卷五　病能集三（杂证十三门）

译病在血液，血液枯燥，所以筋脉痉挛。张仲景说：太阳病，发汗过多，就会因此导致痉病。风病误用下法，就会形成痉病。疮疡患者发汗，也会形成痉病。由此可见，痉病多由误治引起，虚证和实证的区别是很清楚的。陈无择能够认识到病因，但仍有不完善之处。说受到外来风寒湿热侵袭，仍然是把风湿等看作邪气，而把虚看成次要因素。他不知道，发汗必然损伤血液，误用下法必然损伤真阴；阴血受伤就会血燥，血燥就会使筋脉失去滋养，拘挛、反张、强直等病势必然发生，难道一定要等风寒湿热再次侵袭，才形成痉邪吗？难道一定要再次受到邪气侵袭才会成痉，没有邪气就不会有痉病吗？如果把疏散风邪、祛除湿邪作为治疗重点，血燥阴虚的身体哪里承受得了呢？张仲景谈痉病，只归属于太阳经，这是因为痉病的反张表现位于背部，而背部的经络只有太阳经和督脉；说太阳经时，督脉也包含在其中。不过张仲景只说了表证，没有详细说明里证。《内经》说：足少阴经脉贯穿脊柱，归属于肾；它直行的经脉从肾向上贯穿肝脏和膈。又说：足少阴经筋沿脊柱内侧上行，夹着脊柱两旁的肌肉上达颈项，结于枕骨，并与足太阳经筋相合。又说：足太阳经筋发生病变，就会脊柱反折、颈项筋脉拘急。足少阴经筋发生病变，主要表现为抽搐、痉挛和痉病。阳分有病，腰部会向后反折，不能前俯；阴分有病，则不能后仰。由此看来，痉病是太阳经和少阴经的病。膀胱主管津液，肾主管收藏精气；病在这两条经脉，水液亏损就可以知道了。治疗这种病应以补养真阴为主。治疗方法：由于发汗或泻下导致气虚，轻度气虚宜用三阴煎、五福饮；阴虚严重、阴气偏盛、脉沉细的，宜用大营煎、大补元煎。汗多的，用三阴煎、参归汤、人参建中汤；阳气大虚、出汗，或出现亡阳的，用参附汤、〔缺字〕附汤、大补元煎。出汗并兼有火热燥证的，应当用当归六黄汤。因泄泻所致的，用胃关煎、温胃饮。泄泻停止而出现痉病的，用大营煎、五福饮。兼有火热的，脉必洪大、数、滑，并见烦热症状，宜用一阴煎，或加减一阴煎。火热炽盛而阴血燥竭的，用清化饮、玉女煎。如果还有表邪未解，就应当察看邪气的轻重，以及病证属于阴还是阳。身体有轻微发热，脉不紧也不数，是邪气轻微，只需补益正气，用五福饮。如果表邪未解、阴虚而无汗、身体发热，宜用三四柴胡饮、补阴益气煎。如果阳气大虚、阴气极盛而怕冷，邪气不能解除并因此发生痉病，宜用大温中饮。痰多的，先清理上焦。火邪旺盛而痰多，可用清膈煎、抱龙丸。痰多而没有火邪，可用六安煎。这种证候多属于虚痰、虚火，只因痰气壅塞胀满，不得不暂时加以清理。只要痰气稍微通畅，就应当调理血气。如果兼有湿邪，按照王海藏的方法治疗：刚痉用神术汤加羌活、麻黄，柔痉用白术汤加桂心、黄〔原文缺字〕。喻嘉言说：《素问》认为，各种痉病、项部强直，都属于湿邪。《千金》进一步阐发这一道理，认为太阳经中风后，又受到寒湿的严重侵袭，就会转变为痉病。这就是把风、寒、湿三种因素合起来论述痉病。《金匮》把痉、湿、〔原文缺字〕列为篇名，又把暑、湿、热三种因素合起来论述。然而所谓柔痉、刚痉，也从来没有不兼涉及风寒的。又说，发汗过多会因此导致痉病。古今论述痉病的著作，只有这些内容。王海藏论述痉病，知道以仲景的理论为宗旨，可以说是见识宏大的贤者了。仲景论述痉病时所举的，只涉及太阳一经。后世治疗这种病的人，知道它属于太阳病，有时使用《金匮》中的桂枝、葛根两方，却完全不能奏效，往往归罪于仲景的论述不够完备。他们没有想到，外感风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，会由太阳经传遍六经；邪气没有传尽，病就不会停止，所以三阴三阳经都足以导致痉病。仲景的书虽然没有明说，但其中隐含而未明白阐发的旨意，始终鲜明可见；例如太阳经传入阳明经时出现项背强直；少阳经病变时出现颈项强直。由此可知，三阳经都能发生痉病。那么三阴经难道就没有痉病吗？王海藏认为三阳经和太阴经都能发生痉病，却没有涉及少阴、厥阴。他说，背部反张属于太阳经；低头向下看，手足牵引拘急，肘与膝相互牵制，属于阳明经；一只眼睛向左或向右斜视，一只手和一只脚抽搐，属于少阳经；发热，脉沉细，腹痛，属于太阴经。治疗太阴痉病，用防风当归汤。治疗太阳、阳明经发汗过多而导致的痉病，用柴胡加防风。治疗少阳经发汗后病情不解、寒热往来而形成的痉病，可用制附子散、桂心白术汤、附子防风散。虽然没有涉及少阴、厥阴，但其中的意思原本已经包含在内。看白术汤方后所说的“上解三阳，下安太阴”，其中包含着一番苦心，无非是在说病邪传入少阴、厥阴后，必然会成为死证。《灵枢》说：足少阴经的经筋沿脊柱内侧上行，夹着脊旁肌肉到达项部，并与太阳经的经筋相合；它发生病变时，主要表现为癫痫样抽搐和痉病。病在外属阳时，身体不能俯身；病在内属阴时，身体不能后仰。由此可见，足少阴与足太阳分别相对属于内外；身体不能俯身，说明是太阳经主外；身体不能后仰，说明是少阴经主内。这种辨别是非常精确的。太阳经主外，那么阳明、少阳经主外也就可以推知；少阴经主内，那么太阴、厥阴经主内也就可以推知。所以仲景把项部强直、脊柱强直、不能俯身，指为太阳经的痉病，原本是概括三阳经而言；把身体蜷曲、足部蜷曲、不能后仰，指为少阴经的痉病，是概括三阴经而言。这就是所谓有所引导却不明白说尽，含义已经跃然可见。《素问》说，肾病患者容易腹胀，臀部代替脚跟承重，脊柱代替头部承重，这更加明确地描述了少阴病身体前俯而不能后仰的状态。海藏所说的低头向下看、肘膝相互牵制，正是不能后仰的阴病，却反而指为阳明痉病，这种说法很不准确。何况仲景说：少阴病腹泻，如果腹泻自行停止，同时怕冷、蜷曲着躺卧，但手足温暖，是可以治疗的。又说：少阴病怕冷而身体蜷曲，有时自己感到烦躁，想要脱去衣被，是可以治疗的。这是说可以用温法来治疗。然而对于太阳病，仲景只要见到背部恶寒，就不等到身体蜷曲，早已从阴证论治，急用温法，预先挽救其不能后仰的变化。对于少阴病，见到口燥咽干以及腹泻排出纯青色水样物，也不等到项背牵强，早已从阳证论治，急用攻下法，预先挽救其不能俯身的变化。这是因为脏腑阴气过盛时，腑病会先出现征兆；腑中阳气发展到极点，就会进入脏而使脏气立即衰败。这些都是需要心领神会、明白运用的道理，后世各位贤者对此不能再增添一句说明。此外，如小儿身体脆弱、精神怯弱，不能耐受外感引起的高热，常常形成痉病；后世却给它取名为惊风，投用金石、脑、麝之类的药物，导致死亡还不醒悟。又如刚生产的妇女，血室空虚，外来的风邪侵入而形成痉病。却动辄称为产后惊风，胡乱投用汤药，实在令人感慨。

译痉病的成因，有的是外感六淫，有的是发汗过多，有的是疮疡患者误用发汗法，有的是风病误用泻下法，有的是艾灸后火力过盛，有的是素来阴血亏虚，有的是素来阳气虚弱，各不相同。所以痉病的病变〔原文“壤”字疑误〕，不外乎亡阴、亡阳两条途径。亡阴，是津液、精血本来就亏少，不能滋养筋脉，这时应当赶快救治阴液；亡阳，是阳气本来就虚弱，不能充养筋脉、使其柔和，这时应当赶快救治阳气。阴液已经亏损却又反过来补阳，阴液就会立即耗尽；阳气已经虚弱却又反过来滋补阴液，阳气就会立即耗尽。如果不明白伤寒、经络和脉理，一动手治疗就会错。这就不足为怪了。卷五　病能集三（杂证十三门） 大头瘟 王海藏说：大头病虽然病变在身体的上半部。这是热邪潜伏在经脉中，又感受了天地四时失常的瘟疫之气，所以形成这种疾病。发展到溃破流脓，并且又传染给别人，就是所谓的疫疠。大体而言，是足阳明经的邪热太盛，又借助少阳经的相火而更加炽盛；病邪多在少阳经，有时在阳明经，严重时还会逆传。观察肿势位于哪个部位，就随着相应的经脉取治。湿热导致肿胀，火邪旺盛导致疼痛；这种邪气发于头部，多在两耳前后出现。先出现的部位是主要病灶和根源，治疗应当及时。用药不宜过于迅速猛烈，恐怕药力越过病邪所在之处，出现上部热邪还没有清除，中部寒邪已经形成的情况，反而伤害人的性命。这种疾病由外向内发展，属于血分病。何况头部受邪，表现于无形之处，位于人体最高部位，应当先缓治，随后再急治。所谓先缓治，是说邪气在上部，停留在无形的部位。既然邪气停留在无形部位，传变就没有固定位置；如果使用峻猛药物大力泻下，邪气不会被清除，反而会越过病邪所在之处。即使使用药性缓和的药物，如果又急于服用，或者在饭前服，或者一次顿服，也都失去了缓治的特点，药物就不能除去疾病。应当慢慢服用，使药力逐渐浸润无形的邪气。或者根据药物的性味、形态和质地，顺应其特点服用，总之都必须保持缓治的方式。以及使用寒药，或用酒炒、酒浸这一类方法，也都是这个意思。所谓后急治，是说前面的缓和药物已经把高部位的邪气泻下，邪气进入中部，到了阴分，侵入有形质的部位；如果不迅速除去，反而会损伤阴分。这时邪气属于客邪，应当立即除去，这就是治疗客邪要迅速。而治疗主邪应当缓和，是说阳邪在上、阴邪在下，各自属于本身所属部位的病；如果急于驱除，不但不能解除其错杂，反而会造成紊乱，所以治疗主邪应当缓和。治疗客邪应当迅速，是说阳分受到阳邪、阴分受到阴邪，属于主邪；阴分受到阳邪、阳分受到阴邪，属于客邪。凡是所谓客邪，都应当迅速除去，这就是治疗客邪要迅速。假如少阳、阳明经发病，属于少阳邪气的，病位在耳前耳后；属于阳明经的，则头面部大肿。先将黄芩、黄连、甘草一同炒过，煎汤后不停地小口啜饮。有时服完前方后再用大黄，或用酒浸，或煨制；又将牛蒡子炒香后煎煮，加入芒硝，各味等分，也要细细啜饮，应当在饭后服用，缓缓使其稍微泻下。等到邪气已经消退，就只服用前面的药。如果仍未痊愈，就服用后面的药，按照前面所说的先后次序使用，以大便通畅为度；邪气消退后立即停药。阳明经有口渴的，加栝蒌根；阳明经行经的，加升麻、葛根、芍药之类；太阳经行经的，加羌活、防风、荆芥之类，选择相应药物加入，并与上面的药物等分使用，不可单独使用发散药。卷五　病能集三（杂证十三门） 厥逆 张景岳说：厥逆证是危险的病证。《内经》特别重视并详细论述了它，例如所说的卒厥、暴厥，都是厥逆的总称；寒厥、热厥，是从阴阳方面区分厥逆；厥逆连累经脉还是连累脏腑，是在论述厥逆的生死。近世还有气厥、血厥、痰厥、酒厥、尸厥、脏厥、蛔厥等病证。张仲景也论述了伤寒厥证的阴阳属性。但是仲景论述伤寒厥证，着重辨别邪气，因此寒厥适宜温治，热厥适宜攻治。《内经》论厥证着重于元气，所以热厥应当补阴，寒厥应当补阳。以上这些病证，如今全都被误认为中风，却不知道总属于非风证。一、气厥有两种，即气虚和气实。气虚而突然昏倒的人，必然形体和气息都十分衰弱，面色青白，身体微冷，脉象微弱，这是气脱证；适宜用人参、〔原文缺字〕、当归、白术、地黄、枸杞组成的大补元煎，严重的用回阳饮、独参汤。气实的人，形体和气势显得愤张、勃发，脉沉弱而滑，胸膈喘促胀满，这是气逆证。经书说：大怒会使形气闭绝，血液郁积在上部。治疗宜用排气饮、四磨饮、八味顺气散、苏合香丸，先使气机顺畅，然后根据虚实加以调治。如果因为发怒损伤了气，逆气很快消退，而正气已经受到损伤，又或者平素忧郁、恐惧过多，气虚怯弱、下陷，就不要使用行气、开滞的药物。一、血厥有两种，即血脱和血逆。血脱，如大出血、大量呕血，或产后失血过多，气也随之脱失，所以会突然倒仆、暴死。应先掐按人中，或焚烧醋炭，以收敛其气。赶紧用人参一二两煎成汤灌服，使元气不至于完全脱散，这样一定会逐渐苏醒。然后根据寒热情况，慢慢调理。这就是血脱时补益气。如果使用活血药以及寒凉止血药，必然会死亡。血逆，就是经书所说的血与气一同向上奔走，又如所说大怒会使形气闭绝、血液郁积在上部这一类情况。血是由于气逆而上冲的，必定要先调理气机；气机运行，血就没有不随之运行的。适宜用通瘀煎、化肝煎，等到血行气舒后，再根据具体证候调治。

