诊候第五

译王氏注释。所谓察看外在，就是察看面色和形象。这似乎与诊脉的方法不相合。） 尺部以内的两旁，对应季胁。（肋骨尽头处叫作季胁，季胁靠近肾，由尺部脉主察。） 尺部外侧用来察候肾，尺部内侧用来察候腹部。（尤其是小腹。王氏注释。外，指外侧；里，指内侧。李士材说：外，指前半部；里，指后半部。） 中部附属于上部。（中部就是关脉。） 左手关部外侧用来察候肝，内侧用来察候膈。（左手关脉，膈指膈中。） 右手关部外侧用来察候胃，内侧用来察候脾。（右手关脉。） 上部附属于上部。（上部就是寸脉。） 右手寸部外侧用来察候肺，内侧用来察候胸中。（右手寸脉。） 左手寸部外侧用来察候心，内侧用来察候膻中。（左手寸脉。） 前部用来察候身体前部，后部用来察候身体后部。（关部以前用来察候前部，关部以后用来察候后部。吴氏注释。前，是指察候前部；后，是指察候后部；也是这个意思。） 上部一直到最上端，（从尺部到寸部。） 主察胸部、咽喉中的病变。下部一直到最下端，（从寸部到尺部。） 主察小腹、腰部、大腿、膝部、小腿和足部的病变。（这是《内经》的诊脉方法。吴氏注说：尺部外侧用来察候肾，内侧用来察候腹部，小肠和膀胱 都位于小腹之中。左手关部外侧用来察候肝，内侧用来察候膈；没有单独列出胆，是因为胆寄附于肝；左手寸部外侧用来察候心，内侧用来察候膻中；膻中就是心包。） 高阳生把大肠、小肠列在寸部。把三焦配在左尺部。把命门列在右尺部。而膻中却不列在其中。只是因为心与小肠互为表里，肺与大肠互为表里罢了。却不知道经络虽然互为表里，大肠、小肠都在下焦，怎么能越过中焦，而把脉象显示在寸部之上呢？滑伯仁认为，左尺部主察小肠、膀胱以及前阴的病，右尺部主察大肠以及后阴的病。可以说只是片面之见。《灵枢》又说：宗气出于上焦，营气出于中焦，卫气出于下焦。上焦在膻中，中焦在中脘，下焦在脐下的阴交。所以寸部主察上焦，用来察候胸中；关部主察中焦，用来察候膈中；尺部主察下焦，用来察候腹中。如今却把三焦列在右尺部，不也是妄说吗？再说，肾虽然是一个脏，却有左右两枚。命门穴在督脉第七椎、左右两肾之间。一阳居于两个阴爻之间，所以构成坎卦。《内经》中并没有命门经，怎么能沿着经脉而在寸口显示出命门的脉象呢？） 向外推按，脉在内而不在外，说明有心腹部的积聚病。（吴氏注释。浮取脉象，脉反而沉，说明病在里。） 向内推按，脉在外而不在内，说明身体有热。（沉取脉象，脉反而浮，说明病在表。） 向上推按，脉在上而不在下，说明腰部和足部发凉。（上部旺盛而下部没有阳气，阳气上升而不能下降，所以腰部和足部寒冷。） 向下推按，脉在下而不在上，说明头部和项部疼痛。（下部旺盛而上部没有阳气，阳气下降而不能上升，所以头部和项部疼痛。） 《甲乙经》作“推而上之”。脉在下而不在上，向下推按。脉在上而不在下。文字更为顺畅，但意思相同。昂氏按语。这就是《五常政大论》所说的上取、下取，内取、外取，用来查找脉象异常的情况。） 按压到骨，脉气少的，会有腰脊疼痛，身体也有痹病。（脉气少，血也少，所以会有腰痛、脊痛，以及肌肤麻木、肢体不能用等病症。） （《脉要精微论》）诊察疾病的开始，以五种决断作为纲纪。（根据五脏的脉象，作为判断生死的纲要。） 想要知道疾病的起始，首先要确定它所由生的母脏。（起始，就是病源；母，就是应时而旺盛的脏气。） 所谓五种决断，就是五脏的脉象。（即五脏的脉。） 