卷二

译这一条前面没有冠以“伤寒”，也没有说怕冷，而是说怕风。前辈说麻黄汤主治伤寒而不治中风，似乎不是确切的论断。麻黄汤、大青龙汤是治疗重证中风的峻剂，桂枝汤、葛根汤是治疗轻证中风的缓剂；伤寒也可以通用这些方剂，但它们并不是专门主治伤寒的方剂。脉象浮，病在表，可以发汗，宜用麻黄汤。脉象浮而数，可以发汗，宜用麻黄汤。前一条论述症状，这一条论述脉象。只说浮而没有说迟弱，是指浮脉有力。然而必须审察热邪确实在表，才可以使用麻黄汤。如果脉浮而大，并且有热邪属于脏腑的情况，应当攻治它，就不能再发汗了。如果脉浮数而疼痛偏在一处，身体虽然疼痛，也不能发汗。数脉表示急促，也就是紧脉。紧脉表示寒，是说身体受到寒邪。数脉表示热，是说身体发热。虽然说法不同，但意思相同。所以脉象浮紧，就是麻黄汤证。脉象浮而数，浮表示风邪，数表示虚。风邪属于阳邪，阳气浮越就会自行发热；虚表示寒，风邪与虚相互搏结，就会出现阵阵恶寒。为什么说脉浮表示病在表呢？因为体表有风邪。邪气聚集的地方，正气必定虚弱。数脉本来表示热，但从浮脉上见到它时，数就表示虚。风属于阳邪，阳气浮越就会自行发热。数脉表示阳虚，阳虚就会怕冷。凡是中于风寒而必然发热、怕冷的，都是风邪与虚相互搏结造成的。各种脉象浮数的病，通常应当发热并阵阵恶寒；如果有固定的疼痛部位，饮食却和平常一样，说明体内有蓄积并已形成脓液。脉浮数而又出现发热、怕冷的症状，不只是风寒病会这样，痈疮也有这种表现。这里的浮表示病在表而不是风邪，数表示实热而不是虚。发热表示阳气浮越，而怕冷并不是阳虚。如果想知道它不是风寒病，应当从内外症状来辨别。外感风寒会头项疼痛、身体疼痛、骨节疼痛、腰脊疼痛，不会只是偏在一处疼痛。外感风寒会呕吐逆乱，或者干呕，不能像平常一样饮食。这样仔细审察，就能辨出有蓄积而形成痈脓的情况，或许不至于误按风寒来治疗；这里就举疮家这一种证候作为例子。治疗伤寒时，见到脉象和症状相同的情况，都应当留心辨别。疮家身体虽然疼痛，也不能发汗；出汗就会发生痉病。疮家的病与外感病不同，所以治疗方法也与风寒病不同。如果用治疗风寒的方法治疗它，那么由此产生的变证也不能不知道。疮虽然疼痛偏在一处，但由于血气壅滞阻塞，也会出现遍身疼痛。然而它与风寒病不同，发汗就会使津液外泄，筋脉因血虚而拘挛，进而形成痉病。各种脉象和症状之所以应当仔细审察，正是这个原因。脉象浮数，按常规应当发汗，汗出后就会痊愈。如果身体沉重、心悸，就不能发汗，应当等到自汗出后才能解除。之所以这样，是因为尺部脉微，说明里虚；必须使表里充实，津液自然调和，随后汗出，病就会痊愈。脉象浮数，按常规应当发汗，但尺部脉微，就不敢轻易发汗，因为麻黄是药力峻重的药物。这里所说的表是指身体，里是指心；有人说表指营卫，却反而遗漏了心悸，这是不对的。身体沉重是表热，心悸是里虚；然而心悸如果是由心下水气引起的，也应当发汗。所以必须审察尺部脉，尺部脉微就是里虚。里虚，就必须充实里气；想使津液调和，就必须使用能够滋生津液的药物。如果坐等不治，表邪会越来越盛，心液会越来越虚，又怎么能够自汗呢？这里提到表只是带过，重点全在里。至于自汗出，则说明里气充实而表气调和了。寸口脉浮而紧，浮表示风邪，紧表示寒邪。风邪伤卫气，寒邪伤营气，营卫都患病，就会骨肉烦疼，应当发汗。风寒本来就相互依存，必定是风邪先使腠理打开，寒邪才能进入经络。营卫都受到损伤，身体内外的阳气就不能向外通达，所以骨肉烦疼；脉象也会相应地发生变化，并在寸口显现出来。紧脉属于阴寒，但从浮部见到它，说明阴盛阳虚，发汗就会痊愈。