卷二

译寒邪有轻重之分，受寒较重的，脉象浮沉都紧，身体疼痛；受寒较轻的，脉象浮缓，身体沉重。也有开始时脉象紧，后来逐渐转缓，开始时身体疼痛，随后又不疼痛的情况。诊察病情的人不要拘泥于某一种情况。本论说：“伤寒三日，阳明脉大，少阳脉小。” 脉象弦细属于少阳，脉象浮缓属于太阴，由此可见伤寒病没有固定不变的脉象。然而，脉浮紧的必然身体疼痛，脉浮缓的身体不疼痛；中风和伤寒都是这样，也可以说这是相对固定的脉象和证候。脉浮缓的情况下，还应当有发热、怕冷、没有汗、烦躁等证候。因为脉浮缓而身体不疼痛，说明表证也较轻。只是身体沉重，偶尔有一时觉得轻快，说明表证将要结束；但因为没有汗而烦躁，所以合用大青龙汤。所谓没有少阴病证，仲景正是指没有汗而烦躁的证候。因为少阴病也有发热、怕冷、没有汗、烦躁的证候，与大青龙汤证相同，但治疗方法应当温补。如果反而使用麻黄来发散、石膏的寒凉之性，真阳就会立即亡失。一定要仔细审察哪些情况不能用它，这样才不会错失应当使用它的情况。前一条是中风的重证，这一条是伤寒的轻证。仲景只是补充说明“没有少阴病证”这一句，与上文的烦躁相互发明，重点并不在伤寒本身。因为烦躁是阳邪的表现，伤寒的轻证会有烦躁，重证则必然出现呕吐、呃逆。如果脉象微弱、出汗而怕风，就不能服用；服用后会出现手足厥冷、筋肉跳动和肌肉〔原文缺字〕。这就是治疗方法错误。大青龙汤是药力峻猛的方剂，不只是少阴伤寒不能使用。即使是太阳中风，也不能轻易使用。这一条应与桂枝汤的禁忌相对照：脉浮紧、没有汗，是麻黄汤证，不能给服桂枝汤，因为其中有芍药能够止汗；脉象微弱、自己出汗，是桂枝汤证，不能给服大青龙汤，因为其中有麻黄、石膏。脉象微弱而怕风怕冷，这是阴阳两方面都虚，不能用麻黄发汗；脉象微弱而自行出汗，这是没有阳气，不能用石膏清泻里热。因为石膏能够泻去胃脘部的阳气，服用后胃气不能到达四肢，必然会手足厥冷；麻黄能够发散卫外之阳，服用后血气不能周行全身，必然会筋肉跳动、肌肉〔原文缺字〕。这是仲景特别严厉告诫的事情。即使脉紧、身体疼痛，适宜用发汗法解除，只要尺部脉迟，就不能发汗，何况脉象微弱呢？世人之所以不明白大青龙汤证，是许叔微首先开了这个错误的先例。他说：“桂枝汤治疗中风，麻黄汤治疗伤寒，大青龙汤治疗中风而见寒脉、伤寒而见风脉，三者鼎足而立。” 这三条大的纲领难道就是这样来的吗？我认为应当先从脉象来说：中风的脉象浮紧，伤寒的脉象浮缓，这是仲景运用互文来显示意义的地方。这是说中风的脉象多见和缓，但也有脉象紧的；伤寒的脉象本应紧，但也有脉象和缓的。中风和伤寒各有浅深不同，有时因人的强弱而不同，有时因地势的高低、时令的异常或调和而不同。证候本来就不能拘泥，脉象也不能执着。例如阳明中风而脉浮紧，太阴伤寒而脉浮缓，不能说脉紧就一定是伤寒、脉缓就一定是中风。按照《内经》的说法，脉滑称为风，这说明风邪所致的脉象本来就没有固定形式。又说脉象盛而紧称为胀，这说明紧脉也不专属于伤寒。又说脉象和缓而滑称为热中，这说明和缓脉也不专指中风。而且阳明中风既有脉浮紧的，也有脉浮大的；如果一定要把脉浮缓归为中风，那么另外两条又应当属于什么证候呢？现在的人只根据太阳病脉缓而自汗、脉紧而无汗来区分风寒、排列营卫，却不知道其他经也都有中风证；即使是阳明中风，也没有人谈到了。就拿太阳病来说，太阳篇所说的中风脉证有两种：一种是太阳中风，寸关浮而尺部弱；寸关浮是发热自行出现，尺部弱是汗自行流出，怕冷明显、怕风阵阵、发热蒸蒸、鼻鸣干呕的，用桂枝汤主治。一种是太阳中风，脉浮紧，发热怕冷，身体疼痛，没有汗而烦躁的，用大青龙汤主治。把这两种证候相比较：阳脉浮表示寒邪较轻，脉浮紧表示寒邪较重；出汗说明寒邪较轻，不出汗说明寒邪较重；怕冷发抖、怕风阵阵，说明风寒较轻；发热蒸蒸，说明发热较轻；发热而怕冷，说明寒热两方面都较重；鼻鸣说明风邪较轻，身体疼痛说明风邪较重；自行出汗，干呕。这些表现说明烦躁较轻；没有汗而烦躁，说明烦躁较重。所说伤寒的脉象和证候有两种：一种是太阳病，或者尚未发热，或者已经发热，但必然怕冷、身体疼痛、呕吐呃逆，脉象浮沉都紧，这叫作伤寒。另一种是伤寒，脉浮，自行出汗，小便频数，心中烦躁，略微怕冷，双脚拘挛。把这两种证候相比较：略微怕冷说明比必然怕冷轻，身体疼痛说明比脚拘挛急重；自行出汗、小便频数、心中烦躁，说明伤寒较轻；或者尚未发热，说明发热较轻；但必先出现呕吐呃逆，说明伤寒较重；脉浮说明寒邪较轻，浮沉都紧说明寒邪较重。中风和伤寒，轻重程度各有不同，就是这样。如今人们一定认为伤寒重、中风轻，只知道区分风邪和寒邪侵入人体的不同，却不能辨别风寒病情的轻重，于是便有了“伤寒见风”“中风见寒”这类推脱之辞。综合来看，就不能把脉缓、自汗固定判定为中风，更不能把脉紧、无汗固定判定为伤寒而不是中风。由此推论，太阳中风用火发汗而没有汗，可以知道其脉象紧；太阳中风出现腹泻、呕吐呃逆，患者自行出汗，可以知道其脉象和缓。要知道，仲景凭借脉象辨别证候，只审察病情的虚实。不论中风还是伤寒，也不论脉象紧还是和缓，只要指下有力就是实证，脉弱无力就是虚证；不出汗而烦躁的是实证，出汗过多而烦躁的是虚证；证候在太阳而烦躁的是实证，证候在少阴而烦躁的是虚证。实证可以服用大青龙汤，虚证就不能服用，这是最容易明白的。要知道，仲景制定方剂，是根据证候设置的，并不是专门根据脉象设置的。大青龙汤是为风寒在表而兼有里热所设，并不是专门为无汗所设。所以中风而烦躁的可以使用，伤寒而烦躁的也可以使用。因为风和寒本来同属一气，所以这几种汤剂可以相互使用。本论中有把中风、伤寒互相称说的，如青龙汤证就是这样；有把中风、伤寒并列提出的，如小柴胡汤证就是这样。仲景详细审察脉象和证候后施治，何曾拘泥于中风、伤寒名称的区别呢？如果仲景果真拘泥于中风、伤寒的区别，就不应该再有中风出现寒象、伤寒出现风象这种混杂的情况。

译风是阳邪，寒是阴邪，虽然都因时令之气寒冷而致，但各自都不会失去自身的阴阳性质。所以轻微的伤寒证几乎全像中风，只有双脚拘挛不同；这是因为腰部以上属阳，而风邪损伤上部。严重的中风证几乎全像伤寒，只有烦躁不同；这是因为寒邪会导致呕吐，却不导致烦躁，会导致呃逆，却不导致躁动。然而阴阳相互为根，烦是阳邪，烦到极点就成为躁；躁是阴邪，躁到极点就成为烦。所以轻微的中风烦躁较轻，严重的中风则烦躁并见；严重的伤寒会烦躁，轻微的伤寒只是略微烦躁。略微烦躁，怕冷也轻微；阳气足以胜过轻微的寒邪，所以脉象浮而不紧。因为仲景制定大青龙汤，完全是针对太阳病烦躁而设。他又担心人们误用大青龙汤，所以不只是脉弱、出汗者禁用，在少阴病中尤其应当禁用。因为少阴病也有发热、怕冷、身体疼痛、没有汗而烦躁的证候，这是阴气到了极点反而类似阳证，寒邪到了极点反而表现出热化。误用大青龙汤，就必然导致手足厥冷、筋肉跳动、肌肉〔原文缺字〕。所以一定要审察证候确实不是少阴病，才能确定是太阳病烦躁。太阳病烦躁，是阳气旺盛。不用大青龙汤就不能解除。所以不只是脉浮紧的中风可以使用，就是脉浮缓而不微弱的伤寒也可以使用。不只是身体疼痛、沉重的可以使用，就是身体不疼痛，或者身体沉重但偶尔有一时觉得轻快的，也可以使用。胃脘部的阳气在内郁结于胸中，就使人烦躁；在外扰动四肢，就使人躁动。如果只用麻黄在外发汗，却不加入石膏在内泄热，等到热邪与阳明相合而出现发斑、发黄、狂乱，那就是没有使用大青龙汤的后果。大青龙汤：麻黄（六两） 桂枝（二两） 甘草（二两） 杏仁（四十枚） 生姜（三两） 大枣（十枚） 石膏（打碎）。用水九升，先煮麻黄，煮到水减少二升，除去上面的浮沫，放入其他药物，煮取三升，温服一升，使身体微微出汗。这就是加味麻黄汤。各种证候都属于麻黄汤证，只有气喘和烦躁的表现不同。气喘是寒邪郁闭气机，升降不能自如，所以多用杏仁的苦味来降气。烦躁是热邪损伤气，因津液不足不能化生汗液，所以特意加入石膏的甘味来生津。但石膏药质沉重、药性寒凉，恐怕它使内热骤然消除，而外在表邪仍未解除，转变为中焦寒冷并夹杂热邪下利，这就像引入盗贼来毁坏自己的家园。所以一定要加倍麻黄来发汗，又加倍甘草来调和中焦，再用生姜、大枣调和营卫；出一次汗，表里就能同时解除，风热也能一并消除。这就是大青龙汤清除内热、排攘外邪的功效，也是它胜过麻黄汤、桂枝汤两方之处。麻黄汤证，热邪完全在表。桂枝汤证的自汗、大青龙汤证的烦躁，都兼有里热。仲景在解表方剂中就使用寒凉药物来清除里热。因为风属于阳邪，只有烦躁才是中风的主要表现。自行出汗是烦躁的先兆，躁动是烦躁的表现。出汗后，烦躁能够得到疏泄，所以不至于出现躁动，适宜用略带酸味、略带寒性的药味来调和；没有汗，烦躁不能得到疏泄，所以出现躁动，必须用甘寒、大寒的药物来清除。芍药、石膏，都是治疗里的药物。现在的人看到仲景把它们放入解表方剂中，心存疑虑而畏惧，所以不敢使用。该用却不用，以至于阳明出现实热，发斑、发黄、狂乱。青龙汤以发汗命名，其大小之分在于麻黄用量的多少，而不在于石膏。从小青龙汤不以石膏为药物就可以知道这一点。石膏不能驱除在表的风寒，只能清除中焦的灼热。从白虎汤大量使用石膏就可以知道这一点。世人不审察石膏是用来治疗烦躁的，竟把它用于发汗。《十剂》说：“药性轻可以祛除实邪。” 难道质地极其坚硬、沉重的药物能够发散吗？汗出过多而亡阳，过错在于麻黄罢了。用石膏清胃火，是仲景在太阳经病中预先保护阳明的先见之举。