卷四　证治类

译只是时令有初期和盛期，所以病情也有轻重罢了！也有初夏出现症状，到盛夏反而精神清爽的，这是阳气不足，经络中潜伏着寒湿，开始时阳气的力量不能伸展通达；并不像阴虚的人，体内之气先已不固，不能承受天气再次疏散。这种人的症状多表现为烦躁扰动，不像注夏那样倦怠少气，这又是注夏的另一种证候。戴元礼把七月初开始转凉时出现的症状称为注夏，我觉得名义很不相合，所以创立了“注秋”这一说法。卷四　证治类 论打喷嚏 《金匮》痰饮篇说：水气在肝，胁肋下支撑胀满，打喷嚏时疼痛。徐氏注释说：肝与少阳胆互为表里，所以少阳主半表半里；水气乘虚侵入，阴寒束缚于内，因此少阳之气向上冲出，冲击而引发喷嚏，就像伤风一样。喻氏注释说：火气冲到鼻中，所以打喷嚏。考察《内经》说肾主喷嚏，所以凡是太阳伤寒，寒气深入，随着督脉进入脑中，被热气冲击，就会打喷嚏。太阳经和督脉，都是少阴所属的部位，它们的经脉都与脑相通。所谓喷嚏，是寒热之气相互冲激，在脉中驱逐运行，使脉内产生发痒感，痒了就向外突出。徐氏说是寒邪束缚，喻氏说是火气上冲，意思是相同的；只是没有说明肝肾相通，却牵扯少阳来解释，实在没有根据。肝水证出现喷嚏，是肝寒感应于肾所致。而且喷嚏的来路有两种：一种是寒邪束缚肺窍，热气在肺中受到撩动而向上冲，这股气从胸中发出，向上经过上[缺字]的里面，再向下从鼻中出去；另一种是寒邪束缚督脉，热气在脊背中受到激发而向上冲，这股气从腰俞处升起，沿脊柱向上进入脑顶的巅峰，再向下从鼻中出去。一缕寒邪独自在气脉中运行，不被正气所容纳，所以受到冲击而排出。本来这只是轻微的邪气，不足以成为病，但有人每天早起必定连续打几十个喷嚏，不论寒暑都如此，寒天更加严重；妇女怀孕时尤其造成妨碍，这就不能再说是轻微的邪气了。治法应仿照肝水证的治法，宣通肝与膀胱的阳气，使它与肺气相接，让水邪向下潜伏，把积存的寒邪驱逐到体外，喷嚏就会停止。卷四　证治类 论呕吐与呃逆 《伤寒论》湿病篇说，湿病患者过早使用泻下法，就会发生呃逆。这是因为丹田有热，胸部以上有寒。又如太阳篇所说，邪气在上而疼痛在下，所以使人呕吐，用小柴胡汤主治。这里所说的邪，是伤寒之邪；这里所说的痛，是热气郁积并受到激发所致。又说：伤寒时胸中有热，胃中有邪气，腹中疼痛，想要呕吐，用黄连汤主治。《脉经》平呕吐哕篇说：寒气在上，暖气在下，二气相互争斗，只能出去而不能进入，患者就会呕吐而不能进食；如果恐惧不安，就会死亡，情绪舒缓下来就会痊愈。朱丹溪说：呃逆，是痰闭阻在上、火气起于下而不能伸展越出的结果。大体说来，人体四周有寒邪束缚，气在横向窍道中的出入不利，于是就从直向窍道向上冲；又或者寒邪压在上面，热气郁积在下面，气向上升的道路狭窄，不像平常那样通畅，于是上升之气冲激，这些都会导致呕吐或呃逆。如果肠胃闭塞不通，浊气向上蒸腾，肝肾血分有热，火气向上浮动，而上面没有寒邪阻遏，不过是闷闷地想吐，不会形成冲激。干呕和呃逆，症状有轻重之分，但病因并没有不同；前人分析得过于繁琐，反而扰乱人的理解。（按：上面讨论的是呕吐和呃逆，并不是讨论吐出的病。吐这一病，有的是寒气从下向上冲所致，有的是中焦胃热、肝热所致，有的是外来的风邪侵袭胃所致。） 卷四　证治类 惊跃 常常在将要入睡但还没有睡着的时候，突然举手并抖动跳起，世人都说这是血不能滋养筋脉，但实际上这是津液不能濡润经脉的征候。人体气脉一旦发动，全身各条经脉都会随之涌动应和，其中必定有津液加以濡润，所以才能自然通畅而没有障碍。如果有一条经脉竟然阻塞不通，那么气也就不能到达那里，于是也就寂然不动了。但经脉终究不可能永远不通，气也终究不可能永远不到达那里。经脉中的津液耗损干燥，一旦有不被濡润的地方，或者稍微有痰丝阻隔，气既已发动却受阻，受阻后又再次发动，在一收一送之间，全身经脉都因此震动跳跃起来。这种跳动发生的部位没有固定之处，有时从四肢开始，有时从胸中开始，随着气所触及的地方而发生。这种现象偶尔出现一次，不足以称为病。如果要治疗，只需用甘凉之品生津罢了。小儿睡眠中常常出现这种现象，世俗说这是骨气撑长的征兆，实际上是痰阻隔了气。如果成年人每天刚入睡就出现惊动抽搐，这是痰盛，是津液虚亏所形成的燥痰。应以生津为主，祛痰作为辅助；津液充盛，痰就有所承载，也就容易滑利地排出。如果是血液亏虚，不能滋养筋脉，就应当出现四肢关节拘挛紧急、活动不便，或者全身阵阵颤动，像要仆倒一样。这是风热损伤以及发汗过度造成的，也就是所谓的筋惕肉[缺字]。因此，心中津液虚亏而干燥的人，往往神志散乱，在将要入睡的时候，心中无缘无故地惊惕，四肢稍微出现螈[缺字]，甚至接连不断，使人不能入睡；这种病势虽然轻微，病根却反而深重。如果是突然因风热和出汗过多所致，应当用甘味、酸味来滋养它，医经所说的“心苦缓，急食酸以收之”就是这个意思；如果是久病或本来没有病却出现这种情况，更应使用大剂量的甘寒、酸温药物，生津补血来灌溉滋养它，这就是所谓津液相互生成，神气才会自然产生；又有水饮冲击心部而发病的，必须用辛散、淡渗之品，兼用滑润的药剂，承载痰液，使它从上下分道排出而加以涤除；这又是所谓心中[缺字]大动，恐惧得像有人要捕捉自己一样，是心阳被水邪遏制，神气不能安定。卷四　证治类 表里同时患病，治疗各不相同 表里同时患病，是表里都受到邪气损伤，并不是说表邪实盛、里气正虚。这里所说的气，就是六淫之邪。试用寒热来说明这方面的例子。表里都寒，治疗应当温暖中焦以驱散寒邪，里气强盛了，外邪就可以退去。仲景对于身体疼痛、下利而排出清稀未消化谷物的情况，主张先温暖里部，之后再攻治表部，这是在指示治疗的大原则。实际上，表里同时感受寒邪时，温里和发表可以同时使用，实在不必分先后。

译表里都热，治疗应当用甘寒药，辅以辛凉药疏散解除，就像叶香岩治疗温热病的方法。如果是阳明腑实证，更应先用苦寒、咸寒药攻下，例如服用承气汤后大便通畅，汗自然就会出来。这两种情况的表里属于同一种气。所以治疗重点在里部，治好里部后，表部也会立即随着痊愈。即使表部还有没有完全清除的余邪，再稍微清理表部也就可以了。如果先攻治表部，不仅会使里气虚弱，而且表邪也不能清除干净；即使让表邪清除了，但正气已经受到损伤，里邪又要从什么途径驱除呢？表热里寒的情况，比如患者平素属于中焦有寒，而新近又感受风热，治疗只应解表罢了。如果患者内伤生冷食物，外感风热，表里都属于新受的邪气，那么治疗应在用辛凉药疏解表邪的同时，辅以芳香药理顺气机，以化解内部的寒气。表寒里热的情况，如果这种热是由于表邪导致腠理闭塞不通所致，只需解表即可。如果这种热是由于温邪蕴积郁结，而表部又新近感受风寒，病情较轻的，用辛凉药疏解里热，外面的寒邪自然会被驱除；病情较重的，寒邪力量足以遮蔽里热，治疗应当用辛香而药性轻捷峻利的药物，迅速疏通表部，避免表邪长期束缚，使里热越来越深，浸入经络，黏滞于血分，到那时就难以着手治疗了；但药剂中应当辅以凉润滋养之品，不可过于燥烈，表邪解除后要立即清除里热。这两种情况的表里属于不同的气，所以重点在表部，这就是所谓先攻治容易处理的部位。如果先攻治里部，不但表邪会向内陷入，恐怕里邪还没有容易除去，表邪却已经牢固了。这是这种治法的大体原则。还应当随时观察病势的缓急，以此决定施治的先后，在法则中灵活运用，而不能把法则看得死板。这样大概才算接近正确吧？大体说来，病邪由外部陷入内部的，必须打开表部并扶助里部，使邪气仍然从原来的途径排出。古人曾说：少阴的邪气，仍然以太阳经作为出路；太阳经的邪气，仍然以阳明经作为出路。所以凡是外邪陷入内部已久的，服药后如果能够转而出现表证，就是邪气退出的表现。又比如内伤饮食，导致恶寒，那么在攻除食物停滞时，必定要兼顾调理气机；内伤精血，导致发热，那么在滋养阴分时，必定要兼顾潜降阳气。这又是表里相互虚实情况下的治法。卷四　证治类 伤寒邪气在阳经，脉象就浮；在阴经，脉象就沉 旧说认为：伤寒邪气在阳经，脉象浮；邪气进入阴经，脉象沉。这是浮脉主表、沉脉主里的大致道理。实际上，寒邪刚开始侵犯表部时，脉象大多沉、紧而数，并不表现为浮。这件事景岳已经辨析过了。邪气进入阴经，只有寒邪直接侵入的，脉象才表现为沉紧；如果是由阳经化热后传入里部的，脉象大多洪大有力，没有转变为沉细的。既然如此，旧说难道不对吗？回答说：所谓阳经的脉位在浮部，并不是说脉象本身就是浮脉，而是说诊脉者应当在浮取的部位诊察它的变化；阴经的脉位在沉部，也不是说脉象本身就是沉脉，而是说诊脉者应当在沉取的部位诊察它的变化。大体说来，刚开始感受外邪时，如果属于风热，脉象就浮；但风热的表现只在浮取时可以见到，如果重按就看不见了；如果属于风寒，脉象沉而不能浮；但风寒的表现只在手指刚按到脉的表皮时出现，如果重按到脉底，也看不见了，而且脉势有想要浮起却不能浮起的意味，由此就可以看出寒邪占据表部，使阳气不能向外通达。这就是所谓邪在阳经，脉象就浮。邪气进入里部，如果属于沉伏的寒邪，或者寒湿从下部感受而直接进入阴经，重按沉取时必定会见到细紧脉；如果是热邪进入里部，而外面又有寒邪束缚，那么必定会见到浮紧而沉取滑的脉象。至于伤寒从阳经化热而传入阴经，只是邪气向内相连，并不是邪气向内转移，也不是表邪完全消失。这时的脉象应当比病邪在阳经时更显洪大坚实，邪气的变化不只在浮取时出现，连沉取时也同样可以见到。这就是所谓邪在阴经，脉象就沉。如果表邪进入里部，而表部的邪气完全退去，只出现里证，这一定是内部虚弱，导致邪气向内陷入；或者热邪结聚在胸中，导致神志昏乱、胡言乱语，脉象必定沉细而数；或者寒邪陷在中部，导致下利、脚冷，脉象必定沉微而像要断绝，也有沉紧而迟的。邪气强盛而正气虚弱，比邪气直接侵入的情况更难挽救。所谓内相连，是邪气逐渐蔓延，而正气的力量不能抵挡。所谓内陷，是正气完全虚弱，而邪气占据了它的巢穴。所谓直中，虽然也是正气虚弱，但邪气单刀直入，尚未向四周蔓延，盘踞得还不牢固，所以可以赶快攻治；稍微迟疑，也就来不及了。又有邪气盛在表部、正气虚在里部的情况，正如所说尺部脉微弱，不可发汗；尺部脉迟缓，不可使用泻下法。这仍然是虚弱之处没有邪气，正应当赶快补益它的虚弱，帮助正气驱除邪气；稍微迟缓，邪气就会向内陷入。邪气到处都有，就难以着手治疗了。卷四　证治类 辨析少阳三禁 旧说认为：胆是清净之腑，没有排出也没有进入，所以邪气在少阳时，禁用发汗、催吐、泻下三法。这种说法沿袭已久，不知道起始于什么人，却不知道它是多么不通。五苓散能够泻太阳的腑，承气汤能够泻阳明的腑；如果说少阳胆腑确实没有这样的泻法，倒还可以。如果少阳经本来就与各经的气相通，怎么能说没有排出也没有进入呢？催吐、泻下与经脉没有关系，禁止它们还可以；发汗却是疏通经脉的事情，为什么反而禁止呢？那么仲景不直接使用桂枝、麻黄，是为什么呢？我曾经思考过这个问题：少阳经运行于身体两侧，是人体深奥隐蔽的部位。凡是人的身体，前后部位宽大，气力就强；两侧部位狭小，气力就弱。各种药物咽下之后，都要借助膻中部位的大气来运行输布。如今身体两侧是人体深奥隐蔽的部位，药力总是先运行到太阳、阳明，然后才缓慢到达少阳；这样用药时，也应当采用缓缓推进的方法。如果直接使用麻黄、桂枝这类药性急速的药物，药力就会直走太阳、阳明，汗先出来，而少阳还没有到达，正气又已经衰弱了。所以使用药性缓和的柴胡，又用性情柔缓的人参加以牵制，用能向下的半夏疏通，无非是缓缓从横向撑开之意。由此可知，少阳并不是忌讳发汗。只是忌讳急迫地发汗；缓缓撑开，稍微下降，这样药力就能从旁渗入而到达少阳经，邪气也就能够借汗排解。不仅如此，经书说：邪气在胆，胃气上逆，容易呕吐苦水，闷闷地想吐。（“温温”应当作“愠愠”。）这是邪气在少阳、气机向上逆行，本来就想吐，应当用柴胡、半夏使逆气下降。

译所以不能把它与胃中夹有食物、闷闷想吐的情况相提并论，后者应当让它吐出来；如果对少阳证催吐，气就会更加向上逆行而不能下降。这就是禁止催吐，也不是因为胆腑没有排出和进入的通道。邪气在少阳经时，常常与手少阳三焦腑的气相通，所以少阳出现心胸痞满，就属于三焦的问题了。治疗虽然不用芒硝、大黄，却必定用黄芩、黄连、半夏调理痞结，因为邪气在气分的缘故。如果有痰涎这类有形的邪气结聚在胸胁，就用大陷胸汤、大柴胡汤，以及栝蒌薤白汤、旋覆代赭汤；这些都是少阳三焦的治法，又何尝不用泻下呢？大体说来，六腑之中只有胆腑的形体与五脏相同，五脏受邪，都是因为六腑牵连；如果直接损伤五脏，就会死亡。胆受邪气，也因为胃和三焦牵连所致；如果直接损伤胆，也就无法治疗了。所以五脏受邪，治疗应着眼于六腑；胆腑受邪，治疗应着眼于胃和三焦。比如爬墙登屋，辱骂别人而不避亲疏，都是胃中实邪导致胆气横逆。由此看来，缓缓发汗、稍微泻降，是治疗胆经；而陷胸汤以及用芒硝、大黄疏通胃和三焦，实际上是治疗胆腑。考察陶节庵说：伤寒因为过早使用泻下法而形成满闷、坚硬、疼痛的，是结胸；没有使用泻下法的，虽然满闷，却不坚硬疼痛，这是痞气，属于少阳部位，应当采用缓和的治法，不宜使用峻猛攻下之药。由此看来，我前面所说的并不是凭空杜撰。再者，邪气损伤太阳、阳明后，正气退避，积聚在身体两侧；稍久之后，邪势壮大，逐渐进入两侧，就形成邪正相互争斗的形势。所以时时作呕，是上下之气相争；往来寒热，是表里之气相争；身体沉重、胁部疼痛、不能翻身，是正气被邪气逼迫，只能偏居在一隅，不能流畅通行。这些都是邪气在经脉中的情况；如果胸胁疼痛胀满，就是邪气进入里部而在胃与三焦，并不涉及胆腑的本体。（这是讨论邪气进入少阳经脉所在部位。）又考察：胆主津液，凡是邪气损伤津液，就属于少阳，不一定要进入身体两侧的经脉。所以胸部满闷、惊恐烦躁、往来寒热、小便不利、全身沉重而不能翻身，都是津液受伤导致气机不利；或者热邪进入血室，白天神志清楚，到了夜间却胡言乱语，是津液受伤而使血分受到灼伤。小柴胡汤是滋养营气的方剂，能够生津、补益营气，以扶助正气托邪外出。胡玉海论述阳明可用泻下法的证候时说：必须先使邪气浮动，不让毒邪黏连在肝上，然后才可以用大承气汤泻下。这就是少阳禁用泻下法的含义。明白津液虚、血液燥的道理，那么少阳为什么有汗、吐、下三禁，以及为什么会出现热入血室证，就都清楚了。少阳出现坏证较多，是因为津液受伤，血液失去滋养，容易被热邪灼伤败坏。（这是讨论邪气损伤少阳后所发生的作用。） 卷四　证治类 虫脉与虫证 关上脉微浮，是胸中积热，呕吐蛔虫，心中容易健忘。关上脉紧而滑，是蛔虫在活动。尺中脉沉而滑，是寸白虫。腹中疼痛，脉象应当沉或弦，却反而洪大，这是体内有蛔虫。腹中疼痛，多喘、多呕吐，而脉象洪大，是有虫。（按：“喘”字疑当作“唾”。）疳蚀病，脉象细而数；如果脉虚小，是可以存活；脉紧急，是会死亡。按：虫病多由湿热过盛引起，是木气郁结在土中而化生的。也有由瘀血化生的，世人所说的痨虫就是这种。大体说来，病在肠胃的容易除去，病在经络的难以治疗。它的脉象不外乎弦滑、细数两种情况，但也有弦迟的，这是胃中有寒湿；也有细涩的，这是胃中津液被虫消耗了。至于《洄溪医案》所说肠胃被虫蚀尽而人还没有立即死亡，那就是荒诞的说法了。然而事情也有非常奇怪的。我族中有一个贫穷的妇人，起初觉得七窍里面好像有细虫缠绕爬行，几年以后，双目失明，皮肤枯槁，全身不停地颤抖；夜间睡觉时稍微安静一些，偶尔一有言语动作，四肢就没有一处不战战发抖。已经十多年了，如今还没有死，这一定是受到微弱风邪侵袭，化生细虫，吸食血液而损伤筋脉。大体说来，虫证与痰证相类似；痰能导致许多怪异的证候，虫也能导致许多怪异的证候。可以导致晕眩昏厥，导致癫痫和狂妄，导致吐泻并出血水，导致皮肤顽固麻木、奇特的疼痛和瘙痒，导致四肢拘急、痿弱松弛和颤抖，还可以导致纷乱怪异的梦境，实在不可思议。世人称有人患虱瘤，《神农本草》记载水银能够杀灭皮肤中的虱子，这并不是虚妄之说。我近来治疗汪君，他起初在颧骨上有水，常常像屋檐滴水一样一滴一滴地出现，却并不破损皮肤；后来右半边脸常常自己感觉在颤动，像大风吹动一样，一天发作数次，已经六七年了。发作时即使拿尖[原文疑有缺字]也不能用手靠近，触碰它，疼痛就直达心中；皮肤颜色和平常一样，不肿也没有变化。内服外用药物治疗，只取得一点效果，后来挑出许多牙虫才痊愈；平时牙齿并不疼痛。这也是一种奇怪的证候，与前面那个贫妇的情况一样，都是我亲眼见到的。卷四　证治类 汗病

