卷三

译脉象大，是两阳合明，内外都属于阳的表现。阳明受病之初，病还在表，脉象只有浮而还没有变大，与太阳病相同，所以也有麻黄汤证、桂枝汤证。到了第二天，怕冷自行停止，反而开始怕热。到了第三天，热势大盛，所以脉象也相应表现为洪大。这是胃腑有实的正常脉象。如果脉象细小而不大，就属于少阳病了。《内经》说：“阳明的脉象到秋季时短而涩。” 这是指秋季金气当令时的脉象。又说：“阳明的脉象大而浮。” 这是指两阳合明这种病的脉象。脉象浮而大，心下反而坚硬，有热；如果属于脏病，就应当攻治，不要让患者发汗；如果属于腑病，就不要让小便频数；小便频数，大便就会坚硬。汗出得多，热势就会减退；汗出得少，大便就会困难；脉象迟时，尚且不能使用攻下法。这就是治疗阳明病的大法。阳明主管津液所产生的病变，津液枯竭，胃腑就会形成实证。津液导致枯竭的途径有两种：汗出过多，就会损伤上焦的津液；小便过多，就会损伤下焦的津液。津液一旦受到损伤，大便就会坚硬而难以排出，所以禁止发汗和利小便。凡是脉象浮而紧、浮而缓、浮而数、浮而迟的，都不能使用攻下法，而可以使用发汗法。这种脉象浮而大，反而不能发汗而可以攻下，是因为这是阳明病第三天的脉象；应当知道脉大表示病势进展，不能拘泥于浮脉就认为病在表。心下，就是胃的入口部位。心下坚硬，已经显现出胃中有实的一类表现。表证的脉象本来不应出现里证，所以说“反而坚硬”。“有热而属于脏”，是指心肺有热，并不是专指胃中有实。攻治，是攻去其中的热，并不是攻下胃中实邪，这与用黄芩汤清除其热的意思相同。“不令”是禁止的说法，也正显示出应当泻心的意思。上焦通畅，津液自然向下运行，胃气也因此调和。“属于腑”是指膀胱，也不是指胃。膀胱有热，所以小便频数。“不令”这一处，也体现了应当滋养阴液的意思。“属于腑”只是陪衬说明，本条的重点在于脏中有热。“汗多”这一句，是直接承接“发汗”这一句而来的。因为汗是心液，出汗就是有热而属于脏的征象。为什么又禁止发汗呢？因为汗出过多就会使津液亡失，火热因而趋向燥化，热势更加严重，大便也会更加难以排出。即使汗出得少，也难免大便坚硬而难以排出，所以应当及时攻下。仲景治疗阳明病，不担心胃腑有实，却担心脏中有热，所以急于攻去热邪，而缓用泻下法。其实，禁止发汗和利小便，是为了保存津液，正是用来调和胃中实邪。然而证候有虚实，脉象有真假；假如脉象迟，就不是脏实。这样一来，浮大脉也都是虚脉了。仲景特意提出这一句，正是为了阐明心下坚硬这一证候中，有热而属于脏的情况，禁止妄自攻热；他的审慎周密就是如此。阳明病，心下坚硬胀满，不能使用攻下法。如果误用攻下法，腹泻于是持续不止，就会死亡；腹泻能够停止，就会痊愈。阳明病的证候已经齐备，又有心下坚硬，就有可以攻下的道理了。然而只是坚硬而还没有胀满，说明热邪弥漫在胃中，还没有使津液完全干涸。妄自攻去其中的热，热邪退去而寒邪兴起，寒邪转移到脾，实证反而变成虚证，所以腹泻于是持续不止。如果腹泻能够自行停止，说明这个人的胃并不虚，脾气也实；腐秽之物排尽而邪气没有留滞，所以能够痊愈。上一条说热邪已经属于脏，所以适宜急于攻治，目的是保存津液。这一条说热邪刚刚旺盛，所以禁止妄自攻下，目的是保护中气。要知道，腹部胀满已经是太阴病的一类表现；阳明与太阴相互配合，胃实则太阴转而归属于阳明，胃虚则阳明转而归属于太阴。这是仲景辨证时很有分寸的地方，诊察疾病的人尤其应当注意。伤寒病呕吐频繁，即使有阳明病证，也不能使用攻下法。呕吐频繁，是水气在上焦；即使有胃中实证，也只适宜用小柴胡汤使津液通行，使用攻下法恐怕会有腹泻持续不止的祸患。要知道，阳明病只要津液尚未亡失，就千万不能使用攻下法。因为腹部胀满、呕吐，是太阴与阳明相互关联的证候；胃中有实还是胃中有虚，是阳明与太阴的区别所在。胃腑有实，即使出现各种复杂的变证，也终究属于生阳；腹泻不止，即使使用人参、附子也不能挽救，就是死阴之证。阳明病，自行出汗；如果再用发汗法，小便自行通利，这是津液从体内枯竭。大便虽然坚硬，也不能使用攻下法。应当等到患者自己想要大便时，宜用蜜煎导使其通便；土瓜根以及大猪胆汁，也都可以用来导便。本来就自行出汗，又再发汗，那么上焦的津液已经从体外耗竭；小便又自行通利，那么下焦的津液也从体内耗竭。胃中的津液上下两焦都已枯竭，大便坚硬就可以知道了。大便虽然坚硬而小便自行通利，这是里部有实，并不是里部有热。阳明的实证，所担心的不是燥，而是热。这里面既然没有热，只需要从外部润泽其燥就可以了。连续使用三个“自”字，说明胃中有实而没有变证时，应当任其自然，不能妄加治疗。还应当探察患者苦于何处、想要什么样的病情表现；在他想要大便时，顺着病势加以引导使其通便；如果没有便意，就应当安静等待。这是什么原因呢？胃腑有实，固然是病根，也是这个人的生命根本；禁止攻治胃中实邪，是首先考虑到胃气可能虚弱。阳明病，本来就自行出汗，医生又反复发汗，病已经好转，却仍然有轻微烦闷而不能完全消除，这一定是大便坚硬造成的。由于津液耗亡，胃中干燥，所以使大便坚硬。应当询问他每天小便几次；如果平时每天小便三四次，今天又排了两次，就知道大便不久也会排出。现在小便次数减少，是因为津液应当返回胃中，所以知道不久必定会大便。治疗疾病必须寻求它的根本。胃，是津液的根本。汗液和尿液都来源于津液。本来就会自发出汗，本来小便也通利，这个人胃中的津液原本很多。仲景提出“亡津液”这句话，是用来告诫世上那些不爱惜津液的人。“病瘥”是指身体发热退而汗出而言。“烦”就是说厌恶发热。烦闷的程度很轻，说明厌恶发热将自行停止；但病情还没有完全好，所以大便仍然坚硬。“数少”就是说还要再服用一次。大便坚硬、小便少，都是因为胃中津液耗损造成的，并不是里部阳气旺盛。由于胃中干燥，饮入的水液不能向上输送到肺，再由肺通调水道、向下输送到膀胱，所以小便反而减少。但其中游行敷布的气，还能把精微物质输送到脾，使津液相互生成，又回归于胃。胃气因此调和，大便自然排出，就不再需要使用导下法了。由此可见，平素津液充盛的人，即使津液一度耗损，津液最终也会自行恢复。这正说明胃家实证也常常需要反复斟酌顾虑，是在告诫人们不要妄自使用攻下法，也不要妄自发汗。文中逐一列举治法：脉迟不可攻下，心下满不可攻下，呕吐多不可攻下，小便自行通利以及小便频数而量少也不可攻下；这些情况总的都说明虽有胃家实，却不是可以攻下的证候。蜜煎方：蜂蜜七合。将上面这一味药放在铜器中煎熬，凝结成糖稀一样的状态；要不断搅动，不要让它焦糊粘住。等到可以制成丸状时，用手捏成条状，使一端尖锐，大小如手指，长度约二寸。应当趁热赶快制成，冷了就会变硬。把它放入肛门内，等到想要大便时再取出。

译猪胆汁方：大猪胆一枚，加入沩汁〔原文如此，字义不明〕，再加少许醋，灌入肛门内；约经过一顿饭的时间，就会排出积存的大便和污秽物，效果很好。问：“有一种病，患病已经一天，却不发热而怕冷，这是什么原因？” 答：“虽然患病才一天，但怕冷将会自行停止，随即会自行出汗而厌恶发热。” 阳明经受到病邪，通常应当在二三日发病。上一条是指已经发热时说的，这里追究的是发病前一日还没有发热的时候。刚开始受到风寒的那一天，病邪还在阳明经的表部，这与太阳经刚受邪时相同，所以阳明病也有麻黄证、桂枝证。到了第二日，表邪自行消退，所以不再怕冷。怕冷停止而发热炽盛，所以汗液自行排出，反而厌恶发热。太阳、阳明两阳合明的表现已经出现了。阳明病多半是从其他经传变而来。这是由于阳明本经自己受到寒邪，胃中阳气发作，寒邪随即退去，反而转化为热的缘故。如果是因为津液耗损而传变归属于阳明，必定要到六七日以后，不会在一二日之间发生。本经刚开始受到病邪时，怕冷虽然与太阳病相同，但没有头项强痛这一点可以用来辨别。即使发热、出汗，也与太阳病桂枝证相同。只是这种不怕冷、反而怕热的病情，是阳明一经的关键枢纽。本经受到邪气侵袭，有侵犯面部和侵犯胸膺部的区别。邪气侵犯面部，就会出现眼睛疼痛、鼻腔干燥；邪气所处的位置较高，于是热势反而胜过寒势。寒邪不可能在一天之内就突然停止；如果邪气侵犯胸膺部，位置接近胃，所以寒邪退得最快。问：“怕冷为什么会自行停止？” 答：“阳明位于中焦，居于中央，是万物归聚之处，病邪不会再向别处传变。开始时虽然怕冷，到了第二日就自行停止，这就是阳明病。” 太阳病到了八九日，仍然可以有怕冷的证候。少阳病有寒热交替往来，三阴病的怕冷会转而加重；如果不通过发汗、温暖中焦，怎么能够自行停止呢？只有阳明病的怕冷，不经过解表发散，就能自行停止，这与其他经不同。“开始时虽然怕冷”这两句话的意思，着重在“阳明位居中央”这句话上。知道阳明病的怕冷容易停止，也就知道阳明是这种病的根本了。胃属戊土，处在中州；表里、寒热的病邪无不归聚于此，也无不在此转化，最终都从燥化而成为实证。成为实证后，病邪就不会再向别处传变；这就是胃家实成为阳明病根本的原因。以上论述的是胃实证。问：“太阳病为什么会转变为阳明病？” 答：“太阳病如果发汗，或者攻下，或者用利小便的方法，都会耗损津液，使胃中干燥，于是就转变为阳明病。胃中形成实证，大便艰难，这就叫阳明病。” 这里说明的是太阳病传变归属于阳明的病变。正是因为有津液耗损这一病机，才形成了胃家实这一病根。考察仲景所说的阳明病机，它的根源来自本经脉篇“主津液所生病”这句话〔原文层次或文字有疑，按字面译〕。所以即使《热论》中说到身体发热、鼻腔干燥等症状，归根结底也着重在津液方面。例如中风证出现口苦、咽干、鼻干、不能出汗、身体和眼睛发黄、小便困难，都是津液不足造成的。又如腹部胀满、小便不利、水液与谷物不能分别输布等症状，也是津液不能正常转化所造成的。所以仲景反复告诫治疗阳明病的人，要注意津液耗损的问题。阳脉微弱而出汗少，是身体能够自行调和；出汗多，就是发汗太过。阳脉坚实，如果因此发汗，出汗过多也属于发汗太过。发汗太过会使里部阳气偏盛，津液耗损，大便也因此变得坚硬。阳明主管津液所产生的病变。由于妄自发汗而损伤津液，才导致胃家形成实证。桂枝证本来就会自发出汗，自发汗过多就会耗损津液。麻黄证本来没有汗，发汗过多也会耗损津液。这里虽然是指太阳病传变归属于阳明，但阳明表证也有这种情况。原本是太阳病，刚患病时给他发汗，汗虽然出了却没有透彻发出，于是病就转变归属于阳明。“彻”就是停止的意思，是“汗出多”的反说。伤寒病传变归属于阳明的人，会微微出汗〔原文“ 然”前疑有缺字，未据意补〕。这也是“汗出不止”的反说。这里概括地说伤寒，并不是专门指太阳病了。伤寒病发热而无汗，呕吐而不能进食，反而出汗〔“ 然”前疑有缺字，未据意补〕，这是病已传变归属于阳明。胃实证的病机在于汗出过多，病情表现则在于不能进食。起初是由于寒邪束缚于体表，所以没有汗。继而胃中阳气突然发动，所以反而汗出很多。就在呕吐而不能进食时，也可以知道这个人平素胃家就有实证，这与干呕不同。反而出汗，就不是太阳病的中风证，而是阳明病已经形成实证了。太阳病，寸脉缓、关脉浮、尺脉弱，患者发热出汗，又怕冷，但不呕吐，只是心下痞满，这是因为医生曾经给他用了下法。如果没有使用下法，患者不怕冷而口渴，这是病已经转变归属于阳明。小便频数，大便必定坚硬；即使十日不大便，也没有什么痛苦。口渴想喝水，就少量多次地给他喝。只需按照相应的方法救治，适宜用五苓散。这种病的关键病机在于口渴；具有桂枝证的脉象和证候又兼有口渴，可以知道患者平素津液就不足。小便频数，就不是消渴病了。由此可知，大便虽然坚硬，是因为津液不足，并不是胃家有余；即使十日不大便，却没有痞满、坚硬、疼痛的苦楚，也不能归入承气证。饮水并利小便，是胃家实而脉弱时的正确治法。不用猪苓汤而用五苓散，是因为表热还没有除去。这属于太阳、阳明并病。其余含义见五苓证的论述。伤寒病脉象浮缓，手脚能够自行温暖，病邪属于太阴。太阴病，身体应当发黄。如果小便自行通利，就不能发黄。到了七八日大便变硬的，就是阳明病。太阴受病后传变归属于阳明，是因为阳明属燥土；所以这不是经络表里相互关联所导致的，总的原因都是津液耗损。这种病机在于小便：小便不利，是津液运行不畅，所以湿土自身受病，病位在肌肉。小便自行通利，是津液向外越出，所以燥土受到病邪，病位在胃。客人问：“病在太阴，同样是小便自行通利，到了七八日突然烦躁并腹泻，仍然是太阴病；大便坚硬，则转变为阳明病。它们开始时相同，最后却不同，这是为什么？” 回答说：“阴阳所处的位置不同，阳的运行规律是充实，阴的运行规律是虚弱。所以脾家形成实证，腐秽之物就会自行排出，病势从太阴的开处排解。胃家形成实证，通行大便的道路就会不通，病势形成阳明的闭合。这就是两者的区别。” 以上论述的是从其他经传变归属而来的证候。问：“脉象有阳结、阴结之分，怎样辨别它们？” 答：“脉象浮而数，能够进食，却不大便，这是实证，叫作阳结。

