卷一

译续论：真中风、类中风及误用攻痰法。人将要死亡的时候，阳气将要脱失，必然有漉漉的痰声；这是全身的津液和血液将逐渐化为痰而死亡的表现。当时的医生遇到这种证候，一开始就用胆南星、石菖蒲直接攻痰，这实际上是在直接攻伐津液和血液，反而会加速死亡。《医学真传》说：《本经》中只有南星。并没有胆星。南星颜色白、味道辛，禀受金气而能驱风豁痰，功效与半夏相同。现在的人用牛胆制成胆星，味道苦，药性寒凉。（庸医都说制成丸剂的较好，却不知道制作得越过度，越会失去药性，造成的祸害反而越严重。） 中风时痰涎向上涌出，多半属于三焦火气衰弱、脾土崩溃而水液泛滥；这时即使扶助正气、驱散邪气、壮旺火气以驱寒，也恐怕还来不及救治。如果服用苦寒的胆星，再加上清凉的竹沥，必然会使生发之阳气彻底熄灭而死亡。孙心典按：竹沥是治疗中风必用的药，取其柔和滋润以熄灭风邪，轻清通利以使经络畅通。至于驱除并运行经络中的痰，则是次要的作用。荆沥、生葛汁，也是这个道理。第一卷。虚劳。《圣济总录》说：虚劳这种病，按照五脏来分就是五劳，按照七情来分就是七伤；劳损严重，身体极度消瘦，就是六极。所谓七伤，第一种是：吃得过饱损伤脾，脾受损就容易嗳气，想要躺卧，面色发黄；（土的颜色属黄，脾受损就会显现出它本来的颜色，所以面色发黄。神是由中气所产生的，脾受损则神气也会疲倦，所以容易想要躺卧。） 第二种是：大怒使气机上逆而损伤肝，肝受损就会血少、眼睛昏暗。（肝是将军之官，所以主管愤怒。又说，眼睛得到血的滋养才能看见；现在肝受损而血少，所以使眼睛昏暗。） 第三种是：勉强用力进行房事，长时间坐在潮湿的地面上而损伤肾；肾受损就会气短、腰脚疼痛、厥逆而下肢发冷。（脚痛和下肢发冷，是坎中阳气虚弱；病轻用八味丸，病重用附子汤治疗。） 第四种是：身体受寒、饮用冷物而损伤肺，肺受损就会气少、咳嗽、鼻中鸣响。（身体受寒，是形体和正气虚寒；饮用冷物，是又喝了寒凉的东西，所以《金匮要略》治疗咳嗽的五个方子都用小青龙汤随证加减。） 第五种是：忧愁思虑损伤心，心受损就容易惊恐，健忘，容易发怒。（心藏神，心受损则神不安，所以容易惊恐；心主宰血脉，心受损就会血液不足，所以容易健忘；心受损越重，忧愁思虑就越不能排除，所以因而产生愤怒。有一种版本没有“容易发怒”三字，而有“夜间不能入睡”四字。） 第六种是：风雨寒暑损伤形体，形体受损就会头发脱落，肌肤枯槁。（在外面遭受风雨，寒湿就不可避免；这是从外部受到的，所以会损伤形体，使皮肤枯槁。然而皮肤之间是卫气居住的地方。《灵枢经》说：卫气，是用来温煦肌肉、充养皮肤、使腠理丰润并主管开合的。所以大力补益卫气，形体就能恢复，应当用桂枝汤加入黄[缺字]之类的方剂。） 第七种是：恐惧没有节制而损伤意志，意志受损就会精神恍惚、心情不愉快。（发怒则气上冲，恐惧则气下陷，于是膻中大大失去调节作用，情绪郁闷而不能舒畅，所以说损伤意志。意志由肾所主管，并在膻中得到舒展。膻中位于两乳之间，是心君主所分管的部位。心是神明产生的地方，所以会使人精神恍惚。膻中是喜乐产生的地方，所以会使人心情不愉快。受到这样的损伤是确实的，所以称为七伤。） 