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医藏温病条辨九

卷六·解儿难

医藏 · 已译 · 第 67–71 段

六气六门,止有寒水一门,断不可不发汗者。伤寒脉紧无汗,用麻黄汤正条;风寒挟痰饮,用大小青龙一条。饮者,寒水也,水气无汗,用麻黄甘草、附子麻黄等汤,水者,寒水也,有汗者即与护阳。湿门亦有发汗之条,兼寒者也;其不兼寒而汗自出者则多护阳之方。其他风温禁汗、暑门禁汗、亡血禁汗、疮家禁汗、禁汗之条颇多,前已言之矣。盖伤于寒者,必入太阳,寒邪与寒水一家,同类相从也。其不可不发者何?太阳本寒标热,寒邪内合寒水之气,止有寒水之本,而无标热之阳,不成其为太阳矣。水来克火,如一阳陷于二阴之中,故急用辛温发汗,提阳外出。欲提阳者,乌得不用辛温哉!若温暑伤手太阴,火克金也,太阴本燥标湿,若再用辛温,外助温暑之火,内助脏气之燥,两燥相合,而土之气化无从,不成其为太阴矣,津液消亡,不痉何待!故初用辛凉以救本脏之燥,而外退温暑之热;继用甘润,内救本脏之湿,外敌温暑之火,而脏象化气,本来面目可不失矣。此温暑之断寒门中,兼风而自汗者,即禁汗,所谓有汗不得用麻黄。无奈近世以羌活代麻黄,不知羌活之更烈于麻黄也。盖麻黄之发汗,中空而通,色青而疏泄,生于内地,去节方发汗,不去节尚能通能留,其气味亦薄;若羌活乃羌地所生之独活,气味雄烈不可当。试以麻黄一两,煮于一室之内,两三人坐于其侧,无所苦也。以羌活一两,煮于一室内,两三人坐于其侧,则其气味之发泄,弱者即不能受矣。温暑门之用羌、防、柴、葛,产后亡血家之用当归、川芎、泽兰、炮姜,同一杀人利剑,有心者共筹之。

卷六·解儿难

疳疾论

疳者,干也,人所共知。不知干生于湿,湿生于土虚,土虚生于饮食不节,饮食不节,生于儿之父母爱其子,惟恐其儿之饥渴也。盖小儿之脏腑薄弱,能化一合者,与一合有半,即不能化,而脾气郁矣。再小儿初能饮食,见食即爱,不择精粗,不知满足,及脾气已郁而不舒,有拘急之象,儿之父母,犹认为饥渴而强与之。日复一日,脾因郁而水谷之气不化。水谷之气不化而脾愈郁,不为胃行津液,湿斯停矣。土恶湿,湿停而脾胃俱病矣。中焦受气,取汁变化而赤,是谓血,中焦不受水谷之气,无以生血而血干矣。再水谷之精气,内入五脏,为五脏之汁;水谷之悍气,循太阳外出,捍卫外侮之邪而为卫气。中焦受伤,无以散精气,则五脏之汁亦干;无以行悍气,而卫气亦馁,卫气馁故多汗,汗多而营血愈虚,血虚故肢体日瘦,中焦湿聚不化而腹满,腹日满而肢愈瘦,故曰干生于湿也。医者诚能识得干生于湿,湿生于土虚,且扶土之不暇,犹敢恣用苦寒,峻伤其胃气,重泄其脾气哉!治法允推东垣、钱氏、陈氏、薛氏、叶氏,诚得仲景之心法者也。疏补中焦,第一妙法;升降胃气,第二妙法;升陷下之脾阳,第三妙法;甘淡养胃,第四妙法;调和营卫,第五妙法;食后击鼓,以鼓动脾阳,第六妙法(即古者以乐侑食之义,鼓荡阳气,使之运用也);《难经》谓伤其脾胃者,调其饮食,第七妙法;如果生有疳虫,再少用苦寒酸辛,如芦荟、胡黄连、乌梅、使君、川椒之类,此第八妙法;若见疳即与苦寒杀虫便误矣,考洁古、东垣,每用丸药缓运脾阳,缓宣胃气,盖有取乎渣质有形,与汤药异岐,亦第九妙法也。

近日都下相传一方,以全蝎三钱,烘干为末,每用精牛肉四两,作肉团数枚,加蝎末少许,蒸熟令儿逐日食之,以全蝎末完为度,治疳疾有殊功。愚思蝎色青,属木,肝经之虫,善窜而疏土,其性阴,兼通阴络,疏脾郁之久病在络者最良,然其性剽悍有毒。牛肉甘温,得坤土之精,最善补土,禀牡马之贞,其性健顺,既能补脾之体,又能运脾之用。牛肉得全蝎而愈健,全蝎得牛肉而不悍,一通一补,相需成功,亦可备用。一味金鸡散亦妙(用鸡内金不经水洗者,不拘多少,烘干为末,不拘何食物皆加之,性能杀虫磨积,即鸡之脾,能复脾之本性)。小儿疳疾,有爱食生米、黄土、锻石、纸、布之类者,皆因小儿无知,初饮食时,不拘何物即食之,脾不能运,久而生虫,愈爱食之矣。全在提携之者,有以谨之于先;若既病治法,亦惟有暂运脾阳,有虫者兼与杀虫,断勿令再食,以新推陈,换其脏腑之性,复其本来之真方妙。

