卷五·解产难

译《心典》说：“血虚而出汗，筋脉失去濡养，风邪侵入后使筋脉更加拘急，这是筋的病变；阴血耗失而虚，阳气于是厥逆，寒邪又使它郁闭，就会头晕目昏，这是神的病变；胃储藏津液并灌溉各部阳气，津液耗失而胃中干燥，大肠失去滋润，于是大便艰难，这是津液的病变。这三种病虽然不同，但都是失血、损伤津液所致，所以都是产后常有的疾病。” 由此推论，凡是产后血虚的各种证候，都可以心领神会了。考察以上三大证候，都可以用三甲复脉、大小定风珠、专翕膏主治。这是因为这六个方剂都能滋润筋脉，都能安定神气，都能增加津液；只是病情有浅深、治疗有先后的不同罢了。产后没有其他疾病，只是大便艰难的，可以给予增液汤（方剂注释一并见于中焦篇温热门）。以上七个方剂，适用于产后血虚、津液不足，即使略有外感，或者外感已经大半消退、邪气少而虚证多的情况；可以选择使用，不必等到外感完全清除以后才使用。另外，产后误用风药，误用辛温刚燥之药，以致津液受到损伤的，也可以斟酌使用前面七个方剂来挽救。我制定这七个方剂，实际上是从《金匮》的原文中体会而来，使用后无不随手奏效，所以冒昧把它告诉后来的人。卷五·解产难 产后瘀血论 张石顽说：“产后元气亏损，恶露乘虚向上冲逆，出现眼花、头晕，或者心下胀满烦闷、神志昏乱、口噤不语，或者痰涎壅盛的，应急用热的童便主治。有的出血过多而昏晕，有的神志昏乱、烦躁不安，用芎归汤加人参、泽兰、童便，兼顾补益和消散（这一条极须斟酌：出血过多而昏晕，显然是血虚，哪里能再使用芎、归、泽兰这些辛窜、走入血中气分的药物来加重虚证呢！这个方剂全靠人参来固护正气；然而如今人参价格昂贵而难以办理，方剂本身又不够妥当，人参也不容易得到，不如使用三甲复脉、大小定风珠更好。明白这个道理的人应当领会）。又有败血向上冲逆的情况，分为三种：有的唱歌跳舞、谈笑自若，有的怒骂、坐卧不宁，严重的甚至翻墙上屋；这是败血冲入心中，多数会死亡，可用花蕊石散或琥珀黑龙丹。若虽有烦闷紊乱，却没有达到癫狂程度，用失笑散加郁金；若胃中胀满、恶心呕吐、腹部胀满疼痛，这是败血冲入胃中，用五积散，或者用平胃散加姜、桂；如果不见效，就送服来复丹；若呕吐反胃、再次胀满，血液化为水，用《金匮》下瘀血汤；若面色发红、呕吐反胃而几乎要死，或者气喘急促，这是败血冲入肺中，用人参、苏木；严重的再加芒硝汤荡涤。大体说来，败血冲心，十个人中很难救活一个；冲胃，五人死亡、五人存活；冲肺，十个人中只能保全一两个。又有产后口鼻出现黑色、鼻中出血的，这是胃气虚败而血液瘀滞，急用人参、苏木，稍微迟延就不能救治了。” 我认为，产后本来就有瘀血上冲等证候，张氏已经论述得很详细了。产后瘀血的实证，必然有腹痛而拒绝按压的情况；如果疼痛处拒绝按压，病情较轻的用生化汤，病情较重的用回生丹最为好。大概回生丹用醋煮大黄，能够大致到达病邪所在之处而不损伤其他脏腑；方中又有许多善于飞走、能够吞食血块的虫类药物，还有人参护持正气，哪种瘀血不能破除，正气又怎么会受到损伤呢？近来见到产妇腹痛，医生根本不询问疼痛处是拒按还是喜按，一概都用生化汤治疗；甚至病家也不请医生，每到产后就必定服用生化汤十几剂，最终形成阴虚劳病，怎能不令人悲痛啊！