译预计到第十七日，病情应当加重。脉象沉而迟，不能进食，身体沉重，大便反而坚硬，叫作阴结。预计到第十四日，病情应当加重。” 诊脉时，浮脉属于阳，表示病在表。数脉表示热，表示病在腑。沉脉属于阴，表示病在里。迟脉表示寒，表示病在脏。从证候来看，能够进食的属于阳，表示体内有热。不能进食的属于阴，表示中焦有寒。身体轻快的属于阳，身体沉重的属于阴。不大便的属于阳，自行腹泻的属于阴。这就是阳道实、阴道虚的固定规律。然而阳证也有自行腹泻的情况，所以阴证也有大便坚硬的情况。实证中可以有虚，虚证中也可以有实，这又包含阴阳有时更盛、有时更虚的含义。所以胃家实如果是由阳邪造成的，就叫作阳结。有的是由于阴邪造成的，叫作阴结。然而阳结能够进食却不大便，阴结不能进食却能够大便，这是为什么呢？人体腰部以上属阳，腰部以下属阴。阳结就会使阴受到影响，所以不大便。阴结就会使阳受到影响，所以不能进食。这就是阳气偏盛则阴受病、阴气偏盛则阳受病的道理。三个候为半个月，半个月为一个节气。各种疾病所表现的不足和太过，在这里都可以看出来了。能够进食却不大便，是只进纳而不输送，属于太过。到第十七日病情加重，是因为阳主进，又符合阳数为奇数的规律。不能进食而大便仍能排出，是只输送而不进纳，属于不足。到第十四日病情加重，是因为阴主退，又符合阴数为偶数的规律。《脉法》说：“推算患者余下的寿命和生死期限，要以月令节气来克制推定。” 《内经》说：“能够进食的，超过预定期限才死；不能进食的，不到预定期限就死。” 说的就是这个道理。这一条原本是针对阴结发论的。阳结就是胃家实，只是作为阴结的陪衬罢了。阴结没有表证，应当归属于少阴；不能把身体沉重、不能进食看成阳明本来应有的证候，也不能把沉而迟看成阳明应当出现的脉象。大便坚硬是胃家实，但也因此不敢使用温补药剂。而且阴结与固瘕、谷疸也有区别。固瘕、谷疸是大便稀溏却排便不畅，是虚中夹有实。阴结则是大便坚硬却还能排便，是实中夹有虚。应当赶快使用参、附来回助阳气，不要拖延到期限已到而无法救治。以上论述的是阴结、阳结证。阳明病，脉迟，汗出很多，稍微怕冷，这是表邪尚未解除；可以发汗，适宜用桂枝汤。阳明病，脉浮，没有汗而气喘，发汗就会痊愈，适宜用麻黄汤。这是阳明病的表证、表脉。这两个证候与太阳病完全相同，但归属于阳明，是因为没有头项强痛。要知道，这两个方剂专门为表邪而设，并不是专门为太阳病而设。见到麻黄证，就使用麻黄汤；见到桂枝证，就使用桂枝汤，不必追问究竟属于太阳病还是阳明病。如果怕冷一旦停止，这两个方剂就一定禁用。阳明病，脉浮而紧，必定会发作有规律的潮热。只是脉浮的，必定会出现盗汗。上一条的脉象和证候与太阳病相同，这一条的脉象和证候则与太阳病不同。这是阳明病半表半里的脉象和证候，麻黄汤、桂枝汤一旦服下，阳气更加旺盛就会死亡。所以善于诊断的人，一定要根据证候辨别脉象，不要只根据脉象来谈论证候。完整的注解见本篇前面。脉浮而迟，面部发热发红并且战栗不安，到六七日应当出汗而病解。迟脉表示阳气不足，不能形成汗液，身体必定会发痒。这是阳明病的虚证、虚脉。邪气侵入面部，而阳明的阳气向上输送来承托它。所以面部发热，面色发红。阳气聚集在上部，而外在卫气不足，寒邪紧贴肌肤，所以战栗不安。从这样的脉象和证候来看，想让怕冷在两日之内自行停止，是不可能的。一定要到六七日胃中阳气恢复，才会汗出不断而病解。之所以这样，是因为汗属于阳气，迟脉属于阴脉；没有阳气就不能发汗，更可以通过身体发痒来验证。这又是应当扶助阳气来发汗的证候。阳明病按常理应当多汗，反而没有汗，身体像有虫在皮肤中爬行，这是因为长期虚弱。阳明经气血都多，所以多汗。患者长期虚弱，所以反而没有汗。这又应当补益津液、调和营卫，使阴阳自行调和而出汗。阳明病反而没有汗而且小便通利，过了二三日出现呕吐、咳嗽，手脚厥冷的，必定头痛得很厉害。如果不咳嗽、不呕吐，手脚也不厥冷，头就不会痛。小便通利，就可以知道里部没有瘀积的热邪。二三日内没有身体发热、出汗、厌恶发热等表证，却立即出现呕吐、咳嗽等里证，似乎是热从阴分发出。再加上手脚厥冷，又似乎是病在三阴。头痛得很厉害，又似乎是太阳经的证候。然而头痛必定是由咳嗽、呕吐、厥逆引起的，因此头痛不属于太阳病。咳嗽、呕吐、厥逆就必定会头痛得很厉害，这说明厥逆不属于三阴病。明确是阳明病半表半里的虚证。这是因为胃中阳气不能布散到四肢，所以手脚厥冷；不能向上升到额头，所以头痛。这是因为邪气侵入胸膺，结聚在胸中，导致呕吐、咳嗽而损伤阳气。应当用瓜蒂散使其吐出，呕吐、咳嗽停止后，手足厥冷和头痛自然就会消除。这两处的“者”字要当作“时”字来理解，意思就更加清楚了。阳明病，只是头晕，不怕冷，所以能够进食却咳嗽，患者必定咽喉疼痛。如果不咳嗽，咽喉就不痛。不怕冷，头不痛而只是头晕，是阳明的表证已经消失。能够进食，不呕吐，不厥冷，只是咳嗽，这说明咳嗽才是疾病的根本。咽喉疼痛是由于咳嗽，头晕也是由于咳嗽。这是邪气结聚在胸中而胃家尚未成实，应当按照小柴胡汤的加减法治疗。阳明病，口腔干燥，只想含水漱口，却不想把水咽下，这种情况必定会流鼻血。脉浮而发热，口干、鼻腔干燥，能够进食的，就会流鼻血。这是邪气侵入面部，病已经涉及经络了。津液和血液名称不同，但属于同一类物质。津液枯竭，血脉也会因此受到损伤。所以阳明既主管津液所产生的病变，也主管血液所产生的病变。阳明经起始于鼻，联系着口和牙齿。阳明病时津液不足，所以口腔和鼻腔干燥。阳气旺盛就会损伤阳络，所以血液向上溢出而形成鼻衄。口、鼻的津液枯涸，所以想用水漱口却不想咽下，说明热在口鼻，还没有进入内部。能够进食，说明胃气强盛。有脉浮发热的证候，又出现口干、鼻腔干燥的病机，如同病在阳明；再仔细观察能够进食却不想咽水这一病情，就知道热不在气分而在血分了。这是通过询问病情而知道的。按：太阳、阳明都是多血的经，所以都有血证。太阳经脉本应向上运行，营气逆行而不循正常道路，反而沿头顶下行到眼内〔原文此处有空缺〕，借道阳明经，从鼻〔原文此处有空缺〕流出鼻孔，所以先出现眼睛闭合、头痛。阳明经脉本应向下运行，营气逆行而不下行，反而沿着牙齿环绕嘴唇，再向上沿鼻外侧到鼻〔原文此处有空缺〕而进入鼻内，所以先出现口腔干燥、鼻腔干燥。虽然来源不同而流行方向相同，是因为阳明经脉起于鼻部交〔原文“交”后有空缺〕中，并且旁边接纳太阳经脉的缘故。这两条只说明病机，没有涉及脉法和主治，适宜使用桃仁承气汤、犀角地黄汤之类。以上论述的是阳明病在表的脉象和证候。

译伤寒病四五日，脉沉而喘、胸满；沉脉表示病在里，却反而发汗，使津液向外越出，大便变得困难，形成表虚里实，时间久了就会说胡话。喘而胸满的，是麻黄证。但必须脉浮，才表示病在表，可以发汗。现在脉沉，表示病在里，那么喘满也属于里证了。反而攻发其表，就会使表虚，所以津液大量泄出。喘而胸满，说明胸满已经成为实证，于是转变归属于阳明，这就是出现谵语的原因。适宜少量给予调胃承气汤。出汗说明表虚，但既然出现谵语，关键仍在里实。已经发汗很多，如果又重复发汗，就会耗亡阳气。出现谵语而脉象短促的会死，脉象自行调和的不会死。上一条论述谵语产生的原因，这一条论述出现谵语时的脉象。亡阳是津液向外越出的另一种说法。心的液体是阳气所化的汗，脉是血液汇聚之处。心主管血脉，汗出过多就会使津液脱失，营血虚弱。所以脉短表示营卫运行不畅，脏腑不通，病人就会死亡。出现谵语而脉象自行调和的，虽然津液妄自泄出，却没有严重脱失；只是胃家实，而营卫运行调和，这是脉中还有胃气，所以不会死。下面逐条说明不是由于胃家实而产生谵语的情况。谵语、两眼直视而喘满的会死，腹泻的也会死。上一条说的是死脉，这一条说的是死证。一般来说，实证会出现谵语，但谵语本身并不是死证。如果出现谵语，同时一出现虚脉、虚证，那就是死证，而不是胃家实了。脏腑的精气都向上输注到眼睛。两眼凝视不转，也不认识人，说明脏腑之气已经断绝。喘满出现在发汗以前，属于里实。喘满出现在谵语之时，说明肺气已经败坏。呼吸不利，所以喘息不止。脾家极度虚弱，不能替胃运行津液，所以胸腹胀满而不能运化。如果腹泻不止，就是仓廪不能储藏、门户不能关闭。这与大便困难而出现谵语的情况相比，差别如同天上地下。实证会出现谵语，虚证则出现郑声。郑声，就是重复说同样的话。同样是谵语，却有虚证和实证的区别。邪气旺盛就属于实证；虽然说话荒诞，却与发狂不同，神态庄重严肃，所以叫作谵语。正气被夺就属于虚证，必定会看见鬼神，所以说话郑重反复，表现出求生、求救的样子，叫作郑声。这是从谵语中进一步分辨出来的，用来说明谵语也有不是因胃家实而发生的情况。又用“重语”两个字加以解释，是说明说话郑重反复，而不是指声音郑重。如果把它解释为声音从喉中发出、说话反复叮咛不止等意思，谁会不知道这是虚证，仲景又何必加以辨别呢？阳明病下血并出现谵语，这是热邪进入血室。如果只是头部出汗，就针刺期门穴，随着实证泻去邪气，〔原文“ 然”前疑有缺字〕汗出后病就会痊愈。血室就是肝。肝是贮藏血液的脏，所以称为血室。女子以血为主要生理基础，所以发生下血的病最多。男子如果不是受到损伤，就没有下血的病。只有阳明主管血液所产生的病变；阳明经血多气多，循行于身体前面，又邻近冲脉、任脉。阳明热盛，侵犯血室，血室不能收藏血液，血液从前阴溢出，所以男女都有这种证候。血液发生病变，魂无处归依，心神失去主宰，必定会出现谵语。要知道这不是胃家实，而是热邪进入血室，使肝形成实证。肝有热，心也会有热；热邪损伤心气，心既不能主管血液，也不能化生汗液。只是头部出汗，不能遍身出汗，这不是用发汗、催吐或攻下法能够治愈的。一定要针刺肝的募穴，引导血液向上归入经络，推陈出新，使热邪有泄出的途径；这样肝得到收藏，心得到主宰，魂有所归，神有所依，自然会周身出汗，血液不再妄行，谵语也会自行停止。按：蓄血而排出脓血，总是热邪进入血室，又进入肠胃，从肛门向下排出的，称为便血、便脓血。女子的经血从子宫排出，与尿道不是同一个出口。男子的精液、血液和尿液三种物质，在体内各有不同的通道，在体外却共用一个出口；精液的通道来自肾，血液的通道来自肝，水液的通道来自膀胱。它们的来源各不相同，但都从前阴排出。期门是肝的募穴，也是足太阴、足厥阴、阴维脉交会之处。太阴与阳明互为表里，厥阴与少阳互为表里。阳病治疗阴分，所以阳明、少阳的血证，都可以针刺期门穴治疗。妇女患中风，发热怕冷，月经恰好来潮。患病七八日，热退而脉迟、身体发凉，胸胁下胀满，像结胸一样，并出现谵语，这是热邪进入血室。应当针刺期门穴，随着实证泻去邪气。人体的十二经脉对应大地的十二条水道，所以称血为经水；女子属阴而血多。脉是血液汇聚之处。脉象与月亮相应，所以女子每一月经水溢出，按时向下排出，人们因此称它为月事。这里说的是妇女正值月经来潮时，受到风邪侵袭，出现发热怕冷。这时还没有考虑到月事的问题；病邪从体外而来，可以知道应当先解除表邪。到了七八日，热退、身体发凉、脉迟，似乎已经痊愈，却反而出现胸胁苦于胀满而不是结胸，又出现谵语而不是胃家实，这是为什么？是因为脉迟。迟脉表示病在脏；必定是月经正来时，风寒从外侵入，内部的热邪乘入肝脏，月事尚未排尽，残留的血液必然结聚。应当针刺肝的募穴，泻去结聚的热邪；胀满自然消退，谵语自然停止，这就是以通治塞的方法。妇女患伤寒，发热，月经正好来潮，白天神志清楚，傍晚出现谵语，好像看见了什么，这是热邪进入血室。不要损伤胃气，也不要扰动上焦和下焦，病就一定会自行痊愈。前面说的是中风，这里说的是伤寒，是为了说明妇女无论患伤寒还是中风，都有热入血室的证候。然而这三条都是因谵语而发论，重点不在热入血室，更不重点讨论伤寒和中风。要知道，谵语多有不是由于胃家实而产生的，不能因为出现谵语就认为是胃家实，从而损伤胃气。发热而不怕冷，是阳明病。如果在申时、酉时出现谵语，就怀疑是胃家实。如果正好月经来潮，就可以确定是热邪进入血室。这是月经尚未停止的情况，与上一条所说的血液结聚不同。这是肝虚、魂神不安而妄见，本来没有实邪可以泻去，所以当然不能妄自攻下而损伤胃气。也不能针刺使其发汗，以免损伤上焦的阳气；也不能针刺出血，以免损伤下焦的阴气。等月经排尽，谵语自然会消除，身体的热也会自行退去。应当采用不治疗的方法来治疗。热邪进入血室，出现像疟疾一样的寒热往来，却没有谵语的，属于柴胡证。以上论述的是阳明病谵语的脉象和证候。卷三。阳明脉证下。阳明中风，口苦、咽干、腹部胀满、轻微气喘，发热怕冷，脉浮而紧；如果用攻下法，就会腹部胀满、小便困难。

译本条没有眼睛疼痛、鼻腔干燥这些经病表现，也没有寸、关、尺三部脉都长的表脉。轻微气喘、怕冷，脉浮而紧，与太阳病麻黄证相同。口苦、咽干，又像太阳、少阳合病。又兼有腹部胀满，又像太阳、太阴同时受邪。其他经的形态和证候交相出现，而阳明本经的形态和证候尚未明显显现，为什么称为阳明中风呢？因为没有头项强痛，所以不属于太阳病。因为没有耳聋、目赤，所以不属于少阳病。因为没有腹痛、自行腹泻，所以不属于太阴病。由此可知，口是胃的窍，咽是胃的门户，腹是胃的居室，气喘是胃的病变。现在虽然怕冷，第二日必定停止；这种脉象浮紧，也是将要按时发作潮热的征候。这是阳明病刚开始时表里之间的表证，平素津液不足，所以出现这些证候。如果把腹部胀满当成胃家实而使用攻下法，津液已经耗尽，腹部会更加胀满，小便困难，大便反而必定容易排出。这是中风转变为中寒、胃实转变为胃虚的过程，也是起初能够进食而后来反而不能进食的病机。无论伤寒还是中风，只要出现柴胡证中的一个证候，就可以确定属于柴胡证。那么出现口苦、咽干，就应当按照少阳证治疗。脉浮而紧的，应当说是弦脉。阳明中风，脉弦、浮、大而短气，腹部胀满，胁下及心部疼痛，长时间按压疼痛处气机不能通畅，鼻腔干燥，不能出汗，喜欢睡卧，全身以及面部、眼目都发黄，小便困难，有潮热，时时呃逆，耳朵前后肿胀。针刺后病情稍微减轻，但表邪没有解除。病程超过十日，脉弦而浮的，给予小柴胡汤。脉只是浮，没有其他证候的，给予麻黄汤。如果不排尿，腹部胀满并且呃逆加重，就不能治疗了。本条没有说到发热。看“中风”两个字，就可以知道其中暗含着表热。“外不解”就是指表热没有解除。这句话暗中伏有“里面已经解除”的意思。“病过十日”是“里面已经解除”的反说，应当与“外不解”这句话相互参看。“没有其他证候”这句话，是承接“外不解”来说的。“针刺它”，就是针刺足阳明经，并随着实证泻去邪气。“稍微减轻”是说里面的证候都减轻了，只是表证尚未解除，并不是说针刺耳朵前后使肿胀稍微减轻。所谓脉弦而浮，是先前浮大的脉势减小了，但弦脉仍然存在。这是阳明的脉证已经停止，只有少阳的表邪还存在，所以可以用小柴胡汤解除表邪。如果脉只是浮而不弦、不大，就不是阳明、少阳的脉象。没有其他证候，说明上文所说的各种证候都已停止，也就是没有阳明、少阳证。只有太阳的表邪尚未消散，所以可以给予麻黄汤以解除表邪。之所以这样，是因为阳明居于中部；这里的中风不是太阳病传变而来，就是少阳病传变而来，两种阳邪相互熏灼，所以病程超过十日，表热仍不退。没有其他证候可以凭借，只是表热不解除，治疗时就应当根据脉象判断。所以脉弦而浮，可以知道这是少阳病传变后留下的风邪。只是脉浮，是太阳病传变后留下的风邪。如果不排尿、腹部胀满并且呃逆加重，这是承接“耳前后肿”来说的。这是里面的病邪没有解除，所以小便困难最终发展到不能排尿，腹部胀满始终不减，原本时时呃逆也变得更加严重。这不是针刺以后造成的，也不是使用柴胡汤、麻黄汤以后转变出的证候。太阳主管表，所以中风多表现为表证。阳明主管里，所以中风多表现为里证。弦脉是少阳的脉，耳朵前后和胁下是少阳所主的部位。阳明中风而脉象、证候兼有少阳表现，是因为胆是风邪聚集之处。如果不兼有太阳、少阳的脉象和证候，只是阳明病，就不称为中风了。参看口苦、咽干等证候，就知道阳明中风从少阳传变而来的情况居多。本条多次说到中风，却没有说怕风，也没有说厌恶发热。要知道开始时虽然怕冷，第二日就会自行停止；风邪尚未解除，所以不说厌恶发热。这说明阳明中风与太阴、少阳不同，而阳明病越过本经后仍牵连不解的风邪，也与本经途中〔原文“国中”疑有文字问题〕的情况大不相同。以上论述的是阳明中风证。阳明病，如果能够进食，叫作中风；不能进食，叫作中寒。太阳主管表，所以应当根据表证来辨别病情。阳明主管里，即使证候表现在表，仍然要根据里证来辨别病情。这里不只是以能不能进食来区别风邪和寒邪，更要通过能不能进食来审察胃家的虚实。要知道，风邪和寒邪本来是一体的，随着患者胃气的不同而有所区别。这一条本来是说阳明刚开始受到表邪时，先辨别胃家的虚实，是给诊治者提出的纲领。它所要求着重观察的地方，并不是为阳明分别制定中风、伤寒的治法。阳明病，如果受到寒邪而不能进食，小便不利，手脚〔“ 然”前疑有缺字〕出汗，这将要形成痼瘕，大便必定先硬后溏。之所以这样，是因为胃中有寒，水液和食物不能分别运化。胃家实，里面有热，所以能够消化食物。胃家虚，里面有寒，所以不能进食。阳明病以胃家实为病根，更应当深切忧虑胃中有寒。凡是身体发热、出汗、不怕冷而反而怕热的，都称为阳明病。现在只是手脚出汗，说明向外泄出的津液还少；小便不利，说明津液没有向下泄出。阳明病最需要顾虑的是津液耗亡，这里更要顾虑的是津液不能转化。痼瘕，就是大便先硬后溏的意思。肛门虽然闭结，但肠中并没有完全干燥。溏便就是水液和食物不能分开的表现；把“〔原文空缺〕瘕”解释成痼瘕，是错误的。按：大肠、小肠都属于胃。想知道胃的虚实，必须从大小便来验证。小便通利，大便必定坚硬。小便不利，大便必定先硬后溏。现在的人只知道大便坚硬、大便困难、不大便属于阳明病。也知道小便困难、小便不利、小便频数而少，或者不能排尿，也都属于阳明病吗？阳明病，不能进食，如果攻伐其中的热邪，必定会呃逆。之所以这样，是因为胃中虚寒。由于这个人本来就虚，所以攻伐其中的热邪必定会呃逆。刚开始患病就不能进食，可以知道这个人本来胃虚；这与胃中有燥屎而反而不能进食的情况不同。呃逆是胃的病变，病情深重时就会发出呃逆声。如果胃中虚寒而不能进食，喝水就会呃逆。要知道，阳明病不能进食的人，虽然身体发热、厌恶发热，也不能攻伐其中的热邪。不能进食，就是胃中虚寒。用寒凉药清除表热，也属于攻法，并不是专指使用承气汤。治疗阳明病的方法，便利之处在于攻下；但仲景治疗阳明病的用心，全在于说明不可妄攻，所以反复告诫人们辨别胃家的虚实。阳明病，脉迟，腹部胀满，进食难以吃饱，吃饱就稍感烦闷，头晕，必定小便困难，这是将要形成谷疸。即使使用攻下法，腹部胀满仍旧如前；之所以这样，是因为脉迟。

