[卷四] 辨吐泻

译思诚堂的同窗好友措大方薪衍的第五个儿子患痘症，最初的医生不懂得病候，使用六一散来清除发热。他请我前去治疗。我见孩子舌头全是紫色，双唇干燥裂开，大小便都闭塞不通，鼾声不断，便立即用黄连八分、木通和黄柏各一钱。服下后，大便刮白，像寒性痢疾；当时在座的人都认为这是寒凉药导致的，我也一时踌躇自满。难道脏腑、苗窍与这种病的表现竟然不相符合吗？我毫不迟疑地询问前一位医生清热用的是什么药。薪衍说：“六一散。”我这才恍然明白，是下元被六一散的寒凉之性阻滞，导致火气不能下降而灼盛，毫无疑问了。随即用炒盐长时间热熨脐下，仍使用前方黄连并加倍用量。服后才排出燥结的大便，和黑枣没有区别。由此可见，辨别苗窍、确定真实病情而施治，确实不会失误。[卷四] 辨别伤寒（附：寒极似热） 小儿十个手指都冷，而我用三指按额头时都觉得发热；身体壮热，面色发红而淡，身体不动却抽掣，这是伤寒的症状。表散法：开天门，分阴阳，推三关；体质厚实的就使其大力发汗，揉太阳穴和外劳宫，运八卦并重推艮宫，使其进入坎位。病症轻的推拿后自会痊愈，病重的就用元宵火灸定住病势。体质虚弱的，随着发汗就随时停止发汗；女子则相反。用芎苏饮服下。有寒邪极盛而表现得像热证的，面色红润，如水红色的桃花；口渴但嘴唇不干燥，舌头不红也不紫，大便青色，小便清澈而且量多，这是寒邪极盛。之所以像热证，是因为面部有红色、口中有口渴的表现；治疗方法与前面相同。如果口渴，大便秘结，小便发红，这是体内有热，而体外又受了寒邪；应先解表，再清里，以此为治疗原则。解表用芎苏饮，清里用白茯、半夏、陈皮、连翘、木通、枳壳、甘草煎服。本郡田三公祖的孙子刚两岁，患风寒发热。郡中的医生见他发热并有惊悸，便按惊症治疗，几天也没有痊愈。我用三指按他的额头，三指都觉得热；孩子十个手指都冷，便用芎苏饮一剂。让他把药留下服用。席间还没有散去，里面的小童来报告说：“小相公的热已经退了。” 这是发热兼有表里之分，不能不加以辨别的一个验证案例。我在癸丑科会试期间，盛京銮仪卫正堂许公的孙子一岁半，患伤寒症；起初请太医院的儿科医生治疗，却没有解表。后来在朝房里，我同乡陈是庵任员外郎，谈到了我；我当天就到贵池馆，亲自请我前去治疗。只见孩子身体冷得像冰，毛发竖立，面色惨淡晦暗，不省人事。我知道是寒邪伏藏在内，便用天保采薇汤一剂，并嘱咐说：“如果夜里发热，明天就来治疗；否则就没有办法了。” 夜里果然发热，仍然用前方一剂，热又退了。许公说：“发热和退热，所用的药相同而药效表现不同，真是奇异。” 我说：“通常的病症是邪在表，一剂药便能解除；像您孙子的情况，是寒邪被前一位医生误用药物伏藏在体内，昨天服一剂攻邪药后，邪气到达肌表，既然表面出现邪气，自然就会发热。仍用原方，再加一剂追逐邪气；表邪解除，发热消除，并没有什么奇异。” 许公说：“先前陈是庵详细说起，年先生是儿科中最杰出的人物；如今果然名不虚传。” 许公送给我百两黄金作为酬谢。我推辞说：“我晚年两代以来治疗和救助婴儿，从来不收一文钱的谢礼。” 许公再三赠送厚礼，又想延请我进入太医院。我又推辞说：“老母还在堂上，我晚年在京城门外，常常仰望白云思念母亲。您的盛情我心领了，这样就可以了。” 许公于是作罢。这是关闭城门来消灭贼寇的一种征验。方伯张存儒的公子刚出生便患惊风，起初郡中的医生认为是夹食，用消导药剂治疗，病情反而加重。后来我用半夏四钱、生姜一钱、防风二钱，一剂就痊愈了。这是用药得当而药效神奇的一个验证案例。我县张中尊的女儿患病，县里的医生曾治疗十多天也没有痊愈。