卷一 桂枝汤证下
水七升,微火煮三升,温服一升,覆取微似汗。
桂枝加芍药汤:本方加芍药(三两)。
桂枝加大黄汤:本方加大黄(二两),芍药(三两)。
按:论中无芍药,疑误。
茯苓桂枝白术甘草汤:茯苓(四两) 桂枝(三两) 白术、甘草(炙,各二两)
水六升,煮三升,分温三服。
桂枝加桂汤:本方加桂枝(二两)。
桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤:桂枝 蜀漆 生姜(各三两) 甘草(二两) 大枣(十二枚) 龙骨(四两) 牡蛎(五两)
水一斗二升,煮蜀漆减二升,内诸药,煮取三升,温服一升。
桂枝甘草龙骨牡蛎汤:桂枝(一两) 甘草(炙) 龙骨 牡蛎(熬,各二两)
水五升,煮二升半,温服八合。
上方共一十八首。
伤寒,脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急,反与桂枝汤欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干、烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。
此非桂枝症,而形似桂枝症, 类玉,大宜着眼。
桂枝症以自汗出为提纲。然除头痛发热、恶寒恶风及鼻鸣干呕外,有一件不合桂枝者,即不得以自汗出为主张矣。此条中脚挛急一件不合桂枝症,盒饭于其不合处推求;而自汗出是合桂枝症,盒饭于自汗出处推求。太阳有自汗症,阳明亦有自汗症。则心烦、微恶寒,是阳明表症,小便数、脚挛急,是阳明里症,盒饭认为阳明伤寒,而非太阳中风矣。然症不在表,不当用桂枝;症不在里,不当用承气汤。症在半表半里,法当去桂枝、姜、枣之散,而任芍药、甘草之和矣。芍药酸寒,用以止烦、敛自汗而利小便;甘草甘平,用以泻心、散微寒而缓挛急。斯合乎不从标本,从乎中治之法也。反用桂枝汤攻汗,津液越出,汗多亡阳,脚挛急者因而厥逆矣。咽干、烦躁、吐逆,皆因胃阳外亡所致,必甘草干姜汤救桂枝之误,而先复其胃脘之阳,阳复则厥愈而足温矣。变症虽除,而芍药甘草之症未罢,必更行芍药甘草汤滋其阴,而脚即伸矣。或胃实而谵语,是姜、桂遗热所致也,少与调胃承气和之。仗硝、黄以对待乎姜、桂,仍不失阳明燥化之治法耳。问曰:“六经皆始于足,脚挛急独归阳明者何?”曰:“阳明乃血所生病,血虚则筋急,且挛急为燥症,燥化又属阳明故也。”曰:“太阳主筋,所生病非太阳乎?”曰:“太阳脉盛于背,故背中脉太阳居其四行;阳明脉盛于足,故两足脉阳明居其六行。
《内经》曰:“身重难以行者,胃脉在足也。”是脚挛当属阳明矣。故头痛、项背强、腰脊强,凡身以后者属太阳;颈动KT KT 、脚挛急,凡身以前者属阳明。即如痉病,项强急、时发热、独头摇、卒口噤、背反张者,太阳也;胸满口噤、卧不着席、必 齿、脚挛急者,阳明也。愚谓仲景杂病论亦应分六经者,此类是与?自汗、心烦、恶寒,皆阳虚症,独以脚挛急认是阴虚;咽干,烦躁,皆阳盛症,独以厥认为亡阳。独处藏奸,惟仲景独能看破。曰反与,曰少与,是用成方;曰作,曰更作,是制新方。
两若字,有不必然意。
甘草干姜汤:炙草(四两) 干姜(二两)
水三升,煮一升五合,分温再服。
芍药甘草汤:芍药(四两) 炙草(四两) 法如前。
问曰:“仲景每用桂、附以回阳,此只用芍药、干姜者何?”曰:“斯正仲景治阳明之大法也。太阳少阴,从本从标,其标在上,其本在下,其标在外,其本在内。所谓亡阳者,亡肾中之阳也,故用桂、附之下行者回之,从阴引阳也。阳明居中,故不从标本,从乎中治。所谓阳者,胃阳也,用甘草、干姜以回之,从乎中也。