译一、色厥有两种，即暴脱和动血。暴脱，是因为这个人本来就虚弱，偶然遇到特殊情况，于是竭尽全力勉强支撑；或者彼此爱慕已久，纵情而耗尽精力。所以交合完毕后，气也随着精液离去，便会突然脱失而不能恢复。应立即掐按人中，同时让女子搂抱并固定住他，与其口对口，务必使温暖的气息吹通，以接续他的气息；不要让他松脱，以保全其神气。随后赶快用独参汤灌服，或者立即灸气海数十壮，以恢复阳气，这样或许可以挽救回来。还有性交后并不立即发病，而是患此病的人，这是因为精液屡次耗失，气息逐渐脱失，往往在房事后二三天才出现这种症状；人在中年以后，多因这种情况而患病。这些都属于所谓的色厥。治疗这种病，应当培补命门，属于水不足的补水，属于火不足的补火，按具体情况施补。色厥中因血动而发病的，是血气一同向上奔走，与大怒导致血液逆行的情况不同。这是因为欲火向上炽盛，所以血液随着气一起上冲。必定是情欲激动到了极点，或者欲望不能满足，或者借酒来强行压制郁积的火气，才会出现这种情况。症状是突然猛烈呕吐，或鼻出血不止，或厥逆、出汗，气喘、咳嗽；这些都是阴火向上冲逆所造成的。治疗这种病，必须先制伏火势，抑制它的发展，可用消化饮、四阴煎。如果下部阴液已经枯竭，火气不能归于本源，就不会出现烦热和相应的脉象。血厥病情危重、将要死亡时，若不是镇阴煎就不能救治。等到病势稳定下来，然后再根据具体症状治疗。一、痰厥证：凡是痰涎壅塞、气机闭阻的，应当或用催吐，或用开通的方法，先治疗表面的急症。痰气稍微通开后，就应当治疗根本。如果是火引起的，就清火、降火；如果是风寒引起的，就疏散风寒、温散寒邪；如果是湿引起的，就燥湿、利湿；如果是脾虚引起的，就补脾；如果是肾虚引起的，就补肾。治疗产生痰的根本原因，痰自然就会清除。然而也有不宜专门治痰的情况，越是攻逐痰邪，痰反而会越多。卷五 病能集三（杂证十三门） 各种郁证 王安道说：《内经》中黄帝问道：郁结到了严重程度，应当怎样治疗？岐伯回答说：木郁应当疏达，土郁应当攻下，金郁应当疏泄。总共十三句，合起来是一章，应当分为三节。“火郁”以上九句为一节，是论述治疗郁证的问答。“然调其气”为一节，是治疗郁证的其余方法。“过者抑之”是用其所畏来抑制它；所谓“泻之”的三句为一节，是调理气机的其余方法。这五种方法，经典虽然是针对五运郁结所致的疾病而提出的，但推广开来，并不是不能运用；而且各种疾病的发生，大多由郁结引起。郁，就是停滞不通的意思。有的是受到所乘之邪侵袭而形成郁结，有的不是由于所乘之邪，而是本身的气机自行郁结，这些都属于郁。既然郁证不能拘泥于五运的变化，那么疏达、发散、攻下、疏泄、折挫等方法，当然可以推广并充实应用。木郁应当疏达；所谓疏达，就是使它通畅。例如肝气性急，怒气逆乱，胁部[原文“HT”疑为乱码，具体部位不明]或胀，火气时时向上炽盛，用苦寒、辛散药治疗却不见效的，就使用升发药，并加用厥阴经的引经药，顺着病势从治。又如久受风邪侵入体内而导致完谷不化的泄泻，以及并非外风侵入，而是下部清冷之气导致完谷不化的泄泻，就用轻清升扬的药剂提举并疏散它。凡是这一类情况，都属于疏达的方法。王氏说用催吐使木气条达；如果把“吐”解释成“达”，那么凡是木郁都应当催吐，这难道可以吗？至于东垣所说太阴脾被食物堵塞、金气旺盛而克制木气，属于饮食损伤脾胃；哪里有反而使金气更旺的道理呢？如果用催吐来舒展木气，那就是反过来按照木郁来施治，而不是按照饮食损伤来施治了。况且食物堵在胸中而采用催吐，正是《内经》所说“病邪在上部，就顺势使其越出”的意思；恐怕不必牵强引用木郁之说来[原文“以 之”缺字，具体语义不明]解释它。火郁应当发散；所谓发散，就是发汗，也是升举。例如腠理内外闭塞，邪热郁滞，就应当解表发汗，使邪热消散。又如龙火在体内郁结炽盛，不是苦寒而又能降泄沉降的药剂所能治疗的。这时就使用升浮的药物，辅以甘温药，顺应火的性质而从治，使火势达到尽头后自行停止，就像东垣所用升阳散火法一样。凡是这一类情况，都属于发散的方法。土郁应当攻夺；所谓攻夺，就是攻下，也是劫取病势使其衰退。例如邪热进入胃中，就用咸寒药剂攻逐清除。又如脘腹胀满、温热之邪在体内很盛，而患者正气强壮、体质充实的，就应当攻下。如果病势很盛，不能一下子完全消除，就劫夺它的势头，使其逐渐衰弱。又如湿热导致痢疾，有些不是药力轻缓的方剂能够治疗的，就应当或攻下，或劫夺病势，使病情平息。凡是这一类情况，都属于攻夺的方法。金郁应当疏泄；所谓疏泄，就是渗利排泄、通利小便，也是疏通气机。例如肺金是肾水的上游，肺金受到火邪灼伤，宣行肃降的功能不能发挥，水道因而郁滞、渗泄通道闭塞，就应当整肃肺金的功能，并用滋润之品辅助，使水道通利。又如肺气壅满，胸部憋闷，只能仰面呼吸，如果没有能够通利肺气的药剂，就不足以疏通它。凡是这一类情况，都属于疏泄的方法。王氏说“渗泄、解表、利小便”，把“解表”二字插在“渗泄”和“利小便”之间，这样就把渗泄、利小便说成两种治疗方法了。这不合乎道理，应当删去。水郁应当折制；所谓折制，就是制约、抑制，也是攻伐挫伤它，逐渐削弱它的势头。例如水肿胀满之病，水气泛滥，而水液渗泄的通道又被堵塞。能够制约水的本来是土。如今土气衰弱，不能制约水，反而受到水的欺侮，所以治疗应当充实脾土，帮助其运化，使它能够制约水而使水不敢侵犯；这样水液渗泄的通道就会通畅，病也就好了。如果病势已经旺盛，不是上述方法能够立即制止的，就用利水药来攻伐、挫伤水势；或者采用去菀陈、开鬼门、洁净腑三种方法，兼备施治，选择使用，逐渐使病势平复。王氏说“抑制它”是制止水邪冲逆。虽然这些都是治疗水病的方法，但如果不审察患者虚实、病程久近以及病位浅深，便妄加施治，那么能够不被治坏的人就很少了。然而邪气长期停留，正气必然受损。如今邪气虽然已经去除，正气哪里能够立即恢复平衡呢？如果不平衡调理正气，使各方面安守其位、恢复正常，那么在治疗郁证的各种方法之外，仍不足以完全发挥治法的奥妙，所以又说“调理它的气”。如果调理之后，气机仍有过盛而未能平服的情况，就应当补益它所不能胜过的方面，以制约它。例如木气过盛，应当增强金气，这样木气就会服从。所谓“所不胜”，就是它所畏惧的方面，所以说气有余就用它所畏惧的来抑制。事物顺着自己的欲求就会喜悦，违逆自己的欲求就会厌恶。如今用它所厌恶的去违逆它，所以说这就是所谓的“泻之”。王氏没有完全阐明其中的主旨，所以我进一步加以说明。至于根据病情变化灵活运用的方法，也未必完全如此。朱丹溪说：郁，就是积聚而不能发散舒展；该升的不能升，该降的不能降，该变化的不能变化。郁证有六种：气郁、湿郁、痰郁、热郁、血郁、食郁。气郁的人，胸胁疼痛，脉象沉而涩。湿郁的人，全身游走性疼痛，或关节疼痛，遇到阴冷天气就发作，脉象沉而细。

译痰郁的人，一活动就气喘，寸口脉沉而滑。热郁的人，胸中闷塞，小便发红，脉象沉而数。血郁的人，四肢无力，能够进食但大便带红色，脉象沉。食郁的人，嗳气带酸、腹部胀满，不能进食；人迎脉平和，气口脉紧而有力。苍术、抚芎总能解除各种郁证，再根据症状加入相应药物。凡是郁结在中焦的，就用苍术、抚芎开通并提升中焦之气。比如食物停留在气机之上，提升气机后，食物自然就会下降。另一个方剂中，气郁用香附、苍术、抚芎；湿郁用白芷、苍术、抚芎、茯苓；痰郁用海石、香附、南星、栝蒌；热郁用山栀、青黛、香附、苍术、抚芎；血郁用桃仁、红花、青黛、香附、川芎；食郁用苍术、香附、山楂、神曲、针砂醋炒七次；并且都可用越鞠丸解除各种郁证。王节斋说：丹溪先生治病不超出血、气、痰三类，所以用药的要点有三种：气病用四君，血病用四物，痰病用二陈。他又说，久病属于郁证，于是创立了治疗郁证的方剂，名为越鞠丸。气、血、痰三类疾病，大多兼有郁证；有的是郁结日久而生病，有的是疾病日久而形成郁结，也有的是误用药物、治疗杂乱而形成郁结。因此我每次使用这三类方剂治病时，也都参考治疗郁证的方法。所以这四种方法，是治病用药的大要。卷五 病能集三（杂证十三门） 黄疸证 喻嘉言说：《金匮要略》说：趺阳脉紧而数，数是有热；有热就会消化谷食；脉紧是有寒，食物一进胃就会胀满。尺脉浮，是肾受到损伤；趺阳脉紧，是脾受到损伤。风寒相互搏结，吃下谷物就头晕，谷物之气不能消化，胃中充满浊气；浊气向下流，小便不通，阴部受到寒邪，热邪结聚在膀胱，于是全身发黄，这叫作谷疸。这段论述内伤导致黄疸的内容，实在是开创性的阐发。人的脾胃，处在身体中央，属于土。脾属土，形体属性偏阴而功能属性偏阳；胃属土，形体属性偏阳而功能属性偏阴。二者协调，就不会过刚或过柔；胃接纳谷食，脾运送谷食所化的精微之气，通调水道，灌注全身经脉。只是由于七情、饥饱和房事劳倦等内伤过度，使脾胃的阴阳不能相互协调。胃偏于阳，没有脾阴来调和，就像自然界只有夏天而没有冬天，只聚集热气来消化谷食；脾偏于阴，没有胃阳来调和，就像自然界只有冬天而没有夏天，只聚集寒气而导致腹部胀满。这种人的趺阳脉，紧表示寒，数表示热，必然有明确的征象。