译西席汪幼纯先生是盱眙人，家住洪泽湖的蒋坝镇。一天他对我说，我们乡里有一种所谓汗病，每年常在三四月间发作；一人患上这种病，全家就会传染，同时发作。这种病刚开始时觉得毛发耸立，随即发热昏睡，不省人事，不说话、不动、不进食，只是口渴要水喝，日夜不停；如果家中有五六个患者，一个人供应茶水都来不及。到了六七天，必定会大为狂躁，出汗后才痊愈；没有用药治疗过的人，如果不能狂躁起来，就不能恢复生命。这是什么病呢？我沉思了很久，说：这就是伤寒。一定是冬天的寒风与湖中的水气相合，人从口鼻吸入后受其侵袭，潜伏在膜原之中，没有接触营卫运行出入的道路，所以没有立即发病；到了夏天，心中的阳气本应上升，而潜伏的寒湿正好挡在它的冲要之处，阻碍阳气升发，于是两者相互冲激而形成疾病。西医说人的脑气受到损伤，知觉和运动的灵敏性就都会丧失。脑气与心气是相互依存的。心气被潜伏的寒邪扑击，这与手少阴直接受寒的伤寒相似，是仲景没有说到的情况。那一年冬天有异常的风，夹带着水邪而来，人受到它的侵袭，就会形成这种病。所以每隔三五年才出现一次，大概与运气有关。在尚未发病以前，邪气已经潜伏在体内，头脑一定有时感到沉重，隐隐作痛发胀，心气偶尔会突然出现一阵郁闷的感觉。治疗时，桂枝、麻黄都不合适，应当以小青龙汤加生津药为主，因为方中有桂枝、细辛，能够进入心部宣通阳气、散除寒水。如果想预防，就在立春这个月之前多服桂枝汤即可。发病时，脉象必定沉伏而不能见，或者沉、紧、细、数；在尚未发病以前，脉象必定紧小而不旺盛。这些不过是当时根据道理作出的推测之词，实际上还不知道汗病究竟是什么意思。后来读了《千金方》，才知道汗病就是伤寒的别名。民间常说不能用药，必须等它自行痊愈，因此冤枉死亡的人很多，这种陋俗已经延续一千多年了。仲景《辨脉》说：病到六七天，手足三部的脉都出现，大烦躁，口禁闭而不能说话，患者躁动不安的，是邪气将要解除。症状与这里相符合，但没有说明六七天之间应当用什么药，难道要束手坐等吗？这种病如果邪气重，发病时就会立即倒下、不省人事，这就是手少阴直接受寒。（我对仲景《辨脉》这一条的拙注说，“患者躁动不安”一句是关键；如果没有这一点，那么烦躁、口禁就是气脱。观察了这种情况，就更加明白了。） 卷四　证治类 肺中伏风有专寒与夹温的不同 肺中潜伏的风邪，有单纯夹寒的，也有夹带温邪的。单纯夹寒，是从口鼻吸入风寒之邪，停留在体内；症状是不断呛咳，到了夜间尤其严重。过了一段时间，肺气不能清肃，就会夹带水饮向上侵犯，面目[缺字]肿，隐约显出青色。治疗应当使用温散之法，如桂枝、茯苓、干姜、细辛，都是重要的药物。夹温，是先吸受天地间亢盛燥烈之气，肺中的津液被亢气扰乱消耗，大气出入不得滑利，于是呼吸喘促。因此表气不足，腠理不固；有时夜间睡觉盗汗，有时劳累出汗后迎风，风寒便乘虚侵入体内，于是时常感到恶寒发[原文“发的热”]热。肺气更加不能畅通，亢气更加郁积在中部，时常发生呛咳，遇到劳累就加重；痰涎干燥凝结，结成块状、包裹状，气味腥臭腐败；舌苔薄黄而干燥，嘴唇焦干而想喝水；脉象浮取弦而带滑，中取、沉取洪大而散；大便秘结，小便发红而涩，甚至胸中、腹中有一点结聚疼痛。这时正应当仿照大青龙汤、越婢汤的意思，同时从表里两方面治疗，就会痊愈。可是医生却有意深究，认为这是肺痈；又不遵循古人治疗肺痈的方法，反而使用桑叶、桔梗、连翘、银花这一类苦寒沉降的药物，导致温燥之气越结越深，毫无出路，呛咳并吐出脓血，肺的真气也就腐败了。在肺尚未败坏之前，如果治疗得法，挽救回来，偶尔也有发为斑疹、疮疡后痊愈的；然而这种情况很难。患者死亡时，面色苍白，嘴唇干枯，头发焦枯，眼睛凹陷，这些情况我已经多次见过。这种病近来非常多，医生不可不知道。《内经》所说的劳风一病，证候与此相近。（巢氏《风热候》正是引用这段文字。）这是由于劳累使津液从内部受伤，风温从外部侵袭，长期不能排出。邪气蔓延到太阳、少阴的经脉，向内通达脏腑，使肺气、肾气因此受到扰乱而浮越。之所以会这样，是因为正气先已受到损伤。它的力量不能把邪气撑托到体外。治疗只有滋养扶助肝肾的元气，宣通肺与膀胱的经气，并且需要经过一段时间，大概才有可能痊愈！卷四　证治类 寒湿从下部侵入，直接损伤少阴，变化出的证候很多，搜寻治疗方法并不容易 自古都说：寒邪损伤肺，湿邪损伤脾，这是同类之气相互感应，辗转之后才损伤其他经脉。根据我所见，凡是长时间在潮湿的地方坐卧，寒湿之气全都从太阳、少阴深入体内。《内经》说：受到湿邪损伤的，身体下部先受到侵袭。又说：清湿的地气侵入人体，常常从足部开始。况且人坐着时把脚放在地上，躺下时多半背部朝下，所以体内正气充足的人，邪气不会立即侵入内部，而是从[缺字]髀部向上窜入脊背，经过头顶进入鼻部，一路上的筋络受到牵引，出现酸痛、胀满、拘急；这是太阳经受伤，向内连及督脉，病重的就会郁积成为脚气；如果体内的真阳稍微怯弱，邪气就从涌泉向上进入胫骨，并向内侵犯腰俞、背俞，先使肾阳不能下降，导致大便稀溏滑利，小便赤红涩滞，两条小腿时常发冷；渐渐弥漫到三焦，心和胃的阳气又受到压制，严重的就会出现水气凌犯心部。开始时筋骨酸胀，精神疲软，呼吸气息上浮，两腿沉重。治疗一定要仿照少阴伤寒的治法，再加上温通运行、祛除湿邪的药物，才能见效；如果只治疗中焦，药力不能针对邪气，就没有益处。如果看到上部发热就误认为是热邪，反而用寒凉之品浇灌，造成的祸害更是不堪设想。仲景《辨脉篇》中所说的清邪侵袭上部、浊邪侵袭下部这一条，就是这种病拖延日久而形成败证的情况。前人把它指认为瘟疫，不是这样。我的《章句》对此论述得很详细。

译《灵枢》说：厥逆，是寒湿发生的结果。又说：厥逆形成后会成为癫病。《金匮》妇人篇中说：由于虚弱而积聚寒气，气结在下部，突然眩晕昏冒，样子像厥证和癫病。它叙述痉证时，也有面红、脚冷、眼中血络发红、背部反张等症状；这是痉厥刚开始时的情况，都是由于寒湿从下部侵入，向上进入脊背；肾阳不能下降，反而向上冲到心部，两个阳气在膻中相互搏击。治疗不得法，寒湿积聚日久，就会形成热痰胶结牢固、无法拔除的癫痫证。此后遇到饮食、惊恐、风、寒、暑、湿等任何感受，就会发作。医生认为病在心，专门使用牛黄、犀角来清心热、祛心痰，结果心气更加虚弱，邪气也更加固结。却不知道这是寒湿从下部侵入的邪气，是太阳、少阴两经的来路。《千金方》说小续命汤是治疗癫痫的要药，说的就是这个道理。陶节庵《槌法》说：病刚开始时，没有发热，却胡言乱语、烦躁不安，神采与平常不相称，（这些症状都是气息上浮而不下降、神明向上越出的表现，是寒湿从下部向上冲激所致。）庸医不懂，称为狂病发作，却不知道这是热邪结在膀胱的证候，应当用桂苓散，也就是五苓散加味。石顽老人也说：五苓散能够分利水气、祛除湿邪；胸中有停饮，以及小儿呕吐[缺字]、将要发作癫痫的，五苓散最为有效。这些都是寒湿固结在下焦、大气受到遏制闭阻而不能舒展所导致的。热邪结在膀胱，是因为邪气被束缚在体外。何子詹的儿媳怀孕了，病势从两脚后跟开始，向上经过小腿肚，进入大腿、臀部、腰部和脊背，越过颈项，上到头顶，又从前面到达鼻部，一路都胀满拘急、酸痛；四肢懒怠，腰部软弱不能支撑；六部脉沉紧，右手重按略滑，这是胎气所致。她的病是寒湿损伤太阳经，向内连接督脉。用细辛五分，羌活二钱，[缺字]本、威灵仙各一钱半，菟丝子、桑寄生、巴戟、狗脊、白术、杜仲、茯苓、牛膝各二钱。断定服三剂便会知道效果，五剂便可痊愈。果然应验，痛苦像脱落一般消失了。辛夷、羌活、威灵仙、[缺字]、牛膝，号称会伤胎；如今既然有相应的病证，又加上强筋固气的药物作为辅助，不仅能够防止它们各自的偏性，还能助长药力，所以病好了，治疗也没有造成损伤。如果使用人参、[缺字]、当归、熟地，就会妨碍寒湿，使各味药都不能发挥长处。何子詹的孙子三岁，先在七月患湿疮，渐渐痊愈了，只是稍微有些溏泻；忽然半夜发热，到太阳出来时才退去，第二天又按照相同的时间发作。医生于是认为是疟疾；忽然孩子又大声惊叫，双目瞪视，昏厥过去，转眼又恢复正常，医生又认为是惊风，还用危言恐吓他们。过了几天，才请我去诊察。到那里后，看见他精神萎靡，面色惨淡晦暗，眼胞下垂，四肢[缺字]肿，左侧尤其严重；头面也是右侧温暖、左侧发凉；舌苔薄白，位于后半部；脉象沉紧。仔细思考了很久，我说：奇怪啊！这是寒湿深入骨髓了。开出的方剂使用桂枝、良姜、乌药、香附、陈皮、菖蒲。服了四剂，病情没有增减，但精神萎靡更加严重，然而脉象已经浮弦了。于是想到邪气是从下部向上侵犯的，这些药只是温理中焦，当然没有益处。于是使用细辛、川芎各五分，羌活、[缺字]本、威灵仙、生附子、牛膝、巴戟、苍术、桃仁、杏仁各二钱。断定服三剂病就会痊愈，到期限果然面色清亮，言语笑容都有精神，饮食增加一倍，[缺字]肿完全消退，脉象畅达有力。只是肢体仍有轻微倦怠，舌尖有小片红色累积，这是虚热。用桃仁、杏仁、蛤粉、蒲黄，稍微清除结聚的痰；接着使用香附、青皮、白术、鸡内金、川芎、郁金、党参、山药调理脾胃，发出水痘后恢复元气。这种病开始出现发热，是寒湿从阴分向上蒸腾，与卫阳相互争战；惊叫昏厥，是声音从心部发出，寒湿在体内逼迫心阳，时而遮蔽热痰，时而涌入心包络，正是所谓寒气积聚在下部，样子像厥证和癫病。如果按照疮病之后的惊风来治疗，就会误治而败坏病情。如果认为子时以后发热、天亮就停止，是伤食导致的，概用消食导滞之法，也很危险。各位医生认为这是久病正气虚弱，必须补益气血两方面，他们的认识更加浅陋。这个孩子患湿疮一个多月，已经渐渐痊愈了。谁还会想到寒湿潜伏在体内呢？难怪关于血虚不能养心、不能荣养筋脉的说法纷纷出现。水痘就是豌豆疮，伤寒病后多有这种情况，陶节庵的书中记载了它。痘疹发于骨骼，更证明寒湿在骨并不是凭空臆测！卷四　证治类 史载之论水气凌心的各种脉证