我在古本《达生篇》中看到，生化汤方剂下面注释说：专门治疗产后瘀血腹痛、儿枕痛，能够化除瘀血而生新血。方剂与病证相对应，确实有根据。近来的刻本却直接说：“治疗产后各种疾病。”甚至还有注语说“生产后立即服用”，荒谬到了极点，实在可恶可恨。再说《达生篇》一书，大体上是教人安静镇定，等待自然造化的过程，其中的道理精妙得难以言说；但书中所用的方药，却不能全部相信。例如达生汤下面写着“怀孕九个月后服用，多服尤其好”，这就成了所谓天下本来没有事情，庸人自己忧虑它。难道有不询问孕妇身体状况和脉象，就一概投药的道理吗？假如脉象沉涩，服用达生汤还可以；如果脉象流利、洪滑，血中的气本来就旺盛，血分也温暖，怎么能再使用辛味而走气的药呢？必然会导致产后出血过多，形成痉病和厥逆。像这样荒谬不通的话，怎么辨析也辨析不完，真是令人长久叹息啊！卷五·解产难 产后宜补宜泻论 朱丹溪说：“产后应当大力补益气血，即使有其他杂病，也从次要方面治疗；各种疾病大多是血虚所致，都不能用发汗的方法治疗。” 张景岳说：“产后既然有表邪，就不得不解表；既然有火邪，就不得不清火；既然有内伤停滞，就不得不开通、消导；不能偏执于一种治法。

译例如产后外感风寒，头痛、身热，大便秘结、胸腹胀满，脉象紧、数、洪大而有力，这是表邪实证。又如火邪旺盛，必然发热、口渴、烦躁不安，或者大便秘结、腹部胀满，口、鼻、舌焦黑，非常喜欢喝冷饮，眼眵增多、排尿疼痛、尿色赤红，脉象洪滑，这是里热实证。又或者因为产后吃得过多，导致食物停积而不能消散，这是内伤实证。又或者因情志郁结、发怒而使肝气发动，胸胁胀痛，大便不畅，脉象弦滑，这是气逆实证。又或者恶露尚未排尽，瘀血向上冲逆，心腹胀满，疼痛而拒绝按压，大便艰难而小便通利，这是血逆实证。遇到这些实证，如果使用大力补益的方法，就是养虎遗患，错了。” 我认为，这两位医家的说法各有见地，不能偏废其中一方，也不能偏听其中一方。例如丹溪说产后不能发汗，仲景先师原本就有失血后禁用汗法的条文，因为发汗就会导致痉病。产后气血确实虚弱，不能不补益；然而如果把各种杂证一概置之不问，也不可以，张氏加以驳斥，确实是正确的。但治疗产后实证，自有精妙的方法。什么是精妙的方法呢？就是手随心运，目光随手法而转。手下所治疗的，必须是实证；心中、目中、意中始终明确这是产后病。辨识证候准确，针对病情确切，一击即止；治疗上焦不侵犯中焦，治疗中焦不侵犯下焦；眼中清楚，指下诊脉清楚，笔下记述也清楚，治疗产后病的本领就完备了。例如外感从上焦而来，固然说治疗上焦不侵犯中焦，但药物反而不能用得过轻，必须采用多准备、少量服用的方法，一旦病情适中就停止；外感一去，就立即恢复对虚证的治疗。这就像没有粮食的军队，贵在速战速决；如果因为害怕产后虚弱怯弱而把药用得过轻，拖延到三四天以后，反而会不能承受药力。我治疗产后温病、暑病，常常使用这种方法。例如腹痛而拒绝按压，就化除瘀血；喜欢按压，就补益络脉，变化迅速如同转动丸药。总之，医生平日必须下功夫参悟古书，临证时不能有丝毫成见罢了。