第二章·温病真理之探源

译温热病虽然不像伤寒那样按六经传变，但也可以依据六经来观察和判断证候。《难经》中有关于温病脉象运行于各经的论述。六经本来就是各种疾病的纲要，怎么能说温邪专门从口鼻进入，硬要规定伤寒先分六经、温病必须考察三焦呢？至于邪气专门从口鼻进入人体的，就是瘟疫。《素问·刺法论》说：五种疫病到来时，彼此不相传染，是因为正气存在于体内，邪气不能侵犯；避开它的毒气，使天牝之气从原处来，又回到原处去；气从脑部出，就不会受到邪气侵害。所谓“天牝”，就是《老子》所说的“玄牝之门”。“玄”属于天，在人体就是鼻；“牝”属于地，在人体就是口（见《老子》河上公注和《内经》马元台注）。这就是说，人的正气存在于体内，邪气就不能侵犯。至于避开毒气的方法，既然毒气是从口鼻进入的，就应当再循着口鼻排出；世间采用的取嚏方法，就是这一主旨遗留下来的一种做法。《内经》论述瘟疫邪气从口鼻进入，既清楚又详细，难道要等到杨士瀛、吴又可出现以后，才知道这件事吗？瘟疫的邪气，是天地间的厉气，也就是浊气、污秽之气和细菌，是有形有质而且黏滞的东西，所以不能进入皮肤毛孔，只能从口鼻这条通道进入。至于鼠疫，也有因皮肤被刺伤，或被死鼠身上的跳蚤叮咬而传染的情况；这是因为皮肤已经受伤，疫毒便同伤口处的血液接触了，并不是疫邪能够从皮肤进入人体。然而听信这些说法的人没有加以考察，便相互附和，把温病同瘟疫混为一谈，又把温病同伤寒区别开来。他们完全不知道，瘟疫的治疗以化解疫邪为主，温热病则急于清除火邪；《伤寒论》的清热下降法，正是用来治疗温病的。后世医家所创立的治法，难道能够超出这个范围吗？怎么能不把《伤寒论》看作广义的伤寒论著，反而同它分庭抗礼呢？然而，王叔和编纂的《伤寒论》之所以没有被废弃，是因为张路玉、徐灵胎、王朴庄、陆九芝等人排除众议，极力推崇它。张路玉的《伤寒绪论》说：我曾经考察晋代王叔和编集仲景的《伤寒》著作，没有一次不是读到半途便放下书，连连感叹。唉！即便如此，仍然要依靠王叔和，他还是仲景的功臣。假使没有王叔和的编集，那么《伤寒》这部书就会同《卒病论》一样（据宋代郭雍《伤寒补亡论》记载：有人问，伤寒为什么称为卒病？郭雍说：没有这种说法。仲景在叙论中说，书名是《伤寒杂病论》，共十六卷；只是林亿在著录书名时误写成“卒病”，后来的学者沿袭了这个错误，于是说六七天内便决定生死，所以人们把它称为卒病；这种说法是不对的。古代传抄书籍时，有些人因字形笔画繁多，便省略偏旁；抄写时有时还把两个字合成一个字，所以把“HT”写成“HT”，有时又进一步省略成“卒”。现在书中写作“卒病”，其实就是“杂病”二字。汉代刘向校勘宫中秘书时，曾有把“赵”写成“肖”、把“齐”写成“立”的情况，都是由省略字形而造成的；这同把《杂病论》写成《卒病论》没有区别。如今保存下来的《伤寒论》有十卷，而《杂病论》已经亡佚了）又不能流传，那么怎么能够知道六经的证候和治法呢？即使是《条辨》《尚论》，也都无从下手了。徐灵胎的《医学源流·伤寒论论》说：仲景的《伤寒论》，编排次序的人不下几十家，以至于争论纷纭；这都是因为他们不知道仲景著书的宗旨。现在的人一定要改动王叔和编排的次序，有的把这一条放在前面，有的把这一条放在后面；有的说这一证是由那一证产生的，有的说这一经是因那一经而发生变化的，彼此互相斥骂。谁知道疾病的变化千头万绪，传经并没有固定规律；古人是根据疾病来施用方剂，并不是编好方剂来等待疾病。既然原书的次序已经散失，或许王叔和所确定的次序反而值得相信。为什么这样说呢？王叔和在序例中说：现在搜集仲景遗留下来的论述，记录其中的证候、诊脉、声音和面色，以及针对疾病而使用、确有神效的方剂，是想用来防备世间的急难。