诊察到脉象或紧或数，就知道是脾胃分别主导其病；诊察到脉象既紧又数，就知道脾胃共同受到病邪侵害。这种诊法可以说很精妙了。还有更精妙的：诊察到两侧尺脉浮，就又知道兼有肾脏损伤。肾脉本来应当沉，为什么反而会浮呢？肾是藏精的，而精由谷食化生；脾不能把胃中的谷气运送入肾，精就没有来源，肾也因此受伤，所以本应沉的脉反而浮了。[原文“沉浮反浮”有文字疑误]知道尺脉浮表示肾受伤，也就知道趺阳脉紧表示脾受伤。然而紧本来是肝脉的脉象，正如仲景所说，紧就是弦，形状像弓弦。脾脉本来舒缓，受到肝气克制侵袭，就会变得紧。肝的风气乘袭脾所聚的寒气，二者相互搏击，吃下谷物就会头晕。这就是说，谷食进入后不能在胃阳中转化为滋养之气，反而在脾阴中激发风气；即使胃聚集热气来消化谷食，也只是把它蒸化成腐败的浊气，而不是精华的清气。浊气由于胃热而向下流入膀胱，膀胱受到其热邪影响，气化功能不能运行，小便不通，于是全身发黄。浊气由于脾寒而向下流入肾，肾受到寒邪侵袭；再加上肝气克制所造成的影响，腹部必然胀满。归根结底，谷疸多是胃热损伤膀胱所致；由脾寒损伤肾脏的，十例中只有二三例。如果饮食损伤脾脏，又加上房事劳倦损伤肾脏，症状必然是腹部胀满，而且难以治疗。黄疸由火土所生的湿热引起，如果又与手阳明所属的燥金相合，那么湿、热、燥三种气相互搏结而形成黄疸，患者必然口渴并饮水。出现这种情况时，在祛湿热的药物中必须加入润燥药，才能使三焦气化运行、水液津液通畅，口渴解除，黄疸消退。口渴仍不解除，是因为燥邪还没有去除。但还不是死亡的征候。又说，瘅病而口渴的难治；这就更要担心下焦膀胱之水源枯竭，而不只是说中焦津液不足了。仲景说，凡属黄疸病，都应当以利小便为主。假如脉浮，应当用发汗法解除，适宜用桂枝加黄〔疑缺药名〕汤。由此可见，治疗的大原则是利小便；只有脉浮，才可以说病在表。然而瘅病的脉象多有营卫之气虚弱，湿热乘虚而使脉浮，所以用桂枝黄〔疑缺药名〕汤调和营卫，用小柴胡汤调和表里；只是把和解法作为治表法，这正是仲景深微的用意。湿热郁积蒸腾而发黄，若应当从下攻夺，也必须仿照治疗伤寒的方法，只有里热的才可以使用。病情重的用大黄硝石汤，荡涤湿热，如同大承气汤的用法。病情稍轻的用栀子大黄汤，清热解除病邪，同时兼用下法攻夺，如同三黄汤的用法。病情更轻的用茵陈蒿汤，以清热解除病邪为主，少量加入大黄作为辅药，如同栀子豉汤中加入大黄，药量像棋子那么大的用法。这样看来，发汗法固然不能轻易使用，下法也必须慎重施用。因为瘅病大多夹有内伤，所以不得不顾护正气。但瘅病有湿重热轻的，有湿轻热重的，也有湿热全无的，不可不仔细辨察。仲景考虑到瘅病多夹有内伤，所以谨慎使用汗、吐、下三法。他使用小建中汤，是因为男子发黄而小便通利，说明里部没有湿热，只是由于房事过多，反复扰动阳气，导致虚浮的阳气上泛而发黄。所以不直接治疗黄疸，只调和营卫以收摄阳气，任凭黄疸自行消退；这就是取伤寒病邪气少而正虚多、心悸烦躁者，采用建中法治疗的意思。又有小便本来黄赤，治疗后颜色稍有减退的，就应当知道体内蕴积的热原本不重。或者大便将要自行溏泄，腹部胀满，气向上冲而喘促急迫的，就应当知道脾湿原本很盛。或者兼因寒凉药用得过度，应当赶紧用小半夏汤温暖胃气、燥化湿邪。如果再去清除所谓的热，就会变成无热可清，胃寒发生，随之出现呃逆。这又是一种情况。

译黄疸病人在下午发热，却反而怕冷，这是由房劳所得。膀胱拘急，小腹胀满，全身发黄，额头发黑，脚底发热，因而形成黑疸；腹部胀大得像水肿一样，大便必然发黑，有时溏泄。这是房劳引起的病，并不是水肿。腹部胀满的难治。男子的血化为精，精气一动，全身的血也随之动；因房劳而耗竭精气，血也一定会接着受损。所以因房劳而尿血的，血还能运行，尚且容易治疗。因房劳而形成瘅病的，血液瘀滞而不能运行，就难治了。病情严重的，血瘀日久会形成血蛊，更是极其严重。若不赶紧除去膀胱和小腹中的瘀血，绝没有生还的希望。但房劳瘅所蓄积的瘀血，一定不是短时间形成的，使用猛烈攻伐也没有益处。《金匮》采用硝石矾石散一方，取硝石、矾石药性峻猛之力，使药物迅速下行，直达病所。硝石性寒味咸，善于走血，可以驱逐瘀血，作为主药。矾石，《本草》说它能除去骨髓中的顽固郁热；用它清除肾及膀胱脏腑的热，并发挥消除瘀血、清除浊邪的作用，这是此方极其精妙之处。朱丹溪说：瘅病不必分为五种，本质上都是湿热；热重的加黄芩、黄连，其余只以利小便为先，小便通利后黄疸自然会退。赵羽黄说：黄疸病，经典说，中央属黄色，内在相通于脾。脾属土，外在颜色为黄，外达肌肉，上与湿化相应。现在太阴脾经的邪气炽盛，湿邪停滞、热邪蒸腾，郁结而不能发散，像〔疑为“曲”〕一样，于是形成黄色，这就是所谓的病黄。治疗方法有发汗、攻下的区别，也有补法、泻法的不同。现在的人治疗这种病，只使用平胃散、五苓散、茵陈汤之类，除了清热和渗湿利水之外，没有别的治法。湿热严重积聚在肠胃的，或许可以攻下；如果湿热郁积在肌肤之间，不能向外发散，过度使用疏散利湿药，湿热反而会内陷，不能排出。仲景治疗身体发热、皮肤发黄，有使用麻黄连翘赤小豆汤的方法，无非是急于解除表邪，使热邪自行从体表发散。方书只知道可以使邪气下降，却不知道也可以使邪气上升，这是不合道理的。至于平素脾虚，寒凉药用得过多，或者小便清白、大便略溏，身体乏力、精神疲倦，脉细而食欲少，这些都是太阴脾气虚到了极点、脾的本色显露于外的征候。只宜用补中益气汤，略加车前、茯苓一两味药。热邪偏盛的，尤其适合用连理汤。如今每逢这种病，不辨别究竟是实证还是虚证、在表还是在里，一概使用寒凉药和通利药。哪里知道脾胃虚弱的人不宜用寒凉药？用寒凉药会使中气更加衰败。脾胃虚弱的人不宜使用下法，攻下后会使下焦更多地亡失阴液。或攻或补，或升或降，只能随着病情和时机灵活变通。卷五　病能集三（杂证十三门） 肺痈证，附论肺痿 喻嘉言说：肺痈是五脏蕴积的邪火与胃中停留蓄积的热邪，一同向上侵入肺部；肺受到火热熏灼，血就因此凝结，血凝结后又被痰包裹，于是形成小痈。痈结的形体日渐增大，肺部日益胀满，胸骨也日益隆起，直到咳嗽频繁，痰液浑浊而黏稠如胶，发热怕冷，下午尤其严重，面红鼻燥，胸中像皮甲交错一样不平。如果一开始就能辨清脉象和症状，判断病在表还是在里，竭力采用宣开、提举和攻下的方法，没有不痊愈的。如果等到吐出脓血才认识到这种病，就可叹为时已晚；偶尔有痈肿小、正气壮、胃气强健而食欲好的，仍然可以活下来。但十个人中不过一两个。这种病的治疗，关键全在尚未形成肺痈之前。肺痿的病情是逐渐积累形成的，并非一天造成；寒热表现也不止一种，总是由于胃中的津液不能输送到肺，肺失去滋养。肺逐渐枯槁、逐渐干燥，最后便形成肺痿。只是胃中津液暗中受损的原因很多，医生却不知道爱护津液：有的因为腠理平素疏松，毫无缘故地大量发汗。有的因为中气平素虚弱，频繁催吐而把胃中的津液倾泻殆尽。有的瘅病发展成消中，饮水后口渴仍不能解除，体内的水源从中焦自行枯竭。有的肠道干枯、大便秘结，强行使用通便药以求畅快，结果就像漏水的容器一样，津液难以接续。于是肺火日益炽盛，肺热日益加深，肺中的细小管道日益阻塞；咳嗽声音逐渐低弱，胸中的脂膜日益干燥，咳出的痰越来越困难，走几步就气喘并发出鸣响。治疗的总原则是缓慢筹划：滋生胃中津液，润泽肺部燥邪，使上逆之气下降，疏通积聚的痰，止住浑浊唾液，补益真气以疏通肺的细小管道，散去火热以恢复肺气清肃下降的功能。即使半身痿废，或手足痿软，只要治疗得法，也能够重新站立活动。但肺痈属于有形的血分，血结后应当迅速攻治。肺痿属于无形的气分，气受损后应当徐缓调治。肺痈属于实证，误用治疗肺痿的方法，是把实证治得更实。肺痿属于虚证，误用治疗肺痈的方法，是把虚证治得更虚。这就是辨证用药的大致原则。《金匮》论述肺痈、肺痿的脉象说：寸口脉数，病人咳嗽，口中反而有浑浊的唾液和涎沫，这是肺痿病。如果口中干燥得发响，咳嗽时胸中隐隐作痛，脉反而滑数，这是肺痈，会咳嗽吐出脓血。脉数而虚的是肺痿，脉数而实的是肺痈。又说：寸口脉微而数，脉微表示风邪，脉数表示热邪。脉微会出汗，脉数会怕冷。风邪侵入卫分，呼气时气不能进入。热邪侵入营分，吸气后气不能呼出。风邪损伤皮毛。热邪损伤血脉，风邪停留在肺中，病人就会咳嗽、口干、气喘胸闷；虽然干燥却不口渴，时时吐出浑浊泡沫，并且不时发冷战栗。热邪经过的地方，血液便因此凝滞，蓄积结聚而形成痈脓，吐出的脓像米粥；刚开始形成时还可以救治，脓已形成就会死亡。咳嗽刚开始就出现气向上冲、喘促急迫的，是外感风寒所致，脉一定浮，应当采用越婢加半夏法和小青龙加石膏法，赶紧发散表邪。否则，这就是肺痈、肺痿开始形成的基础。必须赶紧发散邪气、降下逆气，以清理肺部。但也要分辨表里、虚实来治疗，不应误用药法，否则反而会增加病人的困苦。

