卷三　证治类

译燥湿同病，是燥中有湿、湿中有燥，二者都属于实病，不像形状相同的情况那样会相互表现出虚象。张石顽说：常有脾湿肺燥的人，阴分中的火容易上升；上升后就会咽喉疼痛、干咳。必须用贝母的润来代替半夏的燥，用煨姜的柔和来代替干姜的刚烈，再加姜汁、竹沥，使郁滞得以运行。又有平素禀受湿热而兼有阴虚的人，富贵人家的年轻人在少壮时常多患此病；与中年以后因触发而发病的相比，病势更加严重，而且与寻常湿热的治法完全不同，应当参照东垣、河间所论类中风的治例，或许才比较接近。原文说：平素禀受湿热而兼有阴虚的人，因为平时娇养惯了，不习惯奔走劳作，稍有忧愁劳累，或者纵情于酒色，或者暑湿之气相交，就会有虚火挟带痰饮上升；轻则胸胁痞满、四肢乏力，重则全身疼痛、痰嗽喘逆。也有血液外溢、便秘、面色发红、足部寒冷的，严重时会痿厥瘫痪，不能起身。大体说来，身体肥胖、痰湿旺盛的人，外表看似有余而内部其实不足；再加上阴虚，就形成上实下虚，所以少壮之人最容易患这种病。如果使用祛风药来胜湿，虚火就容易向上僭越。如果专用淡味药渗利水湿，阴津就容易脱失耗亡。如果一味燥湿，必定会使真阴耗竭。如果纯用滋阴药，反而会助长痰湿向上壅塞。务必使润燥适宜，刚柔相互配合，才会收到疗效。如清燥汤、虎潜丸等方，都是刚柔并用、燥润相合的方剂。还有阴阳两虚、真元下衰而湿热上盛的，湿热乘入体内，就会不时喘满、眩晕。湿热溢到体外，就会肢体疼痛沉重、麻木不仁。见到这种情况，就应当按照下部真寒、上部假热的治例来治疗，否则恐怕会有类似中风的危险。也就是痰厥、昏倒，舌强而说话涩滞，或者口角流涎，或者口眼歪斜，或者半身肢体偏废，这难道不是内热招致风邪的病吗？历来考察前人的治法，只有守真的地黄饮子，再加竹沥、姜汁，送服黑锡丹，才勉强可以对证。服药后约半日，趁气息稍微平稳，立即服用大剂量人参，加入竹沥、姜汁、童便，在一日之内分三次服下。喘满而多汗的，用生脉散收摄气阴。如果错过这个时机，药力就来不及发挥，火气再次上升，补气药也难以冲入重重包围了。服药后元气稍微充足、喘息稍微安定，再用济生肾气丸，间杂加入黑锡丹一分，缓缓谋求收效即可。至于只是阳虚而阴气没有亏损的，绝不会有这种道理。即使受到外来的湿邪侵扰，也会随寒而化，不可能转化为热。即使又感受了外来邪气，也自有仲景治疗风湿、寒湿的方法可以推用，不像阴虚湿热那样动不动就令人束手叹息。按：这篇论述的义理精微，治法确切，真是读上一百遍也不嫌多。按前面所论，这是脾有湿热而肾有虚燥的病情。考察《金匮》所说的黑疸，也就是脾胃湿热流注、积聚到肾所导致的。《折肱漫录》说：脾胃湿热旺盛，就会克伐损伤肾水。《内经》说：肾，是胃的关口。水进入胃后，其中的精微物质输布到脏腑、经脉，成为津液；渣滓向下排到膀胱，成为小便，这些都依靠肾中的真阳来运化。肾阳不足，水液的清浊就不能分开，积聚起来成为饮，泛溢出来成为肿，这是脾肾湿寒的证候。如果脾胃有湿热，肾阴又虚，湿热就会向下陷入肾中，成为黑疸。为什么呢？因为肾厌恶燥。肾燥，而脾中恰好湿邪有余，于是肾来不及吸引它；甚至不知不觉连同其中的热邪也一起吸入了。湿热胶结牢固，郁结成浊气，不能宣泄；湿热熏蒸、浸渍，久郁于下焦，使血液长久不能吸收清气，颜色变得浑浊暗黑，所以形成黑疸。如果及早用正确的方法治疗，使肾阴早日恢复，阳气就有所凭借，力量足以运化浊邪，使其排出。如果起初肾阴并不亏损，本来就不需要借助脾中的湿邪，也不会吸收它的毒害，所以说黑疸发病的根源在于肾燥。所以治法往往有滋阴和利水并用的，这就是所说的道理。（按：肾气丸，就是滋阴利水的方剂。方中有泽泻、茯苓、桂枝，就是运用五苓散的治法；地黄、薯蓣、山萸，是滋阴的药物；丹皮、附子，是用来运行经脉、疏通络脉的。） 卷三　证治类 寒与热形状相同、病证相同 寒热形状相同，是寒到了极点反而像热，阴寒逼迫微弱的阳气向外越出。热到了极点反而像寒，这就是所谓热邪越深，厥冷也越深。还有久服温补药，导致清浊混杂在一起，异常怕冷，后来用寒凉攻下的药物治疗，使阳气通达、寒邪退去的情况。前人著名的论述和医案已经很多了。所谓同病，是指真寒、真热两种气同时出现。例如伤寒的大青龙证，是寒邪束缚在体外，卫气陷在体内，因而化热。这种人必定平素胃热很盛。太阳中〔缺字〕，是先受到暑邪伤害，后来又受冷水伤害，属于寒热两邪同时感受的病。《内经》论述疟疾，意义也是这样。这是表寒里热。必须辨别病邪的浅深、轻重，以及在气分还是血分，然后分别治疗。外表发热而内部发寒，有的是内里受了生冷食物、外部又被烈日所伤，因而发作成霍乱。也有把瓜果、酒和肉等食物杂乱地一同吃下，因而发作成痢疾的。至于上部有热、下部有寒，是肺热肾寒，属于内虚的病。也有下部受到寒湿，寒湿逼迫阳气向上浮越的情况。前人对此都有著名的论述。唯独上部寒、下部热，真阳郁结的证候，近来极为多见。沉取时可见滑脉，或者兼有大脉。浮取时可见弦脉，或者兼有细脉。这种病的原因，有的是长久受到湿寒，阳气不能流通；有的是因为只有轻微发热，却过量服用了清肃之剂。我常常奇怪前代贤者竟完全没有论及此病，直到读到许叔微用破阴丹治疗的一则医案，才深深赞叹他独具慧眼。又有气寒血热、血寒气热的区别，这就是仲景所说的荣寒卫热、卫寒荣热。血分有热时，脉势会显得舒缓而宽大；气分受寒时，脉的起落幅度小，力量也不足；血分受寒时，脉道收紧而细小；气分有热时，脉来得充盛有力。这也是前人没有涉及的内容，只有叶天士关于疏通络脉的说法，与这类病的治法很相合。我常常私下取用这种方法，疗效非常迅速。又有患者本来是寒性体质却受到热邪伤害，或者本来是热性体质却受到寒邪伤害，日久以后往往会与所受之邪一同转化。如果病初尚未转化，或者邪气旺盛而没有转化，治法必须仿照《内经》治疗胜气、安伏之邪的意义，恐怕服药后还会再次转化。卷三　证治类 寒热同形同病 乡人李信道患病，六部脉沉伏而不能察见，深按到骨，似乎还有力。按：周本的“若”字作“弦紧”。