卷五·解产难 产后六气为病论 产后因六气致病，除了伤寒遵循仲景先师的治法以外（孕妇患伤寒，后人有六合汤的治法），都应当从前三焦篇中寻求治疗方法。斟酌病情轻重，有时迅速祛除邪气，正所谓没有粮食的军队贵在速战速决。有时兼顾保护虚弱，一方面扶助正气，一方面驱除邪气。大体说来，病情初起以迅速清除邪气为要，病情严重时也必须使用攻法。我曾治疗黄氏的温热病，当时她怀孕七个月，胎儿已经想要发动，体内有大实、大热证，眼睛突出，舌头溃烂，这是前一位医生过于瞻前顾后造成的。我用大承气汤一剂，热退而胎安；如今生下的孩子已经二十一岁了。如果对六气和痉挛、抽搐的原因能够[原文“暾然”]明白，民间流传的产后惊风说法就可以停止了。卷五·解产难 产后不可使用白芍辨 朱丹溪说产后不能使用白芍，担心它损伤生生不息的气，这实在是大错特错；只应当看患者属于虚寒还是虚热。如果属于虚寒，即使不是产后，也不能使用白芍；例如仲景有桂枝汤去芍药的治法，也有小青龙汤去芍药的治法。如果属于虚热，就一定应当使用白芍来收敛阴气。后世不善于读书的人，不知道遵守古人的良法，却把这些偏颇错误之处牢记在心，误坏了许多大事，实在令人叹息。考察白芍在春末夏初开花，禀受厥阴风木的完整气质，又得到少阴君火的气化；火气炎上而化为苦味，所以性味苦平（《本经》中关于芍药并没有“酸”字，只说苦、平、无毒，“酸”字是后世妄加的）。主治邪气所致的腹痛，消除血痹，破除坚积，治疗寒热、疝、瘕，止痛，利小便，益气，难道这是损伤生生之气吗？如果白芍会损伤生气，那么仲景的小建中汤用来补益各种虚弱不足，又怎么会把白芍作为主药呢？张隐庵在《本草崇原》中对此论述得最为详细。卷五·解产难 产后误用当归、川芎也能导致抽搐论 当归、川芎是产后的重要药物，但只有血寒而瘀滞的人适宜使用；如果血虚而有热，绝对不能使用。大概当归在秋分时节开始开花，得到燥金辛烈的气，香气走窜异常，比麻黄、细辛更甚；只不过麻黄、细辛没有汁液而味道较薄，当归汁液多而味道浓罢了。使用得当，功效最快；使用不当，危害也不浅。例如失血、津液亏损、孤独的阳气向上冲冒等证候，却想依靠它来补血，难道不是愚蠢吗？大概当归只能运行血液，使多余的减少、缺少的增加；它运行迅速而善于走窜，不能安静固守，误服就会导致抽搐，抽搐严重就会导致正气脱失。川芎有车轮状纹理，药性比当归更加急迫；大概事物的性质如果偏长于疏通，就必然不长于固守。世人不改用白芍，却任意大量使用当归、川芎，这是多么颠倒啊！卷五·解产难 产后当究奇经论 产后虚弱在于八脉，孙真人首先创立了这一论说，叶天士后来又阐发得很清楚，这是妇科医生首先应当认识的。大概八脉附属于肝肾，就像树木有根本一样；阴阳交合，怀孕以前和生产以后，生生化化的过程，全都依赖于此。古语说：医道能够通达仙道，这就是它的大门。卷五·解产难 下死胎不可拘执论 死胎不能排出时，不能拘泥于现成方剂而一概采用通下的方法；应当探求死胎不能排出的原因，再根据当时所表现的证候，补救偏差、弥补弊病，胎儿自然就会排出。我曾治疗一名妇人，死胎已经两天不能排出；诊察她的脉象，洪大而中空，询问她的证候，则是大汗不止，精神恍惚，像是元气将要脱失。我说：这是心气太虚，不能固护胎儿。