加入生姜、大枣来培补中气，又是担心病证转属太阴。伤寒表证没有解除，心下有水气，干呕、发热而咳嗽，或者口渴，或者腹泻，或者噎塞，或者小便不利、少腹胀满，或者气喘，用小青龙汤主治。发热是表证尚未解除，干呕而咳嗽，是水气为患。所谓水气，是太阳寒水之气。太阳的气化，在天属于寒，在地属于水。它损伤人体，较轻的伤及皮肉筋骨，较重的会损害五脏。心下有水气，是寒邪已经损伤脏腑。水气还没有进入胃中，所以干呕。咳嗽，是水气冲射肺部。皮毛是肺相合的部位，表寒没有解除，寒水之气已经停留在与肺相合的皮毛部位。心下的水气又上升到肺部，就使肺受寒；内外寒邪相合，所以咳嗽。水性流动，所以它的变化很多。水气向下而不上逆，就会出现口渴或腹泻；水气向上而不下降，就会出现噎塞或气喘；水气停留而不运行，就会小便不利，因而少腹胀满。制定小青龙汤来同时解除表里之邪，又设立加减法来治疗可能出现的证候，这是一剂治疗太阳病枢机不利的方剂。水气蓄积在心下，还没有凝结牢固，所以会有可能出现的各种证候。如果误用泻下法，就会形成硬满，成为结胸。小青龙汤：桂枝、芍药、甘草、麻黄、细辛、干姜（各三两） 半夏、五味子（各半斤）。用水一斗，先煮麻黄，煮到水减少二升，除去上面的浮沫，放入其他药物，煮取三升，温服一升。如果口渴，去掉半夏，加入栝蒌根三两。如果稍微腹泻，去掉麻黄，加入芫花（大小如鸡蛋），熬到呈红色。如果噎塞，去掉麻黄，加入附子一枚（炮制）。如果小便不利、少腹胀满，去掉麻黄，加入茯苓四两。如果气喘，去掉麻黄，加入杏仁半升（去皮尖）。表证虽然没有解除，但寒水之气已经侵犯营卫，所以从桂枝汤中去掉生姜、大枣，加入细辛、干姜、半夏、五味子。用辛味来疏散水气、消除呕吐，用酸味来收敛上逆之气、止咳，治疗里的药物多于发表的药物。小青龙汤和小柴胡汤，都是调理枢机的方剂。所以两方都列出可能出现的证候，并分别制定加减法。因为表证已经解除了一半，病机偏向内部，所以两方所治的证候大多属于里证。仲景多使用治里的药物，少使用解表的药物。但病邪尚未完全离开表，所以仍然是解表的小方剂。然而小青龙汤主治太阳病的半表半里证，仍使用麻黄、桂枝，依然重视表证；小柴胡汤主治少阳病的半表半里证，只使用柴胡、生姜，只是稍微解除表邪罢了。这是由于太阳、少阳的阳气不同，所以所用解表药物的轻重也不同。小青龙汤列出五种可能出现的证候，加减法中就具备五个方剂。小柴胡汤列出七种可能出现的证候，就具备七个加减方；这就是仲景在治法中还有治法、方剂之外还有方剂，怎么能拘泥于三百九十七方、一百一十三方这些数字呢？伤寒病，心下有水气，咳嗽而微喘，发热而不口渴，用小青龙汤主治。服汤后口渴，这是寒邪已经消退、病将要解除。

译水气在心下就会咳嗽，这是必然出现的证候。气喘是可能出现的证候，就像小柴胡汤证一样。只要出现其中一个证候就可以确定，不必所有证候都具备。咳嗽和气喘，都是水气冲射肺部所致。水气向上升，所以不口渴。服汤以后反而口渴，说明水气已经在体内消散，寒邪也向外消散了。这一条正是要说明，服汤后口渴是病将要解除的征候。恐怕人们服用止渴药，反而滋生水气，所以先提出“不渴”二字作为辨证的关键，后来又提出口渴来加以说明。这里所说的服汤，就是服小青龙汤。如果寒邪已经将要解除，却又继续服用小青龙汤，不但不能止渴，反而会更加耗伤津液，使病转属阳明而形成胃实。大青龙汤能够把胸中的热气化为汗，所以称为大青龙；小青龙汤能够把心下的水气化为汗，所以称为小青龙。大青龙汤证表证较多，只有烦躁属于里证；小青龙汤证里证较多，只有发热属于表证。所以二者有发汗程度大小的不同。发汗、利水，是治疗太阳病的两大方法。发汗是分辨病邪在形体表层的先后次序，利水是确定病邪在三焦的浅深。所以发汗有五种方法：麻黄汤使汗出在皮肤，这是针对外感的寒气；桂枝汤使汗出在经络，这是针对血脉中的精气；葛根汤使汗出在肌肤，这是针对津液中的清气；大青龙汤使汗出在胸中，这是针对内在受到扰动的阳气；小青龙汤使汗出在心下，这是针对内里蓄积的水气。治疗水气有三种方法：干呕而咳嗽，是水气在上焦，水气在上部的就用发散法，小青龙汤就是这样；心下痞闷胀满，是水气在中焦，中焦胀满的就用泻下法，十枣汤就是这样；小便不利，是水气在下焦，水气在下部的就引导并排尽它，五苓散就是这样。其他坏证、变证虽然很多，但总的治法不外乎这些。卷二 五苓散证 中风发热，六七天仍未解除而烦躁，有表证和里证，口渴想喝水，水一入口就吐，这叫作水逆，用五苓散主治。多喝温水，汗出后就会痊愈。表热没有解除，体内又出现烦躁口渴，是由于发汗过多。反而不能接受水，是因为患者心下有水气。这是因为离卦中的真水不足，膻中的火气功能不能宣通。邪水凝结在体内，水饮又在体外受到阻拒，既不能向外输布到玄府，也不能向上输送到口舌，更不能向下输送到膀胱，这就是称为水逆的原因。势必要借助四苓一类味道淡的药物，渗泄其中的水气。然而水气可能下降，烦躁口渴却未必消除，表热也未必消散。所以必须借助桂枝的辛温之性，进入心中使液化生；还要依靠多次服用温水，推陈出新。这样水液精气四处输布，烦躁口渴就会解除；精气输送到皮毛，汗就会自行出；出一次汗，表里顿时同时解除，这又大大不同于麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、大青龙汤等方法。既然温水可以多喝，那么所谓水逆就是不能接受冷水；因为体内热邪过盛，所以不能接受寒凉之水。反而使用桂枝和温水，这是以热治热的方法。五苓散是因水气不舒而设，是稍微发汗，不是滋生津液；是驱逐水气，不是单纯通利水道。发汗以后，脉浮数、烦躁口渴的，用五苓散主治。上一条有表里证候，这一条有表里脉象，二者相互说明了五苓散表里双解的意义。虽然已经发汗，但表邪没有完全解除，水气又在体内凝结，所以使用五苓散。如果没有表证，就应当使用白虎加人参汤了。伤寒发汗后病已解除，又出现烦躁而脉浮数，这是热在表而还没有传入里，所以使用桂枝。现在又加上口渴，说明热已经在里，而表邪尚未消退，所以使用五苓散。脉浮而数，可以发汗。病在表的表层，适宜用麻黄汤；病在表的里层，适宜用桂枝汤；病在里的表层，适宜用五苓散。如果病在里的里层，就应当使用猪苓汤，只利水而不能使用五苓散兼以发汗。要知道，五苓散是治疗太阳病半表半里的方剂，重点又在半表。太阳病，发汗以后，大量出汗，胃中干燥，烦躁不能入睡，想要喝水的，就少量多次给他饮水，使胃气调和便会痊愈。如果脉浮、小便不利、微热、消渴，用五苓散主治。妄用发汗法，津液大量泄失，所以胃中干燥。汗是心液，出汗过多就会使离中的水液亏少，无法滋助火气，所以烦躁。肾中的水液衰少，不能制约火气，所以躁动。精气不能流行布散、向上输送到脾，脾不能替胃运行津液，胃气不和，所以不能入睡。体内水液不足，需要体外的水液来相互补助，所以想要喝水。这就是病证转属阳明的表现。水能够制约火并滋润土，水土调和，胃家就不会形成实证，所以病会痊愈。但不要让患者任意多饮，使水气反而成为病患，导致心悸、气喘等证候。之所以这样，是因为患者体内的热还不多，不能饮用太多，所以不要给得过多。如果喝了数升水仍不解除，就应当再给服人参白虎汤。如果发汗以后，脉仍然浮，微热还在，说明表邪没有完全解除。虽然不烦躁，但口渴特别严重，喝下的水很多就能消化。小便反而不利，是水气还没有消散。所谓伤寒，是受到冬季寒水之气的损伤。太阳卫外的阳气微弱，不足以抵御邪气，所以寒水之气得以向内侵入，因而心下有水气。胸中的阳气又不足以疏散水气，所以烦躁口渴而小便不利。小便依靠气化作用而生成。肺气不能气化，肺金就不能生水，水液不能向下输送到膀胱；心气不能气化，离中的水液虚少，不能向下与坎水相交。必须使上焦通畅，津液才能向下输布。桂枝颜色赤红，归入丙火；四苓颜色白，归入辛金；丙辛合化为水运，用这些药制成散剂，使药力在胸中散开。一定要先使上焦如雾般布散，然后下焦才能如沟渠般通利，哪里还会有烦躁口渴、小便闭塞的病患呢？要知道，使用五苓散的关键在于脉浮、微热，并不在于小便不利。太阳病，患者发热出汗、不怕冷而口渴，这是病证转属阳明。口渴想喝水的，应当少量给水，只按照相应治法救治，适宜用五苓散。这与前一条的上半条意思相同。前一条是在大汗之后，这一条是在尚未发汗之前，这就是太阳温病。要知道，太阳温病就是阳明病的来路，传变的路径最为直接。不像伤寒、中风那样，要等津液耗伤以后才转属阳明。饮水是治疗温病的主要方法，这样大概可以避免误用发汗、催吐、泻下、温补等方法。五苓散又是治疗饮水过多的方法。所谓转属，是指其他经的病邪逐渐侵及〔原文“戾及”疑有讹误〕。患者平时未必就是胃实，所以预先设立这个方法，用来防止胃气虚弱。仲景治疗太阳病，不仅预先替胃家爱惜津液，而且还替胃家考虑到痼瘕、谷瘅等病证。完整条文见于阳明篇，这一节文字是为了补充说明五苓散证。发汗以后，饮水过多就必然气喘；用水浇灌身体，也会气喘。