卷六·解儿难

痘证总论

译六气分为六门,只有寒水这一门,绝对不能不使用发汗法。伤寒脉象紧、无汗的,正当使用麻黄汤;风寒兼有痰饮的,使用大小青龙汤,这是其中一条治法。饮就是寒水;水气导致无汗的,使用麻黄甘草汤、附子麻黄汤等;水邪属于寒水,有汗的就应当立即保护阳气。湿病一门中也有使用发汗法的条文,指的是兼有寒邪的情况;不兼有寒邪而自行出汗的,多使用保护阳气的方剂。其他如风温禁用发汗法、暑病一门禁用发汗法、失血禁用发汗法、疮疡患者禁用发汗法等,关于禁汗的条文很多,前面已经说过了。因为感受寒邪的,必定进入太阳经;寒邪与寒水同属一类,会同类相从。为什么说它绝对不能不使用发汗法呢?太阳经本质属寒,标表现为热;寒邪进入体内,又与寒水之气相合,只剩下寒水之本,而没有标热之阳气,就不能成为太阳病了。水邪来克制火气,就像一阳陷在二阴之中,所以应当急用辛温药发汗,把阳气提引到体外。如果想要提引阳气,怎么能不用辛温药呢!如果温邪、暑邪损伤手太阴肺,这是火克制金;太阴本质属燥,标表现为湿。若再使用辛温药,外则助长温暑之火,内则助长脏气的燥性,内外两种燥气相合,土气的运化就无从进行,便不能成为太阴病了;津液消亡,不发生痉病还要等到什么时候!所以开始应当使用辛凉药,既救治本脏的燥,又从外部退除温暑之热;随后使用甘润药,内以救治本脏的湿,外以抵御温暑之火;这样脏腑的形象和气化就能恢复,不会失去本来的状态。这是温暑病误归入寒病一门的情况;兼有风邪而自行出汗的,就禁用发汗法,所谓有汗不得使用麻黄。无奈近世的人用羌活代替麻黄,却不知道羌活的药性比麻黄更加猛烈。麻黄发汗,是因为内部中空而能通行,颜色青而善于疏泄;它生长在内地,去掉节才发汗,不去节仍然既能疏通又能收留,其气味也较为轻薄;羌活则是生长在羌地的独活,气味雄烈,难以抵挡。试着把一两麻黄煮在一间屋子里,两三个人坐在旁边,也不会感到难受。把一两羌活煮在屋子里,两三个人坐在旁边,它散发出的气味,体质较弱的人就承受不了。温暑病一门使用羌活、防风、柴胡、葛根,产后失血者使用当归、川芎、泽兰、炮姜,都同样是杀人的利剑;有心于医学的人应当共同筹划斟酌。卷六·解儿难 疳疾论 “疳”就是干,这一点人人都知道。但人们不知道,干是由湿产生的,湿是由土虚产生的,土虚是由饮食没有节制产生的;饮食没有节制,又是因为孩子的父母疼爱孩子,只怕孩子饥饿口渴。小儿的脏腑薄弱,能够运化一合食物,却给他一合半,就不能运化,脾气于是郁滞了。而且小儿刚开始能够进食时,见到食物就喜欢,不论精细还是粗劣,也不知道满足;等到脾气已经郁滞、不舒展,出现拘急的征象,孩子的父母仍然以为他是饥渴,强行给他进食。日复一日,脾因郁滞而不能运化水谷之气。水谷之气不能运化,脾就更加郁滞,不能为胃输布津液,湿气于是停留。土厌恶湿,湿气停留,脾胃就都发病了。中焦接受水谷之气,取其汁液转化为红色,这就叫血;中焦不能接受水谷之气,就没有东西可以生成血液,血也就干枯了。再者,水谷的精气向内进入五脏,成为五脏的汁液;水谷的悍气沿太阳经向外运行,以抵御外来邪气,成为卫气。中焦受损,就不能输布精气,五脏的汁液也会干枯;不能运行悍气,卫气也会衰弱;卫气衰弱,所以容易出汗;汗出过多,营血就更加虚少;血虚,所以四肢身体日渐消瘦;中焦湿气聚集而不能运化,于是腹部胀满;腹部一天比一天胀满,四肢就一天比一天消瘦,所以说干是由湿产生的。医生如果真正懂得干由湿产生、湿由土虚产生的道理,扶助脾土还来不及,怎么还敢任意使用苦寒药,严重损伤胃气,过度泄伤脾气呢!治法应当推重东垣、钱氏、陈氏、薛氏、叶氏诸家,他们确实得到了仲景的心法。疏通并补益中焦,是第一妙法;升降胃气,是第二妙法;升提下陷的脾阳,是第三妙法;用甘味、淡味药养护胃,是第四妙法;调和营气和卫气,是第五妙法;饭后敲鼓,用鼓声振动脾阳,是第六妙法(就是古人用音乐助食的意思,以鼓荡阳气,使其发挥运化作用);《难经》说损伤脾胃的,应当调节饮食,这是第七妙法;如果确实生有疳虫,再少量使用苦寒、酸、辛之品,如芦荟、胡黄连、乌梅、使君子、川椒之类,这是第八妙法;如果一见疳病就使用苦寒药杀虫,那就错了。考察洁古、东垣的治法,他们常用丸药缓慢地运转脾阳、缓慢地宣通胃气,大概是取丸药渣质有形这一点,使它与汤药有所不同,这也是第九妙法。近来京城流传一个方子:取全蝎三钱,烘干研成细末;每次用精牛肉四两,做成几个肉团,加入少量蝎末,蒸熟后让孩子每天吃,直到全蝎末吃完为止,治疗疳疾有特殊功效。我认为蝎子颜色青,属于木,是肝经的虫,善于走窜而疏通脾土;其性属阴,又能通行阴络,对于疏解脾气长期郁滞、病在络中的情况最为适宜;但它的性质剽悍而且有毒。牛肉味甘性温,得到坤土的精气,最善于补益脾土;禀受牡马刚健之性,性质健壮而顺和,既能补益脾的本体,又能运转脾的功能。牛肉得到全蝎就更加健运,全蝎得到牛肉就不那么剽悍;一味疏通,一味补益,彼此配合而成功,也可以备用。单用金鸡散也很好(使用未经水洗的鸡内金,不论多少,烘干研成细末;不论什么食物都可以加入,能够杀虫、消磨积滞;鸡内金就是鸡的脾,能够恢复脾的本性)。小儿患疳疾,有的喜欢吃生米、黄土、锻石、纸、布之类,都是因为小儿无知,刚开始进食时,不论什么东西都拿来吃;脾不能运化,时间久了就生虫,于是更加喜欢吃这些东西。关键全在于照料、扶养孩子的人,能在最初就谨慎防范;如果已经发病,治疗也只能暂时运转脾阳;有虫的兼用杀虫药,绝不能让孩子再吃那些东西;要用新的饮食推陈出新,改变脏腑的性质,恢复其本来的状态,才是最好的方法。卷六·解儿难 痘证总论

