[卷一] 痰火绪言

译【卷一】痰火辨惑 古代圣人说，人体生生不息的根本，根源在肺、肾二脏；肾水一旦亏损，五脏之火便随之炽盛，向上炎烧肺金，损伤其生化之源，那么生生不息的机能就已经停止，痨瘵的证候也就形成了。为什么这样说呢？真水已经亏损，阳气自然偏盛；阳气依附阳性，万物各随同类，于是气得到火助而运行有力，所以阳气急促、阴气迟缓，气运行快、血运行慢，彼此不能协调，因而经脉错乱、妄行，越出上窍，形成咳嗽、唾痰等征候。然而失血过多后，阴虚而阳盛；阳气既已偏盛，便反过来侵扰阴分，盛极为害。所谓阴虚生内热，所以潮热、盗汗、遗精、滑精等证候，都由此而来。各种证候出现后，阴液日渐消耗，火邪独自当令；火向上灼伤肺而引起咳嗽，向下耗竭肾水而导致遗精。肺金既然断绝了生化之源，肾水也就像河流干涸一样了。于是精神一天天衰减，肌肉一天天消瘦，毛发皮肤一天天枯槁，最终发展到这种极端地步。到了这个时候，就像鱼在车辙的积水中游动，即使引来天河之水，又有什么用呢？一定要有精通医术的人来治疗，才可能希望挽救万分之一。不过，疾病固然是水亏损，却不考察亏损的原因而治疗，又怎么能针对病邪的空隙呢？例如病起于风寒，初时没有立即发作，后来火邪郁积，久咳不止，损伤肺金，这叫作母病导致子虚。治法应以清肺金为主，以滋补肾水为辅，以降火为引，体现补母益子的原则，同时攻伐邪气、制约亢盛之火。又如久病、久疟，真气已经亏损，又因劳累和房事过度损伤心肾，这叫作虚上加虚。治法应以补益气血为主，以滋养肾水为辅，以养血为引，体现不损伤人体自然和气的原则。又如用力过度伤损筋脉，活动而生阳热，肝不能收纳血液，血突然妄行，导致阴虚达到极点。治法应以养血为主，以降火调气为辅，以消散瘀血为引，这是攻守兼备的方法。至于嗜食肥甘厚味、安逸少劳而又酗酒纵欲的人，导致脾肾两虚，肾水枯竭、火邪炎盛，肺金衰弱、肝木旺盛，母子二脏都患病。治法应以补水养血为主，以清肺益脾为辅，以降火平肝为引，这就是治病必求其根本。至于前面所说五脏相传的证候，固然是亢盛之邪互相制约、传变的必然现象，但书中记载的征候未必一一具备。医生应当把这些道理熟记于心，只以面色作为主要依据；如果不观察病情的细微变化，遇到亢盛之证就一概制约，任意攻伐邪气，贸然使用猛烈药剂，反而造成虚弱，祸患又该归咎于谁呢？【卷一】痰火玄解 我认为痰火病证，根本在于失血、失精；精和血都属于真水、真阴，有形有质，生成困难而亏损容易。所谓痰火，只说到了末端而忘记了根本。真水既然亏损，相火便随之炽盛，壅迫津液凝聚成痰，所以说痰是火邪的表象。然而对于痨瘵证，说成阴虚火动，实际上用一句话就概括了疾病的标和本。《内经》说：阴虚生内热。热是火的轻微状态，火是热的极盛状态；火邪逼迫津液化为痰，因此阴虚正是导致火邪和痰的根本。这不就是东垣所说先受的病为本、后受的病为标吗？如今治病的人只说清痰降火，实在完全不懂治病必须寻求根本的道理。有人说：滋阴降火固然是适宜的，可是考察所用的方剂，不过是在四物汤中增加知母、黄柏、黄芩、黄连等苦寒药味；却不知道阴液遇寒会更加消耗，脾遇寒会更加败坏，病人服后难道不会减少饮食、腹胀、泄泻吗？又难道不会阴液消耗、肌肉削瘦吗？所谓滋阴降火，是说通过补益肾水来制胜火邪。龙雷之火，不能用水来压伏，也不能直接折挫，治法应当用甘温药补益其母，如人参、山药、五味子之类；用苦味药使其坚固，如知母之类；再用苦味药辅助，如黄柏之类。