译他头痛，身体温暖，烦躁，指尖都冷，胸腹胀满而恶心，已经换过两位医生了。医生都没有辨识出来，只给他服调气药。我于是诊察后说：这是阴中伏藏着阳气。仲景的方法中没有这种证候，但世上患这种病的人很多。如果使用热药来帮助阳气，就会被阴邪隔绝，不能引导真阳，反而产生外来的热邪。如果使用寒凉药，所伏藏的真火就会更加消耗。必须使用破散阴气、引导真火通达的药物，使火气上升、水气下降，然后得到汗出，病就能解除。给他破阴丹二百粒，作为一次服用，用冷盐汤送下。不到半个时辰，就烦躁狂热，手足躁扰不安。按：周本“躁”字作“燥”。他的家人非常惊慌。我说：这就是俗话所说的换阳，不必害怕。不一会儿，症状稍微平定，略微睡了一觉，已经开始出汗了。从黄昏一直到天亮才停止，身体转凉，疾病也消除了。硫黄、水银、陈皮、青皮四味药，研末制成面糊丸，用冷汤送下，名为破阴丹。卷三　证治类 辨别阴盛、阴虚的脉象和证候 （本篇引用的各种论述，都出自张石顽的《医通》。）《内经》说：阴气旺盛就产生内寒，阴气虚弱就产生内热。它们的证候并不相同。阴虚的脉，数、散而涩。阴盛的脉，迟、紧而涩。它们的脉象也不相同。阴虚宜用甘润之品填补阴气，阴盛宜用辛温之品振奋阳气。它们的治法更加不同。何况阴盛把阳气格拒在外，与阴虚使阳气越出于外，二者的病机尤其不同。阴气盘踞于内，升降失调，阳气想要返回体内却不能，这是阴气的力量足以格拒阳气。阴虚不能维系阳气，无根的阳气不能返回体内，只能在外游荡，这是微弱的阳气自行越出体外。可是前代贤者常常把脉浮而大的、按下去无力的，作为阴寒内盛的脉。把面部发热、阳气浮越于上、烦躁不安，作为阴寒内盛的证候。这正是喻嘉言所讥讽的传承混乱，却不知道这其实正是阴虚阳气越出的情况。这种情况应当用温润之品填补阴气，使阳气安定，不应当用大热药温通经脉来挽回阳气。至于脉沉细而快、口渴想饮水、烦躁闷乱，这是阴邪凝固在外、阳气郁结在内的表现；却说成阴盛格阳、水极似火，难道不是错误吗？即使使用热剂，如许氏的破阴丹，也只是透破外层阴邪，使伏藏的阳气得以透出，难道是驱逐伏阴吗？至于所谓内外都有热，脉沉伏而不洪、不数，只是指下沉涩而细急，这是伏热，不能误认为虚寒而用温热药治疗，否则只会使热邪更加炽盛。这又是阴虚而阳气下陷，进入阴分之中，也就是所谓荣气耗竭、卫气下降，与上文阴盛阳郁的证候相差极远。大体说来，阴盛在内，属于内实，脉象决不会出现按下去反而如芤的情况；不是牢脉就是坚脉，或者是细紧脉。只有阴虚的人，精血在内空虚，阳气向外逼迫，脉才会浮大而如芤。只是阴盛的人，有阳虚的，也有阳气不虚的。阴虚的人，有阳气旺盛的，也有阳气不旺盛的。从阴分引导阳气，从阳分引导阴气，喻嘉言已经有分三分、七分，以及白天服、夜间服的论述。这只是专门就虚劳这一种病来说的。如果是通常的杂病，也只是在针对本病的处方中，所用药物略有偏寒、偏热，兼有升、降，以及偏重发散或偏重收敛的不同罢了。比如阴盛的人，若阳虚，就直接使用温经回阳的方法。若阳并不虚，就使用温化的药物，再加入微苦、微酸之品，以清肃浮越的阳气，使它向内归合。阴虚的人，若阳盛，这是内热，应当用甘润、咸润之品来填补阴精，辅以人参、[缺字]、升麻、柴胡等补气建中的药物，提挈阳气，使它上升而返回阳位。若阳并不盛，就是浮越的阳气向外越出，应当温润并补益脾肾，酸味和辛味药物一同使用即可。这就是内伤病治疗方法的大致原则。总之应当审察脉象，以判定病机，不要被“重按脉象全无就是伏阴”的说法迷惑，这样才不至于把寒热、攻补的方法用反。东垣曾治疗一人，脚部[原文“脚漆”疑为“脚膝”]痿弱，臀部以下都发冷，阴部汗液臊臭，遗精滑泄而不能固摄，脉沉、数而有力，这是火郁积在体内，逼迫阴气向外的表现。精液不能固摄，是因为骨髓中混杂了湿热。用小柴胡汤去掉人参，加入茯苓、胆草、黄柏，以苦寒之性泻除湿热，病就痊愈了。节庵曾治疗一名壮年男子，他在夏天劳作后吃了寒凉食物，夜间睡觉时遗精，随后发热、胸腹痞闷。到了晚上，头额不时疼痛，这是火热向上冲逆。两只脚不温，是脾气不能下行。医生认为这是外感夹杂阴证，用五积散发汗，结果出现烦躁、口渴、眼睛发红和大便秘结。第二天又用承气汤攻下，只排出黄水，身体强直得像痉病一样，烦躁更加严重，腹部胀满、气喘急促，舌苔黄黑，这时已经六七天了。诊察他的脉象，六七次一息，弦而强劲，急忙用黄龙汤攻下，排出很多黑色物质，腹胀顿时宽松，烦躁也顿时减轻；但夜间仍然发热，舌苔还没有完全退去，于是又给他解毒汤合生脉散，再加入地黄，服用二剂后热退了，经过一个多月的平和调理才安康。卷三　证治类 瘟疫脉沉

译近来的时疫病，有一种叫作喉痧的，刚开始发病时脉象都沉细，三部脉以两尺部最明显，两尺部又以左手最明显；初起时脉来次数还清楚，应指有力，一二日后渐渐变得躁急疾速，脉象模糊而隐藏，按下去就散乱。旧说认为：瘟疫之邪从中道侵入，起于阳明经，所以脉象右手大于左手。我认为：这是热浊之毒的气体熏蒸肺胃，脉形必定缓、长、洪、大而浑浊不清，这是气机浊滞以及中焦湿热的表现。近来的病情，是邪气潜伏在少阴；有的是冬天温暖而不寒冷，阳气不能潜藏，阴精消散。有的是饮食肥甘而没有节制，脾胃的浊热向下流注，克伐损伤肾水。有的是房事没有节制，阴精向下耗损；到了春天阳气将要上升时，阴精却不能承载阳气上达。所以，已经上升的虚阳在中途停留于咽喉，不能到达肌表。那些尚未能够完全上升的毒气则下陷于肾中，熏蒸灼烧，使阴精耗尽而死亡。这就是所谓违逆冬季之气，便会使少阴不能收藏，肾气独自沉陷。治疗方法，我曾考虑使用猪肤汤和麻辛附子汤两方合用，减少麻黄，将附子改用生附子，并且重用党参，以使毒邪透达；毒邪消散，阴精就可以保存了。世人常拘泥于喉部证候发生在肺胃这一成法，使用苦寒药物清解下降，以清理肺胃，所以热毒反而没有途径透达出来。张石顽说：伤寒病若尺寸脉都沉，属于少阴。少阴这一经，死证最多，因为邪气深入，正气没有办法自行振作。如果春夏发生温病、热病，却见到沉、小、微、弱、短、涩的脉象，这是伏藏的热毒滞留在少阴，不能支撑着透出阳分；因此凡是身体大热而脚却不热的，都无法救治。只有脉沉而实，并且出现阳明腑实证的，才应当赶快用承气汤攻下，不能拘泥于阳证见阴脉这一常例。