译尚未发汗，因为风寒而气喘的，是麻黄汤证。泻下以后稍微气喘的，是桂枝加浓朴杏仁汤证。气喘而出汗的，是葛根黄连黄芩汤证。这是发汗后津液不足，饮水过多而气喘，是五苓散证。用水浇灌身体也气喘，是身体受寒、饮用冷水都能损伤肺，气机被迫向上运行，所以气喘。汉代治疗疾病，有火攻、水攻的方法，所以仲景提到了这些。太阳病，饮水过多而小便通利，必然心下悸动；小便少，必然会感到里急。这是通过观察和询问诊察的方法。《内经》所说：“一者因得之”，就是审察上下各处获得同一情况的原因。看到患者饮水，就询问他的小便情况。小便通利，说明水结聚在上焦，不能像雾一样布散，所以心下悸动是可以预知的；小便少，说明水蓄积在下焦，不能像沟渠一样通畅，所以里急是可以预知的。火气的功能不能宣通，就会使水停留在心下而出现心悸；水气的功能不能宣通，就会使水结聚在膀胱而出现里急。伤寒汗出而心下悸动，口渴的，用五苓散主治；不口渴的，用茯苓甘草汤主治。“汗出”下面应当有“心下悸”三字，看后面的条文就可以知道。不然，出汗而口渴，是白虎汤证；发汗后不口渴而没有其他证候，是病已经痊愈，可以不用服药了。这两个方剂都是因心下有水气而设。口渴，是津液已经耗损，所以少量使用桂枝，多服温水，稍微发汗；不口渴，说明津液还没有耗损，所以仍然使用桂枝汤的加减方，再发汗。上一条说了证候，却没有涉及治疗。这一条说了方剂，却没有详细说明证候，应当把两条互相参照来理解其意义。本来是因为误用泻下法，所以心下痞，于是给服泻心汤。痞证没有解除，患者口渴、口干烦躁而小便不利的，用五苓散主治。给服泻心汤后痞证仍未消除，必定是因为心下有水气。这种证候必然兼有口燥烦躁和小便不利，使用五苓散进入心中、驱逐水气，痞证自然就会消除。大力泻下以后，又再次发汗，小便不利，是因为津液耗亡。不要治疗它，等到小便通利，就一定会自行痊愈。凡是疾病，无论发汗、催吐、泻下，还是失血、津液耗亡，只要阴阳自行调和，就一定会自行痊愈。前一条使用五苓散，是因为心下有水气，治疗的是驱逐水气，而不是单纯利小便。如果心下没有水气，那么发汗以后津液已经耗亡，小便不利又有什么可以利的呢？“不要治疗它”，是禁止再用利小便的方法，并不是等待它自行痊愈的意思。然而对于津液已经耗亡的人，如果不使津液生成，又怎么能使小便通利呢？想要小便通利，治疗应当着眼于补益津液。这个人既失血又失去津液，阴阳怎么能够自行调和呢？要使阴阳自行调和，必须先调理导致阴阳失调的根本。阴分是由于失血所损耗，阳分是由于津液耗损所伤；补益血液、滋生津液，阴阳自然就能调和了。要知道，如果不补益津液，小便必然不能通利；如果不补益血液、生发津液，阴阳必然不能自行调和。凡是研读仲景的著作，应当在没有方剂的地方探求方剂，在没有明说治疗的地方寻求治法，这样才知道仲景没有固定不变的方剂，也没有固定不变的治法。五苓散：猪苓（去皮）、白术、茯苓（各十八铢）、泽泻（一两六钱）、桂枝（半两）。以上五味药，捣成末，用白饮调服，每次服方寸匕。猪苓颜色黑，归入肾；泽泻味咸，归入肾，二者都具备水的形体。茯苓味甘，归入脾；颜色白，归入肺，能够清理水液的源头。桂枝颜色赤红，归入心；能够疏通经脉、发汗，是使水液发挥作用的药物。合在一起制成散剂，药力散布于胸中，水液精微便向全身布散，向上滋养心肺，向外输布到皮毛，疏通调节水液通道，通过一次发汗，病就能解除。本方用于治疗发汗后表里都发热、口燥口渴、烦躁、不能安睡等症状，和白虎汤的适应证完全相同。不同之处在于，表热尚未解除，以及出现水逆和饮水过多所导致的变证。如果认为此方只是为了利水而设立的，那就没有理解仲景的宗旨。如果认为使用此方是为了滋生津液，那也不是渗利泄水类药物所擅长的作用。伤寒出现厥冷而心下悸动的，应当先治疗水饮，应使用茯苓甘草汤来消除厥冷。否则，水饮浸渍进入胃中，必然会发生泄泻。心下悸动，是有水气的表现。现在趁水气还没有来得及浸渍胃部，先行治疗它，就不会使厥冷和泄泻接连发生；这说明治病的方法是有先后次序的。茯苓甘草汤：茯苓、桂枝（各一两）、甘草（一两，炙）、生姜（三两）。以上四味药，用水四升，煮取二升，去掉药渣，分三次温服。这个方剂是从桂枝汤加减而来的。因为水饮停聚而出现心下悸动，所以去掉大枣；因为没有烦躁而出现厥冷，所以去掉芍药；因为水饮适宜用渗利泄出的办法治疗，所以加入茯苓；既然说是治疗水饮，却仍然任用生姜、桂枝来发汗。不使用猪苓、泽泻来利小便，是为了防止水饮浸渍进入胃中。这与用五苓散治疗烦渴，治法并不相同。卷二 十枣汤证 太阳中风，出现泄泻、呕吐反胃，等到表证解除后，才可以攻下。这个人汗出，发作有时，头痛，心下痞塞坚硬胀满，牵引胁下疼痛，干呕、气短，出汗而不恶寒；这是表证已经解除而里证尚未调和，应当用十枣汤主治。中风而泄泻、呕吐反胃，原本是葛根加半夏汤的证候。如果表证已经解除而水气泛滥流溢，不使用十枣汤攻逐水气，胃气就会大虚，以后便难以再施治。然而泄泻、呕吐反胃固然属于里证，但病根源于中风，所以不能不仔细审察表证。如果这个人汗出，看起来像是表证；然而发作有时，说明病并不在表。头痛是表证的表现；但既不恶寒，也不发热，只是心下痞塞坚硬胀满，胁下有牵引样疼痛，这是心下的水气泛溢，向上侵犯头部而引起头痛。这与“伤寒六七天不大便而头痛，给予承气汤”相同。干呕、汗出，属于表证；然而汗出有时，又完全不恶寒，干呕而气短，显然属于里证。由此可以看出，表部的风邪已经解除，而里部的水气仍未调和。然而，各种由水气所造成的病患，有的气喘，有的口渴，有的噎塞，有的心悸，有的烦躁，有的只泄泻而不呕吐，有的只呕吐而不泄泻，有的呕吐泄泻却没有汗出。水气向外奔走于皮毛，就会汗出；向上奔走于咽喉，就会呕吐反胃；向下奔走于肠胃，就会泄泻，浩浩荡荡而难以抵御。如果不用峻猛的利水药剂直接截断它，中气就会难以支撑。这就是十枣汤的治法，与五苓散、青龙汤、泻心汤等治法大不相同。太阳、阳明合病，太阳、少阳合病，都出现泄泻、呕吐反胃，病根都在太阳中风。十枣汤：芫花（熬至赤色）、甘遂、大戟（各等分）。以上三味药分别捣碎、筛过，称量后混合在一起研治。用水一升半，煮十枚肥大的红枣，取八合，去掉红枣，放入药末。体质强壮的人服一钱匕，体质虚弱的人服半钱匕，温服，在清晨服用。如果泄泻不多而病没有痊愈，第二天再服一次，并增加半钱匕。畅快泄泻之后，应当用稀粥自行调养。卷二 陷胸汤证

译病从阳分发起，却反而使用下法，热邪乘机内陷，就会形成结胸；病从阴分发起，却反而使用下法，于是就会形成痞证。之所以形成结胸，是因为下得太早。所谓阳，是指外部而言，也就是人的形体躯干；所谓阴，是指内部而言，也就是胸中和心下。这里所说的是人体外部属阳、内部属阴，并不是指阴经的阴，也不是指阴证的阴。所谓发于阴、发于阳，都指发热而言。结胸和痞证，都是热证。形成痞证却不说热邪内入，是因为热邪原本就发于里。误用下法，热邪不能发散，于是形成痞硬。不能因为说病发于阴，就认为没有热而可以解除。如果认为形成痞证就不是热证，那么泻心汤便不能使用黄芩、黄连和大黄了。例如栀子豉汤证的心中懊[原文缺字]，瓜蒂散证的心中烦闷而想要呕吐，以及心下胀满而烦躁、黄连汤证的胸中有热，都属于病发于阴。结胸而没有大热，只是头部微微出汗，这是水邪结聚在胸胁，主治用大陷胸汤。前一条说热邪内入是形成结胸的原因，这一条说水邪结聚是结胸的根本，二者相互说明了结胸的病源。如果不是误用下法，热邪就不会内入；热邪不内入，水邪就不会结聚。如果胸胁没有水气，热邪必然会进入胃中，而不会结聚在胸胁。这是因为误用下法使热邪内入，太阳寒水之邪也随着热邪一起内陷到胸胁之间。水邪和热邪结聚在一起而不能散开，所以称为结胸。粗疏的医家不懂这个道理，竟然另行列出水结胸这一病证，因此产生许多分歧，使人更加迷惑。难道没有想到大陷胸汤和大陷胸丸中，仲景为什么要使用甘遂、葶苈吗？所谓没有大热，是指表证而言。未用下法时有大热，使用下法后没有大热，由此可知大热是乘虚进入里部了。只是头部微微出汗，是热气向上蒸腾的缘故。其他部位没有汗，是水气在体内结聚的缘故。水邪在体内结聚，热邪就不能发散；热邪在体内结聚，水邪就不能运行。所以用甘遂直接攻逐水邪，任用芒硝、大黄大力攻下热邪，这就是所谓其次序地治疗六腑的方法，也与五苓散、十枣汤等治法大不相同。太阳病误用下法，不是形成结胸，就是发生黄疸，都是因为开始时失于发汗，所以导致湿热发生变化。身体没有大热，只是头部出汗，这与发黄证相同。只是小便不通利，由此知道水气停留在皮肤，病尚在表，仍然应当通过发汗使其消散。如果小便利，则知道水气已经结聚在胸胁，这是病在里，所以适宜用下法解除。伤寒六七天，结胸而热邪结实，脉象沉紧，心下疼痛，按下去坚硬如石，主治用大陷胸汤。前一条说明病因和外在症状，这一条说明脉象和内部症状。又应当注意“热实”二字；在六七天之中，要详细辨别结胸既有热实，也有寒实。太阳病误用下法，形成热实结胸，表现为外部没有大热，而内部有大热。太阴病误用下法，形成寒实结胸，表现为胸中结聚坚硬，内外都没有热证。沉脉表示病在里，紧脉表示有寒，这是水邪结聚胸胁的脉象。心下胀满疼痛，按下去坚硬如石，这是水邪结聚胸胁的症状。然而它的脉象和症状，与寒实结胸并没有不同。所以必须审察清楚它是病发于阳，因误用下法使热邪内入所导致的，才可以使用大陷胸汤；这就是说，治疗疾病必须寻求它的根本。太阳病，反复发汗后又再次大力使用下法，五六天不大便，舌上干燥而口渴，每天申时出现轻微潮热，从心下直到小腹都坚硬胀满、疼痛，不能触近，主治用大陷胸汤。这是妄用发汗、妄用下法，病将要转属阳明却还没有脱离太阳。五六天不大便，舌上干燥口渴，申时出现潮热，这已经是阳明病了。然而心下是太阳经所主的部位，小腹是膀胱所居之处。从心下直到小腹坚硬胀满、疼痛而不能触近，是下法之后热邪内入、水邪结聚所导致的，并不是胃腑实证，所以不能称为阳明病。