卷六　病能集四（杂证十门）

译喻嘉言说：血证有新发、久病、轻微、严重的不同，本来没有不是由火引起的；但火有阴火、阳火的区别，所以治法相差很远。现在有突然发病，呕出几碗血的情况，《经》中说“暴病非阳”，那么它属于火邪，也就明显不是阳火。所谓阳火。五行中的火，是天地之间常规而且能够持久存在的东西，怎么会有突然暴发的情况呢？只有龙雷之火潜伏在阴分之中，在它尚未发动时，根本看不出它是火。等到它一旦发作，猛烈突然得无法抵挡，所以便挟带阴血向上泛溢。这是因为龙雷的性质，必须等到阴云四合之后，才能顺势升腾。如果天气晴朗、阳光明亮，它就退藏而不发动了。所以凡是使用凉血清火药的，都是按照以水制火的通常方法；把这种方法用于阴火，没有不反而助长其暴虐的。大体上只适宜温补；但温补方法中的细微曲折之处，关键在于平素有充分的研究和理解。《经》说少阴经脉联系舌根，又说咯血属于肾，这就说明阴火是从阴分中发起的。这种血咯出时往往结成血块，不同于咳嗽劳损证中痰里带血的情况，后者属于阳火。这个道理只有张长沙在《伤寒论》中提出过警戒：误用发汗法治疗少阴证，会使经血受到扰动，导致下部阴血枯竭、上部阴气厥逆，因而难以治疗。后人对于“下竭上厥”的道理，总的来说都没有真正明白。不知道所谓下竭，是下部的阴血枯竭；所谓上厥，是阴气逆行到上部。所以阴火一动，阴气就不能不上冲；阴气上冲，阴血就不能不随着向上泛溢；阴血向上泛溢，下部的阴血就枯竭了。血既然向上泛溢，随血上行的气便散在胸中，不能再回到原来的位置，于是就形成上厥。阴气向上逆行，却只能到达颈部便停止，不能越过头顶清阳所在的部位，因此会出现喉间堵塞、心悸、耳鸣和胸膈不舒适。然而阴气长久停留在上部，势必会使龙雷之火在下部相应发动。血没有流尽，下竭就不会停止；气没有耗尽，上厥就不会停止。仲景断定这种病难以治疗，原因大概就在这里吧？我准备打开这个症结，首先应当以健旺脾中的阳气为要义。健旺脾阳有三种好处；第一，脾中的阳气旺盛，就像青天晴朗、太阳明亮一样，龙雷之火便会潜伏不动；第二，脾中的阳气旺盛，胸中堵塞的阴气就会像广阔天空一样，不留一点阴翳；第三，脾中的阳气旺盛，饮食能够运化为精微物质，重新生成下部枯竭的阴血。何况地气必定先把土蒸腾成湿气，然后才上升成为云。如果土壤干燥而没有湿气，地气就会在中间隔绝，天气难道还能经常保持清朗吗？如今的方书全都采用治疗阳火的方法；至于龙雷之火，只是有这个名称，却没有相应的治法。反而胡乱引用久咳成劳、痰中带血的阳证作为例子，不敢把健脾而可能增加咳嗽的治法用于此证。他们没有想到，咯血所伴的咳嗽不过是气逆上厥；气下降了，咳嗽自然就会停止。古方治疗龙雷之火使用桂枝、附子，但用于突然出血的病证，只能暂时使用，不能长期使用。因为已经亏损的血，恐怕不能制约药性强悍的火；而尚未发动的血，又恐怕不可以用滋补药去扰动它。何况这种病是因劳累、房事、忧愁和恐惧而起，损伤了精气和肾。又因为肝的作用在于疏泄，致使少阴之气本应收藏却没有收藏，少阴之血无缘无故地溢出，这与仲景所说误发少阴、发汗而扰动其血的情况完全相同。深入讨论龙雷之火的治疗，总以收藏为主，因为到了秋冬，龙雷之火就会潜伏。所以治法应当首先培土；土气厚实，阴浊之气就不上升，出血的病患自然会平息。缪仲淳说：吐血有三项要点。应当降气，不应当降火。气有余便是火，气下降则火也下降，血随着气运行，就不会有从上部孔窍溢出的祸患。降火必定要使用寒凉药剂，反而会损伤胃气；胃气受伤，脾就不能统摄血液，血就更加不能归入经脉。现在治疗吐血的人有两个严重弊端：一是专门使用寒凉药，常常损伤脾气而导致泄泻，以至于无法挽救；二是专门使用人参，肺中有热而反过来损伤肺，使咳嗽气逆更加严重。也有使用人参而痊愈的，这是气虚导致的喘咳，不是阴火造成的。但应当用白芍、炙草制约肝，用枇杷叶、麦冬、薄荷、橘红、贝母清肺，用苡仁、山药养脾，用番降香、苏子降气，用青〔缺字〕、鳖甲、银柴胡、丹皮、地骨皮补阴清热，用酸枣仁、茯神养心，用山萸、枸杞子、牛膝补肾；这是屡次试用都有效的方剂。然而阴虚没有能够迅速补足的方法，不多服药就不会见效。应当使血运行，不应当一味止血。血液不能沿经络运行，是因为气逆而向上壅塞。血遇热就运行，遇寒就凝滞；所以降气并使血运行，血就能沿经络运行了。如果血液凝滞，必然会发热，并出现胸胁疼痛，这种病就叫沉痼。应当补肝，不应当损伐肝气。《经》说：五脏是收藏精气而不使其外泄的。肝主管收藏血液，出现吐血，是肝失去了这一职责。调养肝脏，肝气就会平和，血液也就有了归处；损伐肝脏，肝就不能收藏血液，出血反而会更加不止。薛立斋说：血证大多属于形体和脏腑功能都虚弱，治疗时应当寻求病变所属脏腑，以它为主进行治疗。如果是郁热损伤肺而导致鼻衄，使用黄〔缺字〕益气汤；如果肺气虚而有虚热，不能摄血而鼻衄，使用四君子汤加川芎、当归、五味子；如果郁结损伤脾而咳嗽吐血，使用归脾汤；如果胃经有热而咳嗽吐血，使用犀角地黄汤；如果胃气虚弱而咳嗽吐血，使用四君子汤加川芎、当归、升麻；如果肾经虚热、阴火在体内发动而咯血吐血，使用六味丸、补中益气汤；如果因发怒引动肝火而见血，使用逍遥散。虽然说血遇热会错乱经脉而妄行，但也有卫气虚弱、不能统摄营血而导致妄行的情况，不可不加以辨察，临证时要仔细审辨。又说：劳嗽见血，有的是劳累损伤元气，体内虚火妄动而损伤肺；有的是劳累损伤肾水，阴火向上炽盛而损伤肺；有的是过量服用天冬、生地等寒凉药，损伤脾胃，不能生成肺气，所以久治不愈；有的是误用黄柏、知母之类，损伤阳气，不能生成阴精，所以久治不愈。这些情况都是脾肺亏损、肾水不足，导致虚火向上炽盛，损害真脏而成为病患；必须用补中益气汤补益脾土以滋生肺金，用六味丸滋养肾水以生成阴精，否则就无法救治。戴元礼说：牙龈出血有两种证候：一种是风邪壅滞所致的牙宣，一种是肾虚所致的牙宣。风邪壅滞所致的，用消风散擦牙，并继续服用〔原文缺字，所服药物不明〕。肾虚所致的，因为肾主管骨，牙齿是骨的余部；肾虚而虚火向上炽盛，所以牙龈出血。服用寒凉药反而加重的，属于肾虚，是下部虚弱而上部亢盛；应当用盐汤送服安肾丸，间隔服用黑锡丹，仍用姜、盐炒至黑色的香附，研成末后擦牙，效果很好。

译鼻衄，是因为鼻与脑相通，血液向上溢到脑部，所以从鼻中流出。有因头风而自行鼻衄的，头风一发作，鼻血就不停止；应当用芎附饮，间隔服用一字散。有因虚弱而鼻衄的，这是下部虚弱、上部亢盛，不宜过多使用寒凉药；应当用养正丹，辅以四物汤、芎归汤，再研入沉香服下。因湿邪损伤而鼻衄的，用肾着汤加川芎，称为除湿汤。因损伤胃而导致鼻衄的，称为酒食衄。喜、怒、忧、思等情志之气都能扰动血液，因此导致鼻衄的，称为五脏衄。上膈部极热而鼻衄的，用金沸草散去掉麻黄、半夏，加茅花，类似荆芥散；或者使用黄芩芍药汤，加茅花一撮。虚弱到了极点的，用茯苓补心汤。饮酒过多以及食用热性食物而鼻衄的，先用茅花汤。鼻衄更加严重时，用理中汤去掉干姜，加干葛；突然用水喷洒患者面部，使其战栗惊惧，鼻血就会停止。鼻衄痊愈以后，血液仍沿原来的通道流出，一个月内还会鼻衄一两次或三四次；又有洗脸时鼻衄、每天都如此的，这是水液不能正常通行而借道而出的意思；也应当用止衄散，以茅花煎汤调服。或者用四物汤加石菖蒲、阿胶、蒲黄各半钱，调入熟石膏一匙左右，同时服用养正丹。赵羽皇说：营气，是水谷化生的精气；卫气，是水谷化生的强悍之气。又说：肺统摄百脉之气，脾统摄各经之血；由此可知，血藏于肝而归属于脾胃，这是很明确的。只是人体失血的情况，各不相同。所以有郁热损伤胃而吐血的，有发怒引动肝火而见血的，有肾虚、虚火上浮而咯血的；治疗方法如清胃散、地黄汤、六味丸之类，只要使用得当，没有不见效的。唯独对于血从脾胃而出的情况，往往很少有人讲论；一遇到这类病证，就束手无策。因为人体的脾是营卫之气的主宰、气血的根本。如今有人思虑不能如愿，郁结而使火发动，脾不能摄血，血从上部孔窍流出，就用归脾汤补益脾气，使血收摄。有人劳役过度，中气劳损，脾不能统摄血液，血从下部孔窍流出，就用补中汤升提中气，使其上举。一种方法是滋养脾胃的阴，从阴分入手引导阳气；另一种方法是补益脾胃的阳，从阳分入手引导阴气。前代医家说，血液脱失应当补益气，必须用参〔缺字〕来救治。又说：各种下血证拖延日久，多用调理胃的药物取得疗效。无非是为了使阳气生长、阴血充足，从而滋养化生气血的根源。世人往往不懂这种病证，多用地黄、童便来清火养阴。哪里知道脾胃既已虚弱，大多不能适应地黄的黏腻滞碍；中气既然虚弱，绝对不宜使用童便的沉降寒凉之性。我看到误用这种方法而陷入此病的人很多，所以特意把它提出来说明。柯韵伯说：失血的病证，关系最为重大。前代医家立论非常详尽，治疗方法也十分完备。例如，失血过多时补益元气，这一点见于李东垣的论述；滋养阴液、清降火热，这一点见于朱丹溪的论述；安定心神、补益血液，这一点见于陆迎的论述；引导血液归回本源，这一点见于吴球的论述；攻邪与补益交替使用，这一点见于伯仁的论述；祛除瘀血、促进新血生成，这一点见于宇泰的论述；用辛温药物治疗寒证，这一点见于巢氏的论述。先止血，之后再补益，这一点见于葛氏的论述；用调理胃的药物取得疗效，这一点见于石山的论述；应当滋养并化生气血的根源，这一点见于立斋的论述。没有一种学说不能贯通，也没有一种治法不能妥善运用。创立治法的人运用它就能治愈，遵循成法的人反而因循守旧而失败，难道是古人和今人的才智相差太远吗？恐怕只是还没有掌握其中的要领罢了。说说治疗血证的关键：取得疗效在于调理气机、补益血液，最终巩固疗效在于安定心神、固护精气。人体之中主要依靠气血发挥作用，血随着气运行，这是谁都能说出的道理。