译所谓水气，不一定是有形的水；有的是外感风寒，有的是内伤饮食，有的是受到七情影响，脏气之间虚实相乘、相侮，这些都属于水气。五脏都有中寒的情况，而寒邪侵入心部最为急迫，古人已经论述过了。也有脾阳不足、下焦寒盛，导致心气自然向下陷落，肾气向上凌犯的情况，这并不是风寒从外部侵入，而是内部虚弱；病势较缓，但根本更加深重。又有因为饮食寒冷以及食用难以消化的东西，坐卧不动，困阻中气，损伤自身脾阳，于是导致水饮泛溢到膈部以上，心气不能上升，突然心中剧烈跳动，心悸不安、胸中嘈杂，大量呕吐，阴寒之风从内而起，大便小便频繁泄泻而不能控制，昏厥而不省人事；有时无缘无故地自己觉得凄凉悲伤、不快乐，有时忽然气闷，受到逼迫而无法自持，呼喊求救，大喘大汗，头脑疼痛得像要裂开，这些都是心火不能宣发、被水邪扑灭的验证。《内经》说：违逆夏季的养生之气，到了秋天就会患[缺字]疟，到了冬至病情加重，这是心气虚弱而畏惧水邪的意思。《金匮》所说的牡疟，徐氏正是这样解释的。《脉经》说三部脉动摇，各自不同；在仲夏得病，桃花落时死亡。这是心气受到损伤，到了第二年心气本应旺盛的时候，恐怕会遇到难以度过的关口。大体说来，风邪夹带寒邪从外部侵入的，其气势猛烈而急迫；湿邪夹带寒邪从下部侵犯的，其气势沉伏而锐利。史载之曾说：人患寒水侵犯心部的病，即使治好了，也不能长寿。这是人世间的大病，应当赶快讲明。如果诊脉时见到动脉，按在指下却无力，患者面色惨淡、精神萎顿，这是凶险的征兆。现在把史氏所说的内容分条列在下面：水邪侵犯心气，应当用桂枝和生姜壮盛心气来战胜它。这种病会胡言乱语，身体发热，骨节疼痛，面色发红，眼睛像被拔出，头脑像要脱落；心脉搏动坚实而长，应当出现舌头卷曲、不能说话。凡是脉搏动，是因为有所侵犯；邪气胜过正气就会使脉搏动，心脉搏动，是肾邪侵犯心部。舌头卷曲、不能说话，是因为舌属于心，而舌根又是少阴经脉散布之处。治疗的方法，不只是清凉心部，还要温暖并运行肾气。（“凉”字应当作“泻”字解释，泻就是攻治。）心脉大而滑，肾脉搏动而沉；汗是心的津液，如今心脉大滑，是水邪侵犯而使它搏动，所以出汗。（这是心气先被寒水遏制，后来逐渐透出重阴之邪，所以脉搏动而有力。）史载之论述肾寒导致喘息时说：六部脉沉重而浑浊，像皮革一样突然出现，如同被什么东西制约，这是肾寒过盛。“如物制之”这四个字，确实把动脉的神态描写得很传神。）心脉搏动滑利而急，是心疝；脉小而急、不鼓动有力，是瘕。所以说，诊得心脉而急，病名叫心疝，小腹中应当有形块。这是心气不足，血分受到寒邪侵犯。（凡是脉滑而搏动的，都是津液壅滞结聚所致。）元气虚弱，肾气不足，膀胱气虚，冲脉、任脉虚弱，男子[缺字]疝，妇女癃闭。它的六部脉都搏动，细数而略带弦象；肾脉小而搏击、沉伏，膀胱脉涩而短。（这两节都是寒湿长期结聚，心气逐渐受到压制。）元气虚乏，肾水极寒，发作寒战，冷汗自行流出，六部脉微细而沉。寒邪侵犯心部，肾脉必定搏击而沉，心下剧烈跳动而不安，严重时会跌倒；应当先温暖肾气，之后再保养心气。（这是心气虚弱而寒邪突然乘虚侵入的情况。）《内经》说：脉喘急而坚实，积气在中部，时时妨碍进食，名叫心痹。这是由于外感疾病和思虑过度使心气虚弱，所以邪气乘虚而入。所以过度劳心的人，心火衰弱，水邪就容易乘虚侵犯。）湿气与寒气相互胜过，同时侵犯心部，心气向上运行，导致小便不通。这是肾水之气过盛，向上凌犯心部。经书说：心气向上运行，眉间至头顶之间疼痛，严重时延及胸部，头痛，脑户之间疼痛，应当温暖肾气。寒邪侵犯心部，血气在内部发生变化，中焦受到损伤，因而向下排出红白相杂之物。这种病在世上很少见，大概是损伤侵犯人体到了极点。症状是发热如火，头和身体都疼痛，面色像紫草，排出的液体像胶和唾液，也像茶垢；如果不赶快治疗，转眼就会杀人。毒痢伤人的情况不止一种，只有水邪侵犯心部最为严重。人刚开始患痢疾时，先出现寒热往来、头痛，就是寒邪侵犯心部。（这是专门从痢疾来辨析，也就是所谓下利而身体发热。）医案上列出的各种证候，有缓有急，有轻有重；它们的脉象有微细的，有弦紧的，有搏动有力、洪大、滑利而动的。大体说来，邪气较浅，侵犯心气运行的部位，又从内部感应到心部，开始时邪气在气分，脉象就弦滑；日久之后邪气进入血分，脉象就会细紧。如果强大的邪气直接侵入心的本经，向内侵犯脏腑，趁心气虚弱而侵入的，脉象大多细涩；心气充实而强力阻遏邪气的，脉象大多搏动洪大、滑利而动。各种证候都列举完备了，却没有提到悲伤不快乐的情况；悲伤不快乐，是寒燥之邪较轻微的表现。卷四　证治类 论和解法（与《少阳三禁》篇参看） 所谓和解，就是合用发汗、泻下的方法，但缓和地使用。伤寒以小柴胡汤作为和解的方剂，后人不探求和解的含义，囫囵读过后随口称道；糊涂的人更把果子药当作和解法。我私下思考，凡是使用和解法的，必定是邪气性质极其复杂的情况。寒的、热的、燥的、湿的邪气结聚在一处而不能通畅，就应当打开它的结聚而加以解除；升的、降的、收敛的、疏散的气机偏积在一处而彼此不协调，就应当平调它的积滞而使之和顺。所以方剂中往往寒热并用、燥湿并用、升降收敛疏散并用；这不是杂乱而没有法度，正是治法最精妙之处。推究它的大旨，总是以缓缓撑开、稍微下降的方法居多；缓缓撑开，结聚的就能解除，稍微下降，偏滞的就能调和。而且要扶助正气，以保持它下降的动力；使正气下降，又能帮助它向外撑开的力量。为什么呢？因为各种性质不同的邪气交错纠缠不止，气机必定郁滞而多上逆，所以疏解郁滞、降下逆气，就是和解；虽然没有直接使用发汗、泻下的方法，却暗中包含着汗下的宗旨。如果只是清热降下，那就只是清热降下罢了，并不是和解；如果只是疏散，那就只是疏散罢了，并不是和解。和解的方剂，多是偶方、复方；即使偶尔有奇方，也都是组成较大的方剂。为什么呢？因为其中有彼此相反却能够配合使用的药物；相反的药性，就是寒与热、燥与湿、升与降、收敛与疏散。卷四　证治类 血痹与疟母合论

译《金匮》论述血痹说：养尊处优的人，骨骼虚弱，肌肉丰满，因为疲劳而再次出汗后躺下，不时动摇身体，像被微[缺字]吹到一样，于是得了血痹。这就是《内经》所谓的厥逆、癫病、仆倒、中风偏枯；肥胖尊贵之人，则是膏粱厚味造成的疾病。大概养尊处优而身体肥盛的人，平素就是木气虚、血液滞涩的体质。疲劳出汗，就会使气受伤、津液耗损，气不足以运行血液，津液也不足以承载血液。接着又坐卧不动，受到微风侵袭，血液运行于是不能回到原来的道路，便凝滞涩阻了。凡是气怯、津液虚弱的人，突然遇到劳累，气血就会沸腾；很快又安静休息，气血就会澄清凝滞。忽快忽停，失去正常的节度，就不能回到原来的道路，于是形成瘀血痹阻。养尊处优、身体肥盛，不过是气虚血滞的外在表现；实际上，农夫和劳力谋生的人，年纪稍大后，也多有这种证候。这是因为他们出汗后衣服单薄，风寒反复侵袭而没有停止。疟疾日久，大多形成疟母，就是血液积聚而发生痹阻。大寒与大热两种气交替侵袭；寒气到来时，全身血液因此凝结涩滞，热气到来时，全身血液又因此奔流急行。脉络之中必定有推荡不尽的残滓，前面的血还没有清除干净，后续来的血运行到这里，必定有所挂滞；积聚日久，就形成[缺字]块。这就是血痹形成的机制。只是血痹的证候，散布在全身的脉络之中；而疟母则聚结在内膜的一个部位。归根到底，它们的痹阻都在经脉、络脉和膜，而不在肠胃，所以治疗总应当使用红花、[缺字]虫，曲折搜寻剔除，不宜用大黄、芒硝直攻下行而迅速扫除。我每当遇到劳力谋生的人患偏废、注痛，通常用补气破血的方法治疗；疟母则兼用化除寒痰的方法，见效都非常迅速。这就是从仲景的鳖甲、[缺字]虫、抵当等化瘀诸方中取法而来。卷四　证治类 中风有阴虚、阳虚两大纲要 中风是人世间第一大病，而《金匮》论述得非常简略，我起初也奇怪仲景为什么如此粗略。仔细考察其中的含义，才知道诊察脉象、审察证候和施治的方法，已经提纲挈领，没有遗漏。后世论述中风的人，分为中经、中腑；而口眼歪斜、流涎吐沫、半身不遂、四肢拘急、痿弱松弛、瘫痪、呼吸喘促等，都统称为中风的证候，涉及脏腑却不辨别阴阳虚实。大秦艽汤、排风汤、八风汤、续命汤等方剂，也都统称为治疗中风的方剂，同样不辨别阴阳虚实。刘河间认为是火，李东垣认为是气虚，朱丹溪认为是湿热生痰，却没有辨别阴虚和阳虚；他们所创立的方剂，最终都没有超出小续命汤的范围。王节斋开始充分阐发阴虚之论，叶天士开始着重论述阴虚的治疗，彻底革除了前人惯用辛燥药物的习惯，却又遗漏了阳虚这一层。后来静心研读《金匮》，脉迟而紧，是阳虚的寒证；下面列有口眼歪斜、四肢拘急、口吐涎沫等证候；脉迟而缓，是阴虚的热证；下面列有心气不足、胸满气短、肢体松弛而不能收持等证候。黄连泻心汤治疗心气不足而吐血，含义与这里相同。前人所说邪气旺盛的真中风，所指的证候都属于阳虚夹寒这一类；所说正气虚弱的类中风，所指的证候都属于阴虚生燥这一类。所以知道阴虚、阳虚是中风的两个关键；至于真中风和类中风，实在不必琐细区分。为什么呢？这两种证候的根本，都是正气极度虚弱，气机转运的权力无法自主，突然被时令中升、降、收敛、疏散的气机扰乱，因而失去正常的节度。阳虚的人遇到寒冷的时令，阳气不能胜过天气的收敛压抑，所以多在秋冬发病；阴虚的人遇到温热的时令，阴气不能胜过天气的发散升越，所以多在春夏发病。夹寒的，气机在体内结聚，多表现出外感的征象，世人于是认为是真中风；夹温的，气机向外泄散，多表现出内部虚弱的征象，世人于是认为是类中风。治疗的方法，虚弱有轻重之分，药物也有轻重之别，这是不必多说的。尤其应当辨别的是，阳虚有阴盛的，也有阴不盛的；阴虚有阳盛的，也有阳不盛的。阴盛就是寒冷，治疗用重剂温热药；阴不盛就是寒燥，治疗用温润药；阳盛就是燥热，治疗用凉润药；阳不盛就是虚燥，也用温润药治疗。大体说来，治疗阳虚，药物取其气，气性以辛为主；治疗阴虚，药物取其味，味性以酸为主。但总要重用活血药作为辅助。为什么呢？阳虚时血液必定凝滞，不用活血就无法拨动它的机理；阴虚时血液必定滞涩，不用活血就无法疏通它的道路。有人说：气已经虚了，再使血液流动，岂不是会加速气脱吗？回答说：固护住气，就不会脱失。而且活血正是为了疏通它的机关，为气将要脱失的人开辟一条让气回归的道路。西医说患这种病的人，脑中有水，或者有死血。却不知道所谓水，是阳气衰弱而水邪凌犯；所谓死血，是阴虚而血液沸腾，都是中气突然紊乱，受到激发后上冲到脑部。上古时代所谓真中风，必定是感受异常的风邪，突然损伤脑气，以致跌倒；稍微延误，就会使五脏内部发生变化而无法治疗。这种证候不常见，所以仲景没有论述。华佗《中藏经》、巢氏《病源候论》中有针灸治疗的方法，应当一并考察。卷四　证治类 虚劳与损极有内因、外因两大纲要

译虚劳、损极，统称为劳病，《内经》对此论述得很详细。它的头绪旁出侧出，让人难以寻绎；只有四乌[缺字]骨一[缺字]茹丸这一方，纯粹从血分进行攻补，实在是开创了自古以来治疗劳病的妙诀。《难经》剖析损病发展到极重阶段时的脉象、证候及传变，补充了《内经》没有说到的内容；到了仲景，治疗方法就完备了。小建中汤，治疗劳病刚开始；复脉汤，治疗病后阴虚而不能恢复；薯蓣丸，治疗久病而极度虚弱，是纯粹补益的方剂；大黄[缺字]虫丸，治疗久病血痹，是疏通脉络、生成新血的方剂。它的道理就是从四乌贼骨一[缺字]茹丸一方中发展出来的；各方有的攻，有的补，无不从血分来讲求治疗方法。大概劳病本来先由气虚引起，时间久了，气不能运行血液，卫阳向内陷入，津液又被它灼伤，血液运行不能滑利，于是形成瘀滞痹阻。李东垣创立补中益气汤，是防微杜渐的意思，并不是针对病因的正治方法。后世不明白这个道理，把人参、[缺字]当作补虚治劳的药，往往导致气机壅滞不利，于是便认为患者不能受补。又有的重用桂枝、附子，患者觉得燥热，于是便认为不能接受温法。不仅如此，世间真正的劳病少，假性的劳病多。吴师朗曾在《不居集》中辨析过：风寒咳嗽、饮食停滞，误治导致吐血，因吐血就立即使用凉润药，于是把病邪逼入劳病范围了。这类病的治疗方法，更应当在攻血药中重用温散药，因为风寒邪气被药力逼迫，反而固结在血分。近来的医生只用清凉药浇灌，冤枉死亡的人接连不断，实在可怜！我读张石顽劳损门的医案，发现都仿照乌[缺字]、[缺字]虫的意思，攻治到便血、吐血，使瘀血排尽而病除；又有使用辛温药透达表邪，使汗出而邪气尽除的，这确实是扫除千余年来蒙昧、上接仲景真传的方法。我曾经综合考察这种病的根源和经过：凡是由劳倦、忧思等内因引起的，也一定兼夹外邪，因为正气向内陷入，外邪就随之进入。它的脉象大多弦而中空，或者紧涩。治疗应当补益正气，同时兼顾祛除邪气；攻治血分以打开结塞，生津以使脉络流通，疏理气机以鼓舞阳气、撑托邪气，补血以安定中焦、润泽下部。命门火亏虚的，兼用补火药；脾肺气虚的，稍微兼用补气药。即便如此，也不可重用补气药，不可突然使用补火药，更绝对不可使用破气药。我常用温散发表的药物，与沉降峻锐、攻治血分的药物同用，以打开经络、鼓舞气机，再辅以生津药，使脉络滑利；辅以补火药，使元气温暖而稳固，这样补气药尚且要少用，何况破气药的下降泄散呢？何况寒凉清肃药物扑灭元阳呢？凡是由风、寒、暑、湿等外因逐渐形成的，脉象大多紧细，或者弦滑，应当重用温里发表药以鼓舞阳气、撑托邪气，攻治血分、调理气机以打开结塞、降下浊邪。不仅补血、降气不可妄用，即使生津、补火，也不可滥用。为什么呢？患者平素阳气虚弱的，到这种时候必定有水饮在体内结聚；患者平素阳气旺盛的，到这种时候必定有湿热在体内郁积。水气结聚的，应当着重宣通疏散；热气郁积的，应当兼用凉药泄除。所以生津、补火这两种方法，都略有不合适之处。至于用药的方法，甘味、酸味的药可以取其味；苦味、辛味的药必定取其气，因为气走动而味留守。内因导致的，治疗应当走散与守补并用；外因导致的，治疗应当重用走散药。如果苦味、辛味药取其味，药味浓厚而不能走散，恐怕苦味积聚会化为燥，辛味积聚会化为热，所以黄连、黄柏、干姜、桂枝都要慎用。羌活、[缺字]本、细辛、威灵仙、防风、薄荷、三棱、莪术、姜黄、郁金、虻虫、[缺字]、蛴螬之类，能够疏散邪气而不损伤正气，能够攻治瘀血而又不损坏新血，都是治疗劳病的重要药物。何况近来由外因造成的劳病，多是寒湿从下部受入，向上进入少阴肾经，命门真火被邪气冲越，不能归于根部，渐渐出现上热下痿、喘促泄泻、梦魇鬼交；其脉象尺部搏动而弱，或者弦涩，这些药物尤其是救命的灵药。《脉经》说：脉象沉而滑，是下部沉重，也主背部脊柱疼痛。这正是这种脉象、这种病。这个道理，不但市井医生做梦也想不到，即使高明博雅的人一听到这种说法，也免不了笑而不信。医术失传，难道是一天造成的吗？篇中所列举的那些重要药物，并不是说专门用这些药物组成方剂，而是说它们是治疗这种病的主要药物，应当与补虚药一同使用，作为辅助药和引经药。世人对于这种病，只认定一个“虚”字，完全不追究导致虚弱的原因，难怪熟地、当归、人参、白术、龟板、鳖甲、猪髓、羊肾天天贪食，直到死也不醒悟。至于真正的虚损，不夹杂外邪的，无论是先天不足，还是后天损伤，都应当用金石之精、血肉之精华作为填补的妙品。如今的人不敢使用金石药，而使用血肉之品时又不只取其精华，偶尔使用金石药，也因为炮制锻炼过度，精气全部耗尽，只能伤人，不能使人受益。何况不符合证候，造成的祸害更加猛烈。这正是调理之道所以绝迹，而沉[缺字]永远没有救治挽回的时日。我自己患这种病，重用石药，得以延续残余的生命；韩飞霞自称服食鹿[缺字]来补足先天缺陷，效果非常明显。这是治疗真正虚弱的方法，只是虚损病中万分之一的情况罢了！此外又有传尸鬼注，世人称为劳瘵，这属于[缺字]蚀所致的怪证，不在虚劳范围之内。它的治疗方法必须重用杀虫、攻血药，也不属于虚劳的治法，另行列出即可。卷四　证治类 疟疾导致肝体败坏的外在证候