这样看来，这部书是王叔和搜集编成的，世人却动辄加以辨驳，认为原本并不是这样。反过来想一想，假如没有王叔和，哪里会有这部书呢？况且其他人所编排的版本，果真能够同仲景的原文相合吗？这些都是经过阅历、有所心得而且持论公允的意见。至于王朴庄的《伤寒例新注》《回澜说》等著作，以及陆九芝《世补斋》的文章，都尊奉王叔和，驳斥方中行、喻嘉言，挽救学术上的狂澜，尊重圣人经典，他们的功劳尤其伟大。近来，仲景的《伤寒杂病论》有两种原稿出现。一种是罗哲初所传的本子（长安黄竹斋因为在《浙江流通图书馆国医图书专号》中看到记载，说有张仲景《疗妇人方》和《五脏营卫论》，并注明收藏于天一阁的抄本，于是前往宁波天一阁访查，实际上并没有这回事。他又顺道到鄞县周岐隐处，偶然遇到该县广济施医局主任、桂林人罗哲初；罗哲初拿出家藏古本《伤寒杂病论》抄本全书十六卷，说这是从桂林左盛德那里得到的，而左盛德又是从张绍祖那里得到的。张绍祖就是仲景的第四十六代孙。左盛德的序文说，他的老师张绍祖曾讲过：相传《伤寒》一书共有十三种稿本，每完成一种稿本，便几乎抄遍各地城邑。现在所收藏的，是第十二稿；王叔和得到的，是第七次稿本）另一种是刘湘得到的本子。（刘湘自称，十年前因母亲去世而寻找葬地，漫游江西，在山谷中遇到一位姓张的老人，老人把十六卷古本《伤寒杂病论》传给了他，如此等等。后来刘湘把书传给族人仲迈，仲迈为此书校勘、注释，并将它公之于世。湘主席何芸樵又有手抄原文的影印本。）罗哲初所传的本子还没有刊行，究竟属于什么性质虽然无法知道。而刘湘得到的本子，开头是《平脉法》，其次是《伤寒例》，再其次是温、暑、热、湿、燥各篇，接着阐述六经本病、坏病，以及霍乱、痉、阴阳易、瘥后劳复，最后是各种可以使用和不可使用的治法等篇章。与王叔和编的本子相比，内容增加了很多，并且增添了温、热、燥等篇。只是《伤寒例》中没有“现在搜集仲景遗留下来的论述，记录其中的证候、诊脉、声音和面色，以及针对疾病而使用、确有神效的方剂，是想用来防备世间的急难”这二十八个字。这二十八个字是王叔和说的，其余内容是仲景的原话；唐代王焘的《外台秘要》和陆九芝早已提到过这一点。现在既然没有这二十八个字，那么《伤寒例》就不是王叔和增补的，而是仲景的原文，这一点就更加可信了。而且，《伤寒论》是一部论述广义伤寒的著作，也不用再辨析就自然明白了。

译有人说：王叔和与仲景相隔五六十年，仲景到现在已经一千七百多年了；相隔五六十年尚且不能得到仲景著作的完整本子，过了一千多年以后，难道还能看见庐山的真面目吗？如果仲景的遗稿果真有保存下来的，为什么不在方中行等人攻击王叔和的时候出现，反而在今天才出现呢？回答说：我国古代失传的学问，往往被秘藏而不公开；古本能够流传下来，或许是有这种可能的。即使是后人伪造的，只要有人能够光大圣道，又怎么能断定后人不能阐明并发扬圣人的学说呢？当时恽铁樵的《温病明理》虽然知道有广义伤寒，却把各家温病学说全部废弃，这又未免抹杀了一切。总之，学者创立学说，只要不违背经典的宗旨，就能彼此补益、相得益彰，也就是仲景这位圣人的功臣。上编·学说辨正。第二章·探究温病真理的源流。黄帝的《内经》和仲景的《伤寒论》，是我国医学典籍中的圣经。然而，它们立论用词简练而含义深刻，如果不细读全文、专心体会，并能由一点推知其他方面，就很少有人能够窥见其中的深奥。如果割裂篇章、断章取义，或者拘泥于词句而损害了原意，那么即使相差极小，也会造成极大的错误。《素问·热论》说：人受到寒邪侵袭，就会发为热病；即使热势很盛，也不至于死亡。这里所说的“热”，是证候，不是病名，指的是伤寒之后立即发热。