唯独到了失血病，却不讲调理气机的道理。失血后必须补益，这又有谁不知道呢？可是面对失血证，却不知道补血的方法，只把降火当作确切不移的理论，把寒凉药当作固定方剂，甚至到了气绝、血凝的地步还不悔悟，难道不是十分可悲吗？如果气在上焦的阳分亢盛，就会损伤阳络，血随气向上从口鼻溢出，应当用桃仁承气汤使其下行；如果气聚集在下焦的阴分，就会损伤阴络，血随气向下陷入二便，应当用补中益气汤将其升举。气有余必然兼有火，应当用苦寒药使气清凉；气不足便会兼有寒，应当用甘温药来补益气。这就是调理气机的大原则。血由心而来，用补心丹为主治；血由脾而来，用归脾汤为主治；血由肺而来，用生脉散为主治；血由肾而来，用肾气丸为主治，这就是补血的大原则。不过，气血属于后天，精神属于先天，所以精神不耗散，气血就能调和，形体不会衰败，精神也能内守。因此治疗血证，必须使用安神固精的方法，使患者积蓄精气、保全精神，以巩固后续疗效，这样哪里还会有夭折枉死的遗憾呢？卷六　病能集四（杂证十门） 惊悸、怔忡、健忘、烦躁、不寐 张三锡说：《内经》说：心是君主之官，神明由此产生。怔忡、惊悸这种病，有的因怒气损伤肝脏，有的因惊恐侵入而损伤胆气，母脏受损使子脏虚弱，因而导致心血不足；又有的是因为遇到事务繁杂，思虑没有穷尽。这样心的君主也因此不得安宁，所以神不安定，怔忡、惊悸便由此产生。所谓怔忡，是心神惶惶不安、动摇不定而不能安静，并且没有固定时间发作。惊悸，是突然出现心跳剧烈、仿佛要昏厥的感觉，并且有时发作。不过，这种病也有因痰饮停留、积聚在心胸和胃口而发病的，不能拘泥于心虚一种情况来治疗。健忘，就是突然忘记所做的事情；做事有始无终，说话也不知前因后果。这是因为事务繁杂、思虑无穷，精神受到耗损所导致的。不过，思虑过度损伤脾，也能使人健忘。治疗时应当同时调理心和脾，使神安定、意志坚定，这些症状自然会消除。总的说来，怔忡、惊悸、健忘三种病，名称虽然不同，但没有不是由于心血不足、脾气虚弱以及痰饮积聚停留而形成的。治疗只在于补养心血、调和脾气、安定心神、化除痰饮，使精神充足、气力充沛，就不会患这三种病了。又有一种虚烦，心中扰乱，郁闷而不得安宁，多是由于津液耗失过多，五脏内部干燥；或者营血不足，阳气偏盛而阴气微弱；或者肾水从下部枯竭，心火向上炽盛，所以产生虚热和烦躁，严重时就会发展为躁动不安。还有人在大病之后，因血气尚未恢复而出现烦躁。陈氏说：内在有热叫作烦，外在有热叫作躁；心有热就烦，肾有热就躁。应当用八珍汤加竹叶、枣仁、麦冬，或者用四物汤加人参、茯神。又有一种不寐，老年人和病后体虚的人，因为阳气衰弱而不能入睡；也有因痰停留在胆经，神不能归舍而不能入睡的。虚证用四君子汤加枣仁、黄□；痰证用温胆汤加天南星。也有因心血不足而导致不寐的，应当用益营汤。

译《原病式》说：由于水衰火旺，心胸躁动不安，称为怔忡。不过，悸这种病，是心脏之气失去正常状态，躁动而转化为火邪所致。心是君火，心包络是相火；火属于阳，阳的特性是主动。君火之下，有阴精承托它；相火之下，有水气承托它。像这样运行，就能保持正常状态，清净光明，这就是生命活动的元气。如果缺少承托它们的东西，君火就会过盛而失去正常状态，转变为烦热；相火妄动，既有热又有动，难道不会出现心悸的症状吗？何况心是神明所居之处，《内经》说：两种精气相互搏合，就叫作神。又说：血气是人的神。可见阴阳、气血存在于心脏之中，从来没有彼此分离。如今阴气亏失，阳气偏盛，阳气也失去承托而散乱，所以精神恍惚不安、心神怔忡，不能自行安定。遇到这种情况，应当从心脏本身补足亏少的心血，以安定心神和心气。如果仍然不能止住，就要从与它相应的脏腑入手使其衰减，即增强水的根本来制约阳光。此外，心包络之火不只是辅助心，还运行于五脏之中。所以五脏之气妄动，都是火邪所致。因此，各脏有痰，都能与心包络之火相互激发而导致心悸。遇到这种情况，应当从各脏分别补益或泻除引起火邪的原因，然后再从心包络调理平息，随着具体有利的情况进行治疗。如果各脏把热邪传移到心，导致心包络之火妄动，治疗也同样如此。如果心气不足，肾水侵犯心脏，逆行向上停留在心中，就应当使心气平复逆气，泻去水邪，补益阳气。如果左肾真水不足，而右肾之火向上逆行，与心包络之火相互激发而妄动，就必须大力补益左肾阴气来制约它。如果内外各种邪气郁滞两火，不能发散，使营卫阻隔、正气不能充养，那么都应以祛邪解郁为主。若痰饮停留在中焦，阻碍经络运行，使其不能舒展通畅，郁火与痰在心下相互冲击而形成怔忡，就必须引导排除痰邪；经脉运行通畅后，病自然会好。朱丹溪说：怔忡大体属于血虚和痰证。因忧虑而发作的，属于虚证。时发时止的，是痰因火动；瘦人多属于血虚。肥人多属于痰饮。进食时直接感觉到心跳的，是血少。过度劳累就心跳的，属于虚证兼有气虚。东垣说：六部脉大而空虚，面色发红、心跳，这是火虚向上浮越。应当补益并使其下降。还有不因惊吓而心动的，称为□动，属于痰火。王宇泰说：一阴一阳，通常是相互对举而言。例如喜怒并称，喜产生于心，属于阳；怒产生于肝，属于阴。志和意并称，志是安静而不改变，意是活动而不固定；安静属于阴，活动属于阳。惊和恐并称，惊是受到外界事情触动，内里使心受到震动；心动则神摇；恐是被外界事情迷惑，内里使意志受损；意志受损则精气退却。所以《内经》所说：受到惊吓，心就无所依托，神就无所归宿，思虑就没有定向，因此气机紊乱；受到恐惧，精气就退却；精气退却，上焦就闭塞；上焦闭塞，气就不能返回；气不能返回，下焦就胀满，所以气不能运行。又说，曾经尊贵后来变得卑贱，曾经富裕后来变得贫穷，悲伤忧愁在内心郁结，以至于营血脱失、精气丧失，病情深重、元气不足，于是突然受到惊吓。这些情况都属于外界事情引动人体内在心神而发病。至于因人体阴阳盛衰而导致的惊恐，惊是火热之邪扰动心神；心动则神乱，神的活动失去规律，所以发生惊。其异常变化也不止一种，而是随着五神的不同而发生相应变化。肝藏魂，魂不安定就会惊骇、惊妄；肺藏魄，魄不安定就会惊躁；脾藏意，意念不能专一就会惊惑；肾藏志，志意不能满足就会惊恐，心中惕惕不安；胃虽然没有神，但它是五脏之海，各种热邪归聚于胃，就会发作惊狂；即使听到木器声音，也会惕惕不安，心仿佛要跳出来。受到惊吓时应当安定其神，散乱的气就能收敛；受到恐惧时应当安定其志，流失的精气就能固守。卷六　病能集四（杂证十门） 声音嘶哑、失音 张景岳说：声音出自脏腑之气，脏气充实，声音就洪亮；脏气虚弱，声音就怯弱。不过，舌是心的外在苗窍，心有病，舌就不能灵活转动，这说明心是声音的主宰。声音由气发出，肺有病，气就受到损耗，这说明肺是声音的门户。肾藏精，精能化气，阴虚就没有气，这说明肾是声音的根本。疾病虽然涉及五脏，但心、肺、肾三者实际上是其中的主导。不过，人体以肾为根本，元气由肾产生；肾一旦衰弱，元阳就会逐渐衰微。声音的表现在心和肺，声音的根本则在肾。经文说：内在精气受到损夺而出现厥证，就会成为喑痱。这是肾虚。肾是声音的根本，这个说法确实不是错误的。喑病分为虚实两类：实证病在表面，属于风、寒、火邪以及气逆闭塞，比较容易治疗；如果是纵情色欲损伤肾，忧愁思虑损伤心，惊恐损伤胆，饥饿劳累损伤脾，却不分别寻求相应脏腑的病因，只是一味大补元气，又怎能指望已经嘶哑败坏的声音恢复，以及已经受损的功能重新振作呢？这种虚证就难以治疗了。不过其中仍有难易之分：病程短、病位浅的容易治，逐渐发展且病程长的难治；脉象缓滑的容易治，脉细而数的难治；平素没有损伤的容易治，长期积累劳损、体虚怯弱的难治。至于患者久咳而声音嘶哑，肺肾都已受损，只应当补益肺气、滋养肾水、养护肺金并润燥，声音自然会恢复。有时略加诃子、百药煎之类的药，以兼顾收敛，来治疗表面症状。如果出现假热、痰多的情况，还使用寒凉药来消耗正气，很少有不发生危险的。卷六　病能集四（杂证十门） 癫、痫、狂证 癫、痫、狂三种病，虽然有轻重之别，实际上都是痰火郁结、心神耗散，气虚不能抵御病邪，导致痰火猖狂上犯所致。这正是《内经》所说的“君主不明，十二官就会危险；使道路闭塞不通，形体就会受到严重损伤”。人的举止混乱，神志不清，言语颠倒，这叫作癫。又称失心风。有狂乱的意味，但没有狂证那么严重。属于心血不足。这是由于志向和愿望过高，而愿望又不能实现所导致的。心脉以及两寸脉一定虚而数，或者洪大而无力。应当从清心入手，治疗上使心情舒畅、疏解郁结并安养心神，可用石菖蒲、香附子、川芎、当归、茯神、栀子、贝母、麦冬、橘红、柏仁之类。痰多的，先用涌吐药祛除痰液，之后再服安神药。如果心经积热，发作没有固定时间，有时烦躁，鼻中和眼中感觉有热气，不能自主，类似心风，稍微平静后又发作，可用清心汤加石菖蒲。因思虑过度损伤心而患病的，用酒调服天门冬、地黄膏，多服一些才能见效。无故唱歌、无故发笑，登高越墙，辱骂他人而不避亲疏，这叫作狂，俗称疯子。它与伤寒热盛至极而发狂一样，都属于痰火在体内过盛。