然太少之阳不易回,回则诸症悉解。阳明之阳虽易回,回而诸症仍在,变症又起,故更作芍药甘草汤继之,少与调胃承气和之,是亦从乎中也。此两阳合明,气血俱多之部,故不妨微寒之而微利之,与他经亡阳之治不同,此又用阴和阳之法。”桂枝辛甘,走而不守,即佐以芍药,亦能亡阳;干姜辛苦,守而不走,故君以甘草,便能回阳。以芍药之酸收,协甘草之平降,位同力均,则直走阴分,故脚挛可愈。甘草干姜汤得理中之半,取其守中,不须其补中;芍药甘草汤得桂枝之半,用其和里,不许其攻表。
上论疑似桂枝症。
卷二
麻黄汤证上
太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。
太阳主一身之表,风寒外束,阳气不伸,故一身尽疼。太阳脉抵腰中,故腰痛。太阳主筋所生病,诸筋者,皆属于节,故骨节疼痛。从风寒得,故恶风。风寒客于人则皮毛闭,故无汗。太阳为诸阳主气,阳气郁于内,故喘。太阳为开,立麻黄汤以开之,诸症悉除矣。麻黄八症,头痛,发热、恶风,同桂枝症,无汗、身疼,同大青龙症,本症重在发热、身疼、无汗而喘。
译用水七升,以微火煎煮成三升,温服一升,盖被取微微似汗。桂枝加芍药汤:在原方中加入芍药(三两)。桂枝加大黄汤:在原方中加入大黄(二两)、芍药(三两)。按语:论中没有芍药,疑为错误。茯苓桂枝白术甘草汤:茯苓(四两);桂枝(三两);白术、甘草(炙,各二两)。用水六升,煎煮成三升,分三次温服。桂枝加桂汤:在原方中加入桂枝(二两)。桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤:桂枝、蜀漆、生姜(各三两);甘草(二两);大枣(十二枚);龙骨(四两);牡蛎(五两)。用水一斗二升,先煎蜀漆,水量减少二升后,放入其他药物,煎取三升,温服一升。桂枝甘草龙骨牡蛎汤:桂枝(一两);甘草(炙);龙骨、牡蛎(熬,各二两)。用水五升,煎煮成二升半,温服八合。以上方剂共十八首。患伤寒,脉浮,自汗出,小便频数,心中烦躁,轻微怕冷,脚部拘挛,却反而给予桂枝汤想要攻治表邪,这是错误。服药后便出现四肢厥冷、咽中干燥、烦躁、呕吐逆乱,应当制成甘草干姜汤给他服用,以恢复阳气。如果厥冷痊愈、足部转温,就再制成芍药甘草汤给他服用,脚部随即能够伸展。如果胃气不和而出现谵语,就少量给予调胃承气汤。这不是桂枝证,只是形状像桂枝证;原文“类玉”字样的含义不明,尤其应当仔细辨察。桂枝证以自汗出作为辨证纲要。然而除了头痛、发热、怕冷、怕风以及鼻鸣、干呕之外,只要有一项不符合桂枝证,就不能仅以自汗出作为依据。这一条中,脚部拘挛这一点不符合桂枝证,应当从它不符合之处推求病因。而自汗出符合桂枝证,应当从自汗出这一点推求病因。太阳病有自汗的证候,阳明病也有自汗的证候。那么心中烦躁、轻微怕冷,是阳明的表证;小便频数、脚部拘挛,是阳明的里证。应当认为这是阳明伤寒,而不是太阳中风。然而病证不在表,就不应当使用桂枝汤。病证不在里,也不应当使用承气汤。病证在半表半里,治法应当去掉桂枝、生姜、大枣的发散作用,而任用芍药、甘草来调和。芍药酸寒,用来止烦、收敛自汗并使小便通利。甘草甘平,用来清泻心火、散除轻微寒邪并缓解拘挛。这就符合不拘泥于表象和根本,而依据中焦病情进行治疗的原则。反而使用桂枝汤强行发汗,津液大量外泄,汗出过多而亡阳,脚部拘挛也因此变成厥逆。咽中干燥、烦躁、呕吐逆乱,都是胃阳外亡造成的;必须用甘草干姜汤挽救误用桂枝汤的错误,先恢复胃脘部的阳气,阳气恢复后厥冷就会痊愈,足部也会转温。变证虽然已经消除,但芍药甘草汤证尚未停止,必须再用芍药甘草汤滋养阴液,脚部就会立即伸展。