脉象的大小、滑涩、浮沉，可以用手指分别辨别。五脏的脉象，可以由此类推。五脏各有相应的声音，（相，就像面色所呈现的征象。） 可以由此意会。五色的细微征象，可以用眼睛观察。能够把脉象和面色结合起来，诊察就可以万无一失。赤（面色赤。） 赤脉到来时，脉来喘急，（脉搏来势喘急。） 而且坚硬。诊察后说：体内有气的积聚，有时会妨碍进食。名叫心痹。（心、肺位居上部，所以脉象都表现为喘急。喘急表示心气不足，坚硬表示病邪之气有余。所谓痹，就是脏气不能宣通运行。） 这是从外邪疾病中得到的，由于思虑过度而使心气虚弱，所以邪气乘虚而入。白脉到来时，脉来喘急而浮，上部虚而下部实，受到惊恐，体内有气积聚在胸中。脉来喘急而虚，名叫肺痹寒热。（金与火相互交战。） 这是由于醉酒后行房造成的。（酒味辛辣而性热。它能助长火气，克制肺金。再加上醉酒行房。肾气就会虚弱。肾气虚弱，必然盗取母脏的气来供养自己。肺金之气就更加衰弱。因而不能运行气机。所以气就积聚在胸中。） 青色脉象出现时，脉来长，且在左右两边都有弹指之感。（脉长而有弹手感。这就是弦脉、紧脉，表示有寒邪。） 说明心下有积聚的气。支[原文有缺字或断裂，具体含义不详]。（支脉主要表现在胁部。肝主管胁部。胁部靠近心脏。所以说是心下。） 这种病称为肝痹。是由于寒湿所致。其病理与疝病相同。（肝经脉络经过阴器。所以疝病也属于肝病。） 表现为腰痛、足部发冷和头痛。（这是因为肝经脉所经过的部位，阴部的经脉，向下运行到尽头后又向上行，所以会头痛。） 黄色脉象出现时，脉象大而虚。说明腹中有积聚的气。还有逆乱之气。这种病称为厥疝。（王冰注说：如果肾气逆行上冲，就称为厥疝。不上冲就只是脾积。） 女子的情况也相同。（女子也有疝病。只是女子不称为疝，而称为瘕。） 是由于突然使四肢劳累，出汗后又迎风而卧造成的。（脾主管四肢。风木之邪能够克制脾土。） 黑色脉象出现时，脉的上部坚硬而大。（“上”字的含义不详。马莳注说：尺脉的上方，脉象坚硬而且大。） 说明小腹和阴部有积聚的气。（阴器。） 这种病称为肾痹。是由于用清水沐浴后就躺下睡觉造成的。（湿气趋向下行，必然归聚于肾。） （《五脏生成论》） 天地运行变化的极数，与人的形体、气和血相合。可以据此通晓并判定生死。应当怎样做呢？回答说：天地运行变化的极数，从一开始，到九结束。（九是奇数的极数。） 一代表天。二代表地。三代表人。因此把三者相乘，三乘三就是九。用来对应九野。所以人的脉有三部。每部又有三候。用来判断生死，诊治各种疾病，调理虚实，并祛除邪气所致的疾病。上部属天。取两额角的动脉。（额头两旁的动脉。王冰注说：这是足少阳脉气所在之处。） 上部属地。取两颊部的动脉。（鼻子两旁，靠近巨[原文有缺字或空缺]的分支处的动脉。这是足阳明脉气运行之处。） 上部属人。取耳前的动脉。（耳前凹陷中的动脉。这是手少阳脉气运行之处。） 中部属天。是手太阴脉。（指肺脉。在寸口的经渠穴处有动脉。） 中部属地。是手阳明脉。（指大肠脉。在手的大拇指与食指之间的叉骨处。合谷穴所在部位有动脉。） 中部属人。是手少阴脉。（指心脉。在手掌后方锐骨的下方。神门穴所在部位有动脉。） 下部属天。是足厥阴脉。（指肝脉。在毛际外、羊矢下方一寸半的凹陷中。五里穴所在的阴股中有动脉。女子取太冲穴。

