卷六　胀症（宜参看肿症）

译共研成末，每次服五钱。用水一盅，煎至剩七分后服用。如果烦躁，用井花水调服三四五钱。又有一到夏天就发病、秋后就痊愈的，这是暑邪损伤元气所致。这就像草木遇到强烈的阳光便萎蔫，得到雨露便挺立，因此称为疰夏症。宜服补中益气汤，按照《薛氏医案》的方法，去掉升麻、柴胡，加麦冬一钱五分、五味子和黄柏各五分、炮姜三分，服三四剂。此外，生脉散、清暑益气汤、六一散，也都是祛除暑邪的良方。一切暑病片刻也不能离开这些方剂。学习医术的人应当从这三种方剂中探求其中的深奥旨意，难以一一详尽陈述。卷六　伤暑。脉法。伤暑的脉象洪大而虚。大蒜新汲水方：治疗中暑的方法。大蒜一把，与新挖出的黄土一起研磨成极细的糊状。用新汲取的水调和，滤去药渣，灌服进去就能苏醒。凡是中暑受伤的人，不能立即给他服用寒凉之物。等到稍微苏醒后，才可以服用寒凉之物，这样中焦之气能够运行，就没有忧患了。田中干泥圈脐方：治疗中暑昏眩、烦闷欲绝的急救方法。取田里的干泥，做成一个圈，堆放在患者腹部。让年轻力壮的人在泥圈中央、肚脐的位置撒尿，片刻之后患者就能苏醒复生。之后不能饮用冷汤，必须进服温热的米汤。丝瓜白梅方：治疗中暑霍乱。丝瓜叶（一片），白霜梅（一枚，连同核中的仁）。以上两味一同研磨至极烂，用新汲取的水调服。药物一入口就立即痊愈，切不可饮用热汤。陈皮藿香汤：治疗伤暑所致急暴霍乱、呕吐、腹泻的方剂。陈皮（五钱），藿香（五钱）。以上用土澄清后的水二杯，煎成一杯，服下立即痊愈。扁豆饮，治疗伤暑。取扁豆叶捣汁一碗，饮服后立即痊愈。盐姜汤，治疗伤暑霍乱，呕吐不能吐出，腹泻不能泻出，身体冒冷汗，病情危急、转瞬即有生命危险的情况。食盐（一两），生姜（五钱，切片）。一同炒至变色，用水一大碗煎煮后服下，吐出之后自然痊愈。不可趁热服用；病好之后切不可立即进食，等到非常饥饿时，才可以吃稀粥。取新汲水法（均见《种福堂》）。治疗中暑昏眩、烦闷欲死。急救时，挖地三尺深，取新汲的水倒入坑中，搅浑后，饮服数碗即可痊愈。卷六。肿症。（所谓肿，是肿在体外；所谓胀，是胀在体内。这两种病证应当分别观察。然而这两种病证又相互影响，也应当合并观察。） 所谓肿，就是皮肤肿大。古人有气肿和水肿的区分，其实气机阻滞，水液就不能运行；水液不能运行，气机就更加阻滞，二者相互影响而形成病变。《水胀篇》说，按压腹部而不起的，属于气肿。按压腹部，随手按下随即隆起，好像囊袋包着水的，属于水肿。景岳反过来说，水肿按压后不起，是水液在肌肉之中，呈现像酒糟、泥土一样的状态，未必像水囊那样。按下去随手而起，只有虚无之气才会如此迅速。我长期观察和诊治之后，知道这两种说法也不必拘泥。大致说来，肿势轻的，按压后随即隆起；肿势重的，按压后不起。两胁以及经常转动活动的部位，按压后立即隆起。脚背以及膝部、大腿内侧，按压后不起。辨别病证不必以这一点作为依据。应当根据小便通利还是不通利来区分阴阳。根据身体是多热还是多寒，以及脉象是洪大还是细微，来区分寒热。根据病势是突然发生还是逐渐形成，以及患者是年高多病还是少壮无病，来区分虚实。根据先腹部肿而后四肢肿，还是先四肢肿而后波及腹部，来区分顺逆。景岳说：水气本来就是同一类的病邪。治疗水病，应当兼顾调理气机，因为气化则水液自然化行。治疗气病，也应当兼顾运行水液，因为气机运行，水液也会运行。这种病证应当与癃闭症互相参照。刚患肿病，气喘而不能平卧的，以五皮饮作为第一方。这是因为此方用皮类药物治疗皮肤肿胀，不损伤中气，所以妙处就在这里。如果肿胀兼有腹胀，小便不利，宜主用胃苓汤治疗。或者使用四苓散，用半熟的蒜捣成丸服用，效果非常好。