《素问》曰:治病必求其本。盖不知其本,举手便误,后虽有锦绣心思,皆鞭长莫及矣。治痘明家,古来不下数十,可称尽善,不比温病毫无把握,尚俟愚陋之鄙论也。但古人治法良多,而议病究未透彻来路,皆由不明六气为病,与温病之源。故论痘发之源者,只及其半,谓痘证为先天胎毒,由肝肾而脾胃而心肺,是矣。总未议及发于子午卯酉之年,而他年罕发者何故。盖子午者,君火司天;卯酉者,君火在泉;人身之司君火者,少阴也。少阴有两脏,心与肾也。先天之毒,藏于肾脏,肾者,坎也,有二阴以恋一阳,又以太阳寒水为腑,故不发也,必待君火之年,与人身君火之气相搏,激而后发也。故北口外寒水凝结之所,永不发痘。盖人生之胎毒如火药,岁气之君火如火线,非此引之不发。以是知痘证与温病之发同一类也。

试观《六元正纪》所载温厉大行,民病温厉之处,皆君相两火加临之候,未有寒水湿土加临而病温者,亦可知愚之非臆说矣。

卷六·解儿难

痘证禁表药论

表药者,为寒水之气郁于人之皮肤经络,与人身寒水之气相结,不能自出而设者也。痘证由君火温气而发,要表药何用?以寒水应用之药,而用之君火之证,是犹缘木而求鱼也。缘木求鱼,无后灾;以表药治痘疮,后必有大灾。盖痘以筋骨为根本,以肌肉为战场,以皮肤结痂为成功之地。用表药虚表先坏其立功之地,故八、九朝灰白塌陷,切牙寒战,例靥黑陷之证,蜂起矣。古方精妙不可胜数,惟用表药之方,吾不敢信。今人且恣用羌、防、柴、葛、升麻、紫苏矣。更有愚之愚者,用表药以发闷证是也。痘发内由肝肾,外由血络,闷证有紫白之分:紫闷者,枭毒把持太过,法宜清凉败毒,古用枣变百祥丸,从肝肾之阴内透,用紫雪芳凉,从心包之阳外透;白闷则本身虚寒,气血不支之证,峻用温补气血,托之外出,按理立方,以尽人力,病在里而责之表,不亦愚哉!

卷六·解儿难

痘证初起用药论

痘证初起,用药甚难,难者何?预护之为难也。盖痘之放肥,灌浆,结痂,总从见点之初立根基,非深思远虑者不能也。且其情势未曾显张,大约辛凉解肌,芳香透络,化浊解毒者,十之七、八;本身气血虚寒,用温煦保元者,十之二、三。尤必审定艺之壮弱肥瘦,黑白青黄,所偏者何在?所不足者何在?审视体质明白,再看已未见点,所出何苗?参之春夏秋冬,天气寒热燥湿,所病何时?而后定方。务于七日前先清其所感之外邪,七日后只有胎毒,便不夹杂矣。