寒邪侵袭肌肤，阳气不能向外发散，反而郁结不畅，于是形成发热。表面表现为热，根本却是寒；阴精还没有受到损伤，阳气也还强盛，所以不会死亡。至于热势比温病更重的热病，《灵枢·热病》说：眼睛因热而看不清，热势仍不停止的，会死亡；舌根已经腐烂，热势仍不停止的，会死亡；骨髓发热的，会死亡；发热而出现痉挛的，会死亡。眼睛因热而看不清，热势又不停止，是肝气衰败了；舌根已经腐烂，热势仍然不停止，是心邪旺盛了；热势太盛就会使骨髓枯竭，是肾气耗尽了；发热而出现痉挛，是风邪鼓动、筋脉拘急。之所以会这样，是因为热势太盛，就像大火燎原而生出风来；风火相互助长，使精血枯竭，怎么能不死呢？《水热穴论》说：黄帝问，人体受到寒邪侵袭，却传变为热病，是什么原因？岐伯说：寒邪盛就会产生热。这是说，肌表的寒邪转化为热以后，热邪就进入体内，里热郁结，于是形成热病。《刺热论》说：病情严重的，采用五十九刺；或者泻去各阳经的热，或者泻去胸中的热，或者泻去胃中的热，或者泻去四肢的热，或者泻去五脏的热。这也是在说热病传变后的情况。《金匮真言论》说：精，是人体的根本。所以，能够把精气藏蓄起来的人，春天就不会患温病。《平人气象论》说：正常人一呼气脉搏跳动三次，一吸气脉搏也跳动三次而且躁动，尺部有热，这叫作温病。《论疾诊尺》说：尺部皮肤热得厉害，脉象盛而躁动，是温病。《玉版论要》说：患温病而虚弱得很厉害的，会死亡。这些就是温病命名的依据，以及诊察其证候的方法。《阴阳应象大论》说：冬天受到寒邪侵袭，到了春天一定会患温病。《热论》说：凡是因伤寒而形成温病的，在夏至以前发病的叫温病，在夏至以后发病的叫暑病。《伤寒例》说：没有立即发病的，寒毒藏在肌肤之中，到了春天转变为温病，到了夏天转变为暑病。暑病，就是热势极盛，比温病的热更重。这些话说的是伏气所导致的疾病。受到寒邪后立即发病的伤寒，其发热的原因本来就是寒邪；伤寒没有立即发病，后来传变为温病或暑病，其病因也仍然是寒邪。所以《热论》说：如今所说的热病，都属于伤寒这一类疾病。《刺志论》说：气虚而身体发热，这叫作反常。又说：气虚而身体发热，是因受到暑邪所致。气虚就意味着阳气不足，阳气不足本应身体发冷；反而身体发热时，脉气本应旺盛，但脉不旺盛而身体发热，证候彼此不相符合，所以称为反常。寒邪伤害形体，热邪伤害气；暑就是热，所以受到暑邪侵袭就会出现气虚而身体发热。《伤寒论》说：太阳病，发热而口渴，却不怕冷的，叫作温病。这样看来，温病不同于伤寒，就以发热、口渴而又不怕冷作为辨别依据。《伤寒论》说：如果发汗以后，身体灼热，叫作风温。风温发病时，寸关尺三部脉和浮沉阴阳各部都浮，自己出汗，身体沉重，常常睡眠，鼻息一定鼾响，说话困难。如果误用攻下法，就会小便不利，目光直视而且遗尿失禁。如果误用火法，轻则面色微微发黄，严重时会像惊痫一样，时常出现抽搐，就像被火熏烤一样。第一次误治，病情还可以拖延一些时日；第二次误治，就会促使死亡期限提前。这些话说的是风温误治后转变为坏病的证候。《伤寒论》说：太阳经受到热邪侵袭，就是[原文缺字]；患者出汗、怕冷，身体发热而口渴。又说：太阳经受到[原文缺字]侵袭，身体发热疼痛而沉重，脉象微弱；这是夏季损伤冷水，水气运行于皮肤之中所导致的。又说：太阳经受到[原文缺字]侵袭，发热怕冷，身体沉重而疼痛，脉象弦、细、芤、迟；小便后，身体阵阵发冷而汗毛竖起，手足厥冷，稍微劳累身体就发热，口张开而门牙前部干燥。如果发汗，怕冷就会加重；如果加用温针，发热就会加重；如果多次用攻下法，就会使淋证加重。这些所说的中热和中[原文缺字]，只是中暑的不同名称，实际上是同一种病。只是它们的证候各不相同，所以治法也不一样。