卷之五·先天要论（下)

译查《圣济总录》。其中有元藏虚冷、寒气向上攻冲口舌的病证。用巴戟、白芷、高良姜研末，放入猪腰中煨熟后服用。又有用丁香、胡椒、松脂、细辛研成细末的，用苏木汤调和后涂在舌头上。还有用当归、附子以蜂蜜炙制，含在口中并咽下的。像上述这类情况，都是治疗龙火上冲、逼迫上行的病证。心、肺的阳气不能下降。所以使用这些方法，使火气引回根源。卷第五·先天要论（下） 论耳病 耳朵，是肾的孔窍。由足少阴肾经所主管。人体十二经络之中，除了足太阳膀胱经和手厥阴心包经，其余十条经络，都进入耳部。只是肾以耳为开窍之处。所以治疗耳病，应当以肾为主。有人说：心也以耳为开窍之处。为什么呢？本来心的孔窍在舌头。由于舌头没有孔窍，所以寄托于耳。因此，肾是耳窍的主宰，心只是耳窍的客居者罢了。五脏分别在身体的五个部位开窍。从阴阳来分别说，肾、肝居于阴位。所以耳、目这两个孔窍，由阴精所主管。心、脾、肺居于阳位。所以口、鼻、舌这三个孔窍，由阳精所主管。《灵枢》说：肾气与耳相通。肾气调和，就能听见五音。五脏不和，七窍就不能通利。所以凡是一经一络的虚实之气进入耳中，都足以扰乱耳的听觉，从而导致耳聋或听觉失灵。这里说的是突然发生的耳病。至于长期耳聋的人，肾也有虚证和实证的不同。左肾属阴，主管精。右肾属阳，主管气。精不足而气有余，这种耳聋属于虚证。如果一个人身体瘦削、面色发黑，筋骨却强健壮实，这是精气都充足有余。精气固藏，孔窍闭塞，这种耳聋属于实证。这是长寿的征兆。这两种情况都是先天禀赋所造成的。不需要治疗。又有突然耳聋的情况。医经说：不懂得调和七损八益的道理，就是过早衰老的规律。他年纪还不到五十岁。身体沉重，耳朵和眼睛都不灵敏了。这就很可怕了。这种证候表现为耳聋、面颊发黑。这是由于精气耗脱、肾气困惫。可选用安肾丸、八味丸、苁蓉丸、薯蓣丸。根据情况选择使用。如果肾经有虚火，出现面红、口干、痰多和内热。就以六味丸为主方治疗。这里讨论的是阴虚的情况。至于阳虚的情况。也会出现耳聋。医经说：清阳之气从上部的孔窍 ಹೊರ出。所谓胃气。就是清气、元气和春天升发的气。它们同出于一处，只是名称不同。现在的人饮食不节，又劳累困倦。脾胃之气一旦虚弱。就不能向上升发。反而向下流注到肾和肝。所以阳气就会闭塞。地气就会上冲，遮蔽清明之气。邪气便会损害耳目等空窍。现在的人耳目不清楚。这就是阳虚导致的耳聋。必须用东垣补中益气汤作为主方治疗。如果能够调养得当。气血就会调和。耳聋的症状就会逐渐减轻。如果不知道自我节制。一天比一天烦劳。就会成为耳聋日久的证候。还有因身体虚弱而被外邪乘虚侵袭的情况。例如伤寒时邪气侵入少阳经。就会出现耳聋、胁肋疼痛之类的症状。应当按照各经的不同分别治疗。还有耳痛、耳鸣、耳痒、耳流脓和耳疮。也应当从少阴经这一正窍来辨治。其中多半应当辨别寒、热、虚、实来治疗。不能一概只按火邪和外邪来治疗。耳鸣时用手按住耳朵，声音就不响了。或者只是稍微减轻的。属于虚证。用手按住后反而鸣得更厉害的。属于实证。王节斋说：耳鸣得厉害，像蝉鸣一样。有时在左边，有时在右边。有时还会闭塞不通。世人大多按肾虚来治疗，却没有效果。却不知道这是痰火向上升动。痰火郁滞在耳中，因而形成耳鸣。严重时就会闭塞不通。如果这个人平时喜欢饮酒、吃肥厚浓腻的食物。上焦一向就有痰火。只应采用清除痰邪、降泄火邪的方法治疗。大体说来，这种证候多半是先有痰火积在上部。后来又受到恼怒的影响而发作。于是气机上逆，少阳之火侵袭耳部。如果是肾虚所导致的耳鸣。耳鸣的声音并不很响。这个人一定欲望过多。应当还会出现劳累、怯弱等证候。只有薛立斋对此分辨得详细透彻。他说血虚而有火。可用四物，加山栀、柴胡。如果中气虚弱。就用补中益气汤。如果气血都虚。就用八珍汤，加柴胡。如果一发怒就耳聋，或者耳鸣。这是肝胆经气有余、属于实证。用小柴胡，加川芎、当归、山栀。若属虚证，就用八珍汤，加山栀。如果午前症状较重。这是阳气实、属于热证。用小柴胡，加黄连、山栀。如果阳气虚。就用补中益气汤。加柴胡、山栀。如果午后症状较重。这是阴血虚。用四物，加白术、茯苓。如果肾虚而虚火妄动。或者痰多而口渴。就一定要用地黄丸。耳朵里面发出轰轰的声音。这是阴气不足。还有津液耗脱的情况。脑髓消减。小腿瘦削。耳朵频频鸣响。适宜用地黄丸。肾虚时，耳中像潮声、蝉声一样。长时间没有停止。以至于妨碍听觉。应当使下陷的气上升，并补益肾气。服用正元饮，吞服黑锡丹。间隔服用安肾丸。肾脏风导致耳鸣。夜间睡着以后。就像敲打战鼓一样响。并且四肢抽搐、疼痛。耳内感觉像有风吹过，奇痒难忍。适宜用“黄 丸”。肾是全身经脉汇聚的地方。耳是肾所通达的孔窍。气血不足。全身经脉汇聚之处就会虚弱。风邪便乘虚侵入。随着经脉进入耳中。邪气与正气相搏。所以形成耳鸣。先用生料五苓散。加入制枳壳、橘红、紫苏、生姜，一同煎煮。吞服青木香丸。以此疏散风邪，使气下行。随后用芎归饮调和、滋养。耳朵里面有耵聍。就会耳鸣、耳聋。耳内有污浊的血。适宜用柴胡聪耳汤。其余耳痛、耳痒、耳肿等证候。都应参照薛氏的论述来使用相应治法。《丹铅续录》说：王万里当时常患耳痛。魏文靖公劝他服用青盐、鹿茸煎、雄附作为药剂。并且说，这种药不是因为你有虚损才让你服用的。为什么不看看《易经》所说的坎卦主耳痛呢？坎水藏于肾中。肾在耳部开窍。而在情志上表现为恐惧。恐惧就会损伤肾。所以会耳痛。气属阳，运行活动通常明显。血属阴，流行运行通常幽隐。血存在于形体之中。就像水存在于天地之间一样。所以坎卦是代表血的卦。这部经书中已经明确记载了这种病证。最终服用这种药，病就全好了。《圣惠方》说：有耳痒的病证。一天发作一次。这种情况很可怕。直接挑破使其出血，症状会稍稍减轻。这是肾脏虚弱。导致浮越的毒邪向上攻袭。不容易用通常的方法治疗。适宜服用透冰丹。不要饮酒，不要吃湿面以及鸡、猪等食物。如果能完全戒除一个月，就是最好的。如果不能戒除，治疗就不会见效。卷之五·先天要论（下） 耳疮论 罗谦甫说：耳内生疮。是足少阴经的病变。足少阴经就是肾经。它的经气向上通达耳部。当这条经脉虚弱时。风热之邪就会乘虚侵入。随着经脉进入耳中。与经气相搏。所以使耳门生疮。用曾青散作为主方治疗。黄连散也可以使用。内服黍粘子汤。曾青散 曾青五分，雄黄七分半，黄芩二分半；若有脓水，就用胭脂搓擦后拭干。研成细末，取一分。用绵裹住，放入耳中。黄连散 黄连五分，枯矾七分，研成细末。用绵裹住，放入耳中。