译在足大趾本节后方二寸的凹陷中。） 下部属地。是足少阴脉。（指肾脉。在足内踝后方、跟骨上方的凹陷中。太溪穴所在部位有动脉。） 下部属人。是足太阴脉。（指脾脉。在足部鱼腹处的上方，越过两条筋之间，在大腿内侧箕门穴所在部位有动脉。） 所以，下部属天的部位用来候察肝气。属地的部位用来候察肾气。属人的部位用来候察脾胃之气。中部属天的部位用来候察肺气。属地的部位用来候察胸中之气。（指肠胃。属人的部位用来候察心气。上部属天的部位用来候察头角之气。属地的部位用来候察口齿之气。属人的部位用来候察耳目之气。三部合起来形成天。三部合起来形成地。三部合起来形成人。天、地、人三者再各分为三部。合起来就是九。九分为九野。九野对应人的九脏。所以藏神之脏有五个。藏有形之物的脏腑有四个。合起来就是九脏。（王冰注说：肝藏魂。肺藏魄。心藏神。脾藏意。肾藏志。这就叫作藏神之脏有五个。第一是头角。第二是耳目。第三是口齿。第四是胸中。这就叫作形藏有四个。张志聪注说：形藏有四个。指胃、大肠、小肠和膀胱。它们收藏有形之物。胆中的气既不出也不入。三焦只有名称而没有有形的实体。这些都不是收藏有形之物的脏腑。从道理上说也是通的。只是与本文的文意不相贯通。马莳注说：古人诊察脉象，凡是头面、手足部位的动脉，没有不加以诊察的。正如《伤寒论》多从趺阳脉来论述一样。它所说的九候法，也是在三部之中各有天、地、人三候。与后世所说的浮、中、沉不同。（这很接近古代的本义。） 诊脉时必须先衡量形体的肥瘦。（大体说来，肥胖人的脉多沉，瘦人的脉多浮。） 借此调节气的虚实。（肥胖之人血实而气虚，瘦人气实而血虚。） 实证就泻治。虚证就补治。（这里说的是针刺方法，总的来说是针对形体的肥瘦而言。） 必须先刺去其血脉中的邪气。（针刺以去除停留的邪气。） 然后再调理。不论它是什么病，都以达到平衡为标准。形体壮盛而脉象细小，气少到不足以维持呼吸的，病情危重。形体消瘦而脉象大，胸中气多（气喘胸满），这种就会死亡。（形与气不相称。） 形与气相称的能够存活。各方面相互参验而不协调的，就会生病。三部九候，如果全都相互失调，就会死亡。眼眶内陷的会死亡。（各条经脉都与眼睛相联系。） 诊察九候时，只有一候细小的，是有病。（九个部位之中，有一个部位单独细小，以下同。） 只有一候单独大，也是有病。只有一候单独急促，也是有病。只有一候单独迟缓，也是有病。只有一候单独有热，也是有病。只有一候单独有寒，也是有病。只有一候单独陷下（吴注：沉伏。） 也是有病。（这九候之中，又有七诊的方法。） 九候的脉象，全都沉、细、悬绝的，属于阴。主应冬季。所以会在半夜死亡。脉象盛大躁动、呼吸喘促而且数快的，属于阳。主应夏季。所以会在正午死亡。患寒热病的人，会在清晨死亡。（吴注说：寒证在半夜死亡，热证在正午死亡。清晨是阴阳交会的中间时刻。） 有热中或患热病的人，会在正午死亡。（午时火气最旺。） 患风病的人，会在傍晚死亡。（风属卯木。太阳落山时为申、酉时，这两个时辰属金。金能克木。） 患水病的人，会在半夜死亡。（水气在亥、子时最旺。） 他的脉象时而稀疏，时而数快，时而迟缓，时而急促的，会在四季所对应的日子死亡。（辰、戌、丑、未日属土，这是因为脾气已经衰绝。） 形体的肌肉已经消瘦脱落，即使九候协调，也仍然会死亡。即使出现七诊的脉证，只要九候都顺应正常，也不会死亡。这里所说不会死亡的，是风气所致的疾病，以及患病已经满一个月的疾病。它们看起来像有七诊之病的脉证，实际上并不是。所以说不会死亡。