。于是给他四物汤，加桃仁、红花、牛膝、黄芩、陈皮、生甘草，煎药时加入生姜汁，研入潜行散，再加入少量酒服用，服了几十剂后病愈。张三锡说：痛风就是《内经》所说的痛痹。只是如今的人多有内伤，气血亏损，湿痰和阴火流动停滞在经络中，有时在四肢，有时在腰背，疼痛难以忍受，也叫白虎历节风。大体说来，湿邪多就肿，热邪多就痛；阴虚则脉数，疼痛夜间较重；气虚则脉大，疼痛白天较重。四肢关节疼痛必须使用羌活，祛除风湿也适宜使用它。如果肥胖者四肢关节疼痛，多是风湿与痰饮流注经络而引起的疼痛，适宜用南星、半夏。如果瘦人四肢关节疼痛，是血虚，适宜用四物汤加防风、羌活。如果瘦人性情急躁，四肢关节疼痛并发热，是血热，适宜用四物汤加酒炒黄芩、黄柏。如果四肢关节肿痛、脉象滑，常应使用燥湿药，适宜用苍术、南星，并配合行气药木香、枳壳、槟榔；病在下部时加汉防己。如果四肢关节肿痛、脉象涩而数，这是瘀血，适宜用桃仁、红花、当归、川芎，并用大黄使其稍稍通利。如果疲倦乏力而四肢关节疼痛，这是气虚。若兼有痰饮流注，适宜用人参、白术、天南星、半夏。戴院使说：臂痛有一种属于血虚，血不能荣养筋脉，因而导致臂痛，适宜将蠲痹汤、四物汤各取一半合煎服用。如果坐卧时被风湿侵袭，或者睡觉后手臂露在被子外面，被寒邪侵袭，于是导致臂痛，适宜用五积散，以及蠲痹汤、乌药顺气散。如果明确知道是湿邪，蠲痹汤加苍术、防己三四分。方约之说：风证和痿证的区别在于，有疼痛的是风证，没有疼痛的是痿证。医经说：疼痛属于实证，不痛属于虚证；称为风证或痿证，不过是虚实这两种情况罢了。东垣说：正气旺盛，病势就重；正气衰弱，病势就轻。为什么呢？人的气血充实，而风寒侵入经络之间，邪气与正气相互攻争，于是发生疼痛。人的气血虚弱，而痰火从手足内部产生，正气不能胜过邪气，于是发生痿证和痹证。所以丹溪先生说：痿证绝不可按风证治疗，不能使用祛风药。

译因为风证属于实证，而痿证属于虚证。一个要疏散邪气，一个要补益虚损，怎么可以混淆呢？附：脚气。张三锡说：脚气确实属于湿热。《内经》说：各种湿邪引起的肿胀满闷，都属于脾土失常。又说：身体受湿邪损伤，下部先受病。脾主四肢，足位于人体下部，而且足部容易受到湿邪侵袭；湿邪郁积而化热，湿热相互搏结，疾病就发生了。因此，起初先从气冲穴处隐约结核样疼痛开始，继而两足发红肿胀，有时恶寒发热，症状像伤寒，这就是它的表现。有时过十天，有时过半个月，又会像原来一样复发，逐渐发展到足部筋脉肿大如葫芦的，也有这种情况。古方称它为缓风，宋元以来称为脚气。追究它的病因，并不只有一种；有的是从外感得病，有的是从内伤得病。所受病因虽然有内外之别，但以湿热为患这一点是相同的。凡是脚气刚开始发作时，病势很轻，饮食起居都和平常一样。只是突然出现脚部弯曲无力、不能活动，这是它与平常不同之处。风痹。薛立斋说：手足不能随意活动，是风、寒、湿三种邪气合并形成痹证。风邪偏盛的属于风痹，表现为全身肌肤疼痛。各条阳经都起于手足，并循行于全身；风寒邪气侵入肌肤，起初形成痹证，后来又损伤阳经，随着人体虚弱之处停滞，与气血相搏，使气血运行迟缓，所以形成风痹，手足也就不能自如活动。如果风邪过盛，或者因发怒引动肝火，导致血燥筋挛，就用加味逍遥散。脾肺气虚，不能滋养筋骨，或者肝脾血虚而筋脉痿弱麻痹，就用六味丸。服用燥烈药物后出现筋脉拘挛的，用四物汤加生甘草。气血都虚的，用八珍汤。为什么《医林集要》等书，以及新刊《丹溪心法》的附录说：如果人大拇指麻木、没有感觉，或者手足无力，或者肌肉轻微抽动，三年之内必然会有大风病，应当先服八风汤、天麻丸、防风通圣散来预防呢？他们不知道河间说过：风只是疾病发展到末期的表现。所以中风出现瘫痪，并不是说肝木之风从内部侵袭，也不是六淫中的风邪从外部侵入，实在是由于五志过度，心火炽盛，肾水虚衰而不能制约它，于是阴虚阳盛，热气郁结，心神昏乱，筋骨失去作用，突然倒地而失去知觉。治疗方法应当以固护元气为主。如果立即服用八风汤一类药物，反而会损伤元气，正好足以招致风邪、诱发中风。治疗风病应先调治血，这个说法是有根据的；经书说：风邪侵袭而使邪气过盛，精气就会耗亡，这是邪气损伤肝脏。风邪相搏就会热盛，热盛就会使津水枯竭，津水枯竭就会使气血失去荣养，精气于是耗亡。这就是风病发生的原因。卷四　病能集二（杂证十一门） 三消 刘宗浓说：三消的病症，总是由燥热损伤阴液所导致。然而，有的是因为饮食没有节制，肠胃干燥枯涸，导致气和津液不能宣通调畅；有的是耗损扰乱精神，过度违背常规；有的是因为患过大病，阴气受损、血液衰少亏虚，阳气强悍而燥热更加严重；有的是长期嗜食咸味，任意多吃炙烤、爆炒的食物，饮食过量。也有服用金石类丸剂、散剂日久，积聚的实热结聚在下焦，肾中燥热尤其严重，所以口渴却不饮水。如果饮水多而小便也多，称为消渴。如果进食很多却不太口渴，小便频繁而身体消瘦，称为消中。如果口渴而不停饮水，腿部消瘦，小便中有脂膏样液体，称为肾消。这三种消病，燥热的病机是相同的。肾水属阴，本性寒凉，虚弱就会表现为热；心火属阳，本性炎热。虚弱就会表现为寒。若肾水阴虚，心火便会阳气偏盛；水虚不能制约火，阳气偏盛、热邪燥烈便会灼伤津液，因此燥热过于严重，使三焦和肠胃的腠理郁闭、结滞，紧密壅塞，水液不能向外渗出、灌注，以滋养全身。所以肠胃外部燥热过盛，即使饮下很多水进入肠胃，最终也不能向外浸润，便导致口渴不止而小便增多。水液既不能向外渗漏灌注，阴液就更加干燥枯竭，身体也没有东西可以自我滋养，所以病久以后常常变成耳聋、失明、疮疡、痤疮、痱子之类的病，甚至危重。因此治疗这种病，应补益肾水真阴的虚损，泻去心火阳热的亢盛，清除肠胃中过盛的燥热，补济全身衰少的津液，使通行的道路疏通而不结滞，津液能够生成而不枯竭，气血流利而不涩滞，这样病就会逐渐痊愈。如果每天使用苦寒药，反而会随火势转化，不发生危险还等什么呢？喻嘉言说：消渴这种病，通常开始时轻微，后来逐渐发展严重；开始在胃，发展到极点则涉及肺和肾。开始时就像用水浇灼热的东西，水进去还能够把它消解；后来却像把水泼到石头上，水流走了，石头仍然如故。发展到喝一份水却排出两份尿时，就是燥火扰动真阴，病势已经形成了。《内经》说：凡是消瘅、仆击、偏估、痿病、厥病、气满、气逆发作等病，肥胖而尊贵的人患上，多属于膏粱厚味所致的疾病。