译程郊倩说：肺痿是肺气虚，不能化生血液，所以血液干涸而不能流通，只随着火热沸腾上冲；火势亢盛侵袭肺金，不生气血而生痰。由此可知，既无血又无津液，干枯的肺金受到火灼，肺叶怎么能不焦枯呢？肺位于五脏最高处，肺叶之间分布着细小孔窍。五脏中的蒸腾湿气从肺管吸入后便成为气，从泉眼般的孔窍呼出后便成为液；呼吸不停，以此灌溉全身，这就是所说的“水出高源”。一旦受到火热灼烧，呼气之处反而变成吸气之处；如果有血，就会从这些孔窍渗入，阻碍孔窍通道，于是使人咳嗽；咳嗽就见血，越咳越渗，越渗越咳，时间久了细小孔窍便全部闭塞。吸气时，牵引火气上升到喉间，有时发痒，有时生疮。呼气时却没有津液排出，肺的六叶逐渐枯焦，这就是肺痿的成因。补肺散中使用杏仁、大力子，是为了宣通孔窍通道。使用阿胶，是为了消除孔窍中的瘀滞。使用马铃，是为了消除孔窍中的热。方中完全没有直接补肺的药，反而用糯米补益脾，这是为了使脾胃之气能够到达肺部。创制此方的宗旨，完全是从肺部细小孔窍着眼，使这里的呼吸不受阻碍；这样气能够进入、津液能够排出，肺虽然没有直接用补药，也会自然得到补益。卷五　病能集三（杂证十三门） 喘证 赵养葵说：关于喘证，经典说各种喘病都属于上部的病，又说各种逆气向上冲，都属于火。所以刘河间把喘病列在热证条下；华佗说肺气盛就会喘，《活人书》说气有余就会喘。后代汇集各类症状、方剂的著作，不过是遵循这些说法罢了。只有王海藏辨析说：“气盛”应当理解为气衰，“有余”应当理解为不足。肺气如果果真旺盛有余，那么清气就会向下运行，怎么还会喘呢？正是因为火邪进入肺中，灼伤真阴，肺气衰弱、正气不足，所以才形成喘。王海藏的辨析超过前人，可惜没有进一步说明火邪产生的原因。我认为，火有余就是水不足。阳有余就是阴不足。凡是各种逆气向上冲的火，都是下焦冲脉、任脉的相火，来源于肝肾。肾水虚衰，相火偏盛；亢盛的火会消耗气，灼伤肺金，怎么会不喘呢？丹溪说：喘证有阴虚的，火从少腹以下升起而向上冲，适宜用四物汤加青黛、竹沥、陈皮，加入童便煎服。如果夹有痰，用四物汤加枳壳、半夏，以补阴来化痰。说阴虚会发喘，丹溪确实阐发了前人没有阐发的道理，但他的治疗方法实际上给后人留下了弊端。阴虚，是肾中的真阴虚，难道是说用四物汤来补阴血吗？所谓火升起，是下焦的龙雷之火，难道是寒凉药所能降下的吗？其中有的有痰，有的无痰；有痰的，是水邪夹带木火之气向上而致，难道竹沥、枳壳、半夏能够化解吗？必须用六味地黄汤加麦冬、五味子，大剂量煎煮饮服，以增强肾水之本；这样水升火降，喘自然会平定。又有一种看似火证却并非火证、看似喘证却并非真正喘证的情况。经典说：少阴病邪气到来，会出现呕吐、咳嗽、气向上冲。所谓喘，是阴气在下、阳气在上，各种阳气浮越，无所依凭归藏，所以气向上冲而喘。黄帝《针经》说：胃络失和，喘是阳明之气上逆所导致的。阳明之气本应向下运行，现在反而逆向上行，所以发生喘。真元耗损，喘是肾气向上奔冲所致；这不是肺气本身的喘，而是气不能归于本元。其外在症状，有时四肢厥冷逆冷，面色发红，并烦躁、怕热。这不是一般的火，而是命门真元之火离开了自己的宫位，不能归回。诊察他的脉象，两手寸脉虽然浮、大、数，但两手尺脉微弱无力，或者似有似无，这正是辨别的关键。不了解这一点的人，因为看见有火，就用寒凉药来清火。又因为他喘促急迫、难以忍受，便用四磨汤一类的药来宽胸理气，哪里知道胸气暂时宽松一分，元气就会多耗损一分。如果屡次服用寒凉快气的药，离死亡就不远了。只有善于治疗的人，才能探究病情的根由，使用扶助元气、接续真气、镇纳下坠的药物，使其恢复根本、归于原位，或许可以起死回生；但也不能峻猛地补益。应先用八味丸、安肾丸、养正丹一类的药，煎服人参生脉散一类的药送下；待感觉气息稍稍平定后，再用参补剂，如破故纸、阿胶、牛膝等，使气镇摄于下。又可将八味丸加入河车制成丸剂，遇到饥饿时吞服。但必须远离房事、断绝色欲，才可以保全；否则最终也必然死亡。还有一种火郁证，六部脉都涩，甚至沉伏；四肢全都寒冷，甚至出现厥逆。气息拂拂促迫而喘，看起来却好像是邪气有余。本来想按阴虚来处理，但按压尺脉时却感到脉搏鼓动有力。这是郁积蓄积已久，阳气受到拂逆阻遏，不能运行到体表，以致身体寒冷、脉象微弱，并出现胸闷气喘急促。但不能用寒药攻下，也不能贸然使用热药；只有用逍遥散加茱、连一类的药，宣通发散蓄积的热邪，使其出汗，才能痊愈。这就是所谓火郁应当发散、木郁应当疏达，也就是《金匮要略》所说的六部脉沉伏时，应该用发散法，使热退而喘平。之后仍以六味地黄丸一类滋养阴液、调和阴阳的方剂治疗为好。以上详细说明了阴虚导致喘的情况；至于阳虚导致的喘，李东垣已经论述得很详尽了。外感导致的喘，张仲景已经论述得很详尽了。王节斋说：喘和胀这两种病证相互关联，必然都伴有小便不利；喘一定会产生胀，胀也一定会产生喘。只是要辨明标本以及先后：先喘后胀的，病变主要在肺；先胀后喘的，病变主要在脾。为什么这样说呢？肺属金，主管肃降，外在则主管皮毛。医经典籍说：肺与全身经脉相通，并能通调水道，把水液向下输送到膀胱。又说：膀胱是主管一州水液的官府，津液储藏在其中，依靠气化才能排出。所以小便的通行，是由于肺气肃降，水液得以下输并化行。如果肺受到邪气侵袭而出现上逆喘息，就会失去肃降下行的功能，因此小便逐渐减少，最终水液泛溢到皮肤，产生肿胀满闷。这种情况是喘为本、胀为标，治疗应以清肺金、降火为主，利水为次。脾土厌恶湿邪，外在则主管肌肉；土能够制约水。如果脾土受伤，不能制约水液，水湿就会妄行，浸渍肌肉。水湿既然向上运行，邪气就反过来侵扰肺，肺气不能肃降，于是产生喘。这种情况是胀为本、喘为标，治疗应以健实脾气、利水为主，清肺金为次。如果肺有病却使用燥脾的药，肺金因燥而喘会更加严重。脾有病却使用清肺金的药，脾因寒而胀会更加严重。近世治疗喘胀，只知道利水，却不知道分别辨治脾、肺，所以特意把这个道理阐明出来。

译李士材说：《内经》论述喘，病因虽然很多，归根到底都不超出火邪逆冲向上、气机不能下降这一点。朱丹溪说：实火可以用泻法，虚火可以用补法。可是世俗一遇到喘病患者，就一味使用破气药，不知道喘证因虚而死亡的十之有九，因实而死亡的十之有一。实证用攻伐法，马上就会见效。没有什么难治的。虚证用补法却未必马上见效，必须经过较长时间才能成功。其中病情相互转化、进退变化，实在不是容易处理的。所以辨别病证不能不迅速，而辨别喘证尤其要迅速。巢元方、严用和只说是实热，只有王海藏提出肺气衰弱、肺中火邪旺盛的看法，创立了前人未有的见解。只是可惜他没有进一步逐条分析并制定方剂，给后人留下了窠白〔原文如此，含义不明〕，请允许我详细说明。气虚而火邪侵入肺中的，应先补气，用六君子汤、补中益气汤。阴虚而火邪乘袭肺金的，应急用滋壮肾水的方法，使用六味地黄丸。风寒所致的，应解除外邪，用三拗汤、华盖散。湿气所致的，应利水除湿，用渗湿汤。暑邪所致的，应清除烦热，用白虎汤、香薷饮；肺热的，应清解上焦，用二冬、二母、甘桔、栀、芩一类药物。痰液壅塞的，应予以消除，用二陈汤。气机郁滞的，应予以疏理，用四七汤。水饮停留的，应先催吐；催吐后仍不痊愈的，以白术防己汤为主方。火邪偏实的，应清泄，用白虎汤加栝蒌仁、枳壳、黄芩。肺痈而喘的，应保养肺金、化解毒邪，使用杏仁、甘草节、桔梗、贝母、防风、银花、橘红、麦冬；肺胀而喘的，应利水并疏散邪气。肺胀的表现是喘而烦躁、眼睛好像要脱出，脉浮大，应使用越婢加半夏汤。脉浮而心下有水饮的，应以小青龙汤加石膏为主方。肾虚、虚火不能归入本经的，应引导龙火归海，以八味丸为主方。肾虚而水邪泛滥的，应驱逐水邪使其向下运行，用金匮肾气丸。薛立斋说：喘证如果是肺中伏热，不能生成水液，因而既喘又口渴，应使用黄芩清肺饮治疗肺，用五淋散清利小便。如果肺脾虚弱，不能通调水道，应使用补中益气汤培补元气，用六味地黄丸补益肾水；如果由于嗜食膏粱厚味，脾肺积热而喘，应使用清胃散治疗胃，用滋肾丸利小便。如果心火克制肺金，使肺不能生成肾水，应使用人参平肺散治疗肺，用滋肾丸滋养并通利小便。如果肾经阴液亏损，火邪灼伤肺金，导致小便不能生成，应使用六味地黄丸补益肾水，用补中益气汤培补脾土。如果脾气虚弱，不能相互制约而导致喘，应使用补中益气汤培补元气，用六味地黄丸使肾水得以生成。如果肝木克制脾土，脾不能发挥制约作用而导致喘，应使用六君子汤加柴胡、升麻培补元气，用六味丸补肾。如果脾肾虚寒，不能相互制约，因而又喘又胀，应使用八味丸补益脾肺、滋生肾水。如果肺肾虚寒，不能通调水道，因而又喘又胀，应使用《金匮》加味肾气丸补益脾肺、滋生肾水。如果房事和饮酒过度，损伤足三阴经，导致喘胀、痰涌，大小便失调，或者大小便相通并牵连作痛，应使用前面所说的丸剂，很多人可以因此获救。卷五　病能集三（杂证十三门） 虚劳门 喻嘉言说：虚劳这种病证，是精血受到损伤。营血受伤，就会产生内热，常常感到手心、脚心和心口发热；眼中出现眼花，仿佛看见火光；耳内像有青蛙聒噪、蝉鸣；口舌糜烂，不知正常滋味；鼻孔干燥，呼吸不畅；甚至饮食不能化生成肌肉，身体倦怠、喜欢躺卧，骨软足酸。营血运行日益迟缓，卫气运行日益急迫，营血受到卫气逼迫，不能固守体内而向外脱出，有的呕血，有的鼻衄，有的从前后二阴的孔窍出血。血已经大量流出后，大热侵入体内，反复逼迫煎熬，漫无止息，营血很快就会耗尽。还有劳损到了极点、血液痹阻不行的情况，血不向外脱出，只蓄积在体内；蓄积日久，全身血液运行的通道都痹阻不流，身体逐渐干枯，皮肤失去光泽，面色没有荣润。这样一来，气运行到哪里，血都不能被带动，只是徒然蒸灼淤血化热，有时在申时至酉时，有时在子时至午时，蒸热不止，于是形成瘵病。也有起初因失血，后来又发生血痹的；血虚血少，难以流布，发热便导致血痹，这种情况尤其容易发生。《内经》说：肌肉大幅枯槁，大骨陷下，胸中的气向上冲，直到真脏脉显现。然而身体已经枯槁到了极点，即使真脏脉还没有显现，难道还会有不危险的吗？秦越人论述虚损说，虚弱而感受寒邪，就会损伤阳气；阳虚则阴盛。损伤是由上而下的：第一次损伤在肺，皮肤聚缩，毛发脱落。第二次损伤在心，血脉不能荣养脏腑。第三次损伤在胃，饮食不能化生成肌肤。虚弱而感受热邪，就会损伤阴气；阴虚则阳盛。损伤是由下而上的：第一次损伤在肾，骨痿软，不能从床上起身。第二次损伤在肝，筋脉松弛，不能收缩支撑。第三次损伤在脾，饮食不能消化。由上而下的损伤，超过胃的范围就不可治疗。由下而上的损伤，超过脾的范围就不可治疗。因为饮食充足，大多能够生成血；饮食减少，血就不能生成；血不能生成，阴气就不足以匹配阳气，势必发展到五脏一同受损。秦越人把脾胃看得最为重要，这句话说得真有道理。他说精由水谷所生，水谷摄入少，就不能生成血；血不能生成，自然不能化生精。《内经》说，精不足的人，必须用饮食的滋味来补养；这里所说的滋味，就是五谷的滋味。用饮食滋味补养，同时节制劳累，精血积蓄就会逐渐充足，生命根本便不会倾危。这些垂训共十条，都是针对无病男子精血两虚而言的，而虚劳的征候也因此清楚得如同看手掌一样。所以血不能化生精，就会发生血痹；血痹则新血不能生成，原有的血也会淤积不行；血淤则营血亏虚，营血亏虚则发热；热久了就会蒸灼淤血，使其化成虫，最终形成传尸瘵病。因此，伤寒狐惑证会声音嘶哑，劳瘵证也会声音嘶哑；由此可知，声音嘶哑就是营气被虫蚀损的明确表现。巢氏《病源》没有察明这一点，于是分出种种门类、采用不同治法；后人因为歧路太多，茫然不知所从，便避讳其名称而称为痰火，又说有虚有实，肺虚用某种药、肺实用某种药，至于心、肝、脾、肾，也都提出虚实兼治的方法。这样一来，就在虚损、虚劳之中又增加了所谓实损、实痨，难道不是错误吗？

