第四章·温病学说之折衷

译《临证指南》《温证论治》《景岳发挥》等书，都是假托叶天士之名写成的。（叶天士一生从未著述，他流传于世的著作大半是伪托之作；其中《温证论治》和《临证指南》，是叶氏学派奉为灵符的著作，一部出自顾景文之手，另一部是华岫云辑录的。至于《景岳发挥》，是梁溪姚球所撰；书坊商人因为这部书卖不出去，便[原文疑有讹误]改刻、补入桂氏名号，于是使它像畅销书一样广为流传。曹畸庵的《医学读书志》对此说得很详细。又如陈修园的《医学三字经》，陈修园自己也说曾经假托叶天士之名。由此可大致看出这些伪作的情况。）《临证指南》和《景岳发挥》都详细论述伏气，并不只论新感。吴鞠通只取《温热论》中“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”十二个字，撇开伏气，以新感立论；又更加固执《临证指南》所说仲景伤寒先分六经、河间温热必须考察三焦的话，划定三焦界限，结果越走越偏；这既没有得到叶氏学说的全部真相，又开启了后学盲目跟从的风气，实在是温病学家的罪人。陆九芝说，河间的治法也只是论述六经，而“三焦”二字始终没有见于《六书》；起初他不明白《指南》为什么会有这种说法，后来才悟到，《指南》把西昌关于瘟疫的论述认作河间关于温病的论述，大概只记得河间的著作，人们都说它不同于仲景，所以就不妨把这种说法托名为河间。这种说法固然确凿，但叶天士的本意或许又不是这样。河间主张火热，这是他的专长，人人都知道；而且他还著有《三消论》，用三焦来论治。三消这种病，是燥热郁结、精血枯竭所致，也必须使用清凉之法，同温病没有区别；叶天士或许正是由此得到启发。但《三消论》所说的三焦，是指上焦、中焦、下焦各自发病的部位；这同叶天士认为温病必定开始于上焦、最后发展到下焦的说法，似乎相近而实际完全不同，实在风马牛不相及。但叶天士论述温病，虽然知道伏气，论述新感时却把它同瘟疫混为一谈，所以援引吴又可的说法，以“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”为纲领。温邪首先侵犯肺部的，使用辛凉药，这是新感温热病，也就是陆九芝所说的不过是小小感冒，如小风热、小风温之类；逆传到心包的，使用犀角、金汁、人中黄之类，这是瘟疫的重症，也就是陆九芝所说的不过几天就骤然进入心包，成为一场大病，甚至导致死亡。陆九芝治疗温病，专门把阳明作为重点，认为阳明是温病形成的汇聚之处；凡是内邪、外邪，都必须经过这个要道，就像疏导江河使其流入大海一样，这确实抓住了纲要。但他只阐明阳明温病，对于温病中的伏气和新感没有分别，轻重缓急一概同治；这虽然可以作为通常的治法，却还不能通达权变、因时制宜。他的本意在于扫除荆棘、另开康庄大道，实际上却未免矫枉过正。王孟英是温病学家中卓越的人，他指摘吴鞠通说：吴鞠通排定三焦的道路，非要温热病沿着他规定的道路运行，哪有这样的道理呢？所谓温热病考察三焦，并不是说疾病一定从上焦开始，逐渐发展到中焦、下焦。伏气从体内发出，所以也有疾病从下焦开始的情况；胃是藏纳污秽的地方，湿温、疫毒也有从中焦开始发病的情况；暑邪夹带湿邪时，也会侵犯中焦。而且暑属于火，心是属火的脏器，同类之气相互吸引，邪气很容易侵犯；即使开始于上焦，也不能断定一定只在手太阴肺经。他这样辨别伏气和新感：伏气温病从里向外发展，先从血分开始，随后到达气分。还有邪气潜伏得深沉，不能一下子全部向外发出的情况，正如抽剥芭蕉、剥开蚕茧一样，一层接一层地出现，没有穷尽；这不同于外感温邪从卫分传到气分、从营分传到血分。这些议论都是极其正确而有价值的话，可以作为学习的准则。而且他的医案很多，更值得仔细体会。章虚谷和吴鞠通是同时代的人，都是崇拜叶天士的。章氏在温热病方面虽然没有什么新的发明，但也纠正了吴氏《温病条辨》中的错误，比吴氏还是高明一筹。关于伏邪所致的疾病，《内经》论述得十分详细，只是没有出现“伏邪”这个名称。《伤寒论》虽然有关于伏气所致疾病的论述，却没有“新感”这一称呼，所以世上谈论温病的人常常把两者混淆，不能分辨。清代蒋宝素所著《医略稿》中的《伏邪篇》，阐明了伏温这一病证，使其道理清楚明白。