这就是中消发生的原因。消瘅既然发展成了消中，随着病变或向上或向下，火热炽盛的部位也会依次传入。上消，是胃把自身的热向上输送到肺，因而使肺这个“子”受到胃这个“母”的牵累；心又把自身的热转移给肺，于是肺金受到心火的灼伤。肺金能够生成肾水，是水液的高源。饮水进入胃中，胃将精气游走输布并向上输送。肺于是通调水道，使水液向下运行；如今火热侵入肺中，水液的高源受到炎热威势逼迫，连同外来饮水一起像从高处倾泻般向下排出，于是喝一份水却排出两份尿。不仅不能留住外来的水，连平素积存的水液精气也被耗尽，全部向下输送；这比大肠突然大量泄泻还要严重，所以属于死证，无法医治。所谓由心传到肺，称为“死阴”；死阴一类的病，不过三天就死亡，说的就是这种情况。至于胃把自身的热通过关门向下传给肾，或者因服用石药耗损真元，又因贪恋女色耗竭精气，导致阳气在外强盛、阴精不能在内固守，小便混浊如膏，饮一份水排一份尿，肾消的病症就形成了。沉迷女色而丧失心志，泄精没有节制，以致水液混浊，反而随火势转化，也是最危险的征候。《内经》说：君火之下，要有阴精承托。所以阴精充足，足以向上承接心火，这样的人就长寿；阴精不足，心火直下肾中，阳热之精气随之下降，这样的人就会早夭。所以说，肾是胃的关口。关口不能打开，水液就无法输送排泄，便形成肿胀满闷；关口不能闭合，水液就无休止地流失，便形成消渴。消渴中属于肾的一类，如果饮一斗水而排一斗尿，应以肾气丸为主治。用它来蒸动精水，使其向上承接君火，并制止阳热之光继续向下侵入，可以说是沟通上下、调治阴阳的高明方法。

译戴人用承气汤治疗壮盛的火邪，但把它用于消渴，却没有这样的道理。所以，下消的火，是水中的火；用泻下法治疗，反而会使火烧得更旺；中消的火，是把水泽烧干的火；用泻下法治疗，反而会使损伤更加严重；上消的火，是燎原之火，只有从天而降的水才能扑灭；一味攻击肠胃，不但无益，反而会造成损伤。地气上升形成云，然后天气下降形成雨，所以雨是由地气升腾而来；地气不升，天又怎么能下雨呢？因此要赶快升举地气，以慰藉三农；赶快升举肾气，以灌溉三焦，这都是事理上必然的道理。《金匮要略》说：寸口脉浮而迟，浮脉表示虚，迟脉表示劳。虚则卫气不足，劳则营气耗竭。趺阳脉浮而数，浮表示气病，数表示食物消化快而大便坚硬；气势偏盛则小便频数，小便频数则大便坚硬；坚硬与数脉相互交织，就成为消渴。诊察寸口脉，是观察胸中的气；诊察趺阳脉，是观察胃中的气。阴在内，是阳气的守护；阳在外，是阴气的固护。寸口脉浮，是阴气不能在内固守，所以卫外的阳气浮越，这就是虚；寸口脉迟，是阳气不能在外固护，所以内守的阴气运行迟缓，这就是劳。总的来说，是营气受损、营卫失调，导致寸口脉虚而迟。营气是水谷所化的精微，卫气是水谷所化的强悍之气；脉象既虚又迟，说明水谷之气不能向上充养，反而郁积在内，已经显露出膈部虚弱、胃中有热的一点征象。再结合趺阳脉浮数来看，浮表示气病，正是《内经》所说热气熏蒸胸中的另一种说法；数表示食物消化而大便坚硬，说明胃中坚燥，不能接受水液的润泽浸渍，反而顺着火热之势迅速奔入膀胱，所以小便频数；尿液排出后，体内就更加干燥。因此，坚硬的大便与数脉相互交织，就成为消渴。这直接引用《内经》所说“味道过于苦，反而随火势转化，脾气得不到濡润，胃气就变得厚实”的意思，来说明消渴的根源，实在精微深刻。洁古说：能吃饭而口渴的，用白虎加人参汤；不能吃饭而口渴的，用钱氏白术散加葛根。病到后期出现疮疡痈疽，是火邪旺盛所致，应赶快攻伐阳邪，不要攻伐阴分。下焦元气能够强盛的就能生存，失去强盛的就会死亡。这些话都是担心水源枯竭的含蓄警语。然而，火邪在阳分还是在阴分，涉及哪些脏腑、与哪些脏腑相合，应当升还是应当降，应当抑制还是应当潜伏，各不相同；应顺着火的性质来治疗，使各种因素不相互抵触，才是好的治法。如果不治疗火，只治疗热，火没有归宿，热怎么会停止呢？例如肾消，阴虚的用六味地黄丸，阳虚的用八味地黄丸，这也是一种治法。如果说下消只有这一种治法，那么对于中消主张用泻下法，难道能说得通吗？消瘅发展成消中，胃热极其深重，胃火极其炽盛，所以能够吃饭、容易饥饿、口渴较多。各家都说应当用大承气汤泻下，却不知道逐渐积聚的热邪和素来蕴藏的火邪，不需要急于攻下。即使泻下也不能除去这些病邪，只是白白损伤肠胃，反而使困乏更加严重罢了。即使应当使用大黄，也应长时间蒸制以调和药性，更不能使用枳实、厚朴来助长其迅猛下行的势头。大黄与甘草合用，就能兼顾缓和与峻急；与人参合用，就能兼顾攻邪与补益，像充国屯田那样才可以。张景岳说：消病有阴阳之分，不可不仔细辨察。例如口渴很多的叫消渴，容易饥饿的叫消谷，小便淋漓、混浊如膏的叫肾消；这些病大多由于火邪，火盛就会阴虚，都是阳气消耗的病症。至于阴消的含义，却没有人真正了解。凡是阴阳、气血等方面日渐消耗衰败的，都称为消病，不能把这些病全都归因于火。如《气厥论》说：心将寒邪传给肺，成为肺消，饮一份水而排出两份尿，死亡而无法治疗。这正是由于元气衰弱，肺金寒、肾水冷，所以水液不能化为气，气反而全部化成水，难道不是阳虚的病症吗？又如《邪气脏腑病形篇》说：五脏的脉象细小，都属于消瘅。难道能把细小的脉象说成是阳气有余的病症吗？这说明《内经》所说阴消的含义已经很明显，只是人们大多没有察觉。所以古人虽然说上焦属于肺、中焦属于胃、下焦属于肾，治疗都从火入手，却不知道三焦之火的病根多在肾，而且无不与命门有关。命门是水火所居的腑；已经因水亏而成为消渴，是因为水不能制约火，火不能归于本源，所以有火游走于肺而成为上消，火游走于胃而成为中消，火灼伤阴精而成为下消。这些都是真阴不足，水液亏损于下部所形成的消病。如果是火气亏虚而导致消耗，因为阳气不能化生气，水液精微不能输布；水得不到火的推动，只有下降而没有上升，于是直接进入膀胱，饮一份水而排出两份尿，导致水液的源头不能滋养，天地上下都枯竭，这些都是由于真阳不足、下焦火气亏虚所导致的消病。阴虚导致的消病，治疗应当壮补肾水。如果是阳虚导致的消病，说应当补火，人们一定不相信；却不知道，在锅底添柴，枯萎的禾苗得到雨水，水火上下相济、元气彻底恢复，这是必然的。