难道没有听说过萧丘之火吗？考察古代治疗痨病的各种方剂，很少有不以参、为主药的；这是因为古人认为失血的人应当补益其气，正是阴依靠阳来生化的道理。例如妇女产后失血过多，气向上喘促，生命危在顷刻，称为孤阳绝阴，这是阴虚到了极点。治法应当补阴，然而不用四物汤一类方剂，却使用参苏饮，方中实际只起主要作用的是人参、苏木两味药，难道古人会这样愚蠢吗？这也是以《内经》的宗旨为依据的。苦寒药的使用，源自王氏一句错误的话，后来竟成为后世长期的妨碍。我考察《本草正》记载：阴虚火动、劳嗽、吐血、咳血等证，不可使用此药。因为人参入手太阴肺经，能够补火，所以肺受火邪的人忌用；阴液消耗时，只宜用苦甘寒药来生血降火。世人不懂这一点，往往把参、当作补药服用，因而死亡的人很多。言闻说：孙真人夏天服用参脉散、肾沥汤各三剂，便能百病不生。李东垣也说，生脉散、清暑益气汤，是清泻火邪、补益肺金的积方，哪里有助长心火的道理？看张仲景治疗腹中寒气向上冲、疼痛有头有尾、上下都痛而不能触碰、呕吐不能进食的病证，使用了能补肺火的药；对于阴虚火动、失血等病，服用它必死。这两家的说法都失之偏颇。人参能够补益元阳、生成阴血，并泻除阴火，这正好可以帮助东垣李氏的观点。张仲景说，亡血、血虚的人，都应加用人参。他又说，肺寒的人应去掉人参、加入干姜，不要使气机壅滞。朱丹溪也说，虚火可以用参、之类补益，实火可以用黄芩、黄连之类泻除。两家没有考察三位医家的精微之处，却说人参补火，真是错误啊！火邪与元气不能同时强盛，元气旺盛火邪就会退却。人参既能补元气，又会补火邪，难道它反复无常，怎么能与甘草、苓、术合称为四君子呢？不过，两家的说法也不能全部废弃。只是他们的言论有不周之处，所以拘守这些说法的人便执着于一端，竟把人参看得像蛇蝎一样，这也是不对的。凡是面色白、黄、青，或面色黧黑而憔悴的人，都是脾、肺、肾之气不足，可以使用人参。面色红、黑的人，气势壮盛、精神强健，不可使用人参。脉象浮而芤、濡、虚、大，迟缓无力，或沉而迟、涩、弱、细、结、代且无力的，都是虚弱不足，可以使用人参。如果脉弦、长、紧、实、滑、数而有力，都是火邪郁结于内、病势属实，不可使用人参。洁古说喘咳不可使用人参，指的是痰实气壅导致的喘。如果是肾虚、气短、喘促，就一定要使用人参。

译仲景说气受寒而喘不可使用人参，指的是寒邪束缚热邪，使其壅滞郁结于肺所致的咳嗽；如果自汗、恶寒而咳嗽，就一定要使用人参。东垣说火邪郁结于肺时不可使用人参，指的是火郁于内，应当发散而不应补益。如果肺虚而火旺，气短、自汗，就一定要使用人参。丹溪说各种疼痛不可突然使用补药，指的是邪气正盛，应当疏散而不应补益。如果里虚而吐泻，以及久病胃弱、虚痛且喜欢按压，就一定要使用人参。节斋说阴虚火旺不可使用人参，指的是血虚火亢却能食，脉弦而数；用寒凉药会损伤胃，用温药会损伤肺，这是不能接受补益的情况。如果气短、自汗、四肢发冷、脉虚，就一定要使用人参。这样详细审察，就能大致明白人参何时可用、何时不可用。东垣、节斋的说法源自海藏，但他们的论述又过于矫枉偏激。丹溪说虚火可以补益，必须使用参、。他又说阴虚潮热、喘咳、吐血、盗汗等证，可用四物汤加人参、黄柏、知母。他又说好色的人肺肾受伤，咳嗽不止，可用琼玉膏主治；这属于阴虚痨瘵证，也从未不用人参。节斋私下师法丹溪，却又说得完全相反。