紧就是急，也就是数。紧是从脉的形态来说，数是从脉搏跳动次数多来说。紧表示寒，是指受到伤寒。数表示热，是指发热。虽然用词不同，但意义相同，所以脉浮数、浮紧的，都属于麻黄汤证。脉法以浮表示风，以紧表示寒，所以提纲中把脉象阴阳两部都紧的称为伤寒。大青龙汤的脉象也是在浮部见紧，所以称为中风。那么，脉只见浮而不见紧，正是风邪的脉象，也宜用麻黄汤；可见麻黄汤本来确实主治中风的脉象和症状。麻黄汤证中的发热、骨节疼痛，就是骨肉烦疼，也就是风寒两邪都伤及营卫，营卫都患病。前辈为什么认为大青龙汤治疗营卫两伤？认为麻黄汤治疗寒邪伤营而不伤卫？认为桂枝汤治疗风邪伤卫而不伤营？为什么不反过来考察桂枝证的怕冷和麻黄证的怕风呢？总的来说，冬天的风寒本来就是一体的。所以中风、伤寒都会怕风、怕冷；营气患病，卫气必然也会患病。重证的中风，就是伤寒。轻证的伤寒，就是中风。不必在风寒二者上细细区分，应当着重观察有汗还是无汗。太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身体疼痛，经过八九天仍不解除，表证还在，这时应当发汗，用麻黄汤主治。服药后病证已经稍微减轻，患者却出现烦躁、闭目；严重的必定鼻衄，鼻衄之后病就会解除。之所以这样，是因为阳气过盛。它的脉象和症状与大青龙汤证相同，不同之处只是体表不怕冷，体内不烦躁。病发于阳分的，七天就会痊愈；到了八九天还不解除，就可以知道患者阳气过盛。然而脉紧、无汗、发热、身体疼痛，说明麻黄汤证尚未解除。仍然给予麻黄汤，只能稍微消除在表的风寒，却不能解除体内受到扰动的阳气。患者出现烦躁、闭目，表现出难以忍受的状态，可以知道阳络受到损伤，血液必定被迫向上运行而发生鼻衄。血和汗名称不同而属于同一类物质；不能通过汗出，就必然通过出血，不能从汗出而解除，就从鼻衄而解除。这与热邪结于膀胱、血液自行从下部排出的情况，属于同一种病势。太阳经脉从眼内[缺字]处，联络阳明经脉到达鼻部。鼻属于阳，眼属于阴；血虽然属于阴类。但血随着阳气上升，就会从阳窍排出。所以阳盛就会鼻衄；阳盛就会阴虚，阴虚就会闭目。病解以后又烦躁，烦躁表现在内，是余邪尚未尽除，所以用桂枝再次发汗。病证稍微减轻后出现烦躁，是烦躁表现在外，说明大邪已经解除，所以不能再次发汗。仲景常有倒装句法，前辈却顺着文字推演意义，认为应当再次使用麻黄来驱散余邪，却不知道“得衄乃解”这句话应当放在哪里解释。患伤寒而脉浮紧的，用麻黄汤主治。如果不发汗，就会因此发生鼻衄。

译脉紧而无汗，应当用麻黄汤发汗，使阳气得以宣泄，阴血不受损伤；这就是所谓夺取汗液就不会损伤血。如果不发汗，阳气就会在体内扰动；阳络受伤就会鼻衄出血，这就是所谓夺取血液就不会有汗。如果再用麻黄汤发汗，津液脱失就会死亡。既然说不发汗会因此鼻衄，哪里有因为已经鼻衄反而再发汗的道理呢？看看少阴病无汗却强行发汗，结果血从口鼻流出，或者从眼中流出，难道能不害怕吗？所以我赶紧加以校正，只是担心误导人的地方太多。太阳病，脉浮紧，发热，身体无汗，如果自行鼻衄，病就会痊愈。汗是心的津液，是血液的变化，表现为从皮肤腠理排出的液体。寒邪在体外凝滞收敛，腠理不能打开，阳气在体内受到强烈扰动，不能从腠理排出而成为汗，所以迫使血液妄行，借肺的窍道排出。如今称为“红汗”，真是领会到其中的意义了！经常鼻衄的人不能发汗；汗出以后，必然额头凹陷，脉象紧急，双目直视，不能[缺字]，不得安眠。太阳经脉起始于眼内[缺字]处，向上到达额部。已经失血却又发汗，津液就会枯竭，所以脉象紧急，双目直视；这也说明心肾的功能都已衰竭。