译薛氏说：耳疮属于手少阳三焦经的病变。有时是足厥阴肝经血虚、风热所致。有时是肝经突然发生火邪、风热所致。有时是肾经风火等因素所致。如果发热而疼痛。属于少阳、厥阴经的风热。用柴胡栀子散。如果内有热而发痒、疼痛。属于前面所说两经的血虚。用当归川芎散。如果寒热交替并疼痛。属于肝经的风热。用小柴胡汤，加山栀、川芎。如果内热而口干。属于肾经的虚火。用加味地黄丸。如果没有效。就用加减八味丸。其余情况应当随着证候分别治疗。耳脓就是【缺字】耳。用红绵散、麝香散。内服柴胡聪耳汤、通气散，都可以。如果是身体强壮的人。积聚的热邪向上攻袭。脓水不断流出。那么上面所说的两种散剂就不宜使用。恐怕收敛得太过分了。用三黄散有效。有一个小孩患耳脓。经过成年累月。服药也没有效果。却不知道这是肾疳。用六味丸，加桑螵蛸。服用后立即痊愈。【缺字】黄丸方 【缺字】一两，沙苑蒺藜（炒）、羌活各半两，黑附子一个大的，羯羊肾一对（焙干），以上药物研成细末。用酒和面糊制成丸剂，大小如梧桐子。每次服四十丸。空腹、饭前服用。用煨过的葱和盐煎汤送服。柴胡聪耳汤 治疗耳中干燥的耵聍。耳鸣导致耳聋。柴胡三钱，连翘四钱，水蛭半钱（炒，另行研末），虻虫三个（去翅、足，研末），麝香少许（研末），当归身、炙甘草、人参各二钱。以上药物除另行研末的以外。用水二盏。生姜三片。煎到剩一盏。稍微加热后，加入水蛭等研成的药末。再煎一至二沸。少食之后，隔开一段时间温服。透水散 川大黄（去粗皮）、山栀子（去皮）、蔓荆子（去白皮）、白茯苓（去皮）、益智子（去皮）、葳灵仙（去芦头，洗净，焙干）、白芷各半两；香墨（烧过，用醋淬，干后研细）、麝香（研末一钱）、茯神（去木，半两）、川乌二两（用河水浸泡半个月，切成片，焙干后用盐炒）、天麻（去苗）、仙灵脾叶（洗净焙制）各三钱。以上药物研成细末。炼蜜调和，做成像麦饭一样。用真酥涂抹。用杵臼捣一万下。如果变干，就随时加入蜂蜜，调到适宜的程度。和成药剂。每次临服时搓丸。丸子大小如梧桐子。用薄荷自然汁。与温酒一同服用。化开后服两丸。例如突然中风。涎液涌出，神志昏沉、窍道闭塞。煎煮皂荚白矾汤。温热化服两丸。虫子进入耳中而疼痛。把生姜擦在猫的鼻子上。猫尿就会自行流出。取猫尿滴入耳内。虫子立即出来，病就好了。有一个人耳内不时疼痛。疼得像要死了一样。疼痛停止后又像原来一样发作。于是前去求诊于立斋先生。诊察后发现六部脉都平和安稳。不是疮病。谈话之间，疼痛突然发作。立斋推测耳内有虫。让人赶快取猫尿滴入耳中。果然出来一只臭虫。于是再也不疼了。也有人用麻油滴入耳中。这样虫子会死在里面，难以出来。也有人用炒过的芝麻作枕头。这样虫子也会出来。只是没有猫尿见效快。卷之五·先天要论（下） 消渴论 上消证。舌头上发红并有裂纹。口渴得厉害，需要大量喝水。《逆调论》说：心中的热邪转移到肺。这就是所谓的膈消。用白虎汤加人参治疗。中消证。食量很大却日渐消瘦。自发出汗，大便干硬。小便次数多。叔和说：口干而要喝水。吃得多，肌肉和皮肤却消瘦。这就是所谓的消中。用调胃承气汤治疗。下消证。烦躁不安，需要大量饮水。耳部干枯焦燥。小便像油脂一样。叔和说：焦躁烦热，津液就容易亏耗。这是肾消。用六味丸治疗。古人治疗上消、中消、下消的方法。详细区分就是这样。我还有一种说法。人的水火之气能够保持平衡。气血能够得到滋养。怎么会有消渴病呢？其中只是调摄养护失当。水火之气偏盛偏衰。津液枯竭干涸。以至于龙雷之火向上炽盛。长期受到煎熬以后。肠胃一同消耗。五脏干燥。使人的四肢瘦削。精神疲倦，身体懈怠。所以治疗消渴的方法。不必区分上消、中消、下消。应当先急着治疗肾。只有六味丸、八味丸。以及加减八味丸。随着证候选用服食。降泄心中的火气。滋养肾中的水气。口渴自然就会停止。白虎汤和承气汤。都不是治疗这种病的方药。娄全善说：肺病的根本在于肾虚。肾虚就一定会少有畏惧、顾忌。妄动之气侵凌肺脏，把寒气传给肺。所以肺病会形成消渴。仲景治疗口渴而小便反多的情况。用八味丸补益肾气、救治肺气。后人因此把它命名为肾消。《总录》说，不能进食而口渴的人。最终会传变为中满。能够进食而口渴的人。一定会发作脑疽、背痈。因为不能进食的人。是脾脏的病变。脾主宰着向四周输布水液。它和胃一起运行输布津液。脾胃一旦虚弱。就不能布散它们的津液。所以会口渴。其中即使有能够进食的人。也是胃虚了，借助食物来进行自我补救。如果一概使用寒凉、泻火的药物。例如白虎汤、承气汤之类。那么体内的热邪尚未除去。中焦的寒气又会产生。难道不会还没有传变就先形成鼓胀吗？只有七味白术散。以及人参生脉散之类的方药。任意多饮水。再用八味地黄丸。滋养肾中水火生化的根源。这才是正确的治疗方法。至于能够进食而口渴、又发作痈疽的人。这是富贵人家过食肥甘厚味所致的疾病。屡屡吃甘美的食物，身体日渐肥胖。所以上焦之气转而过盛，形成消渴。不可以服用膏粱厚味、芳香草药和矿物药。这些药物的气性【缺字】悍。能够助长燥热。经书说：用兰来治疗。以消除陈久的积滞。也不要使用寒凉药物。至于发作痈疽的人。为什么会这样呢？经书说：过食肥甘厚味所造成的变化。往往会生出大的疔疮。说的就是这种情况。患肾消而又生脑疽、背痈的人。是因为肾主骨。脑是髓汇聚的海。背部是太阳经寒水之气经过的地方。水液枯竭，髓海也就干涸。阴火向上炽盛。怎么会不发作而形成痈疽呢？这种疮势很重，却不能溃破。有的流出红色液体，就是这种情况。严重时，疮色有的发黑，有的发紫。这是火邪极盛而呈现出类似水邪的征象。这说明肾水已经枯竭，无法治疗。有时大力补益其阴。也可以挽救。有人问：有人服用地黄汤后，口渴仍然不止。这是为什么呢？回答说，这是因为方士不能废弃原有的规矩。反而改变了治疗的道路。这是因为心、肺的位置较近。应当制成较小的剂量服用。肾、肝的位置较远。应当制成较大的剂量服用。像鬲消、中消这样的情况。可以先用前面所说的丸剂，缓缓治疗。如果下消已经发展到极重的程度。口渴得厉害，身体也极其燥热。必须取加减八味丸的药料一升。其中加入肉桂一两。用水煎成六七碗。任意饮用冷水和冰冻饮料。熟睡一觉后，口渴的病就像消失了一样。处方用药的制作。在于医者能够根据情况通达变通。