译西医说：人因疟疾死亡的，肝脏通常比常人大两三倍，所以患疟疾的人，摸到肝脏肿大，就无法治疗了。肝脏肿大，是寒湿旺盛、血液瘀滞造成的。寒湿在体内旺盛，又由于每天忽冷忽热，血液一会儿快速运行，一会儿澄滞不动，运行的节度失常，于是导致瘀血结聚。西医认为这就是中医所说的疟母，实际上并不是。疟母不应当属于死证，而且它所在的部位大多在两乳下方，与肝所在的位置相距很远。我私下认为，肝脏如果增大，体外必然会出现腰胁胀痛、不能翻身转侧的证候。仲景说：肝中风的人，头目【原文缺字】、两胁疼痛，行走时常常弯腰，使人喜食甘味，如同孕妇害阻的样子。又说：肝水病，腹部胀大，不能自行翻身转侧，胁下和腹部疼痛，时时稍有津液产生，小便还能连续通利。肝的形体，后面靠近脊柱，下面藏在季胁之中；一旦胀大，就会僵硬疼痛，不能俯仰和转侧，严重时腰不能伸直，走路也会弯着腰。肝脏败坏时，上下之气都会断绝；向下则大便滑泄，排出五色液体，小便中有脓、血和膏脂；时时想要起身，烦躁不安；小腹拘急麻木，两侧肋骨像被殴打过一样，胁内胀痛到了极点，希望别人重重按压其上；膝部和小腿时时抽筋；神志昏乱，说胡话；呕吐干呕，不能进食饮水；两眼直视，仿佛要脱出，不能看见人；唇和鼻青紫惨暗，或面色紫暗浑浊；脉象牢坚，硬得像铁筷子。出现这种情况，寿命已经可以预先判断为很短了。所谓摸试，就是按摸季胁空软的地方，若里面坚硬、胀满而拘急，就是这种情况。我领会了这个道理后，凡是治疗疟疾，必定询问患者在发作以前和发作停止以后，腰胁是否胀痛、不能转动；如果是这样，就是肝的形体已经增大了。如果正在发作时腰胁胀痛，而疟疾停止后疼痛也就痊愈，说明血还没有败坏，就应预先在药剂中加入行血药来疏通它，往往能暗中收到奇效。当时的人不懂得这样用药的道理，有人还指责这是怪僻而支离的做法。卷四　证治类 富贵与贫贱之人的病，采用攻法和补法各有不同，其中的道理需要辨析。前人都说：富贵之人的病适合用补法，贫贱之人的病适合用攻法。起初还没有临床诊察时，我也深信这句话，直到现在才发现它并不正确。富贵之人安居享受厚重的奉养，脏腑经络无不被痰涎黏结牢固，气机凝滞，不能流通，所以邪气占据其中而不能离去；这不是正气不足，而是正气不能运行。治疗时应当重用攻散之法，而且他们气血充足，能够承受攻散药力，正是这类人。如果再重用补法，反而会增加气机的滞塞。贫贱之人连粗食都吃不饱，破旧的棉絮也不能保暖，四时都要劳作，汗液经常外泄，营气虚弱，卫气散乱，经脉枯槁。等到患病时，起初还强忍着，劳作不停，直到病势发展到极度困顿，才开始求医；所以他们的邪气不能去除，不是正气不能运行，实在是正气不足。治疗时必须扶助正气，正气一旦充足，气机自然能够流畅运行，自会振奋力量驱除邪气；不像富贵安逸之人的气机停滞，必须等到重用攻散之法才行。我每次诊察贫贱而从事体力劳动、饮食不足的人，患病时的脉象有的粗大挺硬，有的短弱细微，起伏总是无力，按在指下总是缺少神气；至于像富贵之人那样洪滑搏结的脉象，实在很少见到。总的说来，富贵之人的病属于气血郁滞，贫贱之人的病属于气血匮乏。如果说这是筋骨柔脆与坚强的不同，那也只是在没有患病时如此罢了！我每次治疗贫贱之人的病，在方中辅以参、术、归、地，疗效都非常迅速。这并没有别的原因，就像土地贫瘠的地方容易灌溉，气机滑利的人容易得到滋养一样。《内经》说：形体劳苦而心志安乐，疾病生在筋，治疗用熨法和导引法。这是用温法来帮助气机运行；形体已经劳苦的人，不能再用开泄的方法。形体安逸而心志安乐，疾病生在肌肉，治疗用针和砭石。形体安逸而心志忧苦，疾病生在脉，治疗用灸法和针刺。这就是说，凡是形体安逸的人，都有血气充实，应当用疏决之法使其通畅的意义。至于那些刻苦攻读或劳苦谋生的人，家中贫困，既要谋求道业又要谋求衣食，百般设法经营，这又不能和膏粱厚味、沉溺享受的人同样议论。所以形体劳苦、心志也劳苦的人，疾病产生于困顿衰竭，治疗应当使用甘味药，这是说表里、营卫都不足。形体劳苦的适合补，形体安逸的适合泻，这不是明明可以看出来的吗！卷四　证治类 病后调养补益，必须兼用疏散气机、破除瘀血的方法。东垣说：用参、术补益脾气，如果不配以防风、白芷来运行药力，补药的力量就不能到达全身。慎斋说：调理脾胃，必须加入羌活，以疏散肝气的结滞。这些都是发表、疏散气机的药物，能够把补药的力量运行到全身，又能疏通三焦和经络中的滞气。此外还有川芎、乌药、香附、降香、白檀香、郁金，都可以选择使用，因为它们都具有芳香之性，有疏通气机的功效。防风、秦艽尤其是疏散药中性质润和缓的药物。如果是味辛的药物，不能混杂使用；味辛就会燥，能够耗伤津液。滑伯仁说：常在补益药剂中加入行血药，疗效会加倍迅速。行血药，如红花、桃仁、茜草、归须、茺蔚子、三棱、莪术之类，都是这样。叶天士也说，热病使用寒凉药时，必须辅以活血药物，这样才不会导致寒凉之性凝滞伏留的忧患。凡是大寒、大热病之后，经脉络脉之中必定有尚未完全被推动排尽的瘀血；如果不把它驱除，新生的血就不能流通，元气始终不能恢复，严重的还会转变为劳损病。还有久病气虚、痰涎结聚在肠胃中的情况，这时应当加入涤痰药物，如蒌皮、焦楂、蒲黄、刺蒺藜、【原文疑有缺字】牡蛎、海蛤粉、海浮石、青黛、【原文疑有缺字】石膏，都可以根据寒热情况酌情使用。行血药以水蛭为上品，虻虫、【原文缺字】虫、蛴螬次之。化坏痰的药，以硼砂为上品，礞石、皂荚次之；如今的人已经不敢使用了。痰本来属于血液，并不是津水一类的东西；世人却用茯苓、泽泻使它从小便排出。血属于有形之物，瘀血积聚在膜络曲折的地方，不用潜行搜寻、暗中剔除的方法是不能奏效的；世人却用大黄、芒硝攻下它，这是大错。我写有《痰饮分治说》和《仲景抵当汤丸解》，都收在文集之中，可以相互参看。卷四　证治类 病在肠胃、三焦等大气流行而空虚的部位，和病邪泛溢、停滞在经脉膜络曲折深隐之处，治疗方法并不相同。

译虞天民说：水肿病是由于脾土之气虚弱、肝木之气逆乱，导致水湿任意流行。虽然有停留的痰和饮，实际上并没有郁积凝固，所以以参、术为主药，辅以清肺金、利湿、除热之法，就能收到十分完备的功效。那种黄肿病，有的是酒疸，有的是谷疸，是沉积的顽痰胶结牢固、郁积在中焦，土气向外泛溢而发黄。所以使用苍术、厚朴、香附、陈皮之类的药物，以平抑土气的敦厚壅盛。使用铁粉、青皮之类的药物，以平抑木气的横逆。再加入【原文缺字】曲，以帮助脾胃消除积滞。黄疸退去以后，再使用参、术，以收取全部疗效。这就是先治标、后治本的治疗方法。如果把这两种病的治疗方法互相颠倒使用，灾祸很快就会到来。胡玉海说：伤寒发展到舌苔发黑，说明邪气已经进入太阴，可以改用更衣散攻下。服用此药，有时经过一周时间，大便没有不通下的。如果服药直到应当通便却仍未通便时，说明肝脏已经没有黏滞，毒邪全都归聚于阑门，就可以立即用大黄攻下。为什么呢？人的真阴藏在肝中，大黄是脾经的药，必须等到毒邪不再黏附牵连于肝，才可以使用。这样分清先后次序，真阴就不会受到损伤，元气也容易恢复。按语：这一定要先使用甘寒、生津、活血的药剂，清除血分中的热，使热毒浮托在气分，然后才可以随着药渣一起攻下。如果毒邪在血脉中，却攻治肠胃，就会使津液和气都受到损伤，血分中的郁结毒邪反而更加滞着，没有出路了。肝就是血分，脾就是肠胃。上面两条，说的就是气分和血分的辨别。病在气分和病在血分，治疗方法自然不能混同。病在气分时，邪气浮悬而无所滞着，可以直接发汗、直接攻下，邪气就会随着汗液或下出的血排出。如果邪气浸淫在脉络曲折的地方，凝滞而不能流通，就必须先把它提出、归入气分，然后才可以彻底消除，不能直接迅速扫荡。把邪气提出归入气分的方法，有的是缓缓使用撑托之法，屡次使其微微出汗，逐渐到达体表。有的是使用滋养血液、生发津液的方法，使津液充盈，把邪气浮托到体表，然后一次发汗将其排尽。有的是使用轻缓攻下的方法，多次使肠胃清空，让膜络中的邪气逐步卸入肠胃，渐渐清除干净。还有的是在大黄、芒硝、牵牛、巴豆等药剂中加入酸涩收敛之品，使肠胃四周膜络中的邪气都被吸引摄出到气分，随着药渣一起排下。有的是使用补血益气的方法，使气血运行起来。有的是使用破血化瘀的方法来搜寻清除邪气。仲景用承气汤治疗燥屎，用抵当汤治疗蓄血。治疗痘疹的人说，使用红花、紫草，可以使血分松动，容易透发出来。其中的道理很值得思考。过去所说邪气进入脏腑，其实脏腑就是气血的别称。分别来说，有经络中的气血，也有脏腑中的气血。邪在经络的气分，表现为寒热之气走窜流注。邪在经络的血分，表现为疼痛和麻木。邪在腑，人的神志还清楚明白。邪在脏，人的精神意识就昏乱不清。邪气浸入血分，和血液合为一体，血液的质地必然已经败坏。治疗时必须通利排泄已经败坏的血液，有时会出黄色而有臭味的汗。邪在经络时，有的会从下部排出污秽夹杂的液汁。邪在脏腑时，都是外来邪气扰乱血液所造成的变化。如果是内伤病，血液自行败坏，有的变为干结，外在表现为枯萎，内在表现为血痹。有的变为湿腐，外在表现为痈疽，内在表现为五液下注。有的泛溢流散，血液化为水，变化表现为腑部肿胀，这就是血分和水分的病变。病在经络还可以治疗；病在脏时，新血无从生成，败血也无从排除。总是由于气分的郁结太深太久，浊气没有排泄的途径。治疗时必须使用前一节所说的托举、补益等方法，使邪气能够撑托出气分，才有【原文疑误】的希望。总的说来，血分的病总是以气分作为排出的途径。卷四　证治类 身体和腹中有一股热气冲动，这种情况有虚、实两种原因。朱丹溪说：有人感觉有一股气像火一样从脚下升起，进入腹中，这是虚弱到了极点。火气从九泉之下升起，这种病十个人中也难救活一个。治疗方法是用四物汤加降火药内服，外用附子末调津液后贴在涌泉穴，以引导火气向下运行。虞天民说：这种证候如果确实属于劳损虚弱之人，当然应当按照阴虚的方法治疗。如果是身体强壮结实的人出现这种情况，就是湿邪郁积化热的征候。我曾经冒雨步行，衣服被淋湿，出现这种证候，就用苍术、黄柏，加上防己、牛膝等药制成丸剂服用，后来痊愈了。后来反复治疗几个人，都有效果。如果误作阴虚治疗，就会成为痿证而死亡。我自从开始临床诊察以来，常见患寒湿证的人，如筋骨疼痛、四肢困重无力、咳嗽哮喘，大多自己说有一股热气从肚脐处向上冲，绕过后背进入心中。有的说有热气从脚心向上冲到小腹。有的向上冲到【原文缺字】髀，进入脊柱两旁，更有一直向上冲到头脑面部的；他们无不自认为是热病，要求使用寒凉、滋润、滋阴的药剂。我一概置之不理，只按照寒湿的根本证候治疗，再加入羌活、白芷、细辛、【原文缺字】本、威灵仙、生附子；发生在脚心的，加牛膝、苡仁，又辅以菖蒲、茜草、郁金、姜黄、降香、三棱、莪术等活血药。即使是吐血、咳嗽、哮喘，证候类似劳损虚弱的，也都酌情采用这种方法，无不很快取得疗效。由此可见，这种证候总是由于寒湿布满经络，卫气不能通畅到达，于是走错道路进入脉中。或者寒湿被压抑在皮肤里面、膜原外面以及夹缝之处，随着左升右降的大气旋转运行。患者自己感觉非常热，固然是由于这些部位郁滞日久、热性太过，也是因为体内寒湿之气旺盛，真阳已经减少，于是受到寒湿映衬，反而加倍觉得热。热气从肚脐向上冲，是因为肚脐正是小肠所在的部位。人的饮食必须进入小肠，才能化生精气运行于脉中，化生悍气运行于脉外；气管和血管都由小肠向上通达心肺，向内通达脏腑，向外布散全身。如今寒邪侵入小肠脉外，玄府闭塞，饮食新近化生的热气不能均匀布散于三焦和五经并共同运行，反而涌溢到脉中，所以感觉热势比平常更盛。所以这种热气发起时，多在进食较久以后，或者天亮阳气上升的时候；不像阴虚阳亢，必定在下午申时发作。胸中多有烦闷，四肢多有恶寒、无力，也不像阴虚阳亢那样烦躁不安、精神外浮而越出。前代贤人谈论这种情况，丹溪学派认为是阴虚阳亢，东垣学派认为是阳气下陷；没有人指出这是寒湿，而我历数平生所治疗的病例，却没有一个不是寒湿，心中对此疑惑很久了。得到虞氏的这个论述，令我非常畅快；他说反复治疗都有效，确实不是虚妄之言。卷四　证治类 五脏内伤及其在外部表现出的证候

译凡是外邪从外部侵伤人体的，只须根据邪气所伤的部位来论治，不必认为它已经在体内扰动脏气。即使病程拖得很久，脏气也会受到扰乱牵累，但总要以邪气所伤的部位为主；病在什么部位，就表现出什么部位的证候，并不难察识。只有脏气内伤时，病隐藏在内部，证候表现在外部，而且各有固定的表现；如果观察得不准确，就很容易混淆。为什么呢？五脏在外部所对应的证候往往彼此相似，难以拘泥于固定模式，何况还有兼及其他脏腑、相互出入的情况，所以辨别时不能不预先明白这些道理。现在撮取其中的要点，大约有几方面。一是看经络循行的部位，例如太阳、少阴经循行于身体的后面，阳明、太阴经循行于身体的前面，少阳、厥阴经循行于身体的侧面。一是看气化充盛所主的部位，例如脾主四肢和嘴唇，肺主鼻以及肩背，肝主宗筋、乳头和眼睛，肾主前后二阴、腰脊和耳朵，心主面部和舌头。一是看脏气的功能，例如肝主疏泄，心主神明，肺主呼出气，肾主纳气，脾主中焦以及诸气的升降。一是看脏气所主管的形体，例如肝主筋，心主脉，脾主肌肉，肺主皮毛，肾主骨；一是看面色及其所属部位，面色就是肝青、心赤、脾黄、肺白、肾黑这五种颜色。所属部位就是额头属心，下颏属肾，鼻准属脾，右颊属肺，左颊属肝，以及《灵枢》所叙述的面部色部。把这几方面相互结合起来考察，疾病所在的部位就不会逃过辨察。不过其中尤其应以脏气的功能为主，经典所说的审察病机、不要失去对气机宜忌的把握，正是这个意思。观察前后几天证候逐步变化的情况，就能清楚知道其病机属于哪一脏，也就能明白疾病归属于哪一脏。凡是五脏真气自身发生病变，没有不出现相互乘克的；例如肝病克制脾，或脾虚而受到肝的乘袭，无不都是先患病的脏先出现证候，后患病的脏后来才出现证候。《内经》说：肾乘袭心，心先发病，肾随后出现相应证候，面色也都是这样变化的。说的就是这个道理。所以观察外感病，必须明白五行各自的性情，以及它们功能的正常和变化。观察内伤病，必须明白五脏各自的性情，以及它们功能的正常和变化。卷四　证治类 论痉证不能用刚柔来区分虚实 朱丹溪说：前人把刚痉、柔痉分别归属于风病和湿病，这是不对的，应当用虚实来区分。刚痉属于外感，适合用栝蒌桂枝葛根汤以及承气汤之类。柔痉属于内伤，适合用四物、八物、补中益气之类。我认为：这是一个一半明白、一半糊涂的说法。刚痉、柔痉二者都属于实证，虚痉则是另一种证候，不能把虚痉当作柔痉。痉证有风寒所致的，有湿热所致的，有产后所致的，有热病所致的。风寒痉，是风寒凝滞津液，使筋脉不能得到滋润而舒缓；寒性具有收缩牵引的作用，所以筋脉拘急。湿热痉，就是《内经》所说的湿热不能祛除，大筋拘急短缩，小筋松弛伸长；筋脉短缩就是拘，筋脉弛长就是痿。产后痉虽然由于血虚，也由于风寒；如果没有受到风寒侵袭，单是血虚不能形成痉证。所以风寒痉有刚、柔之分：寒邪偏盛就是刚痉，风邪偏盛而内有热就是柔痉。湿热痉有柔痉而没有刚痉；这两者的形态各不相同，但都属于实证。至于热病痉，《灵枢·热病篇》说：发热而痉挛的，腰部像折断一样，抽搐【原文缺字】，口噤不能张开，牙齿【原文缺字】。这就是津液枯竭、血液败坏、筋脉失去滋养的败证，称为虚痉，哪里还有刚痉、柔痉的区别呢？徐灵胎说痉是伤寒的坏病，仲景的各种方剂从来没有一次见效。这是因为他既不了解刚痉、柔痉的病情，也不了解虚痉的治疗方法。风寒痉属于太阳病，即使是产后风寒，也属于太阳病；以桂枝葛根汤为主治，产后再辅以养血药就可以了。湿热痉和热病痉中，有的属于阳明里实证，以承气汤为主治。其中热病痉属于厥阴的，是肾水枯竭、肝风逆乱；四物汤尚且不对证，难道仲景治疗实证的各种方剂可以使用吗？可拟用大剂量生地，少量加入桃仁捣成浆冲服，或者再加入防风。仲景使用猪肤汤的方法，也可以采用。所谓虚实，是从人的体质和气的情况来说的。所谓刚柔，是从疾病的表现形态来说的。刚、柔这两个字，只是用来区分风寒、湿热的轻重；如果仔细追究，即使是刚痉，难道又何尝不是由于津液和气不足吗？津液充足、气旺盛，即使风寒深入，又怎么会形成痉证呢？有的痉证是寒湿从外束缚、阳气内伏所致，表现为脉紧、无汗。有的痉证是寒湿向下冲、阳气被阻隔在上所致，表现为面红、脚冷。它的证候很像脚气病。脚气病有寒湿上冲心中的，是寒湿从下部随着气化向上冲入内里；这里则是沿着经络向上冲到体表。上下升降既然受到阻隔，表里的呼吸出入也闭塞了，于是大气【原文缺字】郁滞在脉中，所以脉象沉伏而坚直。脉象沉细，是阳气潜伏在体内。脉象【原文缺字】如蛇，腹部突然胀大，这是病将要解除的表现；脉象一定会由沉细转变为粗长而柔软，说明湿邪之中开始生热，有温润化生的趋势。津液逐渐开始流通，阳气运行的机能被拨动起来，与寒湿在中焦相争，所以相互激荡而形成腹胀。这是刚痉由阴转化为阳的转折关头，与柔痉无关，与虚痉更无关。