所谓五劳，第一种是肺劳，使人气短、面部浮肿，闻不出香味和臭味。第二种是肝劳，使人面色和眼睛干枯发黑、口苦、精神不能安守、心中恐惧，不能独自睡卧，视物不清。第三种是心劳，使人精神恍惚、容易健忘，大便困难。（心主血，血液濡润则大便通畅，血液燥涩则大便困难。） 有时又会大便稀溏泄泻。（心火不足以生脾土。） 口中生疮。第四种是脾劳，使人的舌根发苦、僵直，不能咽下唾液。第五种是肾劳，使人背部难以俯仰，小便黄赤，时时有余沥，阴茎内部疼痛，阴部湿润并在阴囊上生疮，小腹胀满而拘急。这五种情况，是劳气停留在五脏，所以称为五劳。所谓六极，第一种是气极。（气极主要属于肺。）使人内里虚弱，五脏不足，邪气多而正气少，不想说话。第二种是血极。（血极也就是脉极，主要属于心。）使人面无血色，眉毛和头发相继脱落，精神恍惚而容易健忘。第三种是筋极。（筋极主要属于肝。）使人多次发生转筋，十个手指的指甲都疼痛，疲倦难受而不能久站。第四种是骨极。（骨极主要属于肾。） 使人筋骨酸软消瘦，牙齿疼痛，手足烦痛，不能站立，也不想活动。第五种是肌极。（肌极也就是肉极，主要属于脾。）使人消瘦而没有润泽，吃下的食物不能化生肌肉皮肤。第六种是精极。（精极主要属于五脏，因为五脏主管收藏精气。道家把精、气、神称为三宝。《经》说：精能生气，气能生神；精不足以生气，所以会有气少、内里虚弱等症候。） 使人气少，呼吸短促而内里虚弱，五脏之气不足，毛发脱落，容易悲伤和健忘。这六种情况，是劳损严重、身体极度消瘦，所以称为六极。此外，在五劳、七伤、六极之外，病情变化不一，但治疗方法都应当以补益调养为宜。形体不足的，用气来温养；精气不足的，用味厚的药物来补益。将这两类药物配合服用，以补益精气，这是其中的要旨。按：医方书论述虚劳证候最为繁多。我取《圣济总录》以五劳、七伤、六极立论，作为掌握要领的方法。下面分别采录各种方剂，任由读者选择使用。然而有些情况不得不分别论治，也有些情况不必分别论治；能否灵活领会并运用，取决于各人，不能只靠口头传授。《圣济总录》在总结之处提出“气味”二字，告诉人们应当从阴阳的根本之处用药，这就是所谓我的道理始终一以贯之。按：阳虚、阴虚，是医家常挂在嘴边的话。然而也不能不姑且保留这种说法，以备参考询问。吴门的马元仪把阳虚分为两种，把阴虚分为三种。比当时流行的说法深入了一层。所谓阳虚有两种，一种是胃中的阳气，属于后天所生；一种是肾中的阳气，是先天所依托的根本。胃中的阳气喜欢向上升发，虚弱时反而会下陷；如果再用收敛下降的方法，就会使生发之气受到抑制而不能伸展；肾中的阳气贵在凝聚下降，劳损时却会浮越在上；如果再用升发的方法，真气就会立即消亡。这就是治疗阳虚有不同之处。所谓阴虚有三种，肺胃的阴属于津液；心脾的阴属于血脉；肾肝的阴属于真精。津液由气所生，只有清润的药物才能使它生成；精由味所生，不是黏腻的东西就不能填补它；血由水谷精微所生，不调理补益中焦就不能化生它。这就是治疗阴虚有不同之处。