译有人问道：下消没有水液。用六味地黄丸。这样可以滋养少阴肾经的肾水。为什么又要加入附子、肉桂呢？这是因为命门之火衰弱。不能蒸化腐熟水谷。水谷所化生的气。也不能熏蒸上升。向上滋润肺部。就像锅底没有柴薪。锅盖也就干燥了。所以会口渴。至于肺，也没有得到应有的供养。不能把水液精微输布到四方。并运行输布到五经。所喝进去的水。没有经过火气的蒸化。直接进入膀胱。正如喝下一升水，就排出一升尿。喝下一斗水，就排出一斗尿。不妨尝一尝它的味道。由此可知，它是甘味而不是咸味。所以要用附子、肉桂的辛热之性。以此来增强人体微弱的阳火。就像在灶底添加柴薪。又像干枯的笼子里蒸腾着湿气【原文此喻义不明】。又像禾苗得到雨水。于是生机重新振作。只有明白其中道理的人才能知道这一点。那些昧于此理的人，很少有不认为这说法迂阔的。从前汉武帝患口渴病。张仲景为他开了这个方子。直达最为神圣玄妙的关窍【原文语义不明】。直到今天仍然可以想见其功效。八味丸确实是一个良方。疮疽痊愈以后，以及将要痊愈但口渴得很厉害的人，舌头黄而坚硬的人，以及尚未患病便先出现口渴的人，或者心中烦躁、口渴的人，小便次数频繁的人，或者出现白浊、阴痿的人，饮食减少、没有食欲，肌肤日渐消瘦，以及腿部浮肿、双脚瘦削的人，口腔和牙龈生疮的人，服用它没有不见效的。有一位贵人患了疽。病还没有痊愈，口渴就发作了。一天要喝下几升水。我于是献上加减地黄方。各位医生大笑着说：如果这个药能够止渴，我们这些人就不再行医了。他们都用木瓜、紫苏、乌梅、人参、茯苓、百药煎等药物，用能够生津液的药来止渴。可是口渴反而更加严重。服了几剂药以后，仍然茫然没有一点功效。没有办法，只得使用先前的方子。三天后口渴就止住了。从此便相信了这个方子。长期服用后，不仅口渴的病不再发作，气血也变得旺盛。饮食量增加了一倍。身体强健，超过了年轻力壮时。这是因为服用了这个药。并不是我敢于固执地坚持自己的浅陋见解。实际上是有源流依据的。薛氏家中收藏着这个方子。多次使用都有效验。所以详细地把它记载下来。让患有口渴病的人相信这些话，专心按方服用以求得疗效。不要被庸医所迷惑。这样或许可以发扬前人的志愿。长期服用可以使身体轻健。耳朵听得清楚，眼睛看得明白。还能使人的皮肤有光泽。（方中使用北五味子。这是最为得力的。它尤其能够补益肾水、降下心气。其中肉桂这一味药不可去掉。如果去掉肉桂，服用后就不会见效。） 有一个男子患了这种病。我想用前面所说的丸药治疗他。他却说肉桂药性燥热，于是私自把它换成黄柏、知母等药。结果口渴一直不能止住。后来背部生疽而死。他大概不知道肉桂是归肾经的药。前面所说的证候，正是肾经虚火向上炎升、无法得到制约而造成的病患。用肉桂引导其他药物来补益肾经。使上浮的虚火回归本元。所以能够见效。成无己说：桂字的意义就像圭一样。它能够引导阳气。就像手持玉圭跟随使者一样。至于上消，是说心中的热邪转移到肺。中消，是说体内虚弱而胃中有热。这些说法都把火热看作致病的原因。所以有时使用白虎汤，有时使用承气汤，最终导致病情突然恶化，无法挽救。总的说来，这是下焦命门之火没有回归本元。它游移到肺，就成为上消。它游移到胃，就成为中消。应当用八味肾气丸，引导火气回归本元。使火在锅底燃烧。这样水火相互协调。水气就会向上熏蒸。使肺得到湿润之气，口渴病就会痊愈。还有一种患口渴病的人，只是想喝冷水。但喝水不过两三口，马上就厌弃不想再喝。过一会儿又感到口渴。他喝水的情形也和先前一样。只是不像消渴病患者那样喝水没有满足的时候。这种证候是中气虚寒。寒水之气向上泛溢，逼迫那游浮的火气停留在咽喉、口舌之间。所以在上焦这一段，想要得到水来救助。如果到了中焦，就是以水来遇到水，正好触犯了它所厌恶的东西。治疗的方法是：如果面色发红而且烦躁，煎服理中汤，同时吞服八味丸。服用两三次就痊愈了。如果使用其他药物，一定不能奏效。还有一种病，口渴得急迫，想要喝水。但水一喝下去就感到不安，过一会儿便把水吐出来。吐出来片刻后，又想喝水。至于药物和食物，一点也咽不下去。这是阴气盛而阻隔阳气的证候。也是肾经伤寒的证候。我反复思考这个问题。采用张仲景的白通汤，再加入人尿和胆汁，用热药冷服、试探治疗的方法。服一剂，病情稍有缓解。服三剂，病就完全痊愈了。这种情况男子偶尔有之，女子则多有这种证候。（陶节庵把它命名为回阳返本汤。） 卷之五·先天要论（下） 气虚中满论 所谓中满，它的证候完全与鼓胀、水肿没有不同。为什么却把它归属于气虚呢？请允许我把其中的道理说明白，可以吗？回答说：所谓气虚，是肾中的火气虚弱。所谓中满，是腹中空虚却像鼓一样胀满。这是虚满，而不是实满。大体上都是脾、肾两脏虚弱所导致的。海藏说：所谓水气，是胃土不能制约肾水。水气反而向上运行，传入肺中，所以使人发生肿胀。治疗的人只知道泄去水邪，却不知道补益胃气。所以常常使用泻下法，强行使水排出。却不依据天时的规律使其流转。所以胃气反而更加虚弱。饮食也没有滋味。这样水邪就会泛滥而不能制约。不如顺其自然，不去妄加干预。这才是上策。为什么如今的人，不知道这些高明的论述，一出手就把它当作水肿来治疗呢？他们采用《内经》所说的去除积聚陈滞，打开鬼门、清洁净府的方法来治疗。比如舟车丸、禹功散之类的方药。如果真正知道这是水湿之气，停留在中焦，侵入皮肤，皮肤中像水晶一样光亮，用手按压，按下去的地方随即又鼓起，用前面所说的药服一剂就会消退。如果是久病、大病之后，或者伤寒、疟疾、痢疾之后，妇女生产之后，小儿出痘之后，以及元气一向虚弱的人，一概采用前面的方法施治。脾气越是泄泻，就越加虚弱。就再也无法挽救了。所以治疗肿胀的人，首先要以脾土为主。必须用补中益气汤，或者用六君子汤温补脾气。使脾土旺盛，这样才能把精微物质输布到肺，使水道通畅调和，向下输送到膀胱。水液精微就能布散到全身，五脏六腑的经脉也就能够共同运行了。有人或许会疑惑：既然有喘促、胀满和水肿，却又加用纯粹补益的药剂，恐怕会使胀满更加严重。必须在补药中，加入行气、利水的药物，这样才好。这种论述似乎很能切合病情。但终究不符合高明医家的整体原则。这是因为肺气既然已经虚弱，就不能再用行气的方法使它运行。肾水也已经衰弱，不能再用利水的方法使水液运行。使用纯粹补益的药剂，开始时似乎会觉得不舒服，过一段时间药力发挥作用，病情就会逐渐有条理地好转。至于补益肾脏来治疗肿胀，其中的道理很难说明白。这就像大禹治水，顺着水势而行，不妄加干预。如果对每一处都进行疏通开凿，就会失去治水的根本原则。如今治疗肾水的人，使用牵牛、大戟，这是技术粗疏的医生所持的浅薄见识，正是大禹所厌恶的做法。间或有人使用五苓散、五皮饮，把这种方法认为是中和稳妥的做法。但利水越多，身体就越虚弱。肾气越发衰弱，就越不能推动水液运行了。所以必须使用补肾的方法。医经说：肾的窍开在前后二阴。肾气能够正常气化，前后二阴就会通畅。前后二阴闭塞，胃就会胀满。所以说，肾是胃的关口。关口不利，所以水液就聚集，并归聚到同类之处。又说：肾主管下焦。三焦，是负责疏通水道的官职。水道由此通行。膀胱，是管理州城水道的官职。津液藏于其中。必须等待三焦之火完成气化，