如果按上身肿胀论治，宜发汗，可加苏叶、荆芥、秦艽各一钱五分。下半身肿胀，宜利水，加赤小豆、木通各一钱五分，防己一钱。口渴、热多、小便不利的，属于阳水，加滑石、木通、车前子、麦冬各一钱五分，木香五分。不口渴、小便自行通利、寒多的，属于阴水，加白术、苍术各二钱，附子、干姜、木香各一钱。脉滑而实，腹胀胁满的，加生菔子一钱五分、白芥子八分、枳实一钱、半夏二钱。妇女月经不调而发生肿胀的，是血转化为水，称为水分；加红花八分，桃仁、香附各一钱五分。妇女月经刚停止就发生肿胀的，是水转化为血，称为气分；加当归三钱、五灵脂醋炒一钱五分、香附一钱五分。按语：服用此方痊愈之后，必定还要用加减肾气丸及六君子汤之类的方剂收尾巩固疗效。胃苓散（均见《妙用》）。四苓散加味制成丸剂：白术（一两，炒），茯苓（二两），猪苓（一两），泽泻（一两）。研成末，以半熟的蒜作为丸药赋形，制成绿豆大小的丸剂，用开水送服三五钱。肿症是逐渐积累形成的，并且病久而不能痊愈。气喘、口渴、不能平卧、腹胀、小便短少、大便略稀等一切危重病证，均以薛氏加减肾气丸为主方治疗。张景岳说：《内经》说：肾是胃的关口，关口开合不利，所以水液聚集，并顺着同类而停留。那么，关口为什么会开合不利呢？《经》说：膀胱，是主管一州水道的官府，津液藏在其中，经过气化才能排出。所谓气化，就是肾中的气，也就是阴中的火。阴中没有阳气，气就不能气化，所以水道不通，水液外溢而成为肿胀。所以凡是治疗气病，必定要先治疗水病。治疗水病，也必定要先治疗气病。如果气不能气化，水液就必然运行不利。只有下焦的真气能够运行，水液才开始传导和化行。只有下焦的真水归于正常位置，水液才开始清利分明。从古代治法中寻求，只有薛立斋先生的加味肾气丸，确实是对症的方剂。我多次使用此方，没有不见效的。薛氏加减肾气丸：熟地（四两），茯苓（三两），牛茱肉、山药、丹皮、牛膝、泽泻、车前、肉桂（各一两），附子（五钱）。炼蜜制成桐子大小的丸剂。每次服三钱，用开水送下，一日服两次。如果平素体质阳气旺盛，三焦多火，心烦口渴，面色发红，气喘咳嗽，脉滑而实，这是湿热相互影响、阴虚所致的病证，应去掉肉桂、附子，加麦冬治疗。《医学心悟》说：下焦湿热的，去掉肉桂、附子，加黄柏、蛤蜊粉，最为恰当。麻黄附子汤（方见《金匮》）。去掉附子，加杏子、石膏，称为杏子汤。

译又《明医指掌》说：肿势太严重，内至膀胱，外至阴囊，彼此相连而紧急，阻塞水液运行的道路。即使加用利水剂，也苦于没有一线通路，病怎么能够除去呢？必须先使大便通畅以驱逐水液，随着下利随即补益，这样病邪已经除去，脾胃也不会受损。再逐渐调理，或许可以保全生命。千万不要拘守只用利水法的旧规。如果肿势还不严重，仍然以利水作为上策。按语：这种方法只有年轻力壮的人才可以偶尔使用，否则不可轻易尝试。卷六　肿症。脉象与面色。脉沉而迟，大便滑利，小便通利，口不渴，面色青白，属于阴证。脉沉而数，大便干燥，小便赤黄，口渴、面色发红，属于阳证。大体说来，脉象喜欢浮大，忌讳迟缓细弱。仲景说：水肿而脉浮的会死亡。意思是肿势严重，皮肤非常厚，脉浮在皮毛之外，轻轻触摸时好像隔着一张纸，这是死脉。卷六　肿症。肿胀的危重征候。大凡水肿，先从腹部开始，后来扩散到四肢的，可以治疗。先从四肢开始，后来归聚到腹部的，难以治疗。手掌肿胀而掌纹消失的会死亡。大便滑泄，水肿不能消退的会死亡。嘴唇发黑、嘴唇肿胀、牙齿枯焦的会死亡。肚脐肿胀突出的是死证。锁骨上窝平陷的会死亡。阴囊和阴茎都肿胀的会死亡。脉象断绝、口张开、脚肿胀的会死亡。脚背肿胀，膝部肿得像斗一样大的会死亡。腹部青筋显露，腹泻后腹部反而肿胀的会死亡。灯草萝卜汤（《种福堂》）。