这种说法一出，便使后人形成固定看法；凡遇到上述证候，不问适合用还是不适合用，总拿它作为借口，致使良医受到束缚，只求避免病家怨恨。病家也把这种说法牢牢记在心里，甘愿服用苦寒药，即使上吐下泻、离死亡不远，也仍然不能醒悟。古今治疗痨病，没有超过葛可久的；他的独参汤、保真汤，什么时候废弃人参而不用过呢？节斋的说法，确实没有经过深入思考。杨起说：人参记载在《本草》中，这是人人都知道的。近来因为病人吝惜钱财、轻视医生，医生又计算成本、爱惜费用，不肯用人参治病，导致轻病变重，重病变得危重。然而肺寒、肺热、中满、血虚四种证候，只应分别用散寒、清热、消胀、补营等方法；如果一概不用人参，就是错误。古方治疗肺寒用温肺汤，肺热用清肺汤，中满用分消汤，血虚用养营汤，其中都有参。这就是所谓邪气聚集的地方，正气必然虚弱。又说：扶助正气，邪气自然会消除；阳气旺盛，就能生化阴血，关键在于药物配伍得当。庸医常常说人参不宜轻易使用，他们确实名副其实是庸医。珍爱生命的君子，不可轻视自己的性命、鄙薄医生；医生也不可计较利益而不用药。病人轻视医生，实际上是在轻视自己的生命；医生计较利益、敷衍行事，也是在败坏自己的医德。写下这些话来勉励大家，希望不要说我迂腐。【卷一】痰火绪言 凡是痰火病证，起初源于阴虚，按治法本应补益。但证候有虚有实，治法也有适宜和禁忌；如果不把脉象和症状相互参照，贸然用药，处处形成阻滞，难道不会有颠覆病情的祸患吗？大凡适合补益的脉象，如浮而芤、濡、虚、大，迟缓无力，或沉而迟、涩、弱、细、结、代且无力，都是虚弱不足、适合补益的脉象。应以参、为主药，以归、芎、芍、地为辅，务必使阳气生长、阴血滋长，疾病才能痊愈。如果在这种情况下不补益，反而任意使用苦寒药，虚弱越补越虚的祸患，难道不会很快到来吗？不适合补益的脉象，是弦、长、紧、实，或滑、数而有力；这些都是火邪郁结于内、病实而不能接受补益的表现。治法应以四物汤为主，以二冬、二母、沙参、玄参等药为辅，滋阴抑阳，务必使水气上升、火气下降，阴液固守、阳气平和，疾病才可能痊愈。如果胡乱施用补药，助长实邪的灾祸将如何避免呢？脉象辨明后，还应当结合证候互相验证。例如洁古所说喘咳不可补，是因为痰实气壅。如果气短，呼吸不能接续，症状似乎是喘促，其实是肾虚气短，属于应当补益的情况。仲景所说肺寒咳嗽不宜补，是因为寒邪束缚热邪，使其壅滞郁结在肺。如果自汗、恶寒而咳嗽，是表里都虚，属于可以补益的情况。东垣所说久病而脉实，是郁热在肺，应当稍微发散，不宜使用补药。如果肺虚火旺，气短、自汗，是阴虚而气衰，属于可以补益的情况。节斋所说阴虚火动不可补，是因为阴虚火亢却能食，脉弦而数；用寒凉药会损伤脾，用温药会损伤肺，这种情况不能接受补益。如果自汗、气短、四肢发冷、脉虚，就一定应当补益。如果患者面色发红或发黑，气势壮盛、精神强健，不可进行补益。如果面色白、黄，或青黑憔悴，都是脾、肺、肾不足，适合补益。如果能这样仔细辨别，却仍像把《伤寒论》和《素问》同时摆在面前还判断错误，那就真是盲人了。凡治疗痰火，应当根据脉象验证症状；脉证明确后，虚实就能分辨。所谓虚，是指真阴虚，治法应当补益。所谓实，是指火邪实盛，治法应当清泻。然而清热药和补益药，也像朱色与紫色相互混杂，最终并不容易辨别。为什么这样说呢？例如知母、玄参、故纸，都是补益肾气的药。黄柏、枸杞、熟地、阿胶、山茱萸、五味、锁阳、苁蓉，都是补益肾血的药。