卷五　方药类

译凡是治疗痢疾，使用白芍、槟榔、木香、黄连的，这几种药味道都极苦涩，性质都极其沉降。因为痢疾是湿热邪毒，旁行浸渍在肠胃细络和夹膜之中，苦涩的味道能够将它吸引出来，随着糟粕一起向下排出。所以里急后重时使用这类药，攻下秽浊痰涎而病愈，是肠胃络膜中的浊气已经泄尽了。如果使用大黄、芒硝，就会损伤正气而留下邪气，常常达到无法救治的地步。如果使用罂粟壳、乌梅，就会固涩脱泄而留下邪气，多半形成休息痢；只得到其中一方面，却丢掉了另一方面。钱仲阳治疗小儿惊痫，将轻粉、巴豆、牵牛子一起使用，一味收敛、一味泄下，就是摄取痰涎并把它驱逐向下排出。古方中这类配伍很多。卷五　方药类 收敛与发散并用 凡是想要发汗，必须滋养汗液的来源；不只是要考虑发汗会损伤阴液，也是因为津液不充足，邪气没有所凭借的载体，仍然不能排出。所以桂枝汤中使用芍药，有时还加黄芩。麻黄汤中使用杏仁，有时还加石膏；这不只是要清除体内的热，也是因为使胃中津液充盈，邪气才有可以依附并聚集的地方；邪气聚集后，才能驱逐干净。所以《伤寒论》说，有发热、自汗而病不愈的，用桂枝汤在其发汗之前先发汗就会痊愈，是因为充实了营气，卫气就不能包藏邪气。张石顽说：凡是患温热病，烦渴不止，往往喝水，或者服用黄芩、石膏等寒凉药后，周身透汗而病解，是因为肠胃燥热，力量不足以胜过邪气，寒凉药清热而帮助胃产生津液。凡是辛味发散的药剂，辅助使用甘味、酸味药，都是这个道理。小青龙汤中的五味子，大青龙汤中的石膏，桂枝汤中的白芍，最值得仔细体会。卷五　方药类 桂枝正好治疗吐血 桂枝是用来温通因寒邪闭阻而不通的血脉。吐血病中，有一种是肾寒而元阳虚弱，胃寒而中气怯弱，都使血脉不能通畅，于是血液旁流而妄行。《内经》所说的血泄，是脉搏急促而血液没有运行的道路。这种证候一到一定时节就发作，发作的迟早有固定的周期。比如妇女月经，脉既然不畅，血液充盈后就会倾泻而出。每每以桂枝作为主药治疗，药一到便立即见效；章虚谷也极力称赞桂枝能够通开因寒邪闭阻的血脉。如果咳嗽时见血，却不是因吐出而来的，尤其无疑是寒邪闭阻。世人却常说桂枝会使血液妄动，一见到血证，就依照惯例一概禁用桂枝。错了！卷五　方药类 急性疾病忌用白术 《伤寒论》论述霍乱时，在理中丸的方剂说明下说：如果脐上有筑筑跳动的动气，应去掉白术，加上桂枝。《金匮》水气篇在苓桂术甘汤的方剂说明下说：如果小腹有气向上冲到胸中，应去掉白术，加五味子。世人说有动气时忌用白术，是因为白术能够闭塞气机。动气向上冲，是因为气不能向四方通达。寒水之邪四处阻塞，肾中的真气不能向旁边布散，只能被逼迫着直向上冲，所以气就发生跳动。桂枝、细辛能够散水邪、通经络，使气向旁边通达。五味子能够收敛肺气、降下逆气，使气归于根本。至于白术，能够疏利腰脐的结气，看起来与这种证候并没有太大冲突；却不知道腰脐本来没有结气，忽然用药疏利它，就等于使这一部位虚空来承受邪气，邪气将会在腰脐凝结，上下相互格拒，肾阳也会因此熄灭。而且甘味、苦味能够使其坚固、升提，津液不能流通，气机因此被升提，这也会妨碍桂枝、细辛的功效。所以我认为，凡是遇到上吐下泻，以及腹部急痛、痧胀转筋、晕眩跌倒等急病，或者干呕、噎膈、呃逆等危重病，都以慎用白术为宜。前人说：动气难以从脉象诊察，应当询问病人才能知道，也不完全是这样。它的脉象应当圆而急，像豆子一样，圆转急促而不停，时常向上奔驰如箭。按语：动气都是因为气的运行受到阻碍，冲激而形成。