治疗肿胀。灯草（一大把，先用水四碗煎至三大碗），萝卜子（一两，微炒），砂仁（二钱，微炒）。将后两味研成末，倒入灯草汤中。略微煮沸后，立即盛入壶内。慢慢服下，全部喝完若还没有效果，就照前法再煎服一次；等到腹中鸣响、放屁、小便量增多，肿胀就会消退。卷六。胀症（宜参看肿症）。所谓胀，就是心胸和腹部胀满。实证的胀，是突然发生，大小便中大便干实，脉滑而实，宜用疏散、消导、攻下的方法治疗。虚证的胀，是逐渐形成的，小便通利，大便滑泄，脉涩而小、虚弱细微，病在中焦，用人参、白术补益。病在下焦，用肉桂、附子、吴茱萸温暖它，或者兼用运行滞气的药物，标证和本证一起治疗；也有与肿症兼见的，应当参照肿症的辨证方法。胀病属于热证，脉实而滑的，主用廓清饮治疗。廓清饮：枳壳（二钱），姜朴（一钱五分），大腹皮（一钱），茯苓（二钱），白芥子（五七分或一二钱）。莱菔子（生捣一钱；如果中焦胀得不严重、能够进食，就不必使用），泽泻（一二钱），陈皮（一钱）。用水煎服。胀病属于寒证的，主用胃苓汤治疗。兼有小便不利的，用四苓散以蒜制丸，主方治疗。（以上两方见“肿症”。） 胀病属于七情所致的，宜主用四七汤治疗，逍遥散也可以治疗。四七汤：半夏（三钱），茯苓（三钱），浓朴（二钱），苏叶（一钱），生姜（三片）。用水煎服。这个方剂的妙处就在于紫苏叶这一味药。用辛味来疏散结滞，用芳香来醒脾；至于顺畅气机、消除胀满、运行水液，则是它附带的作用。逍遥散（方见《时方》）。这种病证宜加半夏二钱，用来降逆气。再加生麦芽二钱，用来疏达肝气。因为麦子在春天之前就萌发，最早得到春天生发之气。胀病属于虚证的，脉微弱细小，喜欢按摩按压，二便通利，气力衰弱、说话声音低微，宜将六君子汤、理中汤与八味丸合用服下。只有腹部胀满，是死证。或者患者年轻强健，病势突然发生，如果心下坚硬胀大如盘，就用《金匮》桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，直接攻治痰、水、气、血聚集的根源。随后用枳术散，一面消除积滞，一面补益，十个人中或许可以救活一个。然而这仍然属于实证。如果是虚证，就很难治疗；攻伐它会加速危重，补益它反而会使胀满更加严重。我家祖传有消鼓丹，加白术一两，试服四五剂；如果胀满没有增加，才可以再讨论治疗。只是消鼓丹方中的阳起石没有真的，硫黄也不是从倭国来的，同样不能见效，所以这个方剂也不列出。又称为鼓胀，因为外部坚实而中间空虚，形状像鼓一样。又称为蛊胀，《易经》说：“蛊”，是败坏到了极点而又发生事变。人患蛊病，是脾土败坏，身体不会立即死亡，但又发生了新的病变；这里的“事”仍然就是病的意思。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤（方见《金匮》）。枳术散（方见《金匮》）。白术（四两），枳实（二两）。研成末，每次服三钱，用谷芽汤送下。卷六　胀症（宜参看肿症）。脉象。喜欢脉浮大，忌讳脉虚小。其余参看肿症的脉象。萝卜牙皂散，治疗五种鼓胀的神效方。萝卜子（四两，与巴豆十六粒一同炒），牙皂（一两五钱，煨，去弦），沉香（五钱），枳壳（四两，用火酒煮，切片，炒），大黄（一两，用酒焙），琥珀（一两）。以上各味共研成末，每次服一钱。根据病情轻重加减，在鸡鸣时用温酒送下。也可以用姜汤送服，之后服《金匮》肾气丸调理，以收全功。蕉扇千金滑石散，治疗水鼓。陈巴蕉扇（去筋，烧成灰而保留药性，五分），千金子（去油、去壳，一分五厘），滑石（二分）。共研成细末。用腐皮包裹，滚水送下，服一剂即可痊愈。黄牛粪散，治疗鼓胀。