译有因快乐到了极点而形成的，也有因愤怒到了极点而形成的。应当寻察火邪和痰邪的情况，分别根据多少来治疗。牛黄泻心汤、滚痰丸，是非常对症的方剂。必须戒断肥甘厚味、酒肉、面食、姜蒜以及煎炒食物。《内经》所说的“夺去他的饮食，病就会停止”，就是这个意思。这是由于心火独盛、阳气有余，神志不能安守其舍，痰火壅盛而造成的。也有因水液枯竭、相火独旺而导致的，患者突然僵直倒下，发出像野兽一样的声音，手足强直，昏厥而不省人事，这叫作痫，俗名羊头风。方书把五种牲畜分别配属于五脏。朱丹溪断定这种病属于痰，这是千古以来极为高明的见解。总的治法以运行、祛除痰邪为主，可用黄连、胆星、栝蒌仁。如果体内有热，就用寒凉药来清心。痰气实盛的，可以采用涌吐法。虚实要从脉象上辨别，不能根据人的肥瘦来判断。如果虚弱而不能用吐下法，就用人参、菖蒲、茯苓、麦冬、全蝎、竹沥之类。大体说来，癫是心血不足，狂是痰火实盛，痫病主要由痰产生，是因火发动而形成的。治法是：痫证适宜用吐法，狂证适宜用下法，癫证则应安神养血，同时清除痰火。不过，这种病如果神气外脱、两眼直瞪，像愚钝又像痴呆，即使仓公、扁鹊再生，也没有办法了。又有小儿胎痫：在胎元形成之初，母亲受到惊吓而留下邪气，孩子出生后一两岁才发作，或者八九岁发作；一定要等到再次感受外邪，与胎中所受的邪气相互搏击之后才会发作。但小儿体质柔弱，两眼直瞪的状态持续不了多少年，很难活到成年。这是因为肾间的生命之气虚弱而不能恢复，所以不能长寿。卷六　病能集四（杂证十门） 各种积病 《准绳》说：《大全方》把癖诸气、疝瘕、八瘕、腹中瘀血、痞[原文缺字]、食[原文缺字]、血[原文缺字]分为七门。[原文缺字]位于腹内、脐部左右，各有一条筋脉拘急疼痛；大的像手臂，次大的像手指，是因气形成的，形状像弓弦，所以叫作弦。癖是偏居于两胁之间，有时疼痛，所以叫作癖。疝就是疼痛。瘕就是假，指积聚浮浅而不坚实，按推时会移动。瘕有八种：黄、青、燥、血、脂、狐、蛇、鳖。积存在腹内，或在肠胃之间，与脏腑之气凝结搏结而坚固，即使推它也不会移动。叫作[原文缺字]，意思是说这种病的形状可以据此查验。气壅塞就叫作痞，意思是气机痞塞，不能通畅宣行。饮食所伤形成的块状物，坚硬而不移动，叫作食[原文缺字]；瘀血形成的块状物，叫作血[原文缺字]。大体说来，按推不动的叫作[原文缺字]，能够移动的叫作瘕。至于疝和[原文缺字]、癖，都会伴随疼痛出现，不痛时就隐伏不见。在腹部左右的叫作[原文缺字]，在两胁之间的叫作癖，在小腹并牵引腰胁疼痛的叫作疝。朱丹溪说：痞块在中部的是痰饮，在右侧的是食痰积，在左侧的是血块。气不能单独形成块状和聚积。块是有形之物，是由痰、食积和死血形成的。用醋煮海石、三棱、蓬术、桃仁、红花、五灵脂、香附之类制成丸剂，用石碱、白术煎汤送服。瓦子能够消除血块，其次能够消除痰。石碱这种药，有痰积、有块都可以使用；它能洗涤污垢油腻，也能消除食积。治疗痞块应当降火、消除食积，因为食积也就是痰。要使死血块运行消散，就必须大力补益正气。凡是积病都不能使用峻下药，只会徒然损伤真气，病也不会消失；应当使用消积药，使积块逐渐融化，这样才能根除。张子和说：积存在脏腑中，就像江河中的枯茎，多附着在脂膜的曲折处和水流冲刷形成的凹陷中。就像枯茎漂在江河中，不在河流中央，多停留在水边弯曲回旋、流势缓慢的地方；遇到江河涨水，就会一下子被冲走。积存在脏腑中，道理也是这样。所以我先用丸药驱除新近摄入的食物，使它不致梗塞；那些偏僻黏着的积块，已经被分离但还没有排下。接着用散药，药力充满胃中而向下攻逐，就像横在江中的筏子被水一冲，积物便一下子全部排尽。如果还有没有排尽的，就再用药物调治。只有坚硬的积块不能使用这种方法，应当逐渐消除。《内经》说“坚硬的要削除”，就是这个意思。食积，表现为心中反酸、腹部胀满，可用大黄、牵牛之类；严重的用礞石、巴豆。酒积，表现为眼睛发黄、口干，可用干葛、麦芽之类；严重的用甘遂、牵牛。气积，表现为嗳气、胸腹痞塞，可用木香、槟榔之类；严重的用枳壳、牵牛。涎积，表现为咽喉中像有锯子来回拉动，可用朱砂、腻粉之类；严重的用瓜蒂、甘遂。痰积，表现为鼻涕和唾液稠厚黏腻，可用半夏、南星之类；严重的用瓜蒂、藜芦。癖积，表现为两胁刺痛，可用三棱、广术之类；严重的用甘遂、蝎梢。水积，表现为足部和小腿胀满，可用郁李、商陆之类；严重的用甘遂。芫花。血积，表现为跌打损伤导致的瘀血，或产后月经不来，可用桃仁、地榆之类；严重的用虻虫、水蛭。肉积，表现为赘生的瘤、结核和疠疮，可用腻粉、白丁香，并用砭石刺破放血；严重的用[原文缺字]砂、信石。九种积病都以气为主要因素，应当根据各自所属的表现分别对症治疗。方约之说：凡是积聚痞块之类的病症，人的气血、营卫在全身上下循环运行，没有片刻停息；一旦七情触动五志之火，火性向上，只升不降，就会使气液、水谷不能按正常次序运行，停滞下来而形成积病，这是必然的。丹溪认为，气不能形成块状和聚积，块必定是由痰、死血和食积形成的；在中部的是痰饮，在右侧的是食积，在左侧的是血块，这话确实正确。左关脉对应肝胆所在的位置，肝胆藏有血液。右关脉对应脾胃所在的位置，脾胃藏纳饮食。所以左边有积块的是血块，右边有积块的是食积。中部是水谷出入的通道，五志之火熏蒸水谷而形成痰饮，所以中部有积块，就是痰饮。治法是调畅气机、破除瘀血、消化食积、豁除痰饮。木香、槟榔能够消除气滞形成的积聚，三棱、莪术能够消除血瘀形成的积聚，麦芽、神曲能够消除酒食形成的积聚，香附、枳实能够消除食物形成的积聚，牵牛、甘遂能够消除水液形成的积聚，山楂、阿魏能够消除肉食形成的积聚，海粉、礞石能够消除痰液形成的积聚，雄黄、白矾能够消除涎液形成的积聚，干姜、巴豆用于对治寒邪所致的积聚，黄连、大黄用于消除热邪所致的积聚，各自都是按照所对应的类别来使用的。大体说来，积病初起时本来属于寒。但积病日久，就会转化为热。我把药物分为辛温、辛平、辛凉三类，正是想让人明白积病新久的意义。但阴虚难以补养，久积难以消除；确实能够节制欲望以修养性情，反省内守以养神，就可以从容地治疗。

译《治法纲》说：积有固定的部位，疼痛也有固定的地方。聚没有固定的部位，疼痛也没有固定的地方。这是因为阴气潜藏而静止，阳气浮越而活动，所以脏腑之气有积与聚的区别。然而，即使有积聚脉象的区别，总的来说都是气病，并没有两种不同的根本。脉象浮洪的容易治疗，沉涩的难以治疗。治疗应当审察病因：如果风寒束缚在体表，使气机不能宣通，应以驱除邪气为主。或者忧愁思虑积留在体内，使气机不能流畅，应以调理气机为根本。丹溪治疗积病的方法非常好。他又说，如果积聚在皮下和筋膜之外，尤其不是药物所能治疗的，必须用针灸，才能使其消散，这确实抓住了关键。洁古说，扶养正气，积病自然会消除，这话也很有道理。因为元气充实之后，才可以攻逐邪气。现在采用通用药物作为基础，按病情加减，并分别加入引导药力归经的药物，希望不要发生差错。可使用槟榔、木香、青皮、陈皮、枳壳、三棱、莪术这一类药物；如果是由于风寒束于体表，导致气机阻滞、运行不畅，就加用麻黄、苏叶、干姜、官桂、吴茱萸这一类药物；如果是七情内伤、气郁不散，加香附、川芎、苍术、苏梗之类。如果是肝积在左胁，并有呕吐、气逆，应加倍使用青皮，再加柴胡、白芍、川芎、防风之类。如果是心积在脐上直到心口，感到烦闷，加菖蒲、炒黄连、香附、川芎、当归之类。如果是脾积在中脘，患者面色发黄、身体消瘦，加白术、苍术、神曲、麦芽、山楂之类。如果是肺积在右胁，并有喘息、咳嗽，加桔梗、葶苈、前胡、苏子之类。如果是肾积在脐下，气机冲逆而有筑动感，加细辛、官桂、香附之类。如果积聚在手足太阳经，加羌活。如果积聚在手足少阳经，加柴胡。如果积聚在手足阳明经，加白芷。如果治疗痞块，应以培补脾胃为主。同时配合消化积滞的药物，可用人参、白术、茯苓、黄[原文缺字]、陈皮、白芍、归身、甘草之类。如果是痰块，加半夏、苍术、南星、海石、牡蛎。如果是血块，加三棱、莪术、香附、桃仁、红花、苏木、干漆。如果是食积，加山楂、麦芽、神曲、枳实。如果是肉积，加用生姜、黄连、阿魏。卷六　病能集四（杂证十门） 疝证 张三锡说：疝病属于肝经湿热，又被外来的寒邪郁闭，气机不能通畅，所以疼痛加重，这是确实的。有时是肾气极度虚弱，加上饮酒和房事没有节制，水液渗利不及，浊气流入下部厥阴所属的部位；有时因劳累，或遇到寒冷而发作，发作有一定时间。有的还会形成有形之物，结聚在小腹，不能一下子消散。因此，湿热是表面现象，肾虚才是根本。朱丹溪的方法是使用人参、白术，并辅以疏导心火等法，正是这个道理。张子和把寒疝、水疝、筋疝、血疝、气疝、狐疝和〔原文缺字〕列为七疝，治疗一概以攻下为主，恐怕不够确切。大体说来，七疝发病，如果不是劳役过度，就是长途行走辛苦，涉水踏冰，使本来运行的热血遇寒而凝滞在小肠、膀胱所属的部位；或者湿邪乘虚流入足厥阴经。古方一概认为是寒邪所致，纯粹使用乌头、附子。唯独我的老师朱丹溪断定是湿热，发明了前人没有阐发的见解。火邪郁结在内部，寒邪束缚在外部，理应出现异常剧烈的疼痛。因此，治疗应驱除本经的湿热，消散并疏导下焦的瘀血。同时借助寒药治疗热邪，寒邪就容易潜伏平息。症状稍有缓解就加以补养，并更加谨慎地节制饮酒、房事和肥甘厚味，这样较好。症状有的会发出声响，有的没有声响；有的形成像瓜一样的肿物，有的发出像青蛙一样的声音；有的小腹疼痛牵连睾丸，有的疼痛只在下部的一侧。不过，湿热还必须根据湿与热的多少分别治疗。湿邪偏重的，肿胀较多，〔原文缺字〕疝就是这种情况。有些夹杂虚证而发作，脉象沉、紧、大而空虚无力，疼痛也较轻，只觉得沉重下坠、牵引不适；应当补益，同时兼用疏导之法。寒疝的症状是阴囊寒冷、凝结坚硬如石，阴茎不能勃起，或者牵引睾丸而疼痛。这是由于坐卧在潮湿的地面上，寒冷月份涉水，或遭受雨雪，或劳累到身体极热后坐卧在砖石上而得病。水疝的症状是阴茎根部和睾丸肿痛，阴部时常出汗；有的阴囊肿大，形状像水晶；有的阴囊发痒，抓破后流出黄水；有的小腹按压时发出水声。这是由于饮水、醉酒后行房，过度劳累出汗，寒湿乘虚侵入下部所致。筋疝的症状是阴囊肿胀，有的溃破，有的疼痛，同时里急、筋脉拘缩；有的阴茎内部疼痛，疼痛到极点就发痒；有的阴茎挺起后不能收回；有的有白色分泌物随尿排出，这是房事过度和邪术所致。