它的跳动有轻有重，总的来说是中焦有热、下焦有寒，肾寒、肝热，再加上上部有寒邪闭阻，病情就更加急迫。凡是痰饮停积，以及平素患有疝气、癥瘕而时时冲动的，只是升发之气相互阻碍罢了。如果误用发汗、攻下、催吐的方法，导致气从小腹向上冲，就要防止突然气脱。如果久病而阳气微弱，肾气向上越出，病势就更加难以挽回。前人指称这是肝肾之气断绝、阴邪向上侵犯；所以动气突然发作而危险，总是由于肾阳骤然熄灭，水液精微不能向四方布散，寒到极点而化燥，如水凝成冰，气机向上逆冲，直要侵犯君火所在的位置。人的身体也如同六合；这时大地和四方的气都闭塞了，只剩下一条通道直向上冲。辛味能够开通腠理、疏通气机、使津液到达，所以重用桂枝、细辛来开通它。忌用白术，是因为厌恶它涩滞津液、升提气机。禁用发汗、催吐、攻下的方法，是因为厌恶它们损伤津液、耗损气机。又按：牙齿突然长长，是骨髓外溢；大量饮用白术煎汁就会消退。魏玉横说：这是白术消耗肾气的证候。不是这样。牙齿突然长长，是肝肾湿热过盛，火邪郁结而生风，所以原本静止的牙齿发生了活动。白术能够收摄湿邪、培补脾土、镇定风邪；风邪平定后，牙齿便恢复原来坚固安静的状态。这是镇定肝气，不是消耗肾气。卷五　方药类 调经、安胎使用同一药物的错误

译世间流传的佛手散一方，就是当归、川芎两味药，说它专门治疗胎动不安，胎儿存活的能安胎，死胎能下，临产时又能催生；孕妇常服，可以避免半产。我在十年前就怀疑其中的道理，但无奈世上的医生没有不信任、使用它的；即使是陈修园这样的名医，在书中也极力称赞它，而且间或有人使用后取得疗效。然而我终究只敢用它来催生，多次使用都有验证，从来不肯用它来安胎。后来读到某位名医的书，极力论述世人用调经药安胎的错误，认为造成的祸患非常严重，我私下庆幸这正先说中了我的想法。近来亲眼看到了这种祸患，于是把它取出来加以论述。安胎本来没有固定不变的药，也只是要看孕妇的体质罢了。怀孕以后，体质无非是血气的寒热虚实两大方面，所以朱丹溪说白术、黄芩是安胎的圣药，也只是举出这两味药来说明虚寒、实热这两个大的类别罢了！但寒证也有实证，热证也有虚证，总要辨明气血才是关键。如果气寒而血实，附子、桂枝可以并用，用来温暖气机、运行血气。气寒而血虚，当归、川芎可以并用，用来运行气机、补益血液。如果气热而血实，就难免有胀满冲激的忧患；难道还能再用川芎、当归来助热增实吗？气虚而血热，更难免气血腾沸、躁动不安，筋脉松弛而不能承受，胎儿向下坠落；难道还能再用川芎、当归来耗气温血吗？所以气虚血热、胎动下漏的，应当赶快使用甘寒、苦寒药，辅助以补气生津，使血液安定、筋脉坚固，有力量兜托胎儿，病势逐渐缓和。再看有没有凝血，在补气清热的药剂中略微辅助以行瘀药，就万全了。这是因为人的子宫，是万千筋脉细密交结之处。筋脉受热就松弛，受寒就坚紧。寒得太过，筋脉就拘急，兜裹不严密，气散而血液下漏。热得太过，筋脉就弛缓，兜裹无力，也会气散而血液下漏。如今人的体质，多半是虚热，所以怀孕后脉象多洪、滑、数、疾。如果脉过于滑，或者一按就空，多半会堕胎，因为这是气热而血虚。我对于妇科经产之病，深深敬佩孙真人的教诲，颇为切实地加以研究；用药不拘泥于成法，总是从气血、寒热、虚实这六个字上思考，并根据脉象判定真假，所以病情没有能够隐藏的，治疗也很少有错误。古人把桂枝汤作为妊娠的主方，今人把四物汤作为妊娠的主方，真是古今人的见识不能相提并论。