卷五　膈症反胃

译按语：张石顽以冲脉上逆作为主因，确实是千古以来卓越的见解。这也是从仲景的大半夏汤中领悟出来的。然而如果一定说滋润下行的药剂反而会助长邪气，这是因为看到涎沫很多，便拘泥于表面症状这一浅陋的习惯。冲脉的病不能直接治，就应当从阳明经取治。所以仲景用半夏降伏冲脉的逆气，又用白蜜滋润阳明的燥邪，并加入人参以生成已经耗失的津液。石顽的这一论述，只得到了一半道理，却遗漏了另一半。人的胃中层层积聚、像膏脂一样的物质，称为胃阴。如今因为冲气向上逆行，每天呕出黏涎，胃阴也就每天随之丧失，难道还能说滋润的药剂应当完全禁绝吗？这就是我不敢一味迎合他人说法的原因。《人镜经》说：《内经》说，三阳经结滞的病叫作膈。这是因为足太阳膀胱经的水道不通，手太阳小肠经的津液枯竭，足阳明胃经的燥屎结聚，所以饮食被拒绝而不能进入；即使进入胃中，也还会从咽喉吐出来。人的肠胃一日排便一日，这是通常的规律。如今患膈食的人，五七日不排便，陈旧的食物不能排出，新的食物不能纳入。庸医强行分为五膈、十噎，分支越分越多，反而都丧失了实际病因，标本也辨别不清，因此用火煨姜，在汤中煮桂。胡椒用过之后还不见效，就接着用荜拔。丁香用过之后还不见效，就接着用豆蔻。虽然说是调和胃气，但胃本来并不虚。虽然说是温补脾阳，但脾本来并不寒。这就是这种病日益加重的原因。治疗应当分几次用三一承气汤稍稍攻下，随后饮用芝麻饮；陈旧积滞排出而肠胃清洁，癥瘕尽除而营卫昌盛，饮食自然就能进去了。按语：这种方法虽然偏于攻下，但对于这种百无一生的病症，赶紧使用还留有一线希望；否则迟疑观望，又能对事情有什么帮助呢？反胃的症状是早晨吃下的食物到晚上吐出，晚上吃下的食物到早晨吐出。刚开始患病时还可以治疗。王太仆说：食物不能进入，是体内有火。食物进入后反而吐出来，是体内无火。遵循赵氏的方法，用六味丸治疗膈症，这是增强肾水的根本，以制约阳火。用八味丸治疗反胃，这是增益命门火的根源，以消除阴寒之气。但依我这个愚见，食物进入后反吐，是脾失去了消化谷物的功能，胃失去了容纳食物的功能，适宜用理中汤温暖脾脏，再加入麦芽，以使一阳之气畅达。同时使用人参、白术等消食与补益之品，使土木彼此不相伤害，脾就能充分发挥其功能。或者用吴茱萸汤温暖胃腑，借吴茱萸镇降厥阴经上逆的气，配合人参、大枣、甘草，使温补之性相互协调，如同震卦与坤卦合其德性，胃也就能充分发挥其功能。又担心中焦寒气太盛，温补之力过于迟缓，于是将干姜、吴茱萸、附子、荜拔制成蜜丸，使火气化解得更快。又担心燥热之气向上僭越，损伤上焦之气，于是将沙参、白术、茯苓、麦芽、五谷虫、甘草、白蔻仁研成末，厚厚地包裹在外面；再用朱砂六一散作为外衣，使温和的药物先在外部作用于脾土，而辛热的药物则从中焦直达命门，帮助熟化水谷。随后再用八味丸收全功。如果病中的热邪非常严重，只是缓慢服用八味丸，就未免迂腐而不切实际了。（张石顽说：有阳气虚弱、不能统摄运化，导致呕吐、便秘的病症，用人参、大黄、附子攻治，便能通利。有瘀血停留在膈部，阻滞气道而形成的病症，用抵当丸制成芥子大小，每次吞服二钱。