（风病的脉象，有单独大、单独急促的情况，这是经脉中的血不足；有单独小、单独迟缓的情况。） 如果确实有七诊之病，而脉候也已经败坏，就会死亡。必然会出现呃逆和嗳气。（胃气上逆为呃逆，即打嗝。心气上逆为嗳气，即打饱嗝。） （《三部九候论》） 面色多青，表示疼痛。面色多黑，表示痹证。面色黄中带赤，表示有热。面色多白，表示有寒。五种颜色都出现，就是寒热错杂。（《皮部论》） 人的居处环境，以及行动或静止、勇敢或怯弱，脉象也会因此发生变化吗？回答说：凡是人的惊恐、愤怒、劳累、安静，都会使脉象发生变化。因此夜间行走时，喘气就从肾而出。过盛的气就会使肺生病。（子脏的病会传及母脏。） 遇到坠落或恐惧的情况，喘气就从肝而出。过盛的气就会损害脾。（木邪能够克制土。） 遇到惊恐的情况，喘气就从肺而出。过盛的气就会损伤心。（受到惊吓，气机就会紊乱，神气就没有依附之处。所以喘气从肺而出，并且损伤心。） 涉水时跌倒仆地，喘气就从肾和骨而出。（水气与肾相通。） 在这种时候，勇敢的人气机运行开来，病就会停止。怯弱的人气机就会停滞不行而形成疾病。所以说：诊察疾病的方法，要观察人的勇敢或怯弱，以及骨骼、肌肉和皮肤的情况，就能了解他的病情，这就是诊察疾病的方法。所以，饮食过饱，汗就从胃而出。受到惊吓而精气受损，汗就从心而出。负重长途行走，汗就从肾而出。快速奔跑而又恐惧，汗就从肝而出。摇动身体、劳累困苦，汗就从脾而出。所以，无论春夏秋冬，四时的阴阳所导致的疾病，都是由于使用过度而发生的。这是通常的情况。（《经脉别论》） 凡是尚未诊察疾病的人，一定要询问他是否曾经富贵后来又变得贫贱。即使没有受到外邪侵袭，疾病也会从内部产生，这种病称为脱营。（心志不得快乐，营血便不能生成。） 曾经富裕后来又变得贫穷，这种病称为失精。（富裕时吃的是精美厚味，贫穷后只能吃藜藿等粗食，脏腑所藏的津液便不能生成。） 五脏之气停留而不能正常运行，疾病就会有所合并。医生诊察这种病，在脏腑中找不到病变，在躯体外形上也没有变化。（内部没有可以查找的病变，外部也没有可以验证的征象。） 诊察之后仍然疑惑，不知道病名，身体一天天消瘦，气虚而精气不足，病情深重而气更加不足，身体不时瑟瑟发冷（这是恶寒的样子），还时常受到惊吓。病情深重的人，由于外部耗损了卫气，内部又夺取了营气。（王冰注说：血因忧愁而受到煎熬，气也随着悲伤而减少。） 高明的医生如果有所失误，就是不知道病情，这是治病时的第一种过失。凡是想要诊察疾病的人，一定要询问饮食和居住环境，是否突然大喜或大悲，是否先喜悦而后忧苦，这些都会损伤精气。精气耗竭断绝。形体毁坏衰败。突然暴怒会损伤阴气。突然大喜会损伤阳气。逆乱之气向上运行。经脉充满，形体却日渐消瘦。（逆乱之气向上运行，充满经络，使神气离散。） 庸医给他治疗，不知道该用补法还是泻法，也不知道病情，精华之气日渐脱失，邪气于是合并聚集。这是治病时的第二种过失。善于诊察脉象的人，一定会通过类比来辨别异常与常态。（《病能论》说：“奇恒” 是说异常的疾病。） 从容地综合观察，就能知道这些情况。身为医生却不知道这些，这种诊察就不值得称道。这是治病时的第三种过失。诊察有三个通常必须注意的方面。一定要询问患者原来的贵贱处境。封君失势衰败，（即失去权势。） 以及想要成为侯王，（这是妄想。） 从前（旧时） 身份尊贵，后来失去了权势。即使没有受到外邪侵袭，精神也会在内部受到损伤，身体必然衰败死亡。