凡是流行的疫疠病而见到沉脉，都是毒邪向内陷入；假如没有可攻下的证候，就绝无生还的可能。这个论述可以说很详尽了。至于说脉沉而没有可攻下的证候就必死，是因为这种情况不能攻下；即使攻下，也一定会死。既然如此，那么在万死之中寻求一线生机，应当采用什么方法呢？回答是：不从下部攻夺，而应当从上部入手。重点填补他的阴精，以扶助阳气上升，或许还有一线希望。为什么呢？因为这种人金、水两脏都虚，木、火两脏都实；实的要疏散，虚的要滋补。肺金恢复，就会从上面自行提挈阳气；肾水恢复，就会从下面自行托举阳气。这样治疗仍不能活，也就可以说没有罪责了。近来有些自负为明医的人，专门使用桂枝、附子、花椒、生姜，燥伤阴液、耗损血液，却错误地说这是托邪外出、引火归原，药一用上病人就立即死亡。他们的罪责，与使用苦寒药物清解上焦的人相同。卷三　证治类 血热血干 伤寒阳明病，有热入血室这一证候。妇女患伤寒时，正逢月经来潮或刚刚停止，血室空虚，邪气容易陷入，便会出现热入血室的证候。这些证候都表现为胡言乱语，严重时甚至狂奔乱走、看见鬼怪；上午神志还清楚，下午便昏昧不清，到了夜间更加严重，疲倦躺卧，不知道饮食，也不能翻身。病情的轻重，固然取决于热邪的轻微或严重，但也有血虚与血实的区别。血实时，邪热的浊气有所聚集，所以病情表现得较重。血虚时，津液枯竭、神气离散，邪气不能聚集，反而还能稍微知道人事。所以治疗方法也有偏重攻治血分和偏重滋养津液的不同。赵晴初说：凡是外感病涉及心的，都在心包络和血脉。邪气进入心包络就会神志昏迷，邪气进入血脉也会神志昏迷，但邪气侵入有浅有深，表现出的证候也有轻有重。如果邪气进入心包络，心包络距离心脏较近，所以神志昏迷时完全不知道人事。如果邪气进入血脉，血脉距离心脏较远，所以呼唤他能够醒觉，同他说话也还知道人事。如果任由他自行睡去而心神放松，就会变得昏沉。有的邪气在血脉中，因为失治而逐渐进入心包络，这是由浅入深。有的邪气在心包络中，因为治疗得法而逐渐归入血脉，这是由深出浅。还有邪气强盛、来势猛烈的，不从气分转入，也不由血脉逐渐侵入，而是直接进入心包络，使人突然昏厥；缓慢的不到一日便死亡，迅速的甚至来不及一时便毙命，因为它直接进入心包络，向内侵犯心脏。（这是论述血脉、心包邪气有浅有深，证候有轻有重。）李东垣说：伤寒传到第五六日之间，逐渐变得神志昏迷、不能说话，有时睡梦中自言自语。一二日后，眼睛发红，嘴唇焦干，舌头干燥，却不喝水；给他稀粥就能咽下，不给他就没有饮食意愿。六部脉细而数，却不洪大，心下不痞闷，腹中不胀满，大小便都和平常一样。有时传变到十天以后，人的形貌像醉酒一样，出现虚幻的视物，神志昏迷，不得已用承气汤攻下，这是错误的。不知道这是热邪传入手少阴经，应当以导赤泻心汤为主治。给他食物就能咽下，说明邪气不在胃。不给他食物就没有进食意愿，是因为神志昏迷。既然邪气不在胃，误用承气汤攻下就一定会死。伤寒、温热病在传变过程中，多有这种证候，不可不仔细察看。张石顽说：有一种舌苔，中部黑而干枯，或者略有细小的芒刺；颜色虽然黑，却没有积滞的舌苔，舌体干枯瘦削而不太红。这种证候表现为烦躁口渴、耳聋、身体持续发热，大便五六日甚至十多日不通；腹部不坚硬胀满，按压也不疼，神志并不昏迷，昼夜都不能入睡，稍微睡着便喃喃说一两句话，或者带着笑，或者叹息。这是津液枯竭、血液燥少的征候，应当赶紧使用炙甘草汤，或者用生料六味丸，改换生地黄，合用生脉散，再加入桂枝，以滋养津液化生的根源，这样或许还有可能救活；误用承气汤必死，误用四逆汤也必死。（这一条与上条，都是论述血液枯竭的证候。） 卷三　证治类 温热病发斑而患者反而神志清楚

译（附：虚劳将死时，患者反而神志清楚）人的全身百脉之血，发源于心，也归宿于心，循环运行不停止。热邪进入血脉，必然会把毒邪遗留在心中，所以会出现[缺字]、谵妄。前面论述患温热病的人，津液枯竭、血液减少，神志就不会昏迷，昼夜不能入睡。为什么呢？因为血实就会使浊气聚集，血虚就会使神气离散。还有津液和血液完全耗尽、神明完全离散的情况，温毒发展到极点而发斑，患者反而神志清楚，异于平日；这种情况是无法治疗的。前人没有说过这些，只有车质中说：温病发斑，若是阳证而患者独自神志清楚，见洪滑脉，就应当仔细斟酌，不可轻率地答应妄加治疗。他又说：发斑证中，神气清楚、仰卧而不能屈伸的无法治疗；神气昏沉的反而可以活。张石顽说：温热病中，外来的邪气与正气相搏击，神气就会昏昧不清。若是内伤而正气本来虚弱，神志反而清楚，直到死亡也不会神志昏乱。这些都是阅历深厚所得出的见解，是从前贤人没有涉及到的。我曾记得某年秋天，天津疫病盛行，温毒发斑，患者全身像煮熟的螃蟹一样红，唯独鼻尖发白；那人疲倦地躺着难以活动，神志清楚、言语明朗，临死时还在委婉地交谈。这种病一发作就属于不治之证，而且专门发生在幼童身上，传染得极快，患者在五六日之间死亡。不到一个月，死者就有数千人，实在奇异而惨烈。邪气侵袭心包络，或者进入血脉，再加上血液被火热灼烧而干涩，神机既已停息，清气完全没有了，本来应当神志昏昧；但反而出现[疑字]，能够知道门外的事情，同人说话都极其合乎情理，甚至超过平常。这总是因为血虚津枯，精华已经耗竭，元神离开根本而向外越出；这难道不比元气离根而向上越出更加危险吗？所以凡是患伤寒、温热、痘疹、斑痧、痈疽等病，经过的日子稍久，反而出现神气清明、长久卧床而难以活动的，立即就是心气绝，这是生命将尽。常见读书苦思的人一患温热病，阳明尚未形成腑实，血室也尚未受热，却已经出现谵妄，这是心气虚、胆气怯，稍见风吹草动便先行溃败。又见有孤臣、寡妇，忧愁郁结，饮食没有滋味，夜间不能成眠，渐渐看到肌肉消瘦，毛发、面色反而变得鲜美，目光向外逼射，直视而不眨眼；到了临死时，谈论中带着[缺字]，拱手致谢后死去。旁观者没有不感到惊异的，这些都是元神离开根本而向外越出。卷三　证治类 自己咬伤身体、狂奔乱走，是气血热到极点，并不是鬼祟作怪。《灵枢·口问》说：人为什么会自己咬舌？是什么气使他这样？回答说：这是厥逆之气向上运行，脉气相继[《甲乙》作“皆”]。）