译仲景论述痉证列举了许多条文，并没有拘泥于刚、柔这两个字。读者必须分别研究各条文的含义，不能只把刚、柔两个字死死地记在心中。患痉证的人，平时必定是湿邪偏重而气机阻滞，或者血液燥涩而气机涩滞。平时就已经有不能运化津液、滋养筋脉的趋势，等到风寒侵伤，因无汗而津液更加凝滞。风温侵伤，则多汗而使津液更加耗损。这就是疾病刚开始时便出现痉证的情况。大致上，病势稍微缓解后不再发痉的，属于轻证。时而缓解、时而急剧发作，一天发作数次的，属于重证。这也是病在经络和已经进入里部的区别。发热两三天后出现痉证，如果还没有出汗，筋骨疼痛，仍然属于刚痉。如果已经出汗，又有阳明里实证，仍然属于柔痉。病程拖久后出现痉证，而表证、里证都不见了，这是气败、津液枯竭、血液燥涩的死证。它的证候必定时而缓和、时而急迫，时而神志迷乱、时而清醒。凡是痉证，大多兼有厥证；实证的痉证，昏迷反而更加严重，同时口张开、手握紧。虚证的痉证，胡言妄语没有定常，同时口张开、手指松撒，就像中风的危重绝证一样。中风有出现痉证的，也有不出现痉证的；痉证有因风邪所致的，也有不因风邪所致的。前人有时把痉证直接说成中风，也是错误的。还有一种身体俯曲而不能仰伸、四肢蜷曲、头和膝相抵的情况；新近感邪时，是邪气侵入阳明，久病时，是阳明虚竭。阳明是气血汇聚的海，也是五脏六腑所禀受的根本。困顿衰败到这种地步，脏腑还能从哪里得到所需之气而维持生命呢？与身体反张、向上窜动的情况相比，这种病尤其难治，而且死亡得更快。卷四　证治类 黄疸与黑疸 黄色这种颜色，是血液和水液混杂在一起所形成的。人体的血管和液管并列运行而不相互混杂，是因为各自都有管道约束它们。血分中的湿热熏蒸，使肌肉纹理松弛，脉管于是松弛而不紧密，血液便渗出，与液体混杂，映现于皮肤，随着汗液排泄出来，因而无不发黄。所以治疗时，或用发汗，或用攻下，但必须以苦寒药清除湿热、燥热，并辅以行瘀药，使血分中的湿热得到收摄并宣泄出去。湿热去除后，脉管重新坚固，血液和水液各自回到原来的道路，清浊也就分开了。阴黄，是因为身体内部本来有寒；虚浮的阳气郁滞在外，与湿邪在肌肉、腠理之间相搏，仍然会形成湿热，并不是单凭寒邪就能形成黄疸。阳黄颜色深而浓，是因为热盛便蒸灼腐化津液，化成黄色黏稠的汁液，与血液相互映照，所以颜色浓重。阴黄颜色暗淡，是因为无根之热不能蒸灼腐化津液，不能全部化成稠黏之物，水多于血，所以颜色浅淡。血液之所以向旁边渗出，是因为血液已经被湿邪停聚凝滞，向前运行又受到阻碍；气又被热邪逼迫，横向挤压而有力量，再加上肌肉纹理松弛，于是血液就向旁边渗出。蓄血发黄，也是这个道理。《内经》说，黄疸发展成消渴中满，是湿热郁积日久而转化为燥火；也有消渴中满转变为黄疸的。燥火得到寒凉、滋润、清热的药剂后，虽然已经削弱了它的势头，却没有清除它的根本；残余的火焰在体内灼烧，又转化为湿热。黑疸，是女劳疸、谷疸、酒疸日久发展而成，是肾虚燥和脾湿热共同导致的。肾厌恶燥，脾厌恶湿；肾燥时必然急需其他脏腑的水精来分别滋润它，恰好脾中湿邪有余，于是肾直接吸收了这些水精，却没有察觉连同湿热之毒也一并吸入。湿热之毒也就一同被吸入了。脾肾的浊气泛溢于经脉，饮食每日新生的精微也都被浊气扰乱，完全没有清气来输注，全身的血管不能吐故纳新，于是发为晦暗的黑色。不过其中略有区别：肾水不是很虚，而脾胃自行虚弱，浊气向下流注的，病在中焦，比较容易治疗。如果颜色发黑而浮润，是肾水虚得很严重，吸收了脾中的浊气，就像油渗入面粉一样，深入而难以拔除；病在下焦时，颜色发黑而沉滞。治疗中焦，应当清胃、疏肝、滋肾、利水，就是使用小柴胡、茵陈五苓之类。阴黄以黄连、枳实以及各种理中汤为主治。治疗下焦，应当滋肾补肺，不能清胃，更不能利水；可用滋肾丸、大补阴丸加【原文缺字】，必须等到肺气已经充足、肾阴已经恢复，才开始清胃利水。如果是阴黄，以茵陈四逆汤为主治。总要兼用一两味化血药，如桃仁、红花、茜草、丹参之类。因为已经败坏的血液不能恢复原来的质地，必须把它化解，这样才不会妨碍新血运行。卷四　证治类 注冬 前人有阴虚注夏的说法，我又创立了阳虚注秋的说法，近来观察世间的疾病，似乎还可以把一种病称为注冬。常见有人每当进入冬季，就气喘急促、痰多，咳嗽、喘促，不能见风，不能平卧安睡；五更以后就必须坐起，面色苍黄，颧骨和面颊浮肿，腿酸、背部胀，行动不便；饮食和大小便如常，也可能出现小便赤涩或大便溏泄；到了春分天气渐暖，才逐渐平复痊愈。

译这是脾、肾的阳气都虚，肾中的水邪向上泛溢到肺，脾中的湿邪向下流注到肾；上下湿热和浊阴弥漫，使肝阳疏泄宣发的本性受到抑郁而不能舒展。这种人的眼胞浮起像肿，是脾气滞；眼神外露而有力、却缺少神采，是肝气滞。所以必须等到木气得令很久，肝气才能升举，才能疏泄肾邪、振奋脾阳；这与《内经》所说秋天伤于湿、冬天发生咳嗽的证候相似。然而，伤湿是新发的疾病，这种病却年年如此，到了相应季节就发作，形态像痼疾，难道不能称为注冬吗？朱丹溪说：每年一到冬季就患咳嗽、喘息的，是时令寒气束缚了体内的热。应当先在秋季把体内的热泄去，使寒气到来时没有热可包裹，这样就不会发喘【原文疑误】。这就是这种证候。不过，关于泄去热邪的说法，还有值得商榷的地方。这种证候虽然是因为体内有湿热，实际上是由于阳气虚弱，寒湿留在体表，三焦不能宣通，才逐渐蕴积成痰热；虽然没有表证，实际上仍然是表邪所致。治疗方法应当用苦味、淡味药清理里部，用辛温药疏散表邪。苦淡药如二妙散、胃苓汤之类。辛温药如荆防败毒散、冲和汤之类。古代使用越婢半夏汤，把麻黄、石膏合用，是最合乎道理的。如果病程年深日久，痰涎胶结牢固，寒湿深入筋骨，那么若没有海浮石、海蛤粉、瓦楞子、牡蛎、焦楂、桃仁、赭石、礞石，就不能涤除痰邪。若没有细辛、羌活、白芷、葛根等药物，就不能攻散表邪。若没有黄柏、侧柏、胆草、柴胡、苦参等大苦大寒之品，就不能泄去浊邪并使其坚固的根基动摇。而且应当先在夏季，趁阳气宣发的时令，预先根据情况加减药物，多服一些，使筋骨、腠理没有邪气留滞，肠胃、三焦没有湿邪潜伏；这样阴邪向下泄去，真阳向外充盈，膻中安泰，全身都会舒适。补药只适合用菟丝、杜仲、牡蛎、海螵蛸等苦味能坚固、咸味而性温的药，以镇摄固护肾气；不适合用姜、桂等辛烈之品，以免灼伤阴液。更不适合使用承气、陷胸等重剂泄泻之法，以免严重损伤脾肾的真气。如果用苏、杏降气，就会损伤气，导致上部虚弱。用【原文缺字】、术来补脾，就会助长邪气，使中焦胀满。卷四　证治类 饮食积滞壅塞太阴，证候像结胸、像温毒，也像阴虚。凡是生冷、坚硬而难以消化的食物吃得过多，停留在胃脘，以致发热、气喘、胸口结滞疼痛而拒绝按压、大便秘结，有五六天、十多天不排便的，完全像结胸，但绝不能用大陷胸、小陷胸的方法治疗。陷胸证是因为误用攻下，邪气向内陷入，和体内的痰相互裹结。这种病一开始就出现结滞疼痛，是有形之物阻塞气化，并不是气化本身壅滞结聚。如果按照陷胸证来治疗，就会损伤肠胃，甚至穿破肠胃，使形体和气都受到损伤。这种证候两侧头痛，是饮食积滞阻碍了少阳的生发之气。舌苔有的白而厚，有的黄而厚，上面又覆盖着黑色，是胃脘中的血液被寒冷食物逼迫而停滞凝结。舌尖出现密集的小红点，严重时变成紫黑色，并延伸到舌头两边；心中热得像火烧，口干而要水，却不想咽下，这是胃阳不能运转而向上越出，又夹杂有死血。所以小儿因饮食积滞而出现寒热，病愈以后，常有吐血数口以及下血一二次的情况，就是这个原因。凡是寒热证以及内痈证，大多夹杂着死血。病到三五天时，有人饮水没有节制，这是停留的食物蒸腐化热所致。这时全身发热，神志昏迷，胸部高起，呼吸粗促；如果误作温毒，用寒凉清解的方法治疗，就会泄伤阳气，使食物更加不能消化而导致暴泻。也有四肢发冷而额头发热，困倦无力，呼吸不能接续，自汗、盗汗的；如果误作阴虚，用滋补的方法治疗，就会使中气更加郁滞，痞满更加严重；严重的会转变为肠痈、胃痈，积久成为肺痈，轻的也会转变为痢疾。这种病是阳明胃腑的形气都困顿，太阴肺脏的气化受到严重损伤；更有先前已经伤食而尚未消化，随即又吃下生硬食物的，病势尤其严重，这是胃的上脘、下脘都困顿了。治疗方法一旦错误，生死很快就会逆转，所以东垣对此首先十分谨慎。近来小儿最多见这种证候，有的是在风中吃奶吃食，有的是谷物、水果混杂着吃下。刚开始时身体突然大热，面颊尤其严重，腹痛【原文缺字】。不久变成寒热往来，到了夜间就发热，五更时最严重，天亮就停止；额头和手心常常发热，指甲尖有时发冷，肚腹胀大，渐渐出现胸部高起、气喘急促，大便【原文缺字】而不畅，或者先出现水泻。禀赋虚弱的人不能把食积化热，就会导致暴泻不止、身体不起。能够化热的，痰会在体内产生，壅塞肺气而逼迫心神，传变成惊风。患者和医生都认为既然已经泄泻，就不怀疑还有食积；一开始便用发汗解表来损伤中气，接着又清热，使胃阳受到寒凉损伤；时间久了，有的认为是慢惊而用坠痰法，有的认为是阴虚而滋养肾阴，又有的认为是气虚而健脾补肺，也有人使用槟榔、木香。患者家属害怕而不肯服药，或者服药后不知道如何妥善收尾，杂乱地使用攻补之法，等到孩子已经胸部大过头部、肚子大过簸箕时，就无法挽救了。这不过是用焦楂、桃仁、陈皮、紫菀一二剂的事情罢了！可是众多医生聚集讨论，拖延不决而没有办法；亲眼看到这种情形，真是可笑又可叹！卷四　证治类 阴阳不能辨别，是由于传承派别不清 前人常把阴虚阳陷、热郁于内、脉象沉散的证候归在一起。把阴虚阳亢、热浮于外、脉象浮洪的证候归在一起。把阴虚阳熄、内外都寒、脉象芤弦的证候归在一起。把阳虚内陷、阴气受到阳气扰乱、脉象紧数的证候，一概指为阴证。却与阴盛格阳、寒邪凝结在内部的证候。以及阴盛阻遏阳气、寒邪禁锢在外部的证候，几乎没有分别。这就是喻嘉言所批评的传承派别不清。