先前富裕，后来贫穷，虽然不是外邪损伤，皮肤枯焦，筋脉弯曲，痿弱会变成痉挛[原文“痿 为挛”字句疑有缺漏]。（不得志而气血受损，筋骨就会痉挛。） 医生不能严肃谨慎地对待，不能振动患者的精神，患者外表就会显得柔弱。（委曲求全，随顺不抗。） 神志错乱，终于失常，疾病也无法迁移改变。这是治病时的第四种过失。凡是诊察疾病的人，必须知道病情的始末，还要知道其余的情况。（吴注说：疾病开始时和现在的情况，以及其他相关事情。） 切按脉象，询问姓名，还应结合患者是男性还是女性。（王冰注说：男子阳气多，左脉大是顺常，女子阴气多，

译右部脉大是顺象。离、断绝、郁积。结滞。忧愁、恐惧、喜悦、愤怒。（王冰注：离，是指 离间他与亲近、相爱之人的关系。绝，是指 断绝他心中所怀的思念。菀，是指 思虑郁结、积聚不散。结，是指 心中郁闷不舒，不能解开。忧愁会使心志困苦。恐惧会使气向下陷。喜悦会使气机涣散。愤怒会使气机逆乱。） 五脏空虚。血气离开了原来的守持。一般的医工不能察知这一点。还谈得上什么医术呢？应当会受到重大的损伤。筋脉遭到斩断。身体虽然恢复活动。却使面色的光泽不能持续恢复。（身体虽恢复原状，但面色的光泽还没有恢复。） 所以，“故”就是旧有、原来的意思。损伤败坏而形成结滞。留滞于表而浅薄，归于阳经。（王冰注：这是说阳经和六腑。张介宾注：这是由阴分受伤而波及阳分。） 脓积于内，表现为寒热。（体内积聚脓血，体外表现为寒热。） 技术粗疏的医工治疗这种病。急忙在阴经和阳经都施行针刺。（不辨别阴阳，便任意施针。） 身体松弛涣散。四肢发生转筋。死亡的日期已经可以预知。医者却不能明白其中的道理。这就是治疗上的五种过错。所以说：圣人治疗疾病，一定要了解天地间的阴阳变化，以及四时运行的规律。还要了解五脏六腑，阴阳、表里以及雌雄等相互关系。还要懂得针刺、艾灸和砭石疗法，以及毒药各自所主治的病证。从容地观察和处理人事，以此来明白医经所阐述的道理。还要考虑患者身份的贵贱、处境的贫富，因为每个人的体质和病理情况各不相同。要询问患者年龄的大小，以及勇敢或怯弱的情状和道理。仔细审察各个分部。了解疾病发生的根本和开始。八正和九候。诊察时一定要与这些相互参合。（《八正神明论》。所谓八正，是用来观察八方不正之风侵袭人体的情况，也就是观察这些风气是否按照时令到来。所谓九候，见前面的篇章。） （《疏五过论》。） 卷下 运气第六 （关于《运气》这部书，后世有人相信其中的学说，也有人不相信其中的学说。我恭敬地反复阅读这部书，发现它分析义理深邃，措辞奇特而精美。向上穷究天文，向下观察地气，居中探究人事。其中讲入情入理的地方，确实不可更改。如果不是对天人关系有深刻研究，并且深知性命最微妙的道理，谁能创作出这样宏大的篇章呢？所以历经百世，人们都尊奉它。终究不能废弃它。现在姑且选取其中精要而说理的内容。至于其中图说交错复杂，以及纤细详尽的言语和数字，不能全部记录下来。想要深入研究的人，应当通读全书，就可以了。） 五运阴阳，是天地运行的规律。（金、木、水、火、土是五运，风、寒、暑、湿、燥、火是六气。） 是万物的纲领和法则，是产生各种变化的根本。是万物生长和消亡的根源。也是神明所居的府藏。怎么可以不通晓这些道理呢？所以，万物开始生长，称为“化”；万物发展到极点，称为“变”。阴阳变化难以测度，称为“神”。神的作用没有固定方式，称为“圣”。变化所发挥的作用，在天表现为玄妙，在人表现为道理，在地表现为化育。