译张仲景对平常健康的男子反复告诫，无非是说营卫运行的根本，以摄取水谷为宝；平时应调和营卫，使饮食得以正常消化。寿命的根本在于积蓄精气而使身体强健；平时应节制嗜好和欲望，以滋生精气。等到疾病刚刚形成、脉象才出现端倪时，主要依靠建中、复脉法治疗。建中汤、复脉汤都是以甘味补益脾胃、如同农作物生长所需的良药，完全遵循“精不足者用饮食滋味补养”的原则。后世补肾的方剂有千条万条，用来治疗虚劳，反而十个人中没有一个能够痊愈。张仲景针对血痹不行，主张驱除旧血、生成新血，确实是独一无二的圣妙方法，只是拘泥于常规的人不能运用罢了。然而秦越人阐发虚损这一病证，也足以进入圣人之域。他论述治疗虚损的方法是：肺受损，就补益其气。心受损，就调和营卫。脾受损，就调节饮食，使寒温适宜。肝受损，就舒缓其中。肾受损，就补益其精。这本身就是正法的精髓了。凡是虚劳病，多有失血而没有汗出的情况；如果误认为是阳气实盛，强行责求发汗，必然会扰动血液，这叫作下部厥逆、上部津血枯竭。还要特别防止脾气下陷；如果过度使用寒凉药，患者必然会出现完谷不化、泻下食物的情况。而且骨蒸发热是热邪深藏于里的表现，一切轻浮升散的药物都严禁使用。使用这些药反而会引导热势向外，使热势更加炽盛，灼伤津液，导致肌肉从四面八方枯槁；又怎么能指望它们清除热邪、止住疾病呢？李士材说：治疗虚劳的方法，应以《内经》为准则，以脾肾为重点。水是万物变化的根源，土是万物生长的母体。所以脾安定，土就能生肺金之母；肺金充实，便能成为水的源头；并且土不会侵犯水，水安居其位，肾也就安定了。肾兼有水火两方面，肾安定，水就不会挟带肝气向上泛滥而侵犯上部湿邪；火又能帮助脾土、化生精微，所以肾安定，脾也会更加安定。救治肾必须以阴血为根本；血属阴，主下降，虚弱就会向上浮越，因此应当收敛并抑制，用六味丸。救治脾必须以阳气为根本；气属阳，主上升，虚弱就会下陷，因此应当升提，用补中益气汤。近世治疗虚劳，专门使用四物汤加黄柏、知母。却不知道四物汤所用药物都属阴，发挥的是秋冬肃降之性，并不是用来生长万物的。而且补血药通常容易壅滞，不适合痰多、食少的人。补血药通常具有润性，长期服用必然导致肠道滑利。黄柏、知母药性苦寒，能够泻除实火，但实火燥烈时反而会损伤阴液。而且苦味先入心，久用能够增益气，反而会助长火气。等到损伤胃气，那更是不必说了。然而为了纠正这种偏性，又往往把桂、附当作日常茶饭来服用；这只适合火气衰弱的人，若是血气燥热的人，岂能没有助火为害的后果呢？大体说来，虚劳病的证候，疑难之处很多。例如补脾、保肺，治疗原则本应同时进行；但脾喜欢温燥，肺喜欢清润，保肺会妨碍脾，补脾又会妨碍肺。只有燥热很重、能吃而不腹泻的人，才应当急于润肺；但补脾的药也不能缺少。如果身体虚弱消瘦得很厉害，吃得少而腹泻多，即使气喘咳嗽不得安宁，也应当以补脾为急务，而清肺的药物就应当戒用。肺没有扶助脾的力量，脾却有生助肺的作用，所以补脾的药尤其比保肺更重要。我曾见虚劳病患者的死亡，多数死于腹泻；腹泻的原因，大多是由于用了清润之药，掌管生死的人难道能不因此战战兢兢吗？又如补肾、调理脾胃，治疗原则也应当同时进行。正想用甘寒药物补肾时，患者食量减少，又担心这对脾不利；正想用辛温药物使脾运转畅快时，患者阴液已经受伤，又担心这样会更加耗损水液。二者应当同时权衡比较，而把脾看得更重要，是因为脾土向上与心相交，向下与肾相交。如果肾水亏虚极其严重，病势困顿危重，就又不能拘泥于这个原则。应当知道，在滋补肾阴时，可以辅以砂仁、沉香；在强健脾气时，可以加入五味、肉桂，随着病情和时机采用相应治法即可。又如没有阳气，阴气就无法产生；没有阴气，阳气也无法转化，因此治疗不应偏重一方。东垣说，甘温药能够消除大热；又说，血脱失时应当补益气；还说，只有阴气而没有阳气，万物不能生长。虚弱的人一定要用人参的甘温之性来补益，这是阳气生发、阴气增长的道理。而且虚劳病，能够接受补法的可以治疗，不能接受补法的就无法治疗。所以葛可久治疗虚劳，神效良效一向著称；他流传下来的十个方剂中，有七个使用人参。丹溪专门主张滋补阴液，他所记述的治疗虚劳方剂中，使用人参的也占十分之七。不用人参的，不是刚刚受伤、病情尚新的，就是病势轻浅的。自从好古提出肺热会损伤肺、节斋提出服人参必死的说法后，后人便深受其影响，甘心使用苦寒药，直到上吐下泻仍不醒悟，实在可悲。幸亏李濒湖、汪石山对此作了详细辨析。可是长期形成的习惯很难改变，造成的祸害至今没有停止。不知道肺经本身有热的人，肺脉按上去坚实有力，确实不适合用人参。如果是火邪侵袭肺金，肺脉按上去反而虚弱，肺金之气受到严重损伤，非用人参不能保全。前代医家说过：脾土旺盛就能生肺金，不要拘泥于一味保肺；肾水旺盛就能使心火熄灭，不要急切地一味清心。这可以说是深刻通晓《内经》的宗旨，深入窥见从根本上治疗疾病的方法。张景岳说：各种虚损的原因，无非是酒色、劳累、七情和饮食所导致的。有的先损伤气，气受损必然累及精；有的先损伤精，精受损必然累及气。但人体的精气，统而言之都属于阴分；阴是天一之水的根本、形体的始祖。凡是形体受到损伤的，总称为阴虚。分别来说，有阴中之阴虚，症状表现为发热烦躁、头部和面部发红、嘴唇干燥、舌头干燥、咽喉疼痛、口舌生疮、吐血、鼻出血、便血、尿血、大便干结、小便疼痛涩滞等；有阴中之阳虚，症状表现为怕冷、憔悴、气短、精神疲倦、头晕目眩、恶心呕吐、食量减少、腹痛、完谷不化的腹泻，以及大小便失禁等。甚至还会出现咳嗽吐痰、遗精盗汗、气喘声音嘶哑、筋骨疼痛、心神恍惚、肌肉全部消瘦、梦中与鬼交合、妇女月经闭止等症状。各种疾病发展到极重的程度，都会出现这些症状，总的原因都是肾中真阴败坏。真阴所居之处，以肾为主；而人的生气与天地的元阳相同，都是从下向上生发的。所以肾水一旦亏损，肝失去滋养就会产生燥；水液不能归于本源，脾就会生痰；心肾不能相交，神情面色就会衰败；肾阴暗中损伤脾气，就会频繁气喘咳嗽；孤立的阳气失去依托，虚火就会炽盛。各种劳伤病，如果不是损伤了根本，怎么会危重到这种程度呢？所以凡是上部病情严重的，必然是下部亏竭得更加严重。因此我说：虚邪侵入人体，造成的损害最终必然归于阴；五脏受到损伤，病情发展到极点必然累及肾。这也只在于能够及早察觉细微变化罢了。

译凡是人心中沉溺于欲念，肾必然会与之相应。凡是君火在上部发动，相火必然会在下部响应。相火，是水中的火；安静而守在本位时，就是阳气，炽盛而没有约束时，就成为龙雷之火，像干涸的湖泽起火、火烧原野一样，无处不到。所以相火停留在肾，就会表现为遗精、淋证、带下和尿浊。水液逐渐干枯，火气向上侵入肝，就会逼迫血液妄行，导致吐血和鼻出血。有时还会造成营血亏虚，筋骨疼痛。再向上进入脾，脾阴受到损伤，就可能发热，饮食也都转化成痰涎。再向上到达肺，皮肤和毛发便失去固护作用，阳气亡失而咳嗽气喘，声音嘶哑。这些都是没有根基的虚火，是阳气不能守住本位，火焰向上直冲的表现；它从下向上、由肾到肺，使根本逐渐枯槁，形成上部似实而下部虚弱的局面，确实是阴气剥落至极的征象。又如尼姑、女道士和未婚女子等失去配偶的人，因私情牵挂恋慕，愿望又不能实现，于是欲火扰动心神，真阴日益削弱，最终导致无法救治。五劳之中，没有比这种情况更严重的了。医经说：曾经显贵后来变得卑贱，即使没有受到外邪侵袭，疾病也会从内部产生，这叫作“脱荣”。曾经富有后来变得贫穷，叫作“失精”。所以五脏受到损伤，根本都在心。思虑产生于心，脾必然会与之相应。思虑不止，就会劳伤脾脏。脾气郁结，就会形成噎膈、呕吐，饮食不能运化，气血日渐消耗，肌肉日渐消瘦，四肢不能正常活动，并产生胀满、腹泻等症状；这是心脾阳气受到损伤。然而思虑本来会损伤脾，忧愁也尤其会损伤脾。医经说：脾因忧愁而不能解脱，就会损伤意；意受到损伤，就会〔缺字〕乱，四肢不能抬举。七情损伤肾脏，其中恐惧造成的损伤可能最多。医经说：恐惧不能解除，就会损伤精；精受到损伤，就会骨骼酸软、痿弱厥冷，精液还会不时自行流出。又常见人突然受到惊恐后，必然出现阴器收缩，或者遗尿，这些都是肾脏受伤的征象。恐惧会损伤肾，愤怒也会损伤肾。医经说：肾因盛怒而不能停止，就会损伤志；志受到损伤，就会喜欢忘记先前说过的话，腰背不能俯仰屈伸。由此可知，盛怒不只损伤肝，肾也会受到危害。愤怒产生于心，肝必然会与之相应。医经说：愤怒会损伤肝。发怒会使气逆乱，严重时会吐血和完谷不化地腹泻，所以说气向上逆行了。肝是阴中属阳的脏器，所以肝发生疾病，有阴证和阳证之分。例如火气因愤怒而发动，逼迫血液妄行，以致气向上逆而出现胀痛、气喘、呼吸急促，这是阴气受到损伤；因发怒而使肝木郁结、不能舒展，进而侵犯脾土，使脾气下陷，出现呕吐、胀满、腹泻、疼痛和饮食不能运化，这是阳气受到损伤。然而愤怒本来会损伤肝，悲哀也最容易损伤肝。医经说：悲哀触动内心就会损伤魂；魂受到损伤，就会狂乱妄动、精神不能专注，阴器收缩、筋脉痉挛，两胁肋骨不能抬举。盛怒损伤肝，是肝气过于旺盛；悲哀损伤肝，是肝气虚弱。实证不会始终保持实，而虚证却会一直虚下去。惊恐本来首先影响心，但实际上与肝胆相通。医经说：受到惊吓时，心无所依凭，神无所归宿，思虑不能安定，所以气就会紊乱。然而胆是主持决断的官，十一脏的刚健阳气都由它来决定。胆又是少阳生发之气所居之处，如果胆受到损伤，各脏的生气都会消耗衰败。所以惊恐日积月累，或者一时受到巨大惊吓损伤胆，导致胆汁外泄、全身发黄、沉默不语，这些情况都无法挽救。虚损病患者两颊发红，或者嘴唇发红，是下部阴虚，把阳气逼迫到上部所致。仲景说，面色像戴着红色一样，是因为下部虚弱。虚弱而口渴较多，是肾水不足，身体引水自救。声音嘶哑、不能发声，是由于肾气已经竭尽。声音虽然发于喉咙，根本却在肾。医经说：内在精气被夺而出现厥逆，就会成为喑痱。这是肾虚的表现。虚弱而气喘急促，是阴虚使肺气闭阻，气无处归藏。喉咙干燥、咽喉疼痛，是下部真水亏损，虚火向上浮越。不能入睡、精神恍惚，是血液不能滋养心，神不能藏于心。经常烦躁，是阳气之中没有阴气，柔和之气不能调和刚强之气。容易发怒，或者筋脉拘急酸痛，是水液亏损导致肝木干燥，肝失去滋养。饮食没有滋味，肌肉逐渐消瘦，是脾的元气不能固守，运化功能日益衰败。心下跳动、心中惕惕不安，是气不能归于精。盗汗不止，有火则阴气不能固守，没有火则阳气不能固护。虚弱而痰多，痰或像清水，或像白沫，这是水液泛滥而成为痰，脾虚不能制约水液。骨头疼痛得像折断一样，是因为肾主骨，真阴已经败竭。腰部和胁肋疼痛，是肝肾虚弱。膝盖以下发冷，是命门衰败，火气不能归于本源。