人参、山茱，能够补益肾的母脏。二冬、阿胶、贝母、百合、蛤蚧、天花粉，都是润肺燥的药。石膏、知母、诃子、粳米，能够泻除肺火。桑皮、地骨皮，都是泻除肺之子的药。五味、白芍、倍子，都是收敛耗散的肺气的药。黄柏、知母、丹皮、地骨皮、生地、玄参、茯苓，都是泻命门相火的药物。芡实、五味、山茱萸、牡蛎、金樱子、远志，都是固摄精气的药物。参、〔缺字〕、橘、草、扁豆，都是补益脾气的药物。芍、术、大枣，都是补益脾血的药物。茯苓、茯神、远志、菖蒲，都是补益心气的药物。当归、熟地，都是补益心血的药物。乌梅、酸枣、生姜，都是补益心之母的药物。甘草、人参、赤苓、木通、黄柏，都是泻心经血分热的药物。丹参、丹皮、生地、玄参，都是泻心经血分之火的药物。栀子、生地，都是使心血清凉的药物。黄芩、竹叶、麦冬，都是清除心经外来热邪的药物。当归、牛膝、白芍、芎〔疑为“川芎”〕，都是补益肝血的药物。

译柏子、白术、决明，都是补益肝气的药物。枸杞、熟地、阿胶、杜仲、菟丝子，都是补益肝之母的药物。丹皮、红花，都是疏通肝血的药物。青皮、香附，都是疏理肝气逆乱的药物。芍药、乌梅，都是泻除木气实邪的药物。胆草、黄连，都是泻肝火的药物。五脏中用于消除和补益的药物，难道还有超出这些的吗？学医者熟悉这些道理，就能处处运用自如；即使不能完全切中病情，也不会相差太远。凡是痰火证，起初都源于阴虚，治疗应当采用滋补的方法。葛氏过去专擅这一科，他遗留下来的各个方剂，没有一个不是以参、〔缺字〕为主的。后来竟因二王不合医理的论说，使医生受到牵制，于是把人参看成蛇蝎，只把苦寒药当作要药，种种做法害死了人，却还不知道醒悟。难道没有听说丹溪说过：“虚火可以补，必须使用参、〔缺字〕。” 他又说：“阴虚潮热、喘嗽、吐血、盗汗等证，用四物汤加人参、黄、知母。” 这就是治疗阴虚痨瘵证，从来没有不用人参的。何况阴虚到了极点，如果不用人参补助阳气，凭什么使阴气产生呢？如果不服参、〔缺字〕却能够痊愈，必定是真阴尚未亏损得太重，脾胃也还没有衰败，脉象必定浮大而缓。因此使用补血降火的药物，有时也可能治愈，但这种情况也很少。我从束发之年开始行医直到今天，服用参、〔缺字〕而痊愈的患者，十人中常有五六七人。而不服参、〔缺字〕却痊愈的，十人中没有两三人。这正是阴气依靠阳气而生的道理，历历都可以验证。例如产后孤阳、绝阴的证候，患者喘息、瞪眼、心慌、胆战，生命危在旦夕。这是阴虚到了极点，按常法应当急用补阴药；但古人不用四物汤，而用人参、苏木两味药，也叫参苏饮，一服就见效，效验快得像鼓槌击鼓一样。我一生中靠此方挽救的患者，何止一百多人；古人的制方，是多么神妙啊！唉，阴气依靠阳气而生的方法，确实应当遵从；但不明白脉理的人，不足以谈论这个道理。〔卷一〕痰火咳嗽 王氏说：咳是有声音，因为肺气受伤而不清肃；嗽是有痰，因为脾湿发动而产生痰。这就是咳嗽发生的原因。但必须辨明它的具体原因来治疗，才能切中病情，为什么呢？外邪导致的咳嗽，如果是风邪，起初必定鼻塞、声音重浊、自汗、怕风，治疗应当解表。如果是寒邪，起初必定怕冷、无汗，声音清亮而气息有力，治疗应当发散寒邪。如果表证较重，或有头痛、发热，又应当发汗；这就是外感咳嗽的证候和治法。至于内伤咳嗽，痰火在清晨最重，治疗应当清痰降火。火邪浮于肺中，咳嗽在黄昏时最重，治疗应当清肺金。脾土郁滞、饮食积滞所致的咳嗽，在深夜最重，治疗应当消食导滞、调理脾胃。