化育产生五味。道理产生智慧。玄妙产生神明。神明在天表现为风，在地表现为木，神明在天表现为热，在地表现为火，在天表现为湿。在地表现为土。在天表现为燥。在地表现为金。在天表现为寒。在地表现为水。所以，在天表现为气，在地形成有形之物。形与气相互感应，于是化育产生万物。然而，天地是 万物的上下关系。左右，是阴阳运行的道路。（阳气向左旋行，阴气向右旋行。） 水和火，是阴阳的征象。（火属阳，水属阴。） 金和木，是万物生成的终点和起点。（春天木气使万物发生，秋天金气使万物成熟。） 气有多少的不同，形有盛衰的差异。上下相互感召，盛衰损益就明显地表现出来了。（太过和不及，清楚得可以看见。） 什么叫作气有多少、形有盛衰？回答说：阴阳二气，各有多少的不同，所以称为三阴三阳。（王冰注：太阴是正阴，太阳是正阳，次一等少的，是少阴、少阳，再下一等少的，是厥阴、阳明。） 形有盛衰，是说五行的运行，各有太过和不及。所以在它开始运行时，有余的先运行，不足的随后出现。不足的先运行，有余的随后跟随。（这是说盛衰盈亏没有固定，不足就潜藏在有余之中，所以会有胜与复相互乘袭的情况。） 懂得观察气运的先后，知道何时迎合、何时顺随，就可以预知气运的变化。（五运有盛衰，六气有虚实，彼此交替迎接和跟随，用来主持一年的气运。） 甲年和己年，由土运统摄。（甲、己与土相合而化。） 乙年和庚年，由金运统摄。（乙、庚与金相合而化。） 丙年和辛年，由水运统摄。（丙、辛与水相合而化。） 丁年和壬年，由木运统摄。（丁、壬与木相合而化。） 戊年和癸年，由火运统摄。（戊、癸与火相合而化。） 子年和午年，上半年由少阴主司。（“上”是指司天，少阴司天，那么阳明就在泉。） 丑年和未年，上半年由太阴主司。（太阴司天，太阳在泉。） 寅年和申年，上半年由少阳主司。（少阳司天，厥阴在泉。） 卯年和酉年，上半年由阳明主司。（阳明司天，少阴在泉。） 辰年和戌年，上半年由太阳主司。（太阳司天，太阴在泉。） 巳年和亥年，上半年由厥阴主司。（厥阴司天，少阳在泉。） 少阴是所谓的标。厥阴是所谓的终。（从子午年的少阴开始，到巳亥年的厥阴结束。） 厥阴的上面，由风气主司。（风属木。） 少阴的上面，由热气主司。（热属火。） 太阴的上面，由湿气主司。（湿属土。） 少阳的上面，由相火主司。（火属热。） 阳明的上面，由燥气主司。（燥属金。） 太阳的上面，由寒气主司。（寒属水。） 这就是所谓的“本”。（六气是三阴三阳的根本，见《六微旨大论》。其中说，谈论天的，应当从根本上求取。） 这就叫作六元。（这是同一个真元之气，化分而成为六种。） 运气与司天相应，叫作天符。（例如木运的年份，上半年见厥阴，火运的年份，上半年见少阳。岁运与司天相合，所以叫作天符。） 岁运承接地支，叫作岁直。（例如木运临于寅、卯年，火运临于巳、午年，运气与地支所代表的年辰相合，所以叫作岁直。也叫作岁会。） 三者相合而共同主治，叫作三合。（例如火运的年份，上半年见少阴，年辰又临于午，就是戊午年。土运的年份，上半年见太阴，年辰临于丑、未，就是己丑年、己未年。金运的年份，土与阳明相见，年辰临于酉，就是乙酉年。天气、运气和年辰三者都相会，所以叫作三合。） （《天元纪大论》）（关于运气的书共有七篇，都见于下文。马莳注：《六节藏象论》只论述五运，没有论述六气，只论述主时，没有论述主治一年的运气。）