译按：这种病又多有骨蒸发热、咳嗽，所以医生用二皮清心，用二冬保肺，却不知道脾土旺盛就能生肺金，不必拘泥于保肺；肾水上升，心火就会下降，不要急切地只顾清心。李士材这四句话，深得治疗虚劳的方法。脾和肾虽然有用一首方剂合并治疗的说法，实际上药味杂乱往往不能奏效，应当审察病情中最紧要的地方来设法治疗。如果有食欲减少、疲倦，大便或稀溏或秘结，肌肉消瘦等症状，应当以治疗脾为急务，用六君子汤、四君子汤、归脾汤之类补养脾胃，调节饮食，这也就是把精气输送给肾。如果有形体受损、骨痿，面色暗黑，骨蒸发热，腰痛气喘，或者怕冷、多梦、腹痛、遗精等症状，应当以治疗肾为急务。肾阴虚的，用六味丸补益坎中的真水；肾阳虚的，用八味丸补益坎中的真火，以沟通离中的火气。考察《周易》的卦象，坤土是由离火所生，艮土是由坎水所生。赵养葵说补水可以生土，这话虽然奇特，却是精妙的旨意。大黄[缺字]虫丸（方剂见《金匮》）。治疗五劳、虚损到了极点，身体消瘦、腹部胀满，不能饮食，以及饮食所伤、忧愁所伤、房事所伤、肌肉所伤、劳损所伤、经络营卫所伤，体内有干血，肌肉皮肤粗糙如鳞甲，眼睛暗黑；能够缓解中焦、补益虚损。四乌[缺字]骨一芦茹丸（方剂见《女科要旨》）。治疗虚劳、元气将竭，肝受损、血液枯少、精气受伤。按：搜取血液的药物，是为了发挥补血的作用。仿照张路玉的做法，在这个丸剂的药料中加入鲍鱼、绒鸡之类。第一卷。虚劳续论。（前面的论述只是低头顺从当时的风气，并不过分拘泥于时俗；方剂中所收录的是那些暂且可以遵从的内容，是为浅证制定的治法。我又续论这一病，依据《内经》“劳者温之、损者温之”这两句话来领悟运用，因而能够左右逢源，取得疗效迅速得如同影子随形、回声应声。至于痰饮、咳嗽、心悸、不寐以及妇女月经不调等病，都是虚劳中必然会有的症状，已经在各专门篇目中详细论述，不必再重复，应当参阅相关内容。） 虚劳证，宋元诸家分类命名，繁多而没有头绪，就像整理乱丝反而使它更加纷乱。朱丹溪颇有自己的依据，专门主张补阴，用四物汤加入黄柏、知母之类，后世对此有所非议。明代。薛立斋所用的方剂包括六君子汤、四君子汤、归脾汤、补中益气汤和加味逍遥散等，并与六味丸、八味丸、养荣汤等交替服用。他一开始论病就从先天、后天立论，虽然比各家高明一层，实际上却给后人开辟了简便求效的道路。到了张景岳出现，他专门继承薛氏关于先天的宗旨，又从先天中分出元阴、元阳，创立左归饮、右归饮、左归丸、右归丸以及大补元煎之类的方剂。只补而不泻，自夸为专家。虽然他的论述中也区分气虚和精虚，但总的意思是气可以化为水，水又可以化为气，阴阳彼此为根；在处方时并不作太多区别，几乎每个方子都有熟地，几乎每种病都使用它。这等于在原本简便的做法上，又开出了一条更加简便的门径。而且有人著《药性》说：地黄生长在中州肥沃的土壤中，颜色黄、味道甘，说它不是脾胃的正药，我不相信。这种论调一出现，《本经》《金匮》中的各项圣人训诫就全都被扫除殆尽了。薛氏的医书总共有二十四种，我不能逐一摘举其中的弊病。但看他医案中所陈述的病源，全都是主观臆测，很少能够阐明《灵枢》《素问》中没有明说的奥秘；所采用的治疗方法，不超过二十多个方剂，加减使用杂乱无章，不能会通《本经》所说药物性味的微妙之处。