译阳明病脉浮、弦、大，是中风。如果脉迟，就是中寒，就是没有阳气。进食难以吃饱，是由于腹部胀满；腹部胀满是由于小便困难；烦闷、头晕又是由于吃饱引起的。食物进入胃中，浊气归于心，所以感到烦闷。阳气虚弱，不能化生津液，清中之清不能向上升，所以吃了谷物就头晕。浊中之清不能向下输送，所以腹部胀满而小便困难。胃脘部的阳气不能到达寸口，所以脉迟。《金匮》说：“谷气不能消化，胃中苦于胀满，浊气向下流行，小便不通，身体全部发黄，称为谷疸。”本应使用五苓散调理胃气、利水，却反而用茵陈汤攻下，这就是腹部胀满不减以及除中后发生呃逆的原因。之所以这样，是因为迟脉表示病在脏；脾家实，腐秽之物就会自行排出。进食难以吃饱，是因为脾不能磨化食物。使用攻下法就会使脾家更加虚弱，食物不能消化、排出，所以腹部胀满仍旧不减。伤寒病脉迟，到了六七日却反而给他用黄芩汤清除热邪。脉迟表示寒，现在又给黄芩汤，再次清除其中的热，腹中应当寒冷，理应不能进食。现在反而能够进食，这叫作除中，必定会死。凡是开头提出阳明病的，必定有身体发热、出汗、不怕冷而反而怕热。这里说伤寒，就可以知道有怕冷；说清除热邪，就可以知道有发热。脉迟表示没有阳气，不能形成汗液，必定要服桂枝汤，并啜饮稀薄的热粥，使汗从谷气中产生。黄芩汤本来是为协热下利而设，并不是为脉迟而有表热的证候所设。现在不知道脉迟表示里寒，只知道清除表面残余的热邪。热邪被除去而寒邪兴起，不能进食就是中寒；反而能够进食，就是除中。除中，是胃中阳气已经不能支撑，借助谷气来勉强自救；凡是人将要死亡时反而强行进食，就是这种情况。阳明病，起初想吃东西，小便反而不利，大便自行调和。患者骨节疼痛，身体微微发热，突然发狂，〔原文“ 然”前疑有缺字〕汗出而病解；这是水气不能胜过谷气，水气与谷气一同化为汗，脉紧就会痊愈。起初能够进食，说明胃并不虚寒。小便不利，是水气不能宣通。大便反而调和，可以知道胃没有形成实证。骨节疼痛，是湿邪流注关节。身体微微像有热但热势不重，是燥化不能运行，而湿邪停留在皮肤。这个人的胃本来不虚，只因水气郁滞，郁积到了极点而发作，所以忽然发狂。汗从谷气中产生；这里说汗出，是水气和谷气一同出来而化为汗。脉紧是相对于脉迟而言，并不是说紧脉就表示寒邪。如果脉迟，到了六七日仍不想进食，这是晚发；由于水液停留，所以病还没有解除。能够自行进食，是病将要解除。起初能够进食，到了六七日阳气恢复的时候，反而不想进食，这是胃中寒冷，由于水液停留而造成，称为晚发；因为痼瘕、谷疸等病尚未消除。能够自行进食，说明胃中阳气已经恢复，所以病将要解除。伤寒病，经过大吐、大下，身体极度虚弱，又反复大量发汗，是因为这个人的体表之气郁滞。又给他喝水，想借此发汗，于是发生呃逆。之所以这样，是因为胃中虚寒。阳明位居中焦，有时津液耗失而形成实证，有时津液耗失而形成虚证，这些情况都可能转变为阳明病。传变为实证的可以用下法，传变为虚证的应当用温法。以上论述的是阳明中寒证。阳明病将要解除的时间，大约在申时到戌时之间。申时、酉时是阳明所主的时段，也就是下午日晡时。凡是说“将要解除”的，都指病邪在表而言；例如太阳病的头痛自行停止、恶寒自行消失，阳明病则表现为身体不发热，也不怕热。以上论述的是阳明病解除的时间。卷三。栀子豉汤证。阳明病，脉象浮而紧，咽喉干燥、口苦，腹部胀满而喘，发热并出汗，不怕冷，反而怕热，身体沉重。如果发汗，就会烦躁，心中昏乱不清而说胡话。如果再加用烧针，心中就会惊悸恐惧、烦躁而不能入睡。如果用下法，胃中就会空虚，外来的邪气扰动胸膈，心中懊〔原文缺字〕。如果舌上有舌苔，就以栀子豉汤为主方治疗。脉象和证候与阳明中风相同。前者因为怕冷，所以称为中风；此证反而怕热，所以称为阳明病。阳明主管肌肉，热邪很盛而没有津液来调和肌肉，肌肉就不能协调，所以身体沉重；这属于阳明病半表半里的证候。邪气已经进入腹中，不在营卫之间，脉象虽然浮；却不能因为以为病在表，就使用发汗法；脉象虽然紧，也不能因为身体沉重就加用温针；胃中只是开始出现实证，尚未燥结坚硬，不能因为喘、腹满、怕热就使用攻下法。如果妄用发汗法，就会使肾液亏虚，所以出现烦躁；心液耗失，所以神志昏昧、心中昏乱不清；胃中没有津液，所以大便燥结坚硬，并出现谵语。如果错误地加用温针，就是用火来助长火邪，所以心中恐惧而惊悸不安；脾土和肾水都因受到火邪欺侮，所以烦躁而不能入睡。阳明中风，病在气分，不能妄用下法。此时既然已经出现胃中有实邪的证候，用下法也不算过错。只是胃中经过攻下而空虚后，喘满、出汗、怕热、身体沉重等证候也许会消失，但停留在上焦的邪气一定不会因攻下而消除，所以它扰动胸膈，使心中懊〔原文缺字〕而不安。病在阳明，妄用发汗的危害较重，妄用攻下的危害较轻。“舌上有舌苔”这句话，是承接上面四段文字而来的。不怕冷而反而怕热，都由心所主；心中昏乱、惊悸不安、懊〔原文缺字〕的表现，都是心病所导致的，所以应当通过观察舌象来验证。舌是心的外在征候，心热的轻重，可以从舌苔的厚薄、舌色的浅深上得到验证。以栀子豉汤为主方治疗，这是对上面四段证候的总结。要知道，本方是胃中刚开始受病时，用来同时解除表里邪气的方剂，并不只是为误用攻下法之后制定的。因为阳明病刚开始时，病邪不完全在表，也不完全在里，各种证候都处在里的半表之间，所以发汗、攻下、温针三法都在禁忌之列。那么应当怎样治疗呢？只有催吐这一种方法，可以作为阳明表邪排出的途径。不过，病在胸中时，适合用瓜蒂散。现在病邪已经在腹中，瓜蒂散就不适合使用了，应以栀子豉汤为主方治疗。在外表现为自汗、怕热、身体沉重的证候可以消除，在内表现为喘满、咽干、口苦的证候也会自行解除。阳明病有栀豉汤，就像太阳病有桂枝汤一样，既可以驱除邪气，也可以挽救误治；上焦得以通畅，津液得以下行，胃气也因此调和。如果口渴想喝水，口干舌燥，就以白虎加人参汤为主方治疗。上文说的是阳热之邪从表进入里，这一条说的则是邪气由浅入深的证候。咽喉干燥、口苦、怕热，虽然热邪已经在里，但还没有侵犯心；心中昏乱、惊悸不安、懊〔原文缺字〕，虽然邪气已经进入心，但还没有到达胃；燥热口渴而想喝水，说明热邪已经进入胃。但还没有燥结坚硬。使用白虎加人参汤，既能泻胃火，又能扶助元气，完全不涉及发汗、催吐、攻下这三种治法。如果脉象浮、发热、口渴想喝水，而且小便不利，就以猪苓汤为主方治疗。

译上一条承接开头一条的各种证候，这一条又承接上文想喝水的症状。连续使用五个“若”字，可以看出仲景论述根据病情变化进行治疗的详尽。栀豉汤不能治疗的，就由白虎汤接着治疗；白虎汤不能治疗的，再由猪苓汤接着治疗；这是阳明病初起时的三种治法。之所以这样，是总的考虑要爱护胃中的津液：既不肯让胃燥结，也不肯让水液停聚而侵入胃中。其余含义见猪苓汤证。发汗、催吐、攻下之后，出现虚烦而不能入睡。如果病情严重，就会反复翻来覆去，心中懊〔原文缺字〕，以栀子豉汤为主方治疗。如果气短，就以栀子甘草豉汤为主方治疗。如果呕吐，就以栀子生姜豉汤为主方治疗。虚烦是阳明病误治后形成的坏病，应当根据证候随栀子汤类加以治疗，就像太阳病的坏病多用桂枝汤加减一样。用催吐来替代温针，用“懊〔原文缺字〕”来概括说明心中昏乱不清、惊悸不安，两处可以相互参照以理解其含义。栀豉汤本来是为治疗烦躁而设的，又可以治疗虚烦，由此可知，阳明病的虚与太阳病的虚不同，阳明病的烦与太阳病的烦也有区别。开头一句虽然兼及发汗、催吐、攻下之后，但主要是专指攻下之后而言，因为阳明病多因过早使用攻下法而误治。“反复颠倒”四个字，十分形象地描绘了不能入睡的状态，把“虚烦”二字的神情充分表现出来。这是因为火性摇动，心神没有依附和安定的缘故。心位于胃的上方，也就是阳明的表部。凡是心的病变，都属于阳明表邪，所以制定栀豉汤，借以使邪气从上越出。太阳的表证，应当发汗而不应当催吐；阳明的表证，应当催吐而不应当发汗；太阳的里证，应当使小便利而不应当使用攻下法；阳明的里证，应当使用攻下法而不应当使小便利。现在的人只知道发汗可以解除表邪，却不知道催吐也可以解除表邪，所以对于仲景的治病大法，只知道发汗和攻下，却遗漏了催吐法。如果出现气短或呕吐，又可以从虚烦证中分别出来。烦扰必然损伤气，所以加甘草来补益气；虚热相互搏结，必然想要呕吐，所以加生姜来疏散邪气。发汗或使用攻下法之后，出现烦热、胸中堵塞不畅的，以栀子豉汤为主方治疗。“窒”就是痞塞不通的意思。既然烦属于虚烦，那么热也是虚热，胸中堵塞不畅也是虚性的堵塞。这是热邪损伤心这个君主之官，心气不足所造成的。用栀豉汤治疗，难道就是所谓“补益心的阳气，即使使用寒药也能通行”吗？误用攻下法之后，痞塞不在心下而在胸中，所以仍然使用栀豉汤，这与太阳病攻下后表证不解仍使用桂枝汤，是同一个道理。因为病情没有改变，方剂也就不能更换。攻下之后反而更加烦躁，按压心下柔软的，是虚烦，应当用栀子豉汤。“更烦”是说病情已经解除，却又再次出现烦躁。心下柔软，是针对胸中堵塞不畅而言的，与心下反而坚硬的情况差别很大。要知道，阳明病的虚烦，相对于胃中实热来说，是空虚的“虚”。并不是虚弱的“虚”。阳明病使用攻下法之后，体表还有热，手足温暖，没有形成结胸，心中懊〔原文缺字〕，感到饥饿却不能进食，只在头部出汗的，以栀子豉汤为主方治疗。体表还有热，是说身体的发热尚未消退。手足温暖，还没有〔原文缺字〕而自然出汗；这仍然是攻下之前的证候，说明不应当过早使用攻下法。没有形成结胸，是心下没有水气，由此可知这是阳明的燥化。心中懊〔原文缺字〕，是上焦的热邪没有消除。感到饥饿却不能进食，是邪热不能消化谷物。只是头部出汗而不发黄，是心火向上炎盛，而皮肤没有水气。这一条说的是攻下之后发生的变证。这个病属于阳明，本来就有可以使用攻下法的道理。然而表证还没有消除，攻下得太早，胃虽然没有受伤，但上焦的火邪郁结而不能通达，仍然用栀子豉汤使其从上吐出，心神清宁，内外自然就调和了。伤寒五六天，经过大力攻下之后，身体仍然发热不退，心中有结滞疼痛的，病还没有要解除，应以栀子豉汤为主方治疗。病起于阳分却反而使用攻下法，表热尚未消除，心中结滞疼痛，虽然比结胸轻，却比懊〔原文缺字〕严重。结胸是水邪结聚于胸胁，应当使用陷胸汤，这是用药折服水邪郁结。这里是热邪结聚于心中，应当使用栀豉汤，这是用药发散火邪郁结。栀子豉汤：栀子十四枚，香豉四合，用绵布包裹。以上两味药，用水四升，先煮栀子，煮取二升半，放入香豉，煮取一升半，去掉药渣，分为两次服用；温服一次，如果出现呕吐，就停止服用剩下的一次。栀子甘草豉汤：在本方基础上加甘草二两。其余按照前面的煎服方法。栀子生姜豉汤：在本方基础上加生姜五两。其余按照前面的煎服方法。这是阳明半表半里证所用的涌吐、宣泄之剂。少阳的半表是寒，半里是热。而阳明的热邪从内向外发展，有热而没有寒。它的外在证候是身体发热、出汗，不怕冷反而怕热，身体沉重，有时眼睛疼痛、鼻子干燥而不能安睡。它的内在证候是咽喉干燥、口苦、舌上有舌苔、烦躁、口渴想喝水、心中懊〔原文缺字〕、腹部胀满而喘。这是热邪一半在表、一半在里的情况。脉象虽然浮紧，却不能据此看作太阳病，不适合使用发汗剂。并且病在胸腹之间，还没有进入胃腑，所以也不应当使用攻下法。按治法应当用涌吐来发散邪气。栀子味苦，能泄热；药性寒，能制约热邪；它的形状像心；又因为它颜色赤红，能够通达心，所以能消除心烦、心中昏乱不清、懊〔原文缺字〕、结滞疼痛等证候。豆子的形状像肾，制成豆豉后质性轻浮而向上运行，能够使心腹中的邪气向上从口中排出；一经呕吐，心腹就得到舒展，表里烦热也全都消除了。之所以这样，是因为二阳的病变发自心和脾；以上各种证候，是心脾的热，而不是胃腑的热，也就是本论所说“有热而属于脏的，应当攻治，不要使其发汗”的意思。如果热邪损伤气分而出现气少，就加甘草来补益气。如果虚热相互搏结，多会呕吐，就加生姜来疏散邪气。栀豉汤用栀子配伍豆豉，瓜蒂散用赤小豆配伍豆豉，都是取心肾相互协调、交合的意义。伤寒，医生用丸药大力攻下，身体发热不退，只有轻微烦躁的，以栀子干姜汤为主方治疗。攻治里证而不避寒凉之性，用丸药大力攻下，由此可以知道寒气留在了中焦。只是心中略微烦躁而没有懊〔原文缺字〕，所以不适合使用催吐剂。用栀子解除烦躁，加倍使用干姜来驱除体内寒气并散去表热。以寒药治疗热证，以热药治疗寒证；两味药组成方剂，却具备了三种治法的作用。伤寒使用攻下法之后，心中烦躁、腹部胀满，起身和躺下都不得安宁的，以栀子浓朴汤为主方治疗。心中烦躁就难以躺卧，腹部胀满就难以起身。起卧不得安宁，是心热传移到胃所致，与反复翻转、不能入睡的虚烦不同。栀子用来治疗烦躁，枳实、厚朴用来泄除胀满，这是同时解除心中烦躁和腹部胀满的妙方。热邪已经进入胃中，就不应当催吐；大便还没有燥结坚硬，就不能攻下，这正是小承气汤治法的先行一步。栀子干姜汤：栀子十四枚，干姜二两。以上两味药，用水三升，煮取一升半，去掉药渣，分两次服用，温服一次。栀子浓朴汤：栀子十四枚，浓朴四两，枳实。其余按照前面的煎服方法。