至于说胎产的各种疾病都用四物汤随证加味，是极其荒谬的说法，却有很多人异口同声地传播，实在令人无法理解。我所见到的妊妇、产妇因外感而导致劳损的，都是在这个方子的基础上随意加味造成的。卷五　方药类 桔梗不能升散 李东垣说：桔梗是药物中的舟船和船桨，能够承载其他药物向上浮行，到达最高的部位。当时还没有明确区分它的甘味和苦味，只根据它的功用来推论，那么它的功用应当属于甘味的一类；如果苦桔梗能够泄肺，那就是能够泄降最高部位的肺气，而不是把气升到最高部位。近来撰写本草的医家，把这种说法列在苦桔梗的条目下，错了。甜桔梗味甘而性静，能够升发胃气，所以能够解除各种药物的毒性，作用与葛根相近。后人又说桔梗能够开通肺气、发表。其实无论甘桔梗还是苦桔梗，都没有这种功效。况且各种医书都明说咳嗽要用苦桔梗来开通肺气，这是为什么呢？他们大概是看到苦桔梗中夹有辛膻之气，却哪里知道它的辛味抵不过苦味呢！所以徐灵胎说：外感引起咳嗽，使用桔梗、麦冬清肺，反而会形成劳损。这可以称得上是高明的论断！卷五　方药类 仲景抵当汤、抵当丸与大黄虫丸 当今的医生没有本领，不讨论病情却只讨论药物；不管病情轻重，只要看见药力稍微峻猛一些的药，就像躲避老虎一样避开，却不考察所谓峻猛究竟体现在哪里。所以病情应当攻治时，轻的用桃仁、桑皮，重的用大黄、芒硝，更重的宁可使用牵牛、巴豆；至于所谓的虫药，如虻虫、水蛭、蛴螬，则绝对不敢尝试。为什么呢？因为他们辨认疾病、认识药物都不准确，所以只取药力轻的药含糊应付了事。这样误害人的性命，难道还少吗！牵牛、巴豆等药直行而破气，能够推荡肠胃中有形的积滓，却不能从容地旁行渗入经络曲折的部位，来疏通那里的瘀塞。所以，血痹如果位于经络脏腑深处和曲折之处，非用抵当一类药物不能奏效；如果误用芒硝、大黄、牵牛、巴豆，直行破气，那就是对无过之人进行过度攻伐了。况且已经有血痹，却又攻破其气，气虚了，血痹难道不会更加不能痊愈吗？世人喜欢牵牛、巴豆而厌恶虻虫、水蛭，不也只是说虻虫、水蛭有毒吗？难道牵牛、巴豆就没有毒吗？我姑且以一个狂妄之人的一点所得，郑重告知天下人：牵牛、巴豆能够破气，同时也能破血；它们运行直而且迅速，病在肠胃的直道之中、还没有达到四周渗行的部位时，用它们攻下就能痊愈；如果血络曲折，处处都有瘀滞，就不是虻虫、水蛭这种横向运行而缓慢到达的药物不能疏通。虻虫、水蛭只攻血，几乎不损伤气；而且它们本是蠕动之物，天然就具有天地间的生气，应当还能对人的气略有益处。因为有气才有灵动，所以它们能够曲折运行并从旁到达病所。海藏说：妊娠蓄血，忌用抵当、桃仁，只用大黄配合四物汤服用，就可以使母子都不受损伤而病愈。这是因为胎儿依靠血液来滋养，所以不能用虻虫、水蛭过于急迫地破血。然而胎儿也借助大气托举；如果气虚，又不如在抵当、桃仁中加入补气药来得稳妥。卷五　方药类 大黄泻心汤是“实则泻子”的方法 《难经》说：虚则补母，实则泻子。这也是通过互文来表达意思，用来说明补法和泻法有灵活运用的方式，不一定要拘泥于直接补泻本脏。所以常常有实证泻母脏、虚证补子脏的情况。仲景的泻心汤中使用大黄，确实就是“实则泻子”的意思。这是火气被土气壅滞，湿热郁结在胸中，使火气不能顺利发挥升降的作用，于是出现喘满、痞闷、结滞等症状。补泻母脏和子脏，是因为本脏不能直接补、直接泻，而采取迂回求全的方法。凡是病情需要补泻同时进行的，不能在同一个脏上同时施用补法和泻法，就应当权衡母脏和子脏，分别施治。卷五　方药类 燥屎与宿食所用的药物不同