。少阴经的气到来，就会自己咬舌。少阳经的气到来，就会自己咬脸颊。阳明经的气到来，就会自己咬嘴唇。《素问·阳明脉解》说：阳明经主管肌肉，其脉中血气旺盛，邪气侵入就会发热；热势很盛时便丢掉衣服狂奔，登上高处大声呼喊。有时甚至几天不吃东西，反而还能翻过墙头、爬上屋顶。四肢是各阳经的根本，阳气旺盛，四肢就充实；四肢充实，所以能够登高。身体里的热势旺盛，所以会丢掉衣服狂奔。阳气旺盛会使人胡言乱语、辱骂他人，不分亲疏，而且不想吃东西，所以会狂奔乱走。这两种情况，证候表现在气分，病根却在血分。为什么呢？凡是血热到了极点，津液枯竭而干燥，就会使肌肉瘙痒难忍，即使抓挠到流血，仍然不能止痒，恨不得用刀割、用针刺才罢休。热势稍微减弱，就会产生疼痛。人的血液，就像胭脂一样，有颜色也有质地，可以研成粉，也可以调和成稠液；人的血液同样可以研散，也可以调和。它能够调和，是因为津液与之融合。津液被火热灼烧而耗竭，血液运行就更加滞涩。火热既然旺盛，气的运行就更加猛烈；血液滞留在前面，后面的气便猛烈冲来。凡是气的运行，前面的气向前行去，后面的气接续而来，因此循环不止。现在前面的气滞留而没有向前行进，后面的气又猛烈涌来，气与气相互挤压，迫聚在血脉之中，于是血脉内部受到逼迫而不能通畅，出现各种胀闷；其余的气从旁边溢入细小络脉，又与脉外的气相互冲逆，于是皮肤下面又隐隐发痒，最终不自觉地自行啃咬，咬破肌肉形成环状伤口而不能停止。仲景也说：拿坚硬的东西去击打坚实之处，用手握住刀刃，坐着就会造成疮伤。所以有的病人因咀嚼舌头而死，有的全身抓挠，抓得皮破血流，连一寸完整的皮肤都没有，辗转于床褥之间，最终气力耗尽而死。世人都把这种情况说成冤业，谁知道伤寒时病中这类情况极多，实在是心、脾血热所导致的啊！这固然是邪热过于亢盛造成的，但误服温热药物温中发汗的人尤其多；本来是应当用承气汤、白虎汤的证候，却妄用四逆汤、理中汤，势必会发展到这种地步。医生把它说成鬼祟作怪，以此掩饰自己的过错。病人家属认为这是前世罪业，以此诬蔑死者，难道不是冤枉吗！事情已经到了这个地步，就没有办法可以施救了。如果在病势尚未旺盛之前，就重用石膏、大黄、生地、丹皮、栀子之类，使用较大剂量，温服或凉服，仍然可以救治。凡是患时气热病，初起应当清热养液，如白芍、二冬、茅根、竹叶、石膏、知母之类，用来牵引热邪透出。如果大便不通，证候明显属于阳明，就要防止热邪进入血分，三种承气汤不可迟缓使用。血就像船，津液就像水。医生对此应当懂得增加水量以使船能够航行的道理。叶天士所说的救护阴液不在于补血，而在于滋养津液。就是这个意思。如果不懂这个道理，妄用温补，或者妄行发散，就会使血液燥涩而气势旺盛；气势旺盛就会壅滞，壅滞在小络脉中，就会变成自咬。壅滞在大的经脉中，就会变成狂奔乱走。病情较轻的，壅滞在肌肤腠理，也会变成瘾疹，想要透发却透发不出，最终同样归于死亡。医经说：脉气成批到来的，就是并列一同到来。因为一同到来，所以阳气旺盛、气分充实，脉道胀满而自行破裂。卷三　证治类 痰饮分治说

译（缪仲淳、柯韵伯都有这种说法，但还不够畅达、确切，现在为它申述如下：饮，就是水，清稀而不黏，尚未转化为汗或小便的水液。痰则稠厚而极其黏滞，是尚未转化成津液或血液的物质。饮的形成，是由于三焦气化失去运行。三焦失去运行，又是由于命门之火不足。医经说：三焦是疏通水道的官府，水液通行的道路由此产生。膀胱是州都之官，津液藏于其中，依靠气化才能排出。水进入胃后，脾气把精微物质输送上达于肺，这就是津液。其中的糟粕流注到三焦，被热气蒸动后，不必等到传入膀胱化为小便，就会向外泄出成为汗，所以汗多时小便就少。水液向下运行进入膀胱，而膀胱有上口、没有下口，仍然要借助三焦的气化，才能向下排出，所以说气化就能排出。水液在三焦中，就称为水。水液在膀胱中，就称为津液。水在三焦时，质地清稀、味道淡；向外泄出成为汗，味道就咸；向下泄出成为尿，气味就臊。这些都受到人体之气的变化影响，已经不再是原本清淡的性质了。所以汗和小便都可以称为津液，其实都是水。火力不能运行，水液就停留在中焦，向上冲射到肺。治疗的方法是补助火气、调理气机，这是治本。发汗、利小便，这是治标。痰无论是燥痰还是湿痰，都是由于脾气不足，不能健运而形成的。水谷精微由脾气传输变化，到达肌肉而成为血液，用来滋润其干燥。到达筋骨而成为液，用来使它们屈伸灵活。现在脾气不足，土不能生金，膻中怯弱，力量就不能到达肌肉，而停留在肠胃之中，蕴积而形成痰。已经到达皮肤和膜的，又有可能力量不能运行到达筋骨，所以会有皮里膜外的痰。而且痰多的人，血液必然少，骨骼关节屈伸有时也不利，这就是其中的原因。治疗的方法是健运脾气，同时疏理三焦，以帮助气机升降运行变化，这是治本。宣通郁滞、破除瘀血，这是治标。燥痰则还要兼顾清热、生津，痰才有依托可以载运而出。之所以一定要使用破瘀法，是因为痰属于血液一类，停留的痰与瘀血应当一同治疗。治疗痰不能补火，更不能利水。补水、泻火，即使是湿痰，也会因为火热郁积蒸腾而更加胶结、滋长，变得无法拔除。这就是痰与饮分别治疗的大原则。至于患饮病的人，必然兼有痰。患痰病的人，也有可能兼有饮；这两种证候常常交错出现，这就是古人的治疗方法没有分别的原因。却不知道病各有其根本，证候各有其重点。患饮而兼有痰的，治疗饮，痰自然会消；痰较重的，就可以兼用治疗痰的方法。因痰而产生饮的，治疗痰，饮自然会消退；饮较重的，就可以兼用治疗饮的方法。卷三　证治类 论咳嗽 （前人常常根据有声无痰、有痰无声，细致地区分“咳”和“嗽”两个字，现在一概不采用。没有声音就不能称为咳嗽，而且怎么会没有痰呢？只是痰有多少、浓稠或稀薄、难以咳出或容易咳出等不同罢了！）《素问》的《咳论》分论五脏、六腑和四时，以判断疾病的吉凶。各种疾病都是由腑传入脏的逐渐深入，唯独咳嗽是由脏传出到腑，说明病程已经很久。因为各种疾病都是邪气向内侵入，咳嗽却是真气向外脱失罢了！咳嗽成为疾病时，五脏都会随之震动，体内之气不得安宁，渐渐离开根本。