小便发黄、涩痛、淋漓不畅，是真阳亏损竭尽，气不能化生水液；脚心像被火烙一样，是虚火灼伤阴液，涌泉之气已经枯竭。虚损病的脉象，凡是过于急、过于数、过于细、过于弱、过于涩、过于滑、过于短、过于长、过于浮、过于沉、过于弦、过于紧、过于洪、过于实的，都是劳伤之脉。但无论脉象浮、沉、大、小，只要逐渐变得缓和，就逐渐有恢复生机的希望。如果弦脉过甚，病情必然严重；数脉过甚，病情必然危重。如果弦细脉又加上紧、数，便百人之中也没有一个能活下来。《要略》说：芤脉表示血虚，沉迟而小表示气脱，大而无力表示阳虚，数而无力表示阴虚，脉大而芤表示血虚。平常人的脉象如果大，表示劳损；虚损到了极点，也表示劳损。脉微细表示盗汗；寸脉弱而软表示上部虚；尺脉弱、软、涩表示下部虚；尺脉滑而快表示血虚；两手关脉沉而细表示胃虚。《脉经》又说：脉来柔软表示虚，脉来缓慢表示虚，脉来无力表示虚，弦脉表示中焦虚，脉细而微小表示气血都虚。人赖以生存的，只有精气。气虚就是阳虚；凡是疾病表现为水湿旺盛、火气亏损，并见脏腑寒冷、脾肾衰败的，都是这种情况。所以疾病表现为虚弱，除此之外没有其他热证的，就是阳虚；应当温补元气，使真元自行恢复，千万不要兼用清凉、寒性、滑利之品，以免损伤这种生发之气。精虚就是阴虚；凡是疾病表现为火气旺盛、水液亏损，并见营卫燥、津液枯竭的，都是这种情况。所以，凡是所见病情多表现为热、燥，水不能制约火的，就是阴虚。想要滋养阴分，只适宜用甘甜、性凉、醇厚而安静的药物；凡是阴虚中有火，最忌用辛温之品。然而阴虚是由于水亏，水亏又忌用寒凉药。因为苦寒峻烈一类的药物，绝不是滋补之品。如果火势极盛，不得不采用清凉药，也应兼用壮水的药剂，根据病情间隔使用。一、虚损咳嗽虽然五脏都可能发生，但主要涉及肺、肾。肺属金，是肺脏，所害怕的是火；邪气转化后表现为燥，燥就必然发痒，发痒就必然咳嗽。正是因为肾水不能制约火，火便克制肺金；阴精不能化生气，所以发生燥病，因而出现咳嗽气喘、呼吸急促、咽痛声哑、喉痒、喉疮等症状。治疗这类病宜用甘甜、性凉而纯静的药剂，滋养肺金和肾水，使肺肾相互资生，真阴逐渐恢复。

译一、虚损吐血，是阴分受伤。只应察看有没有火，以及火势的轻重来治疗。凡是火势旺盛、火气带着血向上冲的，在脉象和症状中自然有热证可以辨别。病情紧急时先治标，可暂时使用黄芩、黄连、栀子、黄柏、竹叶、童便之类。血一止就应当养血，不宜过多使用寒凉药。如果没有实火，而肺金受损、阴分受伤，就是阴虚水亏，血因受伤而妄动。这种情况宜用甘甜纯厚、养阴的药物，以安静制止妄动，以调和治疗损伤，使阴气安定；得到滋养后，血自然归入经脉。若阴虚在下，阳气反被阻隔在上，六部脉象没有根基，又发生大量吐血、大量鼻出血，这是火不归于本源、真阳失去固守所致，绝不可使用凉药。如果大量吐血、鼻出血，六部脉微细欲绝，手足厥冷，危急就在顷刻之间；若出现厥逆昏乱，应立即补益元气，以固护生机，寒凉药用得过多就会死亡。总之，失血、吐血会使阴分大受损伤；如果不特别顾护元气、培补真阴，而只使用寒凉药，血虽然能够暂时止住，病情必然自行败坏。一、虚损伤阴，根本原因在于五脏。但是，五脏的症状和治疗，有些可以分开说明，有些不能分开说明。例如各种气的损伤，治疗重点在肺；精神神明的损伤，治疗重点在心；饮食消化和肌肉的损伤，治疗重点在脾；各种血液以及筋膜的损伤，治疗重点在肝；精髓的损伤，治疗重点在肾。这些就是可以分开说明的。至于气由肺所主，而由精化生；精神由心所主，而由气化生；肌肉由脾所主，而脾土由心火所生；各种血液贮藏在肝中，而血由脾胃化生；精髓由肾所主，却接受五脏所提供的精气。这些就是不能分开说明的。等到病势已经发展严重，标病和本病相互传变，牵连到脏腑，这时治疗方法就更不能拘泥于固定的说法了。所以，凡是补虚的方法，都应当明白阴阳、升降、寒热、温凉的性质，以及精中有气、气中有精的关系。而且凡是上焦阳气不足，必然下陷于肾，应当从至阴穴以下取治；下焦真阴不足的，阳气多会飞越到上部，难道不应当引导它归回本源吗？所以治疗必须追求病本，才算完全妥善。凡是虚损已经形成，不补益又凭什么恢复呢？如果有人连人参、熟地等药都不能服用，这就是虚弱到不能接受补药，又怎能指望生存呢？如果失血以后咳嗽不止、痰又很多，这是脾肺虚弱到了极点，饮食不能化生血液，反而随着饮食形成痰。这种痰虽然不是血，实际上却属于血的一类。医经说：吐出白色血液的人会死。有的人不能左右侧卧，认定一侧后就难以翻身，这是阴阳之气偏向一方、某一方已经衰竭所致，多数不能治疗。如果虚证没有其他邪热，却出现胡言乱语、精神狂乱失常，这是心脏败坏、神气将要离去的征兆，必然死亡。劳损咳嗽而声音嘶哑，甚至不能发声，这是肺脏败坏，必然死亡。劳损到肌肉全部消瘦脱落，这是脾脏败坏，必然死亡。筋是承受疲劳的根本；虚损而筋骨疼痛，如果疼痛到了极点、无法忍受，就是血液枯竭、不能滋养筋脉，这是肝脏败坏，必然死亡。劳损已经很久，又出现大便泄泻不止、无法控制，这是肾脏败坏。必然死亡。卷五　病能集三（杂证十三门） 内伤阴虚发热证 《治法纲》说：内伤发热时，会从体内自行出汗，六部脉微弱；或者右手气口脉比人迎脉大三倍，但按下去没有力气；全身酸软或疼痛，懒于说话，稍一活动就疲倦懒怠，这属于内伤元气虚弱，宜用补中益气汤加减治疗。如果午后发热更明显，出现遗精、滑精，或咳嗽带血，皮肤毛发枯槁，这是阴虚；发热日久就会变成骨蒸劳极，治疗方法见劳瘵条下。又有因饮食损伤而发热的，表现为怕冷、头痛、恶心呕吐，胸中饱闷、疼痛胀满；右手寸脉、关脉都紧而滑，左脉弦急，这是饮食内伤兼外感风寒所致的发热，应先解表散邪，随后消食导滞、调和中焦。又有发热在白天较重、夜间较轻，口中没有滋味的，这是阳虚；午后发热，到了半夜就停止的，这是阴虚。阳虚应当从胃论治，阴虚则应当从肾论治。因为饥饱失常会损伤胃，房事劳累会损伤肾。从药性来说，甘温药补气，甘寒药滋阴。如果气血都虚，只补气就可以，因为阳气旺盛能够促使阴分生成。东垣说：白天发热，夜间安静，这是阳气在阳分自行旺盛。夜间发热，白天安静，这是阳气下陷到阴分之中，称为热入血室。白天发热烦躁，夜间也发热烦躁，这是阳气重叠而阴气全无，应当赶快泻去阳邪，峻补阴分。王冰说：发热而脉象安静，按下去没有鼓动之力，这是寒邪旺盛、格拒阳气所致，并不是真热。外在形态和症状表现为寒，按脉时却感到脉气在手下鼓动有力，这是热势旺盛、拒绝阴气，并不是真寒。赵养葵说：发热口渴，喜欢喝冷水，大便秘结，这是实热，人人都知道。有的人怕冷发热，裹着衣被蜷卧，四肢逆冷，大便清稀通利，这是实在的寒证，人们也容易知道。至于烦躁不安、狂乱越常，不愿穿衣，想坐卧在泥水中，这是假热证。严重时烦躁到了极点，口渴不止地饮水，舌头像芒刺一样，双唇干燥裂开，面色像涂了朱砂，身体像被火焚烧，脚心像被烙烫，吐痰如水涌出，气喘急促，大便闭结，小便淋沥不畅，三部脉洪大而没有常规。在这时看起来很像承气汤证，但承气汤一入口就会毙命；看起来又很像白虎汤证，但白虎汤一咽下去就会死亡。如果使用二丸，药力缓慢，也来不及奏效。应立即取加减八味丸药料一斤，加入肉桂一两，用水煎成五六碗，放冷到冰凉后给病人饮服，各种症状自然会退。第二天必然怕冷、脉沉，这是没有火的表现，应当补助阳气，立即用附子八味丸药料煎服，自会痊愈。这种证候和脉气都改变了通常状态，所以不能用通常的方法治疗。如果产后或大失血后，阴血突然受到损伤，必然会大热，也称为阴虚发热；如果用凉药正面治疗，立即就会死亡。这正是所谓症状像白虎证，服用白虎汤就会死亡。必须使用独参汤，或当归补血汤，使无形的元气得以生成有形之物，这就是阳气生成、阴血随之增长的妙处。有人问：气虚、血虚都是内伤，怎样辨别呢？回答说：阴虚的人面色必然发红，这是无根之火上冲到头面的表现。如果是阳证，火邪进入体内，面色必然不红。出现口渴，是因为肾水枯竭，想借饮水来进行自救。不过，虽然口渴，舌头必然仍然滑润；脉虽然数快，但尺脉必然无力；严重时尺脉虽然洪大而数快，按下去却没有鼓动之力，这就是辨别的方法。戴复庵说：服用凉药后脉仍然数快，这是火邪郁闭，应当升提并补益。

译王节斋说：世间的发热，类似伤寒的有好几种，治疗各不相同；外感和内伤是最重要的关键。张仲景论述的伤寒、伤风，属于外感病。风寒从体表进入体内，所以应当发汗解表，使邪气散去，这就是麻黄汤、桂枝汤两个方剂的意义。因为是在冬春感受寒冷之邪，所以用辛热药物来胜过寒邪。如果时令不是寒冷季节，药物也应当随之改变。例如春季温暖的月份，药物应当采用辛凉之品；夏季暑热的月份，药物应当采用甘、苦、寒之品。所以说：伤寒没有立即发病，到了春天就转变为温病，到了夏天就转变为热病。因此治疗方法必然要根据时令而有所不同。又有一种冬温病，称为不合时令却出现了相应的气候之气，即冬季本应寒冷，反而发生温病。这是天气时令不正常，阳气反而外泄，所以用药不可温热。又有一种流行性寒疫，发生在本应温暖的时候，反而由寒邪致病。这也是天气时令不正常，阴气反常逆行，所以用药不可寒凉。又有一种流行于天下的温疫热病，多发生在春夏交替之际，家家户户、整个地区的病情都相同。这是天地间的厉害邪气，应当顺应时令，参考运气规律来治疗；宜用刘河间所说的辛凉、甘苦、寒性药物，以清热解毒。以上各种证候，都是感受天地邪气所致的外感病。至于饮食失节、劳累过度而损伤元气，是因为真阳下陷，体内产生虚热。所以东垣提出补中益气的理论，使用人参、黄〔缺字〕等甘温药物来补益元气、提举下陷的阳气；这是用补气药物治疗气不足。又如劳心过度、纵欲好色而内伤真阴，阴血受伤以后，阳气偏盛而转化为火，这就是阴虚火旺、劳瘵一类的证候。所以丹溪提出阳有余、阴不足的理论，使用四物汤加黄柏、知母，补益阴分，使火自行下降；这是用补血药物治疗血不足。益气、补阴，都属于内伤证的治法。一种是由于阳气下陷而升提它，另一种是由于阳火上升而滋养阴分、使其下降；一升一降，完全不同。又有夏季因暑邪受病的情况，虽然属于外感，却类似内伤，与伤寒大不相同。寒邪损伤形体，寒邪停留在体表，属于有余证，所以应当发汗；暑邪损伤气，元气被热气损耗，属于耗散不足之证，所以应当补益，这就是东垣所说的益气清暑。又有人因为时令暑热，过量食用寒凉食物而损伤内部；或者过分贪求凉风而损伤体表。