译燥屎是由于津液耗损亏虚，肠胃干枯结滞，大便不能排下，这是阳气有余、阴液不足；宿食是由于胃中有寒湿，水谷停留已久而不能消化，这是阴气有余、阳气不足。所以仲景用承气汤治疗燥屎，用芒硝清热、大黄润燥，再用枳实、厚朴推动气机，使其向下运行。如果是宿食不能熟化腐熟，就必须用干姜、豆蔻、山楂、麦芽，以温散的方法使其消化。近来的医生不区分燥屎和宿食，常常用山楂、麦芽治疗燥屎，结果使燥屎更加坚硬而不能排下；又用大黄、芒硝攻下宿食，常常导致洞泄、排出未消化的食物，阳气脱失而死亡。这种浅显的证候尚且不能辨别和治疗，凭什么做医生呢？东垣认为大便秘结是血中潜伏的火邪所致。这句话是指平常经常便秘的情况而言。还有人在春分前后突然便秘，多半也是因为肝阳开始升发，潜伏的火邪突然活动起来所导致。如果在秋分前后突然便秘，或者在夏季长久干旱、暑热旺盛的时候发生便秘，多半属于肺气虚而燥的原因。暑燥已经使肺气开泄，汗多又损伤津液，再加上口鼻呼吸使气机亢盛，于是导致肺气不足以下降，津液不足以濡润大肠；这是肺把燥邪传给大肠，与血中的潜伏火邪无关。我每次把沙参、蒌根各用两许投入药中，疗效都很快，不需要使用养血药。卷五　方药类 小儿乳食停滞 小儿乳食停滞，有时夹杂食积，有时夹杂风寒。乳汁属于血液形成的物质，不是普通药物的力量所能攻破的。古人使用[原文作“砂”，疑有缺字或OCR错误]、巴豆，其中的用意很深。如今的人不敢使用这些药，我常常在药剂中重用桃仁、山楂，收效非常迅速；病情严重的，再加槟榔、牵牛，没有不立即见效的。竟然还有人不但不敢使用槟榔、牵牛，还讥讽山楂、桃仁药力峻猛，认为这是小儿虚弱的体质所不能承受的。那么我用山楂、桃仁杀死的小儿，岂不是也太多了吗？有面食停滞的，加杏仁。而且我家的小儿一遇到夹杂食积，就使用京都万应散。这是钱氏的方剂，里面有牵牛、巴豆、轻粉、朱砂，每次使用都见效，从未见过有损伤。唉！小儿的元气能有多少？如果不能把病证辨认准确，却一味畏惧尝试峻药而拖延日久，元气已经耗损，即使是神丹妙药又能救活吗？人们说小儿脏腑虚弱，承受不了峻药的攻伐，我也说小儿脏腑虚弱，承受不了久病的摧残。关键只在于辨证是否准确；辨证不准确，无论是峻药还是平和之药，都可能杀人。卷五　方药类 金银薄荷汤下、金银花薄荷汤下、金银箔 钱仲阳《小儿直诀》的方剂中，在凉惊丸、五色丸后面，有“用金银薄荷汤送服”的文字。其他书籍引用这段文字时，往往在“金银”下面加上“花”字。《绛雪园古方选注》在真珍圆的条目下，也有“用金银花薄荷汤送服”的文字。这个方子出自许叔微《本事方》，原书中并没有“花”字，因此“花”字是妄自增添的，毫无疑问。凡是这类方剂，都是治疗小儿惊痫以及成人痰厥等病的。金银的药气能够镇抑肝气上逆，薄荷的药气辛散而能通络，其中的道理本来十分明白，和“花”有什么关系呢？又如《颅囟经》所载治惊牛黄丸的方后说：加金银箔五片。考察可知，“箔”和“薄”在古代通用，所以败脉的形象有如“悬薄”，就是说脉象宽散，像帘箔悬挂一样。何况金银箔更是因为形体薄而得名，它们的通用就不只是读音相近了。我私下担心钱氏、许氏的方剂中，不仅“花”字是衍文，就连“荷”字也恐怕是后人附会而妄自增添的！只是这些文字沿用已久，不敢断然斥为错误，姑且把这个意见记下以供讨论。