在四五月间取黄牛粪阴干，略微炒至发黄并有香气，研成末，每次服一两。煎煮半时，滤取清液服下，不超过三剂就能痊愈。葫芦糯米酒散，治疗中焦胀满、鼓胀。陈葫芦（一个，以三四年的为佳），糯米（一斗）。酿成酒，等酒成熟后，用葫芦瓢在炭火上烤热，放入酒中浸泡，如此反复五六次。将葫芦瓢烧成灰而保留药性，研成细末，每次服三钱，用酒送下。猪肚大蒜汤，治疗鼓胀。雄猪肚子（一个），大蒜（四两），槟榔（研末），砂仁（研末，各三钱），木香（二钱）。在砂锅中用河水煮熟，空腹服猪肚，立即见效。橘叶青盐汤，治疗肝气胀。乌梅（三个），鲜橘叶（三钱），青盐（三分），川椒（二钱）。用水煎煮，空腹服用。蛤蟆砂仁散，治疗气鼓。将大蛤蟆一只剖开，用大砂仁填满腹中，以黄泥封固，在炭火上[缺字]红，冷却后去掉泥，研成细末。用陈皮汤调服，放屁后立即痊愈。萝卜砂仁散，治疗气鼓、气胀。萝卜子二两，捣研后用水滤取汁液。用砂仁一两，浸泡一夜，炒干。再浸泡、再晒干，共七次，研成末。每次用米汤送服一钱。田螺解胀敷脐方（均见《种福堂》）。治疗一切鼓胀、腹部饱满而发虚。

译大田螺（一个），雄黄（一钱），甘遂末（一钱），麝香（一分）。先将药末用田螺捣成泥状，把麝香放在肚脐中，再把药放在肚脐上，用东西覆盖并扎好。等到小便大量通利后，再将它去掉。病情严重的，兼用此法；等到小便大量通利，病就解除。卷六。消渴。伤寒病太阳证出现消渴、小便不利，适宜用五苓散。厥阴证出现消渴，适宜用大承气汤之类的方剂。这与杂病中的消渴虽然名称相同，但病情不同。应当分别辨治。《经》中说：心中的热邪传移到肺，就会传变为膈消。从前的医家称它为上消，用白虎汤加人参来治疗。又说：大肠的热邪传移到胃，会出现食量很大却日渐消瘦的情况；从前的医家称它为中消，用调胃承气汤攻下治疗。下消的表现是烦躁不安、不断引水饮用，耳廓焦枯干燥，小便像油脂一样；有时饮下一升水就尿出一升，有时饮下一斗水就尿出一斗水，以肾气丸为主方治疗。赵氏说：治疗消渴的方法，不论上消、中消还是下消，都应先急治肾。只是六味丸、八味丸以及加减八味丸，应当随着证候选择服用。使心火下降，滋养肾水，口渴自然就会停止。白虎汤、承气汤，都不是治疗这种病的方法。有人问：有人服用地黄汤后口渴仍然不止，这是什么原因？回答说：这是因为医者不能废弃原有的法则，也不能改变治疗方法。心、肺所在的位置较近，药物剂量应当制得小一些。肝、肾所在的位置较远，药物剂量应当制得大一些。像上消、中消，可以用前面所说的丸剂缓慢治疗。如果下消已经十分严重，口渴厉害而且烦躁干燥，就必须用加减大八味丸的药料一斤，加入肉桂一两，用水煎成六七碗，任意饮用冰冷的药液，睡熟之后口渴就会像失去了一样消失。方剂的制备和运用，关键在于根据情况灵活变通。有人问：下消没有水液，用六味丸来滋养少阴肾水已经可以了，为什么又要加入附子、肉桂呢？这是因为命门之火衰弱，不能蒸化腐熟水谷，水谷所化的气也不能向上蒸腾、润泽肺部，就像锅底没有柴薪，锅盖干燥，所以会口渴。至于肺也没有得到应有的水谷精气，不能把水液精微输布全身并运行于五经，所饮的水未经火化，就直接进入膀胱，正是所谓饮一升水就尿一升、饮一斗水就尿一斗；观察其尿液味道甘而不咸，也就可以知道了。所以要用桂、附的辛热之性，壮大少阴的火气。就像灶底添了柴薪，干枯的笼器得到蒸气湿润，枯槁的禾苗得到雨水，生机重新焕发；只有明白其中道理的人才能理解，昧于此理的人很少不认为这是迂曲的治法。张隐庵（名讳志聪，本朝人，著有《本草崇原》和《侣山堂类辨》）说：有的人是因为脾不能替胃运行津液，肺不能通调水道而形成消渴；人们只知道用清凉药治疗消渴，却不知道脾喜欢燥、肺厌恶寒。