译水液才可以排出。至于三焦的经脉，在上部的，布散于膻中。并散布于心包络。在下部的，从委阳穴发出。向上联络膀胱。向上辅佐天道施行气化。向下辅佐地道使万物发生。它与手厥阴经互为表里。用来呼应并传达各经的作用。所以肾虚，就是下焦的火气虚弱。《宣明五气论》说：下焦水液泛溢，就会成为水病。水液向其中灌注，于是水气壅塞而不能排泄，就会泛溢而形成水肿。医经说：三焦有病，气聚满于小腹，小腹尤其坚硬，小便不能排出。水液泛溢，就会停留而形成胀满。只有张仲景创制了金匮肾气丸。它能够补益而不使邪气壅滞，使水道通畅而不致泄泻过度。确实是治疗肿病的神效方剂。本朝薛立斋先生，屡次使用，屡次见效。他把这些内容详细记载在医案中。我根据他的医案，亲自试用，效果非常好。所以敢于把它详细记载下来。世上有患这种病的人，幸不要把这些话当成荒诞之说吧。金匮肾气丸 此方收藏于《金匮玉函》：白茯苓（三两）、附子（五钱）、川牛膝（一两）、肉桂（一两）、泽泻（一两）、车前子（一两）、山茱萸（一两）、山药（一两）、牡丹皮（二两）、熟地（四两）。中满这种病，根源在于肾中的火气虚弱，不能推动水液运行。这个方子以八味丸为主，用来补益肾中的火气。这样三焦就有所禀受和遵循，浩然正气，充塞于天地之间。肾气不再虚弱，就能够推动水液运行了。方中有附子、肉桂等辛热药物。药性温热，水液就会流通。而且火能够生土。脾土充实，就能够制约水液。方中又加入牛膝、车前子这两味药。这是最为切合恰当的。考察《本草》可知：车前子虽然能够利小便，却不会耗散气。它和茯苓有相同的功效。能够增强阴气，补益精气，使人能够生育。牛膝能够治疗老年人遗尿。能够补益中气，使断绝的功能得以恢复。能够壮阳益精。适用于虚弱亏损的病症。把这些药加进去使用。方见《金匮要略》。所以命名为金匮肾气丸。前面所论述的证候和治法，是脾、肾两脏虚弱的病证。至于纯粹属于脾虚的证候，既然以人参、四君子汤为主，也必须用八味丸兼顾补益命门之火。这是因为脾土没有命门之火就不能生成。这就是虚弱时补益其母脏的道理。这一点不可不知道。又有一种完全属于阴虚的证候。其症状是腹部胀大、肚脐肿胀、腰痛。两只脚先发生肿胀。小便短少而涩滞。喘促咳嗽并有痰。不能平卧。甚至头部和面部都肿胀。有时面色发红、口渴。但这个人饮食仍然能够辨知滋味。大便反而干燥。医生只看到形体肿胀、气喘、水病等表面和根本的病证，杂乱地使用各种利水药，病情反而更加严重。却完全不知道这是阴虚，三焦的火气旺盛，又与冲脉中属于火的一类，一同逆行向上。因此水液随着火势泛溢，向上积聚在肺中而引起咳嗽。严重时就会喘促呼吸，不能平卧。水液散聚在阴络之中，形成脚背肿胀。随着五脏中哪一脏虚弱，水液就进入其中并聚积，形成相应的五脏胀。这些都是相火泛滥水液而产生的病。用六味地黄，加天门冬、五味子，重剂服用。我亲自试用过，确有疗效。所以记录下来。又有一种属于火气郁滞的证候。其症状是口苦、胁肋疼痛、怕冷。还有眼睛发黄、面色发黄、呕吐酸水等症状。必须用逍遥散舒解这种郁滞。随后用六味地黄丸、肾气丸滋养阴气。也禁止使用分利水湿的治法。卷之五·先天要论（下） 噎膈论 噎膈、翻胃、关格这三种病，名称各不相同。发病原因也完全不同。治疗时应当分别辨治。对此不可不加以辨别。所谓噎膈，感到饥饿，想要吃东西，但食物会在咽喉、胸膈之间受到噎塞和阻逆。阻塞的位置在胃的上方。还没有进入胃中，就连同痰涎一起吐出来。如果一旦进入胃中并向下，就没有不被消化的。不会再吐出来。只有年纪大的男子才有这种病。年少时很少有噎膈。所谓翻胃，饮食比平常多一倍，全都进入胃中。只是早晨吃下的东西到了傍晚吐出，傍晚吃下的东西到了早晨吐出。有时积留一两个时辰才吐出。有时甚至积留到一日一夜。腹中胀闷得无法忍受，于是又吐出来。吐出的还是原来吃下的东西，酸臭而没有消化。这些东西已经进入胃中，却又反而吐了出来。所以称为翻胃。男女老少都可能患有这种病。所谓关格，连一粒米也不想吃。口渴而喜欢喝茶水，但过一会儿就吐出来。再次要求喝水，喝了又吐。给他喝药，热药一入口就吐出。冷药过了一段时间才吐出。大便、小便都闭塞不通。这叫作关格。关，是下面的东西不能排出。格，是上面的东西不能进入。只有女子多有这种证候。论述噎膈。朱丹溪说，噎膈是由七情和六淫所导致的。于是形成火热向上炎烧的变化。气机上升得多，下降得少。津液不能输布。积聚起来而成为痰和饮。被攻劫之后，暂时觉得舒畅。不久又发作。先前使用的药物再次运行，积聚而酿成其中的热。血液逐渐衰少耗损。胃脘部变得干枯。这种干枯发生在上部，靠近咽喉的下方。水和饮料还可以通过，食物却难以进入。即使进食，吃得也不多。称它为噎。这种干枯发生在下部，与胃相近。食物虽然可以进入，却难以全部进入胃中。过了很久又吐出来。称它为膈。也叫反胃。大便闭塞不通，而且量少。像羊粪球一样。一定要在外部避开六淫，在内里节制七情。通过饮食自行调养，滋养血液，生成津液，用来润泽肠胃。这样肺金就不怕火热的炎烧。肾中逐渐开始生成水。气清而血液调和。脾气的运行就健旺。食物也就能够消化并传导转化。丹溪的论述非常精妙。只是对于噎膈和翻胃，分别说明得还不够清楚。我唯独赞赏他所说的火热向上炎烧的变化。“肾有生水之渐”这两句，深刻地切中了疾病的根源。可惜他的见解还不够真切。只是以滋润血液为主要方法，却没有直接探求肾中先天之本源。所以他创立的方剂，在四物汤中加入牛乳、羊乳之类的药物，再加入竹沥、韭汁，用来化痰化瘀。这些都只是治疗表象，而没有治疗根本。哪里知道《内经》原本并没有说很多话，只说三阳经脉结热，就称为膈。所谓三阳，就是大肠、小肠和膀胱。所谓结，是指热邪结聚。大肠主管津液。小肠主管液。大肠中的热邪结聚，就会使津液枯竭。小肠中的热邪结聚，就会使液体干燥。膀胱是主管一州水道的官府，津液藏在其中。膀胱中的热邪结聚，津液就会枯竭。然而，三阳为什么会导致热邪结聚呢？这都是肾的病。因为肾主管五脏六腑的各种液体。肾又主管大便和小便。肾与膀胱相配，分别属于一脏一腑。肾水已经枯竭，阳火就偏于旺盛，煎熬津液。三阳中的热邪结聚，于是前后二阴都闭塞不通。下面既然不通，就必然反冲到上面。直接侵犯清道，向上冲击吸门、喉和咽。所以食物噎住而不能下咽。为什么水和饮料却可以进入呢？食物却难以下去。因为食物进入阴，在阳中生长气。反而会牵动胃口的火。所以难以进入。水属于阴类。同类之气会相互吸引。所以可以进入口中。至于吐出白沫，是因为所饮下的水，