卷六·解儿难

治痘明家论

治痘之明家甚多,皆不可偏废者也。若专主于寒、热、温、凉一家之论,希图省事,祸斯亟矣。

译《素问》说:治疗疾病必须寻求它的根本。如果不知道疾病的根本,一动手就会出错;后来即使有锦绣般的心思,也已经来不及挽救了。自古以来精通治疗痘证的医家不下几十位,可以说他们的治法已经很完善;不像温病那样几乎毫无把握,还要等待我这个浅陋之人的拙劣议论。只是古人的治法很多,但对于疾病发生的根源始终没有论述透彻,都是因为不明白六气致病的道理以及温病的根源。所以论述痘疹发生根源的,只说到了一半:认为痘证是先天胎毒,病邪由肝肾传到脾胃,再传到心肺,这一点是对的。但始终没有论述为什么在子、午、卯、酉年发作,而在其他年份很少发作。因为子年、午年,是君火司天;卯年、酉年,是君火在泉;人体中主管君火的,是少阴。少阴有两个脏,即心和肾。先天的胎毒藏在肾脏;肾属坎,坎中有两个阴爻牵系一个阳爻,又以太阳寒水为腑,所以平时不会发作;一定要等到君火当令的年份,与人体君火之气相互搏击,受到激发以后才会发作。所以在北方关口以外寒水凝结的地方,永远不会发生痘疹。因为人的胎毒就像火药,岁气中的君火就像火线;没有君火引燃,就不会发作。由此可知,痘证的发生与温病的发生属于同一类。试看《六元正纪》记载的温厉大范围流行,百姓患温厉的地方,都是君火、相火二火加临的时候;从没有寒水、湿土加临而发生温病的情况,由此也可以知道我的说法并不是主观臆测。卷六·解儿难 论痘证禁用解表药 解表药,是为寒水之气郁滞在人体皮肤经络中,又与人体的寒水之气相互结聚,不能自行外出而设置的。痘证是由于君火温气而发,使用解表药有什么用呢?把本来用于寒水证的药,使用在君火证上,就如同沿着树干去寻找鱼一样。沿着树干寻找鱼,事后不会造成灾祸;用解表药治疗痘疮,事后必定会造成大灾祸。因为痘证以筋骨为根本,以肌肉为战场,以皮肤结痂为成功的地方。使用解表药使肌表虚弱,先破坏了痘疮建立功效的地方,所以到了第八、九天,痘疮灰白、塌陷,牙齿打战、身体寒战,黑色痘痂干枯下陷的证候接连出现。古方精妙的不可胜数,只有使用解表药的方剂,我不敢相信。如今的人还任意使用羌活、防风、柴胡、葛根、升麻、紫苏。更有愚蠢至极的人,用解表药来治疗痘疮的闷证。痘疮的发生,内在由肝肾而来,外在由血络而来;闷证又有紫闷、白闷之分:紫闷是枭毒控制得过于严重,治法宜清凉败毒;古人使用枣变百祥丸,使药力从肝肾的阴分向内透达,使用紫雪丹这类芳香清凉药,使药力从心包的阳分向外透达;白闷则是本身虚寒、气血不能支持的证候,应当大力使用温补气血的药,使痘毒托举向外发出;按照道理确立方剂,尽到人的努力。病在里而责治于表,难道不是愚蠢吗!卷六·解儿难 论痘证初起时的用药 痘证刚开始时,用药非常困难,困难在哪里呢?难在必须预先防护。因为痘疮是否长得肥满、是否灌浆、是否结痂,总要从刚见痘点时打好根基;没有深思远虑,就做不到这一点。而且这时病情还没有充分显露,大致有十分之七八的情况应当使用辛凉药解肌、芳香药透达经络、化浊解毒;本身气血虚寒,需要用温热药温煦、保护元气的,占十分之二三。尤其必须审定患者体质的强弱、肥瘦、黑白、青黄,偏重在哪一方面?不足又在哪一方面?把体质审察清楚以后,再看已经见点还是尚未见点,发出的痘苗属于哪一类?还要结合春夏秋冬四时,以及天气的寒热燥湿,判断是在什么时候患病;然后才能确定方剂。务必要在发病七天以前,先清除所感受的外邪;七天以后只有胎毒,就不会再夹杂其他邪气了。卷六·解儿难 论精通痘证的医家 精通治疗痘证的医家很多,都是不能偏废的。如果专门拘泥于寒、热、温、凉某一家之说,只想图省事,灾祸就会很快到来。

痘科首推钱仲阳、陈文中二家,钱主寒凉,陈主温热,在二家不无偏胜,在后学实不可偏废。盖二家犹水火也,似乎极不同性,宗此则害彼,宗彼则害此。然万物莫不成于水火,使天时有暑而无寒,万物焦矣,有寒而无暑,万物冰矣,一阴一阳之谓道,二家之学,似乎相背,其实相需,实为万世治痘立宗旨。宗之若何?大约七日以前,外感用事,痘发由温气之行,用钱之凉者十之八、九,用陈之温者一、二。七日以后,本身气血用事,纯赖脏真之火,炼毒成浆,此火不外鼓,必致内陷,用陈之温者多,而用钱之凉者少也。若始终实热者,则始终用钱;始终虚寒者,则始终用陈;痘科无一定之证,故无一定之方也。丹溪立解毒、和中、安表之说,亦最为扼要。痘本有毒可解,但须解之于七日之前,有毒郁而不放肥,不上浆者,乌得不解毒哉!如天之亢阳不雨,万物不生矣。痘证必须和中,盖脾胃最为吃紧,前所谓以中焦作战场也。安表之论,更为妙谛,表不安,虽至将成犹败也,前所谓以皮肤结痂,为成功之地,而可不安之也哉!安之不暇,而可混发以伤之也哉!至其宗钱而非陈,则其偏也。万氏以脾胃为主,魏氏以保元为主,亦确有见识,虽皆从二家脱化,而稍偏于陈。费建中《救偏琐言》,盖救世人不明痘之全体大用,偏用陈文中之辛热者也;书名救偏,其意可知,若专主其法,悉以大黄、石膏从事,则救偏而反偏矣。胡氏辄投汗下,下法犹有用处,汗法则不可也。翁仲仁《金镜录》一书,诚为痘科宝筏,其妙处全在于看,认证真确,治之自效,初学必须先熟读其书,而后历求诸家,方不误事。后此翟氏、聂氏,深以气血盈亏,解毒化毒,分晰阐扬钱氏、陈氏底蕴,超出诸家之上,然分别太多,恐读者目眩。愚谓看法必宗翁氏,叶氏有补翁仲仁不及之条;治法兼用钱、陈,以翟氏、聂氏,为钱、陈之注,参考诸家可也。近日都下盛行《正宗》一书,大抵用费氏、胡氏之法而推展之,恣用大汗大下,名归宗汤,石膏、大黄始终重用,此在枭毒太过者则可,岂可以概治天下之小儿哉!南方江西江南等省,全恃种痘,一遇自出之痘,全无治法;医者无论何痘,概禁寒凉,以致有毒火者,轻者重,重者死,此皆偏之为害也。

卷六·解儿难

痘疮稀少不可恃论

相传痘疮稀少,不过数十粒,或百余粒,根颗圆绽者,以为状元痘,可不服药。遇则以为三、四日间,亦须用辛凉解毒药一帖,无庸多服;七、八日间,亦宜用甘温托浆药一帖,多不过二帖,务令浆行满足。所以然者何?愚尝见稀少之痘,竟有浆行不足,结痂后患目,毒流心肝二经,或数月,或半年后,烦躁而死,不可救药者。