当时的名医徐灵胎把他看作庸医中的首要人物，实在是不得已才说出这样激愤的话。即使张景岳把阴虚、阳虚铺陈得满纸都是，也属于浮泛的套话。能够读懂《金匮》的人，就会知道我的话没有错误。详细考察虚劳的治疗方法，除《内经》之外，扁鹊的论述最为精妙。上部受损的从阳分治疗，下部受损的从阴分治疗。对于针刺和砭石都不能治疗的病，就用甘味药物调养。《金匮》据此创立了建中汤等方剂。意思是说，营卫运行的根本道理，以摄取五谷为宝贵。平时调和营卫来使饮食安稳，是寿命的根本；不断积聚精气，自然就能强健。平时节制欲望来滋生精气，等到疾病刚刚形成、脉象才显露端倪时，只应当以建中汤、复脉汤为主要治疗方法。这些都是由耕作收获的谷物制成的甘味良药，完全遵循“精不足的，用味来补”的道理。张景岳也领会到了甘温的道理，有时又转而采用甘寒、极其安静的作用，与习惯使用苦寒药物攻伐中焦的人很不相同。然而他的每一个方子都重用熟地，剂量从几钱一直到几两，古人的治法已经荡然无存了。而且熟地药性黏滞，不适合脾胃。（《经》说：六腑，是传化食物而不收藏，以通畅为其作用。） 熟地药性湿润，并不是脾所喜爱的。他大概只是取熟地的滋润来填补精气，却不知道精由谷物所生；脾胃受伤，谷物摄取减少，久而久之就不能生血，血少自然不能化生精气，于是虚劳一天比一天严重。何况虚劳的人一定有痰嗽，也最容易感受外邪；如果重用、频繁使用熟地，又用人参、白术辅助，那么风寒就会闭在皮毛而不能排出，痰火就会壅滞在胸膈而不能清除，药物进入反而使病情加重，难道不是人人都看得到的事实吗！我对于这种病，每每竭力争论治疗方法；但医生朋友和患者心里都信服薛氏、景岳的各种治法，用六味丸、八味丸、左归、右归、补中益气汤、逍遥散、六君子汤、四君子汤、大补元煎之类，认为这些是不寒不燥的药物，先入为主，直到死亡也不悔改，这也是百姓的灾难。戊申年秋试之后，我心情郁闷、百无聊赖，取出《内经》《金匮》等书重新深入研究，再参照平时亲眼见到的各种病症，哪些能够痊愈，哪些如何加重而死亡，因而有了很大的领悟。由此知道，虚劳这种病，死于疾病本身的人少，死于药物误治的人多。我这样直率地说话而不阿谀奉承，假如薛立斋、张景岳今天还在，想来他们也会允许我做一个直言的朋友。请允许我在下面略述方剂和治法，给那些只听闻皮毛就治疗虚劳的人在脑后扎上一针。第一卷　虚劳续论。脉法。《要略》说：脉象芤，是血虚；脉沉迟而小，是元气脱失；脉大而无力，是阳虚；脉数而无力，是阴虚；脉大而芤，是失血；平常人的脉大，是劳损；虚损到了极点，也属于劳证；脉微细，是盗汗；寸脉弱而软，是上焦虚；尺脉软而涩，是下焦虚；尺脉软、滑而疾，是血虚；两手关脉沉而细，是胃虚。《脉经》说：脉来柔软，是虚证；脉来迟缓，是虚证；脉来微弱，是虚证；脉来弦，是中焦虚；脉细而微小，是气血都虚。张景岳脉法中有一句很值得取用：不论脉象浮沉、大小，只要逐渐变得缓和，就逐渐有了生机；如果脉弦很甚，病情必然严重；如果脉数很甚，病情必然危重；如果脉弦细，又加上紧而数，那么一百个人中也没有一个能活下来。第一卷　虚劳续论。方剂和治法。六味地黄丸：这首方剂的主要作用，是补水来制约相火。