如果再用承气汤攻下，水邪结聚不能消散，病情的变化就会数不胜数。大陷胸汤：大黄（六两）、芒硝（一升）、甘遂（一钱匕）。以上三味药，用水六升，先煮大黄，取二升，去掉药渣，放入芒硝，煮沸一两次，再放入甘遂末。温服一升，若发生畅快泄泻，就停止继续服用。结胸证，项部也强直，像柔[原文缺字]状；使用下法后病情就会调和，适宜用大陷胸丸。头部不痛而项部仍然强直，不恶寒而头部出汗，所以表现得像柔[原文缺字]状。这是表证尚未完全解除而里证又很急迫，所以用丸剂来缓和药力；也就是把攻下剂作为调和之剂使用。这是结胸证中有时会出现的症状。如果说结胸证必定都是这种表现，那么就不应当有汤剂和丸剂的区别了。大陷胸丸：大黄（八两）、芒硝、杏仁、葶苈子（各半升）。将大黄、葶苈捣碎并筛过，放入杏仁、芒硝，混合研磨成脂状；用药散制成一枚弹丸大小的丸剂，另取甘遂末一钱匕、白蜜二合，加水二升，煮取一升，温服，一次服完。过一夜才会泄下；如果还没有泄下，就再服一次，以泄下为见效。芒硝、大黄是作用于血分的药，葶苈、杏仁是作用于气分的药。病在表，使用作用于气分的药；病在里，使用作用于血分的药。这个病在表里之间，所以用药也必须气分、血分兼顾。而且减小药物的剂量，再用白蜜的甘味来缓和药力，留到一夜之后才泄下；一方面是等待表证先行解除，另一方面是保护肠胃不受损伤。小结胸病只在心下，按压就疼痛，脉象浮滑，主治用小陷胸汤。结胸有轻重之分，所以立方也分为大、小。从心下直到小腹，按下去坚硬如石，疼痛而不能触近的，是大结胸；病只在心下，还没有波及胁腹，按压就疼痛，但没有坚硬如石的，是小结胸。大结胸是水邪结聚在胸腹，所以脉象沉紧；小结胸是痰邪结聚在心下，所以脉象浮滑。水邪结聚适宜用下法，所以用甘遂、葶苈、杏仁、芒硝、大黄等药攻下；痰邪结聚可以消散，所以用黄连、栝蒌、半夏来消除它。水气能够凝结成痰，由此可以知道这个人的阳气较为充足。小陷胸汤：黄连（一两）、半夏（半升）、大栝蒌实（一枚）。以上三味药，用水六升，先煮栝蒌，取三升，去掉药渣，放入其余药物，煮取二升，去掉药渣，分三次温服。结胸证，脉象浮大，不能使用下法；如果误用下法，就会死亡。阳明病脉象浮大，心下反而坚硬，如果有热邪属于脏腑实证，就可以攻下。太阳病结胸而热邪结实，脉象浮大，为什么不能使用下法呢？这是因为阳明属于燥化，心下坚硬，浮大脉就是心脉。火邪趋向干燥，所以赶快攻下以保存津液，这是釜底抽薪的治法。结胸虽然是热邪内入所导致的，但脉象仍然浮大，仍属于表脉。恐怕热邪尚未结实，水邪也尚未结聚；如果这时使用下法，泄泻就不会停止了。所以一定要等到脉象沉紧，才可以使用下法。这又是凭脉象而不单凭症状来判断的治法。结胸证的症状已经齐备，又出现烦躁，也会死亡。结胸是邪气壅实，烦躁是正气虚弱，所以会死亡。

译有人问：“病有结胸，也有脏结，它们的症状是什么样的？” 回答说：“按压疼痛，寸脉浮，关脉沉，称为结胸。症状像结胸，饮食如常，却时时泄泻，寸脉浮，关脉小、细、沉、紧，称为脏结；舌上白苔滑润的，难以治疗。” 结胸的脉象沉紧可以使用下法，浮大则不能使用下法，这只是概略地说明罢了。如果按照脉位来推求，寸部属于阳，浮脉也属于阳；阳邪结聚成胸而不能消散，寸部必然仍然出现浮脉。关部主管中焦，妄用下法而损伤中气，所以脉沉；寒水之邪停留并结聚在胸胁之间，所以脉紧。没有涉及尺部，是因为重点在关部，所以举关部来统摄说明。症状像结胸却并不是结胸：结胸会不能进食，不会泄泻，舌上干燥而口渴，按压疼痛，脉象虽然沉紧，却沉实而大；这种情况是结聚在脏而不在腑，所以出现的症状种种不同。坚硬而不通畅，称为结。这种情况能够进食而且泄泻，也称为结，是结聚在无形的气分，五脏之气不通，所以称为脏结。它与阴结的不能进食而大便坚硬不同；阴结仍然只是胃的病，并没有涉及脏腑。五脏以心为主，而舌是心之外在的征象；舌苔白而滑润，是水邪来克制火邪，心火几乎要熄灭了，所以难以治疗。脏结没有阳证，不出现往来寒热，病人反而安静，舌上苔滑润的，不能使用攻下法。结胸是阳邪下陷，外部仍有阳证表现，所以脉象虽然沉紧，仍有可以使用下法的道理。脏结是逐渐积聚凝结而成为阴证，五脏的阳气已经耗竭。外部没有烦躁、潮热等阳证，舌上也没有黄、黑或芒刺样的舌苔，虽然有坚硬胀满的症状，也千万不能攻下。可以用理中汤、四逆汤之类温暖治疗，这样还存在使病情好转的可能。病人胁下平素有痞块，连着脐旁，疼痛牵引到小腹并进入阴筋，这叫脏结，会死亡。脏结有的像结胸，也有的像痞证。平素就有痞块而位于胁下，这与使用下法后心下形成痞证不同。脐是维系生命根本的部位。脐旁是天枢穴所在的部位，是气机交会之处，也是阳明脉会合、少阳脉发出的地方；肝、脾、肾三脏的阴气凝结在这里，所以疼痛会牵引到小腹并进入阴筋。这种阴邪经常存在，完全看不到阳气。阳气先断绝，阴气随后也断绝，所以会死亡。小腹是厥阴所属的部位，是两阴交会并终尽的地方。阴筋，就是宗筋。如今人们多有阴筋向上冲到小腹而疼痛，以致死亡的病，称为疝气，就是这一类病证。然而疼痛停止便苏醒，这是《金匮要略》所说的“邪气进入脏就会死亡，进入腑就会痊愈”。用茴香、吴茱萸等药治疗而痊愈的，也可以由此明白脏结的治法。卢氏把种种不同的症状全都归入脏结，也是好奇求异的过错。卷二 泻心汤证 伤寒发汗后表证解除，胃中不和，心下痞塞坚硬，干呕并有食物腐败的气味，胁下有水气，腹中雷鸣而泄泻，主治用生姜泻心汤。通过出汗而病解，太阳证已经结束了。胃中不和，是太阳遗留的邪气与阴寒水气混杂停留在其中的缘故。阳邪停留在胃的上口，所以心下痞塞坚硬，干呕并有食物腐败的气味；水邪停留在胃的下口，所以腹中雷鸣而泄泻。火气的作用不能宣通，就会痞塞坚硬；水气的作用不能宣通，就会干呕；邪热不能消化食物，就会有食物腐败的气味。胁下也就是腹中。脾土虚弱，不能制约水气，所以肠中鸣响。这是太阳寒水之邪侵袭形体外部的病势已经结束，但进入形体内部的邪气还没有消散。所以病虽然在胃，却不属于阳明，仍然属于太阳寒水之邪所发生的变证。生姜泻心汤：生姜（四两）、人参、黄芩、甘草（各三两）、半夏（半升）、干姜、黄连（各一两）、大枣（十二枚）。以上八味药，用水一斗，煮取六升，去掉药渣，再煎至二升，温服一升，每日服三次。按：心下痞是太阳病的里证。太阳经的上方，主宰的是寒气。其中相表里的是少阴，少阴就是心。心是阳中之太阳。必定是这个人平素心火不足，胃中虚寒，所以太阳寒水之邪才能向内侵入。虚弱的阳气郁结而不能舒展，寒邪凝滞而不能解除，寒热在心下交争，于是各种变证纷纷出现，心这个君主之官就危险了。用热药攻逐寒邪，恐怕不能收敛，反而自行焚烧；用寒药制服热邪，又恐怕招来外邪，反而损伤自身。所以用干姜、黄芩、黄连这些苦味药入心而消除痞证，用人参、甘草的甘味药泻心火而调和胃气，以生姜为主药，以半夏为辅助药。加倍使用辛甘药来发散，同时配合苦寒药来涌泄，水气哪有不能消散的呢？称为泻心汤，是取止息战乱才算武功的意思。伤寒或中风，医生反而使用了下法。这个人每天泄泻几十次，食物不能消化，腹中雷鸣，心下痞塞坚硬而胀满，干呕，心中烦躁而不能安卧。医生见到心下痞证，认为病邪没有尽除，又使用下法，结果痞证更加严重。这不是热邪结聚，只是胃中空虚，客邪之气向上逆行，所以使心下坚硬，主治用甘草泻心汤。上一条是发汗解表后水气向下攻冲的症状，这一条是误用下法后客邪之气向上逆行的症状，总的来说都是胃气虚弱，只是略有不同。上一条腹中雷鸣而泄泻，胃中寒热之气还各占一半，所以说胃中不和。这一条腹中雷鸣，食物原样排出而不能消化，每天泄泻几十次，那么痞是虚痞，硬是虚硬，满是虚满，就很明显了。上一条是因为水气向下趋行，所以不烦躁也不胀满。这一条是虚邪向上逆行，所以心中烦躁而胀满。本来应该发汗却没有发汗，病人因此心中烦躁，所以在前方基础上去掉人参而加入甘草。既然泄泻而排出清稀未消化的食物，又不能攻散表邪，所以去掉生姜而加入干姜。不称为理中汤而仍称为泻心汤，是因为心中烦躁、心下痞硬，病根在心。伤寒或中风，是病发于阳。误用下法使热邪内入，而这个人又泄泻，所以没有形成结胸。如果出现心下痞硬、干呕、心中烦躁，这是病发于阴。又再次使用下法，所以痞证更加严重。甘草泻心汤：在前方基础上去掉人参、生姜，加入甘草（一两）、干姜（二两）。其余都按照前面的治法。伤寒五六天，出现呕吐而发热，柴胡汤的证候已经齐备。却用其他药物攻下，如果心下胀满而坚硬疼痛，这是结胸证，主治用大陷胸汤。只是胀满而不疼痛，这是痞证；不适宜给予柴胡汤，应该用半夏泻心汤。呕吐而发热，是小柴胡汤的证候。呕吐频繁，即使有阳明证，也不能使用攻下法。如果有应当攻下的证候，也应该使用大柴胡汤。却用其他药物攻下，这是错误的。误用下法后有两种证候，是因为少阳经处于半表半里的位置，既不是完全发于阳，也不是完全发于阴；所以误下后的变化，也会因偏在半表而形成结胸，偏在半里而形成心下痞。这一条本来是为说明半夏泻心汤而发，所以只以疼痛与否来区分结胸和痞证，没有涉及其他症状。