只要饮用热汤或吃椒、姜就立即呃逆的，是有瘀血。） 卷五　膈症反胃。诊脉。脉象浮、缓而滑，或沉、缓而长，都是可以治疗的。脉象弦、涩、短而小。（属于难治。） 大半夏汤（方见《金匮》）。启膈饮（方见《实在易》）。三一承气汤（方见《时方》）。按语：病程已久以及身体衰弱的人，前面所说的方剂未免过于峻烈。我用麻仁丸以及高鼓峰的新方代替它们。高鼓峰领悟到王损庵治疗膈症时使用大黄的妙处，融会成一方，颇为稳妥。方中用熟地五钱、当归、白芍、桃仁、麻仁各三钱，以轻微地滋润肠道。如果形体如常，就在前方中加入大黄一二钱，以帮助活血药发挥作用。加减左归饮（《内经》说：肾是胃的关口，关口不利，升降功能就会停止。） 关门就是气机交会的中天枢纽，所以肾气旺盛，胃阴就充足；胃阴充足，就能够进食。） 《己任篇》说：膈症全在于阳明经。我治疗荆溪潘尔修的膈症，用左归饮去掉茯苓，加入生地、当归，服用两大剂后大便通润、饮食能够进食。又服十剂后，大小便都恢复正常，饮食也恢复如常。这是因为左归饮中有甘草，能够直达阳明，以调和其中。而且当归、生地合用，就能清除胃火，使胃阴得以生成。胃阴向上滋养，贲门就宽舒开张，所以饮食能够进入。胃阴向下输达，幽门、阑门都得到滋润，所以大小便都恢复正常。去掉茯苓，是担心它把水液分流到坎水，不如专门顾护阳明，见效更快。和中畅卫汤：紫苏梗（五分）、香附（醋炒）、神曲（炒）、沙参（各一钱）、桔梗、连翘（去子尖，各六分）、木香（四分）。苍术、抚芎、贝母（各八分）、砂仁（三分）、生姜（三片）。用水煎服。易思兰自注说：香附、苏梗能够开通窍道、运行气机。苍术能够健运中焦。贝母能够开解郁结的痰气。连翘能够散去六经的火邪。抚芎能够疏发肝木的困滞。神曲能够运行脾中的郁滞。木香能够驱逐滞气，使气机流通。桔梗能够升提肺气。沙参能够扶助正气而不助长火邪；这个方子升提上焦的火邪，正是“火郁发之”的意思。然而只用这个方子，而不兼用补益下焦的药物，虽然能够暂时疏解，火邪没有水液制约，必然会再次产生；这样一来，痞满、噎膈的病症恐怕会比以前更加严重。我按：内经说，膈塞闭绝、上下不通，是突然忧愁所致的病。由此可见，这种病多由情志郁结、不能舒展，胃气不能布散所致，这就是张鸡峰所说的因思虑而生的病。方中虽然都是解郁的常用药，但各药的分量多少以及气味配合，似乎有独到的妙处。又与八味丸间隔服用，所以多有效验。喻嘉言的资液救焚汤与八味丸间隔服用，也是这个意思。只是救焚汤药性大寒、大降，流于奇险，不如这个方子平和易用。五噎丸（《千金》）。治疗胸中久有寒邪、呕吐逆气妨碍进食、气结不能消散。干姜、蜀椒、吴茱萸、桂心、北细辛（各一两）、人参、白术（各二两）、橘皮、茯苓（各一两五钱）、附子（一枚，炮制）。以上药物研成细末，炼蜜制成桐子大小的丸。用酒送服十五丸，每日服三次，逐渐增加到三十丸。五膈丸（《千金》）。治疗饮食不能下咽、手脚冰冷、气往上冲而喘息。麦门冬（三两）、甘草（二两）、蜀椒（炒，去汗）、远志肉、桂心、细辛、干姜（炮制，各一两）、附子（一枚，炮制）、人参（二两）。