不论胎儿死与未死，先固护心气，用救逆汤加人参，煎成三杯，服一杯汗就收敛，服两杯神志清楚、气息安定，第三杯还没有服完，死胎就排下来了。胎儿排出后，再补益肝肾之阴，使它配合心阳的作用，于是痊愈。如果拘泥于现成方剂，使用平胃散、朴硝，能有生机吗？卷五·解产难 催生不可拘执论 催生也不能拘泥于一种方法：阳虚的补阳，阴损的收摄阴气，血瘀滞的疏通血脉。我曾治疗一名妇人，平日脉象迟缓，又有[缺字]瘕、寒积和厥痛。我使用通补八脉的大剂丸药，服用了半年而怀孕；生产时五天胎儿仍未娩出，那天晚上才请我来诊视。我看她面色青，诊得脉象再至，使用安边桂五钱，加入温经补气的药物，煎成三杯；服两杯就生产了，第三杯也没有服。第二天诊察她的脉象涩，腹痛很重而拒绝按压，仍让她服下第三杯，又减少了药物的制约，用一剂，排出[缺字]块，长七八寸，宽二三寸。她腹中原本有二枚块，这次排出了一枚，不敢再继续攻通了。仍然使用温通八脉的方法，病情逐渐痊愈。其他治疗有效的事例还有很多，这里略举一两个，只是为了让人看到治疗的门径罢了。卷五·解产难 产后当补心气论

译产后心虚这一证候，最为关键紧要。大概胎儿禀受父亲的肾气、母亲的心气而形成，胞宫的脉络向上联系心包；产后心气十有九虚，所以产后补益心气也是极其重要的。水火各自发挥作用，又相互作为根本；产后肾液虚弱，心的根本也会虚弱，以补肾阴来配合心阳，这是取坎填离的方法。我每逢遇到产后惊悸而脉象芤的患者，就使用加味大定风珠，取得疗效的很多（方剂见温热下焦篇，就是大定风珠加人参、龙骨、浮小麦、茯神）。产后一切外感疾病。应当在本论三焦篇中寻求治疗方法，再仔细参考叶氏医案，就完备了。卷五·解产难 产后虚寒虚热分别论治论 产后虚热，前面已有三甲复脉三方、大小定风珠二方、专翕膏一方、增液汤一方。三甲复脉汤和增液汤，原本是为温病后期调治而设；定风珠、专翕膏，则是为产后虚损、无力服用人参的人而设。古人说，产后不怕虚寒，唯独怕虚热。大概温经的药物大多能够补虚，而补虚的药物却难以清热。所以本论详细确立了补阴的七种方法，用来补充丹溪理论中尚未完备之处。又制定通补奇经丸，为下焦虚寒而设。又制定天根月窟膏，为产后以及劳伤导致下焦阴阳两虚而设；这是从阳来补阴、从阴来补阳的相互补益方法，正所谓天根月窟之间来往运行，三十六宫都如同春天。卷五·解产难 保胎论一 凡是每到怀孕五六个月就流产的，应当归咎于中焦不能荫护胎儿，平日宜经常服用小建中汤。下焦不足的，用天根月窟膏蒸动命门真火，上面蒸助脾阳，下面固护八脉；真精充足，自然能够固护胎儿。卷五·解产难 保胎论二 凡是每到怀孕三个月就流产的，是肝虚而有热，古人主张用桑寄生汤。桑寄生临时用来保胎，往往有鞭长莫及的弊病；而且方中重用人参与天冬，难道人人都能使用吗！不如平时长期服用二十四味专翕膏（方剂见下焦篇秋燥门）：病情较轻的服用一料，就能大大增强生育能力；病情较重的服用两料（已经滑胎三四次的），就能永不再流产。每一料可制成干丸药二十斤，每天早、中、晚服三次，每次三钱，大约服用一年。必须戒除房事。不要让胎儿过快形成，这样才好。