译半夏泻心汤：在前方基础上加入半夏（半斤）、干姜（二两），去掉生姜。其余都按照前面的治法。泻心汤，就是小柴胡汤去掉柴胡、加入黄连和干姜的方剂。这三个方剂分别治疗三阳经的病。太阳病使用生姜泻心汤，是因为未经误用下法而出现心下痞硬；虽然出汗后表证已经解除，但水气仍未消散，所以以生姜为主药来消散水气，仍然没有脱离太阳主开之义。阳明病使用甘草泻心汤，是因为两次误用下法，胃中空虚，痞证更加严重，所以加倍使用甘草来建立中气，并缓和客邪之气向上逆行，仍然是从中焦治疗的方法。少阳病使用半夏泻心汤，是因为误用下法而形成痞证；邪气既然不在表，柴胡汤就不适宜使用，又没有完全进入里部，黄芩汤也不适宜使用。胸胁苦满和心下痞满，都是半表半里的证候。伤寒五六天，未经使用下法而胸胁苦满，就用柴胡汤解除。伤寒五六天，误用下法后，心下胀满而胸胁不胀满，就去掉柴胡、生姜，加入黄连、干姜来调和。这又是治疗少阳半表半里证的一种方法。然而加倍使用半夏而去掉生姜，是稍微改变柴胡汤治疗半表证的方向，转而着重治疗少阳半里证的意思。君火以光明为作用，相火以安守其位为作用，所以仍然称为泻心汤，也是用来辅助柴胡汤所不能达到的地方。伤寒经过呕吐、下法后，又再次发汗，出现虚烦，脉象非常微弱；经过八九天，心下痞塞坚硬，胁下疼痛，气向上冲到咽喉，头晕眼花，经脉跳动、身体惊惕，时间久了就会形成痿证。这里从八九天前已经呕吐、使用下法又发汗，且脉象非常微弱，可以看出这是虚烦。那么心下痞硬、胁下疼痛、经脉跳动惊惕，都属于虚证；气向上冲到咽喉、头晕眼花，也都是虚烦。这也是半夏泻心汤的证候，只是治疗不当，时间久了就形成痿证。如果使用竹叶石膏汤，就大错特错了。太阳病，已经发过汗，仍然发热恶寒，又使用下法，心下痞塞，表里俱虚，阴阳之气一并耗竭；没有阳气，阴气就独盛，又加用烧针，因此胸中烦闷，面色青黄，皮肤[原文缺字]，这种情况难以治疗。现在面色只是微黄，手脚温暖的，容易痊愈。这也是半夏泻心汤的证候。前一条是因为呕吐、下法后又发汗，以致出现虚烦。这一条是因为发汗、下法后又加用烧针，以致出现虚烦。汗出过多会损伤血液，所以经脉跳动、身体惊惕；烧针会损伤肌肉，所以面色发青，皮肤[原文缺字]。面色微黄、手脚温暖，是胃中阳气逐渐恢复，所以能够痊愈。伤寒本来就因寒邪而泄泻，医生又给病人使用呕吐、下法，形成寒热格拒。如果食物一进入口中就呕吐，主治用干姜黄连黄芩人参汤。治疗时的误差较小，变证也较轻，所以制方时只采用泻心汤的一半药味。上焦有寒邪格拒，所以使用人参、干姜；心下蓄积热邪，所以使用黄芩、黄连；呕吐的人不喜欢甘味药，所以去掉甘草。不进食就不呕吐，说明心下没有水气，所以不用生姜、半夏。要知道，寒热相互阻隔，就形成格证；寒热相互结聚，就形成痞证。干姜黄连黄芩人参汤：干姜、黄连、黄芩、人参（各二两）。以上四味药，用水六升，煮取二升，分两次温服。心下痞，按之柔软，大便坚硬而不恶寒反而恶热，关脉浮，主治用大黄黄连泻心汤。大黄黄连泻心汤：大黄（二两）、黄连（一两）。以上二味药，用麻沸汤一升浸泡，片刻后，绞去药渣，分两次温服。“濡”应当作“硬”。“按之濡”下面应当有“大便硬、不恶寒反恶热”这一句，所以才制定这个方剂。看泻心汤治疗痞证，是攻下与补益兼用、寒药与热药并施的方剂。这一方却完全去掉温补药，只使用苦寒下泄的药物，而且还用麻沸汤浸泡并绞取浓汁，药物未经煎煮就使用，利于急下到了这种程度，却不说明有热邪结聚时应当攻下的各种症状，这是错误的。按压柔软属于气痞，是无形之邪，就不应当使用下法。况且结胸证脉象浮大的，不能使用下法；那么心下痞而关脉浮的，反而可以使用下法吗？小结胸按压疼痛，尚且不用大黄，为什么这个方剂反而比陷胸汤更加峻猛呢？必定是有必须立即攻下的症状，而且比结胸更加严重，所以才制成这个峻猛攻下的方剂。学习医术的人用古方治疗今天的疾病，如果根据这一条所说的脉象和症状使用这个方剂，药一咽下去就会死亡。不要把残缺的篇章和文字断章当作圣经来尊奉，又曲意维护其中的说法，以免给后人留下祸害。心下痞，大便坚硬，心中烦躁不能入睡，又恶寒汗出，主治用附子泻心汤。附子泻心汤：大黄（二两）、黄连、黄芩（各一两）、附子（一枚，另煎取汁）。以上三味药，用麻沸汤二升浸泡，片刻后绞去药渣，加入附子汁，分两次温服。“心下痞”下面应当有“大便坚硬、心中烦躁不能入睡”这一句，所以使用这个方剂。心下痞而恶寒，是表证尚未解除，应当先解除表证。应当使用桂枝加附子汤，却反而使用大黄，这是错误的。既然加入附子，又使用黄芩、黄连，这又是为什么呢？如果汗出是胃腑实证，就不应当使用附子。如果汗出是亡阳，又怎么可以使用黄芩、黄连呢？许学士说：“只学习仲景的治病意旨，不照搬仲景的方剂。” 大概说的就是这个道理。伤寒服用汤药后，泄泻不止，心下痞塞坚硬。服用泻心汤后，又用其他药物攻下，泄泻仍然不止。医生给他服用理中汤，泄泻反而更加严重。理中汤，是调理中焦的。这种泄泻在下焦，主治用赤石脂禹余粮汤。如果仍然泄泻不止，应当使小便通利。服用汤药后泄泻不止，是病在胃。又用其他药物攻下而泄泻仍不止，那么病就在大肠了。理中汤并不是不好，只是迟了一步。赤石脂、禹余粮，能够辅助燥金发挥作用，以涩法固摄滑脱。庚金之气收敛；戊土的湿气就会得到化解。如果仍然泄泻不止，是因为肾主管下焦，是胃腑的关门。关门不利，就再次使小便通利，以分流并消除湿气。因为谷物排泄的通道既然堵塞，水液通道就应当疏通，使水湿有出路。这是调理下焦的两种方法。赤石脂禹余粮汤：赤石脂、禹余粮（各一斤）。以上二味药，用水六升，煮取二升，去掉药渣，分三次温服。泄泻在下焦，是水气为患。只有土能够制约水。石，是土的刚硬之性。赤石脂、禹余粮，都是土的精气凝结而成。赤石脂颜色赤红，归入丙火，能够辅助火气以生土；禹余粮颜色黄色，归入戊土，能够充实胃气并收涩肠道。虽然是调理下焦的方剂，实际上是充实中宫的药剂。而且这两味药都味甘，甘味首先归入脾，能够坚固堤防，平息过盛的水气，所以功效胜过甘草、白术。伤寒发汗，或呕吐，或使用下法，表证解除后，心下痞塞坚硬，嗳气不止，主治用旋复代赭石汤。

译所谓伤寒，是寒邪伤害心气。既已发汗，又使用呕吐、下法，心气过于虚弱，表部寒邪便乘虚结聚在心下。心气不能下降，反而向上发出声音，这是君主之官的心气外脱之象。嗳气，是伤痛时发出的声音。不说是声音而说是气，是因为气随着声音显露在体外。旋复代赭石汤：旋复花、甘草（各三两）、人参（二两）、半夏（半升）、代赭石（一两）、生姜（五两）、大枣（十二枚）。以上七味药，用水一斗，煮取六升，去掉药渣，再煮取三升，温服一升，每日服三次。这是生姜泻心汤去掉黄芩、黄连、干姜，加入旋复花、代赭石的方剂。因为心气虚弱，不能再使用泻心汤，所以制成这个方剂。心主夏，旋复花生长在夏末，味咸，能够补益心气，能够软化坚硬，能够消除结聚的气。半夏生长在夏初，辛味能够疏散邪气，能够消除痞证，能够行散结聚之气。代赭石禀受南方火的赤色，归入心，能够散除痞硬并镇摄虚热。人参、甘草、大枣的甘味，辅助旋复花以泻除虚火；生姜的辛味，辅助半夏以散除水邪结聚。这样痞硬消散，嗳气自然就会停止。如果使用黄芩、黄连来泻心，难道还能保住微弱的阳气不至于熄灭吗？卷二 抵当汤证 太阳病六七天，表证仍在，却反而使用下法，脉象微弱而沉，反而没有形成结胸，病人发狂，这是因为热邪在下焦，小腹应当坚硬胀满；如果小便通利，就应当使瘀血排出，病才能痊愈。之所以这样，是因为太阳经的邪气随着经脉传入，瘀热留在里部；主治用抵当汤。这也是病发于阳，因误用下法使热邪内入的证候。“表证仍在”下面，应当有“却反而使用下法”这一句。太阳病六七天不解除，脉象反而沉微，应当用四逆汤救治。这是因为误用下法，热邪随着经脉进入腑，结聚在膀胱，所以小腹坚硬胀满而不形成结胸，小便通利而不发生黄疸。太阳经少气而多血，患病六七天表证仍在，可知阳气很盛。阳气达到极盛就会扰动阴分，所以血液干燥而蓄积在体内。血分有病，人的知觉就会昏乱，所以发狂。这是经脉的病传入腑，表证的病传入里，气分的病传入血分，上焦的病传到下焦。小腹位于下焦，是膀胱所在之处，也是厥阴经脉聚集之处，冲脉、任脉的血海由此而来；瘀血停留结聚，所以坚硬胀满。然而使瘀血从下排出，气机自然舒畅；攻治里部，表证自然解除。《难经》说：“气结聚而不能运行，是气分先发生病变；血液滞留而不能濡养，是血分随后发生病变。” 这与本证的含义非常吻合。太阳病身体发黄，脉象沉而结滞，小腹坚硬，小便不利，这是没有瘀血。如果小便自行通利，病人像发狂一样，这是血液结聚的证候，主治用抵当汤。太阳病发黄和发狂，有气分、血分的区别。小便不利而发黄，病在气分，是麻黄连翘赤小豆汤的证候。如果小便自行通利而发狂，病在血分，是抵当汤的证候。湿热停留在皮肤而发黄，是卫气不能运行的缘故。燥热之血结聚在膀胱而发黄，是营气不能布达的缘故。沉脉表示病在里；凡是使用下法后热邪内入的证候，如结胸、发黄、蓄血，脉象必然沉。脉象或紧，或微，或结滞，取决于受病的轻重，不能根据症状来分别。水邪结聚、血液结聚，都是膀胱的病，所以都表现为小腹坚硬胀满。小便不利是水邪结聚，小便自行通利是血液结聚。“如”字，是语气助词。如果把“如”字按实义解释，用来区分蓄血发狂的轻重，那就错了。伤寒有热，小腹胀满，按理小便应当不利。如今反而小便利，是因为有瘀血，应当攻下瘀血，不能使用其他药物，适宜用抵当丸。所谓有热，就是表证仍然存在。小腹胀满但还没有坚硬，病人也还没有发狂。只是根据小便自行通利，预先知道是有蓄血，所以减小药剂量，制成丸剂来缓和药力。抵当汤：水蛭（熬制）、虻虫（去翅、足，熬制，各三十个）、桃仁（二十粒）、活大黄（三两，酒洗）。