后来过了一年，我读到《全幼心鉴》，书中极力论述金银入药的错误，说家园所种的薄荷叶子较小，名叫金银薄荷，其中的“银”字是错误的。这个说法虽然与我的不同，但用意正好和我相同，可见这是读书细心的人。把它保留下来，作为参考。卷五　方药类 娑罗果 近来有人用娑罗果治疗心胃痛，疗效非常好。它的形状像栗子，外面有粗皮，所以民间有时称它为天师栗。这种东西来自西域，古代方剂很少使用，本草书中也没有记载，只有近人赵恕轩的《本草纲目拾遗》记载了它，也只说它能治疗胃痛和心病。后来我读《肘后方》中的“药子一物方”，其中所说的形状、制法和主治，一一都与娑罗果相合；而且书中说婆罗门人称它为“那疏树子”，这个名称的字音也正好相近。它除了主治心腹痛，还能治疗宿食不消、痈疽、疔肿、毒箭伤、蛇咬伤、射工等各种毒物入腹，以及难产、恶露不止或恶露不下、带下、龋齿等病证；外敷内服，全都没有不见效的。中国称它为药子，去掉外面的粗皮，取出中间的仁，研成细末使用。《千金方》第九卷记载，治疗瘟疫时，取药子二枚研成末，用水服下。这些都是前人没有考察到的。娑罗树，如今在京都西山的卧佛寺有一株。卷五　方药类 小柴胡不是治疗疟疾的正方 世人无不把柴胡当作治疗疟疾的正药，是因为小柴胡汤能够治疗寒热往来的证候。我曾经深入思考这个方子，认为它是治疗寒热往来的方剂，而不是治疗疟疾的正方。《金匮要略》用这个方子去掉半夏，加上栝蒌，来治疗疟疾发作而口渴的证候。又说：也能治疗劳疟。它的基本意思就可以看出来了。一般所说的正疟，是寒湿侵伤太阳经，暑热侵伤太阴经，二者之气在脊背和膜原之间相互争斗而发病，治疗应当用九味羌活汤加味。又有瘅疟，经典说这是阴气独自断绝、阳气孤独运行的情况，也就是暑热在内盛大，外面被轻微寒邪束缚，津液耗竭而形成，治疗应当用白虎汤加味。这两种病一寒一热，都是邪气旺盛所致的正疟。小柴胡汤中的药味，是滋养营气以振奋卫气的；一定要是营气不足、卫气内陷、营卫不和、寒热往来的虚证，才可以使用它。

译人参、甘草、黄芩，用来补益营气、清除热邪；柴胡、半夏，用来提振卫气，使其从营分中出来；生姜、大枣用来使营卫两者协调。所以人因劳累困倦而损伤气，中气内陷，津液耗竭，卫气滞留在营分之中而不能到达外部的，使用此方就会有神奇的疗效，因此说它能治疗劳疟。如果是近来所说的正疟，都是寒湿从下部侵入，随着太阳经向上进入脊背，内犯心包；暑气从上部侵入，进入太阴脏而潜伏在膜原；外面又新感轻微寒邪，于是暑气更加向下，寒气更加向上，二者相互争斗，疾病便发作了。小柴胡汤恐怕会助长寒邪，不能使用；如果用来治疗瘅疟，又嫌它会助长燥邪。近来有人看到柴胡没有效果，或者病情反而加重，却不知道原因，妄称是用得太早，把邪气引入了里部；又说柴胡升散太过，损伤了正气，这些人都没有真正了解柴胡的药性。《神农本草经》所说的柴胡功用，和大黄相当，是清解之品；它的疏散力量很小，药性应当处在秦艽和桔梗之间，能够泄除肝中的逆气，清除胆中的热气和浊气。唐代以前，没有把柴胡制成散剂使用的；宋代以后，才把升麻和柴胡并称为升散药。伤寒邪气传到少阳，是大气横向郁结而逐渐化热了，所以用这种兼能开通、兼能下降的方剂缓缓疏解，难道能说这是发散吗？卷五　方药类 仲景方应当分为四类 从前有人说，仲景的伤寒方分为三大纲领：桂枝、麻黄、青龙，就是这三类。然而这三个方剂都属于太阳病范畴，怎么能够概括全书的宗旨呢？