译沸腾而向上翻腾。粪便像羊粪球一样，是因为进入的食物很少。食物的渣滓已经消耗殆尽。肠道也变得干燥、狭小，不再宽大。这种证候多发生在年过五十的老年男子身上。而且这个人必定没有完全戒绝房事。暗中询问他的病因。他又忌讳谈病，也不愿求医。他说：“近来心情不好。” 多半是因为有郁结之气才这样。我的意思是，郁结固然可能是原因。但有时正因为郁结，才做些消愁解闷的事情。这种情况不可能没有。这种情况十有八九会有。也不必再深入辨析。只是老年人的先天真阴已经耗尽，只剩下孤独的阳气。只应以滋养阴精为主要方法。王太仆说：食物一吃下去就吐出来，这是因为没有水液。食物吃下很久之后才反吐出来，这是因为没有火气。没有水液的，应当壮大水液的根本。没有火气的，应当增益火气的本源。褚侍中说：上部有病，应当治疗下部。应当直接用六味地黄丸的药料，大剂量煎煮后服饮。长期服用，可以挽救十人中的一两个。还必须断绝嗜好和欲望。远离房事。饮食清淡少味。这样才可以。如果说应当温暖胃，胃本来并不寒。如果说应当补益胃，胃本来并不虚。如果说应当疏开郁结，使用芳香燥烈的药品，反而正好会助长火气。《局方发挥》中，已经有明确的训诫。河间刘氏用承气类方药向下攻下，咸寒之药会损伤胃气。津液反而更加枯竭。不如补养阴精。火焰的光自然会熄灭。世俗之人对此并不明白。我特意详细地揭示出来。论述反胃。《金匮要略》说：趺阳脉浮而涩。脉浮表示虚。脉涩表示脾受到损伤。脾受到损伤，就不能消磨食物。早晨吃下的东西到了傍晚吐出，傍晚吃下的东西到了早晨吐出。停留在胃中的食物不能消化。这叫作反胃。我阅读《函史》的列传时，有一则医案说：有一人患反胃，每次吃东西，到了第二天清晨都吐出来，且没有消化。医生给他服用温暖胃气的药，却没有效果。脉象非常微弱。有一位名医来诊察他。考察医生所用的药物，发现药性与病情相距很远，所以没有效果。心中惭愧不安，却还没有因此领悟。后来读到李东垣的著作，说呕吐有三种证候。分别是气、积和寒。上焦呕吐，是由气所导致的。中焦呕吐，是由积聚所导致的。下焦呕吐，是由寒所导致的。现在脉象沉而迟缓。早晨吃下的东西到了傍晚吐出，傍晚吃下的东西到了早晨吐出。小便通利，大便闭塞不通。这是下焦呕吐。治疗方法应当疏通闭塞，温散寒邪。于是顿时醒悟。专门治疗下焦，驱散其中的寒邪。再逐渐用治疗中焦的药物调和，病就痊愈了。由此可以看出，下焦呕吐，就是命门火衰弱，如同锅底没有柴薪，不能蒸化胃中的水谷。腹中胀满，不得不吐出来。王太仆所说的“食久反出”，也就是没有火气。必须使用能够增益火气本源的治法。先用八味地黄丸补益命门火。用来扶助脾土之母。再逐渐用附子理中汤调理中焦。这样每次治疗都能奏效，万无一失。却不知道采用这种方法，反而只用山楂、神曲平和胃气、消化食物。正好会加速他的死亡。论述关格，这种病突然发生，是急骤发作的疾病。大便、小便都闭塞不通。口渴，饮用水和浆液。过一会儿就吐出来。又喝又吐。嘴唇干燥，眼珠微微发红。面色发红，或者不发红。病情严重的，有的心痛，有的并不心痛。自从发病以来，连一粒米也不想吃。一滴水也不能下到胃里。喝下一杯，吐出“怀半”（原文如此，字义不明）。几天以后，脉象也沉伏不显。这是寒邪从少阴肾经侵入。阴气在下部旺盛，逼迫阳气上浮，这叫作格阳之证。称为关格。患关格的人，往往不能活完应有的寿命就会死亡。必须使用张仲景的白通汤。采用《内经》所说的寒因热用的方法。经书说：如果要调和寒热相逆的情况，寒热之性就必须顺势运行。所以热性的药物要冷服。咽下之后，寒性既被除去，热性才开始发挥作用。这样一来，病邪就随之逐渐痊愈。呕吐、干呕也都消除了。这样既不违背病情，又能取得很大的疗效。这是把人尿、猪胆汁等咸、苦、寒的东西，加入白通汤中。要使它们的药气相互协调，就可以除去阻拒阳气的寒邪。服药以后，脉象逐渐显现出来的，就能活。脉象只是突然出现一下的，就会死亡。陶节庵《杀车槌》中说：有回阳反本汤，疗效非常好。病愈以后，必须常服八味丸。这样就不会再发作。又有一种属于肝火的证候。同样会呕吐，食物却不能进入。只是吐出的东西是酸水，或者是苦水，或者是青蓝色的水。只是大小便并不闭塞不通。也可能出现心痛。这是火郁、木郁的证候。木气郁结，就应当使它条达。火气郁结，就应当使它发散。必须把茱连浓煎，一点一点地啜饮。再服逍遥散，病就会痊愈。病愈以后，必须用六味丸调理。第五卷·先天要论（下）。论泻利以及大便不通。脏腑泄泻，它的证候有很多种。大体上都是由于脾胃而发生。东垣先生撰写了一篇《脾胃论》。专门以补中益气汤，升提清气为主要治法，其中论治脾泄的证候。大概已经没有遗漏的内容了。只是没有涉及肾泄。这是因为它属于湿邪。就用利水的方法将湿邪分开。这是因为它属于风邪。就助长风势来使它平息。这是因为它属于实证。就用泻下法治疗。这是因为它属于虚证。就用补法治疗。属于寒证，就用温法治疗。属于热证，就用清热法治疗。有食积，就使它消化。有积聚，就将它祛除。凡是五行之间相互制胜，以及六气乘虚加临，无不按照生、克、制、化的法则来治疗。然而有的病经过一年又一年，却始终一次见效也没有，这是为什么呢？仲景说：下利不止，医生给他服用理中汤，腹泻反而更加严重。理中，就是调理中焦。但这个泄泻在下焦。应当用调理下焦的方法，病才能痊愈。从前赵以德曾经说过：我听先师说过，泄泻这种病，种类很多。除了六淫、五邪以及饮食损伤所导致的，还有各种邪气混合而成的情况。似乎很难拘泥于固定的法则来治疗。后来我见先师治疗气突然脱失而虚弱的病人，病人突然腹泻，已经不省人事，口和眼睛都闭合着。呼吸非常微弱，几乎要断绝。立即灸气海穴。又让他服用人参膏十余斤，病就痊愈了。治疗肺中积聚的痰，以致与肺相合的大肠之气不能固摄的病证，使上焦的痰涌吐出来，肺气就会下降，大肠的虚弱自然也会恢复。治疗忧虑思虑过度，使脾气郁结而不能上升，下陷到下焦而形成泄泻的病证，就疏开它的郁结，补益它的脾胃，使谷气得以上升发散。治疗阴虚、肾不能掌管固摄功能的病证，大力补益肾，就会痊愈。像这样的情况还有很多。于是有人问先生：“您治病为什么这样神妙呢？” 先生说：“没有别的原因，只是能够圆融地把握病机，灵活运用治法。把《内经》读熟了，自然就能领会其中的道理。” 经书说：肾主管大便和小便。又说：肾主管开合。又说：肾在前后二阴开窍。由此可见，肾不只是主管小便，大便能够排出、又能够闭止，也是由肾掌管的。如今肾已经虚弱衰败，命门之火也就熄灭了。火熄灭了，水就独自发挥作用。所以使人经常水泻不止。这种泄泻常常发生在五更天将要亮的时候。一定会水泻两三次。这是什么原因呢？因为肾属于水。它的位置在北方。在时令上属于亥时、子时。五更的时候，正是亥、子时水气旺盛的时候。所以泄泻特别严重。