以上四味药，用水五升，煮取三升，去掉药渣，温服一升。如果没有泄下，再服一次。抵当丸：水蛭（三十个）、虻虫（二十五个）、桃仁（二十个）、大黄（三两）。以上四味药。捣碎后分成四丸，用水二升，煮一丸，取七合服下，过一段时间应当会排出血来。如果没有泄下，就再服一次。水蛭，是水中吸血的昆虫，而且善于通利水道。虻虫，是飞行并吸血的昆虫，而且善于作用于陆地。用这两种善于在水中、陆地上取血的药物，攻逐膀胱中的蓄血，使其从前阴排出。用桃仁的苦甘来推陈致新，用大黄的苦寒来荡涤邪热。称为抵当，是因为直接攻治应当攻治的部位。太阳病没有解除，热邪结聚在膀胱，病人像发狂一样，血自行排出；能够排出血来，病就会痊愈。如果表证尚未解除，还不能攻下，应当先解除表证。表证已经解除，只是小腹拘急结聚，这时才可以攻下，适宜用桃仁承气汤。阳气过于亢盛，标证和本证都发病，所以病人像发狂一样。血遇到热就会运行，所以出现尿血。血排出后就不会结聚，所以病就会痊愈。冲脉、任脉的血液，会聚集在小腹。热邪达到极盛，血反而不能排出而结聚，所以小腹拘急。然而病从外部而来，应当先审察表热的轻重来治疗表证，随后使用桃仁承气汤攻治里部结聚的血。这是因为小腹还没有坚硬胀满，所以不用抵当汤。然而服用五合以求轻微泄利，也是先不急于攻下的意思。前一条根据“反而没有形成结胸”这一句，可以知道它是下法之后的症状。这一条根据“还不能攻下”这一句，可以知道它是尚未使用下法的症状。小腹拘急结聚的，适宜使其解除，只需要用承气汤；坚硬胀满而不容易解除的，必须依靠抵当汤。表证仍在，却竟然使用抵当汤，完全不顾表证，是因为里部邪气更严重，应当急于救治里证。表证已经解除，桃仁承气汤仍不忘使用桂枝，是因为表部邪气更严重，仍然应当顾及表证。桃仁承气汤：桃仁（五十个）、甘草、桂枝、芒硝（各二两）、大黄（四两）。以上五味药，用水七升，煮取二升半，去掉药渣，放入芒硝，再放到火上煮至微沸。撤去火，先吃饭，再温服五合，每日服三次，应当有轻微泄利。阳明病，病人容易遗忘，必定有蓄血。之所以这样，是因为原本有长期瘀积的血，所以使人容易遗忘。粪便虽然坚硬，大便反而容易排出，颜色必定发黑，适宜用抵当汤攻下。

译瘀血是病根，容易遗忘是病情表现。这是阳明病发生以前的症状；此前没有察知，如今因为发生阳明病，才追究出它的原因。粪便坚硬是阳明病；坚硬则大便本来应当艰难，却反而容易排出，这种病机的变化就很容易看出来了。推究其原因，必定有宿留的瘀血，因为血液主管濡润。血液停留久了就会变黑，这是火邪达到极盛反而表现为水化的现象。正是根据大便反而容易排出的机理，进一步考察它颜色发黑，才找到病根，从而知道此前容易遗忘是病情表现。承气汤本来是治疗阳明病的药。不用桃仁承气汤，是因为大便容易排出，不需要芒硝；没有表证，不能使用桂枝；瘀血停留已久，不需要甘草。如果不是虻虫、水蛭，就不能胜任攻逐瘀血的作用。病人没有表证、里证，发热，七八天不大便，即使脉象浮数，也可以使用下法。假如已经使用下法，脉数仍不解除，又与热邪相合，就会消化食物过快而容易饥饿；到了六七天仍然不大便，是有瘀血，适宜用抵当汤。如果脉数仍不解除，而泄泻不止，必定是热邪相合，出现排出脓血的大便。没有头痛、恶寒，是没有表证；没有烦躁、干呕、口渴，是没有里证；但并不是没有热邪。“七八天使用下法”下面，应当有“不大便”这一句。所以脉象虽然浮数，也有可以使用下法的道理；从使用下法后六七天仍然不大便这一点，就可以知道。与热邪相合、与热邪相协，都是内外都有热。前一条是根据症状推求病因，这一条是凭脉象辨别症状。表里热邪极盛，阳盛阴虚，必然损伤阴络。所以仍然不大便的，必定有蓄血；热邪相合而泄泻不止的，必然会大便脓血。适宜用黄连阿胶汤主治。上一条大便反而容易排出，知道瘀血停留已久，这是从已经形成的表现来验证。这一条仍然不大便，知道瘀血已经结聚，这是从尚未显现的情况来推断。六经之中只有太阳、阳明有蓄血证，因为这两经血多，所以虽然脉象和症状不同，治疗方法却相同。太阳病夹热泄泻，有虚证，也有热证。阳明证表现为发热而不虚。少阴证出现便脓血，属于虚证；阳明证则属于发热。频数属于虚热，不能消化饮食。能够消化饮食而且容易饥饿，这是实热证了。第二卷。误用火法所致的各种证候。太阳病中风证，使用火法强迫发汗，邪风受到火热熏灼，血气流溢，失去了正常的运行规律。风邪与火邪这两种阳邪相互熏灼，身体就会变得枯燥。只有头部出汗，汗水到颈部就停止，身体会发黄。阳气旺盛就会想要出鼻血，阴液亏虚就会小便困难。阴阳二气都虚竭，就会腹部胀满而喘息，口渴、咽喉溃烂，有时还会大便不通。时间久了就会说胡话，严重时甚至会呃逆，手足躁动不安，反复捻弄衣服、摸索床铺。小便通利的人，还可以治疗。太阳病中风证，不用麻黄、青龙发汗，却用火法攻汗，那么火邪所造成的祸患就不必再说了，应当知道火邪的利害。血遇到热就会流动加快，气遇到热就会外溢。血气不按照正常规律运行，因此就会发生各种变化。风属于阳邪，火属于阳毒，所说的两种阳邪就是它们。两种阳邪相互灼烧，所以立即出现两阳合明的病变，身体变得枯燥。身体没有汗出，所以身体发黄。头部出汗到颈部为止，所以只有身体发黄，而头部至颈部不发黄。头部是元阳会聚的地方，没有枯燥，说明阳气还没有虚竭；还有汗出，说明阴气还没有虚竭。这说明两种阳邪还只是在体表熏灼，尚未侵入体内灼伤脏腑。这是血气流溢中较轻的一种情况。如果这个人平素阳气旺盛，因熏灼而损伤血液，鼻子必定出血。如果这个人平素阴气亏虚，因熏灼而损伤津液，小便必定困难。如果这个人的阴阳二气都已经虚竭，就会胸部胀满而喘息，口干、咽喉溃烂，甚至有人因此死亡。有的人胃中实热而说胡话，有的人手足躁动不安，甚至出现反复捻弄衣服、摸索床铺的情况。这些都是因为气血流溢，失去正常运行规律造成的。小便通利，是对“小便困难”这一句的反应。凡是伤寒病，都以阳气为主，所以最害怕阳气亡失。而误用火法所致的病变，则以阴气为主，所以最怕阴气枯竭。小便通利的人可以治疗，说明阴气没有虚，津液没有耗尽，太阳膀胱的气化功能仍然存在。阳气旺盛、阴气亏虚，是火法误治这一证候的纲领。阳气旺盛就会损伤血液，阴气亏虚就会耗亡津液，这又是《伤寒论》全书的总纲。太阳病第二天，患者烦躁，却反而用熨法熨他的背部，导致大汗出。大热之邪进入胃中，胃中的水液耗竭，患者就会躁动烦闷，必定出现谵语。十多天后出现寒战并自行腹泻，这是病势将要解除的表现。所以他的汗从腰部以下不能出，想小便却不能排出，反而呕吐，并且想要失禁小便。脚下怕风。大便坚硬，小盒饭应当频数，却反而不频数，也不增多。大便排出以后，头部突然剧烈疼痛。这个人的脚心必定发热，因为谷气向下运行了。这里说的是火法误治中较轻的情况。太阳病经过两天，没有汗出却烦躁，这是大青龙汤证。不懂得应当发汗并兼以清火，却反而用火熨背部。背部，是太阳经所主的部位。太阳经受到火邪逼迫，于是转变而归属于阳明。胃是阳明的腑，是水谷汇聚之海。火邪进入胃中，胃中的水液耗竭，粪便必定变得燥硬。烦躁不止，这就是谵语发生的原因。如果不用调胃承气汤泻下，胃气就会断绝。“十多天”这一句，承接“大汗出”而来。这是因为这个人虽然出了大汗，但火热之邪还没有进入胃中。胃腑没有受损，所以不会出现谵语，烦躁也已经消除了。到了两个时辰之后，火气已经衰退。阳气微弱，所以出现寒战后病势解除；阴气恢复，所以自行腹泻后病势解除。这是阴阳二气自行调和而自愈的情况。从“所以他的汗”到末尾，采用的是倒叙的写法。这是解释小便尚未通利、病证尚未解除以前的症状，追溯其原因并探究其由来。这里说能够自行腹泻，是什么原因呢？因为他自行出汗时，腰部以下不能出汗。腰部以下属于地部，地部属阴，说明火邪还没有陷入阴位；大小肠和膀胱中的津液都没有受到损伤。想小便却不能排出，反而呕吐，想要失禁小便；这并不是没有小便，而是津液停留在上焦，正要返回胃中，所以会出现这种情况。凡是大便坚硬的人，小便应当频数而量不多。现在小便反而不频数，却反而增多，这正对应前面“想小便却不能排出”一句，正是用来说明津液自行返回胃中而向下导致腹泻的意思。这里的“利”是通利的意思，不是腹泻的意思，从“大便已”这句话就可以知道。头部是诸阳经脉会聚的地方，突然疼痛，是因为阴气恢复而阳气虚弱。脚心必定发热，这是对“脚下怕风”一句的呼应。先前已经大汗出，风邪已经离去，所以身体不再怕风。汗出没有到达脚部，所以脚下仍然怕风。现在火气向下流动，所以脚心发热。火气向下流动，谷气也因此向下流动，所以大便自行通利。大便排出后出现头痛，可以和小便排出后出现阴部疼痛的情况相互参照。想小便却不能排出，反而失禁小便；小盒饭应当频数，却反而不频数、反而增多。这些情况与上文所说的小便困难、小便通利，都是为了审察阴气究竟虚不虚、津液究竟是否枯竭而已。太阳病，用火熏灼，不能出汗，患者必定烦躁；病程经过一个经期仍不解除，必定便血。这种病称为火邪。