双目不能转动，所以不能[缺字]。双目不能闭合，所以不能入睡。脉象浮紧，按常规身体应当疼痛，宜用发汗法使病邪解除。假如尺部脉迟，就不能发汗，因为营气不足、血少。脉象浮紧，按照脉法来说，身体应当疼痛，宜当发汗。然而寸部脉虽然浮紧，尺部脉却迟，就不能依据这个治法。尺部主血，血少就会营气不足，即使发汗也决不能形成汗出。这样反而会使正气更加虚弱，不仅身体疼痛不能消除，还会发生失血、津液耗损等变证。“假令”是设想之辞，表示更深入一层的看法；这与脉浮数而尺部脉微的情况意义相同。阳气旺盛的，不妨发汗；出现的变证只有鼻衄，鼻衄之后病就会解除。阴液虚的不能发汗；否则发生亡阳的变证，恐怕就难以挽救了。太阳与阳明合病，喘而胸满的，不能使用攻下法，用麻黄汤主治。三阳经都从胸中接受气，而这个病的部位属于阳明。如果喘属于太阳，呕吐属于少阳，那么胸满而喘的，仍然没有脱离太阳病。虽然有阳明病可以攻下的症状，也不能使用攻下法。如果呕吐很多，虽然有阳明病可以攻治的症状，也不能攻治，也是因为病还没有脱离少阳。阳明病，脉浮、无汗而喘，发汗就会痊愈，宜用麻黄汤。太阳病有麻黄汤证，阳明病也有麻黄汤证，所以麻黄汤并不只是为太阳病设置的。见到麻黄汤证就使用麻黄汤，这是仲景的根本治法。以上论述麻黄汤的脉象和症状。太阳病，十天已经过去，脉浮细而喜欢睡觉，说明体表病邪已经解除。假如出现胸满、胁痛，就给予小柴胡汤。如果脉象只是浮，就给予麻黄汤。脉微细，只想睡觉，是少阴证。脉浮细而喜欢睡觉，但没有少阴证，即使已经过了十天。仍然属于太阳病，这就是表证虽解却没有完全清除的意思。假如又见胸满、喜欢睡觉，也是太阳病的余邪尚未消散。兼有胁痛，就是太阳、少阳合病，因为少阳的脉象弦细。少阳主枢纽，枢机不利，一个阳的气机不能上升，所以胸满、胁痛而喜欢睡觉；用小柴胡汤调和它。如果脉浮而不细，就是浮而有力。没有胸胁疼痛，就不属于少阳病。脉只是浮而不大，就没有涉及阳明，仍然在太阳。太阳主开，开病反而[缺字]，所以喜欢睡觉。给予麻黄汤使其开通，让卫气运行于阳分，使太阳仍能主司体外，于是恢复喜欢醒着的状态。这与太阳病初起时用它来发汗不同，应当减小剂量，少量给予。以上论述麻黄汤与小柴胡汤相关的脉象和症状。麻黄汤：麻黄（二两，去节）；桂枝（二两）；甘草（一两，炙）；杏仁（七十个，去尖）。用水九升，先煎麻黄，水量减少一升后，去掉浮沫，放入其他药物，煎煮成二升半，温服八合，盖被取微微似汗。不需要喝粥，其余服法同桂枝汤。麻黄颜色青，能够入肝；中空外直，形状很像毛窍和骨节。所以它能够旁通骨节，消除身体疼痛，直达皮肤腠理，是在卫分驱风散寒的第一等药物。然而必须借助桂枝入心、疏通血脉，使营分出汗，这样卫分的邪气才能全部祛除而不滞留。所以桂枝汤不一定要用麻黄，而麻黄汤不能没有桂枝。杏仁是心的果实，性温能够散寒，味苦能够降气，所以是驱邪定喘的第一等药物。桂枝汤使营分出汗，需要喝稀热粥，是因为营气运行在脉中，食物进入胃后，浊气归于心，精微物质输布到脉中。麻黄汤使卫分出汗，不需要喝稀热粥，是因为这里的汗属于太阳寒水之气，存在于皮肤之间；腠理打开，汗自然会出，不需要借助谷气来生成汗。服一次就出汗的，应停止后续服药。汗出过多就会亡阳而虚弱，出现怕风、烦躁、不能安眠。汗出过多的，用温粉扑在身体上。这是使用麻黄汤的禁忌。麻黄汤是发汗的峻剂，所以使用时如此慎重。使用桂枝汤时，如果不出汗，就再次服用；如果病情严重，就再次煎服；如果仍不出汗，可以服用到二三剂。