现在依次分析其证候的轻重如下：突然咳嗽，接连不断，片刻也不能停止，这是寒冷的风随着呼吸侵袭肺部。这种风侵袭肺就会咳嗽，侵袭胃就会呕吐、气逆；呕吐、气逆比咳嗽更加严重，致人死亡也更快，所以小儿迎着风吃东西，是最应当忌讳的。应当赶紧温散，以桂枝为主药，用力遏制风木之邪猖獗的势头。所以凡是风势到来时，风头最为猛烈，应当赶快进入屋内躲避。即使突然没有地方躲避，也应当谨慎保护口鼻为好。外感风寒，出现恶寒发热，也多有咳嗽。这是风寒从经脉传入肺部，应当先解表发散，病久后还要兼用清肃下降的方法。咳嗽的声音清脆响亮，而且昼夜相同。医经说：形体受寒又饮用寒冷之物，就会损伤肺，发生咳嗽气逆而向上喘促。然而饮用冷水是由胃络传入肺部，咳声略重，应当温暖胃气，并略微兼顾利湿。有的人清晨咳嗽几十声，吐出一碗左右的浓痰后才安定，这是胃中湿热蒸熏肺部所致。声音像是在瓮中发出，医经所说的“声音像从屋里说话”，这是中焦之气湿滞。咳嗽声音沉重，治疗应当宣通郁滞、疏利湿邪。也有因寒湿导致这种情况的，但痰较清稀，声音略显急促，治疗应当温暖并健运脾土。有的人咳嗽非常严重，到了夜间更加严重，不能俯卧在枕上。这是肾水向上泛滥，脾土虚弱不能运行水液，水气冲犯肺部。声音沉重而且急促，连续不断，各种逼迫难受的情况都有，气息不能接续；治疗采用仲景小青龙法、真武汤法，根据有无外感分别治疗。如果水气非常严重，眼睛下面浮肿，像刚睡醒起身一样，就用十枣汤泻除；较轻的用葶苈大枣汤，但之后一定要用附子白术汤善后，这样才不会留下其他病患。有的人因食物停滞、嗳气带腐臭味、吞酸而咳嗽，证候表现为喉咙发痒，而且天亮时和下午申时呛咳较重，这也是夹杂风湿所致。治疗应当渗利湿邪、消化食积，温化大肠。这是胃和大肠的气机滞塞、水液停留所致；宿食没有排尽，咳嗽就一定不会停止。有的人因燥而咳嗽，声音干涩而没有痰，咳嗽断断续续、没有规律，像被烟呛到一样，也没有固定时间，有时吐出唾沫。治疗应当降逆气、滋养津液。这多由时令之气过于亢盛、天气干旱，受到燥气损伤所致；过多食用爆炒炙烤之物的，也会出现这种情况。安静躺卧就安定，活动劳作就加重，这与水饮所致的白天平稳、夜间加重正好相反。有的人因阴火灼伤肺部而咳嗽，这是劳气所致。咳嗽多在五更至黎明时发生，连续不断，声音干涩、痰少，喉中干燥发痒，这是由于肾精耗竭、肝虚，火气上升、津液耗损，肺部不能自行得到滋润。喉中常常觉得有一点干结，像树皮草叶一样，咳嗽或咯吐都吐不出来，这是少阴精气不足，不能向上滋养，脉络干燥凝结，并不是肺燥。应当赶紧滋润肝肾，清宣肺胃，开通结滞、运行瘀血，并杀灭虫邪。凡是风寒咳嗽，喉中也会发痒，但刚一发痒就咳嗽，痒得越重，咳得越急。劳瘵咳嗽则是逐渐发痒后才咳，咳嗽缓慢，喉痒轻微。这就是两者的不同。

译有的人喉中[缺字]然，像有东西堵塞在那里，很妨碍呼吸；呼吸触动它，就偶尔咳嗽一两声；说话发声大多不能畅利，必须先咳嗽一两声，才能说出话来。这是脾湿不能运化，浊气向上蒸腾。治疗应当健脾、运行滞气，疏通利导大肠，使浊气下降，病就会痊愈。还有的人咽中像有烤熟的肉片，或像有桃核、李核一样；其病根也是这样，只是程度更加严重。《内经》以及《中藏经》《脉经》多有论述这种病，有的认为病在肾，有的认为在胆，有的认为在肺，有的认为在大肠，有的认为在脾；有的是气机横逆，有的是气机郁结。横逆就是湿浊不能下降，郁结就是忧愁思虑不能排解，大便必定秘结，正是医经所谓“二阳之病发心脾”。（喉中[缺字]一证，《素问·咳论》把它作为心咳的证候。又说：心脉过于洪大，是喉[缺字]。《金匮要略·五水篇》论述此病，认为是寒邪结于关元，肾气向上冲逆。）至于肺痈、肺痿，则是由于肺部燥热过盛，实际上是脾部湿热熏蒸太久，浊气日渐增加，清气不能恢复，逐渐导致津液枯竭、血液沸腾而腐败。刚开始发病时还可以治疗，应当清热、宣通郁滞、滋养津液、运行瘀血。三消、五膈等各种证候，也都是这样。这是血热所导致的。陈修园说：久咳而肺燥，可以使用人参以生津。这一定是病起于风热，平素没有水饮，日久之后风邪消退而热邪留存的缘故。如果风寒导致久咳，肺气不能下降，水道失调，时间越久水邪越盛，就不能俯卧在枕上，夜间没有片刻安宁。水饮向上冲射，浮越的热气逆行上升，世俗常常自己说是热咳，要求使用寒凉药，医生也用清肃肺气的方法来求取速效，结果使风寒永远没有出路，最终形成劳损。所以我说：今天的咳劳病，都是小青龙汤的证候。卷三　证治类 论喘（附：哮） 喘这种病，大致有四类：一是气急，二是气逆，三是气短，四是气脱。病因有寒、有热、有虚、有实。下面逐条分析：气急，是寒邪所致。气的呼吸出入，要经过肺脘，而胃脘附着在它旁边；这两个脘部，是气共同运行的地方。有时风寒从毛孔、从背脊进入肺络，侵袭到肺脘。有时是饮食寒凉过度，损伤胃脘。两个脘部彼此相连，气机相通；有寒邪时，寒气会在彼此之间转移，两个脘部都收缩而不能舒展，不能舒展，气行的道路就会狭窄。寒邪轻微时只是呛咳，严重时肺中的各个窍道都收紧，气出不利，逼迫膻中之气不能上达；风寒与水饮相搏，夜间不能安睡，渐渐就会发展为摇动肩膀、仰面喘息。医经说：形体受寒又饮用寒冷之物，就会损伤肺，气机逆乱而向上运行。这不是气机逆乱而向上，而是伏藏其中、不能向上运行。近来的医生一见呛咳，就投用清肃下降的药物，导致两个脘部因药力而更加收紧，阳气更加下陷，郁结向上逼迫得更加急剧，病人烦[缺字]难以忍受，好像有人抓住他的咽喉、捆住他的胸膈一样。所以近来患小青龙汤证的人，没有不最终形成劳损的；徐灵胎说这是风寒不愈而形成劳病。气逆，是痰所致。有湿寒，也有湿热；病在里，不是外感所致，肥胖的人多有这种证候。人的气通过口鼻呼吸出入，这是最大的孔窍。其实全身八万四千个毛孔，也无不随着口鼻一起呼吸。痰阻塞经脉通道，气的呼吸就不能向旁边通达，只能聚集在膻中，径直上冲咽喉，从口鼻出入，已经会觉得气势冲击逼迫。有时痰涎壅盛，横向阻隔膻中，使气道更加狭窄；这是湿寒、湿热形成痰饮的人常有的情况。这种人如果再感受风寒，就接近哮病的证候了。气短，是热邪所致。也有水气冲射肺部的，并不是风寒从外部束缚，也不是有形的痰证；只是突然觉得呼吸到达膈部就停止，不能向下通达。