如果是阴虚导致的咳嗽，证候就不同了；有多种明确的证候可以验证，咳嗽必定在午后加重，或兼有各种出血，并出现潮热、盗汗、遗精滑泄等表现，治法与其他咳嗽相比有天壤之别。关键在于清肺金以补益水源，滋补肾水以制约亢盛之火，疏伐肝木但不要使脾气虚弱。这样才能避免五脏偏盛所造成的危害，使气血生化的源头重新运行，生生不息的机能再次恢复；再加上适当调养，也许可以使人走出寒冷困苦之境，进入阳气和暖的境地。否则如果不加辨别地妄行治疗，使人陷入困顿危急的境地，就等于用无形的刀刃杀人，实在可悲！圣人说，六淫邪气侵近肺部就会引起咳；湿邪积聚成为痰涎，壅塞咽喉就会引起嗽；这两者都是脾肺的病。至于痨病咳嗽，原因就不同了：火气日益旺盛，肺金受到火的熬炼，就会自行变得干燥而炽烈。因此一种火邪就能使肺金和肾水都受伤，母子二脏一同患病。所以一旦出现咳血、声音嘶哑、咽喉疼痛，益肾水、清肺金的方法难道还能稍稍等待吗？此时五脏已有三脏患病，尚未亢盛的只有肝、脾而已。然而肺金既已成为贼邪，脾土又遭受败坏；在这种情况下如果没有抑制或扶助的策略，反而颠倒治疗，那么五脏中虚亏的会更加虚亏，亢盛的会更加亢盛，最终必然发展到脾胃不能进食、泄泻、肌肤脱落、肌肉消瘦的地步，难道能够避免吗？〔卷一·痰火咳嗽〕咳嗽加减主方 用于治疗阴虚火盛、咳嗽而咽干，脉象弦长紧实、滑数有力，属于火邪郁结于内、实证而不能用补法的情况，适宜以此方为主治疗。麦门冬（去心，一钱五分，治疗肺虚火嗽，也可单独使用）；天门冬（去心皮，一钱五分，清肺热、保护肺气、除痰止咳）；大甘草（生用，八分，治疗火热伤肺所致的咳嗽）；沙参（一钱，补益肺气、清肺火、〔缺字〕、利咽喉，是引导诸药的药物）；枯黄芩（蜜炒，一钱，泻肺火、消痰、利气、滋养生化之源、养阴退阳）；百部（去苗，一钱，除热咳、治上气喘急）；鲜知母（去毛，蜜炒，一钱，忌铁，消痰润肺、滋阴降火、治疗肺热咳嗽）；天花粉（一钱）。以上十二味药制成一剂，用干柿五片，水煎，饭后较久趁热慢慢服下。如果热盛而喘咳，或痰多如泉水涌出，加石膏火煨一钱。如果久咳而痰涎黏滞难以咯出，加五倍子五分。如果咳嗽声音嘶哑，这是肺金被火灼伤过重，加诃子肉五分，以收敛并使其下降。如果久咳不止，这是肺气耗散而不能收摄，加北五味子五粒。如果咳嗽带血，这是肺络孔窍受损，加阿胶、犀角、藕汁、童便，分别配合服用。〔卷一·痰火咳嗽〕虚痨久嗽加减主方 用于治疗阴虚劳嗽，脉象浮而芤、濡、虚大，迟缓无力，或沉而迟涩、细弱无力，均属虚证不足、适宜补益的情况，以此方为主治疗。黄〔疑为“黄芪”〕（蜜炒，一钱，补虚泻火、止痰嗽、自汗及咳吐脓血）；人参（五分，补肺气、降肺火，治疗肺虚久咳）；北五味（十五粒，收摄肺气、止咳，是火热证必用的药）；紫菀（制过，一钱，止咳吐脓血、消痰益肺）；款冬花（八分，治疗肺热劳嗽、连续不止，是温肺治咳的要药）；生地黄（姜汁蒸，一钱，止咳嗽吐血）；玄参（忌铁，一钱，治疗肾水受伤、真阴失守、孤阳无根而发生的火病咳嗽吐血证）；沙参（一钱，补益心肺、清肺火、治疗久咳肺痿）；天门冬（去心、皮，一钱，保护肺气、平定喘促，是生地黄的辅药）；麦门冬（去心，二钱，止劳嗽、平虚喘、除肺热、主治心烦，治疗阴虚及口渴）；知母（去毛，忌铁，蜜炒，一钱，消痰止咳、清心肺、治疗骨蒸烦热）。以上十一味药制成一剂，水煎后慢慢服用。