以上所举的内容，都是研究温病学时应当探索深奥隐微之处、追究疾病根源的依据。世人往往把伤寒和温病混淆而不加区别，治疗热病时却按照伤寒发热来论治；还错误地认为即使热势很盛也不会死亡，肆意使用辛温的麻桂方剂，治疗没有奏效，竟不责备自己医学尚未精通，反而责怪古人立法不当，使先贤悲天悯人的心意，竟然变成持刀杀人的技术，这不是对古人的诬蔑吗！正因为其中深奥隐微、难以阐明，所以探索起来不容易，产生误解的情况也越来越多。误解一多，于是似是而非的说法纷纷出现，更加使人混淆，无法辨别；后来的学者将从哪里去探索这些问题呢？因此，我将在各种说法混杂的情况下，选择那些可以作为探索阶梯的内容，分别在下面加以论述，使学习者知道应当取舍。宋代郭白云的《伤寒补亡论》，取用《千金》《活人》以及庞氏、常氏的学说，把其中同仲景相合的内容补入书中，所以称为《补亡论》。朱熹在跋文中说，这部书分门别类，容易查阅，而且使古代圣贤医学之道的源流始末不至于难以理解。读到这部书的人都惊喜地认为它是一部奇书；它阐明深奥、发掘幽微，可以说已经达到极高的程度。金代刘河间的《伤寒直格论方》和《伤寒林本心法类萃》，在温热病的治疗方面独自抒发心得，阐发了前人未曾阐发的内容，所以后世所说的“火热论”，起源于刘河间。

译李东垣的学说虽然以重视脾胃著称，但他的弟子王好古编纂的《此事难知集》，上承轩辕黄帝、岐伯的经典，中合越人的典籍，下与王叔和的论述相符，阐发了仲景未曾流传的秘要，以及一般人难以知晓的内容，所以取名为《此事难知集》。明代戈存橘的《伤寒补天石》，总论各种外感疾病，内容涵盖十分广泛，理论和体例都详细明白，也能阐发仲景言外的含义，建立了女娲补天般的功绩。清代俞根初的《通俗伤寒论》，是近来由何廉臣刊行的，内容丰富，条理清晰；凡是辨证、论治和处方，都切合实际应用。如果不是有多次折断胳膊、积累丰富经验的老练，如果不是耗尽一生的心血，怎么能够达到这种程度呢？外感疾病的总称叫作伤寒，这是古代的俗称，所以这部书名为《通俗伤寒论》。以上几家的学说，都独出心裁、另开生面，各自形成一家之言；虽然摆脱了旧有的窠臼，却仍然符合经典旨意，而且能够阐发《伤寒杂病论》广义内容的实际意义，他们对仲景所作的贡献，确实不小。想要探究温病学源流和始末的人，不能不对此加以重视。此外，元代王安道的《医经溯洄集》，虽然错误地认为仲景《伤寒论》专门为受到外邪后立即发病的伤寒而设，并不是兼为未立即发病的温病、暑病而设，但它能够辨别温病和伤寒，条理清楚，也是一部可以供研究的著作。上编·学说辨正　第三章·温病与瘟疫的辨析。第一节·通论。热是火所表现出来的作用，火是热的本体；所以说火时不说热，说热时不说火，二者看似一而为二，实则二而为一。温，就是热势不太强烈。六气中说火而不说温，是举出一个来概括另一个。所谓温热，是温病和热病的总称。邪气较轻的叫温，邪气较重的叫热。近世大都用温病来概括，而温病实际上包括热、暑、湿、燥等病邪。温病、暑病中，冬天受寒而在春夏发病的，以及春夏感受邪气而在秋冬发病的，都叫作伏气；随着时令当下感受邪气并立即发病的，叫作新感。新感的邪气较轻，治疗还比较容易；伏气的邪气较重，治疗比较困难。所以，治疗温病的方法不只是不同于伤寒，伏气和新感也不能相提并论。瘟疫本来叫作疠疫，是具有传染性的疾病。《素问·刺法论》说：黄帝说，我听说五种疫病到来时，都会相互传染，不论男女老幼，病状都很相似。《六元正纪大论》说：厉气大规模到来，百姓很容易突然死亡。（《韵会》说：“疠”通作“厉”。） 这些说的都是疠疫的证候。《说文》说：疠，就是恶性疾病；疫，就是百姓都患病。“疫”字从“役”省略字形而来，并以“役”作为声旁。《释名》说：疫，就是役。