血疝的形状像王瓜，位于小腹两旁、核骨的两端，民间称为便痈。这是醉酒饱食、劳累后行房，气血流入膀胱，凝结成痈肿，后来又生梅疮所致。气疝的症状是上连肾区，下及阴囊。有时因为号哭、愤怒，使气机郁结而胀满，胀满消退后气也就散了。小儿患这种病，俗称偏气。只有灸筑宾穴才能消除它。狐疝的症状像瓦片一样，躺下时进入小腹，站立行走时从小腹出来，进入阴囊。狐狸白天出洞排尿，夜里进洞不排尿；这种疝病反复出入，正与狐狸相似，今人所说的带钩钳就是这种病。〔疝名原文疑缺〕的症状是阴囊肿大下垂，像升斗一样大，不痒也不痛。这是由于地势低洼、地气潮湿而产生的。女子前阴突出、后阴生痔核，也都属于疝病一类。只是它们不称作疝，而称作瘕。卷六　病能集四（杂证十门） 心、胸、胃脘、腹部疼痛的各种证候 李土材说：心腹各种疼痛，按照《内经》的论述，心痛没有不兼有五脏病变的，只是对心痛论述详细，而对胸腹痛论述简略，这是举一反三，以便推知其余。心是君主之官，按理不能受邪；如果本经直接受邪，就叫真心痛，必然死亡，无法医治。但经典又说：邪气在心，就会出现心痛、喜悲，时常眩晕跌倒。这说的是心包络受邪，病在腑而不在脏。又说：手少阴经脉发生异常，就会咽干、心痛、口渴想饮水；这说的是别络受邪，病在络而不在经。络脉和腑受到邪气侵袭，都是因为惊恐、忧思伤神耗血。而方书又分为九种：饮、食、热、冷、气、血、悸、虫、疰。如果不能全面辨识病情，又怎么能够治疗呢？胃属湿土，位于中焦，是水谷汇聚之海；五脏六腑和十二经脉，都从这里获得营养之气。身体强壮的人，邪气不能侵害；体弱的人，邪气一停留就会发病。偏热、偏寒，水饮停留、食物积滞，都会同正气相争而引起疼痛。肝木乘袭脾土，属于贼邪；肾寒导致厥逆，属于微邪。如果兼有其他脏腑而出现症状，也应与心痛一并辨治。但也可能出现满闷、胀满、呕吐、不能进食、泛酸、大便困难或腹泻，面部浮肿而发黄；本病和外来的邪气又会相互夹杂而出现。

译胸痛就是膈痛。它与心痛的区别是：心痛在两条肋骨交接处的凹陷中，胸痛则横向满闷于胸膈之间。它与胃脘痛的区别是：胃脘位于心的上方。经典说：南方的风在夏季产生，疾病在心俞，在胸胁。这是把胸部归属于心。肝虚时，胸痛会牵引到背部和胁肋；肝实邪盛时，胸痛得不能翻身转侧。这又是把胸部归属于肝。胸中的部位属于肺所主的范围；之所以说与心有关，是因为心经脉从心系向后上行到肺。之所以说与肝有关，是因为肝经脉穿过膈膜向上注入肺。胁痛过去总是从肝来治疗，却不知道肝本来就〔原文“内HT”字样有误，含义不确定〕胁部；这与足少阳经、手心主经所经过的部位发生疼痛，又有什么区别呢？如果说是筋脉夹带邪气而疼痛，那么这与经筋经过之处发生疼痛又有什么区别呢？所以，如果不观察面色、诊察脉象，仔细辨察各经气机的变化，终究不能做到每次判断都准确。况且左右、肺肝、气血、阴阳之间，也有不能一概拘泥的地方；临证时难道可以不详细审察吗？腹痛分为三个部位：脐以上的腹部疼痛，属于太阴脾；正当肚脐部位疼痛，属于少阴肾；小腹疼痛，属于厥阴肝，以及冲脉、任脉和大小肠。每个部位还各有五脏的变化、七情引发的病变、六气造成的损害和五运产生的邪气，情况极其纷繁广博。如果能够辨明气血、虚实、内伤和外感，再据此调治，就没有不切合病情的了。心痛兼有饮邪停留时，会恶心烦闷，时常吐出黄水，严重时摇动腹部会发出水声，可用小胃丹或胃苓汤。食物积滞时会饱胀闷满，嗳气像腐败的鸡蛋味，进食后就加重，可用香砂枳术丸，加神曲、莪术。火邪所致的疼痛忽轻忽重，口渴、大便秘结，可用清中汤。外感寒邪，内部又吃了寒凉食物，可用草豆蔻丸。虚寒证可用归脾汤，加生姜、肉桂、菖蒲。气机壅滞，疼痛像攻刺一样，可用沉香降气散。瘀血停留，脉象必定涩，饮水或进食后会打呃，可用手拈散；严重时用桃仁承气汤。心痛而烦躁，发热、心悸，这是虚损所伤，可用妙香散。虫痛时，面部有白斑，嘴唇红而能吃东西；有的进食后立即疼痛，有的疼痛后反而能进食，有的口中吐出泡沫，可用剪红丸。蛔虫病，蛔虫活动时会恶心呕吐，可用乌梅丸、芜荑散；鬼疰病，神志昏乱、胡言乱语，可用苏合香丸。热厥所致的心痛，可用金铃子散。寒厥所致的心痛，可用术附汤。胃脘痛与心痛相似，但如果有食积，按压时满闷疼痛，应当攻下，可用大柴胡汤；虚寒证可用理中汤。胸痛而属肝虚，疼痛牵引到背部和胁肋，可用补肝汤；肝实证不能转身侧卧，喜欢长叹气，可用柴胡疏肝散。如果有痰，加用二陈汤和姜汁。腹痛以芍药甘草汤为主方。五谷丰收之气化为甘味，甘味属己；木气条达之性化为酸味，酸味属甲。甲己相合化土，这是张仲景的精妙方法。脉象缓，是水邪受伤，加桂枝、生姜；脉象洪，是金气受伤，加黄芩、大枣；脉象涩，是血分受伤，加当归；脉象弦，是气分受伤，加芍药；脉象迟，是火气受伤，加干姜。疼痛绵绵不止而没有明显增减，喜欢用热手按压和喝热饮食，脉象迟，这是寒证，可用香砂枳术汤、理中汤。寒性疼痛，用温热药无效，又大便秘结，应当稍微通利大便，可用藿香正气散，加官桂、木香、大黄。疼痛时发时止，用热手按压也不消散，脉象大而数，这是热证，可用大金花丸，或黄连解毒汤。暑邪所致的疼痛，可用十味香薷饮。湿邪所致的疼痛，小便不利，大便稀溏，脉象必定细缓，可用胃苓汤。痰痛可能伴有眩晕、吐出冷涎、排出白色积物、小便不利，或喝辛辣的热汤后暂时缓解，脉象必定滑；病情较轻用二陈汤加枳壳、姜汁，较重用礞石滚痰丸。食积疼痛剧烈，大便后减轻，脉象弦，或沉而滑，可用平胃散加枳实、山楂、麦芽、砂仁、木香；严重时加大黄。酒积所致的疼痛，可用葛花解酲汤，加三棱、莪术、茵陈。气滞必然腹胀、脉沉，可用木香顺风散。瘀血导致疼痛时，疼痛有固定部位而不移动，脉象涩或芤。虚证用四物汤的药料加大黄，制成蜜丸服用；实证用当归尾、桃仁，加童便、酒、韭菜汁；可用桃仁承气汤，或加丹皮、香附、穿山甲、降香、红花、苏木、元胡。虫痛时，心腹烦乱不安，疼痛上下往来、时作时止，或有肿块〔“耕起”疑为OCR误字〕隆起，腹部发热、容易口渴，面色忽青忽白忽红，吐出青水，这是虫病，可用椒汤送服乌梅丸以使其安定。近世治疗疼痛，有人认为各种疼痛都属实证，疼痛没有补法；有人认为疼痛就是不通，通畅就不会疼痛；有人根据疼痛随着通利而减轻，便把它当作不可改变的原则。却不知道形体强实、病邪实盛而大便秘结不通时，这样治疗才相宜；如果形体虚弱、脉象虚弱，又食欲少、大便泄泻，怎么能混在一起治疗呢？必须知道，胀满闭塞而疼痛的是实证，不胀不闭的多属虚证；拒绝按压的是实证，可以按压的是虚证。喜欢寒冷的，多属实证；受到热刺激反而舒服的，多属虚证。吃饱后疼痛加重的，多属实证；饥饿时疼痛加重的，多属虚证。脉搏充实有力、呼吸气息粗盛的，多属实证。脉搏虚弱、气息短少的，多属虚证。新发疾病而且年壮的人，多属实证；病程已久而且年老衰弱的人，多属虚证。使用补法却没有效果的，多属实证；使用攻法反而病情加重的，多属虚证。疼痛在经脉的，脉多弦大。疼痛在脏腑的，脉多沉细微弱。必须通过望、闻、问、切四种诊察方法详细辨别，虚实就会清楚明白。所以，表虚而疼痛的，是阳气不足，非温通经脉不可。里虚而疼痛的，是阴气不足，非滋养营血不可。上部虚而疼痛的，是脾受到损伤，非补益中焦不可。下部虚而疼痛的，是脾肾衰败，非温补命门不可。如果拘泥于疼痛而不知道使用补法，那么造成的惨重伤害会超过刀剑杀人。胁肋疼痛：左侧疼痛多是瘀血停留，可用代抵当汤。右侧疼痛多是痰气，可用二陈汤治痰，用推气散治气。左侧属于肝邪，可用枳芎散。右侧是肝邪转移到肺，可用推气散。兼有寒证的，用理中汤加枳壳。有瘀血的，白天疼痛较轻、夜间较重，或者午后发热，脉涩或芤，可用桃仁承气汤加枳壳、鳖甲。痰饮所致的，用导痰汤加白芥子。食积所致的，腹部有一条状物向上顶起，就是这种情况；可用枳术丸加吴茱萸、黄连、神曲、山楂。肝火旺盛的，用龙荟丸。虚寒的，用理中汤送服黑锡丹。肝脉柔软的，用补肝汤。因惊恐损伤而胁肋疼痛的，用桂枝散。胁肋疼痛且肝火旺盛的，用左金丸。治疗肝火兼有气郁时，如果见脉沉涩，应当按照气郁来治疗。疼痛而不能伸展舒畅的，服龙荟丸见效最快。右胁疼痛，用严氏推气散。左胁疼痛，用苍术、川芎、青皮、当归、柴胡；疼痛很重的，用当归龙荟丸。用姜汁送服。

译不过，胁痛本来属于肝病，常见口中吐出苦水，胁痛并有寒热往来的，用猪胆汁炒黄连，再加入小柴胡，这是胆腑有火。如果谋划思虑不能决断，不能安睡而劳苦，胆气受到损伤而疼痛，用当归、芍药、人参、麦冬、茯神、枣仁；有火的加元参。这是胆虚所致的胁痛。方约之说：胁痛这种病证，多是肝火上升、肝气不能条畅通达所致。我每次推测左胁疼痛严重的，便认为是肝火旺盛、木气偏实，应当用龙荟丸、左金丸等辛凉药剂治疗。凡是右胁疼痛轻微的，便认为是痰气停聚，应当用盐煎散、顺气丸等辛温药剂治疗。我又曾论述，左胁痛、胃脘痛这些病证，妇女较为多见，因为忧思、愤怒之气平时积聚在体内，发作时便向上冲，加上湿痰、瘀血阻滞气机，使气不能条畅通达，所以发生疼痛。所以治疗妇女的各种疼痛，必须以行气、疏解郁结为主，同时兼用破血、散火的方法，这样才大概合乎治疗原则。俗话说：香附、缩砂，是妇女最珍贵的药物。说的就是这个道理。张景岳说：胁痛可以从左右来辨别气血；如果说左侧没有气病、右侧没有血病，难道食积、痰饮就一定不会涉及左侧吗？这是错误的说法。我认为不如观察病邪究竟是有形还是无形。血积是有形的，位置固定不移动，有时坚硬并且拒绝按压；气痛则流动不定，没有明显形迹，有时突然聚集，有时突然消散。食积、痰饮也都属于有形病证，详细考察形成的原因，自然可以辨别。凡是有形的病证，也无不由气机停滞造成；只要气机运行起来，哪有聚集而不能消散的呢？