译以上药物研成末，用炼制的白蜜制成弹子大小的丸。先在进食前含服一丸，慢慢咽下。等到喉中和胸中仍然发热、药丸将要含尽时。再含服一丸，每日三次、夜间两次，七日即可痊愈。张石顽说：这两种丸药都使用人参、附子、蜀椒、细辛、干姜、桂心之类药物。一种是因为肝气向上逆行，胃气不能下降而导致呕吐、噎塞，所以用吴茱萸、橘皮疏肝降逆，用茯苓、白术健脾通行津液。另一种是因为肾气不能蒸化，肺胃枯槁而不能纳食，所以用麦门冬、甘草滋养肺、调和胃，用远志补益火气、培补脾土。如果呕吐、噎塞但药物和食物还能够进入，就频频服用小丸调治。如果膈部阻塞、饮食不能纳入，就不时含服大丸。它的立法用意如此详细，难道可以不加辨别而忽略吗？吴茱萸汤（方见《伤寒论》）。理中汤丸（方见《伤寒论》）。连理丸（理中丸加黄连）。八味丸（方见《时方》）。又考察膈食反胃，以及呕吐到连一粒米都不能进入的病症，多半是七情不能遂意，激动了气机，气机紊乱而挟带血液向上逆行，郁积在中焦；可以趁生鹅血尚热时饮下。取其生气尚未离失，用血攻治血，直接冲透关窍，引导宿积的瘀血，一涌而出，胸胁就会顿然开阔。这种方法在《苏东坡琐录》中记载得很详细，前辈金淳还公，即韩慕庐东坦，都已经验证有效；推而广之，生鸭血、生黄牛血也可以使用。西洋药酒方（《锦囊秘授》）。治疗膈食反胃以及各种痢疾、水泻等病症，立即见效。红豆蔻（去壳）、肉豆蔻（用面包裹煨制，外裹粗纸挤压，去油）、白豆蔻（去壳）、高良姜（切片，炒）、甜肉桂（去皮）。公丁香（各味分别研成洁净细末，称准五分）。先取上等白冰糖四两，加水一饭碗，放入铜锅内煎化；再加入鸡蛋清两个，煎煮十多沸，加入上好烧酒一斤。离火后放在稳妥方便的地方，将药末放入铜锅内搅打均匀；用火点燃烧酒片刻，随即盖上锅盖使火熄灭。用纱罗滤去药渣，装入瓷瓶内，再用冷水降去火气，按酒量少量饮用。缪仲淳秘传膈噎膏：人参浓汁、人乳、牛乳、梨汁、蔗汁、芦根汁、龙眼浓汁，以上七味各取等量，加入少许姜汁，隔水熬成膏。加入炼蜜，慢慢地频频服用，功效如同仙丹。贝母糖酒方：上等陈酒（一斤）、冰糖（十两）、贝母（去心）、砂仁、木香、陈皮（各二钱）。以上药物切成片，放入瓷瓶内。用箬叶扎紧瓶口，上面放一撮米。煮到米熟为止，每日清晨服一大杯。糖姜饼：取糖坊中的上等糖糟一斤、生姜四两，先把糖糟捣烂，再与生姜一起捣制成小饼。晒干后，放在瓷瓶里，置于灶台的烟柜上。每天清晨取一枚糖姜饼，放入滚水中浸泡，稍停片刻后饮用汤液。八汁汤，治疗噎食。生藕汁、生姜汁、悉尼汁、萝卜汁、甘蔗汁、白果汁、蜂蜜、竹沥，以上各一盏，调匀后放在饭上蒸熟，任意食用。牛乳、羊乳、人乳汁，治疗翻胃、膈气。这种病一定是由于肠道枯涩、血液燥结所致，大便三四日一次。粪便像马粪粒，或者像羊屎一样的，不能治疗；口中经常吐白沫的，也不能治疗。牛乳、羊乳、人乳，不拘泥于分量多少，总应当经常服用，这是生血润肠的妙药。卷五。疟症。疟疾不离少阳经。少阳经处于半表半里的位置，邪气停留在表里交界之处。