卷六·解儿难

痘证限期论

痘证限期,近日时医,以为十二日结痂之后,便云收功;古传百日内,皆痘科事也。愚有表侄女,于三、四月间出痘,浆行不足,百日内患目,目珠高出眼外,延至次年二月方死,死时面现五色,忽而青而赤而黄而白而黑,盖毒瓦斯遍历五脏,三昼夜而后气绝。至今思之,犹觉惨甚,医者可不慎哉!十二日者,结痂之限也,况结痂之限,亦无定期。儿生三岁以后者,方以十二日为准,若初周以后,只九日限耳,未周一岁之孩,不过七日限。

卷六·解儿难

行浆务令满足论

近时人心不古,竞尚粉饰,草草了事。痘顶初浑,便云浆足,病家不知,惟医是听。浆不足者,发痘毒犹可医治;若发于关节隐处,亦致丧命,或成废人;患目烦躁者,百无一生,即不死而双目失明矣。愚经历不少,浆色大约以黄豆色为准,痘多者腿脚稍清犹可。愚一生所治之痘,痘后毫无遗患,无他谬巧,行浆足也。近时之弊,大约有三:一由于七日前过用寒凉,七日后又不知补托,畏温药如虎,甚至一以大黄从事,此用药之不精也;二由于不识浆色,此目力之不精也;三由于存心粉饰,心地之不慈也。余存心不敢粉饰,不忍粉饰,口过直而心过慈,以致与世不合,目击儿之颠连疾苦而莫能救,不亦大可哀哉!今作此论,力矫时弊,实从数十年经历中得来。见痘后之证,百难于痘前。

盖痘前有浆可上,痘后无浆可行;痘前自内而外出,外出者顺,痘后自外而内陷,内陷者逆也。毒陷于络,犹可以法救之;毒陷于脏而脏真伤,考古竟无良法可救。由逆痘而死者,医可以对儿;由治法不精,而遗毒死者,其何以对小儿哉?阅是论者,其思慎之于始乎!

卷六·解儿难

疹论

译痘科首先应推重钱仲阳、陈文中两家:钱氏主张寒凉,陈氏主张温热;这两家各有偏重,但对后来的学习者来说,实在不可偏废。这两家就像水火,似乎性质完全不同;尊崇这一家就会损害另一家,尊崇另一家就会损害这一家。然而万物没有不是由水火共同生成的;如果天气只有暑热而没有寒冷,万物就会焦枯;只有寒冷而没有暑热,万物就会冻结。“一阴一阳之谓道”,两家的学说看似相互背离,实际上彼此需要,确实为后世治疗痘证确立了原则。那么应当怎样遵循这两家的原则呢?大致说来,七天以前是外感邪气起作用,痘疮的发生由温气运行所致;这时十分之八九应采用钱氏的寒凉法,十分之一二采用陈氏的温热法。七天以后,是人体自身气血起作用,全靠脏腑本真的火气熬炼痘毒成为浆液;这种火气如果不能向外鼓动,必然导致痘毒内陷,这时多采用陈氏的温热法,少采用钱氏的寒凉法。如果始终是实热证,就始终采用钱氏的方法;始终是虚寒证,就始终采用陈氏的方法;痘科没有固定不变的证候,所以也没有固定不变的方剂。丹溪提出解毒、和中、安表的主张,也最为简要切中要害。痘证本来有毒邪可以解除,但必须在七天以前解除;有毒邪郁滞而不能使痘疮长得肥满、不能灌浆的,怎么能不解毒呢!就像天空阳气过盛而不下雨,万物便不能生长一样。痘证必须调和中焦,因为脾胃最为关键,这就是前面所说的以中焦作为战场。安定肌表的论述,更是精妙的道理;肌表不得安定,即使痘疮将要成功,也仍然会失败。前面说皮肤结痂是成功的地方,怎么可以不使它安定呢!安定肌表还来不及,怎么可以混乱地使用发汗法来损伤它呢!至于只尊奉钱氏而排斥陈氏,那就是偏颇了。万氏以脾胃为主,魏氏以保护元气为主,也确实有见识;虽然都从钱、陈两家发展而来,但稍微偏向陈氏。费建中的《救偏琐言》,大概是为了挽救世人不明白痘证整体功能、偏用陈文中辛热法的弊病;书名叫《救偏》,其中的意思可以知道;如果专门奉行他的治法,一概使用大黄、石膏,那么本来是救治偏颇,反而又偏颇了。胡氏动辄使用发汗、攻下法;攻下法还有可用之处,发汗法则不可使用。翁仲仁的《金镜录》一书,确实是痘科的珍贵指南;它的精妙之处全在于观察病情,只要辨证确切,治疗自然有效。初学者必须先熟读此书,然后广泛研究各家学说,才不会误事。后来翟氏、聂氏深入根据气血的盈亏,以及解毒、化毒等方面,分别阐明并发挥钱氏、陈氏的深层道理,超过了其他各家;但分别得太多,恐怕会使读者眼花缭乱。我认为观察痘证的方法一定要以翁氏为准,叶氏有一些条文可以补充翁仲仁所未涉及的地方;治疗方法兼用钱氏、陈氏两家,并以翟氏、聂氏的论述作为钱氏、陈氏学说的注解;再参考其他各家,也就可以了。近来京城盛行《正宗》一书,大体上是采用费氏、胡氏的方法并加以扩展,任意使用大剂量发汗、大剂量攻下,名为归宗汤,始终重用石膏、大黄;这种方法对枭毒过盛的情况还可以,难道能用来概括治疗天下所有的小儿吗!南方江西、江南等省,全靠接种痘苗;一旦遇到自然发出的痘疹,就完全没有治疗方法;医生不论遇到什么痘证,一概禁用寒凉药,以致有毒火的,轻证变重,重证死亡,这都是偏执一端造成的危害。卷六·解儿难 论痘疮稀少不可掉以轻心 相传痘疮稀少,不过几十粒,或一百多粒,痘根、痘粒圆满绽放的,认为是状元痘,可以不服药。遇到这种情况,认为在三四天内也必须使用一剂辛凉解毒药,不必多服;到了七八天,也宜使用一剂甘温托浆药,最多不超过两剂,务必使浆液充足运行。为什么会这样呢?我曾见过痘疮稀少的病例,竟然有浆液运行不足、结痂后患眼病的;痘毒流入心、肝二经,有的过几个月,有的过半年以后,因烦躁而死亡,无法救治。卷六·解儿难 论痘证的病程期限 关于痘证的期限,近来的医生认为,十二天结痂以后,就说治疗已经收功;古代相传一百天以内,都属于痘科应当处理的事情。我的一个表侄女在三四月间出痘,浆液运行不足,百日以内患了眼病,眼珠高高突出眼眶之外,一直拖到第二年二月才死亡。临死时面部显现五种颜色,忽而青、忽而赤、忽而黄、忽而白、忽而黑;大概是毒气遍历五脏,三昼夜以后才断气。直到今天想起这件事,仍然觉得极其惨痛,医生怎么能不谨慎呢!十二天只是结痂的大致期限,何况结痂的期限也没有固定不变的时间。小儿出生三岁以后,才以十二天为标准;如果满周岁以后才出痘,期限只有九天;未满一岁的孩子,期限不过七天。卷六·解儿难 论痘浆运行务必充足 近来世道人心不如从前,竞相粉饰太平,草草把事情应付过去。痘顶刚刚变浑,就说浆液充足;患者家属不懂,只能听从医生。浆液不足时,痘毒发作还可以医治;如果痘毒发在关节等隐蔽部位,也会导致死亡,或者成为残废的人;患眼病而烦躁的,一百个人中没有一个能活下来;即使不死,也会双目失明。我经历的病例不少,大致应以黄豆色作为浆液颜色的标准;痘疮较多的,腿脚部位的浆色稍微清淡一些,也还可以。我一生所治疗的痘证,痘后没有留下任何后患,并没有别的奇巧方法,只是使浆液运行充足罢了。近来的弊病,大致有三种:第一,是七天以前过度使用寒凉药,七天以后又不知道补益、托举,害怕温药像害怕老虎,甚至一味使用大黄;这是用药不精当。第二,是不能辨识浆液的颜色;这是观察能力不精细。第三,是存心粉饰病情;这是心地不仁慈。我存心不敢粉饰,也不忍心粉饰;只是言语过于直率,而内心过于慈悲,以致与世俗不合。眼看着小儿颠沛困苦,却不能救治,难道不是非常可悲吗!现在写下这篇论述,努力纠正当时的弊病,确实是从几十年的经历中得来的。见到痘后的证候,比痘前困难百倍。因为痘前还有浆液可以向上灌注,痘后则没有浆液可以运行;痘前是从内向外发出,向外发出是顺势;痘后是从外向内陷入,向内陷入就是逆势。痘毒陷入经络,还可以用治法挽救;痘毒陷入脏腑而损伤脏腑真气,考察古代医书,竟然没有良法可以挽救。如果小儿因逆痘而死,医生还可以向小儿交代;如果是因为治法不精当、遗留痘毒而死,医生凭什么向小儿交代呢?读到这篇论述的人,难道不应该在一开始就谨慎思考吗!卷六·解儿难 疹论