译如果一概使用附子理中、四逆、真武，造成的贻误难道还小吗！更有口头上称为阴证，方剂却使用四物、六味。还有口头上称为阴虚，方剂却使用四逆、白通的，更应当领会其中的意义，不要因名称而造成错误。阴虚时阳气必然趋附，阳虚时阴气必然趋附，这是一个说法。阴虚时阳气必然没有根基，阳虚时阴气必然不能固守，这是又一个说法。所以阳虚内热与阴虚内热，形成的原因完全不同。阴虚的情况，例如房事过度，或者用心过度，阴气消耗，发为骨蒸，骨髓像空了一样，小便赤涩；这是阴虚而使阳气因此下陷。治疗时必须填补精血，使阴气充足而托举阳气；宣发、升举之品只能作为辅助。阳虚的情况，例如劳力过度，出汗过多，一旦安静休息，便时时感觉寒气瑟缩、恶寒，体内发生烦热口渴，四肢困倦，筋骨酸痛；这是阳虚不能运行于体表，反而向内收缩于阴分。此时阴分也必然受到损伤，但疾病是由阳虚开始的。治疗时必须健脾益气，使阳气充足强盛；生津清热之品也只能作为辅助。东垣创制补中益气之法，是为阳虚内热而设。丹溪创制大补阴丸，是为阴虚内热而设。这两种治法怎么可以混用呢？如果用填精补血的方法重治阳虚，必然使阳气更加郁滞，不能再振奋。如果用健脾益气的方法重治阴虚，必然使阴气更加消耗灼伤，不能再恢复。卷四　证治类 辨别阳旺阴生 阳气旺盛，没有不胜过阴气的；但阳气旺盛而阴气得以生成，必定是因为药剂中有阴药起引导作用。人参本来就具有生津益气的强大作用，与肉桂、附子这种纯阳药截然不同；它能够益阴，本来不能说是阳气旺盛的功效。至于真火衰微，深沉的阴寒凝结，津液和气因为寒邪不能布散，便发为烦热口渴。精血因为寒邪不能充足强盛，便发为枯瘦。糟粕因为寒邪不能运行，便发为大便秘结；用姜、桂、萸、附补益真阳，于是能够蒸动津液，宣通化生水精，使五脏百脉都得到充足滋润。这是阳气旺盛而阴气开始转化，并不是阳气旺盛后阴气自然生成。还有暴发的疾病，阴气强盛而阻隔阳气，寒邪结聚在内部，热气浮在上部，表现为烦躁、狂妄、谵语、喘促；用桂、附温通下部的寒邪，虚火于是返回原来的居处。这也是阴气发生转化，并不是阴气生成。而且都是因为阴气过盛，所以增强阳气来胜过阴气，使其归于和平，并不是因为阴气少了，所以增强阳气来帮助它。难道真是精枯血燥、虚火亢盛，仅凭桂、附就能单独使阴气消退、火气平息吗？必定要用阴药来资助桂、附熏蒸鼓舞的力量。《内经》说：辛味能够打开腠理，疏通气机而使津液到达；这里所谓“到达”，是从此处运往彼处，并不是从无到有。这是说熏蒸、鼓舞、宣通、布散，并不是说包藏、孕育、滋长、增益。前人措辞过分，常常如此；其根本原因，总是想用言语惊动世人。后人习惯把这些话当作通常的说法，随意沿用而不加考察，造成的贻误很大，所以我冒昧加以纠正。卷四　证治类 用药必须使邪气有排出的途径 吴又可说：黄连药性寒凉而不能泄下，只能制约热邪，不能排泄实邪。如果体内有实邪，必须借助大黄来泄除；否则畏惧大黄药力峻猛，只用黄连清解，反而会把热邪遏制住，使其向内潜伏得更深，攻治也更加困难。这个道理非常精妙。凡是治疗疾病，总应当使邪气有排出的途径。适合从下部排出的，不用泄法就不能从下部排出。适合从外部排出的，不用疏散就不能从外部排出。近来治疗温热证，喜欢用寒凉清解，却害怕用寒凉泄下。治疗寒湿证，喜欢用温补，却害怕用温通。曾听说有人患痰饮，长期服用附子，后来变成【原文缺字】肿；这是没有使用茯苓、猪苓等苦味下降、淡味渗利的药来引导邪气，却专门增强阳气，阳气充盛旺盛，于是激发痰水向四处泛溢，也就是只补而不泄的过错。张子和把汗、吐、下三种治法灵活变化，用来治疗各种疾病。治疗疾病不能离开这三种方法；疾病去除后再调理，才可以专门使用补法，补法不是用来治疗疾病的。而且邪气排出的途径也不能弄错。近来治疗疾病，喜欢使用利水药，不论什么病都兼用利小便的方法，这是误解了前人所说以小便通利作为治病快捷方式的意思。曾有患痰饮而出现【原文缺字】肿的人，医生把真武汤、五苓散合在一起给他服用，却没有效果。我说：这是因为三焦阳气不能向体表宣通，表气郁滞，于是里气开始紧迫。虽然有痰饮，却并没有胀满，适合把温补法和辛散法合用，不能和淡味渗利法合用。治疗后果然出汗而痊愈；使用渗利法，反而会进一步损伤里气。当时有人说：必须泄空里部，使体表的水气退回里部再加以泄除，然后才能痊愈；这实际上是在真正杀害患者。前人有采用这种方法的，是因为邪气潜伏在里部的膜原，并不在皮肤表面。先使肠胃虚空，等到膜原的邪气重新聚集到肠胃，再顺势把它竭力排除。正如吴又可所说。等到膜原的热邪重新淤积到胃中，再使用攻下法，就是这个意思。肿属于表证，是风邪或寒湿所致；其证候是活动后才喘，治疗方法应当疏散。胀属于里证，是湿热在里部旺盛、脾实而肝滞、木气郁在土中的表现；其证候是不等活动便自行喘促，治疗方法应当泄除。肿、胀兼有的，应当又疏散又泄除。从来没有皮肤浮肿反而用泄法，使邪气陷入里部的道理。卷四　证治类 阐明欲补先泻以及补中夹泻的道理 孙真人说：凡是想服用五石以及各种大剂量汤剂、丸剂来补益的人，先服利汤，用来荡涤肠胃中的痰涎和蓄水。起初我也赞同这个方法的好处，到如今才更加体会到这句话的意味。凡是服用人参、白术、黄【原文缺字】、地黄而出现中焦胀满的，都是因为中焦有邪气。服用这些药的人，总是因为体质虚弱；虚弱的人中气不能运行，肠胃中必定积有湿热、痰水，阻挡正气，使它不能流通。补药药性缓和而守护中焦，进入腹中正好与邪气相遇，不能驱逐邪气以便和正气相接，所以反而助长邪气而造成祸患。

译所以凡是服用补益药的人，必须先重服利汤，以驱逐邪气，为补药发挥滋养作用开辟道路。或者在补药中间隔着使用攻法，但攻药的力量必须胜过补药的力量；这并不是要破坏补药的药性。例如人参、白术和槟榔、厚朴合用，开始时补益之力会大为削弱；和黄柏、茯苓、桃仁、木香合用，则是使药力各走其道，清除湿热来帮助正气。还有一点很重要：胃中的痰水如果不先涤除，就贸然健脾补气，气力充足强盛，反而会鼓动激发痰水四处泛溢，窜入经络，造成更大的祸患。常见有人服用补药后，反而出现全身骨节疼痛。有的出现大如桃李的肿块，行走时疼痛。有的四肢关节突然活动不便。有的皮肤一处【原文缺字】肿胀麻木，冷痛如冰，像针刺、刀割一样。有的脉象沉伏、结滞而不调。人们以为是补药把痰补住了，其实不是，是补药把痰鼓动出来了。张石顽说：有一种身体肥胖、痰多的人，整天劳动却不知道疲倦；等到安静休息，反而困倦、身体疼痛，这是劳动时气机鼓动痰液运行，安静休息后痰液凝结而阻塞气血。痰饮既然已经窜入经络，就绝不可能再化为精微；从此败坏的痰液流注各处，久久郁积腐坏，痈、痿、瘫缓、痹痛、偏枯不遂等病的根基就由此形成。不了解的人以为这是补药造成的祸患，其实不是，是不肯使用攻泄法造成的祸患。喻嘉言也说：痰盛的人，常常必须安静休息，使经络中的痰退回胃中，才有排出的途径；不适合贪服辛热药剂，否则反而会激发痰液四处溃散，再没有通泄的途径。然而只是禁止辛热药，不如使用苦涩、沉降的药剂，轻轻地频繁服用，以吸引摄取膜络中的浊恶之物，挟带它们一同排下。这样胃中经常保持空净，便可以承受温补，也不妨使用辛热药了。凡是药味辛辣而有麻感的，最能沿着筋脉运行，也最能引导痰液进入经络。卷四　证治类 伏邪都在膜原 膜原，就是夹缝的部位。人的身体，皮肤在里、肌肉在外，皮肤和肌肉交界处有空隙，这就是原。膜托护着腹腔内部，膜与腹腔交界处有空隙，这就是原。肠胃的形体都是夹层，夹层之中就是原。脏腑的联系，形状像脂膜，夹层中间空着，就是原。膈盲横隔在中焦，夹层中间空着，没有一处不是原！所谓原，就是广阔平坦的原野。所以邪气能够潜伏在其中，又不妨碍大气往来；古书所说的“皮肤中淫淫然，像有虫在爬行”，就是这种情况。至于行痹、周痹，疼痛左右上下移动的，也都在皮肉的夹缝之中。药力也不能直接到达那里。为什么呢？药力不过是鼓舞正气来攻伐邪气。如今气道宽大，中间虽然有邪气，但正气仍有足够的道路可以运行，也就不必与邪气正面相遇了。至于吴又可所说的：瘟疫之邪充满溢出于膜原，是邪气自行发动，和正气相互接触。这仍然是因为外层皮肤已经坚实，内部的膜也坚固，中间的道路宽大而疏泄很困难，所以才有多次使邪气淤积到胃中、多次泄下才能排尽的方法；更有必须等邪气再次淤积到胃中，才能再次攻下的主张，这属于从里部泄邪。叶天士治疗温热病，有再次从里部把邪气托到体表的说法，这属于从外部泄邪。所以养生的人，只应当使腠理闭密，让邪气不要进入膜原。即使进入了膜原，也必须等到发病、邪气舒展之后，才能攻泄；在它尚未发作时，邪气和正气彼此回避，无从着力。所以《难经》说：温病的脉气运行在各条经脉中，不知道是哪一条经脉发生了病变，就随它所在的部位取治。这就是说，要等到邪气已经发动以后再进行治疗。邪气既然发动，就会有它所发动的专属经脉，这时便可以针对它专门攻治。《内经》所说四时受伤、伏气成病，都是潜伏在膜原。吴又可既然知道有膜原这回事，却又极力斥责伏气之说，认为：人的身体中，哪里可以容纳外邪潜伏，过了很久才发作呢？这仍然是没有彻底了解膜原的情形。如果果真所有邪气都是一侵入就发病，那么人的身体就只有邪气伤害皮肤表面的病，为什么还会有邪气在膜原的病呢？况且像有的人患一种病，反复痊愈又反复发作，有时一年，有时数年，始终不能根除；当它暂时痊愈时，难道不是邪气潜伏在内的明显证据吗？它所潜伏的地方，必定不在呼吸往来的通道，也必定不在血气运行的细小经络，而一定在空阔、没有拘束的部位，这就是膜原。然而邪气又为什么突然进入膜原呢？答道：从皮毛进入的，开始时先侵袭体表，必定发寒热。从呼吸进入的，开始时先侵袭肺，必定发生呛咳。侵袭胃的，必定发生呕吐、胀满。有时因为邪势轻微而忍受它，有时攻治却没有彻底清除，恰好又遇到劳作出汗，或者房事，膜原之中的大气暂时虚弱，于是邪气就被摄入其中而不自知。也有不发寒热、不咳嗽、不呕吐，而逐渐浸润深入的。邪气进入膜原后，身体就会隐隐约约总觉得不自在；有的头痛眩晕，有的身体经常出汗，有的经常怕冷怕热，有的突然感到气短、不能承受劳作，有的四肢无力，有的手心经常发热，有的小便赤涩，有的大便经常泄泻，有的大便经常秘结，有的饮食不消化，有的食量倍增，有的口中常渴，有的口淡无味，有的舌苔格外厚，有的夜间不能入睡，有的梦境纷杂。等到邪气发作时。就会随着邪毒轻重、正气强弱而发生不同变化。寒邪转化为温热，是因为阳气旺盛。风邪转化为泄泻，是因为阴气旺盛。暑邪转化为疟疾，是因为病邪发于体表。湿邪转化为咳嗽，是因为病邪发于里部。还有发为痹痛的，身体中出现许多像桃核、李核一样的结块，长久不能痊愈。有的发为瘾疹，只在一条肢体或一块肌肉上发作，每年到了相应时令就发作，不能彻底根除。我曾经治疗这种证候，疏散表邪、清泄里邪，反复搜寻剔除，经过很久才见效。这是因为邪气在膜原，不在腠理，而且只在一块肌肉上发作，能够避开药力。等到它已经痊愈时，中气必然虚弱。《千金方》论治肿胀，必定攻治使患者虚弱，病才可以痊愈，说的就是这个道理。先疏散表邪，接着清泄里邪；趁邪气向外发作时疏散它，利用邪气停留在内时泄除它；又疏散又泄除，又泄除又疏散，这样邪气就可以清除干净了。患者难道能不因此变得虚弱吗？这又在于调理方法是否得当。常有调理以后，残余的邪火又重新炽盛、各种证候稍稍发作，仍然间隔使用攻泄法，才得以彻底清除的。膜原之邪实在太难治疗了！卷四　证治类 瘀血内热

译腹中经常自己感觉有一段热气，像汤火一样；这与气化没有关系。既不是实火内热，也不是阴虚内热，而是瘀血造成的。其证候是口不干，却内里口渴，要喝水才能消解。人的身体中最热的形体，没有超过血液的。为什么呢？气的性质属热，而血是气的居室。血是热性的依附之处。气的热性发散而不聚集，像火焰一样疏散向外。血的热性积聚而且单独浓厚，其形体就像被火灼烧。火就像火焰，血就像炭；是火焰比炭热，还是炭比火焰热呢？所以患者有时常常感觉像一阵热汤浇过，这是心气虚而血向下流。又常常像火从胸腹向上冲到喉咙，这是肝脾郁滞逆乱、血液向上冲的缘故。这些情况都仍然在血液本应运行的道路上，所以不会造成泛溢到外部的祸患。还有两胁里面或正当胸部，像有一条温温发热的带子；有的心窝中常常像椒、桂那样辛辣，或像皮肤破裂一样疼痛胀满，喉中发出血腥气，这些都是瘀血积聚在相应部位。其原因有的来自寒热病之后，有的来自口渴到了极点而突然饮用冷水，有的来自大怒，有的来自突然用力，有的来自劳累后突然停息，有的来自伤食日久，有的来自过度嗜食爆炙之物；妇人则有的来自月经没有排尽。治疗时必须兼用行瘀药，如桃仁、红花之类；有时吐出紫色血块，有时排出黑色粪便，直到这些出现才会停止。如果误认为是实火，而使用寒凉清热药。如果误认为是阴虚，而使用滋补药，就会使瘀血更加固结，最终形成干血证。凡是瘀血初起，脉象多见弦；兼见洪脉的容易治疗，口渴而饮水的容易治疗，因为其中还保留着生机。脉短涩的难治，不口渴的难治，因为其中没有生机。像热汤、火气向上冲或向下流的，血虽然瘀滞却还在运行。像辛辣刺激、像皮肤破裂一样的感觉经常停留在某个部位，是血已经结聚在膜络中，不能运行。血液运行不畅的，应当用寒凉之法使其化解，并辅助以补气。血液凝结的，应当用温热之法使其化解，并辅助以行气。《本草》说三棱能够消除像刀柄那样坚硬的积块，这也是极力说明它能够化解没有气机推动的血块。卷四　证治类 劳伤导致阳虚发热 前人多说阴虚会发热，很少谈到阳虚发热，只有李东垣曾竭力辨析这种情况。劳累损伤导致阳虚，是过度劳累、大量出汗，以及勉强用力行房，汗出得像洗澡一样，阳气在体内耗尽，属于亡阳的情况。这种发热表现为表热，粗略看起来与外感没有区别；如果又兼有外感，就更难以辨别了。头面、胸部和腹部灼热如火，自己感觉心中像在焚烧，又与温病相似。但治疗方法却与外感和温病完全无关；如果误治，片刻之间就可能死亡，病情较轻的也活不过五天或七天。它们的辨别之处是：[原文作“处感”，疑为“外感”]，外感的脉一定弦紧。温病的脉一定洪大，向上涌动而有力。劳伤的脉一定迟缓、虚弱而无力；有的浮而虚、脉来急促，有的沉而细、脉来快速，有的脉搏时断时续，断续间像珠子滚动，有的涩而脉象三五不调，有的刚应手便退回而没有力量，有的柔软、长、圆、清净而没有脉晕。外感时四肢都发热。劳伤时两只脚一定发冷，不会特别热。温病时用手按在皮肤上，按得越久反而越觉得发热。劳伤时按得久了，反而会觉得有冷气侵入。外感热势旺盛时，一定烦躁不安、呼吸粗重。劳伤时气息平和，身体安静，不能翻身转动。温病有内热时，整个腹部的上上下下都一定发热。劳伤只是在心中发热，这是阳气离开根本而向上聚结在这里。温病有内热时，一定口渴，索要饮水而没有满足的时候。劳伤时口干，虽然要水却不想喝，即使喝也喝得不多。外感时舌苔先是白色，后来转为黄色。温病时舌苔起初有时白、有时黄，后来转为黑色，舌面干燥并生出芒刺。劳伤时，有的舌苔白而薄，有的舌色淡红而没有舌苔，有的舌头黑而润，有的舌尖有红、紫、黑色斑点，但舌头中央却自行洁净。外感和温病热势旺盛时，面色一定发红。劳伤时面色不红，有时两侧颧骨浮现红色，而额头上颜色晦暗。外感和温病热势旺盛时，一定神志昏乱、胡言乱语，手脚躁动不安。劳伤时神志清醒，只是躺着而身体沉重难以动弹，睡梦中喃喃说一两句话，但声音和呼吸都非常微弱。上述各种表现，即使不全部出现，也总会有两三处可以辨别。如果舌头略微强硬而短缩，说话又比平时委婉、详细、周全，这是元气已经离散，即使有神丹也无法挽救了。治疗时首先应当在温补药剂中加入少量酸味药，以收敛阳气，使它归于根本。有外感的，等到中气有了力量，出现躁动不安的表现后，再在补中之法中加入发散药，也就可以了。其中还要辨别是否兼有食积、血瘀、痰、湿、郁滞，以及是否兼有阴虚，这些都应当一并顾及。如果平素就有痞块，就尤其难以着手治疗。如果误用白虎、三黄以及犀角地黄，只要一入口，心气就会衰败、呼吸停止，口不能说话，绝没有挽回的办法。如果外感较重而劳伤较轻，就是陶节庵所说的“劳力伤寒”；与体虚之人感受外邪的病一样，都可以在发散药中加入补益药来治好。卷四　证治类 病情发展到末期尤其应当治疗根本。凡是病邪偏偏停留在某一处的，一定有导致疾病的根本原因存在于脏腑之中，应当寻求它的根本来治疗，不能泛泛地治疗表面症状。比如鼻中生息肉，手指麻木、胀痛，症状虽然出现在身体最末端，根源却是从最深处发生的。为什么呢？因为它的气运行在专属的一条经脉中，而不旁及其他经脉。如果是外邪损伤，怎么能够这样专门地停留在一处呢？也有外邪损伤某一特定部位而发病的情况，但这一定是邪气滞留并进入血脉，发作成肿痛，才会如此。如果是气分的病，偏偏固定在一处不移动，长久不愈，或者时好时发，没有不是根源在内部的。有的是邪气从脏腑中溢出而进入本经，有的是脏腑不足，以致经脉之气不充足，邪气便乘虚侵入其中。应当根据兼有的症状，辨别虚实来治疗。凡是由五脏六腑内部向外溢出的病，大体上在神志方面一定会有变化，或者饮食、大小便会出现异常。卷四　证治类 通利小便 世人只知道大便过于滑利会损伤气，却不知道小便过于滑利更加损伤气。世人只知道小便频繁会损伤阴，却不知道用二苓、泽泻、木通等强行利小便，而小便仍然不能通利的情况，会更加损伤阳气。近来的医家受到前人“治病以小便清利为快捷方式”这句话的迷惑，不论什么病，往往都使用二茯、泽泻，结果常常使真气向下脱失，邪气陷入体内，病情缠绵而不能解除。却不知道前人的意思是说，三焦气化通畅了，小便自然就能通行，这才叫里和；把小便清利作为里和的外在验证。后人只应当寻求使里气调和的方法，不应当只是单纯地利小便。这是因为膀胱紧贴命门，是命门元气发出温煦之气的第一道关口。《内经》说：三焦、膀胱，与毫毛和腠理相应。这是因为元气运行到膀胱，充盛于三焦，通达于皮毛腠理。如今泻利膀胱，就是直接泻损元气发出温煦之气的根本。所以阴虚的人不能利小便，阳虚的人尤其不能利小便。