针刺以后可以再次发汗，发汗以后也可以再次发汗。服用泻下药后，可以再次发汗。这个麻黄汤只说温服八合，没有说要再次服用；如果一服药就出汗了，就停止后续服药；如果出汗过多，就用温粉扑在身上。这些内容应当列在这一条之后。大青龙汤证的烦躁出现在尚未发汗之前，这是阳气旺盛。这一证的烦躁出现在发汗之后，这是阴虚。阴虚则阳气没有依附，适宜用白虎加人参汤。如果使用桂枝、附子来回救阳气，那么不导致死亡的情况就很少了。卷二 麻黄汤证下 太阳病，经过八九天，症状像疟疾一样，发热、怕冷，而且发热多、怕冷少。患者不呕吐，大便和小便都已基本正常，一天发作二三次，脉象微弱而和缓，这是病将要痊愈了。脉象微弱而怕冷，这是阴阳两方面都虚，不能再发汗、再催吐，也不能再用泻下法。面色反而呈现出发热的红色，说明病还没有要解除。这是因为没有得到轻微的汗出，身体必然发痒，适宜用桂枝麻黄合半汤。

译太阳病超过七天而自行痊愈，是因为病邪循行太阳经的过程已经结束了。经过七八天仍未解除，怕冷发热像疟疾一样，这是病邪将要转入少阳了。太阳病以阳气为主，发热多而怕冷少，是正气占优势、邪气处于劣势，这是病将要解除的表现。如果患者不呕吐，说明胃中没有寒邪；大小便正常，说明胃中没有热邪；脉象微弱而和缓，说明脉中还有胃气；一天发作二三次，说明邪气已经没有可以容留的地方。这样就是正气胜过邪气，邪气退却，可以不用服药。如果患者发热多而怕冷少，脉象非常微弱，没有和缓的意味，这是弱脉多而胃气少，称为脾病，说明太阴之气已经虚了。只是怕冷而不怕热，这是太阳、少阳两阳都虚了。阴阳两方面都虚，应当调和阴阳；阴阳调和后，病自然会痊愈，不能再使用发汗、催吐、泻下的方法。如果患者发热多而怕冷少，面色泛红而且正红，这是阳气郁结在表，不能向外透达。本来应该发汗却没有发汗，身体必然发痒；即使出了汗但没有透彻发出，病也还没有要解除。可以稍微发汗，所以将桂枝汤和麻黄汤各取三分之一，合成半剂服用。之所以这样，是因为八九天以来，正气已经虚弱，而邪气仍未解除；不能再发汗，却又不能完全不发汗，所以制定了这个调和解表的方法。旧版本都写作“各半”，现在依照宋本校正。麻黄桂枝合半汤：桂枝汤三合、麻黄汤三合，合在一起共六合，一次服完。后人计算两方的分量，把它们合成一张方剂，严重违背了仲景制定方剂的本意。太阳病，发热怕冷，发热多而怕冷少，脉象微弱，这是没有阳气，不能发汗，适宜用桂枝二越婢一汤。这一条与上一条中间一节的意思相同。本书没有越婢汤证，也没有越婢汤的方剂。《金匮要略》中有越婢汤的方剂，世间流传的版本所取用并合的就是这一方。仲景说不能发汗，由此可知不应使用麻黄；他说没有阳气，由此可知不应使用石膏。如果不是方剂本身有所不同，就一定是抄录的人弄错了。宁可缺少这一方，也不要把它保留下来增加疑惑。以上论述了麻黄桂枝合半汤的脉象和证候。卷二　麻黄汤证下 麻黄汤证的变证、发汗后的虚证 还没有诊脉时，患者交叉双手捂住心胸，医生于是教他试着咳嗽；他却不能咳嗽，这一定是双耳聋了，听不见声音。之所以这样，是因为反复发汗，正气虚弱，所以出现这种情况。汗出过多，心液就会虚少，所以患者交叉双手护在胸前；这是通过观察就能知道的。心的窍寄托于耳，心虚所以耳聋；这是通过询问就能知道的。患者脉象数，数脉属于热，按理应当消化谷食、进食。但反而呕吐，这是因为发汗使阳气微弱、胸膈之气虚弱，所以脉才呈数象。数脉是外来的热，不能消化谷食；由于胃中虚寒，所以发生呕吐。上一条是因为发汗而导致心血虚，这一条是因为发汗而导致胃气虚。