若明六气为病,疹不难治。但疹之限期最迫,只有三日。一以辛凉为主,如俗所用防风、广皮、升麻、柴胡之类,皆在所禁。俗见疹必表,外道也。大约先用辛凉清解,后用甘凉收功。赤疹误用麻黄、三春柳等辛温伤肺,以致喘咳欲厥者,初用辛凉加苦梗、旋复花,上提下降;甚则用白虎加旋复、杏仁;继用甘凉加旋复草以救之;咳大减者去之。凡小儿连咳数十声不能回转,半日方回如鸡声者,千金苇茎汤合葶苈大枣泻肺汤主之;近世用大黄者,杀之也。盖葶苈走肺经气分,虽兼走大肠,然从上下降,而又有大枣以载之缓之,使不急于趋下;大黄则纯走肠胃血分,下有形之滞,并不走肺,徒伤其无过之地故也。若固执病在脏泻其腑之法,则误矣。

卷六·解儿难

泻白散不可妄用论

钱氏制泻白散,方用桑白皮、地骨皮、甘草、粳米,治肺火皮肤蒸热,日晡尤甚,喘咳气急,面肿热郁肺逆等证。历来注此方者,只言其功,不知其弊,如李时珍以为泻肺诸方之准绳,虽明如王晋三、叶天士,犹率意用之。愚按此方治热病后与小儿痘后,外感已尽真气不得归元,咳嗽上气,身虚热者,甚良;若兼一毫外感,即不可用。如风寒、风温正盛之时,而用桑皮、地骨,或于别方中加桑皮,或加地骨,如油入面,锢结而不可解矣。考《金匮》金疮门中王不留行散,取用桑东南根白皮以引生气,烧灰存性以止血,仲景方后自注云:小疮即粉之,大疮但服之,产后亦可服,如风寒,桑根勿取之。沈目南注云:风寒表邪在经络,桑根下降,故勿取之。愚按:桑白皮虽色白入肺,然桑得箕星之精,箕好风,风气通于肝,实肝经之本药也。且桑叶横纹最多而主络,故蚕食桑叶而成丝,丝,络象也,桑皮纯丝结成象筋,亦主络;肝主筋,主血,络亦主血,象筋与络者,必走肝,同类相从也。肝经下络阴器,如树根之蟠结于土中;桑根最为坚结,诗称:“彻彼桑土”,《易》言:“系于苞桑”是也。再按:肾脉之直者,从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,挟舌本;其支者,从肺出络心。注胸中。肺与肾为子母,金下生水。桑根之性,下达而坚结,由肺下走肝肾者也。内伤不妨用之,外感则引邪入肝肾之阴,而咳嗽永不愈矣。吾从妹八、九岁时,春日患伤风咳嗽,医用杏苏散加桑白皮,至今将五十岁,咳嗽永无愈期,年重一年,试思如不可治之嗽,当早死矣,如可治之嗽,何以至四十年不愈哉?亦可以知其故矣。遇见小儿久嗽不愈者,多因桑皮、地骨,凡服过桑皮、地骨而嗽不愈者,即不可治,伏陷之邪,无法使之上出也,至于地骨皮之不可用者,余因仲景先师风寒禁桑皮而悟入者也。盖凡树木之根,皆生地中,而独枸杞之根,名地骨者何?盖拘杞之根,深入黄泉,无所终极,古又名之曰仙人杖,盖言凡人莫得而知其所终也。木本之入下最深者,未有如地骨者,故独异众根,而独得地骨之名。凡药有独异之形,独异之性,得独异之名者,必有独异之功能,亦必有独异之偏胜也。地骨入下最深,禀少阴水阴之气,主骨蒸之劳热,力能至骨,有风寒外感者,而可用之哉!或曰:桑皮,地骨,良药也,子何畏之若是?余曰:人参、甘草,非良药耶?实证用人参,中满用甘草,外感用桑皮、地骨,同一弊也。