译只有用八味丸来补益真阴，肾中的水火才能相互协调，开合的权能才能适当。何况命门之火旺盛，火能够生土，脾土也就强健了。所以古方有椒附丸、五味子散。这些都是治疗肾泄的神效方剂。不可不加以考察。考察薛氏医案，其中说：脾胃虚寒而下陷的，使用补中益气汤，加木香、肉果、补骨脂。如果脾气虚寒而不能固摄，使用六君子汤，加炮姜、肉桂。如果命门火衰弱，脾土虚寒，使用八味丸。如果脾胃的气血都虚，使用十全大补汤，用四神丸送服。如果大便滑泄，小便闭塞不通，或者四肢逐渐浮肿，喘息咳嗽并吐痰，这是脾肾亏损。宜用《金匮》加减肾气丸。秦越人的《难经》中，有五种泄泻的分别。称为胃泄，称为脾泄，称为大肠泄，称为小肠泄，称为大瘕泄。所谓大瘕泄，就是肾泄。注释说：腹中拘急，肛门坠胀，多次到厕所却不能排便，阴茎中疼痛。世人不知道这种证候，误认为是痢疾来治疗。灾祸很快就会接踵而来。（滞下，就是如今所说的痢疾。） 这是肾虚的证候。想排便却排不出来，似乎是痢疾却又不是痢疾，似乎是虚弱而用力排便，却又不是虚弱而用力排便。因为痢疾所见的肛门坠重，是由于邪气压迫大肠，使它向下坠陷。所以大肠不能上升提举，便产生坠重感。治疗时使用大黄、槟榔之类的药物。泻去压迫在其中的邪气，病就会痊愈。又有长期腹泻而大肠虚弱滑脱的情况。元气向下陷落。不能自行收摄，于是病情加重。于是使用粟壳等具有收涩作用的药物。用来固摄脱失之气、提升下坠之气，病就会痊愈。这是虚弱所致的坐着用力排便。这是痢疾之后，积滞已经完全排尽了。已经没有大便，只是空坐在那里用力而已。这是失血过多所致。加倍使用归芎来调和气血，病就会痊愈。只有肾虚而出现里急后重的人。也会多次到厕所，却不能排便。一定会阴茎中疼痛。或者大便不能排出。而小便先排出，却排得涩滞不畅。或者想要小便。大便反而想排出，却感到疼痛。只有褚氏在《精血论》中说：精气已经耗损，却又使它进一步枯竭。那么大小便的通道就会牵引作痛。越疼痛，就越想排便。越排便，就越疼痛。必须使用补中益气汤。将升麻加倍，送服四神丸。又可采用八味地黄丸的药料。加入五味子、吴茱萸、补骨脂、肉豆蔻。多服一些才会见效。这些证候。都是因使用治疗痢疾的药物而损伤了元气。以至于肢体肿胀而死亡的人。多得无法一一列举。肾主管大小便，并掌管开合。所以大小便失禁，都应归咎于肾。由此推论。那么大便不通的人。难道不也是肾的问题吗？《金匮真言论》中说：北方对应黑色。其气通于肾。肾的开窍部位在前后二阴。所以肾气虚弱。就会导致大小便困难。适宜使用地黄、苁蓉、车前子、茯苓之类的药物。补益肾阴，使水道通利。再少量配伍辛味药。以疏通腠理，使津液输布。从而润泽其燥。洁古说：脏腑所导致的秘结。不能一概而论地治疗。有热秘。有冷秘。有实秘。有虚秘。有风秘。有气秘。有老年人和产后的人。以及发汗、利小便过多的人。还有病后气血尚未恢复的人。这些情况都能形成便秘。禁用硝、黄、巴豆、牵牛等药物。世人只知道热秘。却不知道还有冷秘。冷秘，是寒冷之气横阻在肠胃之中。阴寒凝聚，结滞不散。津液不能通行。胃气闭塞不通。患者肠内有气冲攻。喜欢温热，厌恶寒冷。适宜采用八味地黄丸的药料。用较大的剂量煎服。停止饮用寒冷的饮料，病就会痊愈。或者使用《局方》的半硫丸。将生姜研碎。用乳香调和后服下。或者使用海藏的己寒丸，也都有效。海藏说：己寒丸虽然药性偏热。但配伍芍药、茴香等滋润的药物后。能够引导药力向下。阴气得到阳气，就能发生运化。所以大小便自然会通畅。就像遇到春天和煦的阳气一样。水液自然就会消散。然而还是不如八味丸更加精妙。东垣说：肾主管五液。津液充盛，大便就会如常。如果饮食饥饱失常，又劳累服役。就会损伤胃气。以及食用辛辣、燥热、味道浓厚的食物而助长火邪。火邪潜伏在血中。耗损、消散真阴。津液就会亏少。所以大肠会结滞干燥。又有老年人气虚。因津液衰少而形成便秘。肾厌恶燥。应当赶紧使用辛味药来滋润它，就是这个道理。我曾经亲自按照东垣的理论进行实践。但不使用东垣的方剂。像润肠丸、润燥汤、通幽散之类的方剂，都不使用。只使用六味地黄丸的药料。煎服后自然会痊愈。如果是热秘而又兼有气虚。就在前面所说的汤剂中加入参；“各五钱”的具体所指，原文不明。这是因为气虚，不能推动大便排出。阴虚，不能滋润，所以才会这样。以上这些治疗方法。我曾亲自试用过，确实都能见效。而且又不触犯大黄、桃仁、枳壳等能够破气、破血药物的禁忌。可以长期服用。永远不会发生便秘。所以把它表述出来。有人问道：为什么不使用四物汤？回答说：四物汤只能补血而已。这里是先天津液不足。所以大便困难。经典中说：大肠主管津液。小肠主管液体。又说：肾主管五液。津液都是由肾水化生的。这与血有什么关系呢？所以不使用四物汤。又有人问道：如果大便干结得非常严重。硝、黄也可以暂时使用吗？回答说：承气汤使用硝、黄。这是因为伤寒由体表传入体内。寒邪转变成热邪。热邪进入三阴经。恐怕会使肾水干枯。所以使用硝、黄来驱除外邪。急救肾水。我之所以单独禁用这些药。是针对老年人、虚弱之人以及病后之人而言。他们的肾水本来就不足。以致干枯。如果再使用硝、黄等药物攻下。就是使本来虚弱的情况更加虚弱。今天虽然能取得一时的痛快。第二天必定会结滞得更加严重。再用药攻下。到了以后，即使是铁石一般坚硬的便结也不能通下了。如果有人患有这种病。应当劝慰他。不要让他性情急躁。以免自己招致危险。何况老年人肛门闭涩。这是长寿的征象。本来就是常见的事情。如果经常服用六味丸、八味丸。就能长久保持无忧。第五卷·先天要论（下）。论小便不通及小便失禁。小便不通。这绝不是小事。小腹急迫疼痛。形状像倒扣的碗。小便急迫，却难以忍受。一整天都不通。便会使人呕吐。这叫作关格。再过一天仍然不通，就会死亡。现在的人一见到这种证候。除了使用五苓散以外。就束手等待死亡。如果用盐熨烫丹田。以及采用蝼蛄、田螺敷脐的方法。这不过是末节的方法。如果津液偏向肠胃渗聚。导致大便泄泻。而小便不通的人。适宜用五苓散分利水湿。如果水液停留在心下。不能向下输送到膀胱。也用五苓散来渗利排泄水湿。如果六腑有外来热邪。转移到下焦而导致小便不通。就用益元散清除它。如果气机迫促而闭塞。升降之气不能通行。适宜用升麻来提升它。或者用探吐法使其吐出。这就好比向上灌水时的气。上面的窍道打开，下面的窍道也就通了。