译栀子的药性能够曲折向下运行，并不是向上涌吐的药剂。只有豆豉的腐发之气向上熏蒸心肺，能够使人呕吐。看瓜蒂散必定要用豆豉汁调和后服用，就知道催吐的作用在豆豉而不在栀子。这个栀子干姜汤去掉豆豉而使用生姜，是取生姜横向发散的作用；栀子浓朴汤用枳实、厚朴替代豆豉，是取它们向下泄降的作用，都是不希望邪气向上越出的意思。旧本在这两个方剂后面都概括说“得吐，止后服”，难道不是错误吗？看栀子柏皮汤和茵陈汤中都有栀子，却都没有说会引起呕吐；又说患者平素大便略溏时不能服用，由此栀子的药性就很清楚了。伤寒身体发热并发黄的，以栀子柏皮汤为主方治疗。身体发热并出汗，是阳明病的表现。如果寒邪过重，阳气郁闭在表，也会出现有汗不能出、热邪不能越出而发黄的情况。黄色属于土的颜色，胃火在体内炽盛，津液枯竭，所以黄色出现在肌肉之间。这与太阳病误用攻下法、寒水停留在皮肤的情况截然不同，不适合使用发汗、催吐、攻下三法，必须用苦甘性质的药剂来调治。栀子、黄柏、甘草，颜色都发黄，药材质地都较滋润。栀子用来治疗内部的烦热，黄柏皮用来治疗体表的热，甘草用来调和中焦之气。既然是形色方面的病，就仍借助相应的形色来疏通治疗。栀子柏皮汤：栀子十五枚，甘草二两，黄柏。以上三味药，用水四升，煮取一升半，去掉药渣，分两次温服。阳明病没有汗，小便不利，心中懊〔原文缺字〕，身体必然发黄。阳明病按常理多汗，反而没有汗，热邪就不能越出；小便不利，热邪就不能下降；心中津液不足支撑，所以即使还没有经过发汗或攻下，心中也会懊〔原文缺字〕。没有汗、小便不利，是发黄的根源；心中懊〔原文缺字〕，是即将发黄的征兆。但如果口不渴、腹部不胀满，就不适合用茵陈汤；给予栀子柏皮汤，黄疸自然会解除。阳明病受到火法治疗，额头上微微出汗，而小便不利的，必然会发黄。阳明病没有表证，本来就不应当发汗，何况还用火法强行助汗呢？额头属于心的部位，额头上微微出汗，说明心中津液已经耗竭。心虚则肾也虚，所以小便不利而发黄。如果不是栀子柏皮汤，凭什么能在津液已经枯竭的情况下挽救津液呢？阳明病面部呈现赤红色，不能使用攻下法，否则必然发热、面色变黄，小便也会不利。面色鲜红，是阳气郁闭在表，应当用发汗法使其解除。却反而使用攻下法，热邪不能越出，所以又发热，面部的赤色也转变为黄色。上一条是由于错误地使用火法，这一条是由于妄用攻下法。前一条是先因小便不利而发黄，这一条则是先发黄而后小便不利。总的来说，都是因为津液枯竭，不能疏通调节水道所造成的。必须用栀子、黄柏皮滋养并化生津液的来源，使津液得以生成，不适合使用渗利泄水的药剂。黄疸尚未出现时，适合用栀子豉汤；已经发黄时，适合用栀子柏皮汤。仲景治疗太阳病发黄有两种方法：只有头部出汗、小便不利的，用麻黄连翘汤发汗；小腹坚硬而小便自行通利的，用抵当汤攻下。治疗阳明病发黄有两种方法：只有头部出汗、小便不利、腹部胀满的，用茵陈、大黄攻下；身体发热、发黄以及因误治而导致发黄的，用栀子、黄柏清解。总之都不用渗利泄水的药剂。要知道，仲景治疗阳明病，重点在于保存津液，不希望使小便利，只是担心胃中燥结，这就是所谓治病必须探求根本。凡是使用栀子汤，患者如果平素大便略溏，就不能给他服用。平素胃气不充实，连栀子也禁忌使用。使用承气汤的，难道可以不谨慎吗？卷三。瓜蒂散证。病情像桂枝证，但头不痛、颈项不僵，寸脉略微浮，胸中痞塞坚硬，气向上冲到咽喉，使人不能呼吸，这是胸中有寒，应当催吐，适合用瓜蒂散。所谓病情像桂枝证，是指有发热、出汗、怕风、鼻鸣、干呕等证候。头不痛、颈项不僵，就不是太阳中风。尚未经过发汗或攻下，胸中就痞塞坚硬，气向上冲，因此便不是桂枝证了。病机在于胸中痞塞坚硬，应当考察这种痞硬的病情，进而思考胸中痞硬的治法。胸中属于阳明的表部。邪气侵入面部，就进入阳明；侵入胸膺，也同样进入阳明。鼻鸣、发热、出汗、怕风，是邪气侵入面部，属于表中的表。胸中痞塞坚硬，气向上冲而不能呼吸，是邪气侵入胸膺，属于里中的表。寒邪结聚而不散，胃阳受到抑制而不能上升，所以形成这种痞塞的表现。胃属土，土能生养万物；如果不能吐出，病势就会危重，必须使用酸苦而能向上涌泄的药味，借此使邪气越出；胃阳得以上升，胸中的寒邪自然就会消散。里中的表证调和了，表中的表证也就解除。这就是把瓜蒂散作为阳明表证药剂的道理。患者手足厥冷，脉象时而紧，是邪气结聚在胸中；心下胀满而烦躁，感到饥饿却不能进食，是病在胸中。应当催吐，适合用瓜蒂散。手足是诸阳的根本，手足厥冷，说明胃阳不能到达四肢。脉紧表示有寒；所谓时而紧，是不厥冷时脉不紧，说明脉紧与手足厥冷相互对应。这是寒邪结聚胸中的脉象和证候。心下就是胃口部位。胀满是胃气上逆，烦躁是胃火旺盛。火能消化食物，所以会感到饥饿；寒邪结在胸中，所以不能进食。这是阴邪并聚于上，阳气并聚于下，所以寒邪损伤形体，热邪损伤气分。不是发汗、攻下、温补的方法所能治疗的，必须用瓜蒂散催吐。这是“塞因塞用”中的通用法，也是“寒因寒用”的方法。上一条是阳明中风的脉象和证候，这一条是阳明伤寒的脉象和证候。上一条是阳明小结胸，这一条是阳明大结胸。太阳病结胸是热邪进入所致，坚硬胀满而疼痛，属于有形之邪，所以制定大陷胸汤来攻下。阳明病结胸是寒邪闭塞所致，坚硬胀满却不疼痛，属于无形之邪，所以制定瓜蒂散来催吐。少阴证，饮食一入口就吐出。心中温温地想吐，却又不能吐出来；刚开始得病时，手足寒冷，脉象弦而迟，这是胸中有实邪，不能使用攻下法，应当催吐。如果膈上有寒饮而干呕，就不能催吐，应当用温法，适合用四逆汤。

译想吐却吐不出来，是少阴虚证。这是饮食一入口就吐出，并不是胃寒。心下有温热感就想吐，温热感停止后就不想吐了。又不能吐出来，是寒气在胸中，似乎有形而实际上无形，不像饮食那样有形，可以被直接拒绝排出。这种病势向上升而不下降，应当按照“高处的病邪抑制使其下降”的方法，使用攻下法就会痊愈。之所以不敢这样做，是因为刚开始得病时手足寒冷，脉象弦而迟，怀疑是寒证。现在根据心下有温热感这一证候判断，这是热实证；但实邪不在胃而在胸中，所以不能使用攻下法。应当顺着病势加以引导，使其从适当的途径排出，不离“高处的邪气使其越出”的方法。然而病在少阴，呕吐多属于虚寒，最应当仔细辨察。如果膈上有寒饮，与心下有温热感的情况不同；但反而出现干呕，也与饮食一入口就吐出的情况不同。不适合使用瓜蒂散。气向上冲、胀满而烦躁、心下有温热感，都是使用瓜蒂散时应当重点辨察的证候。手足寒冷、脉象弦而迟时，还要仔细辨别是心下有温热感，还是膈上有寒饮这两种证候。瓜蒂散：赤小豆、瓜蒂（炒黄，各一分）。以上两味药分别捣碎、筛取药末，混合后调制。取一钱匕，加入香豉一合，用热水七合，煮成稀粥状，去掉药渣取汁，与药散调和后温服，一次服下。如果不吐，就一点一点增加药量，直到畅快地吐出为止。凡是失血过多、属于虚证的人，都不能给他服用。瓜是甘味的果实，在长夏成熟，能够清除胃热。瓜蒂，是瓜的生发之气所系聚的部位。它颜色青、味道苦，象征东方甲木的变化，具有春天阳气上升、生发的机能。所以能够提振胃中的气，除去胸中的实邪，是催吐药剂中的第一等药物。所以必须用谷物之气来调和它。赤小豆味甘酸而向下运行，能够止吐，取它作为反佐药，以制约药力过度。香豉本性沉重，煮成稀粥后使其药性变得轻浮；苦味和甘味相互配合，引导阳气向上升发，驱使阴邪向外排出。把它制成稀粥，调和两种药散，即使使人迅速呕吐，也不伤害心神。仲景制定方剂的精微意义在于：赤小豆是心的谷物，作用在于下降；香豉是肾的谷物，反而作用在于上升，这是水火既济的道理。太阳病，按常理应当怕冷并发热。现在却自行出汗，不怕冷也不发热，关部脉象细而数，是因为医生误用催吐法过度所致，这属于较轻的误治。得病一二日就使用催吐法的，腹中感到饥饿，却不能进食。得病三四日就使用催吐法的，不喜欢稀粥，想吃冷食，早晨吃下去，傍晚就吐出来，这是医生误用催吐法造成的。既然说是太阳病，就可以知道应有头项强痛。现在自行出汗，却不怕冷也不发热，可以怀疑不是桂枝证。从脉象来辨别，关部是阳明的脉位，脉细而数，不是洪大之脉。虽然自行出汗却不怕热，所以不是与阳明合并发病。没有口干、烦躁、胸腹胀满而自行出汗，所以不是与少阴同时受病。追究其原因，原来是庸医妄用催吐法造成的。催吐之后，怕冷发热的表证虽然消除了，但头项强痛仍然存在；因此自行出汗是表虚，脉细而数是里热。这是因为患者的胃气还没有受伤，还没有达到不能进食的程度，所以仍属于较轻的误治。如果误用催吐法而损伤了胃气，还应当按照发病日数来进一步辨别。如果在一二日内，热邪正在表，应当发汗解除，却反而使用催吐法，寒邪就会乘虚进入胃中，所以感到饥饿却不能进食。如果在三四日内，热邪已经发于里，应当清解，却反而使用催吐法，胃阳已经耗损，所以不喜欢谷物，却反而喜欢瓜果，这是所谓“除中”。邪热不能消化食物，所以早晨吃下去，晚上就吐出，生机已经耗尽了，这属于严重的误治。按：三阳经都从胸中接受气。在阳明病中，胸部属于表；使用催吐法后阳气得以宣通，所以催吐之中也包含发散的意义。太阳病以胸部为里，所以有干呕、呕逆的证候，却不能催吐；催吐就会损伤胃气而形成误治。少阳病得到胸中表气的影响，所以也有喜欢呕吐的证候；使用催吐法就会出现心悸和惊恐。太阳病使用催吐法；但太阳病本来应当怕冷，现在反而不怕冷，不愿意接近衣被，这是催吐导致体内烦热。上一条是因为催吐而损失胃脘部的阳气，这一条是因为催吐而损伤膻中的阴气。前一条表现为患者胃虚，这一条表现为患者阳气旺盛。前一条是寒邪进入太阴而损伤脾精，这一条是热邪进入阳明而形成胃实。这些都是太阳病妄用催吐法所产生的变证，是瓜蒂散的禁忌证，不只是失血过多、虚弱之人的禁忌。卷三。白虎汤证。伤寒，脉浮，发热而无汗，表证没有解除的，不能给他服用白虎汤。口渴想喝水而没有表证的，以白虎加人参汤为主方治疗。白虎汤是治疗热邪结聚于里的方剂，先说明禁忌，后说明适用证候；由此可见，白虎汤所治病情较重，不能轻率使用。脉浮、发热、无汗，麻黄汤证仍然存在，也就是表证没有解除；又兼有口渴想喝水，这是热邪已经进入里。这叫作表里同有证候，应当使用五苓散，并多喝温水以发汗。如果体表的热已经解除，就是没有表证。只是口渴想喝水，这是邪热向内攻入。热邪与元气不能并存，应当立即救治里证，所以用白虎加人参汤作为主方。如果表证尚未解除就妄用此方，热邪退去而寒邪产生，死亡很快就会到来。服用桂枝汤后，大汗出，烦躁、口渴严重而不缓解，脉象洪大的，以白虎加人参汤为主方治疗。前一条详细说明证候，这一条详细说明脉象。完整注释见桂枝篇。伤寒，没有大热，口燥而渴，心中烦躁，背部微微怕冷的，以白虎加人参汤为主方治疗。伤寒六七日，没有大热，患者烦躁不安，这是阳气离开体表而进入阴分。这一条虽然没有烦躁，但有口渴、心中烦躁，显然是阳邪已经进入里。“没有大热”是指表证而言，说明仍有轻微发热；背部微微怕冷，说明怕冷将要停止。这里虽然表里都有证候，但表邪已经较轻，里热已经很重，应当立即给予白虎加人参汤；里证调和后，表证自然会解除。伤寒，或催吐或攻下之后，七八日仍未解除，热邪结聚在里，表里都发热，时时怕风，口渴严重，舌上干燥而烦躁，想喝数升水的，以白虎加人参汤为主方治疗。伤寒七八日仍未解除，本来应当发汗却没有发汗，反而进行催吐和攻下，这是治疗方法错误。催吐使上部的津液耗失，攻下使下部的津液耗失。表证虽然没有解除，但热邪已经进入里。太阳主管表，阳明主管里，表里都发热，是两个阳经同时发病。怕风是太阳表证尚未停止；但只是时时怕风，说明有时已经不怕风，表证将要解除，这与背部微微怕冷相同。烦躁、舌干、口渴严重是阳明证，想喝数升水，说明里热结聚而不散，应当立即救治里证，以滋养津液。里证调和，表证也会解除，所以不需要表里同治的方法。阳明病，如果口渴想喝水，口干舌燥，以白虎加人参汤为主方治疗。白虎汤所治疗的，都是阳明燥证；把它列为阳明病的主方，确实是有见地的。三阳经合并发病，腹部胀满，身体沉重，难以翻身转侧，口中麻木不知味，面色污垢，遗尿。发汗就会说胡话，攻下就会额头出汗、手足发冷。如果自行出汗，以白虎汤为主方治疗。

译这本来是阳明病，只是略微兼有太阳、少阳的证候。胃气不通，所以腹部胀满。阳明主管肌肉，没有气来推动肌肉，所以身体沉重。难以翻身转侧，是因为少阳经循行于身体两侧。口是胃的门户。胃气发生病变，津液不能向上运行，所以口中麻木而没有知觉。阳明病面色发黑，少阳病面部略有尘垢，阳气不能荣养面部，所以面色显得污垢不洁。膀胱失去约束而出现遗溺、遗尿，是太阳经本身的病变。虽然是三阳合病，但阳明证候较多，就应当单独取治阳明。没有表证就不适合发汗，胃中尚未形成实证就不应当攻下。这是阳明半表半里的证候。这是里热而不是里实，所以应当用白虎汤，而不应当用承气汤。如果妄用发汗法，津液耗竭就会说胡话；误用攻下法，阳气损亡就会额头出汗、手足厥冷。这里说的自行出汗，是针对内热严重而言的，承接上文遗尿一句。如果只是自行出汗，没有大烦、大渴的证候，也没有洪大浮滑的脉象，应当按照虚证治疗，不能妄用白虎汤。如果额头出汗、手足发冷，同时出现烦渴、谵语等证候和洪滑脉，也可以使用白虎汤。三阳经合病，脉象浮大而出现在关部，只想睡觉，闭上眼睛就出汗。上一条说明病状和治疗方剂，这一条详细说明病脉，探究病情，推求病机；必须把两条合起来参看，才能掌握合病的主要内容。脉大属于阳，关部又是阳气所主的部位，这是阳气重叠偏盛。只想睡觉，是阳气进入阴分了。闭上眼睛时，卫气运行于阴分，同时出汗，是热邪在体内过盛。这与上文所说的自行出汗相同，与少阴病脉微细、只是想睡觉不同。伤寒，脉浮滑，这是表有热、里有邪，以白虎汤为主方治疗。这一条论述脉象而没有涉及证候，是因为已有白虎汤证，所以由证候推及其脉象。不要只根据脉象而不审察证候。脉浮而滑属于阳，阳主热。《内经》说：“脉缓而滑，叫作热中。” 所以浮说明病在表，滑说明病在里。旧本写作“里有寒”，是错误的。这一条虽然兼说表里，但重点在里热，也就是所谓热邪结聚在里，表里似乎都发热。伤寒，脉滑而手足厥冷，是里有热，以白虎汤为主方治疗。脉微而手足厥冷是寒厥，脉滑而手足厥冷是热厥。阳气极盛而表现得像阴证，完全要凭脉象来辨别。但必须烦躁口渴、不断喝水，能够进食而大便困难，才是里有热。白虎汤：石膏一斤，捣碎，用绵布包裹；知母六两；甘草二两；粳米六合。用水一斗，煮到米熟、汤煎成，温服一升，每日服三次。白虎加人参汤：在前方基础上加人参三两。其余按照前面的煎服方法。《经》说：“火能生苦味。” 又说：“用苦味来使其干燥。” 又说：“味道过于苦，脾气就不能濡润，胃气于是变得厚实。” 由此可知，苦味由火气化生。火能生土，于是土燥而火炎，不是苦寒的药味所能治疗的。《经》说：“甘味首先进入脾。” 又说：“用甘味来泻除。” 又说：“饮水进入胃中，把精微输送到脾，再向上归于肺；水的精微向四方布散，五脏经脉共同运行。” 由此可知，甘寒药物是泻胃火、生津液的上等药品。石膏大寒，寒能胜热；味甘而归脾；质地刚硬，主下降；具备中土生金的形体；颜色白而能通肺；质地沉重且含有脂性，具有金能生水的作用，所以作为君药。知母药性寒而主下降，味苦可以泄肺火，味辛可以润肺燥；内里肥厚洁白，外有皮毛，象征肺金，是生水的源头，所以作为臣药。甘草外皮赤红、内部黄色，能够在土中泻火，是中宫的舟楫；寒凉药得到它，可以缓和寒性。用它作为佐药，药性沉降，也能留连在脾胃之间。粳米由耕种收获而成，味甘，气味温和，禀受平和的性质，是后天养生的资粮；有它作为佐药，即使使用阴寒之物，也不必担心损伤脾胃。煮成的汤进入胃中，输送到脾而归于肺，水的精微向四方布散，大烦、大渴就可以消除。白虎主属西方之金，用它来命名汤剂，是因为秋金得令后，暑热清除、阳气解除，这是四时运行的次序。再加人参，以补益中焦之气并生成津液，协同甘草、粳米的补益作用，承制石膏、知母的寒性；这样既能泻火又不损伤正气，是掌握周全治法的做法。卷三。茵陈汤证。阳明病，发热并出汗，这是热邪向外越出，不能发黄；只有头部出汗，身体没有汗，汗只到颈部就停止，腹部胀满，小便不利，口渴想喝水浆，这是瘀热在里，身体必然发黄，以茵陈蒿汤为主方治疗。阳明病通常多汗，这种情况却没有汗，说明里实表虚；如今反而无汗，是表里都实。表实就会发黄，里实就会腹部胀满。只有头部出汗、小便不利，与麻黄连翘汤证相同。不过前者属于太阳病，是因为误用攻下法而表邪没有消散，热虽在里却还没有深入，所以口不渴、腹不胀满，仍应当用发汗法解除。这一条属于阳明病，尚未经过发汗或攻下，津液已经耗失，所以腹部胀满、小便不利、口渴想喝水；这是瘀热在里，不适合使用发汗或催吐法。身体没有汗、小便不利，不能使用白虎汤；瘀热导致发黄，体内没有津液，不能使用五苓散。所以制定茵陈汤，以弥补栀子、承气汤治疗作用的不足。只有头部出汗，就会身体发黄而面部、眼睛不黄；如果是中风而不能出汗，就会全身以及面部、眼睛都发黄。由此可见，发黄是津液所产生的病变。伤寒七八日，身体发黄如橘子色，小便不利，腹部略微胀满的，以茵陈蒿汤为主方治疗。伤寒七八日仍未解除，说明阳气偏重。黄色鲜明，是汗停留在肌肉之中而不能通达。小便不利，是体内没有津液。腹部略微胀满，是胃中形成实证。调节大小便，是茵陈的作用。茵陈蒿汤：茵陈蒿六两，栀子十四枚，大黄二两。用水一斗，先煮茵陈，煮至水减少六升，放入其余两味药，煮取三升，去掉药渣，分三次温服。小便通利，尿液像皂角汁一样，颜色正红；一夜之间腹部胀满减轻，黄疸从小便排出。茵陈具有北方的颜色，经过冬天也不凋谢，受霜承雪，所以能够消除热邪停留结聚。栀子用来疏通水液来源，大黄用来调治胃中实证，使全身内外的瘀热都从小便排出，腹部胀满自行减轻而津液不受损伤。这就是茵陈汤作为阳明病利水妙剂的道理。伤寒发汗之后，身体和眼睛发黄。之所以这样，是因为寒湿在里而没有解除。不能使用攻下法，应当从寒湿之中寻找病因和治法。