可惜他只是援引吴氏《瘟疫论》中关于邪气有伏藏、又有发行为的说法，仍然没有分清瘟病和温病，不能作为治病的准则。柳宝诒继承并发展了这一研究，辨别瘟病与温病的差异、新感与伏气的不同，既纠正了各家学说中的错误，又阐发了前人没有说过的内容，实在是论述伏气温病最详尽完备的人。此外，周禹载、尤在泾、舒驰远、陈平伯等人，对温病也都有所发明。周禹载的《温热暑疫全书》，阐明了温病有从少阳经发生的情况。他的说法是：温病所损伤的是寒邪；所形成的病是温病；所伏藏的是少阴经；所发病的是少阳经。之所以如此，是因为少阴本来就虚，又受到寒邪损伤；到了春天，木气旺盛而水气亏虚，火气炽烈灼烧，所以病势必然表现为有阳热而无阴寒，药物必定要采用寒凉之品而避开温热之品，黄芩汤就是主治方。尤在泾的《伤寒贯珠集》，阐明了少阴清法和厥阴清法。他的说法是：少阴经的热证，有的是从阳经传入的，也有的是自身受到寒邪，时间久了转变成热的。阳经的寒邪转变为热后，热有时归于气分，有时进入血分；阴经的寒邪转变为热后，热会进入血分，而不会归于气分。厥阴病本来就有消渴，其里部有热，这是传经而来的邪气传到厥阴经所致。舒驰远的《伤寒六经定法》，阐明了太阴经火邪的病变。他的说法是：太阴经的着痹、行痹两种病证，是由于火气旺盛、阴液亏少，热邪凝结在经脉通道中，出现红、热、肿、痛，手都不能靠近，治法应当清热润燥。陈平伯的《温热病指南》，阐明了肺和胃是温邪必然侵犯的部位。他的说法是：风温属于燥热邪气，燥气在时令上从金气化生，燥热归入阳明，所以肺和胃是温邪必然侵犯的部位。而且风温是燥热所致的疾病，燥会损伤阴液，热会损伤津液，因此疏泄热邪、调和阴液，也是治疗风温病确定不变的治法。以上各家的论述都有极为正确的道理，但都只是各自说明了一个方面。学习的人应当广泛取法并融会贯通，把它们作为治疗温病的原则才可以；如果拘泥于某一家之说，就大错特错了。

译《伤寒论》所列举的六经证候，是各种疾病的纲要，并不只是为伤寒病而设。刘松峰有治疗瘟疫的六经治法，朱兰台的《疫证治例》也按六经来分证。治疗瘟疫尚且要依据六经证候，何况温病呢！所谓依据证候，是指证候表现在哪一经，就从哪一经来进行治疗。如果把它理解成伤寒病那样的六经传经，认为病邪由太阳传到阳明，最后传到厥阴而解除，那就错了。《难经》说：温病的脉象变化分布在各条经脉，不能确定究竟是哪一经发生了病变。既然如此，凡是论述温病的人，怎么可以拘泥于成说而不知道变通呢？至于治病的方法，《内经》说：寒证要用热法治疗，热证要用寒法治疗。又说：病从内向外发展的，调治它的内部；病从外向内发展的，治疗它的外部。病从内向外发展而且外部病势较重的，应先调治内部，然后再治疗外部；病从外向内发展而且内部病势较重的，应先治疗外部，然后再调治内部。如果内外病变互不相关，就治疗主要的病证。又说：治疗热证要用寒凉之法，但药物要温服以使其发挥作用；治疗寒证要用温热之法，但药物要凉服以使其发挥作用；治疗温证要用清凉之法，药物要冷服以使其发挥作用；治疗清冷证要用温热之法，药物要热服以使其发挥作用。所以，无论是消散、削减，还是催吐、攻下，或者补益、泻除，治疗久病和新病都采用同样的法则。这些都是治疗疾病的通用法则，治疗温热病也不能例外。陆九芝说：叶天士在《临证指南》中，既把轻微的风寒病当作伤寒的一套大法门；在《温证论治》中，又把轻微的风热病当作温热病的一套大法门。因此，伤寒这一病证到了叶天士这里反而失传了，温热这一病证也到了叶天士这里反而失传了。这其实是在感叹景文、岫云伪造著述。哪里知道，如果没有当年叶天士的错误，后世就不会有关于温病的争论，而伤寒和温病也都不会有人加以阐发了。《难经》所说“五种伤寒”中的伤寒，是外感疾病的总称；《伤寒论》则是一部论述六淫致病的完整著作。然而在五种伤寒之中，又有专门称为“伤寒”的一种，所以伤寒既有广义，也有狭义。既然有狭义的伤寒，那么伤寒与温病也不能混为一谈而不加区分。今天所谓的温病学者，也并不只是专门论述温病，而是概括论述暑、湿、燥、火等病邪；这既不违背经典的旨意，又能使这些理论得到发扬光大，为什么不能与《伤寒论》前后相互辉映、彼此补益呢？这部书虽然是为了端正温病这一名称而作，却也未尝不是对《伤寒论》作进一步的解释。