邪气进入体内与阴气相争，就发寒；邪气外出与阳气相争，就发热。阴阳相争时病就发作，争斗平息时疼痛就停止。症状停止后，邪气仍然盘踞在少阳经。邪气浅的，一日发作一次；邪气较深的，二日发作一次；邪气更深的，三日发作一次。虽然也可能涉及其他经脉，但总以少阳经为主。所以仲景用“弦”字概括这种病的脉象；大体说来，治疗方法只有小柴胡汤。热多而烦躁口渴，加知母、花粉。寒多而身体疼痛，加干姜、桂枝。治疗方法得当。服一二次就可以痊愈。朱丹溪说：没有汗，要使其出汗，以疏散邪气为主，同时兼顾补益正气。有汗，要使其无汗，以补益正气为主，同时兼顾疏散邪气。大体说来，在小柴胡汤中，对于无汗者可加入麻黄二钱，这就是三解汤的用意。有汗者，桂枝、酒芍各可加二钱，这就是柴胡桂枝汤的用意。如果发作三五次仍不停，就在前方中加入常山三钱，服一剂就会痊愈。世俗认为常山能够截断疟疾，过早使用，就会把邪气截留住而形成其他疾病。却不知道常山能够祛除痰液、促使呕吐，是使邪气由阴分达到阳分的药物，正是用来鼓动邪气向外排出，哪里谈得上截留邪气呢？我每次都配合穿山甲、金银花这三味药，取其通达经络的作用；又在人参、当归、白术、何首乌之类中择用一二两作为主药。在疟疾尚未发作时服用，多能痊愈。至于方书把疟疾分门别类、确定许多名称，分歧过多，只会使人迷惑。真正应当区别的是：只有寒而没有热的叫牡疟，适宜用理中汤、理阴煎加柴胡治疗。只有热而没有寒的叫痹疟，或者先热后寒的叫热疟，适宜用白虎汤加桂枝治疗。劳作、服役以及饥饱过度所致的叫劳疟，适宜用补中益气汤加柴胡治疗。受到山间瘴气所致的叫瘴疟，适宜用藿香正气散、平胃散加柴胡治疗。久疟患者心腹中有痞块的，称为疟母，用鳖甲饮治疗。只有这几种症候大略需要分别对待，但归根究底也都不离少阳一经。如果疟疾和痢疾同时发作，只用小柴胡汤疏通少阳之气，那么下陷的气机自然会升举。加入花粉三钱，滋养阳明的津液，那么阻滞的气机自然会通畅。或者就用这剂汤药送服香连丸一钱五分；兼有虚证的，用补中益气汤加倍柴胡煎服，送服香连丸二钱。这是薛立斋先生治疗此病的心法。小柴胡汤（方见《伤寒论》）。男元犀按：凡是服用治疗疟疾的药，宜在疟疾发作前三时服用，或者煎成两服。一服在疟疾发作当日五鼓时服下，留下另一服在疟疾发作前二时服下，这是最好的方法。凡是治疗疟疾的药，古法一定要放在露天过一夜，因为认为疟疾属于暑邪，暑气遇到露水就会消散。近代医家又认为，初发疟疾时忌用人参、白术、茯苓，这种说法本于《嵩崖尊生》。我虽然不完全赞同，也只好随从众说。现在就依照《嵩崖尊生》的方法，去掉人参，加入青皮一钱五分。寒多，加干姜、桂枝各二钱。热多，加知母、花粉各二钱，或者加黄连、石膏。本方去掉人参，加入常山、草果、知母、槟榔、川贝母各二钱，名为清中驱疟饮。大意是没有痰就不会形成疟疾，这个方子是治疗此病的总方，但也多有效验。鳖甲饮：鳖甲（三钱，醋炙）、白术（炒）、黄、川芎、酒白芍、槟榔、草果（煨）、厚朴、陈皮、甘草（各一钱）、生姜（三片）、枣肉（三枚）、乌梅（一枚）。用水煎服。