译发黄有因瘀热所致的，也有因寒邪所致的；有因燥令所致的，也有因湿化所致的。寒湿在里与瘀热在里不同，不是发汗、攻下、清热这三种方法所能治疗的。伤寒本来适合发汗，发汗后身体和眼睛反而发黄，并不是热邪不能越出，而是发汗方法不当；热邪虽然解除，寒湿却没有解除。太阴之上由湿气主管，所以身体自行发黄而面部不黄；由此可知病系在太阴，而不是阳明病。应当温暖中焦、散除寒邪并祛除湿气，到真武汤、五苓散一类方剂中寻求治法。卷三。承气汤证。伤寒六七日不大便，不怕冷反而怕热，头痛、身体发热的，给予承气汤。得病以后就不大便，是胃中形成实证。到了六七日，头痛、身体发热仍不解除，足以看出阳气偏重；不怕冷反而怕热，更可以由此知道。这是太阳、阳明合病，已经经过阳气传变通常所需的时日而仍未痊愈，应当知道不大便的病在里，不必拘泥于头痛、身热这些表证，以为表证尚未解除。这就是所谓阳盛阴虚，发汗就会死亡，攻下就会痊愈，难道可以不知道其中的关键吗？患者烦热，出汗后烦热就解除，却又出现像疟疾一样的寒热交替。在日晡时发热的，属于阳明病。脉象充实的，适合用攻下法，给予承气汤。烦热、自汗像桂枝证，寒热交替像柴胡证。然而在日晡时出现潮热，终究属于阳明病。而脉象已经沉实，确实可以使用攻下法，这是承气汤的主要证候和主要脉象。应当与前面六七日不大便一条互相参照，以阐明其意义。太阳病三日，发汗后仍未解除，头不痛、颈项不僵，不怕冷反而怕热，蒸蒸发热的，属于胃病，以调胃承气汤为主方治疗。病已经过三日，也已经发汗，阳气得到疏泄，热邪本应解除，里热却反而炽盛，这与中风证汗出后翕翕发热不同。必定是患者平素胃中本来就有实邪，又因发汗耗失津液，于是转变为阳明病。三日正是阳明病适合发汗的时限。这时太阳证已经停止，虽然发热尚未解除，但头不痛、颈项不僵、不怕冷反而怕热，可以知道热邪已经进入胃中；于是调和胃气，所以称为调胃。不必拘泥于发病日数，关键在于从脉象和证候上加以考察。发汗后怕冷，是虚证；不怕冷反而怕热，是实证。应当调和胃气，给予调胃承气汤。这里所说的虚、实，都专指胃而言。发汗后正气受损，胃就虚，所以使用附子、芍药；邪气旺盛，胃就实，所以使用大黄、芒硝。这里特意使用甘草，就是调和胃气的意思。这里称为调胃承气汤，是调和胃气的方剂，而不是单纯攻下的方剂。如果胃气不和而出现谵语，就少量给予调胃承气汤。“承”就是顺应、调和的意思。顺应病势调治，病情就会调和。少量给予药物，就是调和的方法。患伤寒，呕吐后腹部胀满的，应给予调胃承气汤。不当呕吐而使津液耗亡，以致胃腑结实、腹部胀满；呕吐后上焦虚弱，由此可以知道。腹部虽然胀满，但病在胃而不在胸，应当调和胃气；枳实、厚朴并不适合担当这种治疗。阳明病，没有呕吐，也没有泻下，只是心中烦乱的，可以给予调胃承气汤。既然说是阳明病，就应当表现为身体发热、出汗、不怕寒冷，反而怕热。如果呕吐、泻下以后出现烦乱，这是虚邪所致，应当用栀子豉汤。没有经过呕吐、泻下却出现烦乱，是胃火侵犯心的表现；从前面传来的属于实邪，调和胃气后，心神自然会平和。这就是实证时泻其子脏的治法。太阳病，病程超过经期十多天，心下有温热感，温热时想要呕吐，但胸中疼痛，大便反而稀溏，腹部微微胀满，心情郁闷而略有烦乱；如果此前曾剧烈地呕吐、泻下，应给予调胃承气汤。病程超过通常期限十多天仍未解除，病已经不在太阳经了。仍然称作太阳病，是因为这是太阳病误治后形成的坏病。心中并不烦乱而心下有温热感，腹中不痛而胸中疼痛，这是上焦因剧烈呕吐而受到损伤。心下，就是胃的入口部位。心下有温热感，发温热时就想呕吐，说明胃口部位还留有余热。腹部微微胀满，并且时常郁闷、略感烦乱，说明胃气尚未虚弱，胃中已经有燥屎。大盒饭（原文疑为“大便”）应当坚硬却反而稀溏，这是下焦因剧烈泻下而受到损伤。想吐却吐不出来，应当通利却不能通利，总是因为胃气不和；虽然大便稀溏，但胃腑仍然结实。少量给予调胃承气汤，使胃气稍微调和，三焦就能和调了。患伤寒十三天仍未解除，病程超过通常期限而出现谵语，是因为体内有热，应当用汤剂泻下。如果小便通利，大盒饭（原文疑为“大便”）应当坚硬，却反而泄泻，脉象调和，可以知道医生曾用丸药泻下，这并不是恰当的治法。如果是自行泄泻，脉象应当微弱；现在反而调和，这是体内仍有实邪，应当以调胃承气汤为主治。这里的“经”是通常、常规的意思；“过经”是超过通常的病程，不是经络的“经”。病发于阳经的，七天就会痊愈；超过七天而自行痊愈，是因为病邪运行的经程已经结束。七天仍不痊愈，是不符合阴阳运行的规律，于是就算超过了通常病程；并不是到了十三天仍未解除才叫作过经。凡是表证已经解除但病情还没有完全好转的，到十二天就会痊愈。如今到了十三天身体仍发热不退，就可看出这个人的阳气有余。病程超过通常期限而出现谵语，足以证明这个人的胃腑有实邪。这是内外都有热，是由于阳气旺盛而阴液亏虚。应当用承气汤泻下。医生却用丸药泻下，是因为病程已久，不敢迅速攻下，担心损伤胃气；但这实际上并不是治疗伤寒过经证的方法。泻下后没有通利，如今反而泄泻，因而怀疑是胃气虚弱。但身体发热、谵语仍未消除，所以并不是虚证。凡是泄泻，小便应当不通利；小便通利，大盒饭（原文疑为“大便”）就应当坚硬。如今小便通利，却反而泄泻，因而怀疑是胃虚，担心发热是夹杂着热邪的泄泻，谵语其实是郑声。应当根据脉象来辨别；凡是脉微弱的，都是阳气亡失的表现。若是胃虚而泄泻，脉象应当微弱。现在脉象调和而不微弱，说明脉中还有胃气，由此可以知道胃中有实邪。这是因为丸药药力沉降迟缓，作用在下焦，所以形成胃实而肠虚；调和胃气后，泄泻自然会停止。上面一条说大便反而稀溏，这一条说反而泄泻，是从表面不足之处辨认出真实病情。以上论述的是调胃承气汤证。太阳病，如果呕吐、泻下或发汗后，稍有烦乱，小便频数，大便因此变硬，用小承气汤调和胃气，病就会痊愈。这也是太阳病误治后形成的坏病，转而归属于阳明病。有些烦乱、小便频数时，大便本来不应当变硬，却因为不当治疗耗伤津液而变硬。用小承气汤调和胃气，使干燥得到润泽。由此可见，小承气汤也是调和之剂，并不是专门攻下的药剂。患病两三天，脉象虚弱，没有太阳病的柴胡证，却烦躁不安，心下坚硬。到了四五天，虽然还能进食，但应少量给予小承气汤，使胃气稍微调和，让病人稍稍安定。到了第六天，给予承气汤一升。如果六七天没有大便，小便又少，即使不能进食，也可能只是开始排出的粪便坚硬，后面必然稀溏；既然还没有确定已经形成坚硬的燥屎，攻下后必然会泄泻。必须等到小便通利、粪便确定坚硬，才可以攻下；适宜用大承气汤。

译患病两三天时，病邪还处在三阳经的范围内。他的脉象虚弱，恐怕是阳气不足的征象。没有太阳病的桂枝证，也没有少阳病的柴胡证，那么病就不在表。但出现烦躁、心下坚硬，这是阳邪进入阴分，病已经在阳明的里部。辨别阳明病的虚实，关键在于能不能进食。如果病到四五天仍然能够进食，就说明胃中没有寒邪，也可以知道大便会变硬。少量给予小承气汤，使胃气略微调和，让烦躁稍稍安定。之所以不把病邪彻底清除，是因为这个人的脉象虚弱，担心大便容易被攻下而泄泻。这仍然是太阴病脉象虚弱的情况，正是应当使用大黄、芍药时减量的意思。到了第六天，再给予小承气汤一升。到了第七天仍然没有大便，说明胃腑有实邪。要想知道大便是否燥结坚硬，既要审察他能不能进食，又应当询问他的小便是否通利。能够进食，大便就必然坚硬；后来不能进食，说明已经有燥屎。小便少，恐怕是津液重新流入胃中，所以即使不能进食，大便也会先硬后溏。小便通利，胃中必然有实邪，粪便也一定坚硬，这时才可以攻下。之所以这样，是因为脉象虚弱属于太阳中风。能够进食，属于阳明中风。之所以不在七天以后就贸然泻下，是因为这属于风邪所致。必须等超过通常病程以后才可以泻下；如果泻下得太早，言语一定会错乱，说的正是这种情况。阳明病，脉象迟缓，微微出汗，不怕寒冷，身体必然沉重，气短，腹部胀满而喘。如果出现潮热，说明表邪将要解除，可以攻治里证。手足〔原文“ 然”疑有缺字，通常作“濈然”〕出汗，这是大便已经坚硬，应当以大承气汤为主治。如果汗出很多，身体微微发热而怕冷，说明表证还没有解除。如果发热没有出现潮热，就还不能给予承气汤。如果腹部胀满得厉害而大便不通，可以给予小承气汤，稍微调和胃气，不要使其剧烈泻下。脉象迟缓而还不能攻下，是担心属于阳气不足，也担心病在脏腑。所以必须等表证全部消失、里证完全具备，才算是可以泻下的证候。如果虽然汗出很多，却仍微微怕冷，说明表证还在；这本来属于中风。所以即使腹部胀满严重、大便不通，也只能稍微调和胃气，使病情稍安，不要使其剧烈泄泻，必须等超过通常病程后才可以攻下。胃腑有实邪的各种证候，可以根据手足出汗来判断，而潮热尤其是最切合的依据。因为四肢是诸阳经的根本，而午后出现潮热，是阳明经主时的表现。阳明病，出现潮热而大便坚硬，可以给予大承气汤；大便不坚硬，就不能给予大承气汤。如果六七天没有大便，恐怕其中有燥屎。要判断这一点，可以少量给予小承气汤；药汤进入腹中后，如果转动排出矢气，说明有燥屎，这时才可以攻下。如果没有转动排出矢气，说明只是大便开头坚硬，后面必然稀溏，不能攻下。攻下后必然腹部胀满而不能进食；想要喝水时，给他水就会呃逆。此后如果发热，大便一定会变硬，而且量少。用小承气汤调和胃气；如果没有转动排出矢气，就千万不能再攻下。这一定是因为脉象迟缓而虚弱；即使有潮热，也还不足以作为依据，所以又另立这种试探的方法。如果胃中没有燥屎却攻下，胃气就会虚弱而胀满，所以不能进食。即使后来又出现潮热、大便变硬而量少，也是因为攻下以后不能进食所导致的。要知道，没有转动排出矢气时，即使口渴想喝水，尚且不能给水，何况可以攻下吗？把小承气汤作为调和之剂，也就是把小承气汤当作试探病情的药剂。仍然给予小承气汤来调和，总之就是要慎重使用大承气汤。阳明病，出现谵语和潮热，脉象滑而急促，应当以小承气汤为主治。于是给予承气汤一升；如果腹中转动排出矢气，再服一升；如果没有转动排出矢气，就不要再给药。第二天仍然没有大便，脉象反而微弱而涩，这是里虚，属于难治之证，不能再给予承气汤。脉象滑而急促，说明有停留未消的食物。出现谵语、潮热，泻下的证候已经具备了。给予小承气汤试探；如果没有转动排出矢气，说明病情容易发生变动。第二天仍然没有大便，看起来胃腑似乎有实邪。但脉象反而微弱而涩；脉微弱说明没有阳气，脉涩说明血少。这是里虚，所以本来属于阳证，反而出现了阴脉。然而胃腑尚未真正实满，阴脉的表现还较多，所以脉迟、脉弱的，只能先用调和的方法，过一段时间后才可以攻下。阳脉转变为阴脉的，不仅不能攻下，更不能用调和的方法。脉象滑，是有生机；脉象涩，是死证，所以属于难治。不过滑脉也有不同的情况，还应当详细辨明。脉象虚弱而滑，说明还有胃气。这里的脉象来势滑而急促，是失去了正常的规律；阳气过盛，必然会转为阴虚。张仲景对此早有判断，所以少量给予小承气汤来试探。如果只根据谵语、潮热就给予大承气汤，阴气旺盛的一面已经会因此耗亡。这是脉象和证候表面上似乎有余，稍加试探就立即显出实际不足。凭借脉象辨别证候，难道可以不谨慎吗？适宜用蜜煎导法使大便通畅。虚弱严重的，给予四逆汤；阴气得到阳气的扶助，病就会解除。患伤寒，如果呕吐、泻下以后病仍未解除，五六天没有大便，甚至达到十多天；每到午后就发潮热，不怕寒冷，独自言语，好像看见了什么。如果病情严重，发作时就不认识人，手指循摸衣服、抚摸床铺，惊惕不安，略有气喘，双目直视；脉象弦的可以生存，脉象涩的会死亡。病情较轻的，只是发热、说谵语。应当以大承气汤为主治；如果服用一剂后就泄泻，便停止服用后面的药。坏病有病情轻微和严重的区别。病情较轻的是邪气实，应当用泻下法解除。如果服用一剂后就泄泻，便停止服用后面的药，只攻除实邪，不要乘虚继续攻伐。病情严重的，是邪气与正气相互争斗，应当根据脉象判断虚实。脉象弦，说明邪气实，仍然属于可以泻下的证候，所以可以存活；脉象涩，说明正气虚，不能再泻下，所以会死亡。独自言语，好像看见了什么，这与郑声、谵语不同。出现潮热、不怕寒冷、没有大便，是可以泻下的证候。双目直视、不认识人、循摸衣服、抚摸床铺等证候，是午后发热时出现的；不发作时可以自行安定，所以不能就此断定为死证。还要结合脉象来推断；凡是出现谵语而脉象短的，都会死亡。涩脉就是短脉，脉短说明气分有病；弦脉就是长脉，脉长说明气机调治有序。凡是出现双目直视、谵语、喘促而腹满的，都会死亡。这里是略有气喘而没有腹满，只是气息不能相承，并不是气机已经无法调治。阳明病，患者多汗，因为津液向外排出，胃中干燥，大便必然坚硬；大便坚硬就会出现谵语，应当以小承气汤为主治。如果服用一剂后谵语停止，就不要再继续服用。阳明经主管津液所生的病，所以阳明病多汗。多汗是胃中干燥的原因，大便坚硬是谵语产生的根源。服用一剂后谵语停止，虽然大便还没有通利，也可以知道胃气已经得到濡润。泄泻而出现谵语，是因为有燥屎，应当用小承气汤。泄泻说明大肠虚，谵语说明胃气实。胃实而肠虚，适宜用大黄来濡润胃气，不必用芒硝来润肠。出汗并出现谵语，是因为胃中有燥屎。这是风邪所致，必须泻下。必须等超过通常病程后才可以泻下；泻下得太早，言语一定会错乱，因为表虚而里实。泻下后病就会痊愈，适宜用大承气汤。