卷四　病能集二（杂证十一门） 噎膈 朱丹溪说：气病刚开始时，征兆非常轻微，有时是因为稍微在饮食上不谨慎；有时是外感六淫；有时是内伤七情；有时是饮食味道过于浓厚，偏于助长阳气，积久形成膈部热邪；有时是先天禀赋充实，肌表闭密而不出汗；有时是性情急躁、容易发怒，火气向上炎升，以致津液不能运行，清浊之气相互牵连。气因此发生病变，有时胸腹痞闷，有时疼痛，不想吃喝，有时嗳出腐败气味，有时泛酸，有时胃中嘈杂不适，有时胀满。不考虑疾病的根本，便投用辛香燥热的药物，服后暂时感到舒快，但浓厚味重的饮食仍像以前一样没有节制，七情反复相互影响，津液容易聚集；这样蔓延下去，就由气病形成积滞，由积滞形成痰，这就是形成痰饮、饮邪和吞酸的原因。没有遇到高明的医生，错误的药物又继续使用，痰夹杂瘀血，最终形成痰瘀结聚的囊块；这就是痞满、疼痛、呕吐、噎、膈以及反胃依次发生的过程。饮食和汤液停滞不行，水液渗行的通道艰涩，大便有时秘结、有时溏泄，向下传导失常，中焦停滞得更加严重，却还希望用温补脾胃、消除积滞、运行气机的方法来求得一时的效果。没有想到胃是容纳水谷的海，血多气多，只有清和才能容受；脾是负责消化的脏，只有清和才能运化；如果偏用芳香燥烈之药，就会使气血沸腾扰乱。开始时，胃液凝结聚集，胃中没有容纳食物的余地；时间久了，脾气耗散，传导运化逐渐迟缓。积滞日久，血液和津液都被耗损；胃脘部干燥枯槁。这种枯槁在上部、靠近咽喉下方时，水和饮料还可以通过，食物却难以下咽，称为噎；这种枯槁在下部、靠近胃时，食物虽然可以咽下，却难以完全进入胃中，过很久又吐出来，称为膈，也叫反胃；大便秘结而量少，像羊粪球一样。

译古方用人参补益肺气，用御米解毒，用竹沥化痰，用当归、芍药养血，用粟米充实胃气，用蜜水润燥，用生姜除去秽浊；这样病邪容易潜伏，病情自然会安定。张鸡峰也说：噎病是精神思虑方面的疾病，只有通过内省、安静调养才能治疗。这句话深刻地切中了病情。噎病产生于血液干枯；阴主静，内外都安静，脏腑之火就不会升起，肺金和肾水二气得到滋养，阴血自然生成，肠胃津液滋润，传导运化适宜，哪里还会有噎病呢？赵养葵说：丹溪的论述很精妙，可惜对病机的分别说得不够清楚，而且以滋润血液为主，没有直接探究肾中先天之气的根源。所以他制定方剂，在四物汤中加入牛乳、羊乳之类，再加竹沥、韭汁，用来化痰化瘀，这些都只是治疗表象，不能治疗根本。《内经》说：三阴经结滞，称为膈。三阳是指大肠、小肠和膀胱。大肠主管津液。小肠主管液体。大肠有热邪结聚，就会使津液枯涸；小肠有热邪结聚，就会使液体干燥。膀胱是主管州都的官府，津液都储藏在这里；膀胱有热邪结聚，津液就会枯竭。然而，三阳经为什么会导致热邪结聚呢？这都是肾的病变。肾主管五脏六腑的津液，又主管大小便。肾水已经枯竭，阳火偏盛，就会煎熬津液；三阳经热邪结聚，于是前后窍都闭塞不通。下面既然不通，必然反向上冲，直接侵犯清气通行的道路，向上冲击吸门，所以喉咙会噎塞，食物不能咽下。为什么水饮可以咽下，食物却难以下咽呢？这是因为食物进入阴分，在阳分中滋长气；反而会牵动胃口的火，所以难以下咽。水属于阴类，与阴气同类相投，所以可以咽下。口中吐出白沫，是因为所饮的水沸腾后向上蒸腾。粪便像羊粪蛋，是因为吃进去的食物少，残渣几乎都被消耗尽了，肠道也因干燥而变细变窄，不能宽畅通行。这种病大多发生在五十岁以上的老年人身上，此时先天真气已经衰绝，只剩下孤弱的阳气，治疗只能以滋养阴液为主。王太仆说：食物一吃进去就排出，是体内没有水液。食物吃进去反而吐出来，是体内没有火力。没有水液的，要壮大水液之本；没有火力的，要补益火力的根源。褚侍中说：上部的病应从下部治疗，只需用六味地黄料，采用大剂量煎服，长期服用，十个人中或许还能挽救一两个。还必须远离房事，饮食清淡少味才可以。如果说要温暖胃，胃本来并不寒。如果说要补胃，胃本来并不虚。如果说要疏解郁结，芳香燥烈的药物反而会助长火势；不如补养阴液，火焰自然会熄灭。关于反胃，东垣的著作说，呕吐有三种原因：气、积、寒。上焦呕吐属于气，中焦呕吐属于积，下焦呕吐属于寒。如果脉象沉而迟，傍晚吃东西早晨吐，早晨吃东西傍晚吐，小便通利，大便闭塞，这是下焦呕吐，治疗应当疏通闭塞，温散寒邪。由此可见，下焦呕吐是命门火衰弱，锅底没有柴薪，不能蒸熟腐化胃中的水谷，腹中胀满，只好吐出来。王太仆所说的“食物吃进去反而吐出来，是没有火力”，就是这个意思。必须补益火力的根源，先用八味丸补命门之火，以救助脾土之母；再逐渐用附子理中汤调理中焦，这样治疗往往十分稳妥。李士材说，噎塞而恶寒大多属于热，反胃大多属于寒，但也不能拘泥于此；脉大而有力，应当按热证治疗，脉小而无力，应当按寒证治疗。面色黄白而枯槁的，属于寒虚；面色红赤而有光泽的，属于实热。要把脉象与症状相结合，把面色与脉象相印证，这样才可能不出差错；这正是这种病难以辨治的地方。正想健脾化痰，又担心燥性药物会损伤津液；正想养血生津，又担心滋润药物会凝滞中焦。如果辨明是阴虚火旺，应当首先养血。如果脾受损而阴寒偏盛，应当先温补。还有因忧愁恼怒而郁结壅滞、火邪郁闭结聚，但精神尚未大衰、脉象仍有力的，应当采用仓公的治法。按照河间的方法用攻下法治疗。用少量汤剂或丸剂，反复逐渐加用，闭塞的关口自然会透通。膈间痰液较盛时，先使痰液微微涌出，然后治疗下部，药力就容易运行。如果仍不能通行，就用蜜和盐向下引导，前后不断牵引，自然可以宣通。这些都是辨别虚实阴阳，并根据病情权衡处理的方法。方约之说：朱丹溪说，年老的人患此病难以治疗。因为年轻人的气血还没有虚弱，用药攻除痰火后，病就不会再发生。年老人的气血已经虚弱，用药攻除痰火后，即使暂时痊愈，疾病也会再次发作。之所以这样，是因为气虚不能运化而生痰，血虚不能滋润而生火。朱丹溪又说，这种病绝对不能用芳香燥烈的药物，服用后必死；饮食应当清淡。我曾经把霞天膏加入补虚药中治疗这种病：一人通过呕吐腹泻排去了积血，另一人通过呕吐腹泻排去了积痰，二人都病情安定并恢复了食欲。但二人都不能节制戒忌，随意吃肥腻甘甜的食物，最终还是不能避免复发。他们不知道这种病兼有虚证，脾胃还很虚弱，肥甘食物难以消化，所以疾病又复发了。用霞天膏引起呕吐腹泻后，还应当用人参炼膏来补益。刘河间说：趺阳脉紧，是体内燥邪旺盛而温煦之气衰弱。如果脉紧而且兼见涩脉，说明血已经耗失。上脘失血，膈间干涩，食物不能进入。下脘失血，并且大小肠都干枯，食物不能下行，所以难以治疗。