或者胃中形成实证而出现谵语,是生姜、桂枝遗留的热邪造成的,应当少量给予调胃承气汤来调和。借助芒硝、大黄来对抗生姜、桂枝的遗留之热,仍然没有失去阳明燥化证的治疗方法。问:六经都起始于足,为什么脚部拘挛唯独归属于阳明?答:阳明是血所生病的部位,血虚就会使筋脉拘急;而且拘挛是燥证,燥化又属于阳明,所以如此。问:太阳主筋,筋所发生的病不属于太阳吗?答:太阳经脉在背部旺盛,所以背部的脉中,太阳经占据四行。阳明经脉在足部旺盛,所以两足的脉中,阳明经占据六行。《内经》说:身体沉重,难以行走,是因为胃经的脉在足部。因此脚部拘挛应当属于阳明。所以头痛、项背强硬、腰脊强硬,凡是身体后部的症状,都属于太阳。颈部出现“KT KT”所示的异常表现、脚部拘挛,凡是身体前部的症状,都属于阳明。例如痉病,项部强直拘急,时常发热,只有头部摇动,突然口不能张,背部反张的,属于太阳。胸部满闷、口不能张,躺下不能贴着席面,必然出现“齿”字前缺字所指的症状,脚部拘挛的,属于阳明。我认为仲景的杂病论也应当分属六经,这一类就是如此吗?自汗、心中烦躁、怕冷,都是阳虚证;唯独从脚部拘挛这一点认定为阴虚。咽中干燥、烦躁,都是阳盛证;唯独把厥冷认作阳气亡失。偏偏在这些独特之处隐藏着病机,只有仲景能够看透。说“反与”、说“少与”,是使用现成方剂。说“作”、说“更作”,是另行制定新的方剂。两个“若”字,含有并非必然如此的意思。甘草干姜汤:炙草(四两);干姜(二两)。用水三升,煎煮成一升五合,分两次温服。芍药甘草汤:芍药(四两);炙草(四两);煎服方法同前。问:仲景常常用桂枝、附子来恢复阳气,这里为什么只用芍药、干姜?答:这正是仲景治疗阳明病的根本方法。太阳、少阴两经,既依据本经之本,也依据其标;它们的标在上,本在下,标在外,本在内。所谓亡阳,是肾中的阳气亡失,所以用桂枝、附子这些向下行的药来使它恢复,这是从阴分引导阳气。阳明居于中部,所以不依据标本,而是依据中焦来治疗。所谓阳,是胃阳;用甘草、干姜使它恢复,就是依据中焦来治疗。然而太阴、少阴的阳气不容易恢复,一旦恢复,各种症状就都会解除。阳明的阳气虽然容易恢复,但恢复以后各种症状仍然存在,又出现了变证,所以再制成芍药甘草汤接着治疗,少量给予调胃承气汤调和,这也属于依据中焦治疗。这里是两阳合明、气血都很充盛的部位,所以不妨稍微用寒药并稍微通利它;这与其他经亡阳的治疗不同,也是用阴药调和阳气的方法。桂枝味辛甘,药力走散而不能固守,即使辅以芍药,也仍然可能耗亡阳气。干姜味辛苦,药力固守而不走散,所以以甘草为主药,就能够使阳气恢复。借助芍药酸味收敛的作用,配合甘草平和下降的作用,二者地位相同、力量均衡,就会直入阴分,所以脚部拘挛可以痊愈。甘草干姜汤取得了理中汤的一半功用,取的是守护中焦的作用,不需要它补益中焦的作用。芍药甘草汤取得了桂枝汤的一半功用,使用的是调和里的作用,不让它攻治表证。以上论述的是疑似桂枝证。第二卷。麻黄汤证上。太阳病,头痛、发热、身体疼痛、腰痛、骨节疼痛、怕风、没有汗而喘,用麻黄汤主治。太阳主一身的表,风寒邪气从外束缚,阳气不能伸展,所以全身都疼痛。太阳经脉抵达腰部中央,所以腰痛。太阳主筋所发生的病,各条筋脉都归属于关节,所以骨节疼痛。这是由风寒邪气侵袭所致,所以怕风。风寒侵入人体后,皮肤腠理闭塞,所以没有汗。太阳是各阳经气机的主宰,阳气郁滞在体内,所以喘。太阳主开,所以设立麻黄汤来开解它,各种症状就都会消除。麻黄汤证有八种表现:头痛、发热、怕风与桂枝证相同;无汗、身体疼痛与大青龙汤证相同;本证的重点在于发热、身体疼痛、无汗而喘。