译开头两句是总领起意，结尾两句是总结的话。这是说，出汗必然耗伤津液，谵语是胃腑有实邪所致；因此出汗而谵语，是因为胃中有燥屎，适宜用大承气汤泻下。然而，出汗而谵语有两种含义：一种是阳明本病多汗，津液耗亡而出现谵语；另一种是中风后过早泻下，因而出现谵语。如果脉象滑而称为风邪所致，出现谵语、潮热，就应当泻下；给予小承气汤后，如果没有转动排出矢气，就不要再给药。如果能够进食而称为风邪所致，出现烦躁、心下坚硬，就少量给予小承气汤，稍微调和胃气，使病情稍安。之所以不到七天以后、粪便确定坚硬时就不敢贸然泻下，是因为这属于风邪所致。七天以后经程运行已经结束，阳邪进入阴分，才可以泻下。如果不懂这个道理而过早泻下，表证会因过早泻下而形成虚热不解，里证也会因过早泻下而使胃腑不能成实。例如十三天仍未解除，超过通常病程后泄泻而谵语，以及泻下后病仍不解除，到了十多天仍没有大便、午后出现潮热、独自言语好像看见了什么，都是这种情况。阳明病，出现谵语和潮热，反而不能进食，胃中必然有五六枚燥屎，适宜用大承气汤泻下。如果能够进食，只是大便坚硬而已。开始能够进食，后来反而不能进食，就可以知道胃腑有实邪。如果能够进食而大便坚硬，是肠中有实邪而胃中还没有成实；恐怕病本来属于中风，尚且不能泻下。谵语、潮热以及粪便是否燥结坚硬，需要加以辨别。阳明病泻下后，心中懊〔原文“懊 ”疑缺“恼”字〕而烦乱，如果胃中有燥屎，可以攻下。适宜用大承气汤。腹部只是微微胀满，大便先硬而后必然稀溏，不能攻下。泻下后心中懊〔原文“懊 ”疑缺“恼”字〕而烦乱，这是栀子豉汤证。如果腹部胀满严重而大便不通，是胃中燥屎向上攻冲。如果只是微微胀满，仍然是栀子厚朴汤证。患者五六天没有大便，脐周疼痛，烦躁不安，疼痛和烦躁时有发作，这是因为有燥屎。所谓时有发作，是指在午后出现潮热的时候。两条肠道附着在脐部周围，所以会绕脐疼痛；疼痛就说明大便不通。患者小便不通利，大便时而困难、时而容易排出，有时微微发热，喘促而头晕，不能平卧，是有燥屎，适宜用大承气汤。小便不通利，所以大便有时容易排出。津液不能重新流入胃中，所以喘促、头晕而不能平卧。有时微微发热，就是潮热。大力泻下以后，六七天没有大便，烦乱不止，腹部胀满疼痛，这是因为有燥屎。之所以这样，是因为原本就有停留的食物，适宜用大承气汤。在发病以前本来就有停留的食物，所以即使大力泻下以后，胃肠仍然可能大实；疼痛会随着泄泻而减轻。脉象滑而数，说明有停留的食物，应当泻下，适宜用大承气汤。脉数说明病在腑，脉滑说明有食积。这里所说的“数”，是指脉来达到数的程度，是它本来的脉象特征。“疾”是从形态状态来说的，在谵语、潮热时出现，所以属于失常。腹部胀满不减，或者减轻得不足以说明问题，应当泻下，适宜用大承气汤。泻下以后没有出现变证，就说明不是妄行泻下。腹部仍像原来一样胀满，是因为泻下还没有完全排尽，所以应当再次泻下。二阳合并发病，太阳证已经停止，只发潮热，手足〔原文缺字，通常作“濈然”〕出汗，大便困难而出现谵语，泻下后就会痊愈，适宜用大承气汤。太阳证已经停止，就完全属于阳明病了。开头提出二阳合并发病，是为了说明太阳证尚未停止时，就已经有可以泻下的证候。现在太阳证一旦停止，各种表现就都属于可以泻下的证候了。发汗后病仍未解除，腹部胀满疼痛的，应当赶快泻下，适宜用大承气汤。表证虽然没有解除，但邪气在里更为严重，应当赶快救治里证；里气调和后，表证自然会解除。阳明病，发热而汗出很多的，应当赶快泻下，适宜用大承气汤。前一条所说汗出很多、微微发热而怕冷，是表证尚未解除，还不能给予承气汤；这句话总的来说是针对脉象迟缓的情况而言。如果脉象大而不怕寒冷，蒸蒸发热，汗出很多而阳气将要耗散，就应当赶快泻下以保存津液，不要拘泥于必须出现潮热。患伤寒六七天，视物模糊不清，眼睛失去协调，没有表证和里证，大便困难，身体微微发热，这是里实，应当赶快泻下，适宜用大承气汤。伤寒七天仍不痊愈，说明阳邪已经进入阴分。视物模糊不清、眼睛失去协调，这是什么原因呢？身体微微发热，说明表证已经停止；没有烦躁，说明里证还没有显现，因此表里都没有明显证候。只有不大便说明内部有实邪，这样就必然是浊邪上升，阳气闭塞。泻下以后，浊阴从下窍排出，清阳就会通达上窍。少阴病，患病两三天仍没有大便，口燥、咽干的，应当赶快泻下，适宜用大承气汤。热邪在体内炽盛，肾水枯竭，因此转而归属于阳明；胃火向上炎盛，所以口燥、咽干。赶快泻下，使火邪归入坎水，津液自然会向上升。这里必然有不大便的证候；如果本来没有停留的食物，怎么会患病两三天就〔原文“盒饭”疑为“岂可”〕急于泻下呢？少阴病，自行泄泻而排出清水，颜色纯青，心下必然疼痛，口干舌燥的，应当赶快泻下，适宜用大承气汤。自行泄泻而口渴的，属于少阴病。如今自行泄泻而排出清水，似乎会让人怀疑是寒证；但泄泻清水时，必然心下疼痛，必然口燥舌干，这是脾土干燥、火气炎盛，脾气得不到濡润，胃气反而壅盛，水液排出而谷物不去，所以颜色纯青。虽然说这是以通治通，实际上仍然是以通治塞。少阴病六七天，腹部胀满而没有大便的，应当赶快泻下，适宜用大承气汤。六七天本应解除却没有解除，因而转归阳明，是脏气有实邪而不能再容纳，重新归入腑中的缘故。应当赶快攻下，这就是所谓邪气已经进入腑中、可以泻下的情况。三阳经中，只有少阳没有承气汤证。三阴经中，只有少阴有承气汤证。少阳是阳气出入的枢纽，阳气稍微虚弱，邪气就会进入阴分，所以不能妄行泻下而使阳气更加虚弱。少阴是阴气出入的枢纽，阳邪有余就会损伤阴气，所以适宜赶快泻下以保存阴气。而且少阳属木，邪气在少阳，只怕它克伐脾土，所以没有可以泻下的证候。少阴主水，邪气在少阴，更怕脾土受到制约，所以应当赶快泻下。因为真阴不能再虚，强盛的阳邪也不能任其放纵。调胃承气汤：大黄（三两），炙甘草（二两），芒硝（半斤）。以上三味切碎〔原文“ 咀”疑缺“㕮”字〕，用水三升，煎煮取一升，去掉药渣，加入芒硝，再上火稍微煮沸，分少量温服。亢盛就会造成危害，承接制约它才能使其平衡，这就是承气汤得名的原因。不用枳实、厚朴而任用甘草，是调和胃气的意思。胃气调和，各种气机都会顺畅，所以也用“承气”来命名。这个方剂专门为燥屎而设，所以芒硝的用量多于大承气汤。前代医家见条文中没有“燥屎”二字，便说没有燥结坚硬时可以使用它，这是没有仔细审察病情。大承气汤：大黄（四两，酒洗），浓朴（半斤），枳实（五枚，炙），芒硝（三合）。用水一斗，先煎浓朴、枳实两味，取五升，去掉药渣，加入大黄，煎取二升，去掉药渣，再加入芒硝，上火稍微煮沸一两次，分两次温服。已经排便后，剩下的药就不要再服。小承气汤：大黄（四两），浓朴（二两，去皮），枳实（三枚）。

译用水四升，煎取一升二合，分三次温服。初次服汤后应当大便；如果没有，就把药全部服完。如果已经大便，就不要再服药。各种疾病都由气机失调而产生，污秽物不能排出，是由于气机不顺畅。所以攻逐积滞的药剂，必然要使用调理气分的药物，因此以“承气”命名。汤剂分为大、小，有两层含义：浓朴的用量是大黄的两倍，说明气分药为主药，药味较多、药性峻猛，因此制定较大的服用量，是要使其剧烈泻下。大黄的用量是浓朴的两倍，说明气分药为臣药，药味较少、药性缓和，因此制定较小的服用量，是要稍微调和胃气。前面所说的治法还有精妙的含义。大承气汤先后分三次煎煮，这是为什么呢？因为生药的气势锐利而先行，熟药的气性纯和而缓慢；这是要使芒硝先化解燥屎，大黄随后疏通下部通道，然后用枳实、浓朴消除痞满。如果小承气汤三味药一起煎煮，不分先后，只服四合，只求下部通道通畅，不使用芒硝的峻烈药性，并且避开大黄的锐利药性，所以称为稍微调和的药剂。第三卷。少阳脉象和证候。少阳病的表现是口苦、咽干、眼花眩晕。太阳经主表证，头项强硬疼痛是它的纲领性证候。阳明经主里证，胃腑有实邪是它的纲领性证候。少阳处在半表半里的位置，张仲景特意提出口苦、咽干、眼花眩晕作为纲领性证候，既奇特又恰当。口、咽、眼这三个部位，不能说属于表，也不能说属于里；它们正是表邪进入里的地方，也是里邪出于表的地方，这就是所谓半表半里。这三个部位都能开合，睁开就能看见，闭合就看不见，恰好符合枢纽开合的形象，所以双眼是少阳经络出入的地方。口苦、咽干、眼花眩晕，都是相火向上侵扰空窍而导致的病变。这种病由内向外发生，别人不知道，只有患者自己知道，所以诊察疾病不能没有问诊的方法。这三个证候是少阳一经的病机，也兼指风寒等杂病而言。只要见到其中一个证候，就可以判定为少阳病，不必三个证候全部具备。患伤寒，脉象弦细，头痛发热的，属于少阳病。少阳病不能发汗，发汗后就会出现谵语。这属于胃的问题；胃气调和，病就会痊愈，胃气不和，就会烦乱躁动。少阳刚开始受到寒邪时，病完全在表，所以头痛发热与太阳病相同；这不同于患病五六天后出现往来寒热的半表半里证候。弦脉属于春季的脉象，细脉则是少阳初生、初出的表现。只见头痛发热，却没有太阳病的脉象和证候，那么弦细之脉就可以断定属于少阳，不能按照太阳病来治疗了。少阳血分不足，即使有表证，也不能发汗。发汗会使津液大量外泄，相火因干燥而旺盛，必然使胃腑成实并出现谵语，应当给予柴胡来调和少阳。上焦得以通畅，津液得以下行，胃气也因此调和。如果又出现烦躁，就已经属于承气汤证了。少阳中风，两耳听不见声音，眼睛发红，胸中胀满而烦乱，不能使用催吐或泻下的方法；催吐、泻下后就会心悸惊恐。少阳经络联系头部和眼目，循行于胸中，是风木之脏，主管相火。风邪侵犯少阳经脉，就会使风动火炎，因此出现耳聋、眼红、胸中胀满而烦乱。耳目是表之里的部位，胸中是里之表的部位，应当使用小柴胡汤和解的方法。有人认为热在上焦，因此应当使它向外越出，于是误用催吐法的情况是有的；有人认为应当像从锅底抽掉柴薪一样除去病邪，于是误用泻下法的情况是有的；有人认为火邪郁结应当发散，于是误用发汗法的情况也是有的。少阳主管胆，胆没有明显的出入通道，妄行催吐、泻下，会使津液严重耗亡。胆虚，心也会虚；由心所生的脉受到病邪影响，所以出现心悸；胆虚，肝也会虚；腑病影响到脏，所以出现惊恐。上面一条说发汗后烦乱，是由于胃腑有实邪；这一条说尚未发汗却烦乱，是虚风造成的。上面一条说烦乱而躁动，病是从胃而来；这一条说心悸而惊恐，病邪已经逼迫心和胆。上面一条说不能发汗，这一条说不能催吐、泻下，是相互发明其义，并不是说中风可以发汗，而伤寒可以催吐、泻下。这一条虽然没有说脉象，但可以知道脉应当弦而浮。不明白少阳的脉象和证候，就不能认识少阳中风；不辨别少阳的脉象形态，就不能认识少阳伤寒。伤寒三天，少阳脉象变小，是病邪将要自行解除。阳明受邪，通常应当在第二三天发病；少阳受邪，通常应当在第三四天发病。如果第三天脉象大，就属于阳明病；第三天脉象弦细，就属于少阳病。“小”就是细；如果脉象小而没有头痛、发热等证候，说明少阳没有受到邪气侵袭。这就是伤寒三天而少阳证没有出现，说明病邪没有传入少阳。少阳病将要解除的时间，是从寅时到辰时以前。寅、卯属木，少阳之气开始生发，这正是少阳主令的时段。主气旺盛，邪气自然就会解除。辰时以前，是卯时的结束、辰时的开始。太阳与少阳合并发病，脉象弦，头项强硬疼痛，或者头晕目眩，时常像结胸一样，心下痞满坚硬的，应当针刺大椎第一间、肺俞、肝俞。千万不能发汗，发汗后就会出现谵语。如果谵语不停止，应当针刺期门穴。脉象弦属于少阳，头项强硬疼痛属于太阳。头晕目眩、结胸、心下痞满，是太阳、少阳两经共同具有的证候。两阳经合并发病，可以知道阳气过于旺盛。不过这是经脉方面的病变，发汗、催吐、泻下的方法，并不适合少阳病。如果不明白针刺的方法，就不足以谈论治疗的巧妙。督脉主管诸阳，针刺大椎穴以泄去阳气。肺主管气，肝主管血；肺俞、肝俞这两个俞穴，都主治太阳经的病证。调和气血后，头项强硬疼痛可以消除，弦脉可以调和，头晕目眩可以清除，也就不会发展为结胸、心下痞硬等证候。如果发汗就是触犯少阳，胆液虚弱，必然转归胃病而出现谵语。这种谵语虽然是因为胃腑有实邪。但太阳、少阳两经的证候还没有解除，也不能施用泻下法。脾土将要成实，应当由肝木来平抑它；必须等肝气清和、水土得到调治，所以针刺期门后，三阳经的气机自然会调和。太阳、少阳合并发病，心下坚硬，头项强硬而头晕的，应当针刺大椎、肺俞、肝俞，慎重不要泻下。太阳、少阳合并发病，却反而泻下，就会形成结胸，心下坚硬，泄泻不止，水和米汤都不能下咽，患者心中烦乱。合并发病本来没有真正的结胸证，只是阳气郁结在体内，时时像结胸的样子而已；合并发病属于太阳、少阳两阳经，却反而泻下，因而形成像结胸一样的病变，就会成为真正的结胸。结胸按常法应当泻下。如今泄泻不止，水和米汤不能进入，这是阳明的闭合功能在下部发生病变，太阳的开放功能在上部发生病变，少阳的枢纽功能失去主宰。患者心中烦乱，说明结胸证已经具备；如果烦躁不安，就会死亡。第三卷。柴胡汤证。患伤寒五六天，属于中风证，寒热交替发作，胸胁部苦于胀满，默默不语、不想进食，心中烦乱而喜欢呕吐；或者胸中烦乱却不呕吐；或者口渴；或者腹中疼痛；或者胁下痞满坚硬；或者心下悸动、小便不利；或者不口渴、身体有微热；或者咳嗽的，应当以小柴胡汤为主治。