我曾反复研读《伤寒论》，认为其中的方剂应当分为四类：桂枝、麻黄、葛根、青龙、细辛为一类，这是发表的方法；理中、四逆、白通、真武为一类，这是温里的方法；柴胡、泻心、白虎、栀鼓为一类，这是清理气分无形虚热的方法；承气、陷胸、抵当、化瘀为一类，这是攻治血分有形实邪的方法。这些方剂彼此参合错杂，发表的方剂有兼顾温中的，有兼顾清气的，也有兼顾攻血的；清里的方剂有兼顾攻血的，有兼顾发表的，还有夹杂温里作用的。其中变化没有固定形式，各种治法都具备。所以学习医术的人只要熟读《伤寒论》《金匮要略》中的方剂并深入思考，心中真正有所领会，仿佛出自自己的心得，自然就能在变化运用中合乎法度，应对各种情况而没有穷尽了。卷五　方药类 阿片的体性 阿片味苦而性收敛；苦味属火而燥，能走骨、走血；收敛属金而急，能运行于肺和皮肤。它在清利之中含有浊性，能够束缚人的气，使人的血收缩。气刚开始受到束缚时，气势受到激发而鼓动有力；血刚开始收缩时，脉道反而松弛，周行通畅而没有阻滞；筋骨关节也借助这种束缚和收缩的力量，顿时觉得坚固有力，所以人会感到神清气爽、身体强健。它能够止痛，也是因为能够束缚气、收缩血的缘故。它的药性阴险，其中潜伏着某种东西。它的毒力能够改变人的血性，使血脉、骨髓和脏腑之中化生出一种怪异之气，形状像虫，能够使人的性情完全改变。人的性情本来就会随着气血而改变；所谓虫，就是血中的灵气。气血长久受到束缚和收缩，反而会因此困滞而缺乏生机，所以日子久了就会气短、声音粗重，血发生变化而面色败坏。那些经常苦于燥结的人，是因为气血的力量被烟气束缚收缩，不能宣发，因而积滞在体内。戒除烟瘾后，气机奔散而出汗，血液离散而身体发冷，筋骨也因此松弛伸展而不能收束，甚至出现喘咳不止。这是因为气血习惯于受到束缚收缩，一旦这种束缚松开，就会涣散衰颓，不能温暖内部、卫护体表。治疗时必须使用苦味、燥性、收敛而药性急迫的药物，配合能够运行血液、固护气机的药物，并且要能搜入骨脉深处隐伏的部位，挖出潜伏的气，使它逐渐向外泄出；同时使正气日渐充实，吐故纳新，逐渐恢复正常状态，这才是真正戒断烟瘾。平时必须谨慎，只要稍有疏忽，就容易生病，烟瘾的症状也会再次出现。如果气血本来就虚，烟瘾又深重而持续很久，就更加难以戒除，会成为终身的痛苦。卷五　方药类 当归 当归味辛、甘，气味香膻，性大温，归肝经，能够通行气血、开解结滞、疏散郁结，壮助肝胆阳气，化解血脉中的寒痹。凡是寒湿凝滞，筋骨疼痛、拘急，不能出汗的，都可以用它温通。它虽然能够润养，但血分虚燥、肝胃火气上冲、头晕目眩、呕吐、多汗的人忌用，因为它性温而能升发、开散。陕西所产的当归甘润，四川所产的当归辛烈而质劣。它还能够通达督脉，到达头顶，通过升发阳气来驱除阴邪和鬼魅。卷五　方药类 青蒿、桔梗、柴胡、泽泻、龙骨 青蒿味苦而微辛，性微寒，药性清利而能疏散，归肝胆经，能够清除湿热、开解气结，宣通滞留在血分中的气。凡是气味芳香而性寒的药物，都能疏解、化除湿气旺盛、气机壅滞所形成的浊热，以及血滞气虚所形成的郁热；不适合治疗血虚、气亢所致的燥热。茵陈、夏枯草、苦桔梗、柴胡、秦艽之类，都属于这一类。苦桔梗味极苦而兼甘、辛，性凉，能够下降，也能够开通，归肺经，清热散风，适合治疗风火郁结亢盛于上焦的病证。所以《神农本草经》说它主治两胁胀痛，《本草》说它能治疗咽痛、消除斑疹、止咳、解除温毒、使痈疽排脓；这些都是火邪郁结的病，适合使用苦桔梗。甜桔梗能够生津益气，攻治近处的黄[原文缺字或疑有脱文]，但药力较薄。