译钱仲阳说：热势较轻的，应当解毒；热势较重的，应当利小便。李东垣说：肺受到热邪侵袭，津液气化的源头断绝，寒水便停止流动；膀胱受到湿热侵袭，膀胱气化闭塞、约束收缩，小便就不能通利，应当用木通来治疗。朱二允说：小便通利了，各经的火邪就都会随着小便向下排出。火邪蓄积在体内，有的应当通利大便，这是因为热结在肠胃的糟粕中，属于浊道，不在清道。有的应当利小便，这是因为热邪泛滥于三焦的血脉，清道被热浊之邪所阻。应当用养阴药，如生地、花粉之类，使津液恢复，让热邪浮动起来，从血脉中退出到津液水分之中，再用渗利药使它们一起从小便排出。所以小便通利，是因为阴液生成而火邪退去。也有热邪同时结在清道和浊道的情况，张子和有玉烛散，陶节庵有黄龙汤，都是四物汤与承气汤的合方；胡宗宪更说，应当先养阴活血，使毒邪不与肝相连，然后才能用承气汤攻下。这又是把治疗方法分为先后次序。所以水邪蓄积在体内，应当利小便。火邪蓄积在体内，也不能只从外表看成是应当利小便。张仲景治疗伤寒蓄水证，用五苓散，并让病人多喝温水，难道是因为所蓄的水还不够用药利去吗？这是因为这种病虽然说是蓄水，也兼有蓄热，水邪和热邪分别阻滞在一侧；用泽泻、茯苓和温水一同推进，使两种邪气一起排除，不致水邪去了而热邪反起。而且当时表邪还没有清除干净，方中的桂枝既能宣通膀胱气化，也能清理表邪。邪水不能化为汗，必须借助温水的精微物质来蒸动它，使它化为汗液；这种方法多么精密啊！用一个方子、一种方法，同时解除两种里邪，又解除一种表邪，方法多么迅速啊！古人利小便的方法多得数不清，大体不外乎养阴、理气两条路；可见利小便以前，确实还有一大段事情要做，而小便通利，只是治疗有效的验证罢了！如今的人不探求利小便的原因，不论什么病都混用利尿之法。又不探求利小便的方法，只取泽泻、茯苓直接使用；外感病会使邪气陷入体内，内伤病会使真阳向下泄漏，甚至还有丧失心神的说法。小便一旦通利，表气突然下陷，升举之气突然隐伏，病的形态必然暂时隐藏，于是便指称病情减轻来欺骗病人家属，随即推卸责任，把祸患推给后来的医生。误用麻黄、桂枝导致汗液脱失，误用芒硝、大黄导致泄泻不止，这些世人都知道。误用泽泻、茯苓导致津液从渗利中脱失，却唯独没有人知道；因为虽然用了渗利药，小便却未必明显通利，而元气是在无形之中脱失了。这种祸患近来在儿科尤其严重，不论是什么病，利小便一次之后，孩子就低头丧气，中气接续不上，不能自己说话，很快变成呼吸急促。更有人说这是气壅塞，应当破开并向下攻降，于是孩子四肢轻微抽搐，眼睑下垂，额头冷汗直出，神魂就再也不能复返了。大体说来，小儿的疾病，平日多是风寒、乳食停滞，或者长期睡在潮湿的被褥上，身体受到湿邪损伤。夏天抱得太久，是大人身上的热气、汗气逼入小儿体内和腹中的缘故。治疗应当宣通、疏解、化散，并辅助以清降；渗利、收敛、涩止之法，都不可以轻易尝试。卷四　证治类 泄利、遗泄停止，反而是死证 张仲景论述伤寒少阴病时说，泄利停止而呼吸气息高促的，会死亡；时时眩晕、头昏的，也会死亡。他又说：霍乱患者泄利停止，是因为血液亡失；脉搏不能显现的，会死亡。我诊治过两个虚损病人，都是上面咳嗽、下面遗泄，遗泄停止后两三个月就死了。遗泄，是阴阳不能相互维系；但这时仍然有精，气也还足以把精液激发排出。遗泄停止后，按理说精神应当一天比一天旺盛，病证应当一天比一天好转，但身体反而日益困顿，精神日益衰弱，脉象日益细弱，脉搏至数日益加快，断续不均，早晚没有规律。这是阴阳偏绝，已经没有气来激发那个离开根本的元气，只是元气还萦绕在中焦而没有散尽罢了。所以咳嗽声一天比一天低，呼吸一天比一天短，饮食时而能进、时而不能进，渐渐出现稍微一动就喘，神魂不安。这时补脾就会导致中焦胀满，补肺就会导致上焦壅塞；而补肾以及命门的真阴真阳，用温养和收摄纳气的方法引气归元，虽然是针对病情的药剂，却也是催命的符咒。为什么呢？下焦元气空虚而没有主宰，五脏运行的气早已长久不能归于根本；一旦补药发挥作用，中焦之气就会向下运行，像桶底脱落后水一泄而尽，再也不能返回。孙一奎治疗马二尹的伤食，误服大黄、芒硝、巴豆等重剂，尚未发生泄泻，便用六君子汤救治，并说：担心他服药后脾阳在内部发动，各药的药性一齐发作，将会大泻不止，像瓶底漏水一样无法禁止，所以必须预先准备几斤人参以防备。其中的机理正与这里相同。孔毓礼也说：痢疾停止而手脚厥冷，脉反而沉细无神，不能进食的，会死亡。张仲景对于泄利停止、脉搏不能显现的病人，开出人参四逆汤，也是不忍心坐视不管，只是姑且尽到人为救治的努力罢了。泄利从浊道排出，又属于突然发生的疾病，尚且会这样，何况遗泄是从命根排出，而且还发生在久病之后呢！卷四　证治类 所谓平肝，是舒展肝气，不是攻伐肝气 肝的性质，喜欢升发而厌恶下降，喜欢疏散而厌恶收敛。经典说：肝受到急迫之苦，应当赶快用辛味来疏散它；用辛味来补肝，用酸味来泄肝。

译肝是将军之官，胆附属于肝；十一脏的功能都取决于胆。李东垣说：胆木像春天一样升发，其他气也随之而升，所以凡是十二经脉和脏腑的气化，都必须借助肝胆的气化来鼓舞，才能调和通畅而不发病。各种疾病中的气结、血凝、痰饮、肿胀、臌胀、痉挛厥逆、癫狂、积聚、痞满、眩晕、呕吐、呃逆、咳嗽、哮喘、血痹、虚损，都是肝气不能舒畅所导致的。有时是肝虚，力量不足而不能舒展；有时是肝郁，力量受到阻碍而不能舒展。日子久了，就会气停血滞，水邪泛滥，火势在体内灼烧而向外猛烈发作。其原因在于劳累过度，导致中气受损，以及忧虑思虑没有节制，导致神的化生功能受损。饮食内伤，寒湿外感，脾肺受到困阻，肝也必然因此受到影响。所以凡是治疗突然发生的疾病和长期顽固的疾病，都一定要参用调和肝气的方法。调和肝气，就是舒展它的郁滞，打开它的结滞。有时化解血瘀，有时疏理痰饮，兼顾升降；肝气调和了，三焦的气化也就得到调理，哪一种疾病不能因此得到治理呢？后世专门讲平肝，不论什么病，往往都加入苦寒、清降之药，这其实是在攻伐肝气。却不知道肝气越郁结就越容易逆乱，疏泄的性质横逆于体内；实证则猛烈地向上冲逆，虚证则折损而向下陷落，都有横行强悍、逼迫不止的势头，无法抵御。必须顺应它的性质来使它舒展，自然就会相互转化而归于无形。例如李东垣特别重视讲解脾胃，必然远离肝木；他所指的药物，是防风、羌活、川芎、白芷等辛散之品。即使是陈皮、厚朴，他也屡次提出不可耗散气的告诫。其中的意义还不值得思考吗？朱丹溪号称善于使用苦寒药，但他的主旨在于疏解郁滞，常用的药物不外乎香附、川芎、白芷、半夏。其中的意义不是更值得思考吗？所以应当知道，古人所谓平肝的方法，是用芳香药鼓舞气机，通过舒展来使肝气平和，并不是用白芍、枳壳寒凉下行来攻伐它。那么肝气过盛时应当怎样呢？回答说：肝气过盛固然应当泄，但是难道所有疾病都可以泄肝吗？医生如果善于调理肝气，就善于治疗各种疾病。《内经》说：升、降、出、入。又说：疏通它的气，使它调和。所以李东垣讲胃气，刘河间讲玄府，朱丹溪讲开郁，叶天士讲通络，没有哪一家的主旨超出舒肝这一意义。所谓肝气过盛，是风火自行旺盛，升发、疏散的力量过强。后人常常把因郁结而向上冲逆、导致头痛头胀的情况说成肝阳太旺；又把遗精、白浊、烦躁、失眠等向下陷落的证候也指为肝阳太旺，这不是很荒谬吗！卷四　证治类 风厥、痉、痫（附：中恶、五尸） 《内经》论述中风，都是指从外部感受风邪而发病，只是暗中受到天地间不正之气的损伤，如前面所说的阴虚者，感受温暖升发之气而发病。阳虚者，则是感受收敛肃杀之气而发病。营血耗损而干燥，不能与卫气相互维系；卫气衰弱离散，无力自主，于是暗中被无形空气中的隐风所控制。张景岳毅然提出“非风”的论断，直接指出这就是古代所说的“煎厥”。其中的道理固然正确，但具体情形终究有所不同。天地之间，在空中运行流转的大气，就是风。它的力量非常锐利，难道一定要达到拔树扬沙才算吗？庄子说：人生活在风中。张仲景说：人凭借风气而生长。这些话都说明，空气就是风。中风发病时，难道全身的经脉络脉中都有空气奔走疾行吗？其中并不像厥证那样，纯粹是本身气机在体内紊乱。《内经》又说：阳气，把天地间迅疾的风作为它的名称。这里的“风”字与外来的风邪完全没有关系，正好符合厥证的病机。中风之“风”，虽然也有这种亢盛阳气的因素，但它发病终究是因为感受了空气中的风，风邪窜入筋脉。所以前人的治疗方法总兼有疏散风邪的意思，并不是没有道理。它与痉、厥、癫痫不同之处在于：风邪导致的疾病，损伤在筋，所以有口眼歪斜、肢体关节痿弱弛缓的表现。[原文“口眼 斜”疑有缺字，按语境译为“口眼歪斜”。]厥证的病变，损伤在气；血虚而气逆，又加上外来的寒邪束缚在皮肤，逆气在体内逼迫着向上冲，所以发病。因此气机恢复就会苏醒，醒来便和平时一样，没有迁延不愈的忧患，因为病在气分。只是在气逆的时候，血也没有不随之逆行的，所以会昏迷而不认识人。身体表现安静不动，是气机闭塞得很严重。有的放血后能够痊愈，是因为邪气不在血中，血还没有瘀败。如果血已经败坏而颜色全黑，或者血液瘀滞而放不出来，就会死亡。癫痫的病变，损伤在血；寒、热、燥、湿等邪气混杂着凝滞在血脉中，血脉通于心，所以发作时一定昏闷；又有抽搐、牵掣、叫喊等表现，都是心肝之气被血困住的表现，也就是所谓天地间迅疾之风。厥证有的发作一次痊愈后就不再发作，癫痫却一定反复发作而难以痊愈，正是因为病在血中的缘故。《内经》说，厥证会发展成为癫病。气分的病日久以后，也会滞留而进入血脉。痉证的病变，也损伤在筋，但它突然是由风、寒、湿等外邪引起的，来势迅速，筋中的本气还没有亏损，所以表现为邪正相互抵抗、格拒；痊愈后也没有像中风那样的后遗患。一种是筋中的血虚，使无形的风在其中游走。另一种是筋中的气滞，又受到外邪的控制。热病中因血不能濡养筋而发生痉挛的，是转筋病变恶化的证候；血液枯竭、气力衰败，只略有口不能闭合、牙关异常、抽搐等表现，而没有脊背反张、头部摇动、两眼发红、邪正格拒的表现。[原文“齿、螈”有字形或缺字疑误，相关译文据上下文作概括性处理。]中恶、客忤而突然死亡的，就是厥证。只是所感受的邪气有时夹杂空中秽恶之气，所以治疗有时放血，有时发汗，有时攻下，都是为了泄去气血中多余的邪气。总之，这四种病虽然病机和病体各不相同，但可以用一句话概括，都归结于调理肝气。经典说，十一脏的功能取决于胆；肝胆是一气相通的。肝胆之气充足而条达，呼吸出入均匀，根本不空虚，外在表现不折损，绝不会发生仓促慌乱、气机逆乱的事情。所以治疗方法虽然分别根据所属脏腑、各自的气来施治，但总要在其中兼顾调理肝气。肝能够贯通阴阳，统摄血气，处在贞元之间，掌握着升降的枢纽。木的性质是能曲能直；肾阴不枯燥，肝就能弯曲而收藏，心气也能向下与肾相交。脾阳不下陷，肝就能伸直舒展，心气也能向外照临。世人说脾是升降的根本，不对。脾，是升降运行所经过的道路。肝，才是升降发动的根源。

译又有所谓五尸，即飞尸、伏尸、遁尸、风尸、疰尸。它发作时，有时眼前一阵眩晕便厥倒，有时身体上或胸中某处突然剧痛，像被刺、像撕裂一样，转眼间攻入心中，随即厥倒。有时因愤怒发作，有时因忧虑发作，有时因劳累发作，有时因惊吓发作，有时因吃了恶劣的味道发作，有时因闻到秽气发作；有时进入庙宇、进入坟墓、询问病情、看见尸体、看见孝服而发作，有时听到哭声而发作，有时自己悲伤哭泣而发作，有时看见血而发作，有时遇到大风骤寒而发作。这些都是风、寒、燥、湿混合的邪气，刺入血脉，向内损伤五脏的神。自古以来的医书，没有明确指出病根的；用西方医学的学说来考察，就是逆气鼓动冲激，恶血向上攻入脑部。先疼痛而后厥倒的，是由脑气筋逐渐受到影响而传到脑部。所谓脑气筋，像脂肪又像膜，发源于骨髓，靠血液滋养。所以邪气潜伏在营血之中而不能散去，使血络发生变化；一旦外界有所触动，激发其中的邪气，使它与血相互冲激，其机势像闪电一样迅速，于是疾病发作。《内经》说：血气，是人的神。又说：血，是神气。所以血液一乱，神志就会失去正常状态。这些都是顽固难愈的疾病，与癫痫属于同一类。治疗总以疏肝、宣通心气、濡养血液、搜剔筋邪为方法。肝气舒展，心气通畅，血液流通，筋脉条达，正气不结滞，邪气就没有容身之处了。所用药物，大致多是生津、化瘀之品。津液充足，五脏就都能得到濡润；瘀血运行开通，百脉就都能通畅。而古书只有祛痰、理气的论述，难怪几乎没有一种能够见效！卷四　证治类 中风：实在上焦，虚在下焦 中风，是体内燥邪化风，又重新感受外邪所造成的。体内燥邪形成的原因也各不相同：有的是湿热长期郁积而化成燥痰，壅塞充满胃络；一旦由于劳累，或者由于忧郁，或者由于时令不正常，忽然晕倒，昏迷不省人事，四肢抽搐，呼吸中有痰，这是热痰拥入心包、气机闭塞不通的证候。其症状是神志昏迷而不能醒来，肢体痿弱而不弛缓，或者还兼有拘急、活动不便。[原文“肢 而不缓”疑有缺字，具体词义不完全确定。]病在中焦以上，是肝脾邪气实盛，治疗应当开通、下降，涤除痰邪、化解血瘀，并辅助以养阴。有的人阴虚而体内阴液枯涸，无法奉养心脏，心气大为溃败，筋脉松弛；一旦不是因为劳累，不是因为忧郁，也不是因为时令不正，却突然跌倒，口眼歪斜，流涎不止，两颊泛红，手足轻微抽动，松弛无力而不能收缩，一侧肢体痿弱不能使用，呼吸有声音却没有痰，神志忽明忽暗、没有定时，这是下焦阴津耗竭，无法维系气，气散而筋枯所造成的。[原文“口目 僻”疑有缺字，按语境译为“口眼歪斜”。]病在下焦肝肾，阴液空虚、阳气离散，孔窍大开而不能闭合，治疗应当滋养、收敛，养心、平肝，并辅助以行气。这里所说的中风，就是《内经》所说的发作后成为痿厥，是痿证与厥证合并的疾病。考察《内经》论述厥证，有寒证也有热证；而论述痿证，却只说它产生于大热。仔细体会其中的意义，也就可以知道阴阳、虚实以及病情轻重的区别了。中风没有不是由于阴虚的，但有阴虚而阳气内陷的，有阴虚而阳气外散的，有纯粹真气内空的，有兼有痰涎内实的。所以前一种证候偏重于厥证，厥证较多的，是阳气怯弱而下陷，因此向内攻冲的力量很强。为什么呢？因为有痰和血使它滞塞；后来常常积聚而形成内热。后一种证候偏重于痿证，痿证较多的，是阳气强悍而离散，所以瘫痪弛缓、没有力量。为什么呢？因为津液和血液不足以维系它；后来有的会转变为内寒。有的患病后立即死亡，有的患病后拖延多年，这是邪气进入脏腑还是进入经络的区别，也是虚脱证与实闭证的分别。至于脉象，大多是左手脉沉、弦，右手脉洪、缓。为什么呢？因为阳气在体内下陷而结滞，阴津在体内枯竭而干涸。有的人两手脉都沉、细、弦而有力，是纯粹的阳虚。有的人脉沉而洪散，重按时指下感觉一片模糊，是纯粹的阴虚。又有的人脉浮、弦、细而有力，或者浮而浅薄、散乱；已经出汗的就会死亡，没有出汗的还可以治疗。有的人三部脉连续而不均匀，断续间像珠子滚动；有的人两手关脉孤独坚硬，而尺脉浮空，这些都是元气已经脱失。有的人三部脉洪、弦、滑、实，粗硬如绳，冲击手指而起，这是阴液枯竭而痰涎在体内壅实；身体安静不动就会死亡，四肢躁动不安、力量很大如同发狂的，应当用大承气加人参、地黄，赶快攻下。有的人浮取时脉弦而细，中取、沉取时脉缓、滑并兼洪，重按才感到空虚，这是阳气微弱而虚，体内有湿热痰，是中风中最好的脉象。又有下焦阳气虚寒、中焦肝胃燥热，寒邪阻隔热邪，使热邪向上冲入心中；其脉浮空，或者洪大，但按下去却弦、细、呆滞而长。中风，是一种大病。前人的论述各不相同，不能取得一致，所以我在这里再三说明这个意思。李东垣说虚，那么当时有内实证又是为什么？刘河间说火，那么当时有无火证又是为什么？朱丹溪说痰，那么当时有无痰证又是为什么？只有从津液枯竭、血液滞塞中探求根本，从阳气内陷与阳气外散中明辨病机，从有无痰邪、外感轻重中辨别证候，再从转化为寒、转化为热中考察病情变化，大体的道理就在这里了。卷四　证治类 厥逆、奔豚、香港脚攻心