译这并不是说患伤寒五六天后又转而患中风。所谓寒热交替发作有三层含义：少阳自身受到寒邪，阳气衰少，既不能退除寒邪，也不能发出热势，到了五六天，郁积的热邪从内部发出，才得以同寒气相争，于是寒热交替，这是第一种；如果太阳经受到寒邪，过了五六天阳气开始衰弱，余邪还没有尽除，转而归属于少阳，于是寒热交替，这是第二种；风是阳邪，少阳是藏风之经，一旦受到风邪侵袭就会寒热交替，不必等到五六天才出现，这是第三种。少阳脉循行于胸胁，邪气进入少阳经所以胸胁苦于胀满；胆气不得舒展所以沉默不语；木邪侵犯脾土所以不想进食；相火在体内炽盛所以心中烦乱；邪正相互争斗所以容易呕吐。少阳是枢纽，既不完全主表，也不完全主里，所以这六种证候都处在表里之间。张仲景的本意着重于半里，而柴胡所主治的又在半表，所以少阳证必然会见到半表证，正适宜根据情况加减使用柴胡。如果病邪全部进入里部，柴胡就不是它所能胜任的药物了。所以小柴胡汤被称为和解表里的主方。寒热交替发作，病情表现在外；苦、喜、不欲〔原文语序简略〕，病情表现于内。要注意“喜”“苦”“欲”等字眼，它们并不是说真的呕吐、真的胀满，或完全不能进食。要注意“往”“来”两个字，它说明中间有不发寒热的时候。寒热交替发作、胸胁苦于胀满，是无形的半表证；心中烦乱而容易呕吐、默默不语而不想进食，是无形的半里证。虽然七种证候都偏向于里，只有微热属于表证；这些证候都属于无形病变，只有心下悸动属于有形病变；这些都是风寒病共有的证候，只有胁下痞满坚硬属于少阳特有证候。总的说来，这是气分发生病变，并没有可以作为实证依据的有形积滞，所以都采用半表半里的治法。血弱气虚，腠理开张，邪气因此进入，与正气相争，结聚在胁下。正邪相互争斗，所以寒热交替发作，时而停止、时而发作。默默不语、不想进食，是因为脏腑彼此相连；疼痛不能向下传导，邪气在上而疼痛在下，所以使人呕吐。这是张仲景自己为柴胡证所作的注释。开头五句，是解释胸胁苦于胀满的原因。关于正邪的三句，是解释寒热交替发作的含义。下面有很多文字缺失，所以文意和语句不能连贯相接。小柴胡汤：柴胡（半斤），半夏（半升），人参、甘草、黄芩、生姜（各三两），大枣（十二枚）。用水一斗二升，煎煮取六升，去掉药渣，再煎取三升，每次温服一升，每日服三次。如果胸中烦乱却不呕吐，去掉半夏、人参，加入栝蒌实一枚。如果口渴，去掉半夏，加入人参，使人参与原方合计为四两半，再加入栝蒌根四两。如果腹中疼痛，去掉黄芩，加入芍药三两。如果胁下痞满坚硬，去掉大枣，加入牡蛎四两。如果心下悸动、小便不利，去掉黄芩，加入茯苓四两。如果不口渴、体表有微热，去掉人参，加入桂枝三两，温服，取微汗后痊愈。如果咳嗽，去掉人参、大枣、生姜，加入五味子半升、干姜二两。柴胡感受一阳之气而生，所以能够直入少阳，引导清气上升而运行春季的生发之令，是治疗寒热交替发作的首要药物。少阳表邪不解除，就一定需要柴胡。半夏感受一阴之气而生，所以能够疏开结聚的气、下降上逆的气、消除痰饮，是治疗呕吐病的首要药物。如果不呕吐却胸中烦乱、口渴，就应当去掉半夏，因为半夏能够疏散水气。黄芩外部坚实而内部空虚，所以能够从内部清除烦热，疏利胸膈间的逆气。腹中疼痛，是少阳相火造成的危害；黄芩味苦而从火化，所以改用芍药的酸味来泻除相火。心下悸动、小便不利，是因为苦味能够补肾，所以改用茯苓的淡味来渗利水湿。人参、甘草补益中气，调和营气和卫气，使正气胜过邪气，邪气就会退却；这样内邪不会停留，外邪也不会再次进入。张仲景在表证中不用人参，这是因为病中有半里部位的无形证候，所以用人参扶助元气，使里气调和而外邪不再进入。身体有微热，说明表证尚未解除，不能补益；心中烦乱和咳嗽，是上逆之气有余，不能再补益气，所以要去掉人参。例如太阳病发汗后身体疼痛而脉沉迟，泻下后出现夹杂热邪的泄泻而心下坚硬，这就是太阳经的半表半里证。表证虽然没有解除，但由于发汗、泻下以后病势重在里部，所以人参、桂枝兼用。前代医家论述这个方剂，关键在于柴胡、黄芩两味药，因为柴胡清解表热，黄芩清除里热。卢氏认为，柴胡、半夏感受冬至、夏至的阴阳之气而生，是治疗半表半里证的主药，这种说法都似乎有道理。然而，这个方剂的七味药中，半夏、黄芩都属于可以去掉的加减情况，只有柴胡、甘草不能去掉。应当知道，寒热交替发作，全靠柴胡解散表邪、甘草调和中气。所以大柴胡汤去掉甘草后，就另立了方名，不列入小柴胡汤的加减方法。伤寒或中风，只要有柴胡证，见到其中一个证候就可以判定，不必所有证候都具备。柴胡是调理少阳枢机的药物，凡寒邪没有完全在表、也没有完全进入里的，都可以服用它。证候不必全部具备，所以方剂也没有固定的药味组成。呕吐而发热的，应当以小柴胡汤为主治。伤寒表现为呕吐、气逆，中风表现为干呕。凡是伤寒或中风，没有麻黄汤证、桂枝汤证的。只要见到容易呕吐这一证候。又发热，就可以使用柴胡汤，不必等到寒热交替发作时才使用。发热而呕吐的，应当去掉人参，桂枝也不适宜使用。眼睛发红、耳聋、胸中胀满而烦乱的，采用小柴胡汤去人参、半夏，加栝蒌实的方法；脉象弦细而头痛发热的，采用小柴胡汤去人参、加入桂枝的方法。伤寒五六天，头部出汗，微微怕冷，手足冷，心下胀满，口中不想进食，大便坚硬，脉象沉细，这是阳气微弱而结滞，必然既有表证又有里证。脉象沉，也说明病在里。头部出汗，是阳气微弱而结滞的表现。假如是纯粹的阴结，就不可能再有体表证候，病邪已经全部进入里部。现在这种情况是病邪一半在里、一半在表。脉象虽然沉细，但不能判定为少阴病。之所以这样，是因为阴证不应当有汗；如今头部出汗，所以知道不是少阴病，可以给予小柴胡汤。如果病情仍未完全解除，排出大便后就会解除。大便坚硬，就称为结。脉浮而数、能够进食的，称为阳结；脉沉而迟、不能进食的，称为阴结。这一条所说的都是少阴脉，意思是患病五六天也正是少阴发病的时期。如果说阴证不应当有汗，那么少阴亡阳、脉紧而出汗的情况也是存在的。然而亡阳与阴结有区别：亡阳会咽痛、呕吐、泄泻；阴结则不能进食，而大便反而坚硬。

译亡阳与阳结也有区别：三阴经的脉气不能到达头部，亡阳时汗出在身体；三阳经的脉气在头部旺盛，阳结时汗出在头部。邪气在阳明，阳气旺盛，所以能够进食，这称为纯阳结；邪气在少阳，阳气微弱，所以不想进食，这称为阳微结，适宜属于小柴胡汤证。然而想要给予柴胡汤，必须先查明病在半表。微微怕冷，也可能属于少阴病；只有头部出汗，才可以归属于少阳病。为了反复讲明头部出汗的含义，可以给予小柴胡汤，不必疑虑。上焦得以通畅，心下就不再胀满而想要进食；津液得以下行，大便自然会变软，也就能够排便。这属于少阴病与少阳病难以区别的相似证候。以上论述的是小柴胡汤的主治证候。患伤寒四五天，身体发热而怕风，头项强硬，胁下胀满，手足温暖而口渴的，应当以小柴胡汤为主治。身体发热而怕风，头项强硬，说明桂枝汤证还没有解除。胁下胀满，已经出现了柴胡证中的一个证候，应当用小柴胡汤去掉人参、半夏，加入桂枝、栝蒌〔原文“盒饭”疑为“合当”〕，以同时解除表里两方面的病邪。之所以不用桂枝汤而以柴胡汤为主，是因为病在少阳枢机。阳明病，发潮热，大便稀溏，小便自然通利，胸胁胀满的，应当以小柴胡汤为主治。潮热已经属于阳明病，但大便稀溏而小便自然通利，还不能算胃腑有实邪。胸胁苦于胀满，就应当使用小柴胡汤调和，热邪从少阳解除，就不会再进入阳明。上一条说病程经过四五天，是太阳、少阳合并发病；这一条是阳明、少阳合并发病。如果说这是阳明病传入少阳，那就错了。阳明病，胁下坚硬胀满，没有大便而呕吐，舌上有白苔的，可以给予小柴胡汤。上焦得以通畅，津液得以下行，胃气因此调和，周身〔原文“身然”疑有缺字或讹误〕出汗而病就会解除。没有大便属于阳明病，但胁下坚硬胀满而呕吐，病仍在少阳部位。舌上有白苔，是痰饮上溢到上焦。给予小柴胡汤后，痰饮就会化为津液，干燥的脾土得到调和；上焦仍然能够出汗，使全身得到濡润、毛发得到滋养。伤寒呕吐很多，即使有阳明病证，也不能攻下。呕吐，是水气在上焦；上焦得到疏通，津液得以下行，胃气也因此调和。服用柴胡汤以后仍然口渴，属于阳明病，应当按照阳明病的治法处理。柴胡汤中有黄芩、人参、甘草、大枣，都是能够生成津液的药物。服用后反而口渴，必然是胃腑已经成实，津液不足以调和胃气，应当采用白虎汤、承气汤等治法。仍然使用柴胡汤加减，就不是恰当的治法了。这是少阳病将要转归阳明病的证候。以上论述的是两经合并发病。妇女患中风七八天，随后又出现寒热交替，定时发作，月经恰好停止，这是热邪进入血室，血液必然凝结，所以使人出现类似疟疾的症状，按时发作，应当以小柴胡汤为主治。中风到了七八天，原来的寒热已经过去，却又出现寒热，而且按时发作，这与前面寒热往来而没有固定发作时间的情况不同；这时病不在气分而在血分。凡是诊治妇女，必须询问月经；月经恰好在寒热发作时停止，是本来不应停止却停止了。必然是月经已经排出，血室虚弱，热气乘虚而入；其余尚未排出的血液在体内干涸凝结，所以月经恰好停止。用小柴胡汤调和，使凝结的血液消散，寒热自然就会消除。其余含义详见阳明篇。以上论述的是热邪进入血室。伤寒六七天，发热而微微怕冷，四肢关节烦痛，微微呕吐，心下有支撑、结聚感，表证还未解除的，应当以柴胡桂枝汤为主治。伤寒到了六七天，正是寒热本应退去的时候，却反而出现发热、怕冷的证候，这是表证兼有心下支撑结聚的里证，表里都还没有解除。但怕冷轻微，发热也就轻微。只说四肢关节烦痛，就可以知道全身骨节并不是都烦痛。“支”就像树木的枝杈，指的是轻微结聚。表证轻微，所以取桂枝汤药量的一半；里证轻微，所以取柴胡汤药量的一半。这是因为表里都虚，所以用这种药力较轻的方剂来和解。以上论述的是柴胡桂枝汤证。柴胡桂枝汤：柴胡（四两），黄芩、人参、生姜、芍药、桂枝（各一两半），甘草（一两），半夏（二合半），大枣（六枚）。用水七升，煎取三升，去掉药渣，每次温服一升。桂枝、芍药、甘草，取桂枝汤药量的一半；柴胡、人参、黄芩、半夏，取柴胡汤药量的一半；生姜、大枣取两方药量的一半，这是两方合起来各取一半，并不是分别取各方的一半。这与麻黄桂枝合半汤又不同。伤寒，阳脉涩，阴脉弦，按常法应当腹中拘急疼痛，先用小建中汤。如果病不痊愈，再以小柴胡汤为主治。前一条偏重于半表，这一条偏重于半里。注释详见建中汤证一节。本来是太阳病，病没有解除而转入少阳，出现胁下坚硬胀满、干呕不能进食、寒热往来，尚未经过催吐、泻下，脉象弦细的，给予小柴胡汤。如果已经催吐、泻下、发汗、温针，出现谵语，柴胡证已经停止，这是误治形成的坏病。要知道误犯了哪一种逆治，再按照相应的方法治疗。少阳是枢纽，太阳的外证没有解除，风寒邪气就会从枢纽进入少阳。如果见到胁下坚硬胀满、干呕不能进食、寒热往来中的任何一个证候，就说明柴胡证还没有停止；即使误用了催吐、泻下、发汗、温针，仍然可以用柴胡汤治疗。如果误治以后不再出现半表半里的证候，却发出谵语，说明病将要转归阳明，而不是转归少阳。柴胡汤就不适合再给予，也不能因为出现谵语就立即认为是胃腑有实邪。要知道误犯了哪一种逆治，意思是治疗疾病必须追究病因根本；这与不适合给予桂枝汤的道理相同。这是太阳病误治后的坏病，不是少阳病误治后的坏病。凡是柴胡汤证却反而泻下，如果柴胡证没有停止，就再给予柴胡汤，必然会全身蒸蒸振战，随后发热、出汗，病就会解除。这与泻下以后又使用桂枝汤的情况相同。因为患者正气并不虚弱，所以没有形成坏病。伤寒五六天，呕吐而发热，柴胡汤证已经具备，却用其他药物泻下。如果心下胀满而坚硬疼痛，这是结胸病，应当以大陷胸汤为主治。如果只是胀满而不疼痛，就是痞证；不适合给予柴胡汤，适宜用半夏泻心汤。注释详见泻心汤证一节。这是柴胡汤证误治后的坏证，所以不适合再给予柴胡汤。患病六七天，脉象迟、浮、弱，怕风怕冷，手足温暖，医生却两三次泻下，导致不能进食、胁下胀满疼痛，面目和身体发黄，颈项强硬，小便困难；如果给予柴胡汤，之后必然出现里急后重。本来口渴，却饮水就呕吐，吃谷物就呃逆，这种情况不适合给予柴胡汤。

译脉浮弱是桂枝汤的脉象，怕风怕冷是桂枝汤证；然而手足温暖而身体不发热。脉迟表示有寒、没有阳气、病在脏腑，这是表里都虚寒。按常法应当温暖中焦、驱散寒邪，却反而两三次泻下，使胃中阳气丧失，因而不能进食。吃谷物就呃逆，饮水就呕吐。虚弱的阳气向外逃散，所以全身和面目都发黄；肺气不能通调，所以小便困难而口渴；营血不足，所以颈项强硬；少阳的枢纽功能失去主宰，所以胁下胀满疼痛。这是太阳中风误用泻下法形成的坏病，已经不是柴胡汤证。柴胡汤证是不想进食，并不是不能进食；小便不利，并不是小便困难；胁下痞满坚硬，并不是胀满疼痛；或者口渴，并不是不能饮水。容易呕吐，但不是因为饮水而呕吐。服用小柴胡汤后反而一定腹泻，虽然方中有人参、甘草，也不能抵消柴胡、黄芩、栝蒌根的寒性。这一条也是类似柴胡证的证候，而不是误用柴胡所造成的坏证。前一条表面上像少阴证，实际上是少阳证；这一条表面上像少阳证，实际上是太阳坏病，二者只是在一个证候相似处相近。对此尤其应当仔细辨认。外感伤寒五六天，已经发过汗又用下法，出现胸胁胀满、轻微痞结，小便不利，口渴而不呕吐，只是头部出汗，时而怕冷、时而发热，心中烦躁的，这是病邪还没有解除，应当用柴胡桂枝干姜汤主治。初次服药时烦躁稍微加重，再次服药后出汗，病就会痊愈。经过发汗、攻下之后，柴胡证仍然存在的，仍然使用柴胡汤随证加减。这里只是因为增加了轻微痞结这一证候，所以改变了方剂的名称。这里所说的微结，与阳微结不同。阳微结是相对于纯阴结而言的，指大便坚硬，病在胃。这里的微结是相对于大结胸而言的，指心下痞塞，病在胸胁，与“心下痞硬”“心下支结”意思相同。柴胡桂枝干姜汤：柴胡（半斤）、黄芩、桂枝（各三两）、栝蒌根（四两）、干姜、牡蛎、甘草（各二两）。煎煮和服用方法同前。这个方剂完全是小柴胡汤的加减法。心中烦躁而不呕吐并且口渴，所以去掉人参、半夏，加入栝蒌根。胸胁胀满而有轻微痞结，所以去掉大枣，加入牡蛎。小便虽然不利，但心下没有悸动，所以不去掉黄芩，也不加入茯苓。虽然口渴，但表证尚未解除，所以不用人参而加入桂枝。用干姜替换生姜，是为了疏散胸胁的胀满和痞结。初次服药后烦躁立即稍微减轻，是黄芩、栝蒌根的功效。接着服药后全身出汗而痊愈，是干姜、桂枝的功效。小柴胡汤随证加减的精妙之处，看似没有固定的方法，实际上有一定的规律。外感伤寒八九天，使用下法后，出现胸部胀满、烦躁惊恐、小便不利、胡言乱语，全身沉重得不能翻身转侧的，应当用柴胡加龙骨牡蛎汤主治。错误地使用下法后，热邪侵入体内，出现烦躁、惊恐、胡言乱语，是因为心神失去主宰，精神活动在体内发生紊乱。小便不利，是火邪旺盛而水液亏少。全身都感到沉重，是阳气入于体内而阴气反而浮越于外。难以翻身转侧，是少阳枢机运行不利。这种误用下法造成的病变多是阴液损失，与火邪逆乱造成阳气损伤不同。柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡（四两）、黄芩、人参、生姜、茯苓、铅丹、桂枝、龙骨、牡蛎（各一两半）、大黄（二两）、半夏（一合）、大枣（六枚）。加水八升，煮取四升，放入大黄，再煮一二沸，去掉药渣，温服一升。这个方剂取小柴胡汤的一半，用来解除胸部胀满、心中烦躁等半表半里的病邪。加入铅丹、龙骨、牡蛎，以镇定胆怯惊恐；用茯苓使小便通利；用大黄止住胡言乱语。桂枝，是甘草的错误记载。身上没有发热，也没有表证，不可以使用桂枝。去掉甘草，就不能组成调和诸药的方剂了。心中烦躁、胡言乱语却不去掉人参，是因为有惊恐的缘故。外感伤寒十三天，使用下法后，胸胁胀满而呕吐，午后出现潮热，随后稍微腹泻。这本来是柴胡证，用下法后不应当腹泻，现在反而腹泻了，由此可知医生是用丸药攻下，治疗方法不对。潮热属于里实证，应先用小柴胡汤解除表邪，之后再用柴胡加芒硝汤主治。午后出现潮热，已经属于阳明证；但又有轻微腹泻，情况就值得怀疑。腹泻既不是因为下药所致，潮热、呕吐、恶心又没有因腹泻而消除，所以可知错误不在于使用下法，而在于服用了丸药。丸药发作得既慢，又不能荡涤肠胃，因此可知午后潮热的原因是胃中有实邪。这是少阳、阳明合并发病，应先服小柴胡汤二升，以解除少阳的表邪。将其中一升加入芒硝，以清除阳明的里邪。不加入大黄，是因为排泄通道原本就是通畅的。不用大柴胡汤，是因为中气已经虚弱。后世有人加入大黄、桑螵蛸，这严重违背了张仲景的治法。太阳病经过十多天，心下隐隐有想吐的感觉，但胸中疼痛，大便反而稀溏，腹部稍微胀满，心中郁闷而略有烦躁；如果在这之前曾经猛烈地使用吐法、下法，就应当给予调胃承气汤。如果不是这种情况，就不可以给予调胃承气汤。只是想吐，胸中疼痛，大便稍微稀溏的，这不是柴胡证。从有呕吐这一点，可以知道此前曾经猛烈地使用过吐法、下法。太阳位于三阳经的表层，太阳病经过而不解除，如果不转属阳明，就会转入少阳。心中烦躁而容易呕吐，是柴胡证的表现。然而，柴胡证有时是胸中烦闷而不疼痛，有时是大便稍微干结而不稀溏，有时是腹中疼痛而不胀满。现在这种情况是胸中疼痛、大便稀溏、腹部稍微胀满，这些都不是柴胡证的表现。只是“想吐”这一证候像柴胡证，所以应当深入追究想吐的原因。伤寒、中风之证，有柴胡证，也就是半表半里的证候，所以柴胡汤主治呕吐而发热。这种病既不涉及少阳经寒热往来、胁下痞硬的半表证，表现为太阳病经过之后才出现，所有表现都属于里证，必定是十日前因使用吐法、下法错误而形成的坏病。胸中疼痛，可以知道此前一定曾经猛烈地使用过吐法。腹部稍微胀满，大便稍微稀溏，必定可以知道曾经误用过下法。这是太阳病转属阳明，而不属于少阳。现在虽然胃气已经受伤，但残余的邪气还没有完全消除，所以给予调胃承气汤来调和。不用枳实、厚朴，是因为胸中疼痛，属于上焦受伤；这就是说，即使呕吐很多而具有阳明证，也不可以攻下。如果没有经过吐法、下法，就是病邪在气分而不在胃中。那么呕吐不止而心中郁闷、略有烦躁的，就应当归属于大柴胡汤证。这是阳明、少阳两经难以辨别的相似证候。前一条得到的是坏病中的虚证，这一条得到的是坏病中的实证。以上论述的是柴胡证的变证。太阳病经过十多天，反而两三次使用下法，过了四五天，柴胡证仍然存在的，应先给予小柴胡汤。呕吐不止，心下拘急，心中郁闷而略有烦躁的，是病邪尚未解除，给予大柴胡汤攻下就会痊愈。病邪从外部侵入的，应当先治疗表证，之后再治疗里证。这种情况是屡次被错误地使用下法，经过半月有余，柴胡证仍然存在。因为这个人正气并不虚弱，所以少阳枢机仍有主宰，没有形成坏病。给予小柴胡汤调和，表证虽然消除了，但里证仍未解除。此前错误使用下法的药物，只能去除肠胃中有形的东西，却没有泄去胸膈气分郁结的热邪。