张仲景论述反胃的脉象和症状时，问道：病人的脉象数，数脉属于热证，本应消化食物、口渴饮水，为什么反而会呕吐呢？老师说：这是因为曾经发汗，使阳脉变得微弱，膈气虚弱，脉才表现为数；数脉是浮在表面的客热，不能消化食物，实际上是胃中虚寒。脉象弦，是虚证；胃气已经没有余力，早晨吃的食物到傍晚吐出，便转变为反胃。寒邪在上部，医生却反而用攻下法，使脉象反而变弦，所以称为虚证。又说：寸口脉微而数，脉微说明没有气；没有气，营气就虚；营气虚，血就不足；血不足，胸中就寒。这两条，都是仲景对脉象和症状细微变化的精妙说明。通常阳气旺盛脉就数，阴气旺盛脉就迟；这个人的阳气已经微弱，脉为什么反而会数呢？脉既然数，胃为什么反而会寒呢？对此不能不仔细察辨，必须探求其中的原因。阳气微弱，营气就虚；营气虚，不能固守阳气，于是阳气浮散而表现为外来的客热。阳气微弱，膈气就虚；膈气虚，也不能运转阴气，所以胃中会寒。何况医生不明白这一点，反而用攻下法，导致上下两部的阳气都受损，于是脉象便由阴分变化为弦脉。因此，上部阳气不足，中午以前吃的食物也不能消化。下部阳气不足，傍晚以后阳气也不能进入阴分，食物残渣也不能输送到大小肠。所以说胃气已经没有余力，这就是反胃、早晨吃东西傍晚吐出的原因。人的脉象符合天地的规律：脉微，说明阳气不能健运；脉数，说明阴气不能尽行收敛〔原文“阴不尽翁”疑有讹误，含义不确定〕；阴阳都违背正常规律，营卫不足，胸中就会寒。营气和卫气本来由水谷化生，只有能够重新消化水谷，营卫才不会缺乏；反过来，水谷也必须依靠营卫之气才能消化。胸中既然寒冷，胃必然不能受纳和输送水谷，形成反胃之证，还有什么可疑惑的呢？东逸改作的注释。

译喻嘉言说：胸中的阳气，就像天空中的太阳；它对食物纳入通行的道路关系极大，是最关键的，这一条所说的就是这个道理。胸中向下连接脾胃，胸中阳气虚弱，阴血也必然虚弱；只宜使用平和调畅的药剂，以调和脏腑、安养营卫，不能使用偏于纯粹、猛烈的药物。肾中的阳气，如同折断的鳖足仍要支撑鼎的中心；它关系到生命根本的存亡，意义尤其重大，后文所说的四逆汤等就是这个意思。肾中本来藏有真阳，真阳向外亡失，阴气必然极盛；这时只有使用刚猛的药剂，像推倒锋刃、攻陷敌阵一样进行治疗。要战胜阴邪、恢复阳气，不采用单刀直入的疗法，是不能奏效的。卷四　病能集二（杂证十一门） 痞满 河间说：“痞”与“否”相同，都是不通畅的意思。胸膈之间闷塞而不疼痛的，叫作痞满；内外都胀满紧急的，叫作肿胀；二者表面相似，实际上不同。有因中气虚弱、不能运行精微物质而形成痞满的；有因饮食、痰液和积滞不能运化而形成痞满的；有因湿热过盛、向上侵犯心下而形成痞满的；也有因误用攻下法导致内部虚弱，邪气乘虚而入形成痞满的；这些都是脾土邪气所导致的病。东垣说：伤寒和杂病中，攻下过度就会形成痞满，这些都属于血证；因为攻下会损失阴液，这里的阴就是脾胃之阴。所以胸中的气因阴虚而下陷到心的部位，导致心下痞满，宜在调理脾胃的同时配合滋阴药物治疗。如果完全使用理气药，痞满反而会加重。这是阐发了前人尚未阐明的道理。但痞满有虚实之分：实痞能吃东西而大便闭塞，可用黄连、枳实、厚朴，以苦味药泄下。虚痞不能吃东西而大便通利，可用白芍、陈皮，以酸味药收敛。有湿邪的，四肢困重，小便短少，可用苍术、茯苓、半夏、滑石、泽泻渗利湿邪。郁滞不通、食物难以消化的，可用抚芎、厚朴、香附、苍术、枳实开通郁滞。脾胃虚弱、运转不畅而形成痞满的，可用人参、甘草、茯苓、白术，以甘味药温补。饮食过量损伤脾胃而形成寒痞的，可用青皮、枳实、厚朴、山楂、神曲消食导滞。夹有痰血、结成囊状积块的，可用桃仁、红花、香附、大黄之类。右关脉多见弦迟的，心下必然坚硬胀满，这是肝木克制脾土，郁结不能疏通，可用木香顺气丸。如果大病之后元气尚未恢复而出现痞满，可用补中益气汤加陈皮。卷四　病能集二（杂证十一门） 肿胀 李士材说：《内经》论述肿胀，五脏六腑没有不涉及的。详细考察整部《内经》，如《脉要论》说：胃脉实，就会胀。《病形篇》说：胃有病，就会腹胀。《本神篇》说：脾气实，就会腹胀，大小便不利。《应象论》说：浊气在上，就会产生胀。这四条说的都是实胀。《太阴阳明论》说：饮食起居没有节制，邪气进入五脏，就会使腹部胀满闭塞。《师传篇》说：足太阴经的络穴公孙，虚弱时就会发生鼓胀。这两条说的都是虚胀。《经脉篇》说：胃中有寒，就会胀满。《方宜论》说：脏腑有寒，会产生胀满病。《风论》说：胃受风邪，膈间寒冷而不通，失去衣被温护就会胀。这三条说的都是寒胀。《六元正纪论》《至真要大论》等说，太阴所主之气到来时会发生足背肿胀；土郁之气发作、太阴初气、太阴的胜气和复气，也都是湿邪偏盛所致的肿胀。有的说是水运太过；有的说寒邪偏盛就会浮肿。有的说是太阳司天，以及太阳的胜气和复气。有的说是少阳司天，以及少阳的胜气和复气。有的说热邪偏盛就会肿胀，这些都是火邪偏盛所致的热胀。有的说是厥阴司天、在泉，以及厥阴的复气。有的说是阳明的复气；这些都是水邪反过来欺侮脾土，以及金气反而偏盛所致的肿胀。由此可知，五运六气也各自有导致肿胀的情况。但是医经有概括其纲领的说法：各种湿邪所致的肿胀、胀满，都属于脾。又说：病的根本在肾，病的表现末端在肺。这些病都属于水液聚积。又说：肾是胃的关口，关口不利，所以水液聚积，并顺着同类部位停留。由此可见，各部经脉虽然都可能出现肿胀，但无不与脾、肺、肾有关。脾属土，主要负责运化；肺属金，主要负责气化；肾属水，主管五液。凡是五脏之气化生的液体，都归属于肾。五液运行所依赖的气，都归属于肺。转运输送脾、肺二脏，并以脾土制水、使水生金的作用，都归属于脾；所以肿胀不超出脾、肺、肾这三条经的范围。只是阴阳虚实，不能不加以辨别。大体说来，阳证必然发热，发热的多属实证。阴证必然怕冷，怕冷的多属虚证。先在里面胀满，随后外面浮肿的，属于实证；先在外面浮肿，随后里面胀满的，属于虚证。小便黄赤、大便秘结的，属于实证；小便清白、大便泄泻的，属于虚证。脉象滑而数、有力的，属于实证；脉象弦而数、微细的，属于虚证。面色红、呼吸粗促的，属于实证；面色憔悴、声音短促的，属于虚证。凡是各种实证，有的是六淫邪气从外侵入，有的是饮食损伤于内。阳邪来势急迫，甚至突然发作，往往在几天之内形成。