卷六·解儿难

万物各有偏胜论

无不偏之药,则无统治之方。如方书内所云:某方统治四时不正之气,甚至有兼治内伤产妇者。

皆不通之论也。近日方书盛行者,莫过汪 庵《医方集解》一书,其中此类甚多,以其书文理颇通,世多读之而不知其非也。天下有一方而可以统治四时者乎?宜春者即不宜夏,宜春夏者更不宜秋冬。余一生体认物情,只有五谷作饭。可以统治四时饿病,其他未之闻也。在五谷中尚有偏胜,最中和者莫过饮食,且有冬日饮汤,夏日饮水之别。况于药乎!得天地五运六气之全者,莫如人,人之本源虽一,而人之气质,其偏胜为何如者?人之中最中和者,莫如圣人,而圣人之中,且有偏于任,偏于清,偏于和之异。千古以来不偏者,数人而已。常人则各有其偏,如《灵枢》所载阴阳五等可知也。

降人一等,禽与兽也;降禽兽一等,木也;降木一等,草也;降草一等,金与石也;用药治病者,用偏以矫其偏。以药之偏胜太过,故有宜用,有宜避者,合病情者用之,不合者避之而已。无好尚,无畏忌,惟病是从。医者性情中正和平,然后可以用药,自不犯偏于寒热温凉一家之固执,而亦无笼统治病之弊矣。