并不是完全不能到达，而是进入得慢、出来得快，不能长时间停留在体内。之所以这样，是因为肝、肾血热，阴气不能收敛。又有感受风热，肺中津液被亢盛之气耗损，不能保持柔润；膻中干燥，孔窍像冒烟一样，这是气管因津液不足而变得干燥急迫，气的运行不能均匀地开合布散。伤暑的人一定有这种证候。凡是气的流行，都必须有津液来滋润它，才能开合顺畅；一旦干燥，就会阴虚阳亢，感觉能够打开，却不能闭合。水气冲射肺部，有时是因为口渴后突然饮水过多，有时是因为出汗后突然闭塞；湿气逼迫热气向上冲，就像用水浇灌火一样，并不是真有胶结坚固的水饮。还有人没有明显诱因，却因脾胃不能运化、大便长久秘结，肠中的浊气向上蒸熏肺部，以致升降不利、呼吸短促。仲景说：平素没有寒热，却气短到不能充分呼吸的，是实证。注家说这是饮邪所致，不对，是大便秘结造成的。（温病有燥屎冲塞胸膈，出现气喘、舌黑、牙齿干枯的，无法治疗。）气脱，就是所说的真喘。真气离开根本，呼吸到达胸部就返回，不能下达丹田，自己觉得气无所依凭，慌张失措，摇动肩膀、俯仰呼吸，烦躁不安，无力向下吸气，呼出多而吸入少。这有时是因为久咳，有时是因为大汗、呕吐、泻下、失血、失精，阴气脱失，阳气便无所依恋。病势急迫的，片刻之间就有生命危险；缓慢的也不过数日。仲景说：少阴病，下利停止后出现呼吸气息高促，就是这种情况。也有下焦肝肾长久受到寒湿侵袭，渐渐逼迫命门之火向上越出的，使肺气不能向下纳入。其他有些人自己觉得气少而下陷，呼吸不足、不顺利，却没有喘促、呼吸俯仰或抬肩撼胸的外在表现；有的是禀赋不足，有的是脾胃有湿，有的是大病初愈，有的是过度泄泻损伤了气，情况不胜枚举。不过病因大致如此，只是有轻有重罢了。气急，是气不能呼出；哮病较轻的情况，不是喘。气逆，是气不能疏散，近似呕吐、干呕，却不是呕吐、干呕，也不是喘。气短，是气不能聚集，呼吸不能接续，接近喘；但因为只是突然出现，没有其他证候，所以还没有损伤根本。

译这三种情况都病在肺，同时也涉及胃。气脱，是气散而不聚、上升而不下降，病只在肾。它与前面几种证候的情形完全不同，本来最容易辨别；只是气急的人，气逆严重，逐渐发展到气脱时，表现会有些相似。然而病到了这个地步，真气已经孤立，直接称为气脱也可以。我曾诊治一名妇女，从冬天开始患喘，到春天仍未痊愈，才请我诊治。我到达后看她的形态，并不是喘，而是哮。寒气束缚肺部，气息闭塞不能 ಹೊರ出；日久之后邪气深入，真气向内陷入，大便溏泻而下气，肺中的寒痰灌满，真气已经不能到达。脉象两关以下洪大、滑、数，两关以上细微如丝；皮肤外面凉、里面热，重按就像火烧一样。病人自己觉得头上、胸中不知什么地方，缺少了一件本来应有的东西，这是肺中已经没有生气了。夜间安静，白天加重，阳气孤弱而危险；她哮喘逼迫痛苦的情状，实在令人不忍看见。我推辞说自己医术不精，她延续了一个月才去世。所以可知，若是邪气逼迫闭塞，而不是正气自行脱失，即使病情极其危险，仍然还可以稍微延长一些时日。又考察：喘有三焦的区别。医经说：邪气在上，这是风寒损伤肺部，气不能上升。浊气在中，这是湿热、痰饮聚集在胃中，气机滞留而不能升降。清气在下，这是寒湿之地的气从下焦进入，沿脚膝的筋骨向上侵入肝肾，直捣命门；命门之火不能安居其宫，肺气不能归入其窟，有呼无吸，这是气不能下降，是真喘。上面两个焦的病，不是喘，而是哮。然而哮也有两种，都是风寒与痰饮相互凝结，只是彼此有轻重不同罢了。凡是不分四季，受寒就发作，一发作就气息闭塞、逼迫得像要死去，连一滴水也不能咽下，整夜不能入睡的，这是上焦风寒重于痰饮；几日就会痊愈，又像常人一样了。凡是春天转暖就痊愈，秋天转凉就发作；发作时呼吸短促，昼夜相同，饮食减少或和平常一样的，这是中焦痰饮，因为天气寒冷、肺气不舒而被激发。如果没有新近感受风寒，病势就不会发展到逼迫急剧、像要死去的程度。治疗的方法是：上焦的病，采用小青龙汤。中焦的病，采用平胃散。各自根据病情轻重，互相参照使用。这就是太阳与阳明的区别。太阳病，是风寒从肺俞穴侵入肺络，进入后损伤肺脘；病起于气分，使太阳之气的气化不能运行，随后水邪向上泛滥。阳明病，是胃中本来就有湿痰，肺中又长久被浊气占据，天气寒冷时吸入寒气，于是肺中的浊气就凝结了。一种是由肺俞、肺络侵入，一种是由呼吸侵入，所以治疗方法不同。如果正气离开根本，气向上而不向下，到了胸部就返回，稍微活动就出汗，久卧又会气息阻塞，只能伏在几案上危险地坐着；命门之火熄灭，水邪肆虐，阴冷之风惨淡，日光也没有光泽，这是什么样的情形啊！治疗只有黑锡丹这一法，勉强值得尝试，不敢保证一定有效。医经说：喘息连续相接，其中略有曲折。这句话说的是脉象。而且描绘喘病，也非常贴切，说的是气息连续不断地直向上冲，只是略微有些回曲罢了！既然如此，喘是气上升而不下降，怎么能和气闭塞而不能呼出的情况同称为喘呢？卷三　证治类 伤寒、伤风都有戴阳（附：黄汗） 发热、恶寒、没有汗、脉紧，是伤寒。发热、怕风、有汗、脉缓，是中风。中风的人，津液被风鼓动而向外泄出，外表虽然润泽，内部实际上干燥。如果再加上温邪，或者误用麻黄、细辛等辛温药物发散，就会出现鼻子干燥、气促、嘴唇发红、舌头干燥、面色像醉酒一样红，孔窍仿佛冒烟等弊病。伤寒的人，腠理被寒邪紧紧束缚而不能泄出，外表虽然干燥，内部实际上润泽。只有病久化热，卫气不能向外泄越，热邪在内部灼烧而耗损营气，才会出现鼻燥、气息逼迫的情况。喻嘉言说：伤风这种小病，也有戴阳证，总是因为真阴素来亏虚，一经风热熏灼，就导致津液不能向上升腾，呼吸受到逼迫，出现各种干燥症状罢了！所以要知道，治疗伤寒有时也不能直接使用辛温药物。而治疗伤风时，绝对不能不辅以清润之法。伤寒、伤风发汗过度，有的会导致阳气亡失，有的会传变为阳明腑实，前人对此论述得很详细了。汗邪没有完全透出，身体皮肤发痒，面色正红，仲景有用二一汤、各半汤治疗的方法。还有平素津液充足的人，伤寒发热，日久不退，往往面色正黄，皮肤[缺字]肿，有时发痒，甚至抓破后流出汁液；我常常仿照二一汤、各半汤的方法给他发汗。汗液染到衣服上都是黄色，汁液流出像唾液，沾到手上很黏，气味腥臭，这是津液郁积蒸腾日久所化成的。这种汁液如果继续受热而长久不退，必然会被灼烧干涸。或者过度使用寒凉药物清热，热退之后汁液凝结，阻塞玄府，卫气不通，营气不行，将要形成血痹、骨蒸，走上劳瘵的道路。所以仲景用二一汤、各半汤，帮助生成新的津液，并用峻烈的发汗法，这是其中深刻的用意。旧注把这两个方子解释为缓慢发汗的方法，是不对的。卷三　证治类 痉、厥、癫、痫（奔豚）