译经典中说：膀胱是。管理州都的官府。津液储藏在其中。气化功能正常，津液才能排出。又说：三焦是疏通水道的官府。水液由此排出。由此可见，膀胱只能储藏水液。必须等待三焦之气发挥气化作用。这样水液才能排出。有人服用附子等温热药物过量。耗尽了肺阴。气化功能因此不能正常进行。有的人使用黄连解毒，因而小便通畅。有的人使用茯芩陈皮甘草汤。送服木香、沉香末，因而小便通畅。这些都是气化功能得到验证的例子。以上这些治疗方法。都是属于有余之证的治法。意思是膀胱中原本有水液。或者是热邪结聚。或者是气机闭塞。有水液可以疏通，所以就使它通畅。至于不足之证。则是虚劳而汗出过多。五脏六腑内部干枯。脂膏肥润之物已经耗失。不能生成津液。膀胱中原本没有积水，却想强行使它通利。就像向一个已经没有东西的乞丐索取食物。已经穷困了，却使它更加穷困。所以东垣区分病在气分还是血分来治疗。用口渴与不渴来辨别。如果口渴而小便不利。这属于上焦气分的病变。水液由金气所生。肺热，就使清肃化生水液的源头断绝了。应当从肺的方面入手，帮助它发挥秋令肃降之气。水液自然就会生成。就像天时到了秋季。白露降临。必须使用清肺金气的药物。使用生脉散之类的方剂最为合适。又有脾虚的情况。这是因为饮食没有节制。损伤了胃气。脾气下陷到下焦。正如经典所说，脾胃一旦虚弱。就会使人的九窍都不通畅。使用补中益气汤。用人参、甘草等性味甘温的药物。先调理胃气。再用升麻、柴胡从极深之处向上提举。这样清阳上升，浊阴自然下降。清理肺部。这是隔二脏进行治疗的方法。补益脾脏。这是隔三脏进行治疗的方法。东垣所说的虚则补其母，正是这种巧妙的运用。类似的情况都是这样。这些方法都是滋养后天脾胃化生之源的。如果不口渴而小便不利。这属于下焦血分的病变。下焦。就是肾和膀胱。是阴中之阴。阴分受到热邪侵扰。就会闭塞水液向下排出的通道。经典中说：没有阳气，阴气就无法生长。没有阴气，阳气就无法化生。如果使用淡味渗利的药物。这属于阳中之阴。并不是纯阴性的药剂。阳气凭什么能够化生呢？必须使用滋肾丸。这个方剂的气味都属阴。也就是阴中之阴。东垣先生曾治疗一个眼珠突出的病人。腹部胀大得像鼓一样。膝盖以上的部位坚硬。皮肤像要裂开。饮食不能下咽。便秘严重而危急。东垣苦心思索到半夜，才想出治疗方法。给他服下药后，病立即痊愈。这是阴虚。阳气因此无法化生。至于真阳、真阴都虚弱的情况。东垣没有论述这种情况。如果有真阴虚的情况。只用六味地黄来补益肾水。滋肾丸也是应当禁用的。因为黄柏、知母恐怕会因苦寒而泄耗肾水。又忌用淡味渗泄的药物。如果有真阳虚的情况。必须使用八味丸。褚氏说：阴精已经衰萎，却又思念女色，想借此使精液排出。精液不能排出，反而在体内败坏。小便通道涩滞，像淋证一样。精气已经耗损，却又使它进一步枯竭。于是大小便的通道牵引作痛。越疼痛，就越想排便。越排便，就越疼痛。戴氏说：有一种情况像淋证却又不是淋证。小便中有像鼻涕一样的东西。这是精液和尿液一同排出。精液堵塞了尿道。所以想排出却排不出来，并且疼痛。适宜使用大菟丝子丸、鹿茸丸。戴氏也是得到了褚氏的方法。如果发展到转筋、喘息急促、病势危在旦夕。不论男子、女子、孕妇还是产后妇女。都要立即用八味丸的药料煎汤饮服。迟缓了就无法救治。有人或许会疑惑桂枝、附子性味辛热。不敢轻易使用。哪里知道这是肾气虚寒。正是水寒而凝冻的道理。得到温热就会流通。舍弃这个方法，还能有什么药物。能够直接到达膀胱。并使冰雪消融、春水流来呢？丹溪曾治疗一位小便不利的老人。因为服用分利水湿的药物过量。于是导致尿道闭塞。一滴小便也排不出来。我认为这是他的胃气下陷。于是使用补中益气汤。服用一剂，小便就通了。因为先前过多使用了利尿药物。损伤了他的肾气。所以小便通畅之后。又遗尿，整夜不停。赶紧补益他的肾，之后才停止。凡是医生治疗这种证候。没有不用渗利、通泄药剂的。谁又能顾及他的肾气虚弱呢？我特意把这件事表述出来。把它作为世人的警戒。以后如果有善于采用丹溪方法的人。已经明确知道这是肺虚。就用补中益气汤。送服肾气丸。这难道不是使上下相互配合吗？不是使母子相互增益吗？《灵枢》说，手太阴经的络脉。名叫列缺。它的病证在虚弱时会出现呵欠、气短不足。小便遗失，频频失禁。肺属于上焦。能够通调水道。向下输送到膀胱。肾又向上与肺相连。所以将这两个脏腑。看作母子关系。母脏虚弱，子脏也会虚弱。这是自然的道理。东垣说：小便遗失。是肺金虚弱。应当安静躺卧、调养气息，禁止劳作服役。用黄〔原文缺字〕、人参之类的药物大力补益。如果仍不痊愈，就应当归咎于肾。经典中说：膀胱不能约束小便，就会遗尿。仲景说：下焦枯竭，就会遗尿、失去排便的控制。又说：下焦不能归于正常位置。就会遗尿。这是因为下焦位于膀胱上口。主管分别清浊，并排出小便。下焦不能归于自己的部位。就不能约束尿液和大便。所以会遗尿。大体上说，天气温暖、衣服厚，就会多出汗。天气寒冷、衣服单薄，就会多排尿。多排尿，是因为寒冷。至于小便不能控制。是虚寒严重的缘故。不用八味丸就不能见效。古方如菟丝子丸。鹿茸散。二气丹。都可以选择使用。戴氏说：睡着时遗尿的人。也是因为下元虚冷、小便不能控制而这样。适宜使用大菟丝子丸。用炙过并捣碎的猪胞煎汤送服。凡是遗尿，都属于虚证。刘河间认为这是热邪过盛。热邪停留在肾部。侵扰足厥阴经。廷孔处郁结不通。严重时会使气血不能宣通。于是发生痿弱、痹阻。精神失去作用。所以津液渗入膀胱。很快就会遗尿。不能收摄和控制。这就是《内经》所说的邪气过盛而遗尿。痹阻聚集在肾。这是属于热证。不可不知。考察薛氏的医案。有因劳累而发热口渴的。小便自行遗失。有时又闭涩不通。我认为这是肝火旺盛、血虚。阴器下坠，不能约束小便。午前服用补中益气汤。加入山药、山茱。午后服用六味丸。一个多月后，症状全部消退。大体上说，不能控制小便的病。多是虚寒，实热较少。如果把虚证误用泻火药物。片刻之间就会危急。务必谨慎，务必谨慎。第五卷·先天要论（下）。论梦遗和滑精。治疗应以肾、肝为主。经典中说：阴阳的关键。阳气固密，阴气才能坚固。阳气过盛，就不能固密。阴气于是就会耗竭。阴气平和，阳气固密。精神就能安定正常。阴阳相互分离、决裂。精气于是就会耗竭。所谓阳气过盛，就是寄藏在肝肾中的相火过于旺盛。所谓阴气耗竭，就是肾中所藏的真阴耗竭。肾属阴，主管贮藏精气。