如果是虚证，有的是情志劳伤过多，有的是酒色过度，日积月累，逐渐形成，往往经过几个月以后才出现。然而，治疗实证相当容易，调治虚证却总是困难。虚弱的人出现气胀，是因为脾虚，不能运转气机。虚弱的人出现水胀，是因为脾土虚弱，不能制约水液。水液虽然由脾来制约，实际上却由肾来统摄。肾本来是主管水液的脏腑，而元阳寄藏在其中。命门之火衰弱，既不能自行制约阴寒，又不能温养脾土，于是阴不能从属于阳，精液化为水液，所以水肿多属于命门火衰。丹溪认为这是湿热，应该滋养肺金来制约水液，使脾不受贼邪侵害；滋养肾水来制约火，使肺金获得清肃化生的作用。抑制火固然可以保护肺金，难道就不担心它损害脾土吗？只有属于热证的，才适合这样治疗。如果是阳虚，难道不是反而会加重病情吗？还有些人不辨虚实，只拘泥于用攻下法使胀满消退这一条，虽然一时稍感宽松，但真气更加衰弱，不久肿胀又发作，最终导致无法救治，实在令人叹惜。我治疗这种病，察知属于实证的，直接清泻阳明，很快就能见效。如果涉及虚证，就温补脾胃，使其逐渐康复。有的既不太实也不太虚，先用清利法取得效果，随后再补益中焦并加以调养。还有标实而本虚的，泻下不能用，单纯补益又没有效果，最为危险。从病名来说，有鼓胀和蛊胀的区别：鼓胀是腹内空虚没有实物，腹皮绷紧，多属于气病；蛊胀是腹内充实有物，腹部形体胀大，不是虫积就是瘀血。从妇科来说，有气分、血分的区别：气分证是心胸坚硬而胀大，病发于上部，先出现水胀，随后月经停止；血分证是血结于胞门，病发于下部，先因月经停止，随后出现水胀。从治法来说，有调理肺和调理脾的区别；先喘后胀的，治疗重点在肺；先胀后喘的，治疗重点在脾。以上只是大概情况。

译腹胀而身体发热的，会死亡。腹胀并有时冷时热、像疟疾一样的，会死亡。腹部胀大，四肢[原文“未清”疑误]，形体消瘦，泄泻严重的，属于逆证。腹胀而便血，脉象大而时有间歇的，会死亡。嘴唇发黑，或嘴唇肿胀，表示肝脏受伤。缺盆部平陷，表示心脏受伤。肚脐突出，表示脾脏受伤。脚心平坦，表示肾脏受伤。背部平坦，表示肺脏受伤。五脏都受伤的，会死亡。大便滑脱泄泻，水肿不消退的，会死亡。泻泄之后腹部胀满并出现青筋的，会死亡。阴囊和阴茎都肿胀的，会死亡。水肿先从腹部开始，后来扩散到四肢的，可以治疗；先从四肢开始，后来聚集到腹部的，会死亡。中满　赵养葵说：中满与鼓胀、水肿没有不同之处，但它们仍有区别：中满腹内空虚，像鼓一样，是虚满而不是实满。大致是脾肾两脏虚弱所导致。治疗者只知道泻水，却不知道补益胃气，所以病发作后不能制止。如果确实知道是水湿之气停留在中焦，侵犯皮肤，皮肤像水晶一样光亮，手按下去凹陷随即恢复，那么按照《内经》所说的去除郁积陈邪、开启汗孔、疏通膀胱的方法，近似舟车丸、禹功散之类的方药，服一剂就能消退，又有什么错误呢？如果是久病、大病之后，或伤寒、疟疾、痢疾之后，妇女产后，小儿出痘后，以及元气一向虚弱的人，一概使用前面的方法，脾气就会越泻越虚，再也不能收摄，所以治疗肿病应先以补益脾土为主。有的出现喘满，又加用纯补药，恐怕会使胀满更加严重，必定要加入行气利水的药物才好；却不知道肺气已经虚弱，不能再强行运行其气；肾水已经衰弱，也不能再用利水法。纯用补益的方剂，开始时似乎觉得不舒服，过一段时间药力发挥作用，病情就会逐渐理顺。张仲景的金匮肾气丸，能够补益而不壅滞，通利而不耗泄，是治疗肿病的神效方剂。中满这种病，根本原因是肾中的火气虚弱，不能运行水液。此方以八味为主，用来补益肾中的火，使三焦有所禀受命令，从而能够运行水液。而且火能生土，脾土充实就能制约水液。像牛膝、车前这两味药，最为切合病情。车前能利小便而不耗伤气，与茯苓的功效相同，还能强阴益精；牛膝能治疗老年人遗尿，补益中气、接续衰绝，壮阳益精。这个方剂试用起来非常有效，所以详细记载在这里。前面所论述的症候，是针对脾肾两虚的治疗。至于纯粹属于脾虚的，既然以参、四君子汤为主，也必须用八味丸兼补命门之火，因为脾土若没有命门之火就不能生长；这是虚证补益其母脏的道理。喻嘉言说：历来水肿病，周身以及头面都肿反而容易治疗；如果只是单独腹胀腹肿，就难以治疗。周身都肿的，各个脏腑都有相应的症状表现，所以泻肝、泻肺、泻膀胱、泻大肠小肠的药物，偶尔也有奏效的时候。但如果只是腹部胀满，就好比中焦这个区域长期堵塞了通达四方的枢轴，清气不能上升，浊气不能下降，彼此结聚，牢固得难以破除；这实际上是脾气衰弱所致，难道还敢随便使用泻脾的药吗？有人说，肿病是大满大实，必须采用泻法，那么病后出现的肿、产后出现的肿，难道也要泻吗？世人过分相信刘完素、张从正的学说，使用汗、吐、下三法强行攻除各种疾病，完全不顾元气是否虚弱。所以凡是使用强攻强夺的药物，开始时并非不能迅速消退；后来再攻却消退不了，再次攻伐，就坚硬得像铁石一样。不了解这一点的人见到这种情况，便说是什么邪气竟然严重到如此地步。明白其中道理的人看来，不过是被猛烈药物攻伐后，反而用自身的元气与自身为难，实在像驱使良民去做盗寇一样。这就是所谓赤子被迫拿起武器、在水边作乱的情形，难道不是这样吗？只有调理脾脏这一种方法可以采用。所以有培养的方法，就是补益元气。三种方法都没有明说使用泻法，但泻法已经包含在其中，治疗道理已经没有剩余了。徐东皋说：《经》中说，脏腑寒冷会产生胀满病；胃中寒冷就会胀满；太阴经所主之时会出现中满。大体说来，脾湿有余而阳气不足，不能施行运化，就像土地长期泡在雨水中，变成了泥。只有风和日暖、湿气消退、阳气生发，万物才会自然生长；治疗这种情况，应该以辛热药为主。如果是湿热，饮食积滞有余，脾胃充实的，可以使用下法。比如伤寒邪气进入里部，出现腹部胀满坚硬、大便干硬结滞的，可用三承气汤攻下。如果主要是脾虚，只需少量辅以辛热药，使壅滞的气运行起来，希望脾土恢复旺健、胀满得以运转，这就是经文所说的“塞因塞用”。张景岳说：肿胀这种病，用“气”“水”两个字就足以概括；能够辨明并知道虚实，病理就没有什么遗漏了。病在气分的，应以调治气机为主；病在水分的，应先治疗水液。然而气和水本来属于同一类，所以治疗水液时应兼顾调理气机；气得到补益，水液自然会随之化解；治疗气机时也应兼顾水液，因为水液运行了，气机也会运行。病在气分的，可能由于气机阻滞、气血逆乱、饮食逆滞、寒热风湿之邪逆乱，或气虚不能运化而逆乱；凡是调节运行失常的，都由气分病变造成胀满。