译痉、厥、癫、痫四种病，都有突然倒地、不省人事的证候，但病名各不相同，是因为它们的病机和病体有所区别。痉病由燥邪形成，属于太阳经，所以项部和背部必然强硬，严重时身体会像角弓一样向后反张。这是筋的病变。《内经》和仲景说痉属于湿，是在推究它的根源。无论是湿寒还是湿热，都必须转化为燥，之后才会发生痉，这是津液凝结的缘故。厥也有寒热的区别，但身体不强直，这是卫气逆乱的病，病在脉外，都属于实证。虚而出现厥的，不过是正气脱失罢了。虽然说有寒、有热，归根到底都属于热；只是有的是外寒逼迫热邪而形成的，总是由于营气消耗，卫气无所依恋，奔逸而壅塞在心包络。癫没有寒热的区别，却有久发和暴发的不同，这是营气闭塞的病，病在脉中。医经说，心主管营气，肺主管卫气；又说心主管知觉。心包络的脉被痰和瘀血阻塞，心的机神就会停滞，人便失去知觉。这是营气壅滞充实，而卫气的力量不足以推动荡涤，积蓄到这种程度而形成的。另外，心与小肠的脉络相通；小肠脉中有凝结的痰和瘀血，阻塞心气，也会发作成为癫。厥病是气实而血虚。癫病是血实而气虚。它们的邪气都实，正气都虚。至于痫，是由血热引起，发作时肝风发动，手足抽搐牵动，发出五种兽类的叫声。古人把五种兽声分别归属于五脏，但总的归于肝，是因为肝藏血，热能生风，而风的性质是好动。这是脏病向外牵连经络，大概属于气血都实；但它的根本必定由于寒邪。钱仲阳把小儿急惊风、慢惊风称为阴阳痫，这是另一种证候，只是名称相同而实际不同。急惊风由于肝热生风、化燥，其证候还处在痫、痉之间。它与痉不同之处，是手足拘挛，但不一定向后反张。它与痫不同之处，是手足抽搐牵动，却完全没有兽叫声。慢惊风则完全属于脾脏阴阳两虚，所以阴邪在内阻拒，虚阳向上逼迫，气机突然闭塞，人便突然失去知觉。因为虚弱，容易发生脱证，所以称为难治。方中行作《痉书》，把小儿惊风归入痉类，也只能说它属于痉这一类，不能直接说这就是痉病。《千金方》说：温病热邪进入肾中，也会成为痉。小儿患痫而热势很盛，也会成为痉。他的意思是把痫看作惊风，而把痉专门归为拘挛、收缩、强急的证候。《金匮要略》说：奔豚病从少腹开始，向上冲到咽喉，发作时像要死去，之后又返回而停止；这是因惊恐而得病。《素问》说：有人生来就患癫病，这是在母腹中时受到巨大惊吓，气向上而不向下，精气也聚在一起，所以使孩子发作成为癫病。所以奔豚和癫，都是因惊恐而产生。《金匮要略》遍论各种杂病，却没有癫、痫，我私下怀疑奔豚就是痫病。痫病发作时发出猪叫声的最多；猪属水，水归肾，奔豚发于肾。《千金方》第十四卷“风眩门”中，小续命汤方前引用徐嗣伯的话说：痰热相互感应而引动风，风邪与心气相互扰乱就会胸闷神昏，所以称为风眩。成人称为癫，小儿称为痫，其实是一种病；用这个方子治疗，没有不痊愈的。而奔豚成为病患时，发作多伴有气急，往往死亡而不能救治。所以这个方子，是根据病情轻重而适宜使用的。由此看来，这是把奔豚看作癫痫中较重的一种。我曾私下论述过，痉、厥都是暴发性疾病，它们的病因都是津液耗损、血液干枯而气势强悍，脉管受逼迫阻塞所导致。治疗时应当着重使用凉润、生津之品，用辛香药物宣泄气机，并辅以行血、豁痰的药物，病就可以很快痊愈。癫、痫是顽固性疾病，有的遇寒就发作，有的遇到发怒或劳累就发作；其病机不超出《内经》所说“气向上而不向下”这一句话。气之所以不能下行，必定是因为寒湿从下向上侵犯，从小腿、足部、腰部和大腿的经脉向内侵入并弥漫，先使肾阳不能向下通行；邪气渐渐进入脊背，上逼心胃，阳气不能下降。所以癫痫患者即使尚未发病，眼睛大多也不能向下看，两只脚行走时隐隐不便，肾丸有时隐隐作痛，像疝气一样，大小便也不能调畅。根据这些情况来推求治疗方法，必须使用辛温药物，如细辛、羌活、[缺字]本、威灵仙、生附子、吴茱萸、小茴香，以疏通经脉中的寒邪。再用牛膝抑制其向下运行；还要使用破血药，如虻虫、[缺字]虫、蛴螬、延胡索、五灵脂、当归须、穿山甲、[缺字]砂、雄黄、枯矾等温化之品，以疏通小肠、脊背血脉中的瘀滞，再用二丑引导其向下排出。制成丸剂或散剂，缓慢服用、长期服用，或许可以逐渐痊愈。还有寒湿从肺胃扑灭心阳，使心气突然受到压抑而熄灭，昏厥得像死了一样的，这是寒湿损伤脑气，也就是所谓阳中雾露之邪。这种情况与中寒相似，应当用辛温药物发散，使水气从上部升发出去；它与寒湿从下向上逆行的情况不同。这种病多见于暴发性疾病，但顽固性疾病中也偶尔有这种情况。这种人常常低头向下看，眼胞下垂像在睡觉，面色从额头到颧骨都呈深黑色。天下各种疾病中，有热却不能清，有虚却不能补的，大概只有癫痫吧！卷三　证治类 论述脏腑没有其他疾病，却时常发热、自汗而不痊愈，若在发作之前用桂枝汤发汗就会痊愈。既然常常出汗却不痊愈，说明邪气没有因汗而解除，这种邪气一定不是可以用发汗解除的。但又说在发作之前发汗就会痊愈，为什么呢？根据原文说：这是卫气不和。桂枝汤是从营气入手来疏通卫气。卫气受到风邪扰乱，不能在内部与营气调和；发汗，是借助营气的力量向外透出，使它与卫气调和，营卫之气相互协调，邪气就没有地方停留了。自汗不愈，是卫气与营气失调，正气不能在体表固护，津液从其空隙泄出，却没有与邪气相遇。发汗后就会使[缺字]蒸遍，真气充满周身。风邪在体外鼓动卫气，现在再顺着邪气之后发汗，壮实营气以驱逐风邪。