这与服用桂枝汤后呕吐的情况不同；这里是根据证候来论述脉象，不是拘泥于脉象来谈证候。尚未发汗而脉浮数，这是卫气充实。发汗以后脉浮数，这是胃气虚弱。所以切脉位于望、闻、问、切四诊的最后，应当根据证候来推察病人的虚实。患者本有寒证，又再次发汗，胃中寒冷，必然会吐蛔虫。所谓有寒，是指在尚未患病时体内原本就有寒。体内有寒就不能运化食物，饮食停滞便形成蛔虫。体内有寒的人又受到外邪侵袭，应当温暖中焦以驱除寒邪。如果又发汗，汗液由谷气化生，谷气向外散失，胃脘部的阳气虚弱，没有谷气来养蛔虫，所以蛔虫就活动起来，向上从口中吐出。蛔虫不断吐出的人会死，吐蛔虫而不能进食的人也会死。发汗后腹部胀满的，用浓朴生姜甘草半夏人参汤主治。这一条并不是误用发汗法，因为患者本来就虚弱。上一条是在发汗后出现不足的证候，这一条是在发汗后反而出现有余的证候。邪气旺盛就表现为实证，所以用浓朴、生姜、半夏来疏散邪气，消除腹部胀满；正气虚弱，所以用人参、甘草补益中焦，增强元气。浓朴生姜半夏甘草人参汤：浓朴（半斤，去皮后炙） 生姜（半斤，切片） 半夏（半斤，洗） 甘草（二两，炙） 人参（一两）。以上五味药，用水一斗，煮取三升，温服一升，每日服三次。发汗之后，连水和药都不能入口，这是治疗方法错误。如果再发汗，必然会呕吐不止。阳气偏盛的人，大量发汗后，阳气只上升而不能下降，所以水和药物被膈气阻拒，不能进入。如果把中风证的干呕、伤寒证的呕逆误认为应当再次发汗，便再用发汗法，就会呕吐不止，胃气也会受到严重损伤。这是热在胃口，应当用栀子汤、瓜蒂散，顺着病势使其吐出，这也是以通治通的方法。五苓散也是下行的药剂，不能把它误认为是治疗水逆而随意使用。平素容易出汗的人如果再次大量发汗，必然会神志恍惚、心神不安。小便排尽后，阴部疼痛；给服禹余粮丸。所谓汗家，是指平素多汗的人。心液大量耗脱，所以神志恍惚、心神不安，比单纯心下悸动更为严重。上部的心气虚弱，就会导致下部的肾气衰弱，所以出现阴部疼痛。禹余粮是土中精气熔结而成的药物，用它来固摄脱失之气、镇定胆怯，所以制成丸剂治疗这种病。以上论述发汗后的虚证。发汗以后，不能再使用桂枝汤。没有汗而气喘，并且高热的，可以给服麻黄杏子甘草石膏汤。（旧本有“无”字。） 泻下以后，不能再使用桂枝汤。如果没有汗而气喘，并且高热的，可以给服麻黄杏子甘草石膏汤。这两条中的“无”字，旧本误置在“大热”二字之上。前代医家因循旧文而不加改正，顺着文字牵强推演义理，成为后学误入歧途的原因。仲景每当发汗或泻下以后表证仍未解除时，使用桂枝汤再次发汗，而不使用麻黄汤。这一证是内外都有热而不怕冷，必然是服用麻黄汤后寒证解除、热势反而加重；这与“发汗，病解除，过了半天左右又烦躁，泻下以后略微气喘”的情况不同。发汗却没有出汗。或者泻下后仍然不出汗，气喘也不停止，这是阳气过于偏盛。如果给他服桂枝加浓朴杏仁汤，药一咽下去就会死亡。所以从麻黄汤中去掉桂枝的辛热之性，加入石膏的甘寒之性，用麻黄辅助发汗，用杏仁帮助平喘；这样一加一减，就成为温和解表的方剂。于是转变成了清凉疏散的药剂。还没有来得及论述证候，便先说不能再使用桂枝汤。看到发汗或泻下以后表证仍未解除，就再用桂枝汤，这是治疗风寒的常用方法。麻黄杏仁甘草石膏汤：麻黄（四两） 杏仁（五十粒） 甘草（二两，炙） 石膏（半斤）。用水七升，先煮麻黄，煮到水减少二升，除去上面的浮沫，再放入其他药物，煮取二升，温服一升。病发于阳证，却反而用泻下法，热邪乘机内陷，于是形成结胸。如果没有形成结胸，只是头部出汗，其他部位没有汗，汗出到颈部就停止，小便不利，身体必然会发黄。