大概肝热的人很容易受孕成胎，但虚弱的人又不能固护胎儿；形成得快，流产也快，流产得快，又很快再次受孕。我曾见过一年内流产两三次的人，不死不休，却始终没有生育一个孩子。专翕膏的药性纯静，能够收摄阳气活动过度的状态（肝虚有热，容易受孕，也容易流产，难道不是阳气活动过度吗）；所用药物有一半是具有生命情性的药物，用来补益下焦精血的损耗；用洋参数斤代替人参，经过九次炮制以去除它的苦寒性质，熬炼九天以使药性纯一，大约只需花费三四钱人参的价格就可以办成。我制定二十一味专翕膏，原本是为产后失血过多、虚弱而不能恢复，以及痉厥、心悸等证候而设；后来又加入鹿茸、桑寄生、天冬三味，用来保治每到怀孕三个月就流产、且一年流产三四次的人，取得的疗效很多，所以冒昧把它告诉后来的人。通补奇经丸方（甘咸微辛法） 鹿茸（八两，体力不能承受的，用嫩鹿角代替）紫石英（生用，研成极细末，二两）龟板（炙，四两）枸杞子（四两）当归（炒黑，四两）肉苁蓉（六两）小茴香（炒黑，四两）鹿角胶（六两）沙苑蒺黎（二两）补骨脂（四两）人参（体力虚弱的，用九制洋参代替；人参用二两，洋参用四两）杜仲（二两）。以上药物研成极细末，炼蜜为丸，做成小梧桐子大小；每次服二钱，逐渐增加到三钱。大便溏薄的，加莲子、芡实、牡蛎各四两；用蒺藜、洋参熬膏的方法制成丸剂。淋证、带下证的，加桑螵蛸、菟丝子各四两。瘕证日久、瘀积在小腹而疼痛的，去掉补骨脂、蒺藜、杜仲，加肉桂、丁香各二两。天根月窟膏方（酸苦咸微辛法，是阴阳两补、通法与守法兼施的相互补益之法） 鹿茸（一斤）乌骨鸡（一对）鲍鱼（二斤）鹿角胶（一斤）鸡子黄（十六枚）海参（二斤） 龟板（二斤）羊腰子（十六枚）桑螵蛸（一斤）乌贼骨（一斤）茯苓（二斤）牡蛎（二斤） 洋参（三斤）菟丝子（一斤）龙骨（二斤）莲子（三斤）桂元肉（一斤）熟地（四斤）沙苑蒺藜（二斤）白芍（二斤）芡实（二斤）归身（一斤）小茴香（一斤）补骨脂（二斤）拘杞子（二斤）肉苁蓉（二斤）萸肉（一斤）紫石英（一斤）生杜仲（一斤）牛膝（一斤）萆[缺字]（一斤）白蜜（三斤） 以上三十二味药，按照专翕膏的方法熬制。使用四口铜锅，其中有情之品归入有情类两锅，无情之品归入无情类两锅，用文火依次煎炼取汁，再分别倒入另一口洁净的锅内，细细熬炼九个昼夜制成膏。最后加入鹿角胶和蜂蜜；将方中有粉末而没有汁液的茯苓、莲子、芡实、牡蛎、龙骨、鹿茸、白芍、乌贼骨八味研成极细末，与前面熬成的膏混合，制成梧桐子大小的丸剂。每次服三钱，每日服三次。这个方剂治疗下焦阴阳两伤、八脉已经严重受损而急切不能恢复，但胃气尚且健旺，并且没有湿热证的情况（胃弱的人不能服用，恐怕不能运化这些性质厚重、浊滞的药物）。男子遗精、滑泄，精液寒冷而不能生育，腰膝酸痛等属于肾虚的证候（以上几种情况，只要有湿热，都不能服用）。老年人身体瘦弱，患痱中，头晕耳鸣，左侧肢体麻痹，迟缓松弛而不能收缩，属于下焦阴阳两虚的证候（以上各种证候中，如果只是下焦阴虚，宜用专翕膏，不宜用这个方剂）。妇女产后下焦亏虚，患淋证、带下、[缺字]瘕，胞宫虚寒而不能生育，屡屡流产，或者年轻时生育过多，年老后腰膝、臀部、胯部酸痛的。卷六·解儿难 解儿难题词