无论是气、血还是痰，治疗时都必须以兼顾调气为主，然后再根据情况适当配合其他药物，这样治疗才可以。有些内伤虚损、房事过度而肾虚的人，胸胁之间常常隐隐作痛，这是肝肾精气亏虚，不能化生气，气虚又不能生血造成的。人的气血，就像水的源泉；充盛时流动通畅，减少时就会壅塞停滞。所以气血不虚就不会停滞，气血一虚就没有不发生停滞的。如果对这种病证不知道培补气血，只知道运行气血、疏通经脉，那就错了。王节斋说：凡治疗心腹疼痛，如果是新病，必须询问曾经吃过什么、因为什么事情受到伤害或感触，以及有没有积滞，然后给予调和中焦、消食导滞的药物。如果患病日久，又曾多次服用辛温燥热的药物，出现呕吐、不能进食、胸膈胀满、口舌干燥、大小便涩滞难下，那么体内已经有郁热了；或者原本有旧病，因感受外邪而发作，拖延日久，出现前面所说的症状，也都应使用疏解郁结、运行气机、降火润燥的药物，如川芎、香附、山栀、黄连、姜汁之类。病情严重的，再加芒硝。但治疗心腹久痛，必须在温散药中加入苦寒、咸寒药：用温药治疗表面症状，用寒药治疗根本病因。各种积滞、各种疼痛，喜欢温暖而厌恶寒冷；如果热药与病情相合，积滞日久便会形成郁结，火邪也会深入。郁热既深，遇寒反而更加逆乱，遇热反而更加舒适；【“雨热相从”原文疑有讹误，具体字义不确定】因此表面上没有发生其他疾病，这就是所谓火邪达到极盛而表现得像水寒的情况。然而真气会被饮食积滞所困，阴血逐渐枯竭，病情日益深重牢固，便无法挽救了。世上的人不懂这个道理，只见使用热药却没有变热，便错误地认为是深重的寒邪、顽固的寒冷，反而不断加用热药，到死也没有醒悟。那么应该怎么办呢？回答说：应当采用从治法，热证因寒而治，寒证因热而治，抑制病变所主的因素，先处理导致病变的原因，就是这个意思。朱丹溪说：心胸膈部疼痛，必须分辨是新病还是久病。病久了就会形成郁结，郁结久了就会蒸腾生热，古方多用山栀作为治疗热病药物的引导药。将栀子炒制后去皮，每次用十五枚，浓煎取汤，先服一口，加入生姜汁使其味辣，再煎至微沸，然后加入川芎一钱，效果尤其好。大体说来，胃中有热而引起疼痛的，不可单用山栀，必须配伍姜汁、台芎来疏解。痰发作所致的，有时用二陈汤加川芎、苍术，并加倍使用炒栀子。疼痛很重的，加干姜以顺应病情，这是反治的方法。如果使用山栀和峻猛攻下药仍不能止痛，用元明粉，一服就能止痛。腹痛有寒、热、瘀血、食积、湿痰等不同原因。弦脉多提示食积，滑脉多提示痰。湿痰多引起腹痛，可将台芎、苍术、香附、白芷研成末，用生姜汁调入汤中服用。大体的治疗原则是：以气病为主，就用行气药，如木香、槟榔、香附、没药之类。以血病为主，就用治血药，如当归、川芎、桃仁、红花之类。刚发病时，元气尚未虚弱，必须使用推荡攻下的方法，这是“通因通用”的治法。身体强壮、病势实在的人也同样如此。如果患者身体虚弱衰惫，或者患病日久，就应当采用升提、消导的方法。凡是心腹疼痛，必须使用温散法，这是因为郁结不能运行，阻碍气机运转，所以发生疼痛。疼痛在上部的，多属于食积，可用炒干姜、苍术、川芎、白芷、香附、姜汁之类，不可使用峻猛药物攻下。再配合能够行气、使气机舒畅的药物来帮助治疗，没有不可以的。寒痛表现为疼痛绵绵不断，程度没有明显增减。时痛时止的，是热证。瘀血疼痛，是疼痛有固定部位而不移动。大便通利后疼痛减轻的，是湿痰。东垣说：感受寒邪而疼痛的，宜用姜、桂；有呕吐的，加丁香。因伤暑而疼痛的，宜用玉龙丸。肥胖人的腹痛，属于气病兼有湿痰，宜用人参、苍术、白术、半夏。有人问：痰怎么能引起疼痛？要知道气机郁滞，痰就会聚集；痰聚集后便凝结，气道不能运行，所以会疼痛。如果禀赋一向虚弱，又因饮食过度损伤而腹痛，可在养胃汤中加入桂、茱萸各半钱，木香三分。也可以用理中汤、建中汤，在方中加入茱萸，效果很好。绞肠痧，可用樟木煎汤使患者大吐，或者用白矾调汤催吐，盐汤也可以用来探吐；还应针刺委中穴使其出血。喻嘉言说：五脏失于治疗，都可以导致心痛，这个道理非常清楚。肾心痛多由阴邪向上冲逆引起，所以常常【原文缺字，具体症状不明】，好像从背后触碰心脏一样；胃心痛多由饮食停滞引起，所以胸腹胀满。脾心痛多由寒邪逆犯中焦引起，所以病势严重；肝心痛多由木火郁结引起，病在血分，所以面色青灰，像死人的样子。肺心痛多由上焦不清利引起，病在气分，所以一活动，病情就更加严重。如果知道病在气分，就顺其气机；病在血分，就运行血液；有郁结，就疏解；有停滞，就驱逐。火邪偏盛而属实的，有时用疏散法，有时用清热法。实证中兼有虚证的，有时用温法，有时用补法。只有真正的心痛，才是不可治疗的。除此之外，只要抓住根本病因，治疗就能随手奏效。

译张景岳说：各种病证的虚实，都可以通过脉象辨别。只有心腹疼痛这种病证，脉象往往难以辨别。脉滑、脉实而有力的，固然多属实邪。脉虚弱而精神不足的，固然多属虚邪，这是通常的情况。然而，急性病发展到极重时，脉往往沉伏、细涩，最像极度虚弱的脉象。这是因为邪气逆乱，脉道不能畅通，脉象异常沉伏；这正是邪气实盛的脉象。但在沉伏之中仔细审察，必然会有梗塞而弦紧的意味；寒邪阻遏阳气时，多有这种脉象。如果是火邪引起的疼痛，就不是这样。辨别这一点的方法，只需观察患者的形体和气息，了解平素体质的强弱。再询问发病原因，以了解病程长短，以及是因为什么而发病。大多急性发病、疼痛剧烈而脉象突然细伏的，多属实邪。病程已久、疼痛缓慢而脉本来就微弱的，属于虚邪。讨论虚实，应当根据道理斟酌判断，并综合各方面加以分析，这样就万无一失了。凡治疗心腹疼痛，已经使用攻伐荡涤的方法，病愈后又复发，或者反复使用这些方法，疼痛反而越来越重，脉象转为浮、弦、虚、大的，这是中焦虚弱的表现。应当迅速斟酌虚实，或者专门补益正气，或者兼顾治疗邪气。如果使用补法没有妨碍，就不可胡乱夹杂使用其他药物；使脾胃强健起来，疼痛自然会痊愈。有些胸腹疼痛与内脏无关，而是在筋骨、皮肉之间，这是邪气在经脉，不可混同为里证。必须详细询问并准确辨别，是火、寒、气，还是血液停滞、血虚，或者是淫疮邪毒留聚在经脉中，这样治疗才不会出错。附医案：我曾治疗一名上舍，年近三十岁，因为吃面食的边角料，从午时一直到初更，食物停在小腹以下至右侧腹角之间，不能运行，坚硬突起如拳头，疼痛极其剧烈。我察觉这明显是面食积滞已经进入大肠，于是给他服木香槟榔丸，连续泻下二三次，但疼痛仍和原来一样。我怀疑药力还没有达到病所，又投用神佑丸攻泻，仍然没有效果。又怀疑药性都属寒凉，所以食物停滞不能运行，于是再次服用备急丸，连续大泻多次，但坚硬疼痛丝毫没有减轻。于是暗中推测其中的原因，不过是由于面食所致，难道没有能够制伏它的方法吗？如今既然来不及把它驱逐出去，如果不借助药物的气力来推动它，就不行了。估计面食之毒，非大蒜不能消解；气机停滞，非木香不能推动；况且停滞很深、通道很远，非用药力强劲的引导药不能到达，于是用火酒研磨木香，让他嚼生蒜一瓣，再用木香酒送服。服一剂后，感觉疼痛稍有减轻；服三四剂后，疼痛逐渐停止，饮食也逐渐增加，这才完全痊愈。但是小腹中的肿块，仍过了大约半年才完全消散。由此可知，要消除食物停滞，即使大黄、巴豆也有不能达到的地方，只有应当把疏通气机放在首位。并且可以知道，饮食向下运行的通道，必定经过小腹下方右角之间，然后排入大肠。这是自古以来没有人谈到过的，所以记录下来以扩大所闻所见。卷六　病能集四（杂证十门） 腰痛 《治法纲》说：腰部是肾脏在体表的表现，是全身所依赖、赖以转动活动的部位。因为各条经脉都贯通于肾，并联络腰脊；肾气一旦虚弱，腰部就必然疼痛。腰痛有肾虚所致的，有瘀血所致的，有跌打扭伤所致的，有痰所致的，有湿热所致的，有风寒所致的，也有气机停滞所致的。腰是肾的府舍，腰部不能转动摇摆，说明肾将要衰惫了。戴氏说：腰痛持续不止的，是肾虚，应当补肾。瘀血导致疼痛，表现为白天较轻、夜间较重，应当活血理气。有的人因暑热活动便生痰，或有一处结块疼痛，遇到阴天就发作，应当燥湿、行气、豁痰，使痰随着气机运行而化解。腰部关节因扭拗而突然不能俯仰，这是瘀血为患，可用桃仁、大黄、苏木、当归、红花之类。如果疼痛在转身侧动时如锥刺一般，尤其是这种情况。肾中寒冷如冰，但饮食仍和平常一样。小便通利，腰部感觉像系着五千钱一样沉重，治疗宜使用祛湿药，并兼用温散之剂。又说：肾虚腰痛的人，脉象必定大，不能转身侧动，且像疲倦虚弱、喜欢躺卧，疼痛持续不止，应当使用加味虎潜丸之类。风邪伤肾所致的腰痛，脉象必定浮，疼痛或在左边或在右边，位置不固定，并牵引到两足，宜用独活寄生汤。感受寒邪而疼痛，脉象必定紧；遇热疼痛减轻，遇寒疼痛加重，宜用五积散去掉桔梗，加吴茱萸。气机停滞而疼痛的人，脉象必定沉，宜用乌药顺气散，可以加入木香。腰部软弱而不能挺直，是肝、肾两经都受到疾病影响，应当根据病情斟酌用药。凡是腰痛，多因肾脏真阴亏损，外部又被风寒郁闭，内部还有湿热流注，导致营卫运行不通，所以发生疼痛。《千金》说：感受的病邪不同，腰痛有五种：第一种是阳气不足，是少阴肾气衰弱所致；第二种是风痹，是风、寒、湿邪侵着所致；第三种是肾虚，是劳作过度损伤肾脏所致；第四种是跌坠损伤腰部所致；第五种是睡卧在潮湿地面上所致。这些病都各有不同原因，应当审察症状后用药。总的来说，腰部疼痛也不宜使用补气药，更不宜峻猛地使用寒凉药。因此，因气虚而疼痛的，非补不可，不能不用补气药，但应当加以制约使用；怎么能拘泥于一种说法呢？背痛有因久坐不动而发作的，属于虚证，可用补中益气汤、八物汤。肥胖的人多痰，年纪大的人必须让人捶打才觉得疼痛舒快的，属于痰与虚并见，应当除湿化痰，同时补益肾脾。醉酒或吃饱后常常疼痛，想要捶打才舒服，是脾不能运化，湿热因此困阻，应当节制饮酒。瘦人多是血少阴虚，又因不节制饮酒和嗜食肥甘厚味而形成，治疗以养血清火为要。又有平素虚弱以后，以及病后、产后、月经结束后出现心痛的，有的牵引乳房和胁部，有的疼痛游走到背部、肩部，这是元气向上逆行，应当引导它归于下元，不可再使用攻下疏利之法，越疏利就越虚。发汗以后患这种病的人很多，只有采用温补才适宜。拘泥于疼痛不能使用补法，是错误的。汗液是心的津液，阳气从胸中得到气；汗液流失过多，心液就会耗损，阳气不足，因此导致疼痛。柯柏斋说：腰痛这种病，多是肾虚造成的。肾虚则精血所化的真气不足，寒湿之气乘虚侵入，时间久了就凝结停滞、运行不通，真气与邪气相互冲突，所以疼痛。先泻除邪气，之后补益正气，这是治疗的方法。没有先泻邪就直接进补，补了也不会见效；只泻邪而不补虚，疼痛必然再次发作，因为邪气会乘虚再次侵入。腰痛也有因闪挫扭伤造成的；扭伤之初，必定有气血凝滞的地方，也应当先泻后补。疝痛和腰痛都起因于肾虚、寒湿；寒湿从前方侵入就成为疝，从后方侵入就成为腰痛。