意思是有鬼神出来行役。《刺法论》区别疠和疫，是按照天干地支来推断的，认为天运能够化生疫气，地运能够化生疠气。大概是因为疫和疠，不过是上下、刚柔方面的差别。所以又用金、木、水、火、土来统摄它们，这就是所谓的五疫。但按照实际情况来说，疠疫都有寒、温的区别。流行的疫病中，温疠、温疫较多，寒疠、寒疫较少。《六元正纪大论》说：温疠大规模流行，远近各地都受到影响。又说：发生温疠。这些都只说温疠，没有涉及寒疠，大概是用温疠概括寒疠。《老子》说：凶年之后，一定会有温疫。《抱朴子》说：经历过温疫之后，就不再害怕了。这些都只说温疫，没有涉及寒疫，也是用温疫概括寒疫。后人又创立“杂疫”这个名称，用来统称疫病中的各种杂症。温病和瘟疫的病源既然不同，治法也各不相同；古人对此分辨得本来极其清楚，不能把二者混为一谈。后人还担心二者相混，所以把“温疫”的“温”改写成“瘟”。吴又可不明白这个道理，认为古代没有“瘟”字，反而把温病和瘟疫混成一种病。（吴又可说：《伤寒论》说，发热而口渴、不怕冷的叫作温病；后人把其中的“温”字去掉偏旁改写为“瘟”，这就是瘟疫。总之，古代没有“瘟”字，这是后人自行改变字形造成的，不能因为改动了文字，就把温、瘟说成两种病。）不懂得温病含义的人，把“温”当作病名；温疫、温疠，是以“疫”“疠”为病名，意思是疫病中的温病、疠病中的温病。正因为古代没有“瘟”字，才知道瘟疫、温疠中的“温”不是病名，怎么能反过来把温病和疠疫混为一谈呢？谈论事物，必须通达权变、了解变化；治疗疾病又怎么会独独不是这样呢？春天温暖，夏天炎热，秋天凉爽，冬天寒冷，顺应时令而感受这些气候并发病，是正常情况；《素问》说：阴气过盛必然转为阳，阳气过盛必然转为阴；冬天受到寒邪，春天一定患温病；春天受到风邪，夏天发生飧泄；夏天受到暑邪，秋天一定发生[原文缺字]疟；秋天受到湿邪，冬天发生咳嗽。这些都是伏气，因此称为变化。但它们仍然不具有传染性，依旧属于变化中的正常情况。至于喉痧、白喉、霍乱、伏阴证、痧症、痢疾、疫痉、鼠疫等传染病，则是变化中的异常情况。（但白喉、霍乱、痧症、痢疾，也有不具有传染性而发病的情况，因此也属于变化中的正常情况。）所以，讨论温病而想穷究它的源流和始末，就不能不明白正常与异常变化的道理。然而自从吴又可把温病和瘟疫混为一谈以后，附和他的人很多，正常与异常变化的道理也变得不明白了；治疗瘟疫的书大多混入温病内容，治疗温病的书也夹杂瘟疫内容。后来的学者如果不是好学深思的人，很少有不被这些说法迷惑的。我私下对此感到忧虑，于是把有关温病和瘟疫的著作分别加以评论，使后来的读者知道应当取舍。上编·学说辨正　第三章·温病与瘟疫的辨析。第二节·温病专书概论。《四库全书》医家类序说：医学的门户分化于金代、元代。而医学门户之所以分化，历来都认为是由于易水学派和河间学派的学说不同。仔细考察河间学派所主张的火热学说，正是在阐发广义的伤寒论，仍然没有违背仲景这位圣人的本来宗旨。等到叶天士的《温热论》问世，温病学才开始脱离伤寒学而独立。吴鞠通再加以牵强附会，就更加离经叛道，于是温病学的错误分歧越发难以究诘，后来的学者将要听从哪一种说法呢？既然如此，关于温病的书籍，实在不能不及时加以甄别。现在把有关专著在下面略加评论：明代张凤逵的《伤暑全书》，是一部专门治疗暑病的书。这部书从《内经》直到宋、元、明各家论述暑病的内容，无不加以采录，可以说十分详备。只是它对《伤寒例》所说寒毒藏在肌肤中，到了春天变成温病、到了夏天变成暑病的话，以及《内经》所说冬天受寒、春夏患温病和暑病的说法，加以诋毁，这说明它还没有明白伏气致病的缘故。幸好叶子雨加以增补订正，希望能够避免这种流弊。