正好我来到县里，中尊听说后，迎接我为女儿治疗。婢女刚抱着孩子走出，离座位五六步远，我望见她面上光滑浮亮，完全没有内在的光泽，便说：“不必抱近，请回去吧。” 中尊问：“病情怎么样？” 我说：“肺气已经断绝，不能治疗了。” 第二天果然死了。这是通过观察面色而知道属于死症的一个验证案例。[卷四] 辨别夹食伤寒 小儿十个手指都发热，而我用三指按孩子额头时，三指都觉得冷；其症候是身体发热，或呕吐，或泄泻，或不吐不泻，口中必然厌恶饮食，腹部必定胀满，拍打时像鼓一样响，或者发生疼痛，这就是夹食伤寒。推法：开天门，分阴阳，男女都相同。男孩重揉太阳穴以发汗，体质虚弱的揉太阴穴来止汗。女子则相反。推上三关三十次，退下六腑六七次；运八卦时重揉艮宫；在大拇指指面上旋转推揉以补脾；屈曲孩子的小指，重揉外劳宫；在第二指的大肠部位旁推至虎口，以止泻；不泻则不推，只重按；掐中指第一节以止吐，不吐则不掐。在左脚涌泉穴向左旋转揉按以止泻；不泻就不揉。过一会儿向右旋转揉按以止吐；不吐就不揉。女子则向右旋转、揉按右侧以止泻，向左旋转、揉按左侧以止吐。推拿完毕立即用灯火灸：脐轮四处，胸口一处；取水酒曲一枚，用火煨至黄色，研成末，以白开水送服，立即痊愈。病重的，用消导二陈汤加柴胡、紫苏等药煎服。珩山孝廉方韵皇的孙子，发生呕吐、发热，稍有抽掣；呕吐较轻，发热较重。我的女婿方平阶刚开始学习这门医术，给他服天保采薇汤一剂，没有见效，便请我前去。我一看便知道是饮食内伤，外面又夹有风邪，用藿香正气散一服就痊愈了。我把这剂汤命名为天保采薇，是取它能够治疗外感和内伤的意思；如果使用不当，药再多又有什么用呢？我的女婿认为，这个病属于内伤兼外感，而此汤正是内外兼治；他的看法不能说完全错误。然而他不知道，这种病像社庙里的老鼠、城墙上的狐狸一样难以对付，怎么可以轻易发动攻治？这是学医的人应当知道并且应当谨慎的。[卷四] 辨腹痛 腹痛，脐以上属于火，脐以下属于寒。病因并不相同，有寒痛、热痛、伤食痛、积滞痛、气机不和而痛、脾虚而痛、肝气下乘脾而痛，以及蛔虫活动而痛等几种。寒痛时面色发白，口气冷，大便青色，小便清澈通利；疼痛来势缓慢而不急迫，绵绵不断。疼痛时用热手按压，疼痛会稍微缓解，肚皮冰冷，就是这种情况。推法：屈曲孩子的小指，重揉外劳宫，推上三关，揉脐五十次。药物用干姜、肉桂等分，煎热后加入木香磨成的水，给孩子服下便会痊愈。热痛时面色发红，口气热，口渴而嘴唇红，大便秘结，小便发红；疼痛时发时止，来势迅猛剧烈。腹部形状如常，不肿不胀，弹按时没有鼓声；用热手按压，疼痛反而加重，肚皮灼热，这才是真正的热痛。推拿时向下推六腑，并用“水底捞月”法。这是因为热痛主要是心、脾两脏有热；用灯心、车前、伏龙肝，加木香磨成的水少许，给孩子服下。

译伤食痛必定厌恶饮食，眼胞必定浮肿，或者泄泻出酸臭的粪便；腹部必定饱胀，弹按时像鼓一样响，或者身体发热，就是这种情况。如果气不旺盛，不宜使用泻下法，只用消导二陈汤。积滞痛是今天伤食、明天又伤食，日复一日地损伤，积滞在脾胃之间；如果没有饮食造成损伤，就不会疼痛。既然已经有积滞，后来又因乳食损伤阻碍，所以发生疼痛。面色发黄，嗳气，大便臭，排便后疼痛减轻，脚冷而喜欢躺卧，不想饮食，就是这种情况。治疗宜用枳壳、槟榔、木香攻下；攻下后立即用小异功散补益。气机不和而疼痛，是孩子下地后，或地面湿气较重，脐部受到风邪，又把裹肚束脐束得过紧；不知道孩子身体渐渐长大，束带却没有放松，于是上气不能与下气相通，内气因此不和，所以发生疼痛。