译张景岳说：腰痛属于虚证的，十之八九。只要观察到既没有表邪，也没有湿热，而是由于年老衰弱劳苦，或酒色过度损伤，或七情忧郁造成的，都属于真阴虚证。凡是虚证的表现，面色形态必定青白，间或出现黧黑；脉象必定和缓，有时细微；或者行走、站立、劳作后疼痛更加严重，躺下休息则稍有缓解。大凡逐渐积累、慢慢形成的，都是不足证；突然发作且疼痛剧烈的，多属有余证，治疗应当加以辨别。凡肾水真阴虚的，宜用当归地黄饮，以及左右归丸；如果病情较轻，或疼痛不重、虚损也不严重，可用青蛾丸、煨肾丸、补髓丹、通气散。丹溪说：各种腰痛，不可用人参补气，也不可峻猛地使用寒凉药。这种说法并不恰当。凡是劳累损伤、虚弱亏损而阳气不足的人，大多有气虚的症状，为什么不能使用人参呢？又如火邪聚集在下焦，疼痛剧烈到不能忍受的，应当赶快清火。但也有热势不重，不宜过度使用寒凉药的情况；也有虚证夹杂实证，不宜使用人参的情况。笼统地说不能使用寒凉药，难道真是这样吗？卷六　病能集四（杂证十门） 头痛、眩晕、风汗证 李土材说：《内经》论述头痛，有风邪所致、寒邪所致和虚证所致。《运气论》论述头痛有十条，《伤寒论》论述太阳头痛有一条，都认为是六气侵袭人体，与真气相搏，导致经气逆行上冲，堵塞头部清阳通道，不能正常运行，壅滞阻塞而产生疼痛。头部如同天的形象，六腑的清阳之气、五脏精华所化的血，都汇聚在这里。所以自然界六淫之邪，以及人体内部五种邪气的变化，都能造成损害。邪气有时遮蔽头部的清明，有时瘀塞经络，与气相搏，郁积而化热，脉络充满，所以疼痛。如果邪气停留不去，脉络充满而气血紊乱，疼痛就会更加严重，这属于实痛。寒湿侵袭、真气虚弱时，虽然没有相搏化热，但邪气停留在脉外，使血液凝涩、脉道寒冷，脉络卷缩紧急，并牵引外部小络而疼痛；遇到温暖疼痛就停止，这属于虚痛。因风邪而痛的，疼痛牵扯抽动，并且怕风。因热邪而痛的，心中烦躁，并且怕热。因湿邪而痛的，头部沉重，天气转阴时疼痛加重。因痰而痛的，头部昏沉沉重，想吐而一直吐不出来。因寒邪而痛的，筋脉拘急，并且怕冷战栗。气虚所致的疼痛，怕劳作，脉象大。血虚所致的疼痛，容易受到惊吓，脉象芤。头痛本来有很多原因，但古方常常使用祛风药。因为头顶最高处只有风邪能够到达；药味轻薄的药，属于阴中之阳，能够由地上升达头顶。对于风、寒、湿所致的头痛，使用祛风药本来就是正治；即使是虚证和热证，也借助它引导药力到达病所。须知新近发生而且突然出现的，只称为头痛；病邪深重而且持续日久的，称为头风。头风必定会损害眼睛，因为经文所说，东方之风产生于春季，病变在肝；眼睛是肝的窍，肝风鼓动，邪气就会侵害头面空窍。头痛并伴九窍功能不利，属于气虚，可用补中益气汤加芍药、川芎、细辛。眉尖后方靠近发际处称为鱼尾，鱼尾部位向上牵引而引起的头痛属于血虚，可用四物汤加薄荷。活动时头痛，是胃热所致，可用酒炒大黄，用浓茶煎服。心中烦躁并头痛，可用清空膏加麦冬、丹参。张三锡说：《内经》说，各种风病所致的震颤、摇动和眩晕，都属于肝木。那些气虚、肥胖而面色白的人，湿痰停滞在上部，阴火从下部升起，因此痰夹着虚火向上冲击头目；正气虚弱，不能抵抗邪气，所以会突然眼前发黑、眼冒金花，好像坐在船车上旋转眩晕，严重时甚至会突然跌倒、不省人事。这就是丹溪所说的“没有痰就不会发生眩晕”。如果是黑瘦的人，身体虚弱，真水亏少，或因劳作过度、相火上炎，也会时常眩晕，哪里一定会有湿痰呢？《原病式》说：安静和顺、清静寂然，是水的变化；动荡紊乱、劳累扰动，是火的作用。脑属于地所生，所以在眼中藏阴而成为瞳孔；瞳孔由肾水至阴所主。脑和眼都喜欢安静而厌恶动扰，如果发生摇动、眩晕和散乱，就会出现脑中旋转、眼前眩晕。治疗方法是：肥胖面白的人发生眩晕，宜清化痰、降火，同时补阴；面色黑而消瘦的人，宜滋阴降火，并配合抑制肝气的药剂。也有感受风邪而发生眩晕的，宜祛风理气、平肝降火，这样治疗较好。有因呕血而眩晕的，多是血亏气损、虚火上泛，与产后血晕相同。《准绳》说：凡是情志或行为超过节度，就会随着受到扰动的经脉、脏腑之气而妄然发作。又有肾水不足，或精血损伤衰败，不能制约五脏阳气所化的火，使其独自炽盛。或者中焦脾土虚弱衰败，不能防止下焦之气上逆，于是龙雷之火借此机会在头顶震动。各种火邪上升到头部，轻则旋转而成为眩晕，重则冲击头部而成为疼痛。薛立斋说：头目眩晕。丹溪先生说：所谓“眩”，是说眼前发黑、旋转；症状是闭眼后眼前昏暗，身体旋转，耳朵听不见，好像站在船车上，一起身就要跌倒。大概虚损极重、又感受寒邪而得病的，也不能只用一种方法治疗。因风邪则出汗，因寒邪则筋脉牵掣疼痛，因暑邪则发热烦闷，因湿邪则身体沉重、气机滞涩；这是四种邪气乘虚而导致眩晕。如果因情志郁结、生痰而眩晕，这是肾虚、气不能归于本元。如果因吐血、鼻出血、崩漏而眩晕，是元气虚弱，可用正元饮送服黑锡丹。湿邪伤身而头晕，可用肾着汤加川芎。有痰的，用青州白丸子。头风属于风热，日久就会眼睛昏花；偏头风属于相火，日久就会眼睛紧涩、排尿不畅，都宜刺血以疏通体表。我认为，前面所说的肝虚头晕，可用钩藤散；肾虚头晕，可用六味丸。头晕并吐痰，可用养正丹；无效则用八味丸。血虚可用四物汤加人参、苍术、白术；无效则用当归补血汤。气虚可用四君子汤加当归及〔原文缺药名〕；无效则用补中益气汤。肝木实证，用泻青丸泻之；肝木虚证，用地黄丸；若无效，再用川芎散。脾气虚，用二陈汤加参、术、柴、升；若无效，则用益气汤加茯苓、半夏。脾胃有痰，用半夏白术天麻汤。风痰向上涌动，用四神散。发热、怕冷，用八物汤。因七情导致气机上逆，用四七汤。伤寒而出现眩晕，用除湿汤。朱丹溪说：头晕是痰夹杂气虚，并且兼有火所致。治疗应以治痰为主，兼用补气药和降火药。没有痰就不会发生眩晕。左手脉数，说明热多；肺脉涩，说明有瘀血。右手脉实，说明有痰积；脉大，说明是久病之人。气血都虚而脉大，是痰浊不能下降。

译头痛多由痰引起，疼痛严重的多属火。有的可以用吐法，有的可以用下法。头痛可以用川芎。如果仍不痊愈，就分别加用引经药：太阳经用川芎，阳明经用白芷，少阳经用柴胡，太阴经用苍术，少阴经用细辛，厥阴经用吴茱萸。肥胖的人属于湿痰，宜用半夏、苍术；瘦人属于热，宜用酒制黄芩、防风。感受风寒而头痛，宜用羌活、（缺字）本、白芷。风热在上部，宜用天麻、蔓荆子、台芎、酒芩。肥白之人属于气虚，宜用黄（缺字）、生地、南星，以及秘藏安神汤。形体瘦削、面色苍黑，属于血虚，宜用芎、归、酒芩。如果头痛剧烈，就用细辛。头顶巅峰疼痛，宜用（藁）本、防风、柴胡。例如太阳经头痛，怕风，脉浮紧，应以川芎、羌活、独活、麻黄之类为主；少阳经头痛，脉弦细，寒热往来，应以柴胡为主；阳明经头痛，自汗，发热怕冷，脉浮缓而长实，应以升麻、葛根、石膏、白芷为主；太阴经头痛，必定有痰，身体沉重，或者腹部疼痛，脉沉缓，应以苍术、半夏、南星为主；少阴经头痛，足部寒冷、气机上逆，属于寒厥，脉沉细，应以麻黄、附子、细辛为主；厥阴经头痛，或吐痰涎，四肢厥冷，脉浮缓，用吴茱萸汤主治。血虚头痛，以川芎、当归为主；气虚头痛，以参、（缺字）为主；气血都虚的头痛，在调中益气汤中加入川芎、蔓荆子、细辛，疗效非常显著。头风多属于痰，也有属于热、风或血虚的。头部左侧的，属于风，用薄荷、荆芥；如果属于血虚，用川芎、当归。头部右侧的，属于痰，用苍术、半夏；如果属于热，以酒芩为主；又有属于湿痰的，用川芎、南星、苍术。偏头风在左侧、属于风的，用荆芥、薄荷；这两味药就是治疗此证最重要的药。还必须观察兼有何种症状，再配伍相应的辅药；如果有痰，就用二陈汤治痰，并以此作为辅助。观察、辨识病情，关键全在于灵活运用治法。王海藏说：头部出汗，汗到颈部就停止，这是血证。额头上的汗特别多，这是什么原因？答：头部是六条阳经会聚的地方，所以热气蒸腾熏蒸，便会头部出汗。额头汗特别多，是根据头面各部位来判断的：左颊属肝，右颊属肺，鼻属中焦脾胃，颐部属肾，额部属心。三焦之火耗竭肾水，沟渠中残余的水液被迫向上进入心所属的部位，所以表现为头部出汗。额头汗特别多，是因为额部属于心的区域，这也属于血证。饮酒或进食时头部出汗，也属于血证。至于杂病，是相火迫使肾水向上运行，进入心部而形成盗汗或自汗，汗液传变后表现为头部出汗，或者出现心下痞满；这些都按血证的治法治疗，不论是伤寒还是杂病。因酒积而用下法治疗后出现心下痞满，也是血证，为什么呢？答：使用下法会损失阴液。阴液损失，就会损伤脾胃并耗损血液。气停留在胸中，因为血液已经损失。气陷入心所属的部位，所以出现心下痞满。世人把它当作血病，却用理气药来疏导，结果痞满反而更加严重。又继续使用下法，因此变成脘腹胀满。