但虚证和实证的治疗，恰如冰炭不同，必须详细辨别，才能根据病机灵活变通。病在水分的，是阴气胜过阳气，因而肌肤全身浮肿，皮肤光亮、薄而润泽；肿势发展不快，通常从下向上，肿胀还有明显界限。想要辨别水病和气病的不同，必须辨别阴阳。如果病在气分，既有阳证，也有阴证；如果病在水分，则属于阴证。因为阳气旺盛，气能够化生水液，水就成为精；阳气衰弱，气不能化生水液，精就成为水。水就是身体中的血气，究竟成为邪还是成为正，总在于能不能化生。水液不能化生，是因为气虚，难道不就是阴中没有阳吗？然而水由肾主管，气由肺主管；水液在下部清浊失常，气在上部衰竭，所以在下部形成肿满，在上部出现喘促，标和本都患病，危险就更加急迫了。这时应当赶快救治根本；如果把它当作实证的喘病，仍然使用泻肺法，没有不导致失败的。第四卷　病能集二（杂证十一门） 水肿 喻嘉言说：对人体病机影响最切要的，无非水与火罢了。水泛滥于内外，火游行于三焦，难道可以没有相应的办法来应对吗？三阳经结聚所致的叫消，三阴经结聚所致的叫水。手足阳明经的热邪结聚会导致消渴，火邪造成的危害，前面已经论述过了。

译至于三阴经，就是手太阴肺和足太阴脾这两个脏腑。胃是水谷汇聚之海，水病没有不以胃为根本的；经文却把它归属于脾肺，这是什么缘故呢？假使足太阴脾能够把水谷精微向上转输，手太阴肺能够向下疏通调节水道，胃这个水谷之海就不会兴起波澜了。只是脾、肺二脏之气结滞不行，于是胃中的水液蓄积，浸润灌注内外，哪里都能到达。这样看来，脾肺的作用难道可以不加以发挥吗？然而肾的作用尤其重要。肾是胃的关口，主管开合；肾气顺从阳气就开放，阳气过盛，关门大开，水液直下而成为消；肾气顺从阴气就闭合，阴气过盛，关门经常关闭，水液不能通行而成为肿。经文说肾为本、肺为标，二者相互输送、共同受病；这样说来，水病就以脾、肺、肾为三条纲领。其中各种细节，尤其难以辨析清楚。《金匮》列举五种水病的名称，以及五脏内外所主的病证：风水、正水、皮水、石水、黄汗。风水、皮水、黄汗虽然与肾有关，但属于阳分。至于正水和石水，则是阴分的水病，一切治疗阳分水病的方法都不能施用。正水的脉象沉而迟，外在症状是自发喘息。北方属壬癸水，水邪自病，所以脉象表现为沉迟。肾藏水，肺生水，肾这个子脏患病牵累母脏肺，所以外在症状自然出现喘息。《内经》说：肾是胃的关口，关口不利，所以水液聚集成病，向上下泛溢到皮肤，脚背肿、腹部胀大；上部出现喘息呼吸，不能平卧。《金匮要略》所说的“正水”之名，大概就是以此为依据的。石水的脉象自然沉，外在症状是腹部胀满而不喘。这是因为肾气与水相合，水停滞不动。所以脉象沉。水蓄积在膀胱内部，只见小腹胀满坚硬；水气不能上达肺部，所以不喘。《内经》说：阴阳相结而偏斜，阴多阳少，叫作石水。又说：肾脉、肝脉都沉，是石水。这是因为肝、肾两脏之气，都能贯入胞中。既然石水与肝、肾两脏有关，肾气偏多就会向下凝结而难以上升；肝气偏多就会挟水势向上侵犯胃部，这也是势所必然的。后世医家对此全不加以考察，治疗水病总是专用峻猛霸道的方法，这能说是明智吗？水停在心所主的部位，就会郁滞心火光明温煦的作用；水停在肝所主的部位，就会郁滞肝木生发的作用；水停在肺所主的部位，就会使孤立的阳气在外耗竭，只剩下魂独居；水停在脾所主的部位，就会使阴气在内耗竭，谷物化生的精微不能输布；水停在肾所主的部位，不仅各种阳气退伏，连依附于阳气的阴气也随之退伏，孤立的阳气独居于下，与上隔绝。所以胃中的水，唯恐它还有火；有火仍属于消渴，最终会传变为中满而难以救治。肾中的水，唯恐它没有火；没有火，真阳就会湮灭，体内的生气也就断绝。水停在心中，会抑制君火；如果脾土健运，子脏就一定能救助母脏。即使水停在肝、肺、肾，脾土一旦旺盛，水就有所制约，不敢肆意发作。所以在洪水淹没高陵、怀山襄陵的时期，若想使土地适宜耕种，除了效法大禹、仲景之道，还能以谁为老师呢？胃是水谷汇聚之海，也是五脏六腑的最大源头。脾不能把胃中的水谷精微输散到肺，就会在中焦发病；肺不能把胃的水液通调到膀胱，就会在上焦发病；肾不能掌管胃的关门，不能按时使水液输泄，就会在下焦发病。这就是胃中积水不断浸注、没有止境的原因。仲景论述杂病时，对水气一类说得极其精细详尽，唯恐足太阴脾的健运失职、手太阴肺的治节功能不能运行、足少阴肾的关门不能开启，以及作为其腑的膀胱气化不能运行。因此所用方药都不违背不可使虚者更虚的禁戒，立足于不犯过失之处。后世各种治法，不损伤脾就攻泻肺，不攻泻肺就攻泻膀胱。在治疗水病的方书中，成方有一百多首，却找不到一首能够救助郁滞的肺气，使肺的治节功能舒展运行的方剂；也找不到一首能够救助闭阻不通的膀胱，使其气化功能舒展运行的方剂。海藏所设的水气问难和用药大要，归根结底，其方药治法全是后人的旧套，何况其他医家呢？张景岳说：凡是水肿病，都是脾、肺、肾三脏相互影响所造成的疾病。肺虚，气就不能把水谷化为精微，反而化成水；脾虚，脾土不能制约水，水反过来克制脾土；肾虚，水失去主宰而妄行。水不归于正常经脉，就会逆行向上泛滥，所以传入脾而使肌肉浮肿，进入肺则呼吸急促喘息。分别来说，三脏各有各自主管的方面；合起来说，总是由于阴气过盛造成的祸害，而疾病的根本都归于肾。医经典籍说：肾是胃的关口，关门不利，所以水液聚集，并随着同类之气运行。那么，关门为什么会不利呢？医经典籍说：膀胱是主管一州水液的官府，津液藏在其中，依靠气化才能排出。所谓气化，就是肾中的气，也就是阴中的火。阴中没有阳，气就不能气化，因此水道不通，水液外溢而形成水肿。所以治疗水肿，必须等下焦的真气能够运行，水液才有可能传输变化；下焦的真水归于适当位置，水液才有可能分清。寻求古代治法，只有薛立斋的加减肾气汤，确实是对症的方剂。此方虽然是滋补肾水的药剂，却正是治疗脾、肺、肾三脏的正确方法。肾是先天生气的根源；如果先天元气在下部亏损，后天的胃气就失去根本，并由脾影响到肺，肺的治节功能因此不能运行，出现喘和胀。只应大力补益命门，使气恢复元气，三脏自然就会安定。方中用桂、附来化生阴中的阳气；用熟地、山药、牛膝来滋养阴中的水；用茯苓、泽泻、车前来疏利阴中的阻滞。这能使气由精化生，也就是治疗肺；补益火气以生扶脾土，也就是治疗脾；壮旺肾水并疏通孔窍，也就是治疗肾。补益而不造成壅滞，疏利而不损伤正气，确实是各种方剂中第一等的方剂。如果病症完全是由于脾胃不足而导致肿胀，应当使用四君、归脾一类方剂，同时还必须补益命门。人们只知道土能克水，却不知道阳气充实才能制约阴气；只知道气化能生成精，却不知道精也能化生为气。虚弱就补益其母脏，说的正是这个道理。脾肾虚弱的病症，使用肾气汤确实很好；但若脾肾都极度虚弱，又兼用渗利药物，难免削弱补益之力，这正如堵塞漏洞反而使漏洞更大一样，元气终究不能恢复。只有用人参、附子来调理阴气，仍然加用大剂量白术。凡是治疗全虚之证，都采用这种方法，没有不见效的。这就是“塞因塞用”法中最好的方法。卷四　病能集二（杂证十一门） 关格证