译《内经》说：厥逆，是寒湿邪气发生的表现。《千金方》和董及之都说，这就是香港脚。似乎是这样。香港脚有风湿和寒湿的不同。风湿证多半兼有热邪。又有奔豚，也是下焦寒湿证。这些都是邪气从下部鼓动肝、肾的虚阳，向上冲入心中，使真气离开根本而向上浮越，是最危急的证候。其原因是风、寒、湿邪从脚心的涌泉穴窜入，或者从腰部、肚脐窜入。病势缓慢的，会郁积成湿热，化为内风而向上冲。病势急迫的，是风邪偏盛，不等到化热就立即向上冲。病情长久拖延不愈，最终就会结成肾积所致的奔豚，也就是所谓猪癫风，这是膀胱气机上逆。又有一种情况，本来没有外邪，而是肝肾内寒，阴风鼓动水邪，向上遮蔽心肝初生的阳气，逼迫胸中窒闷而突然厥倒，神志昏迷不醒，舌头强硬不能说话，口眼歪斜，四肢抽搐拘急；这也属于奔豚一类，是急证。[原文“口眼 僻”疑有缺字，按语境译为“口眼歪斜”。]应当用温通、宣散、重镇的方法，如黑锡丹之类作为主治。病情较轻的，拟定方剂如下：熟附片、龙骨各四钱，乌药、九节菖蒲各三钱，桂枝、牛膝各二钱，木瓜、吴萸各一钱，细辛、沉香各六分。这个方剂能够宣通心肺的清阳，温化肝肾中潜伏的阴寒，就是《金匮要略》开头第一条所叙述的证候和治法。《金匮》说：看见肝病，就知道肝病将要传给脾，所以应当先充实脾气。脾能够损伤肾，肾气微弱，水液就不能运行。水液不能运行，心火之气就会旺盛，从而损伤肺。肺受到损伤，金气就不能运行。金气不能运行，肝气就会旺盛，于是肝病自然能够痊愈。这就是治疗肝病、补益脾气的精要妙法。肝虚时可以采用这个方法，肝实则不应当使用它。这是说肝的阴气挟带肾中的水邪向上，压制脾阳；治疗应当健旺脾阳，制约肾水。水邪退去、火气上升，肺金清肃的作用就不能运行，而肝木生发的作用便能够恢复。这专门是针对肝肾虚寒来说的，所以说肝虚时采用这个方法。后人不了解其中的意义，反而怀疑是错误或衍文，也就昧于道理了。所以中风中有一种纯粹寒冷、没有阳气的证候，根源发生在里，是寒湿香港脚、奔豚之类；它与李东垣、刘河间、朱丹溪所说的痰火中风，相差极远，毫不相涉。历来论述中风的人拘泥于三家的学说，没有顾及到这种情况。喻嘉言《医门法津》中寒篇末，阐明了许叔微椒附汤的方证；其中的意义与这里相互发明，应当仔细体会。[书名“法津”疑为“法律”，原文保留。]卷四　证治类 虚损奇证 天下有些奇特的证候，就是出现在常见疾病之中，使人无法揣度。我的族弟成婚、入房过早，先是吐血，后来咳嗽；二年后，我才得以为他诊治。他的脉数而涩，我用温补脾肾、兼理肺气的方法治疗，随即痊愈。半年后他回到家中，又参加考试，病又复发；又过了半年，我才得以为他诊治。身体发热，时时出汗，咳嗽、气促，自己说小腹中有气向上涌动；气涌起时，鼻孔来不及承受，便从口中冲出，势头汹涌，无法吸气使它停止，一昼夜发作数次，逼迫得难以忍受。诊脉浮、弦而数，这是风湿在表。先用芳香药宣通调理脾肺，辅助以固肾；服一剂后，出了半天连续不断的冷汗，各种症状顿时痊愈。随后用温补固护肝肾的药剂调理，冲气的病仍不时复发；发作时有时兼有咳嗽，有时不咳嗽，脉象一定数而急，却不洪大；一旦痊愈，脉象便平和调匀，与常人一样。只是身体一天比一天疲软；期间有时怀疑风邪从脐部进入，有时怀疑寒邪从脚心进入，于是用药温补下元，再辅助以外治，没有不暂时见效的，但很快又发作，再用药便没有功效了。更奇怪的是，教他静坐，把气吸得稍微深长一些，用意念将气深深纳入，随即身体大寒大热，像疟疾发作一样；起初还以为是药力能够振动阳气而使疟邪转化。到了第二天，已经不再发寒热，身体轻快舒爽，胜过平常许多，这才非常高兴。不到半个月，又像原来一样冲气发作；再次教他纳气，又像先前一样发寒热，实在不明白深吸纳气为什么反而导致寒热。小便赤而涩，大便艰难秘结，口味起初强烈而渐渐减弱。从秋天到冬天，经过我手治疗，始终采用温润、镇摄、固护的方法。间或另请其他医生，有人指认为阴虚，稍微使用凉润药，便水泻而气陷、呼吸接续不上。又怀疑有虫，便在药中辅助加入百部、雷丸。又想到寒邪深伏在下焦，应当用温热药攻下，便把大黄、牵牛加入温补药剂中；虽然发生了下利，对病情也没有增加或减轻。后来渐渐觉得喉咙疼痛，像破裂一样，又像肿胀堵塞，不能吞咽食物。查看喉咙，完全没有红肿，只是小舌下垂；脉象也渐渐细涩而缺乏神气。我知道这是肾气不能向上朝会，督脉衰败萧索，已经无能为力了。腊月回到家中，病情拖延了三个月，身体痿弱，已经不能从床上起身，最终也没有能够挽救的方法。冲气受损虽然是常见病证，却从来没有像这样汹涌而无法遏制的。详细叙述这些情况，等待高明之人的指正。卷四　证治类 收敛、疏散、升降四种治法略论 凡是风、寒、湿、热邪散漫在全身腠理中的，没有可以聚而消灭它们的方法，就顺着它们散漫的趋势使其发散。痰、血、水、食积聚在胃、大肠、小肠和膀胱之内，已经属于有形之邪，势难自行消散，就顺着它们聚积的趋势使其泄出、渗出。邪气在上脘，心中闷闷不舒而想吐，这是想向上而不能顺利升出的表现，就顺势使它吐出。邪气在大肠，里急后重，这是想向下排出而不畅的表现，就顺势使其通利。这就是顺应疾病的趋势，加以引导使其通利的治疗方法。温热之邪无形，散处在肠胃膜络之中，既不向外越出，也不在内部结聚，就用酸味药配入泄药中，将邪气收聚起来而使其耗竭。瘀血有形，结聚在肠胃膜络之中，性质凝滞，不能收聚后排除，就用辛温药配入攻血药中，使血液温暖而化解瘀滞。肾气不能收纳，根本浮动，出现喘、呕吐、眩晕，就用酸味、咸味和重镇药压制上浮之气；中气虚而下陷，泄利没有节制、呼吸接续不上，就用固涩、升提、补益药，把下陷之气举起。这就是纠正疾病的趋势并挽回病势的治疗方法。凡是疾病误用下降法的，想要挽救它，不能急于使用升提法。误用升提法的，想要挽救它，不能急于使用下降法。误用寒凉法的，想要挽救它，不能急于使用大热药。误用温热法的，想要挽救它，不能急于使用大寒药。寒热之法有时还可以急用，升降之法却绝对不能急用。曾见有人先误用承气汤攻下，中气下陷，便急忙用人参、[原文“参、 升”疑有缺字]升提，虚气向上越出，喘促逼迫而不能进食，最终死亡。这种情况应当健旺中气、收涩下利，不能把上部的气向上升提。卷四　证治类 新病兼顾补益，久病专用攻法

译凡是疾病都适宜攻治，但有时兼用补法，是因为体内正气虚弱。体内虚弱的意义有两种：一种是体内的正气自行虚弱。另一种是邪气在表，表证属于实，邪气尚未进入里，体内仍然虚弱。新病邪气浅，在攻治疾病的药剂中加入补气血的药，所以病邪去除而没有遗留的祸患。如果是久病，正气已经受到损伤，邪气已经内陷，一加入补药，补药便与邪气相遇，攻邪药也不能充分发挥作用。所以华元化、张仲景、孙真人的医书中，治疗久病的各种方剂反而重用攻伐之药，不辅助补药，是因为邪气在里。这种方法通常用丸剂而不用汤剂，是因为把峻急的药缓缓服用。等到攻药除去邪气，里邪的势头衰减，然后再用补药消尽残余的邪火，所以见效迅速，也没有遗留的祸患。后人的见识和力量达不到古人，常说风寒刚起时正气没有亏损，不必兼用补法；又有人说邪气在表，兼用补药就会引邪入里。这样往往攻药得不到补药的力量，邪气纠缠而不能尽除，或者攻药损伤正气，使邪气转而内陷；这些弊端都是因为不懂古人急于补益的意义。至于治疗久病，邪气胶着坚固，反而夹杂补药；更有人只补不攻，说正气充足后疾病自然会渐渐痊愈。却不知道邪气盘踞在体内，补药的药性和力量都走入里而停留在中焦，其气正好与邪气相遇，不能与正气相接，往往使邪气的根基更加牢固，坚硬得不能拔除，病情拖延而无法救治；这些弊端都是因为不懂古人急于攻邪的意义。大凡攻补兼施时，必须详细辨察虚弱之处有没有邪气，这是第一要义。虚弱之处如果有邪气，那么补虚的药就难免使邪气得到巩固。这是施治时最棘手的情况。古人补母泻子的治法，大概就是由此产生的。比如肺气已经虚弱，又有风热或痰饮等实邪，这时应当补脾而攻肺，不能同时补肺和攻肺。卷四　证治类 欲望不可遏制，治法应当疏肝健脾 肾主管志，肝主管怒，脾主管思。凡是肝热郁结旺盛的人，每逢欲事就迫切得无法遏制，必须等到泄出之后，才感到舒畅快意。这是肝阳不能向上宣达而下陷于肾，是怒气激发了他的志气，使志意不能安静。肝的性质在于疏泄，既不能向上疏泄，反而下陷，于是不得不向下泄出；泄出不止，肾精就会被肝风煽动耗尽，气也就脱失了。治疗方法是用酸凉、辛凉之品清除肝的燥热，疏解肝的郁滞并使其升发，令其不再下陷。如果没有效果，是脾虚而不能升举承载肝气，应当加用健脾药来托举它。如果用苦寒药清心，心肝木火之邪一同向下流溢，与肾阴相搏，反而会使欲望更加旺盛、迫切想要发泄。大体应当兼顾升提、开通、滋养、收敛，不能使用清凉下降的方法。这种证候男女都有；如果湿热旺盛，可以加入苦寒、咸寒之品使其坚固。卷五　方药类 石膏的性质和作用 石膏性质寒凉，纹理直、质地沉重而气味清，最能清除肺胃气分的热。自从张仲景在大青龙汤、越婢汤中使用它，后世解释《本草》的人便说它力量能够发散表邪。他们说石膏纹理直，所以能够疏解表邪，这种说法实在是牵强附会。我私下曾深入体会，这种药一定能够利湿；张仲景方剂的用意，大概是取它清热、利小便的作用。后来读《洄溪医案》，又说石膏能够降胃中的逆气；吴鞠通又用石膏、半夏治疗痰喘。它的性质和作用不就清楚了吗？但生用时清热的力量强，熟用时利湿的力量强。洁古的增损柴胡汤用石膏治疗产后中风，这又是培补脾土、镇摄风邪的药了。陈修园《金匮歌括》在水气篇杏子汤的方剂说明下，也极力论述石膏质地沉重、性质寒凉，只能清肺胃、镇降逆气、去除体内蕴积的热，不能发散外感之汗。即使温病有时热气亢盛上逆，肺叶焦热胀满，不能正常运行，用石膏清解、降逆后，肺气于是得到滋润而出汗，这也不是发散的功效，而是清热滋润的效果。又治疗小儿急惊风，用生石膏十两，加辰砂五钱，研成极细的粉末；每次服用，一岁至三岁一钱，四岁至七岁一钱五分。这说明石膏确实是重镇、清痰的药物，少量加入辰砂，是借助它的引导作用使药力到达心。张仲景薯蓣丸的方剂说明下说：想要使人肥胖的，加炖煌石膏。这说明石膏又能够使人肥壮。为什么呢？因为它与山药、大枣配合，能够清养脾胃。卷五　方药类 丹皮并不寒凉（兼论桔梗） 张石顽说：牡丹皮虽然性凉，却不妨碍发散。我私下考察过，丹皮的辛味和腥味非常明显，能够通行血分，并不是性质寒凉的药。它的性质平和而接近温性，功效介于当归、川芎之间；而且药气沉降，不会升浮妄动，所以是良药。王孟英说：丹皮虽然能够凉血，但气味芳香而善于走泄，能够发汗，只有血热兼有瘀血的人适宜使用。它又很容易引起呕吐，胃弱的人不要使用。这个论述已经略微能够不拘泥于旧说了。[原文“能不”疑有缺字或讹误，具体语意不完全确定。]它能引起呕吐这一点确实存在，但这种药物的性质终究不是向上升发的。丹皮的苦味比不上它的辛味。桔梗的辛味比不上它的苦味。所以这两种药都以降下为作用，但收敛和发散的性质不同。卷五　方药类 论远志、石菖蒲、秦艽、柴胡 古人说：读书必须从对面来看。这句话最有意味。书上说远志、菖蒲能够开心气，世人于是凡是遇到心虚的证候，都像躲避砒霜毒药一样避开它们。却不知道书上所谓开心气，是因为它们味道微辛而力量缓和，只能在体内疏开心气，不能向外通达皮肤肌表。不然，像麻黄、细辛、桂枝这样的药，难道不是大力疏开心气吗？为什么书上完全不这样说？因为它们的力量不止于此。如果用这些药来开心气，病在心而药力却直接到达皮肤肌表，这是不可以的。只有远志、菖蒲性质驯和安静、药力缓慢，足以用来开心气罢了！而且心虚的病证又各不相同。比如阴虚而心燥，是心气已经不能得到阴液滋养，本来就已经难以支持其开散，哪里还能再用这些药来开散呢？比如阳虚，心气受到痰水侵凌，以致心悸、恍惚，若不靠这些药开散痰水，心气怎么能够舒展？如果又用酸枣仁、五味子来滋养，不是会使闭塞更加严重吗？秦艽、柴胡能够退除没有汗出的骨蒸。这句话出自李东垣，本来不足以作为依据。但推究其中的意义，也不过是因为它们的苦味能够入骨，辛凉之性略能发散，可以清除、疏泄郁热罢了！世人于是说它们能够发出骨中的汗。能够发出骨中汗的，只有细辛、独活可以担当这种作用。麻黄、桂枝药力迅速、药气浮越，尚且不能沉入骨中搜取邪气；却说秦艽、柴胡苦辛而凉降，能够透发骨中之气，使它到达肌表而成为汗，这不是欺骗谁吗？卷五　方药类 收敛与降下并用