审察并非寒证，也并非热证，再询问孩子的母亲，果然有束缚脐部的弊端，那么必定就是气机不和所致的疼痛。用木香磨水服下，随后用灯火灸：脐轮六处，脐下一处气海，心口窝一处，疼痛立即停止。年龄较大的孩子气机不和，症候是眼胞不肿，面色不黄，饮食如常，腹部胀大，弹按时像鼓一样响，摇头便嗳气。宜用木香、陈皮、枳壳、甘草服下。脾虚痛的症候是面部没有血色和气色，微黄中带有微白，大便少而颜色发白。治疗以补脾开胃为主，用六君子汤加橘皮。肝木乘脾而痛，是肝木克制脾土，脾虚不能承受这种克制，肝气又无处疏泄，所以乘脾虚衰而造成疼痛。症候是嘴唇发白，口中颜色淡，面部多呈青色；疼痛时腹部牵连两胁，重按腹部疼痛会停止，一抬手又疼，就是这种情况。治疗用四君子汤加柴胡、白芍。蛔虫痛时，腰部弯曲、身体扑伏，口中流清涎；疼痛很久不停，过一会儿又疼，或者疼一时、两时便停止，或者停半天又疼；面色发黄，嘴唇发白，这是蛔虫痛。治疗用去掉外壳的使君子，用火煨熟，吃十多粒，过一会儿再吃，疼痛就会停止。以上所说的是婴儿腹痛；孩子不会说话，怎么知道他腹痛呢？因为孩子疼痛必定会哭，无缘无故地哭就是疼痛。哭声粗壮而惨厉，双眉皱紧，就是这种表现。如果吃使君子仍不能止痛，没有比苦楝子树根皮更妙的了。取约一、二两，水煎成一茶钟，服下后蛔虫就会全部排出；但体质虚弱的孩子不可轻易使用。还有一种奇异的疼痛，发作时只大叫几声“痛、痛、痛”，随即抱住胸部昏死过去。我家有一个女儿患过这种病。先父在世时，我看见她脸朝下扑倒，便取一盆冷水，让她的膝盖着水，在委中穴上浇水并用力拍打；粗大的筋脉肿起后，用银针在筋旁刺入两针，针出血流。她叫了一声“痛”便苏醒了，随即将冷水、滚水各半，连续喝一、二碗，立即痊愈。我记得先父说：“这是急痧，与转筋火很相似；平常的腹痛从来没有一疼就死人的，急痧的辨别要紧记在这里。” 夏禹铸说：“我曾读《内经》，其中说胃虚就呕吐，胃热就干呕，这种说法实在是大错，为什么呢？” 我屡次见到呕吐，呕吐固然有虚证，通常也有热证。干呕固然是热证，却也有寒证。我这样说并不是非难前人，而是因为见得多、治疗有效才这样说。这两种病各自都有虚证和热证，不可拘泥于一种说法，只要观察面色。唇舌之间颜色红就是热，颜色淡就是虚，绝不会判断错误。至于泄泻，排出得少而缓慢叫作“泄”，排出得多而势急叫作“泻”；泄的病症较轻，泻的病症较重。总之根据所泻之物的颜色来验证，治疗没有不见效的。[卷四] 辨吐 胃虚引起呕吐，症候是面色发白，精神疲倦，不发热也不口渴，口气温和而略带寒意，额头前面微微出汗。治疗宜用助胃膏。胃热引起呕吐，面色发红，嘴唇红，烦躁口渴，小便发红，口气热得像能蒸手。宜用熟石膏七分或八分，研成细末，以茶送服。胃气不和引起呕吐，症候是厌恶饮食；这是积滞停留在胃中，又因饮食而受到损伤。摇动孩子的头便会嗳气。治疗用火酒曲一枚，用火煨至黄色，研细，以白开水调服；再服枳壳、木香、陈皮、半夏、香附。有盛夏时外感暑气而呕吐的，宜用六和汤。有霍乱而呕吐，或想吐却吐不出来，手足厥冷，脐部以上腹部绞痛的，叫作转筋火。治疗用滚水一碗、冷水一碗混合，喝下立即痊愈。有饮食内伤、外感风邪而呕吐的，身体发热，眼睛灼热，疲倦乏力，治疗用藿香正气散。有伤风咳嗽而呕吐的，治疗用清金饮。[卷四] 辨泻 夏禹铸说：“呕吐根据面色来辨别，通常不会失误；泄泻更应当仔细辨别。” 所泄泻之物猛烈倾泻而下、势急迫的，属于火；水液澄澈清稀的，属于寒。深黄色属于心、肺、脾三脏的实热，应当清热。淡黄色属于虚热，应当补益。青色属于寒，应当温补。淡白色属于脾虚，应当补益。