译前一条是用火强迫发汗而出鼻血，这是阳邪在阳位偏盛，所以发生在病程尚未经过一个经期的时候。这一条是用火熏灼而不能出汗，转而便血，这是阳邪向下陷入阴分，所以发生在病程经过一个经期仍未解除的时候。下一条说大汗出后十多天，出现寒战、腹泻，病就解除了。这一条说不能出汗，病程经过一个经期后便血，病仍然没有解除。由此可知，用火强迫发汗而出了汗的人，病患来得快；没有出汗的人，病患来得迟。既然称为火邪，就只治疗火邪，而不必顾虑此前的风寒邪气了。伤寒病，脉象浮，医生却用火法逼迫发汗，导致阳气亡失，患者必定惊恐发狂，坐卧不安，应当用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主治。上文所论都是阳气偏盛的证候，因为中风属于阳邪。从这里以后所论是阳气虚的证候，因为伤寒属于阴邪。阳气偏盛，轻则发狂、说胡话，重则出鼻血、便血，这是不能自我收敛而反过来焚毁自身。阳气虚弱，精神不能安守，起居行动像受了惊一样，患者好像发狂，这是抛弃国家而逃走。方剂的注释详见《桂枝篇》。以上论述火法误治所致的证候。太阳伤寒证，如果加用温针，必定会出现惊恐。温针，就是烧针，把针烧热罢了。寒邪在形体肌表，却用温针刺治，寒气向内逼迫心神，所以会出现战栗惊恐。如果反复发汗，又加用烧针，应当用四逆汤主治。反复发汗而病仍不解除，就不应当再发汗了。又加用烧针，来逼迫汗出，寒气向内侵入，应当救治里证。“烧针”之后疑有脱文。火法误治后使用泻下法，又因烧针而烦躁，应当用桂枝甘草龙骨牡蛎汤主治。方剂的注释详见《桂枝篇》。他的脉象沉，说明营气微弱。营气微弱却加用烧针，就会使血液流行不畅，进一步发热而烦躁。按语： “流”和“行”这两个字，其中必定有一个错误。这是阴阳二气都已经虚竭的征候。用烧针使患者出汗，针刺处受到寒邪侵袭，出现肿块并发红，必定会发生奔豚。如果有气从小腹向上冲，就在这个肿块上各灸一壮，并服用桂枝加桂汤。方剂的注释详见《桂枝篇》。以上论述火针所致的证候。脉象浮，应当用发汗法使病邪从汗而解。却用火灸治疗，邪气无从排出，反而因火势而增强，病变从腰部以下必定出现沉重和麻痹，这称为火逆。脉象浮而发热严重，却反而用灸法，这是实证；以治疗虚证的方法治疗实证，因火而使病势发动，必定咽喉干燥、吐血。脉象微弱而略快，千万不能用灸法。由于火反而成为邪气，就会形成烦乱、逆乱的证候；它追逐虚处而驱逐实处，使血液散乱于脉中。火气虽然轻微，但向内攻伐很有力量，会灼焦骨骼、损伤筋脉，血液很难恢复。这些都是论述施灸后产生病变的情况。腰部以下沉重而麻痹，是因为腰部以下不能出汗。咽喉干燥、吐血，也是阳气偏盛所致，比出鼻血更加严重。应当知道，灸法是为虚证设置的，不是为风寒证设置的，所以这里反复郑重告诫。以上论述火灸所致的证候。第二卷。痉病、湿病、暑病。太阳病中的痉、湿、暑三种证候，应当另行论述。这些病也是由伤寒所导致的，症状又与伤寒相似，所以在这里加以说明。太阳经主管体表，六种气邪都可能侵伤它；这三种病因此与伤寒有所不同。然而也有因伤寒而出现这些证候的情况，症状与伤寒相似，所以只在这里论及它们。太阳病，发汗过多，于是导致痉病。脉象沉而细，身体发热而脚冷，头部和颈项强硬拘急，怕冷；有时头部发热、面色发红，眼中脉络发红；只有头部和面部摇动，突然口不能张开，背部反张如弓，这就是痉病。阳气精专时能够滋养精神，柔和时能够滋养筋脉。发汗过多，就没有津液来滋养筋脉；筋脉受损，就会拘挛紧急而背部反张。太阳经主管筋脉，这就是它所产生的病变。要知道，痉病这一证候并不是无缘无故发生的，而是由于伤寒发汗不得法所导致的。太阳病的脉象本来应当浮，现在反而沉，说明营气微弱。脉象细，说明阳气少。身体发热而脚冷，说明下焦虚弱。虽然头痛已经停止，但颈项强硬拘急、怕冷的症状还没有消失，又时常出现面红、眼红，这是病势将要转归阳明。然而这些症状都与伤寒相似，却还不是痉病。只有头部和面部摇动、突然口噤、背部反张如弓这一点，与伤寒不相似，所以才称它为痉病。这是发汗过多、津液亡失，却没有转归阳明而形成痉病的情况。由于发汗过于急骤，形体肌表的津液突然耗脱，而胃腑的津液尚未枯竭，所以出现的变化仍然是太阳表证；治疗应当滋养阴液，迅速调和里气，不能因为脉象沉细就认为可以使用温法。应当用炙甘草汤主治。《金匮》使用桂枝汤加栝蒌根，恐怕不能胜任这样的治疗。太阳病，发热而没有汗出，反而怕冷，称为刚痉；太阳病，发热而有汗出，不怕冷，称为柔痉。这是根据表气的虚实来区分刚痉和柔痉，推究病证的根本而命名的。也可以由此知道患者发病之初病势的轻重、禀赋之气的强弱，从而施行治疗。《金匮》使用葛根汤，是错误的。以上论述痉病证候。患者全身都疼痛，发热，并且在申时左右疼痛加重，这称为风湿。这种病是出汗时对着风受伤，或者长期受到寒冷侵袭所导致的。出汗时对着风，受到寒邪后汗液就不能正常外泄。寒邪长久停留在骨节之中，所以全身都疼痛。汗孔反而闭塞，所以发热。日晡时是阳明主时，太阴湿土之气郁滞而不能舒展，所以疼痛加重。这种病虽然是受到湿邪侵伤，实际上却是由风寒引起的。《金匮》使用麻黄杏仁薏苡甘草汤。风湿为病，脉象阴阳两部都浮，自行出汗，身体沉重，嗜睡，鼻息必定鼾鸣，说话困难。如果误用泻下法，小便就不通利，双目直视并且小便失禁。如果误用火法，轻则身体微微发黄，严重时就像惊痫发作，时常出现抽搐。脉象浮属于风邪，阴阳两部都浮，又自行出汗，是风湿二邪在体内相互搏结。湿邪流注于骨节，所以身体沉重。湿邪偏盛，就使卫气运行到阴分，不能运行到阳分，所以容易睡眠。睡眠时气从鼻中出入，风邪外出而湿邪留滞，使呼吸不利，所以鼻息必定鼾鸣。湿邪停留在会厌部位，就会使声音沉重而难以发出，像隔着房间说话一样，这是中焦之气受到湿邪影响。本来应当用发汗法使病邪解除，却反而使用泻下法；大便通利后，小便必定不通利。心肺之气的气化不能宣通，胃腑的关门功能不利，脾土的承受和制约功能不能运行，所以出现双目直视、小便失禁。如果用火法强迫治疗，受到火气较轻的，湿邪不能排出，因热而发黄；受到火气较重的，必定阳气亡失，表现得像惊痫发作；津液耗脱，时常出现抽搐的形态。

译有人问：“正逢天气阴雨不断，风湿二邪相互搏结，全身都疼痛，按道理应当出汗而解除。医生说：‘这种病可以发汗，但发汗后病却没有痊愈，这是什么原因呢？’ 回答说：‘发汗时，如果汗出得太多，只能使风邪离去，湿邪仍然留在体内，所以病不会痊愈。如果治疗风湿病而使其发汗，只要汗液微微渗出，像将要出汗的样子，风邪和湿邪就都会被去除。’ 上一条详细说明了风湿病的各种证候，但还没有涉及全身疼痛。要知道，风湿病的身体疼痛与伤寒的身体疼痛不同：伤寒的身体疼痛没有停止的时候，风湿相互搏结所致的疼痛，多在日晡时发作。如果又遇到阴雨天气，就是风湿与天气相合，所以疼痛更加严重，不一定只在日晡时发作。阴雨不停，疼痛也不停，按治疗法应当用发汗法使病邪解除。汗出得太多而湿邪反而不能去除，是因为风属于阳邪，侵入较浅；湿属于阴邪，侵入较深。并且风邪侵伤上部，湿邪侵伤下部，位置浅、在上部的邪气容易去除，位置深、在下部的邪气难以排出。所以只需使身体微微出汗，以汗遍布全身为好。伤寒八九天，风湿二邪相互搏结，身体烦闷疼痛，不能自行翻身转侧，不呕吐、不口渴，脉象浮虚而涩，应当用桂枝附子汤主治。如果患者大便坚硬，小便自行通利，应当用去桂加白术汤主治。脉象浮，说明病在表；脉象虚，说明是风邪；脉象涩，说明是湿邪；身体烦闷疼痛，正是表证、表脉。不呕吐、不口渴，说明里部没有热，所以在桂枝汤中加桂枝来治疗风寒，去掉芍药的酸寒之性，改用附子的辛热之性来祛除寒湿。如果患者大便坚硬、小便自行通利，说明表证尚未消除，病仍在表，并不是由于胃腑实，而是由于脾气虚。脾气实，腐秽之物本来应当自行排出；脾气虚，湿土失去职责，不能制约水液，湿气停留在皮肤，所以大便反而表现为燥化。不呕吐、不口渴，说明上焦水液运行的源头清利，所以小便自行通利。湿润之地常有风气停留，所以风湿二邪相互搏结而不能解除。病根在脾，按治法应当以白术为主，代替桂枝来治疗脾，培补脾土以克制湿邪；脾土旺盛，风邪自然会平息。前一条是风邪偏盛、湿邪较轻，所以脉象阴阳两部都浮；体内有热，所以自行出汗，应当用桂枝汤。这一条是湿邪偏盛、风邪较弱，所以脉象浮虚而涩；体内没有热，因而不呕吐、不口渴，所以可以加附子、桂枝来调理上焦。大便坚硬、小便通利，说明中焦失于调治，所以去掉桂枝。大便不坚硬、小便不通利，说明下焦失于调治，所以仍然需要桂枝。桂枝附子汤：桂枝（四两）、附子（三枚，炮制）、大枣（十二枚）、生姜（三两）、甘草（二两）。以上五味药，用水六升，煮取二升，去掉药渣，分成三次温服。桂枝附子去桂加白术汤：前一方去掉桂枝，加白术（四两）。其余都按照前面的煎服方法。第一次服药后，患者身体像麻痹一样。过半天左右，再服一次。三次药都服完后，患者身体像蒙受了什么一样，不要对此感到奇怪。这是因为白术和附子一起运行于皮肉之间，驱逐水气，但水气尚未完全除去，所以才会这样。按治法应当再加桂枝四两。这一方本来是一方两种用法：大便坚硬、小便自行通利时，就去掉桂枝。如果大便不通、小便不通利，就应当加桂枝；附子用三枚恐怕太多，体质虚弱的人和产妇应当减量。风湿二邪相互搏结，骨节烦闷疼痛，牵引性疼痛，不能屈伸，稍微接近或触碰就疼痛加剧，出汗、气短，小便不通利，怕风而不愿脱衣，有时身体轻微浮肿，应当用甘草附子汤主治。身体浮肿、疼痛剧烈，不能屈伸，是湿邪在体表偏盛。怕风而不愿脱衣，是风邪在体表过盛。出汗、气短、小便不通利，是水液运行的源头不清利。以桂枝为主来调理上焦、疏散风邪，以白术、附子、甘草为辅来祛除湿邪、调和气机。甘草附子汤：甘草（炙）、白术（各二两）、桂枝（四两）、附子（二枚）。