译喻嘉言说：关格病的症状，从《灵枢》《素问》直到《难经》和仲景的脉法，都作了深入论述，但没有提出相应的方剂。《素问》说：人迎脉大一倍，病在少阳；大两倍，病在太阳；大三倍，病在阳明；大四倍以上，叫作格阳；寸口脉大一倍，病在厥阴；大两倍，病在少阴；大三倍，病在太阴；大四倍以上，叫作关阴。人迎脉和寸口脉都大四倍以上，叫作关格。关格的脉象虚弱，不能尽情吸收天地间的精气，就会死亡。《灵枢》又说：邪气在腑，阳脉就不调和；阳脉不调和，气就停留；气停留，阳气就会偏盛。阳气过盛，阴脉就不调和；阴脉不调和，血就停留；血停留，阴气就会偏盛。阴气过盛，阳气就不能滋养运行，所以叫作关；阳气过盛，阴气就不能滋养运行，所以叫作格；阴阳都过盛，彼此不能互相滋养运行，所以叫作关格。患关格的人，不能活到应有的寿数就会死亡。越人继承这一理论，提出阴乘、阳乘的脉象，并推论阴乘发展到极点时，脉会上溢到鱼际，进入尺部时则倒伏，用来说明阴阳偏盛而不能恢复平衡的形态，精微极了。到了仲景，又开创了三条重要的辨治途径：寸口脉浮而大，浮表示虚，大表示实；尺部出现关，寸部出现格；关则不能小便，格则呕吐逆乱。要从两手关脉阴盛、格脉阳盛的情况中，观察脉是浮还是大，从而判断阴虚、阴实，再根据阳虚、阳实来施行治疗。这是在《灵枢》所说阴阳过盛而不能互相滋养，以及越人所说阳乘、阴乘方法的基础上，又增加了浮、大的辨别，这样虚实才清楚明白。否则，就会把关一概判定为阴实，把格一概判定为阳实。这是第一种方法。又说：心脉过盛而且长，这是它的本来脉象。脉的上部稍微出现浮而头部变小，就会出汗；脉的下部稍微出现沉而根部大，就会关格不通，不能排尿。头部没有汗还可以治疗，有汗就会死亡。这就深入说明了关格的根源，是五志所致的厥阳之火郁滞在心包之内。心脉上部稍微出现浮、头部变小，也是阳虚的征验；下部稍微出现沉、根部大，也是阳实的征验。头部没有汗还可以治疗；有汗则是心液向外亡失，心火自焚而死。这是第二种方法。所谓二阳之病发于心脾，并且不能进行房事隐曲之事，男子精液少，女子月经不来，后来传变为风消、肌肉消瘦、皮肤干枯失泽。何况关格之病，精气已经耗竭，五脏空虚，厥阳之火独自运行，向上与心神相合，生死只在极其短促的一线之间。这是第三种方法。又说：趺阳脉伏而涩，伏表示呕吐逆乱、水谷不能消化；涩表示食物不能进入，这叫作关格。诊察趺阳足脉，或伏或涩，就可以知道胃气还存留多少。营卫运行迟缓，水谷摄入很少，中焦枢机不能运转，下部闭塞、上部阻格，这还用再说吗？这是第四种方法。仲景用这三种方法论述关格，大体上是在顾虑患者的虚弱。后世的云岐子叙述阴阳相反、相背的情况，传下他试用过的九个方剂。他认为阴阳互换位置，病名叫关格；膈以上阳气常在，就以热为主要病变；身体下半部阴气常在，就以寒为主要病变。胸中有寒，用温热药治疗；丹田有热，用寒凉药治疗；如果胸中寒热同时存在，就用主客法治疗。治疗主要病邪应当缓慢，治疗兼夹的病邪应当急速。这是根据《伤寒论》胸中有寒、丹田有热的说法立论，实际上并不是关格的本证。他所引用的运气学中治疗主客病邪的方法，也没有根据。对于《素问》《难经》《金匮要略》的文字，他完全没有体会；所确定的那些方剂，又陷入后世医家的恶劣旧套，实在不能令人满意。阴阳不能交会，各自形成偏盛，却说阴反而在上、阳反而在下，这说得通吗？这是九死一生的病症，却用霸道的方法强行劫夺阴阳，这说得通吗？仲景用趺阳脉作为诊察依据，正是希望人们调和营卫，使阴阳不偏盛，听任胃气自行输布，这样才开始能够恢复平和。所以不必追问究竟是哪里闭塞、哪里阻隔，只一概从中焦寻求治疗，掌握中焦枢机使其运转，再逐渐向上下疏通。等到趺阳脉不再伏、不再涩，再顺着病势加以疏导，这样才不至于与药力相互抵触。治疗呕吐逆乱的格证，要从中焦开始，逐渐向上疏通；治疗不能排尿的关证，要从中焦开始，逐渐向下疏通；治疗既有格又有关的证候，要从中焦开始，逐渐向上下疏通。进退黄连汤、肾气丸治法论：黄连汤，是仲景治疗伤寒的方剂。伤寒病胸中有热，胃中有邪气，腹中疼痛，想要呕吐的，用黄连汤主治。因为胃中有邪气，阻碍阴阳升降的枢机，使阴阳不能在中土交会，于是阴气不能上升，独自滞留在下部而成为下寒；阳气不能下降，独自聚集在上部而成为胸中有热，于是想要呕吐。用此汤使阴阳升降恢复正常，当然是合理的。可是湿病患者误用下法后，舌上像覆着胎垢一样，出现丹田有热、胸中有寒，也使用这个方剂，为什么呢？伤寒病的治疗分为表、里、中三种方法；表邪和里邪都盛，就从中焦调和它们。所以有用小柴胡汤调和的方法，以人参、甘草、半夏、生姜、大枣扶助中焦胃气，只加入柴胡一味使邪气透达表部，加入黄芩一味使邪气透达里部；听任胃气上升时带着柴胡到达表部，胃气下降时带着黄芩进入里部，这样一调和，表里邪气就都能被制服。其中若还有没有清除的邪气，再分别加以治疗，就不会相互抵触了。至于丹田和胸中的邪气，是在上下部位，而不是表里关系，于是把柴胡汤改为黄连汤来调和上下：用桂枝替换柴胡，用黄连替换黄芩，用干姜替换生姜，同样听任胃气在上下输布。因此，无论是上热下寒，还是上寒下热，都可以治疗。表里的邪气，就用柴胡、黄芩；上下的邪气，就用桂枝、黄连。表里的邪气，就用生姜的辛味来发散它；上下的邪气，就用干姜的辛辣之性来疏通它。张仲景的这一高明法则已经十分清楚了。前面所说的“从中焦求治，掌握枢机加以运转”，就是使邪气逐渐向上下透达，等到营气先通、卫气后通，再根据情况决定进退。如果出现关格而呕吐，就应当进用这个方剂。太阳经主开；太阳经不能开，胸中就会闭塞，食物无法咽下，即使咽下也会再次吐出。桂枝是太阳经的药，能够调和营卫、运行阳气，所以能使其开通。至于五志过激导致厥阳之火上冲，就又不能使用桂枝了。若用桂枝，便是以火助火，会出现头部出汗而阳气外脱。