译肝属阳，主管疏通和排泄。所以肾的阴气虚弱，精气就不能贮藏。肝的阳气过于强盛，相火就不能固密。用这不能固密的相火，加上不能贮藏的精气，怎么会不做梦呢？一做梦就会遗精。有人问道：为什么不做其他类型的梦，却偏偏多做淫梦呢？《灵枢经·淫邪发梦篇》说：厥逆之气停留在阴器，就会梦见交合。所谓阴器，是排泄精液的孔窍，主管宗筋，即足太阴、足阳明、足少阴、足厥阴经的经筋，以及冲脉、任脉、督脉三条经脉交会的部位。各条经筋都在阴器处聚结，其中还寄藏着相火。通常人们进行房事，而能够勃起并进行交合，都是因为这个相火充足而发挥作用。如果不发生交合，不与阴气相合，精气就不会泄漏。一旦发生交合，与阴气相合，三焦上下内外的火，就会聚集并向下运行，全身的玄府也都会打开。那样滋生的精气，就全都趋向阴器而排泄出去，肾也就不能贮藏精气了。如果这个人的元精坚固，淫邪之气就不能动摇它，即使长时间交合也仍然不会泄精，何况是在梦中呢？即使相火发动而做了春梦，梦中也不会遗精。这就叫阴气平和、阳气固密，没有疾病。如今有些人的先天禀赋本来就虚弱，再加上房事过度，以至于肾阴衰弱疲惫。阴气虚弱，相火就会发动。相火的联系，向上联系于心，就成为君火。受到外物感触就会发动。一发动，相火就会聚集而随之发动。即使没有发生交合，精气也已经离开了原来的位置，也就是已经停留在阴器之间了。夜间睡卧时，恰好寄藏的相火一旦遇到，与交合时和阴气相互协调（“协议”原文疑为异文或讹字）。所以一睡卧就会做梦，一做梦就会遗精。如果肾气不虚，就不会再做这种梦，梦中也不会遗精了。所以治疗这种病证的人，首先应当以肾、肝为主要依据。有人问道：阴虚、相火发动而梦遗，服用丹溪补阴丸，用来滋养阴气、降低火气，这样病证与药物是相对应的，每次都按照此法服用，却没有效果，这是什么原因呢？回答说：这是没有领会丹溪滋阴的本意。《丹溪心法》的第一首方，原本就是把肾气丸作为滋阴的重要药物。如今的人不理解其中的意思，却把黄柏、知母作为主药，笼统地使用坎离丸、固本之类的方剂。这些全都是药性沉降寒凉、用来泻火的药剂。苦寒药极其能够泻去水气。对于肾只能补益，不能泻损。怎么能对阴气有补益呢？只有薛立斋阐发了丹溪尚未阐明的道理，专门使用六味地黄来补益肾气，治疗梦遗屡屡见效。即使有相火，水气也能滋养木气，水气上升，木火自然就会平息。如果还有脾胃不足，湿热向下流注，就以“前丸”为主（原文“以前丸”疑有讹误），煎服补中益气汤来升提它。有的人用心过度，心不能主持号令，而由相火代替它处理事务，也以“前丸”为主（原文“以前丸”疑有讹误），同时使用归脾汤。有的人命门火衰弱，元精脱失下陷，精关不能闭固，应当立即使用八味丸，或者使用金锁正元丹，来壮盛真阳，使真阳涵养阴精而不泄漏。这就是其中的大概情况。归脾汤 人参、茯神、黄〔原文疑缺“芪”字〕、白术、龙眼肉、酸枣仁（炒熟研碎，各二钱半），木香、炙甘草（各五分），用水二钟。生姜二钱。大红枣一枚。煎至一钟后服用。薛新甫加用当归、远志。各一钱。这样也很好。从前赵以德说：我为郑鲁叔治疗了二十多年。他专心攻读科举应试的学业，直到四更天还不睡觉，于是形成了这种病。睡卧时，阴茎只要接触被子或大腿，就会梦见交合并遗精。只有悬空而不接触任何东西时，才不会做这种梦。饮食一天天减少。身体疲倦，气力不足。这是用心过度造成的。君火、相火两火都发动起来。夜里不能入睡。血不能归藏于肝。肾水不足。火乘阴虚之势而妄动。进入并停留在下焦。鼓动精室，于是精气不能聚集贮藏，反而想要外泄。又因为阴茎接触到物体，就像厥气停留在那里一样，所以做了交合的梦。于是上部补益心气、安定心神，中部调理脾胃、升举阳气，下部使用补益精气、生养阴气、固护阳气的药剂。将近三个月才痊愈。从前吴茭山有一篇论述治疗遗精、讲求辨证施治的方法。有一个男子，因病后用心过度，于是梦遗频繁，痰多而身体消瘦。各位医生都给他服用清心莲子饮，长时间服用却没有效果。吴茭山诊察他的脉象，见脉紧涩，知道这是寒凉、利水的药剂使用过度，导致肾气单独向下沉降。服用这种药后，病情反而更加严重了。随即采用升提的方法，升举坎水，以调济离火，降下阳气，以滋养阴血。随后使用鹿角胶、人乳来填补精血。过了一个多月便完全痊愈。由此想到，梦遗的情况有很多种，很难用同一种方法来治疗。有的是因为用心过度、积聚热邪而泄精，有的是因为过多服用了麦门冬、茯苓、车前子、知母、黄柏等寒凉利水的药物而泄精，有的是因为长时间泄精，导致玉门不能闭合而泄漏，治疗的方法是：对于积聚热邪的，应当清心降火。对于寒凉利水药物所致的，应当温补下元。对于肾气单独下沉的，应当采用升提的方法。使水火相互交济，坎、离各归其位。以上两个医案，都是以肾为主，同时兼顾治疗心和脾。唯独还有一种情况，肾并不虚，而是肝经湿热、火气旺盛，阴茎中疼痛，经筋拘急收缩，有时发痒，有时肿胀，有时挺直伸展而不能收缩，排出白色、像精液一样的液体，随着小便排出。这叫作筋疝。适宜使用龙胆泻肝汤。张子和说：遗尿、尿闭、癃闭、阴痿、膀胱肿胀、精液滑泄、白淫，都是男子的疝病。如果血液枯竭而月经不来，月经停止后腰膝以及上部发热，足〔原文缺字〕、咽喉干燥、癃闭，而且小腹有肿块，有时固定不动，有时移动，前阴突出，后阴有痔疮、瘘管，这就是女子的疝病。只是女子不称为“疝”，而称为“瘕”。卷之六·后天要论 补中益气汤论 补中益气汤 黄〔原文疑缺“芪”字〕（一钱）、当归、人参、炙甘草、陈皮、升麻、柴胡、白术。这首方剂是东垣创制的。是治疗内伤的方剂。古方中只有黄〔原文疑缺“芪”字〕一钱。其余各味药都是三分。薛立斋常用参〔原文药名不全〕，各一钱半。白术一钱。当归一钱。陈皮七分。升麻、柴胡各五分。根据病情进退取舍、加减药味。疗效神奇，变化无穷。如果病情严重，参〔原文药名不全〕可以用到三钱或五钱。根据证候随时加用。总的来说，脾胃喜欢甘味而厌恶苦味，喜欢补益而厌恶攻伐，喜欢温暖而厌恶寒凉，喜欢通畅而厌恶阻滞，喜欢升举而厌恶下降，喜欢干燥而厌恶湿邪。这首方剂正是根据脾胃的这些特点制定的。有人问道：古今都称赞补中益气汤，说它能给后世带来无穷的利益，这其中的道理是什么呢？回答说：这是阐发了前人尚未阐发的道理，继承仲景、河间的学说而创立，其中的意义深远。世人一看到发热，便认为是外感风、寒、暑、湿等邪气。如果不把邪气发散出去，邪气从哪里得到解除呢？又不能明确辨别是风、寒、暑、湿哪一种邪气而按证施治。于是便通用解表的药剂。如九味羌活汤、败毒散、十神汤之类。严重时甚至使用凉膈、白虎等方。各种方法杂乱地一并使用，因此导致死亡的人很多。东垣深深痛恨这种做法的危害，于是创制了这首方剂。他认为邪气所聚集的地方，人体正气一定虚弱。内伤的情况较多，外感的情况只是偶尔有之。即使有外邪，也是乘正气虚弱而侵入的。只要补益其中焦、增强正气，邪气自然就会退去、服从，不必攻逐邪气。一味攻邪，就会使本来虚弱的正气更加虚弱，危险和死亡也会随之而来。假如有外感，而内伤并不严重，就在原方中，酌情加入与证候相应的药物，外邪自然就会退去。这就像仁义之师，天下没有能够抵挡它的力量。至于饮食没有节制，