译“急”就是胀满；只是胀满而不疼痛，就是痞。用生姜、半夏消除呕吐，用柴胡、黄芩去除烦躁，用大枣调和里气，用枳实、芍药缓解拘急。之所以说攻下之后就会痊愈，是说明大柴胡汤属于攻下剂，而不是调和剂。如果用其他药物一边调和一边攻下，必定会出现变证，这层意思已经包含在言外。呕吐不止，属于有形的病邪。如果只是想吐，属于无形的病邪。伤寒十多天，热邪结聚在里，又反复出现寒热往来，应当给予大柴胡汤。这里所说的“里”是相对于“表”而言的，并不是指胃。这种热邪结在气分，属于无形之邪，所以经过十多天仍然能够反复出现寒热往来。如果热邪结在胃中，就会持续发热，不会再感觉到怕冷。因为寒热往来，所以加倍使用生姜，辅助柴胡解除表邪。因为热邪结在里，所以去掉人参、甘草的温补作用，加入枳实、芍药来破除痞结。伤寒发热，出汗后热仍不退，心下痞硬，呕吐而腹泻的，大柴胡汤主治。出汗后病邪仍未解除，持续蒸蒸发热的，是调胃承气汤证。出汗后表证已经解除，仍有心下痞硬、腹泻的，是生姜泻心汤证。这种心下痞硬、夹杂热邪而腹泻、表里都未解除的情况，似乎是桂枝人参汤证。然而，桂枝人参汤证是在错误使用下法后而不呕吐；这里没有经过下法却出现呕吐，因此呕吐而发热的，应当用小柴胡汤主治。但痞硬在心下而不在胁下，这正是区分虚实、补泻的依据。所以去掉人参、甘草的甘温益气作用，加入枳实、芍药的酸苦涌泄作用罢了。以上论述的是大柴胡汤证。大柴胡汤：小柴胡汤去掉人参、甘草，加入生姜（二两）、芍药（三两）、枳实（四枚）。其余都按照小柴胡汤的方法。按语：大柴胡汤是用于半表半里气分的攻下药，并没有说一定要有大便异常。其中“心下急”和“心下痞硬”，是胃口部位的病，而不在胃的内部。是热邪结在里，并不是实邪结在胃中。况且既然腹泻，排泄通道已经通畅，张仲景不用大黄的意思是很明白的。如果因为“下之”这两个字就妄自加入大黄，那么十枣汤中“攻之”这两个字又该如何理解呢？大柴胡汤和小柴胡汤，都是同时解除表里证，但一个以调和为主，一个以攻下为主，二者有所不同。调和没有固定的形式，所以有加减变化。攻下有固定的适用格局，所以没有删去或选取药物的加减方法。卷三。建中汤证。伤寒两三天，心中悸动而烦躁的，小建中汤主治。伤寒两三天，没有阳明证，正是少阳发病的时期。既没有怕冷、发热、头痛、胸胁苦于胀满等表证，也没有腹痛、痛苦呕吐、咳嗽或口渴等里证，只是心悸而烦躁，这是少阳中枢受到寒邪，而木邪挟带相火为患。相火旺盛，君火就会虚弱。离卦之中本来具有的真火不能潜藏，所以出现心悸。离卦之中本来具有的真火不足，所以出现烦躁。如果不以辛甘之味来助阳，以酸苦之味来维持阴液，中气就会衰败。所以制定小建中汤来调治少阳，弥补小柴胡汤力量不足之处。心烦、心悸本来属于柴胡证，但这里不用柴胡；开头论述伤寒时没有说发热，那么没有发热而怕冷也就可以知道了。心悸而烦躁，是寒邪损伤神，热邪损伤气。两三天之间，热邪已经发于里，寒邪还在表，本来是半表半里证。然而没有寒热往来，就不适合使用柴胡。心悸应当去掉黄芩，心烦而不呕吐应当去掉人参、半夏。所以以桂枝为君药，温通心阳、疏散寒邪；以甘草、大枣、饴糖为辅，补益脾气、安定心悸；加倍使用芍药以泻火除烦；用生姜，辅助辛金平抑木邪。这个方剂虽然是在桂枝汤中加入饴糖并加倍芍药，但仍不超出柴胡汤的加减方法。命名为建中，是把发汗的作用寓于表面上不发汗之中。称为“小建中”，是因为用一半的力量来解除表证，并不是完全固护中焦。少阳病误用发汗后，胃气不和，因烦躁而更加躁动，应当用小柴胡汤清解。尚未发汗，心气已经虚弱，因心悸而产生烦躁，应当用小建中汤调和。伤寒，阳脉涩，阴脉弦，按常法应当出现腹中拘急疼痛，应先使用小建中汤。如果病不痊愈，小柴胡汤主治。尺部、寸部的脉都弦，是少阳受病。现在阳脉涩而阴脉弦，是寒邪损伤厥阴，而不在少阳。寸部属阳，阳主表；阳脉涩，说明阳气不能舒展，表寒尚未解除。弦脉表示木邪，必定挟带相火；相火不能抵御寒邪，寒邪必然重新进入厥阴而造成病患。厥阴经抵达少腹，又挟连胃部，归属于肝并联络胆，所以腹中都属于厥阴的部位。尺部属阴，尺部主里。现在阴脉弦，是肝脉，必然应当出现腹中拘急疼痛。肝脏厌恶拘急，用甘味来缓和，用酸味来泻，用辛味来疏散；这是小建中汤为厥阴驱散寒邪、发散表邪、平抑肝气、驱逐邪气的第一步。然而邪气在厥阴，腹中必然疼痛，原本就是危险的证候，仅用一剂建中汤，未必能够奏效。假如病仍不痊愈，就应当改用柴胡，使邪气转走少阳，让它有出路。这就是所谓把阴邪引出到阳分，病就会痊愈；也是用小柴胡汤来补助小建中汤力量不足的地方。前一条辨别证候，这一条辨别脉象。前一条是少阳相火侵犯心神而导致烦躁，证候表现明显。这一条是厥阴相火攻扰腹部而导致疼痛，证候表现隐晦。如果腹痛不是相火所致，就不能使用芍药的寒性。《内经》说：“突然发生的泄泻、胀满和腹部膨大，都属于热。” 这就是腹痛时使用芍药的道理。有人问：腹痛先用小建中汤温治，之后又用小柴胡汤凉治，难道张仲景是在姑且试验吗？回答说：不是这样。所谓病不痊愈，只是还没有痊愈，并不是病情加重；先用建中汤解肌发汗，止痛的作用在于芍药。接着用柴胡汤补益中气、使邪气外达，止痛的作用在于人参。按照柴胡汤的加减法，腹中疼痛的去掉黄芩、加入芍药；它的功效比建中汤更强，哪里有什么温凉的不同呢？阳脉仍然涩，所以用人参来辅助桂枝。阴脉仍然弦，所以用柴胡来辅助芍药。如果服一剂就痊愈了，又何必再使用人参的温补和柴胡的升降作用呢？张仲景有同一证候使用两个方剂的情况，例如先用麻黄汤发汗使病邪解除，半日后又出现烦躁，就用桂枝汤再次发汗，方法相同。但这些都是针对病情设置的治法，并不是必然如此。先用麻黄汤，接着用桂枝汤，是从外向内治疗的方法。先用建中汤，接着用柴胡汤，是从内向外治疗的方法。经常呕吐的人不可以使用建中汤，因为其中有甘味药的缘故。这是建中汤的禁忌，与饮酒的人不可以给予桂枝汤，意思相同。心中烦躁、容易呕吐，呕吐而发热，是柴胡证。胸中有热，腹部疼痛而想吐，是黄连汤证。太阳、少阳合病，自发腹泻而呕吐，是黄芩汤证。小建中汤：桂枝（去掉粗皮）、生姜（各三两）、芍药（六两）、炙甘草（二两）、大枣（十二枚，掰开）、胶饴（一升）。加水七升，煎煮取三升，去掉药渣，放入胶饴，再用微火继续煎煮使其融化，温服一升，每日服三次。卷三。黄连汤证。伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中疼痛而想要呕吐的，黄连汤主治。

译这种热邪不是发于表而是在胸中，是伤寒以前积蓄的热邪。所谓邪气，就是寒气。阳气从胸中接受并聚集，胸中有热，就会向上表现于头面，所以寒邪从胁部进入胃中。这就是《内经》所说的：“邪气侵入胁部，就会向下影响少阳。” 现在胃中的寒邪阻隔不通，胸中的热邪不能下降，所以向上炎盛而引起呕吐。胃脘部的阳气不能向外发散，所以腹中疼痛。热邪不在表，所以不发热。寒邪不在表，所以不怕冷。胸中是里的表层，腹中是里的里层。这种病在三焦腑的半表半里，并不是形体的半表半里。寒热往来的，是这种邪气从面颊进入经脉，病在形体的半表半里。比如经过五六天，出现胸胁苦于胀满、心中烦躁而容易呕吐，这是寒邪侵入后转化为热邪，并不是原本就有的热邪。有时腹中疼痛，这是寒邪从胸部进入腹部，与这里所说的寒邪从胁部进入胸胃不同。所以以黄连为君药，也用它来辅助柴胡汤力量不足的地方。想吐却吐不出来，腹部疼痛却不腹泻，似乎就是今天所说的干霍乱、绞肠痧等证候。黄连汤：黄连（三两）、干姜（三两）、炙甘草（二两）、桂枝（三两）、人参（二两）、半夏（半升）、大枣（十二枚，掰开）。加水一斗，煎煮取六升，去掉药渣，温服一升，白天服三次，夜间服两次。这也是柴胡汤的加减方。表证没有发热，腹中疼痛，所以不用柴胡、黄芩。以黄连为君药，泻去胸中积热；以干姜、桂枝驱除胃中寒邪；以甘草、大枣为辅，缓解腹痛；半夏消除呕吐；人参补益虚弱。虽然外部没有寒热往来，但内部有寒热相互抗争，仍然没有脱离少阳的治法。这与泻心汤大体相同，但不称为泻心汤，是因为热邪本来就在胸中，而不是寒热相互结聚在心下。看它在君药、臣药相互更换的地方，分寸把握得非常严密。卷三。黄芩汤证。太阳、少阳合病，自发腹泻的，给予黄芩汤。如果呕吐，黄芩加半夏生姜汤主治。两阳合病，阳气旺盛而阴气虚弱，阳气向下陷入阴分，所以自发腹泻。太阳、阳明合病，是邪气刚进入阳明的里部，应当给予葛根汤，以辛甘之味发散，使病邪随阳气外出，这也是“下陷者升举之”的治法。太阳、少阳合病，是邪气已经进入少阳的里部，应当给予黄芩汤，以酸苦之味涌泄，使病邪归于阴分，这也是“通因通用”的治法。黄芩汤：黄芩（三两）、甘草（三两，炙）、芍药（三两）、大枣（十二枚）。加水一斗，煎煮取二升，去掉药渣，温服一升，白天服两次，夜间服一次。呕吐的，加入半夏（半升）、生姜（三两）。这是小柴胡汤的加减方。热邪不在半表，已经进入半里，所以用黄芩作为主药治疗。虽然不是胃中实证，也不是胃中虚证，所以不需要用人参补益中气。阳明、少阳合病，必定自发腹泻；如果脉象没有出现相克的情况，就是顺证。所谓“负”，就是失常。两经相互克制侵害，就称为“负”。如果少阳脉反而弱于趺阳脉，就是顺证。两阳合病，必定出现两阳的脉象：阳明脉大，少阳脉弦，这就是顺脉。如果脉大而不弦，就是少阳有负。如果脉弦而不大，就是阳明有负。这是两经相互克制侵害，都是不顺的征候。但木能克土，说明少阳是贼邪。如果少阳脉有负而阳明脉没有负，也属于“负”中的顺脉。卷四。太阴脉证。太阴病的表现是腹部胀满而呕吐，不能进食，自发腹泻越来越严重，腹部有时自行疼痛。如果用下法，胸下必定会结聚而坚硬。阳明是三阳经的里部，所以提纲属于里部的阳证。太阴是三阴经的里部，所以提纲所列都是里部的阴证。太阴经的上方以湿气为主，腹痛、呕吐、腹泻，都是由湿邪变化而来。脾属于湿土，所以受到湿邪损伤时，脾最先受到影响。然而寒湿伤害人体，进入阴经，不能推动脏腑运行，就会返回腑中。这里所说的腑就是胃；太阴脉分布在胃中，病邪又会从胃发出。胃中有寒湿，所以食物不能纳入，呕吐和腹泻交替发生。太阴脉从足部上行进入腹部，寒气有时向上冲，所以腹部有时自行疼痛，按常法应当温暖中焦、疏散寒邪。如果把腹部胀满当作实证而错误地使用下法，胃中受到寒邪侵袭，所以胸下会结聚而坚硬。自发腹泻而不口渴的，属于太阴病，因为脏中有寒的缘故，应当温治，适宜使用四逆汤一类的方剂。伤寒四五天，腹中疼痛，如果转而感觉有气向下趋向少腹，这是将要自发腹泻。上一条说明自发腹泻的原因，这一条说明自发腹泻的征兆。四五天是太阴发病的时期。伤寒，脉浮而缓，手脚自行温暖的，病邪牵连在太阴。太阴病本应当使身体发黄，如果小便自行通利，就不能发黄。到了七八天，虽然突然烦躁，腹泻每天十多次，也必定会自行停止，因为脾的功能已经充实，腐败污秽之物应当排出。前一条是太阴寒湿证，脉象应当沉细。这一条是太阴湿热证，所以脉象浮缓。开头提到伤寒，可以知道有怕冷的证候。脉浮而缓，是桂枝汤的脉象。然而不发热而手脚温暖，这是太阴伤寒，不是太阳中风。但这也是暗中针对“不发热”来说的，并不是说太阴伤寒必定会手脚温暖。病在三阳经，尚且有手脚发冷的，何况是太阴病呢？陶氏把太阴病分为手脚温、少阴病分为手脚冷、厥阴病分为手脚厥冷，这完全违背了太阴病四肢烦疼、少阴病全身手脚都发热的意思。这里只能说手脚是各阳经的根本，尚且能够自行温暖，不能说因为脾主四肢，所以手脚就应当温暖。凡是伤寒就会形成热证，太阴是阴中之阴，阴寒相互结合，所以不发热。太阴主司肌肉，寒湿损伤肌肉，不能越过皮肤外泄，所以身体应当发黄。如果水液通道调畅，湿气就会向下输送到膀胱，便不会发黄了。然而寒湿损伤表部的，会因小便而排出。湿热蓄积在体内的，必定会从大便排出。病发于阴分的，六日就会痊愈；到了七八日，阳气恢复，于是突然烦躁并发生腹泻。即使每天腹泻十多次，也不需要治疗，因为脾中积聚的污秽恶臭之物堵塞在里面，排尽后腹泻自然就会停止。手脚自行温暖，是表部的阳气仍在；突然烦躁，是里部的阳气突然发作。这是阴分中还有阳气，与前面所说的脏中有寒不同。只要能使小便通利，腹泻自然会停止，既不需要温治，也不需要攻下。伤寒腹泻，每天十多次，脉象反而充实的，会死亡。这是因为脾气虚而邪气旺盛，所以脉象反而充实。太阴病脉弱，患者又连续自行大便通利，假如本来应当使用大黄、芍药，也适宜减量使用，因为胃气虚弱，容易被药力扰动。