酱色属于湿气，应当用苍术燥湿。臭味属于伤食，应当用消导二陈汤。脾虚而泄泻，泄下白色粪便，或者食物不能消化，或者水液清澈；症候是面色发白、精神疲倦，唇口惨淡，舌头发白，口气温和而略冷。治疗宜用理中汤加附子，或者六君子汤。脾热而泄泻，泄泻时突然大量下注，势急迫，粪便发黄，小便发红，口气热得能蒸手，烦躁口渴，饮食减少。治疗宜用五苓散加山栀仁。有气虚下陷而泄泻的，宜用补中益气汤；其症候与脾虚泄泻大致相同。有伤食兼积滞而泄泻的，症候是嗳气、反酸、胀满；一疼痛就泄泻，泄泻后疼痛减轻。治疗宜用大腹皮、神曲、麦芽、山楂、白术、木香、槟榔。如果食物已经消化、疼痛已经停止而泄泻仍不停，这是脾失去清气上升的功能，宜用补中益气汤。如果食物消化了而腹部仍然疼痛，这是脾痛，宜用小异功散。有肝脾不和所致泄泻的，泄下青色而稠黏的粪便，这是肝木乘脾。治疗宜用麦冬、桔梗、白术、白茯、人参、木香、酸枣仁、甘草。先泄泻数日，已经停止，后来又泄泻，并随之发生惊证；这种病大多不能治疗。这是因为泄了又泄，脾已经败坏到了极点；再加上外邪从肺传来克制肝，肝又发动风邪克制脾。脾败坏将死，不能再承受肝的克制，所以肝风猛烈到了极点，毫无疏泄之处。若祛风清热，元气将要耗尽；若治疗惊证，又救不了脾；若救脾，惊证又不能停止，已经没有办法可治。[卷四] 辨吐泻

译夏禹铸说：“《内经》说，胃虚就呕吐，脾虚就泄泻，脾胃都虚就会同时发生呕吐和泄泻，这种说法非常错误。” 如果先泄泻后呕吐，面色发白、精神疲倦，不发热也不口渴，额头微微出汗，这是脾胃虚寒，宜用理中汤、小异功散，或者六君子汤。如果先呕吐后泄泻，面色发红、嘴唇干燥，烦躁口渴，小便发红，这是脾胃有热，治疗宜用五苓散加竹茹煎服。还有积滞停留在脾中，不能运化水谷，因而呕吐泄泻的，宜用消导二陈汤。有在长夏时夹带暑邪而呕吐泄泻的，宜用六和汤。我童年时的同窗陈公载的女儿患呕吐症，正好我也感染了风寒，于是请大方脉医生用温胃药治疗，呕吐反而更加严重。我带着病前去探视，见她嘴唇红润，呼出的气热得能蒸手，舌头红紫，便用熟石膏一钱研碎，以一碗茶送服，呕吐稍微停止；随即再加服一剂，立即痊愈。在成年人身上，观察苗窍尚且有效，何况婴儿呢？后来她又患呕吐，面色和窍口的表现都相同，仍然用石膏，却不太见效。我推测下元可能有寒气，便用炒盐热熨腹部，仍然服用石膏，才痊愈。由此可见，根据苗窍和面色来辨证，从来不会出错。癸丑年，我北上到会馆，正好陈是庵的小儿患脾泻将要形成慢症，请我治疗。我问：“曾经服过人参吗？” 是庵说：“如果服一分，人就会爬上墙去。” 我心想，南方和北方或许也有不同。转念又想，我刚到京城，恐怕贸然用药会被人讥笑，于是用去掉人参的六君子汤连续服用二剂，完全没有效果，便辞谢并请他们另请医生。过了很久，有一位医生乘轿来到会馆。他离开后，我请人拿来他开的药方查看，发现方剂属于消导药。于是我问：“他是什么人？” 是庵说：“这是名震京都的郑小儿科医生。” 我说：“泄泻日久，已经将要形成慢症，仍然可以使用消导药；这样用下去，孩子的性命就难以预料了。” 于是停止使用。我便没有把是庵的话当作定论，强行使用六君子汤，加倍人参，并且另外加入附子五分，服两剂就痊愈了。是庵感叹说：“早就听说您医术高妙，今天果然如此。” 这是辨别面色、审察窍口，不能把别人的话当作判断依据的一个验证案例。[卷四] 辨痢疾 夏禹铸说：“丹溪说痢疾没有止泻的方法，应当以通利为主；这种说法也不完全正确。” 为什么呢？痢疾有寒有热，白色的是虚寒，红色的是实热；治疗宜以调理脾胃为主。