柴胡是味苦、性寒、能够清降的药物，归肝胆经，能清除结聚的热邪，降泄上逆之气，疏理肠胃湿热，止眩晕、呕吐，消除胁部胀满，坚固痿弱、缓解拘急，并没有宣发升腾的性质。只是它的药气清利，能够燥而不能润；有燥性就接近升散，所以温热郁结的人适合使用，阴虚火旺的人则不相合。它主治寒热往来，是因为具有疏理湿热、结滞之气的作用，能够清解营分的结热，却不能开发卫分的表邪。世人却用它治疗寒湿疟，这是错误的。泽泻味辛麻而苦，性寒，归三焦、膀胱经，能够迅速驱逐水邪。它的辛麻之性能够使三焦、膀胱的细小络脉因此开通疏畅，水液便能顺利下行，所以它通利水道的力量非常猛烈。如果体内没有水邪，就会损伤津液，尤其能够泄耗命门真火和下焦元气。阳虚而水液蓄积时，可以与桂枝、附子合用；阴虚而火势炽盛时，可以与地黄合用。然而桂枝、附子、地黄不能抵挡泽泻渗泄的力量；每次使用一钱，还要配合山萸、五味子、木瓜等酸味收敛药，到了三四剂，便可能使中气不能接续、下焦像被打开一样。古人说服用过量会损伤眼睛，正是因为肾中津液枯竭而肝气下陷。只能暂时少量使用，把它作为引导水邪、引导火邪的引药。

译龙骨属土，但形状和颜色像木；味甘而涩，能够收敛木气、清利土气，所以主治肝气侵犯胃部、木土相互激动，以及气机上逆不和等证。它能够镇摄水邪、安定心气，都是平抑肝气上逆的作用。它能够健脾、使大肠收涩，都是益助土气以制约水邪的作用。它性燥而涩，缺少润性，大体上适合水湿向上泛滥的人。卷六　评释类 读《伤寒论》杂记 三阴三阳中，阳经属于阳，阴经属于阴，这是从外部来说的；五脏属于阴，六腑属于阳，这是从内部来说的。从体表来说，寒邪伤营，营气在脉内，属于阴；风邪伤卫，卫气在脉外，属于阳。从体内来说，六腑中胃属于阳，大肠属于阴，膀胱属于阳，小肠属于阴，胆属于更深的阴；五脏中肺属于阳，心、脾属于阴，肝、肾属于至阴。《内经》把脾称为至阴。三阳经也有里证，三阴经也有表证。在表的证候，无论属于阴还是阳，多在足经上出现；在里的证候，则手经和足经都可能出现。阳明承气汤攻治的是大肠，并不是攻治胃；难道燥屎会在胃中吗？太阳抵当汤攻治的是小肠，并不是攻治膀胱；如果膀胱果真有蓄血，就应当表现为血淋而小便不利，怎么会小便通利，反而大便发黑呢？况且这种证候还兼见神志昏昧、胡言乱语、像发狂一样，这属于心的病证；心与小肠的脉络相互连通，所以二者的气也相互贯通。陶节庵说：伤寒发展到脉象沉时，就应当像区分阴阳那样加以辨别。他的意思是，邪气在三阳经的人，脉象都浮。到了脉沉的时候，就有三阳经的里证和三阴经的经证。然而脉虽浮却没有力量、没有神气，这是阴虚到了极点；相比之下，邪气陷入里部而导致里实的情况，反而更加危险。张景岳重新阐发了这个道理，功劳最大，不能正好反过来说阴脉都沉，而浮脉就一定没有阴证。三阴经的病证都可能出现呕吐、泄泻和四肢厥冷。这是因为邪气进入三阴，并不是立即进入脏腑，而是一定先侵犯腑。寒邪在腑，所以会变现出各种证候；如果触动了脏，就会死亡。《灵枢》说：邪气侵入阴分，就会流注到腑，这就是这个意思。而且呕吐属于胃，泄泻属于大肠，四肢属于脾，所以邪气进入三阴，最容易损伤脾胃；脾胃没有败坏，即使邪气已经入里，也容易治疗。胆是清净之腑，没有出纳排泄的功能，所以禁用汗、吐、下三法。然而所谓足少阳证，是指足少阳经的证候；经气难道没有出入吗？如果邪气进入里部，也不一定是在胆，而是在三焦。