下编·正宗辑要　第一章·通论 一、《素问》《灵枢》（一）精，是身体的根本。所以，能够把精藏蓄好的人，春天就不会患温病。（《金匮真言论》） 张隐庵说：人的神、气、血、脉都由精产生，所以精是生成身体的根本。能够藏蓄好精，就能使血气在体内得到巩固，邪气便不能从外部侵入，所以春天不会患温病。吴鞠通说：“不藏精”这三个字要灵活理解，不能只归结为房事劳损；一切能够使精受到动摇损耗的人事活动，都包括在内。也就是说，冬天天气本应寒冷，阳气却不能潜藏，反而像春天那样向外发泄，甚至出现桃李反季开花之类的情况。陆九芝说：《金匮真言论》说：精是身体的根本。所以，能够藏蓄精的人，春天就不会患温病。所谓精，是指全身的津液由饮食水谷化生而成的精微物质。水谷化生的精气，调和于五脏，布散充养于六腑，是后天生成身体的根本；下面所说的精，便是把它和汗相互对举而言。我试着用经典中的话来解释经典，这就是经典所说的“食气入胃，散精于肝，淫精于脉，输精于皮毛”中的几个“精”字；也就是经典所说的“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，水精四布，五经并行”中的几个“精”字。岐伯论述温病时又说：人之所以出汗，是因为汗由水谷化生，水谷又由精化生；邪气能够随着汗液排出，是因为邪气退却而精气胜过了邪气。又说：汗就是精气。这样看来，精就是汗。（二）冬天受到寒邪损伤，到了春天一定会患温病。（《生气通天论》） 马元台说：冬天受到寒邪损伤，到春天一定会成为温病。冬天天气严寒，寒邪侵入人体后立即发病的，叫作伤寒；有的人受到寒邪侵袭却没有立即发病，到了春天阳气生发，邪气从内部发作，所以形成温病的证候。之所以称为温，是因为寒并不是纯寒而兼有热，热也不是纯热而兼有寒；此前的冬天表现为寒，此后的夏天表现为热，所以当时正值春天，便称为温病。叶子雨说：冬至以后，一阳逐渐生长，人体内的阳气本来就旺盛，却被冬日严寒凛冽肃杀之气折损，寒邪深深侵入肌肉和骨髓之间；到了春天，潜伏在体内、郁结不舒的阳气被外邪触发，伏气既然得以发泄，又遇到天气中的阳热，两个热邪相互作用，于是发作成为温病。（三）凡是因受到寒邪而形成温病的，夏至以前发病的称为温病，夏至以后发病的称为暑病。暑病应当让汗液排出，不要止住汗。（《热论》） 叶子雨说：古代医经把伤寒作为外感疾病的通称，所以说凡是受到寒邪而形成温病的情况。天地间阴阳二气所产生的邪气，会随着人体自身气机的变化而受到感应和召引。冬至以后，一阳逐渐生长，人体内潜伏的阳热受到严寒压制，感应春天的阳气而发作的，就成为温病；夏至以后，一阴开始生长，人体内潜伏的阴气感应盛极的热气而发作的，就成为暑病。春天的温病和夏天的暑病，都是随着气候的变化而变化，也随着时令不同而命名。暑病应当让汗液排出而不要止住，是因为暑邪虽然属于热邪，但热盛就会蒸腾湿气，湿与热相搏，所以暑病多汗；治疗暑病的方法，不能禁止汗液排出。柳宝诒说：经典说凡是受到寒邪而发病，这里的伤寒不必专指冬天，即使在春、夏、秋三季受到寒邪，也能郁积转化为温病。经典把夏至以后发病称为暑病，说明暑只是温病随着时令变化而来的另一个名称，更不能把它说成是另一种邪气。这里特意把它们分别说明，是因为伏气在夏至以后发作时，治疗方法略有不同。温病忌用发汗法，是担心发汗会损伤阴液；如果时令进入长夏，汗出必然增多，邪气也会随着汗液排出，却又不能因为汗多就立即止汗。（四）气虚而身体发热，是由于受到暑邪损伤。（《刺志论》） 马元台说：气本来是虚的，身体反而发热，大概是因为受到了暑邪损伤。这是因为热邪会损伤气，所以受到暑邪损伤就会身体发热。（五）人每呼气一次脉搏跳动三次，每吸气一次脉搏跳动三次，而且脉象躁动；尺部（廖平说：“尺”是“皮”字的错误）发热的，称为温病。（《平人气象论》） 马元台说：每呼气一次，脉搏本应跳动两次，现在却跳动三次；每吸气一次，脉搏本应跳动两次，现在却跳动三次；这样一呼一吸合起来为一息，就总共跳动六次了。《脉诀》认为这是数脉。《难经》也认为这是脱离正常经脉规律的脉象。这是每息六至而且躁动；所谓躁动，就是脉搏跳动得特别急迫。现在尺部脉象躁动，说明尺部有热。尺部属于下部，主管肾水不足；这种病就是温病。