译营气运行在脉内，卫气运行在脉外，昼夜各运行周身五十周；如果运行有时快、有时慢而彼此不相协调，就会发病。卫气受到风邪损伤，运行就快，而营气不能与之相应。营气不能相应，卫气的力量也会接续不上，腠理便开张疏松，所以会时常出汗。桂枝汤能鼓动营气的津液，以滋润卫气的干燥，使腠理开合顺利、身体的机能严密。营气受寒而出现脉紧、无汗的麻黄汤证，是营卫都受到寒邪损伤；前人说寒邪只伤营而不伤卫，是错误的。专门损伤营气的寒邪，是寒湿从下部侵入，不从皮毛进入，而是直接窜入经脉，向内进入筋骨，使血液凝聚，运行逐渐迟缓，不能与卫气相应，于是寒热病就发作了。近来的寒疟，多是寒湿从下部侵入，治疗应当仿照九味羌活汤的方法，重点温暖下焦，疏通少阴、太阳表里经的气机，不是桂枝、柴胡所能胜任的。桂枝汤止汗的力量胜过发汗，所以想要发汗时，必须啜饮热粥并温暖覆盖身体来帮助发汗。卷三　证治类 药物与证候相合反而使病情加重 《千金方》说：凡是服用止痢药，刚开始服用时病情都会加重，愚昧的人不明白这个道理，马上停药不服，这是绝对不可以的。只要药物与病源确实相互对应，即使病情加重也应当继续服用，不过再服两三次，就会渐渐自行缓解；唯独药物与病源不相对应的，本来就不应当服用。《慎柔五书》说：长久服用寒凉药物，导致阳气郁滞下陷的，应改用四君子汤、保元汤，温暖脾气、调理肺气，使阳气升举，邪气渐渐从体内退出到体表。邪气退到阳明，就会出现呕吐、便溏、水泻。邪气退到少阳，就会出现头痛、寒热往来。邪气退到太阳，就会出现发热、恶风寒、项部和脊背强硬疼痛。这时正应当加大力量扶助正气，随着证候施治，以取得全部疗效；不能怀疑是新近感受了外邪，更不能怀疑是药物用错而改用其他方法，否则再错一次就难以治疗了。我私下认为：如今的人最担心肝阳，每当伤风头痛，就说是肝阳上升，随即用寒凉药物浇灌；等到真火下陷、阴霾弥漫、头部沉重、颅内胀满，仍然说是肝阳太过亢盛。明白医理的人用宣通阳气、驱逐阴邪的药剂来挽救，刚看到阳气稍微上达、口干微渴，就斥责为用药错误、助长肝阳，非要把阳气消灭才肯罢休，最终导致死亡。实在令人慨叹！比如治疗外感病，外在证候虽然减轻，内在证候却转而加重，这就是邪气向内陷入。外邪向内陷入后，治疗能够使它渐渐透达到体表，表证日益增多，而内证日益减少，这就是正气充实并逐渐恢复。起初出现恶寒、发热，治疗后只是寒热稍微减轻，却增加了胸满、呕吐、不思饮食，这是风寒向内陷入。起初出现胸腹膨胀，治疗后只是膨胀消失，却转而出现大便滑泄、不能控制，这是正气向下脱失。所以有时外在证候增加，实际上是医生治疗有功。有时外在证候减轻，病情却转坏，反而是医生治疗有过。医生和病人对此都必须有确定的见识和坚定的力量，不被动摇迷惑，才能面对病情变化而不改变主张，也能在确实需要改变时知道改变。周慎斋说：脾气虚而脉弦的人，服用补中益气汤后必然发疟。脾气虚而湿邪旺盛的人，服用补中益气汤后必然患痢。这是邪气在寻找出路，仍然服用前面的汤剂，自然会痊愈。（这与《慎柔五书》的意思相同。）朱丹溪治疗一名虚弱的痢疾患者，先使用六君子汤，服用多次并持续较久，病证日益增加，却一点也不因此动摇；等正气已经充实，再用一剂治疗痢疾的药迅速清除病邪，病就痊愈了。这真是最高明的见识和力量。另外，凡是寒湿伏藏在体内，必定先使用温药，使它转化为湿热。它转化为热时，会出现痞满、昏沉、困倦，反而不如初始时神气清爽。还有突然出现可怕病情变化的，更需要有坚定的见识来镇定应对。比如许叔微治疗李信道，伏阳在内而四肢发冷，给他破阴丹，不到半个时辰，就出现烦躁、狂乱、扰动。他说：这是阳气正在转换。超过一段时间后，果然汗出而安定下来。这就是仲景所说的那种人非常烦躁、口不能张开、躁动不安，是病邪将要解除的表现。又有赵晴初说，他治疗一名伤寒日久而没有及时攻下的患者，给了四物承气汤加减；片刻之间患者腹中刺痛，像要死去，口不能张开，双目瞪视，不省人事。到了天亮，排出成串的黑色粪便，病就解除了。卷四　证治类 阴虚注夏，阳虚注秋（并论阳虚注夏） 一般人在三四月间，天气突然变热，腠理突然打开，体内之气承受不住这种外散，于是出现神志昏沉、发热、身体疲倦、不想吃饭等证候，这叫作注夏，世上的医生对此论述很多了。到了七八月间，暑气开始收敛，新来的凉气突然到来，腠理突然闭合，而体内之气经过整个夏天汗液向外泄出，力量已经虚弱，不能自行充实，多表现为肺气下陷、呼吸短促不足；接着暑气、凉气、湿气一起吸入皮肤腠理之内，发作时表现为[缺字]热、恶寒、身体沉重、四肢疲倦、饮食无味、口渴却不想喝水等证候。这与注夏病正好相反：一种是阴虚，天气突然变得可以打开，而体内力量不足以应对这种开放。一种是阳虚，天气突然闭合，而体内力量不足以应对这种闭合。世上的医生很少论述这种病，只有张石顽的《医通》在“劳倦门”中提到过。我把它命名为“注秋”，并抄录原文说：脾胃虚弱，就会懈怠嗜睡，四肢无力收持；正值秋燥时令运行，湿热稍微退去，身体沉重、关节疼痛，口干舌燥，饮食无味，不想吃饭，吃了也不消化，大便失调，小便频数；兼有肺病，身体瑟缩怕冷，心情凄惨不乐，面色枯槁而不协调，这是阳气不能舒展的缘故，宜用升阳益胃汤。又说：劳作辛苦后，肾中的阴火沸腾，后来因为脱衣，或者洗澡，停留在阴凉处休息，阴火不能运行，返回到皮肤；腠理极度虚弱而没有阳气，被风和阴凉之气阻遏，因此表虚，不能承受风寒，与外感恶寒相似。症状是少气、呼吸短促，懒于说话，困倦虚弱、没有力量；不能按照外感病治疗，应当用补中益气汤加柴胡、苏叶、羌活，严重的加桂枝，最为适宜。这一条虽然没有说秋天，但风和阴凉之气，难道不是秋气吗？所以刚开始转凉时出现的症状，大多是这样的。后面一条比前面一条更严重，是因为凉气突然到来，更让人觉得有猝不及防的情势。又考察：关于注夏这一病，前人有的认为是在三四月天气突然转热的时候出现这种症状；有的认为是在长夏六月暑气和湿气交相蒸腾的时候出现这种症状。我私下认为，这两种情况应当都有。比如刚开始转热时出现这种症状，到了盛夏没有不加重的；盛暑时出现这种症状，在初夏没有不先出现征兆的。况且病名叫作注夏，本来就是概括夏令三个月而言的。这种病由于阴虚，不能承受疏散之气，本来就是夏令各月每天都可能如此；而它的病机总是在初夏开始发动，与初秋形成一开一合的对应，所以应当以初夏出现症状为恰当。