三焦属于气，虽然不像抵当汤、承气汤那样有形可攻，但升降调气的方法，对胆来说关系较远，对三焦却最为切合；所以大柴胡汤也加入攻下药，是针对三焦而设的。所以丹溪在《脉因证治》中说少阳禁用三法，其实也应当使用三法。三阴经的下利，应当和阳明经的燥实证相对照来看。三阴经大便不通而属于寒实的，就是阴结；三阳经的下利，就是夹杂热邪。既然如此，难道没有寒利吗？回答说：寒利就是三阴证。外来的邪气有六种，而仲景以伤寒命名并论述。方中行、张隐庵一定要把三阴三阳归属于六气，这是大错。说讲明这部书的道理，也就能通晓治疗六气的法则，这样说还可以；但从古到今，还没有见过这样融会贯通的人。伤寒邪气在表时，就分为六经；进入里部后，也同样可以分为三焦。吴鞠通说温病可以分为三焦，伤寒为什么偏偏不能分为三焦呢？这话是对的。但他没有说明是在表还是在里，言语就不够清楚了。少阴一经包括左右两肾，因为水火同居于其中。寒邪与水气相合，而火气受到压抑，所以脉象沉细，只想睡觉，这是阳气受抑而不能伸展。火气受到压抑却又常常想要伸展，所以经常出现心烦、想呕吐的表现。有人说，少阴病进入里部，就与心相通；那么它所说的心烦，不就是心的证候吗？却不知道寒邪如果真的进入心，必然会昏迷不醒，怎么还会有心烦呢？所谓心烦，是下元真火受到寒邪压抑，不能舒展，只能沿一条通道直冲向上，扰动心包络之气。心不受邪，只有少阴一经不进入手经，所以用手厥阴心包络来代替它。心包络，是心外面的宫城。妇女热邪进入血室的证候，就是男子热邪进入心包的证候，我屡次验证都确实如此。仲景对于热邪进入血室，用小柴胡汤治疗。叶天士对于这种证候，特别忌用柴胡，并不是没有根据。徐灵胎讥讽他，未免过于轻率。仔细想来，这种证候和小柴胡汤有什么关系？仲景这个方子，大概是治疗少阳之热感应于心包的情况。热邪进入心包后，身体安静而不想活动，神志昏乱、胡言乱语；如果邪气实，也可能烦躁不安、像发狂一样，这些都是热证。为什么没有寒邪进入心包络的证候呢？因为心包虽然代替心君承受邪气，终究是纯火之脏，与主宰神明的心只隔一层；如果寒水之邪向上侵袭，必然是火气衰败、神明离散，寒邪窜入心脏，使人死亡，这是片刻之间的事。所以内部寒邪损伤心阳的证候，死亡得非常快，来不及施救。伤寒的邪气没有内寒中脏那么猛烈，不能立即进入心包，必须等它化热以后，热气逐渐熏蒸浸润，才会因同类之气相互感召而进入。所以有热邪进入血室，没有寒邪进入血室；有热邪进入心包，没有寒邪进入心包。并不是完全没有，只要有这种情况就会死亡。比如呕吐、泄泻、怕冷、身体蜷缩、四肢厥冷、烦躁，这就是心阳逐渐熄灭的表现，更何况是突然中邪的情况呢！大便闭结的人，也可能出现潮热、胡言乱语、神志昏乱、不认识人的证候，与热邪侵犯心包完全相同，因为这些都是热在血分。应当根据脉象来辨别：心包有热，左寸脉必定缓而滑；大便闭结，右尺脉必定长而实。又有少阴病，咳嗽而泄泻、胡言乱语的，是因为用火法强迫发汗，必定小便困难；又有伤寒脉浮，却用火法强迫发汗，导致惊恐发狂、坐卧不安的，用救逆汤主治。这两种情况，都是强行发汗导致阳气亡失的证候。汗是心液；心液虚少，不能滋养神明，所以会这样。大体来说，胡言乱语总是由心神迷乱造成的；但有的是邪气正停留在心包络，有的是邪气感动了心包络，邪气的虚实不同，病情的轻重也有区别。例如肝气乘犯脾脏，出现腹满、胡言乱语，寸口脉沉而紧，称为“纵”，应当针刺期门穴；这也是因为邪气有能够与心相互感应的情况。