这就不是暑邪直接伤人，而是因暑热而自行造成的疾病。治疗宜用辛热药物解表，或用辛温药物调理中焦，这一点反而与伤寒的治法相类似。以上几种证候，外在表现相似，实际上却各不相同；治疗方法也多种多样，绝不能有丝毫错误。因为外感和内伤、寒病和热病、气虚和血虚，彼此如同冰炭相反；治疗稍有差错，轻病必然加重，重病必然死亡，怎么能不谨慎呢？张景岳说：阴虚而阳气偏盛，或者阴阳都虚，出现寒热往来的，这是由于真阴不足，总属于虚损病。但是，阴阳偏虚或偏盛的程度，也应当加以辨别。例如白天发热、夜间安静，这是阳邪在阳分旺盛，说明阳气有余；白天安静、夜间发热，这是阳邪下陷到阴分之中，说明阴分不足。有的白天和夜间都发热，同时烦躁、多汗，但本来并不是外感，这种病虽然称为“重阳”，实际上是阴虚到了极点。又有的表现为腹泻，或上部出现呕吐、恶心，同时有潮热、夜间发热，这是元气无根，是阳虚的病证。大体说来，阳实应当泻阳，泻阳宜用苦寒药。阴虚应当补阴，补阴宜用甘凉药。只有阳虚这一证，即使身体发热，也最忌用寒凉药，这一点多数人都不了解。又有寒邪压伏在经络中，因而时寒时热，这属于似疟而又不是疟疾一类的病。治疗虽宜解表发散，但邪气能够长久停留，必定是元气虚弱、正气不能胜过邪气。所以凡是治疗这种病，都应当以兼顾补益气血为主。如果病程已久、元气大虚，而寒热仍不退，只应单纯培补元气，不必兼用发散法。应当审察阴阳，选择相应的方法使用；如果确实是阳虚，就非用温补不可。又说：凡是寒邪从体内产生的，必定由脏腑影响到体表，所以会战栗、怕冷，或者四肢厥冷、筋脉拘挛。总的说来，发热多属实证，怕冷多属虚证，因此凡治疗寒证，都应兼察其虚实，同时还要审察病在何脏，这是不可改变的法则。卷五　病能集三（杂证十三门） 汗证 张景岳说：出汗这一病证，有自汗和盗汗两种。自汗属于阳虚，治疗宜固护肌表、补益阳气。盗汗属于阴虚，阴虚时阳气必然聚集于阴分，所以阳气蒸动阴分而出汗，治疗宜清火补阴。然而自汗中也有阴虚，盗汗中也有很多属于阳虚。例如烦劳、火热一类的情况，最容易出现自汗；所以饮食积热起于胃，酒色之火起于肾，都能使人自汗，这难道不是阳盛阴衰吗？而且人的醒睡，总是由卫气的出入所决定；卫气就是阳气，人入睡时卫气进入阴分，这难道不是体表阳气虚弱吗？要辨别阴阳，应当察看有火还是无火。火盛而出汗，是火灼伤阴液，属于阴虚。没有火而出汗，是体表之气不固，属于阳虚。明白这两点，就没有别的道理了。一、汗由血液所化，本属于阴。但是汗从阴分产生，从阳分排出；它的根本，来自阳气中的营气。而汗孔的开合，则由阴分中的卫气掌管。所以想要使汗液疏泄，却不知道营卫的盛衰；想要止汗，却不知道阴阳如橐龠般升降开合的规律，我知道这样做必然会失败。一、汗有阴阳之分。人们只知道热能导致出汗，却不知道寒也能导致出汗。这里所说的寒，不是指外来的寒邪，而是因为体内阳气虚弱，寒从内部产生；阴分中没有阳气，阴液失去主宰，所以汗随着气一同泄出。凡是受到极度惊吓、恐惧，都会使人出汗，这些都是阳气突然消散、真元失去固守的征兆。例如病后、产后，以及大吐、大泻、失血之后，必定多汗，难道不是因为气脱失才这样吗？《内经》说：阴气过盛，就会自觉寒冷而出汗，身体常常清冷，屡屡战栗怕冷；寒盛就会四肢厥冷，厥冷就会腹部胀满，最终死亡。仲景说：寒冷到了极点反而出汗，身体必定冷得像冰一样。这些都称为阴汗。治疗这种病，应当察看气虚的轻重；虚得较轻的，稍微扶助正气，汗自然会停止。虚得严重的，非迅速挽救元气不可；姜、桂、附这一类药，必然是应当使用的。

译此外，湿气侵犯脾脏，也能造成出汗。症状表现为身体沉重、困倦，脉象缓而大，声音好像从瓮里发出，多属于湿证。只是湿热很重的，除去火热，湿气自然会清除。寒湿偏盛的，助长火气，湿气自然会退。健旺脾土之气，湿气就会消除，汗也自然停止。丹溪说：心所藏的，在体内是血，发散到体外就是汗。汗是心的津液，所以自汗这一病证，没有不是由于心、肾都虚而形成的。阴虚时阳气必然聚集，所以发热而自汗。阳虚时阴气必然乘袭，所以出现厥冷而自汗。这都是阴阳偏盛偏衰造成的。李士材说：汗是心的津液，而肾主管五液，所以汗证没有不是由心肾虚弱造成的。心阳虚，不能护卫体表使其坚固，就会因外伤而自汗。肾阴虚，不能在内部充养并收藏阴液，就会因内伤而盗汗。肺虚、脾虚，也都会使人出汗。治疗方法是：肺虚的，固护皮毛，可用黄（原文缺字）六一汤、玉屏风散。脾虚的，壮旺其中气，可用补中益气汤、四君子汤。心虚的，补益其血脉，可用当归六黄汤。肝虚的，收敛其疏泄，可用白芍、枣仁、乌梅。肾气虚弱的，应当帮助其固摄收藏，可用五味、山萸、龙骨、牡蛎、远志、五倍、首乌。五脏之中，还有的适宜温补，有的适宜清泻，有的适宜滋润，有的适宜燥化；不可拘泥于一种固定方法，以应对无穷的病情变化，这样就可以了。张三锡说：阳气衰弱，卫气就虚；虚弱的卫气在夜间行入阴分、应当闭眼睡眠时，就再没有气来固护体表，所以腠理开张，津液外泄而成为汗。等到醒来睁眼，行入阴分的卫气重新散布到体表，汗就停止了。像这样，就称为盗汗，也就是《内经》所说的寝汗。然而自汗、盗汗虽然分别归于阴虚、阳虚，仔细考察起来，全都属于卫气的问题。而且卫气实际上是由谷气化生、由肺脏布散的，先天真阳必须借助卫气才能充盛强大；没有卫气，真阳就会衰弱。所以《素问》说：阳气就像苍天之气，顺应它，阳气就能固守。又说：阳气顺势向上，是用来护卫体表的。又说：阳气护卫体表，使体表坚固。又说：卫气能够充实腠理、温暖分肉，并主管汗孔的开合。学习医理的人不可不知道这些。卷五　病能集三（杂证十三门） 不能进食证 李士材说：关于不能进食，东垣说，胃中元气旺盛，就能进食而不受损伤，过了进食时间也不会消瘦。脾胃都旺盛，就能吃而且身体肥壮。脾胃都虚弱，就不能进食而且身体消瘦。罗谦甫说：脾胃虚弱而食量少，不可用攻伐之法，补益脾胃后自然就能进食。许学士说，不能进食的，不能一概从脾来治疗。肾气虚弱，不能消化饮食，就好比锅里的水和粮食，没有火力，怎么能够煮熟呢？严用和说：房事劳累过度，真阳衰弱，不能向上蒸化脾土，中焦运化失常，以致饮食不能下咽；或者胀满痞塞，或者食物停滞、疼痛而不能消化，都应当知道补肾。肾气如果强盛，丹田之火旺盛，就能向上蒸化脾土；脾土温和，中焦自然恢复运化，胸膈开畅，也就能进食了。我认为：脾胃具有坤道顺承的德性，同时又有乾道刚健的运化功能。所以坤道顺承之性有所不足，就应补益脾土，以培植它谦下承受的功能。乾道刚健的运化功能稍有松弛，就应益助火气，以帮助它运转输送。因此东垣、谦甫以补土立论，学士、用和以壮火垂示教诲，都是因为看到了脾土强健，饮食的摄入和排出就能顺利；火气强盛，运化输送就不会懈怠。火是土的母气，土虚就补它的母气，这是治疗疾病的常法。常见世俗之人一遇到饮食不下，就使用木香、砂仁、枳实、厚朴、神曲、莱菔子、山楂、麦芽，甚至黄连、山栀，认为这是开胃的良方，因而夭折枉死的人却很多。他们不知道，这些都是针对实证采用泻子法的药，只适用于脾胃之间有积滞、实火，元气尚未衰弱而邪气正盛的情况。虚证却用攻伐，病就会更加虚弱。虚证却用寒凉药，会遏制真火这一生化之源，难道不会败坏元气、断绝饮食吗？而且还错误地把人参、白术当作会导致胸腹滞闷的药物。对它们畏惧得如同砒霜之毒，难道没有听说医经所说的“虚证当补”，又说“因塞而塞，用补益之法治疗”吗？又没有听说东垣说：脾胃之气有余，就用枳实、黄连泻下；脾胃之气虚，就用白术、陈皮补益。所以不能进食的，都属于脾虚。补脾仍无效，就应当补益脾的母脏，使用八味地黄丸、二神丸。兼有痰的，宜化痰，用六君子汤。兼有郁滞的，宜疏通，用育气汤。“仇木”宜安（原文术语含义不明），用异功散加木香、沉香。子金宜顾护；肺气虚时，就会盗取土母之气来救护自身，使脾更加虚弱，可用甘草、桔梗、人参、茯苓这一类药。脾是五脏的母亲，土是万物的根本；能安稳进食就会强盛，断绝饮食就会死亡，千万不可稍有忽视。赵养葵说：我对于脾胃，分别从阴阳、水火方面加以调治。如果不想饮食，这是阳明胃土受病，必须补益少阴心火；归脾汤能够补心火，以滋生胃土。如果能吃却不能消化，这是太阴脾土有病，必须补益少阳相火；八味丸能够补相火，以滋生脾土。理中汤使用干姜，是为了制约脾土中的水湿。建中汤使用芍药，是为了制约脾土中的木气。黄（原文缺字）汤，是为了补益土的子脏，使其不再耗食母脏的元气。六味丸是为了壮旺水的主宰，八味丸是为了补益火的本源。土没有固定的位置，寄旺于四季；它没有单独的专长，而是代替天来完成生化，所以可以兼用于四脏。总的说来，应以补益为主，不采用攻伐克制的方法。脾气下陷，用补中益气。肝火乘袭脾，加用左金丸；因郁怒损伤脾的，用归脾汤。脾虚不能运化痰液，用六君子汤。脾肾两虚，用四君子汤、四神丸。阴火乘袭脾，用六味丸。命门火衰弱，不能滋生脾土，用八味丸。先天之气充足而后天之气不足的，以补益中气为主。后天之气充足而先天之气不足的，以补益元气为主。