如果染病一二日，全身壮热，脓血稠黏，里急后重而腹痛，宜用承气汤攻下，或者用木香槟榔丸。如果身体虚弱怯惰，就不可使用攻下法。病久后身体发凉、自汗，宜用补中益气汤。夹有热邪而痢疾中全是血的，宜用四顺清凉饮，或者黄连芍药汤。夹有寒邪而痢疾中全是白色物，或者乳食不能消化的，宜用理中汤。有湿热毒邪熏蒸清道，上冲导致胃口闭塞、不能进食而成为噤口痢的，宜用人参、黄连、石莲子。有痢疾日久、胃气虚弱，因而不能吃奶或进食而成为噤口痢的，宜用理中汤或六君子汤。有积滞毒气向上冲逆而呕吐恶心的，宜用人参败毒汤。有胃气虚寒而呕吐恶心的，宜用附子理中汤。有痢疾之后脾虚，不能控制水液，因而全身浮肿的，宜用六君子汤，另加苍术、浓朴、猪苓、泽泻、黄连、芍药。有痢疾日久而脱肛的，经典说这是肺气虚寒；由于脾虚，肺金得不到滋养，所以大肠虚弱脱出并下陷。宜补脾温胃，使用固肠饮。有积滞已经排尽而痢疾日久不愈的，是脾气下陷，宜用补中益气汤，或者四君子汤。如果是刚开始发病，宜用姜茶散。有夹带暑热而泄下红白相杂痢物的，用清暑益气汤加香薷饮。我的大儿五岁时，和幼甥一起患痢疾。大儿平素脾弱，痢疾发作时腹部并不疼痛，泄下的全是脓，白色中带有蓝色，口气微冷。没有使用通利之法，只服用六君子汤。外甥的痢疾全是红色，遍身又有风疹，便用四顺清凉饮加防风、柴胡。两种药分别用器皿放在同一炉上煎煮。姻亲家里误把给男孩用的药给外甥服下，风疹立即隐没，气喘急促，睡觉时鼾声不断。我急忙给他服天保采薇汤，风疹又发出来，气喘停止。仍然使用前方数剂，便痊愈了。由此可见，脾虚到了极点，不必使用清利之法，应当坚决使用补剂。热痢应当清热，不能使用补法，这是一个验证案例。[卷四] 辨疟疾（附：阴虚似疟） 疟疾都是由于感受风、寒、暑、热而发作。丹溪说：“如果没有汗，就要设法发汗，以驱散邪气为主；如果已经有汗，就要设法止汗，以扶助正气为先。” 这是千古不变、极其正确的论断。发作时忽冷忽热，身体沉重、骨节疼痛，自汗多而且呕吐的，是湿疟。这是由于出汗后脱衣，迎面受到风寒；或者口渴得厉害，过量饮用冷水；或者用冷水洗浴身体所致。有食疟，是饮食损伤所致，由饮食过量而伤于寒邪造成。以上两种都用柴胡、前胡、青皮、陈皮、苍术、白术、白茯、甘草、猪苓、泽泻、知母、贝母、浓朴、半夏、黄柏等分，以姜、枣作引，服一剂以清解。在疟疾发作那天的五更时分，空腹用前方加常山、槟榔、草果仁等分煎服，以截断疟疾，立即痊愈。如果久疟不止，导致中气极度虚弱，称为脾寒，使用四兽饮加枣、姜，服五六剂便会自行痊愈。夏禹铸说：“有些阴虚而表现得像疟疾，竟然真的按疟疾治疗；这样的人实在一点心思、一点想法都没有。” 有人对他说：“说它相似，是因为这两种病相差很远。” 原是星渊说：“所谓似疟，也只是像疟疾中的脾寒证。” 试问天下人，哪里有疟疾一发作就立即成为脾寒的呢？这必定是开始时没有正确清解，后来又没有用正确的方法截断，或者一直没有服药，拖延日久，才发展到脾寒之症。明明有这样的病因来路，如果一看见每天下午身体发潮热、阵阵发冷，就当作疟疾治疗，难道就不想想疟疾也是有发病来路的吗？何况脾疟是由重逐渐减轻，阴虚却是由轻逐渐加重；两种病截然不同，竟然还不知道分别。这种心窍，实在令人无法理解。阴虚似疟，如果潮热比发冷稍重，治疗用四物汤加人参。如果心、肺、肝有热，虽然汤中已经有熟地黄，仍要另外加生地黄。如果发冷比潮热稍重，就在四物汤之外加黄、人参、甘草等分，并将人参减半。如果潮热和发冷都轻，只用四物汤，不必另外加药。如果女子患这种病，加红花二三分。[卷五] 辨咳嗽