卷六·解儿难

草木各得一太极论

译如果明白六气致病的道理,疹病并不难治。但疹病的期限最为紧迫,只有三天。治疗一概以辛凉药为主,像俗用的防风、广皮、升麻、柴胡之类,都在禁用之列。世俗一见疹病就必定使用解表法,这是外行的做法。大致应先用辛凉药清解,随后用甘凉药收功。赤疹误用麻黄、三春柳等辛温药损伤肺气,以致气喘、咳嗽、将要厥逆的,开始使用辛凉药,加苦梗、旋复花,使上部的邪气下降;严重的,使用白虎汤加旋复花、杏仁;随后使用甘凉药加旋复草来救治;咳嗽大为减轻的,就去掉旋复草。凡是小儿连续咳嗽几十声不能回转,过半天才像鸡叫一样重新发出声音的,用千金苇茎汤合葶苈大枣泻肺汤主治;近世使用大黄的,是在杀害患儿。因为葶苈走肺经的气分,虽然也兼走大肠,但它是从上向下降,又有大枣承载、缓和药力,使它不急于趋向下行;大黄则专门走肠胃的血分,向下攻逐有形的积滞,并不走肺;使用它只是损伤了本来没有过错的部位。如果固执地认为病在脏腑,就应当用泻腑的方法,那就错了。卷六·解儿难 论泻白散不可妄用 钱氏创制泻白散,方中使用桑白皮、地骨皮、甘草、粳米,治疗肺火导致的皮肤蒸热、午后尤其严重、气喘咳嗽、呼吸急促、面部浮肿、热邪郁滞于肺而肺气上逆等证。历来注解这个方剂的人,只说它的功效,不知道它的弊端;例如李时珍把它看作泻肺诸方的准则,即使像王晋三、叶天士这样明达的医家,也还随意使用它。我按:这个方剂用于治疗热病以后以及小儿出痘以后,外感邪气已经尽除,但真气不能回归元位,出现咳嗽、气往上冲、身体虚热的,效果很好;如果兼有一丝外感,就不能使用它。比如风寒、风温正盛的时候,却使用桑皮、地骨,或者在其他方剂中加入桑皮,或加入地骨,就像把油倒进面粉里一样,凝结之后便无法解开了。考察《金匮要略》金疮篇中的王不留行散,取用桑树东南方向的根白皮,是用来引导生气的;烧成灰而保留药性,是用来止血的。仲景在方后亲自注说:小疮就把药研成粉末敷上,大疮只服用它,产后也可以服用;如果有风寒,就不要取用桑根。沈目南注说:风寒的表邪在经络之中,桑根药性下行,所以不要取用它。我认为:桑白皮虽然颜色白而归入肺,但桑树得到箕星的精气;箕星喜风,风气与肝相通,所以桑白皮实际上是肝经的本药。而且桑叶横向的纹理最多,主要联系经络,所以蚕吃桑叶便能吐丝;丝,就是经络的象征。桑皮纯粹由丝状组织结成,形象上像筋,也主治经络。肝主筋,也主血;经络同样主血。凡是形象像筋和经络的药物,必定会运行到肝,这是同类相从的道理。肝经向下联络阴器,就像树根盘结在土中一样。桑树的根最为坚实结密,《诗经》说“彻彼桑土”,《易经》说“系于苞桑”,说的就是这个道理。再考察一下:肾脉直行的部分,从肾向上穿过肝和膈,进入肺中,沿着喉咙上行,夹在舌根两旁。它的支脉从肺中分出,联络心脏。注入胸中。肺与肾是子母关系,金向下生成水。桑根的药性向下通达而且坚实结密,是从肺向下运行到肝、肾的药物。内伤可以使用它;外感时使用它,却会把邪气引入肝肾的阴分,使咳嗽永远不能痊愈。我的堂妹八、九岁时,春天患了伤风咳嗽,医生使用杏苏散并加入桑白皮;直到如今将近五十岁,咳嗽始终没有痊愈,病情一年比一年严重。试想,如果是无法医治的咳嗽,她本应早就死了;如果是可以医治的咳嗽,又为什么会四十年不能痊愈呢?由此也就可以知道其中的原因了。遇到小儿长期咳嗽不愈的情况,大多是因为使用了桑皮、地骨。凡是服过桑皮、地骨而咳嗽仍不愈的,就无法医治了;潜伏下陷的邪气,没有办法使它向上透出。至于地骨皮不能使用的道理,我是因为领悟到仲景先师规定风寒禁用桑皮这一点而明白的。大概各种树木的根都生长在地下,为什么偏偏只有枸杞的根被称为地骨呢?这是因为枸杞的根深入黄泉,没有尽头;古人又称它为仙人杖,大概是说凡人无法知道它最终伸到哪里。木本植物的根向下扎得最深的,没有比地骨更深的,所以它独异于众多树根,独自获得了“地骨”这个名称。凡是药物具有独特的形态、独特的性质,并获得独特名称的,必定有独特的功效,也必定有独特而偏重的一面。地骨向下扎得最深,禀受少阴水阴之气,主治骨蒸劳热,药力能够到达骨中;既然有风寒外感,怎么可以使用它呢!有人说:桑皮、地骨都是良药,您为什么这样害怕使用它们呢?我说:人参、甘草难道不是良药吗?实证使用人参,中满使用甘草,外感使用桑皮、地骨,都是同一种弊病。卷六·解儿难 万物各有偏胜论 如果没有具有偏性的药物,就不会有能够统治各种病证的方剂。例如方书中所说的:某个方剂可以统治四时不正之气,甚至还兼能治疗内伤和产妇的病。这些都是不通的说法。近来流行的方书,没有超过汪庵《医方集解》这一本书的;其中这类说法很多。因为此书文理还算通顺,世人大多读它,却不知道其中的错误。天下难道有一个方剂可以统治四季的病吗?适合春天的方剂就不适合夏天,适合春夏的方剂更不适合秋冬。我一生体察万物的情状,只有五谷可以用来做饭。它可以统治四季因饥饿所致的疾病,其他的我还没有听说过。即使在五谷之中也有偏胜,最为中和的莫过于饮食;况且冬天有喝汤、夏天有喝水的区别。何况是药物呢!天地间五运六气的完整禀赋,没有什么比人更全面的;人的本源虽然相同,但人的气质,其偏胜又怎么会相同呢?人类中最为中和的,没有超过圣人的;然而在圣人之中,也有偏于担当、偏于清明、偏于和顺的差别。自古以来完全没有偏性的人,也只有寥寥数人而已。普通人则各有自己的偏性,《灵枢》中所记载的阴阳五类情况,就可以说明这一点。比人再低一等的,是禽和兽。比禽兽再低一等的,是树木。比树木再低一等的,是草。比草再低一等的,是金属和石头。使用药物治病,就是用药物的偏性来纠正人体的偏性。因为药物的偏胜各有不同,所以有适合使用的,也有适合避开的;与病情相合的就使用,不相合的就避开,仅此而已。不抱好恶,也不存畏惧和忌讳,只遵从病情。医生的性情应当中正平和,这样才可以使用药物;自然不会犯执着于寒、热、温、凉某一家的偏见,也不会有笼统治疗疾病的弊病。卷六·解儿难 草木各自具备一个太极论

古来着本草者,皆逐论其气味性情,未尝总论夫形体之大纲,生长化收藏之运用,兹特补之。盖芦主生,干与枝叶主长,花主化,子主收,根主藏,木也;草则收藏皆在子。凡干皆升,芦胜于干;凡叶皆散,花胜于叶;凡枝皆走络,须胜于枝;凡根皆降,子胜于根;由芦之升而长而化而收,子则复降而升而化而收矣。此草木各得一太极之理也。

愚之学,实不足以着书,是编之作,补苴罅漏而已。末附二卷,解儿难、解产难,简之又简,只摘其吃紧大端,与近时流弊,约略言之耳。览者谅之。

译自古以来撰写本草著作的人,都只是分别论述药物的气味和性质,从来没有总括论述药物形体的大纲,以及生、长、化、收、藏的运用,我现在特意补充说明这一点。大概芦部主生发,茎干和枝叶主生长,花主变化,果实主收敛,根主收藏,这是树木的情况。草本植物的收藏作用则都在种子上。凡是茎干都主上升,而芦部的上升作用胜过茎干。凡是叶都主疏散,而花的疏散作用胜过叶。凡是枝都能运行到经络,而须的通络作用胜过枝。凡是根都主下降,而种子的下降作用胜过根。从芦部的上升,到生长、变化、收敛;种子则又重新经历下降、上升、变化和收敛。这就是草木各自具备一个太极的道理。我的学问实在不足以著书,编写这部书,只是为了弥补缺漏罢了。书末附有两卷,分别讲解儿科难题和产科难题,内容已经简略得不能再简略,只摘取其中最为紧要的要点,以及近来流行的弊病,大略说一说罢了。请阅览的人体谅。