以上四味药，用水六升，煮取三升，去掉药渣，温服一升，每日三次。第一次服药后出了微汗，病就会解除，也能够进食；如果出汗后反而烦躁，就服用三合。太阳病，关节疼痛而烦闷，脉象沉而细，这称为湿痹。湿痹的证候是，患者小便不通利，大便反而通快，只应当使小便通利。《内经》说：“风、寒、湿三种气邪相合，就形成痹证。” 疼痛，是寒气较多；烦闷，是阳气受到阴邪侵扰。脉象浮属于风邪，脉象细属于湿邪。太阳病的脉象本来浮，风湿致病时，脉象阴阳两部都浮，或者浮虚而涩。现在关节烦闷疼痛，脉象反而沉细，这是因为发汗不得法，只使风邪离去，湿邪流注于骨节而停留，形成着痹。湿气停留在形体之中，脾气不能向上输布，肺气不能向下通达。膀胱的津液不能收藏，胃腑的关门不能开启，所以小便不通利。脾土向上对应湿化，不能制约水液，所以大便反而通快。只要使小便通利，水液怎么会聚集起来形成祸患呢？风湿二邪相互搏结时，应当发汗；风邪已经去除而湿邪仍在时，应当使小便通利；这是治疗的两大方法。呕吐、泻下、火攻，都不是正确的治疗方法。湿病患者，全身都疼痛，发热，身体颜色像被烟熏黄一样。凡是湿邪不能排泄、热邪不能外越，身体就会发黄。如果是伤寒发黄，身体疼痛已经解除。这种情况是湿邪流注于关节，所以疼痛不能解除，必须用五苓散来祛除湿邪。湿病患者只有头部出汗，背部强硬，想要盖被子并靠近火取暖。如果误用泻下法，就会呃逆，胸部胀满，小便不通利，舌上像有苔一样。这是因为丹田有热、胸中有寒；口渴想喝水却不能饮用，口腔干燥而烦闷。如果只有头部出汗，而小便通利，就不会发黄。背部强硬而怕冷，仍然是太阳经的寒湿证，按治法应当发汗使病邪解除。如果误用泻下法，阳气在胸中受到扰动，所以胸部胀满；中焦受到损伤，胃气受伤，所以呃逆；下焦虚弱，不能制约水液，所以小便不通利。如果舌上有苔，并不是心中有热，而是上焦的湿邪没有除去，胸中的寒邪没有解除；只有丹田的热不能安守在下焦，向上走入空窍，所以口腔干燥烦闷，舌上出现苔。不能饮水，可以看出湿邪仍然停留在中焦，又应当采用五苓散去桂枝、改用肉桂的方法。湿病患者如果误用泻下法，额头出汗，稍微喘息，小便通利的人会死亡；腹泻不止的人也会死亡。湿痹本来没有必然导致死亡的证候，都是因为错误治疗而死亡。误用火法就会出现惊痫、抽搐；误用泻下法就会双目直视、小便失禁、舌上生苔而呃逆，这些都是死亡的征兆。额头出汗而小便不通利，是痹证不能从小便排泄，所以发黄。现在又稍微喘息，是水气进入肺中。本来应当不能通调水道，但小便反而通利，这是膀胱不能藏纳水液，水液泉涌而不能停止。如果腹泻不止，是胃肠不能藏纳，门户不能固守；失去固守功能，就会死亡。湿病患者，身体疼痛，发热，面色发黄而喘息，头痛、鼻塞而烦闷，脉象大，能够自行饮食，腹中调和而没有病变；病在头部，是寒湿所致，所以鼻塞，把药物纳入鼻中就会痊愈。

译这些种种表现都是表证。鼻塞却不鼻鸣，脉象大却不浮，就与风邪无关；脉象不沉细，也不是湿痹。腹部起初不胀满，就不是瘀热停留在里部。头痛又严重，说明头部有寒湿，这是可以知道的。寒湿从鼻中进入，所以鼻塞，也应当从鼻中排出。把药物纳入鼻中，是以堵塞治疗堵塞的方法。以上论述湿病证候。太阳经中暑，身体发热、疼痛而沉重，并且怕冷，脉象微弱；这是夏季受到冷水侵伤，水气运行于皮肤之中所导致的。中暑与伤寒截然不同，但也有因伤寒而出现中暑证候的情况。太阳之气，在天属于寒，在地属于水。冬季的伤寒，是受到自然界寒风的侵伤；夏季的伤寒，是受到地上寒水的侵伤。脉象微，说明阳气亡失；脉象弱，说明发热。这种身体发热而脉象微弱的情况，本来是暑邪损伤阳气。而身体疼痛沉重、怕冷，实际上是由于用寒水沐浴，寒水停留在皮肤而造成的，也属于伤寒所致。《金匮》使用瓜蒂汤是不对的，应当使用五苓散、藿香饮之类。太阳经中暑，发热、怕冷，身体沉重而疼痛，脉象弦、细、芤、迟。小便排出后，身体寒栗、汗毛耸立，手足厥冷；稍微劳累，身体就立即发热，口张开，前面的门牙干燥。如果发汗，怕冷会更加严重；加用温针，发热会更加严重；使用泻下法，就会出现淋证。弦、细、芤、迟这几种脉象，不能连续讲述。这里说的是中暑兼夹寒邪的脉象，有时是微弱，有时是弦细，有时是芤迟，都是虚脉。如果脉象浮而紧，称为弦脉；弦而兼细，就属于虚脉了。脉象弦而大，就属于芤脉；芤脉本来就是虚脉，芤而兼迟，就更加属于寒证。出现这种脉象，又见发热、怕冷、身体沉重疼痛等症状，即使正值炎热的夏季，也可以知道是虚寒。还应当审察小便；小便，是寒水之气化生的表现。寒水停留在皮肤，不能向下运行，所以小便排出后身体寒栗、汗毛耸立；由此可以知道小便短少而涩滞。手足是诸阳的根本，小便排出后手足厥冷，由此可以知道寒水停留在四肢。夏季却出现冬季的气候作用，不能说不是伤寒所导致的。仍然把它称为中暑，是因为这个人平素阴气虚弱，稍微劳累，身体就立即发热，体内的热更加旺盛；见到他张口散热，前面的门牙干燥，就知道病的根本仍属于中暑。如果用发汗法治疗，表部阳气会更加虚弱，怕冷反而更加严重。如果用火攻，阴津会更加虚弱，发热反而更加严重。如果使用泻下法，水液就会流入肠道，小便更加短少涩滞而形成淋证。这与东垣所说的补中益气法，深深符合仲景的思想。太阳经中暑，患者出汗、怕冷、身体发热而口渴。中暑兼夹寒邪，有的不是因为用水沐浴，而是因为乘凉所致。有的是因为风吹，有的是因为处在空旷之地，有的是因为夜间寒凉之气，先侵袭肌肤；同时暑邪又从内部损伤心脉，所以出现怕冷、身体发热、出汗而口渴。清暑益气汤，是东垣领会到的治法。以上论述暑病证候。这三种病都以伤寒为根本，所以怕冷、发热、身体疼痛等表现，都与伤寒相似。痉病的脉象与湿病相同；中暑的脉象大体相同而略有差异；这三种病的脉象都与伤寒显著不同。治疗时应当根据脉象辨别证候，更应当依据脉象施行治疗。第三卷。阳明脉象和证候上。阳明病的特点，是胃腑中有实邪。阳明是传导转化的腑，应当时实时虚。食物进入胃中时胃实而肠虚，食物下行到肠中时肠实而胃虚。如果只是实而不虚，这才是阳明病的根本。胃中有实并不等于阳明病，但阳明病的发生，都是从胃中有实发展而来的。所以把胃腑有实作为阳明经病的总纲。然而导致胃中成实的原因，最应当详细审察：有的是在未发病以前就已经成实，有的是得病以后才成实；有的是风寒束表，热邪不能外越而成实；有的是妄用汗、吐、下法，严重损伤津液而成实；有的是本经热邪旺盛而成实；有的是从其他经传变而归属阳明，因而成实。这里只是指出病根在于实，不可以一见胃中有实，就认为是可以使用泻下法的证候。按语：阳明病的提纲，与《内经·热论》中的说法不同。《热论》着重论述经络，认为病在表。这里以里证为主，里气不和就是阳明病。其他条文有时兼见表证，但仲景的着重点不在表证；有时兼有经脉病变，但仲景的着重点也不在经脉。阳明主阖，凡是里部不调和的病证，又以阖闭不利为主要表现。大便不通是闭阖，小便不通也是闭阖。不能进食，进食后难以吃饱，起初想吃却反而不能进食，这些也都是闭阖的表现。自发出汗、盗汗，都是表部开放而里部闭阖。反而没有汗出，是内外都闭阖。各种闭阖病证，有时出现，有时不出现，所以提纲单独把胃中有实作为阳明病的主要标准。胃中有实，并不是专指燥屎坚硬，只是相对于下利而言。出现下利，就说明胃腑并不实。例如发汗后病已解除，胃中不和而出现下利，就不能称为阳明病。如果胃中虚而没有下利，便属于阳明病。即使是开始坚硬、后来稀溏，总的来说仍然不失为胃腑有实。之所以如此，是因为阳明、太阴同处于中州，而各自主管的功能不同。胃主管受纳，所以阳明以有实为主；脾主管输布，所以太阴以利下为主。同属胃腑，却有这样的分别治理，这就是阳明、太阴两经之所以分开的原因。有人问：“阳明病的外在证候是什么？” 回答说：“身体发热，自行出汗，不怕冷，反而怕热。” 阳明主里证，但也有外在表现；这是里部有病而在外部显现出来，并不是另有一种外证。胃中有实而表现在外，身体会蒸蒸发热，这是里热炽盛而通达于外，与太阳表邪所致的发热不同；汗出会从体内不断向外溢出，与太阳风邪所致的出汗不同。表部的寒邪已经散去，所以不怕冷；里部的热邪闭结，所以反而怕热。只是因为有胃腑有实这个病根，就出现身体发热、自行出汗的外在证候，以及不怕冷而反怕热的病情。然而这只是说明病机已经显现，并不是立即可以使用泻下法的证候，应当用轻剂调和。必须同时出现谵语、潮热、烦躁、胀满等各种证候，才是可以使用泻下法的情况。这四种证候是阳明外证的提纲。所以即使胃中虚寒，也可以称为阳明病，是因为它的外证就是这样。阳明病，脉象浮而紧，必定出现潮热，并且按时发作；脉象只有浮，必定会出现盗汗。阳明病的脉象和证候，与太阳病的脉象和证候不同。太阳病脉象浮而紧，必定身体疼痛、没有汗出、怕冷，发热不止。这里是潮热按时发作，说明怕冷将要自行停止，这是即将发作潮热时的脉象。这里的紧脉是病邪反而进入里的意思，不能拘泥于“紧脉就属于寒邪”的说法。太阳病脉象只有浮，必定没有汗出。现在却出现盗汗；这是由于体内有热。而且这与本经发病初期脉象只有浮、没有汗出而喘息的情况不同，也不能拘泥于“浮脉就说明病在表”的治法。脉象浮而紧，或者只有浮脉，却不符合麻黄汤证；身体发热而出汗，也不是桂枝汤证。如果把麻黄汤、桂枝汤服下，阳气偏盛就会死亡。这是脉象随着经证而不同，并不是脉象随着病情反常变化。要知道仲景是根据经脉分属来辨别脉象，不要只凭脉象来谈论证候。伤寒三天，阳明病的脉象大。