译张三锡说：《内经》说，有所劳累，形体和元气衰弱，谷气不能胜邪，上焦不能运行，下脘不能通畅，胃气郁而发热，热气熏蒸胸中，所以产生内热。大体说来，劳累过度，就会使阳和之气亢盛到极点而转化为火。何况水谷之味摄入很少，就会使阳气更加亢盛而阴气更加衰弱。这里所说的“阴”，是指身体内部的阴气，也包括水谷之气。所谓有所劳累，是说过度劳累损伤了气。所谓形气衰少，是说壮盛的火气消耗了人体的气。所谓谷气不能胜，是说进食少，不能制胜邪火。上焦不能正常运行，是因为清阳之气不能上升。下脘不能通畅，是因为浊阴之气不能下降。胃接受水谷，化生气血，所以清阳上升、浊阴下降，使饮食得以传送、消化，物质得以出入，从而滋养全身。如今胃不能摄纳食物，谷气减少，于是清阳无从上升，浊阴也无从下降。所以说上焦不运行、下脘不通，并不是说完全不能运行、完全不能通畅，而是相较于平时运行不畅、通行不利。上面不能运行，下面也不能通畅，于是就会郁滞。气机郁滞后，原本微弱的火也都会变成旺盛的火；胃处在上焦和下脘之间，若虚火向上炽盛，就会熏灼胸中而形成内热。这就是劳累过度、内伤而产生热的情况。卷五　病能集三（杂证十三门） 类似疟疾的证候 赵养葵说：世上有许多像疟疾却并非疟疾的病，人们一见到寒热交替，就用截疟丹治疗，结果反而使患者疲惫困顿。医经说：阳气虚弱就会怕冷，阴气虚弱就会发热。阴气向上进入阳气之中，就会怕冷；阳气向下陷入阴气之中，就会怕热。凡是伤寒之后、大病之后、产后以及劳瘵等病，都可能出现寒热交替，像疟疾却不是疟疾；有的一天发作二三次，人们往往都按疟疾治疗，但其中有阳虚、阴虚的区别。阳虚的应当补阳，如用理中汤、六君子汤、补中益气汤加姜、桂，严重时再加附子。这些方剂中一定要用升麻、柴胡，把阴分中的阳气提出来，使水气上升、火气下降，病就会痊愈；医生对此已有论述。至于阴虚者，其寒热表现也与真正的疟疾没有差别。阴疟中又有真阴虚和真阳虚的区别。医经说：白天发作、夜间停止，夜间发作、白天停止，并且按时发作，这是水不足；白天发作、夜间停止，夜间发作、白天停止，但发作停止忽然、来去无定时，这是火不足。水不足的应当滋补肾水，以六味汤为主。火不足的应当补益肾火，以八味汤为主。世人患久疟而不能痊愈，也只是因为治疗不得法罢了。丹溪说：邪气进入阴分，宜用血药把它引到阳分，可用川芎、当归、生地黄、红花、黄柏治疗。但这还没有涉及真阴、真阳的深层道理。凡是发疟而面红、口渴的，都应当按肾中真阴虚来治疗，这样治疗没有不立即痊愈的。凡见患者发冷时冷得像冰，发热时热得像烙铁，只有面色红润如脂，并且口渴想喝水的，可用六味地黄加柴胡、芍药、肉桂、五味子，大剂量服一剂便会痊愈。还有一种因郁滞所致、类似疟疾的病，其寒热与真正的疟疾没有差别，但有口苦，呕吐清水或苦水，面色青白，胁肋疼痛，耳鸣，脉涩等表现。必须用逍遥散加吴茱萸、黄连、贝母，并将柴胡加倍，制成一剂服用。随后再用六味地黄加柴胡、芍药调理，便会安定。至于三阴疟，只有太阴疟应当用理中汤，而且必须加肉桂。如果是少阴疟、厥阴疟，不用八味地黄就不能见效。卷五　病能集三（杂证十三门） 怒气伤肝证 《治法纲》说：肝是将军之官，性情容易发怒，所以医经说肝性情最急，应当用甘味药使它缓和，例如用细生甘草之类。大怒会使肝火升起；实火用黄连、栀子泻除，虚火则要根据阴阳情况辨证施治。《内经》说：发怒会使气机上逆，严重时会呕血和发生完谷不化的泄泻。呕血的，用四物汤加丹皮、甘草，并兼加香附。完谷不化而泄泻的，用四君子汤加青皮、柴胡、神曲、香附来清理。怒气侵犯肺，就会咳嗽，或气喘急促、鼻出血。怒气侵犯心，就会心跳、心悸不安。还会精神恍惚，夜间睡卧不安，或烦躁口渴，或吐血。怒气侵犯脾，就会容易进食却很快饥饿，吃下食物反而腹胀。怒气侵犯肾，就会出现骨蒸般的烦热，或夜间梦遗，伴有咳嗽，看起来像阴虚火动。如果肝经本身发病，就会两胁和小腹疼痛并呕吐，或呕血，或出现类似疟疾的寒热交替；这些都是怒气损伤肝脏，使气血运行紊乱，母子脏腑相互侵犯而造成的病患。治疗应以平肝调气为主，并分别加入能够引药归入相应经脉的药物。有的人因肝胆之火发动，热火炽盛，停留在颈项之间而形成瘰〔原文疑缺字〕。有的人因发怒导致小腹和两足肿胀，这是肝气郁滞在下部的缘故。有的人发怒后，在想要小便时两手十指的指甲疼痛难忍；这是因为爪甲是筋的余部，筋又是肝的余部，何况肝主疏泄，如今肝失去正常的疏泄作用所致。有的人因郁怒受伤而患头痛，每逢发怒头就痛；这是先有浊血和滞气留积在头部的缘故。有的人因暴怒而突然昏倒，称为中怒。《内经》说：阳气在大怒时会使形气阻绝，血液郁积在上部，使人突然昏厥，这就是这种情况。有的人因大怒后又出现腰背强直疼痛，难以伸屈。《内经》说：情志因盛怒而受伤，就会腰脊难以俯仰，这就是这种情况。有的人怒火郁结在肝经，用各种疏解郁滞、降低火气的药都不见效，反而使用发散药，稍微使其出汗便痊愈；这也是“火郁则发之”的道理。有的人怒气夹带食积，郁结在胃口，出现呕吐、不能进食、胸膈胀闷、痰涎壅盛。治疗要分虚实：实证如果可以催吐，就使其呕吐，这是顺着病势使邪气越出的治法。虚证则是因为元气不足。有的人怒气夹带瘀血，郁结在胃口而发病，应当用破血行气的药剂加以疏通。凡是怒气损伤肝脏，肝木之气侵犯脾土，使胃中元气严重衰弱而不能进食的，虽然肝病之气有余，也只应补益元气、救护脾土，不宜疏泄正气。可以在补养药中多加白芍，少量配伍青皮来治疗。还有的人一遇到发怒就想腹泻，这是先因怒气夹带食积损伤胃部所致。体质强壮的，用调胃承气汤攻下，去除原有积滞，病就会自行痊愈。体质虚弱的，只以消食导滞等药剂为主治疗。有的人手足发冷，心窝疼痛，疼痛时出汗，呕吐而不想吃东西。有时吃进去的食物又吐出来，这是肝木之气侵犯脾胃之间，使太阴、阳明之气向上逆行而不能外出的缘故，称为食痹；可用白术、青皮、人参、香附、神曲、砂仁、沉香之类治疗。

译妇女产后、小产后，或行经期间因怒气受伤，每逢月经来时就小腹胀痛，月经也不调，这是怒气损伤血海；可用当归、川芎、乌药、香附、木香、青皮、玄胡索、蒲黄、五灵脂煎汤服用。视其是否有血液逆行；若有，再加破血药剂。肝是风邪藏居的地方，大怒会损伤肝脏，因发怒而使厥阴、少阳的风热在体内发动，出现头痛发热，或咳嗽气逆，或耳鸣烦躁，或寒热交替如同疟疾；都可用四物汤加香附、柴胡、防风、黄芩、栀子、黄柏之类治疗。还有的人因郁怒损伤肝脏，出现眼珠胀痛，可用四物汤加柴胡、青皮、黄连、甘草、香附治疗。如果出现真脏脉，此人即使当时没有病，也会自行死亡。患真正肝脏病的人也会死亡。卷六　病能集四（杂证十门） 各种血证 张三锡说：营血运行，各有固定的道路。如果受到火邪逼迫，就会运行错乱、沸腾翻涌，于是各种失血病证便发生了。这就像火势猛烈、汤水沸腾，势头无法遏止一样。丹溪说：口鼻出血，都是阳气旺盛、阴气亏虚，气机只有上升而没有下降，血随气上冲，从上部孔窍溢出。治疗应当滋补阴气、抑制阳气；气机下降后，血就会归入经脉。这句话是论治血证的精要。因为阳明经脉络于鼻，若本经火邪旺盛，就会逼迫血液妄行；从鼻子流出的叫衄血，从口中涌出的叫吐血。病证刚起、脉象洪大时，宜用犀角地黄汤。犀角药性升散，能够消散各种有余之火，是阳明经的药，所以说如果没有犀角，可以用升麻代替。如今的人不了解这一点，只拘泥于“犀角能清心热”这句话，不分虚实，和四物汤一同使用。如果是实火，固然合适；但阴虚的人难道能避免阳气浮越的祸害吗？吐血、心口胀闷、口中有血腥味的，可将韭菜汁、童便、姜汁、郁金一同服下，血就会自行清除。出血势头很盛、脉象芤大并大量吐血的，用十灰散遏制；随后用花蕊石散消除瘀血；最后用郁金、丹皮、赤芍之类清理血分，并加用降火药。有因发怒而得病的，宜平肝降火，用炒栀子、青皮、黄芩、黄连、柴胡。凡属上焦血证，用五生饮，往往有很好的疗效。取生韭菜、藕（荷叶也可以）、京墨、侧柏、生地黄，各取汁一杯，与童便调和服用。生地黄和侧柏要研碎，再用童便调和，才能取得药汁。凡是血向上溢出的病证，只要脾胃之气健壮、不腹泻且能进食，都应当将大黄用醋制过，与生地黄汁及桃仁泥、牡丹皮之类同用，引入血分，使血向下运行，把逆势转为顺势，这是最好的方法。不了解这一点，只是一味使用寒凉药，反而会损伤脾胃。如今人们治疗这种病，没有一个能活下来，就是这个原因。各种失血之后，出现疲倦、精神昏沉、面色失血〔原文语义疑有脱误〕、懒于说话和活动的，应浓煎人参汤服用，这就是所谓“血脱补气”，是最好的方法。先感到恶心，随后血液夹杂痰液吐出，呕吐物多达一升左右的，叫作呕血。有因发怒而得病的，有因饮酒过量而得病的；忧郁烦闷日久，会使气血凝滞，中焦运化失常，也会呕出夹血的痰，应当分别治疗。如果肝脉旺盛，两手脉弦而数，宜平肝降火，用黄连、栀子、青皮、香附、柴胡、甘草、当归、芍药；或者用赤茯苓泻心汤，这是实证泻其子脏的治法。如果右手寸脉洪滑或数，宜解除酒毒、降低火气、调和中焦，用二陈汤加黄芩、黄连、栀子、丹皮。如果脉象沉而结，或洪而数，宜疏解郁滞，用越鞠丸去掉苍术，加丹皮、赤芍、归尾为主；再加韭菜汁也很好。脾统摄血液，肺主持气机；劳心过度、说话太多会损伤脾肺，使血液妄行，应忌用寒凉药，必须用补中益气汤随证加减。一劳累就发作，说明心肺受伤，血必然散乱；用补中益气汤加麦冬、五味子、山药、熟地黄、茯神、远志，效果很好。咳血中，肺部有热邪壅滞的容易治疗，肺脏受损的难以治疗。瘦弱的人出现这种病，脉象细而数，多会发展成劳病，宜在二母、二冬、紫菀、花粉、生地黄、丹皮、竹沥、童便中择取一方使用。服药后血仍不停，是因为肺上有孔窍。用白芨末和猪肺煮熟，蘸着吃，每天三四次，效果奇妙。古人认为白芨咽下到达出血孔窍后，孔窍被填塞，血就会停止。详细内容见《本草纲目》。还有一种方法，是把药末放入粥中服食，也很有效。劳累损伤肺经、咳嗽带血的，鸡苏散最好。它的功效主要在于阿胶和炒蒲黄。劳嗽服用阿胶仍不能止咳止血，就没有其他药可用了。咳血如果不静养、不节制房事，就无法治疗。各种疾病都是如此，这种病尤其应当谨慎。咳血、胸中疼痛，气味异常腥臭，肺脉数而虚，这是肺痿。各种失血过多、身体疲倦、食欲减少以及出血不止的情况，首先应扶助正气；可用人参、黄〔原文疑缺“芪”字〕、五味子、芍药、麦冬、甘草、当归身，加郁金也可以。唾血是平时唾液中带血；其原因一种属于肾虚有热，另一种属于上焦实火。有余之证应当泻火，可用加减凉膈散加牡丹皮、藕节之类。不足之证应当补益，滋补肾水以协调坎离；用酒炒黄柏、肉桂约一分，泻除肾火，也可加二冬、二母。咯血，是不咳嗽而咯出血来；“咯”与吐痰相似。气郁结在喉咙下方，阻滞而不能排出，要通过咯吐才能出来。探究其所属脏腑，咯血和唾血都同样出于肾。咯血这种病最为严重，因为它涉及手太阴肺经〔原文“以肺手太阴之经”语序或文字有脱误〕。气多而血少，加上肺是清肃之脏，被火邪灼伤，迫使血向上运行，便成为咯血，这是气血逆乱得非常严重的表现。上气喘逆而见血，下面又听到病人的声音，意思是喘息并伴有出血、咳嗽，这种情况难以治疗。刚开始发病时，使用童便、青黛，以泻去手足少阳三焦胆经的相火；用姜汁辅助，再用地黄、牛膝之类补阴，使血安定。如果从喉中咯出小血块或血点，也要辨别虚证和实证；身体瘦弱的人出现这种情况最为忌讳。大致的治法是四物汤加入童便、姜汁、青黛，或者使用牛膝膏、地黄膏，尤其好。上焦各种出血证，出血稍微止住就应服六味丸，最不能拖延。有过出血证的人，终身都不能离开这种治疗。滑伯仁说：失血患者必须使用攻下药来破除瘀血，但这只适用于瘀血刚开始妄行蓄积的时候。对于已经失血而身体虚弱的人不能使用攻下法，这是告诫人们在失血之后应当如此。朱丹溪说：凡是血证拖延日久的，古人多用调理胃的药物取得疗效。