这不是正确的治疗方法。只需补益中焦脾土，再用补血药治疗，这样的治法就没有比它更好的了。王节斋说：长期头痛，稍微感受风寒就发作，寒冷月份必须用厚棉被、厚头巾包裹头部，这属于郁热，是本质为热而表象为寒。世人不了解这一点，往往使用辛温发散的药剂，服后当时见效，便错误地认为是寒证。却不知道正因为体内原本有郁热，毛孔经常疏松，所以风寒容易侵入；外寒束缚内热，使气机闭塞逆乱而产生疼痛。辛热药虽然能够疏通闭塞逆乱，驱散表面的寒邪，但以热助热，会使疾病的根本更加严重，怕冷也会更加厉害。应当以泻火凉血为主，再辅以辛温发散表邪的药物，依照这一治法治疗，这样既能使病痊愈，又能消除病根。戴院使说：有头风眩晕，不能因为没有疼痛，就认为不是风证。必须仔细审察，不能仓促地按虚证治疗；如果使用补药，病情反而会加重。如果除此之外没有其他疾病，也不是发生在各种疾病之后，却突然出现这种症状，这显然是风晕，宜用小续命汤加全蝎三四个。眼眶骨疼痛有两种情况：一种是肝虚导致疼痛，刚见到光亮，眶骨就疼得厉害，宜用生熟地黄丸；另一种是肝经停饮，发作时眉棱骨疼痛，眼睛不能睁开，白天平静、夜间加重，宜用导痰饮，或用芎辛汤去掉茶芽，或用二陈汤送服青州白丸子。张介宾说：头痛必须先辨别发作时间的长短，再分辨病在表还是在里。突然发生的疼痛一定由邪气引起，病程长的通常兼有元气不足。突然发生的头痛如果有表邪，治疗宜疏散，忌用清降；如果有里邪，治疗宜清降，忌用升散。久病患者有时发作、有时痊愈，或者因为表虚，稍微感受外邪就发作；阳气偏盛，稍微发热就发作；或者下部水液亏少，虚火乘机向上；或者上部阳气虚弱，阴寒占优势而发作，因此治疗时应重视元气。这是辨治的大致纲要。也有突然发病却属于虚证、久病却属于实证的情况，应当根据脉象和症状辨别。火邪导致的疼痛，各经都可能发生，其中阳明经最为常见。没有表邪的，用白虎汤加生地、麦冬、木通、泽泻。其他经的火邪，则用黄芩、黄连、知母、黄柏。治疗火邪不宜辅以升散药；外来的邪火可以用发散法驱除；内郁之火若得到升提，反而会更加炽盛。张景岳说：眩晕这一病证，刘河间取《内经》所说的各种风病摇动眩晕，都归属于肝。丹溪说：痰在上部，火在下部，火向上燃烧而扰动痰；没有痰就不能发生眩晕。根据这两种说法，那么凡是眩晕，无非都是风、火、痰的病证。然而，《内经》论述痰饮病证时，黄帝、岐伯却完全没有这样说，只说上部气不足，头就会倾斜，眼睛就会眩晕；又说上部虚弱就会眩晕；又说督脉虚弱，头就会沉重并不由自主地摇动；又说髓海不足，就会脑中旋转、耳鸣，并感到眩晕昏蒙。这些情况难道都属于痰证吗？丹溪认为没有痰就不能发生眩晕，我则认为没有虚证就不能发生眩晕。治疗应当以治虚为主，同时斟酌兼治其标证。

译而且头痛和头晕之间，也有虚实的区别。《内经》分辨得很清楚，说：头痛、巅顶病，是上部实而下部虚，称为厥巅之病。这是因为邪气在上部，所以产生疼痛，因此说是上实。至于眩晕，则说是上部气不足，又说上部虚弱就会眩晕，从未说上部实，难道不是头晕属于上虚证吗？各家都说气机逆乱向上冲、下虚上实，为什么会同《内经》的说法相反到这种程度呢？眩晕这种病证，有时表现为头部沉重，有时表现为眼前发黑，有时表现为脑髓旋转，以至于不能活动。他们之所以说是实证，不过是因为头部沉重。却不知道头本身并没有比平时更重，只是承受不住这种重量，所以感觉比平时更加严重。上部力量不能胜任，是阳气虚弱，哪里是上实呢？不过，头晕仍有轻重、大小的不同。如今人的先天禀赋薄弱，或者因劳累、疲倦、饮酒、房事过度，忽然出现耳鸣如同磨声、头晕眼黑，片刻便停止，这是人们常有的情况。至于过了中年以后，常见眩晕跌倒、突然倒下等症状，也属于人们常有的情况。只是忽然眩晕便立即停止的，都称为头晕眼花；突然倒下、昏迷不醒的，一定称为中风、中痰。却不知道忽然发生又立即停止，是因为气血尚未败坏，所以出现得快、停止得也快，这就是小中风。突然倒下而病情严重，是因为根本已经亏损，所以发病急骤且难以恢复，这就是大头眩。从这些情况观察，究竟是风还是不是风，是痰还是不是痰，虚实也就可以明白了。然而头晕虽然属于上虚，也不可能完全与下部无关。所谓上虚，是阳中之阳虚；所谓下虚，是阴中之阳虚。阳虚宜治其气，可用四君子汤、异功散、归脾汤、补中益气汤；阴虚宜补其精，以左归汤、右归汤、四物汤等为主治方。所以，攻伐下部，必然使上部枯竭；滋养禾苗，必须先灌溉它的根部。应当把兼顾补益气血作为首要原则。兼有火就清火，兼有痰就化痰，有气滞就理气；关键在于根据病因病机灵活应变，但无论如何都应先治虚证。卷六　病能集四（杂证十门） 二便门 李士材说：小便闭和小便癃，是两种病证。新发的病叫溺闭，大概表现为尿液点滴难以排出；病久的叫溺癃，大概表现为虽屡次排尿，但每次都短少。关于闭癃，《内经》分别归于肝、督脉、三焦和膀胱。膀胱只负责贮藏尿液，真正主管排尿的，是肝经、督脉和三焦。又考察膀胱是主管水液汇聚的官府，津液藏在其中，必须依靠气化才能排出。主管气化的，是太阴肺经。如果肺燥不能生成水液，气化就不能到达膀胱，治疗应清肺润燥，可用车前、紫菀、麦冬、桑皮之类。如果脾湿不能运化，精微不能上升，肺因而不能生成水液，治疗应燥湿健脾、健胃，可用苍术、白术、茯苓、半夏之类。如果肾水燥热，膀胱不利，治疗应滋补肾阴、清除热邪，可用黄柏、知母、茯苓、泽泻、通草之类。滋肾并泻膀胱，叫作正治；清肺润肺，叫作隔二之治；健胃燥脾，叫作隔三之治。有时水液只渗入大肠，因而使小肠干涸，应使用茯苓、猪苓、泽泻、通草之类淡渗利湿的药，使水液分流排出即可。有时气机阻滞，不能疏通调节水道并向下输送到膀胱，必须先理气，可用枳壳、木通、橘红之类。有实热的，若不用纯阴的药剂，阳气就无法化行水液。上焦有热，用栀子、黄芩；中焦有热，用黄连、白芍；下焦有热，用黄柏、知母。有大虚的，若不给予温补药剂，水液就不能运行，如金匮肾气丸和补中益气汤就是这样。例如东垣治疗一人小便不通，眼睛突出，腹部胀满，皮肤像要胀裂一样，服用淡渗利湿的药却没有效果。东垣说：病势危急了，不深思熟虑就无法处治。思考到半夜，他说：我明白了，膀胱是主管水液汇聚的官府，是贮藏津液的腑，必须气化才能排出。服用淡渗药，药性轻浮，都是阳药；只有孤阳而没有阴，怎么能够气化呢？于是用滋肾丸这种群阴之剂治疗，服下后立即痊愈。丹溪说：我用催吐法来通小便。譬如盛水的器皿，上面的孔窍闭塞，下面的水就无法自行流通，必须先打开上窍，下面的水才能流出。气虚的用补中益气汤，先服药，随后催吐。血虚的用芎归汤，先服药，随后催吐。痰多的用二陈汤。气闭的用香附、木通，探喉催吐。还有因瘀血导致小便闭塞的，牛膝、桃仁是要药。《别录》说：小便不利，如果审定为气虚，单用独参汤，效果神奇。由此看来，导致发病的根源，绝不只有一种。赵养葵说：小便不利，东垣分为气分病和血分病来治疗。辨别的关键在于口渴还是不渴：口渴而小便不利的，属于上焦气分。水液由肺金所生，肺有热就断绝了化生水液的源头，应当在肺分帮助其发挥秋令肃降之性，使用清肺药，如生脉散之类才合适。又有脾虚的，因为饮食没有节制而损伤胃，胃气下陷到下焦，正如经文所说：脾胃一虚，就会使人九窍不通。用补中益气汤，以人参等甘温药物先调理胃气，再用升麻、柴胡从九原之下向上提举，这样清气上升，浊气自然下降。清肺属于隔二治，补脾属于隔三治。这就是东垣虚证补益其母脏的妙处。不渴而小便不利的，属于下焦血分。下焦包括肾和膀胱，是阴中之阴；阴分受热，就会闭塞水液向下的通道。经文说：没有阳气，阴气就不能生长；没有阴气，阳气就不能化行。淡渗药属于阳中之阴，若不用纯阴药剂，阳气凭什么化行呢？必须使用滋肾丸；此药气味都属阴，是阴中之阴。东垣曾治疗一人，大小便不通，病势危急，用此法治疗后便痊愈。但是对于真阴虚，东垣没有论述。真阴虚，只能用六味丸补益肾水，滋肾丸则应当禁用。黄柏、知母恐怕会因苦寒而泄耗肾水。又要忌用味淡而能渗泄的药物。有真阳虚的，必须用八味丸。戴氏说：有一种像淋证却不是淋证的病，小便中好像有鼻涕一样的物质，这是精液和尿液一同排出；精液堵塞尿道，所以想排尿却不能排出并且疼痛，宜用大菟丝子丸、鹿茸丸。戴氏采用的也是褚侍中的方法。丹溪治疗一位老人，患小便不利，因为服用分利药过多，于是导致尿道闭塞，尿液一点一滴也排不出来。我认为这是胃气下陷，使用补中益气汤，服一剂小便就通了。由于此前用了太多利尿药，损伤了肾气，通尿后又出现遗尿，一夜不停，赶紧补益肾气，遗尿才停止。凡是医生治疗这种病，几乎没有不用泄利药的，可是谁又能固护患者已经虚弱的肾气呢？把这些记下来，作为世人的警戒。