译至于关格导致小便不通，采用使其退下的方法，要从胃气入手，使之透达阴分，桂枝也在禁用之列。这是因为胃的关门已经闭合；少阴经主闭合，少阴之气不能上升，胃的关门就必然不能打开。《内经》经常从两个方面说到这一点：一是“肾气独沉”，二是“肾气不衡”。肾中的真气，就像秤的权和衡一样。有权又有衡，关门就能时开时闭；有权而无衡，关门就只能闭合而不能开启，小便又怎么能排出呢？所以，肾气丸也正是使关门退开的方法之一。肾气与胃气相交，胃的关门就会打开；与心气相交，厥阳之火就会向下潜伏，因此在某些时候确实不得不用肾气丸。张景岳说：关格这一病证，《内经》原本说的是脉象的形态，用来说明阴阳分离、断绝的危重病证。自从扁鹊把寸部浮取太过说成“溢”、尺部沉取太过说成“覆”，用寸尺来解释关格，就已经失去了《内经》的本意。张仲景也说，出现在尺部的是关，出现在寸部的是格。《内经》说人迎脉比寸口脉大四倍；“四倍”显然不是寸部、尺部的意思。后来到了朱丹溪，却说这种病是寒在上、热在下，两手寸脉都盛大到四倍以上，治疗应当用吐法，以提起被横阻的气。两手寸脉都盛大到四倍以上，又怎么能说是寒在上呢？况且脉象大到这种程度，就会浮大而空豁、没有根，虚证显而易见，又怎么能承受吐法呢？错误之中又有错误，没有比这更严重的了。关格病在《内经》中原本是通过人迎脉观察六腑的阳气，通过寸口脉观察五脏的阴气。人迎脉盛大到四倍以上，这是阳明经孤阳独盛、水不能制约火的表现，所以称为格阳。格阳，是阴气阻隔阳气；气口脉盛大到四倍以上，这是太阴经元阴失去主宰、气不能归于精的表现，所以称为关阴。关阴，是阳气被阴气所阻隔。如果人迎脉和寸口脉都盛大到四倍以上，而且脉大而数，这是阳气不能潜藏，所以阴分中没有阳气；阴气不能上升，所以阳分中没有阴气。阴阳彼此分离，因此称为关格。《脉度篇》说：阴气过盛，阳气就不能得到滋养，所以叫作关；阳气过盛，阴气就不能得到滋养，所以叫作格。阴阳都过盛，彼此都不能相互滋养，所以叫作关格。患关格的人，活不到应有的寿命就会死亡。由此可见，这是阳病发展到阳分的极点、阴病发展到阴分的极点。阳气在阳分过盛，似乎应当泻阳；但阴分又显出阴病，却不能泻。阴气在阴分达到极盛，似乎应当补阴；但阳分又显出阳病，却不能补。病到了这个地步，阳只在阳分，阴只在阴分，上下闭塞隔绝，无法两面兼顾，补泻都不能用，只有死亡而已。这与真寒假热、假热真寒的病证大不相同。凡出现这种病证，总是由于饮酒和房事损伤肾脏，情欲损伤精气，以致阳气不能固守本位，所以脉沉而阳气外露，亢盛到了这种程度。真阴衰败枯竭，元气之海失去根基，确实是亢盛到了极点、终将悔恨的征象，是危重中的极危重证。不过，后世诊察关格时不再观察人迎脉，只取寸口；寸口是全身脉气汇聚之处，其他部位有这种脉象，寸口没有不出现的。如果脉弦大到了极点，达到四倍以上，而且脉大而数，便是关格之脉，不能误认为是火热病证。因为这种病没有实邪所致的发热，也没有咳嗽、失血等症状，所以不同于火热证。不过富贵之人和形体肥胖者多患此病，追究其原因，无非是沉溺于年轻美色，以及中年时纵情酒色所致。它虽然表面上与劳损病似乎不同，实际上只是劳损病的另一个名称。所以关格的脉象必定弦大至极。弦脉表示中气虚，浮大脉表示阴虚，这是肾水大亏、只有阳气而没有阴气的脉象。治疗这种病应以猛烈补益真阴为主，但还应察看虚证中的寒热、阴分中的阴阳，分别进行治疗。卷四　病能集二（杂证十一门） 附：用药总论 东庵说：药物品种很多。道理可以融会贯通，但药性不外乎寒、热、温、凉，药味不外乎辛、甘、酸、涩、苦、咸六种。寒性药使气机凝滞，热性药使之宣通运行；温性是热性的次一等，凉性是寒性的较轻者；酸味必能收敛，涩味必能固涩，苦味必能下降，辛味必能发散，咸味能够润下，甘味能够缓和中焦。芳香而燥烈的药，药性走窜猛烈，服用过多就会耗伤气。滋润的药，药性濡润而偏湿，服用过多就会损伤脾。消食导滞的药，药性大多峻烈，服用过多就会损伤正气。推荡攻下的药，药性迅猛强烈，服用过多就会损伤阴。渗湿利泄的药，药性趋下，使用过多就会使精气随之走泄。其他各种情况，都可以依此类推。这些药确实有祛除病邪的功效，但使用时不应偏重于某一类；推而言之，补益类药物长期服用、服用较多也没有妨碍，但不应呆板地一味进补。配合使用行气化滞、分消邪气的药物，就能万无一失而没有弊端。卷五　病能集三（杂证十三门） 痉病 张景岳说：痉这种病，就是《内经》所说的〔缺字〕病。把“痉”写成“〔缺字〕”，大概是传抄造成的错误。它的症状有脊背反张、头部摇动、口不能张开、眼睛上视、颈项强直、四肢拘急，有时还会出现身体发热而足部发冷、怕冷、面色发红等情况。张仲景谈到汗法、下法，认为痉病是误治导致阴液亡失所造成的。但也有不是因误治而发生的。凡属阴虚血少，不能濡养筋脉，以致抽搐、痉挛、身体僵硬倒下的，都属于这种病证，只是人们大多没有认识到。如中风而出现这种情况，必定是年老体衰，这是阴气衰败。产妇出现这种情况，必定是失血过多，冲脉、任脉的精血已经枯竭。疮疡患者出现这种情况，必定是血液随着脓液排出，营气已经枯竭。小儿出现这种情况，有的是风热损伤阴液，于是成为急惊风；有的是出汗、泄泻导致阴液亡失，于是成为慢惊风；这些都属于阴虚证。精血不亏损，即使有邪气侵扰，也绝不会发生筋脉拘急的病。病情发展到筋脉坚硬强直，就可以知道其枯竭程度了。治疗这种病，应先以补益气血为主；邪气严重的，兼治邪气，邪气轻微的，不必专门治疗。因为这种病最急迫的问题在于元气，元气恢复、血脉运行后，轻微的邪气自然不能停留。如今的人误把它按风病治疗，却不知道这是体内生成的风燥证，只适合滋补，本来并没有外邪。它本是因精气受伤、血液衰败，身体枯燥而形成；如果再去治疗风痰，就很难避免病情加重。陈无择说：气血本已内虚，又受到外来的风寒湿热侵袭，就会〔缺字〕。风邪使气散失，所以有汗而不怕冷，称为柔痉；寒邪使血脉凝涩，所以无汗而怕冷，称为刚〔缺字〕。推究其病因，多是由于失血，筋脉得不到濡养，所以邪气能够乘虚侵袭。病在筋脉，筋脉拘急，所以身体反张。