确实，观察腹泻的人必然口渴，这是因为水液津液不能向上输送，只能向下泄出，所以用燥脾的药物治疗；水液能够上升后，口渴就会停止。所以用凉润药治疗口渴，人人都知道。用燥热药治疗口渴，却是人们所不知道的。卷六　消渴。附案。辛亥年，我到了义溪，那里有一位妇人，产后已经一年，口渴不止。她服药没有效果，我给她用四君子汤，加麦冬、乌梅、生干姜。用蜂蜜制成弹子大小的丸剂。让她含化服用，三天见效，十天痊愈。这个方子的精妙之处在于白术的苦燥和干姜的辛热，借此振奋胃气，使水液上升。玉泉散治疗消渴：白甘葛、天花粉、麦冬、生地、五味子、甘草各等分，用水煎服。还津丸能够止渴、生津。酸梅、乌梅（各二十五枚，每枚都去核）、薄荷末（一两）、冰片（一分五厘）、硼砂（一钱五分）。将以上药物一同研成极细的粉末，制成丸剂，每次含化一丸。消渴润燥方：白蜜、人乳酥各一斤。将以上药物一同熔化，每天不拘时间服用。缫丝汤治疗消渴。饮用缫丝汤。麻仁丸（方见《伤寒》）。肾气丸（方见《金匮》）。六味丸（方见《时方》）。炙甘草汤（方见《伤寒》）；以上三方都见于“虚劳”一门。卷六。腰痛。《经》中说：太阳经所主的时令或部位到来时，会出现腰痛。太阳指膀胱经，这里说的是外感所致的腰痛。像五积散，以及桂枝汤加白术、附子之类的方剂，都可以治疗它。又说：腰是肾的府舍，腰部转动摇摆都不能自如，说明肾将要衰惫了。这里说的是内伤所致的腰痛：水虚用六味丸，火衰用八味丸；像牛膝、杜仲、鹿茸、羊肾、人参、当归、枸杞之类的药，都可以根据病情适当加入。这是通常的治法，行医的人没有不知道的。按照这种方法治疗却没有效果，就会束手无策，却不知道肝、脾、胃以及督脉、带脉也都能发生这种病，必须仔细辨别。《经》中说：肝属足厥阴经，该经经气发生异常时就会患腰痛，腰部不能俯仰，应当用当归四逆汤治疗。（方中细辛能够顺应肝的特性，木通能够疏通络脉，因为疼痛时间久了必然会进入络脉。） 又说：腰部以下的病，足太阴经和足阳明经都主管。病在腰部的，应取[缺字]。我遇到这种病证时，常常以白术为主药，这是取太阴经来治疗。有时以薏仁为主药，这是取阳明经来治疗；人们只说这两种药能够利湿，湿邪除去后，身体沉重、困着的症状就会消失。谁知道白术能够在肌肉中运行脾土之气，向外通达皮肤，向内通达经络；风、寒、湿三种邪气导致的痹证，用这一味药就可以兼治。薏仁是治疗阳明经的主要药物；阳明经主管润养宗筋，宗筋主管约束骨骼、使关节活动便利。所以这两种药或分别使用、或合并使用，有时再加入一两味引经药，往往就能收到奇效。还有因瘀血导致疼痛的，用鹿角一味研成末，以酒调服，效果很好。有的是因跌打挫伤而外伤肿痛，有的是因败血凝滞不能消散，疼痛停止后又发作；用桃仁承气汤加附子、穿山甲治疗，效果很好。至于督脉发生病变，寸、尺以及中央三部脉都浮（三部都浮），脉象直上直下（呈弦长之象），主腰部强直疼痛。带脉发生病变，关部左右两侧的脉象弹指有力，主腰部松软无力，好像坐在水中，必须采用针灸的方法治疗。《李濒湖奇经考》阐发得非常精辟，应当认真熟读。当归四逆汤、桂枝汤（方均见《伤寒》）。六味丸、八味丸（方均见《时方》）。新定白术汤，治疗腰痛而且身体沉重、各种药物都没有效果的病证。白术（生用，五钱至一两）、杜仲（生用，五钱或一两）、附子（二三钱）。用水煎煮，空腹服用。脉沉而微弱，口中感觉正常的，加肉桂一钱。脉沉而数，口中发热的，去掉附子，加黄柏一钱。新定薏仁汤，治疗腰痛、筋脉拘挛、难以屈伸的病证。薏仁（一两）、附子（一二钱）、木瓜（一钱五分）、牛膝（二三钱）。用水煎煮，空腹服用。如果脉象洪大，重按仍有力，口中发热，就去掉附子，加白术五钱。