译薛立斋说：小便赤涩、短少，如果津液偏渗入大肠，导致大便泄泻而小便减少，应使用猪苓、泽泻、茵陈、山栀来分利水湿。如果阴阳已经分清，但小便短少，这是脾肺气虚，不能生成水液，宜用补中益气汤加麦冬、五味子。如果阴火上炎而小便赤少，这是肺气受损，不能生成水液，应使用六味丸加麦冬、五味子。肾经阴虚，阳气无所化生而小便短少的，使用补中益气汤、六味丸。如果误用渗泄分利药，应先用滋肾丸，再急用金匮加减肾气丸。王节斋说：小便失禁或频繁，古方大多认为是寒证，而使用温补、收涩的药物。却不知道这类病多属热证，大概是膀胱火邪妄动，水液不得安宁，所以不能控制排尿而频频排出。所以老年人多尿频，是因为膀胱血少而阳火偏旺。治疗应以补膀胱阴血、泻火邪为主，再辅以牡蛎、山萸、五味子之类收涩药味；不可使用温热药。病的根本属于热，所以应当泻火。由于水液不足，火邪因此妄动而导致小便增多；小便越多，水液就越虚。所以应补血泻火以治根本，用收涩法治疗表象。薛立斋说：经文说，膀胱失去约束，就会遗尿。小便失禁，就是尿液经常自行流出而本人没有察觉。人的排尿，依靠心气和肾气相互传送。心与小肠相表里，肾与膀胱相表里；如果心肾之气亏虚，传送失常，所以会出现这种病证。治疗应温暖下元，并清心寡欲。妇女产后调养不慎而损伤膀胱，属于虚寒的，用秘元丹、韭子丸。体内虚弱兼湿热的，用六味地黄加五味子、杜仲、补骨脂。年老的用八味丸；生产时处理不慎，损伤破裂尿胞的，用参术补胞汤加猪胞、羊胞煎服之类。我私下认为肝主管小便；如果肝经血虚，用四物汤、山栀。如果小便涩滞，或尿道中疼痛，属于肝经湿热，用龙胆泻肝汤。如果小便频繁，或劳累后更加严重，属于脾气虚弱，用补中益气汤加山药、五味子。如果小便无度，或淋漓不止，是阴器下坠、阳痿痹阻，应使用六味丸。如果小便涩滞，或服用补药后反而加重，是膀胱热邪结聚，应使用五淋散。脾肺燥，不能生成水液的，用黄芩清肺饮。膀胱阴虚、阳气无所化生的，用滋肾丸。膀胱阳虚、阴气无所化生的，用六味丸。如果阴茎痿弱，思欲房事而精液不能排出，尿道涩痛如淋证，用加减八味丸药料加车前、牛膝。治疗老人精液耗竭后又过度损耗，大小便牵引作痛如淋证，也用前述药物。如果没有效，就加附子，很多人因此得以存活。遗尿，如果膀胱中有热，宜用加味逍遥散。如果脾肺气虚，用补中益气汤加益智仁。如果肝肾阴虚，宜用六味丸。赵养葵说：脏腑秘结这一证，肾主管大小便；小便失禁要归咎于肾，那么大便不通难道就与肾无关吗？肾气虚就会使大小便排出困难，宜用地黄、苁蓉、车前、茯苓之类补益阴液、通利水道；少量佐用辛味药，疏通腠理，使津液到达并润泽燥结。洁古说：脏腑秘结不能一概而论地治疗。有热秘、冷秘、实秘、虚秘、风秘；还有气秘。老人、产后妇女，以及发汗或利小便过度、病后气血尚未恢复的人，都可能形成便秘。禁用硝、黄、巴豆、牵牛等药。世人只知道热秘，却不知道还有冷秘。冷秘是寒气横阻肠胃，阴寒凝结坚固，津液不能通行，胃气闭塞，患者肠内气机攻冲，喜欢温热而厌恶寒冷，宜用八味丸药料大剂量煎服，冷饮即愈[原文“冷冻饮料”疑为OCR误写，具体语义不确定]。或者用局方半硫丸，研碎后用生姜调和乳香送服。或者用海藏已寒丸，都有效。这些丸药虽然性热，但有芍药、茴香等润滑药物引导其向下，阴气得到阳气的温化，所以大小便自然通畅。就像遇到春日温和的阳气，冰自然会消融。东垣曾论述便秘的治疗，我体会其道理却不采用他的方剂，像润肠丸、润燥汤、通幽散之类，都不用。只用六味地黄丸药料煎服，便自行痊愈；如果是热秘而又兼有气虚，就在前述汤剂中加入人参，各五钱，立即见效。这是因为气虚不能推动排便，阴虚不能濡润肠道。李士材说：五淋中的石淋，应清除积聚的热邪，洗涤排出砂石，这样水道自然通利，宜从神效琥珀散、如圣散、独圣散中选择使用。劳淋，分为脾劳和肾劳。思虑过多、背负重物长途行走、应酬繁多而忧愁劳累，是劳伤脾气，宜将补中益气汤与五淋散分开服用。如果只是思虑过度，用归脾汤。如果勉强行房，或房事泄精过度，是劳伤肾气，用生地黄丸，或黄芪汤[原文“黄 汤”缺字，药名不完整]。肾虚而兼寒的，用金匮肾气丸。血淋分为血瘀、血虚、血冷、血热几种。小腹坚硬胀满，尿道疼痛得像要死一样，是血瘀；单用牛膝煎成膏，再用酒送服，效果很好。但体虚的人会因此损伤胃气，宜用四物汤加桃仁、通草、红花、牛膝、丹皮。血虚的，用六味丸加侧柏、车前子、白芍；或者用八珍汤送服益元散。尿血鲜红的，是心和小肠实热，脉象必定数而有力，可用柿蒂、侧柏、黄连、黄柏、生地、丹皮、白芍、木通、泽泻、茯苓。血气颜色晦暗，面色枯槁苍白，尺部脉沉而迟，这是下元虚寒。金匮肾气丸。但若内热过盛，反而兼有水液变化异常而面色发黑，也不能立即认为是寒证。气淋有虚证和实证之分。例如气机阻滞不通，脐下胀闷疼痛的，可用沉香散、石韦散、瞿麦汤。气虚的，用八珍汤加杜仲、牛膝，并将茯苓的用量加倍。凡是膏淋，症状像淋证却又不完全是淋证，小便颜色像米泔水，或像鼻涕，这是精液和尿液一同排出；精液堵塞尿道，所以想排却不畅快并且疼痛，可用鹿角霜丸、大沉香丸、海金砂散、菟丝子丸，随证选择使用。冷淋属于肾虚，可用肉苁蓉丸、泽泻散、金匮肾气丸。胞痹。膀胱是主管州都的官职，津液藏在其中，依靠气化才能排出。风、寒、湿邪侵入膀胱，气便不能气化排出，因此膀胱胀满，水道不通；按压小腹膀胱部位时里面疼痛，就像用热汤浇灌一样，小便涩滞难出。足太阳经向上交会于头顶，进入脑部相联络，再向下灌注于鼻，就成为清稀鼻涕；可用肾着汤、肾沥汤、巴戟丸。

译方约之说：淋证的病因各不相同，有的因房事劳伤，有的因愤怒，有的因饮烈酒，有的因嗜食肥厚滋味。房事劳伤，是阴虚而虚火妄动。愤怒，是气机扰动而生火。烈酒和肥厚滋味，会酿成湿热。积热日久，热邪积聚在下焦，所以小便淋漓不畅，想排又排不出，刚排完又想排，而且疼痛难忍。起初是热淋、血淋，时间久了，水液受到热邪煎熬，便稠浊得像膏脂，甚至形成沙粒或石块。所以各种方剂大多着重于清散热邪、利小便，而对于疏解郁结、调畅气机、破除瘀血、滋养阴液等方面，往往很少涉及。如果只清散热邪、利小便，只能治疗热淋、血淋；至于膏淋、沙淋、石淋这三种，必须疏解郁结、调畅气机、破除瘀血、滋养阴液才可以治疗。东垣用药的一般原则是：小腹疼痛，应疏调肝气、滋养肾阴。因为小腹和小便都属于肝肾所主的部位，学习医术的人不能不知道这一点。戴院使说：五淋都有寒证和热证；血淋有热和瘀，气淋有热和寒，劳淋有虚寒和虚热。若误用汤药而发生偏差，精液不能按正常通道运行，妄行而不能控制，便会与尿液一同排出；这属于温热药损伤所致，不能一概认为是寒证。治疗淋证，除了确实属于虚寒的以外，其余各种证候如果按照本证常规治法无效，就应当适当使用调理气机的方剂。这是因为津液通道的顺逆，都由一身之气的通畅或阻塞所决定。例如木香流气饮，就是很合适的方剂。其中本来就有木通、麦冬、腹皮等药。如果这样治疗仍无效，就应当改用补益血液的方剂。因为小便是血液的余液，血液如果充足，就能滋润下行，自然流通。例如火府丹，就是很合适的方剂，其中有地黄等药。但这并不只是说血淋、气淋，所有淋证都可以使用，唯独虚寒证不能使用。淋病患者的小便大多呈红色，但不能因此就认为红色一定是热证；这是气机通道郁结蕴滞造成的。张景岳说：淋病表现为小便滴沥、疼痛、涩滞，严氏将其分为气淋、石淋、血淋、膏淋、劳淋。也有浊证日久转变为淋证的，多由心肾不相交、积热郁结所致。疾病初起固然多因热邪，也有因久寒而长期不愈的。有的既没有疼痛，也没有涩滞，只排出像白浊一样的膏液，这是中气下陷以及命门不固的证候，应当根据脉象辨别虚实。淋证和浊证的治疗原则相同：有热应清热，有涩应利尿，下陷应升提，虚证应补益，阳气不固应温补命门。赵羽皇说：《黄帝内经》说，膀胱是主管州都的官职，津液藏在其中，依靠气化才能排出。遍考各种方剂，只有把膀胱作为立论重点的，如五苓散、八正散，以清热、渗湿、利尿作为正治之法。至于更精于治疗的人，又有从相隔第二脏腑、第三脏腑着手治疗的说法。但都不能充分阐明气化的要旨。哪里知道气化的来源，还应当分辨上焦、中焦和下焦的不同。水液虽然蓄积在膀胱中，但其升降总要由肺来主持。经典说水液出于高处的源头，又说肺金是水的母体。如果肺金燥，气化的源头就会断绝，寒水也会停止流动；肺金虚弱，肺主管调节的作用就会失常，向下输送的职能失效，于是小便不通，或时常淋漓不畅，这实在是由于上焦之气不能气化。治疗可用生脉散加茯苓、牛膝，以润燥清肺，就像秋天到来、白露降下一样。正常人饮食进入胃中，精微之气输送到脾，脾气不能自行专擅，而要向上输送给肺；这就是天气下降以地气上升为根本。如今有人久病未愈，元气尚未恢复，又因发汗、攻下而津液大量耗损，以致脾肺气虚，不能生成水液，小便次数少、尿量少，这是由于中焦之气不能气化。治疗应以补中益气汤加麦冬、五味子，滋养水液生成的源头，使清阳上升，浊阴自然下降。肾主管开合，掌管大小便；肾所藏的是水液，得到阳气就开启，得到阴气就闭合。所以肾中有火，津液就会干涸，小便涩滞。肾中没有火，就像天气寒冷、水液冻结一样，小便闭塞不通。古人用八味丸治疗这类证候能够见效，是因为其中的桂枝、附子辛温，能够蒸动肾气；肾气得到气化，膀胱之气也就随之气化。关于三焦的道理，大体就是这样。此外，还有心的热邪转移到小肠而导致小便闭塞，肝的热邪转移到膀胱而导致尿道中疼痛的情况，还必须用导赤散、逍遥散随证加减治疗，不能混同。赵羽皇说：脱肛有两种，一种属于虚寒，另一种属于湿热。虚寒是中气虚弱，不能收摄；湿热是火邪逼迫，不能闭合。因此使用黄芩、黄连，还是人参、附子，治疗方法相差极大。但虚证一般不痛，火热证则会肿胀疼痛。卷七　病能集五（杂证十门） 遗溺 张景岳说：遗尿有睡梦中自行遗尿的，有气门不固而不能控制的，还有上焦气脱、下焦失去约束而遗尿的，三者都属于虚证，只是有轻重之分。睡梦中遗尿，儿童多有这种情况，随着气血强壮、固摄能力增强，通常会自行痊愈。如果尿液像泉水一样不停流出，是膀胱不能储藏尿液，属于气虚。因为气是水液的根本，水液不能蓄积是由于气不固；发展到完全没有知觉，这是虚弱到了极点。年老体衰或大病之后，也常有这种情况。仲景说：下焦枯竭，就会遗尿失禁。古方有虚证、实证之分，但遗尿失禁多属于虚寒；如果小便淋漓、疼痛、涩滞，才是热证，不要因为遗尿失禁而误用寒凉药。古方又多使用收涩药，这只是治疗表面症状的方法。小便虽然主要由肾主管，但肾向上与肺相连；如果肺气失去统摄权，肾水就必然不能收摄，所以治疗水液问题必须同时调治气。应以人参、【原文缺字】、当归、白术、桂枝、附子、干姜之类为主，再辅以收涩药。卷七　病能集五（杂证十门） 赤白浊、遗精