卷三　辩惑

译四明张世贤《医学百问》说：“弦脉这一脉象，在仲景看来属于阴，在叔和看来属于阳。我们苏州的卢丹谷说，张世贤的议论与自己的说法相抵牾，不能归结为确定的结论，绝没有把弦脉归为阳脉的道理。丹谷根据《脉经》中“弦为阴”三个字来驳斥这种说法。我私下对此感到怀疑。考察《六经病篇》说：“寸脉和尺脉都呈弦象，是少阳经受到疾病。” 按照这个说法，弦脉属于阳脉。仔细考察，仲景把弦脉归为阴脉，却又把它归为阳脉，这是什么道理呢？许叔微说：“仲景的意思是，把弦脉归为阴脉，是兼合其他各种脉象而言的。浮、大属于阳脉，再兼有动、滑、数这一类脉象，怎么能不属于阳脉呢？沉、细属于阴脉，再兼有涩、弱、弦、微这一类脉象，怎么能不属于阴脉呢？” 《少阴病篇》又说：“手脚发冷，脉象弦而迟，这是阴证。” 这是兼有迟脉而言，所以判定为阴证，就很恰当了。至于沉而微、沉而伏、沉而涩、沉而细的脉象，都属于阴证的脉象。少阳的脉象为弦脉，是按照仲景的意思，就单独一种脉象来说的。然而，少阳之气与春季相通，春季的脉象为弦脉，是顺应春天阳气和时令的脉象，怎么能不属于阳脉呢？例如浮大而弦、洪长而弦、浮滑而弦、浮数而弦的脉象，都属于阳脉。仲景根据弦脉分别说明阴阳两种作用的道理，其中的含义是很精微的。王叔和把弦脉归为阳脉，却不说弦脉也可以属于阴脉，这是因为他只指单独一种脉象，用来说明杂病。所以，仲景所论的脉象，不能与杂病的脉象等量齐观。丹谷驳斥得太过分了，动辄以《脉诀》是高阳生的伪作作为例证，说它不足以令人相信，这也实在难以令人信服啊。” 卷三　辨惑 三焦有形状 王叔和说：三焦没有形状，只是空有名称；千年以后，人们对此的议论仍然不一致。到了宋代，陈无择虽然通达明理，却仍然被徐遁荒诞的说法所迷惑。他还说：三焦有脂膜，大小像手掌，正好与膀胱相对；有两条白色脉络从中间出来，夹着“春”向上贯通到脑部，这是多么荒谬啊！考察《内经·六节藏象论》说：胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦，是贮藏饮食的根本，也是营气居留的地方，能够化解糟粕，使饮食的滋味转化并排出体外。《五脏别论》说：胃、大肠、小肠、膀胱、三焦这五者，是由天气所生的；它们的气与天相应，所以只排泄而不收藏。这些腑接受五脏的浊气，称为转化之腑。由此看来，圣人已经把三焦说成是有形状的了。又考察蔡西山《脉经》，其中有一篇论述三焦，后来引用《礼运》的记载说：上焦像孔窍，中焦像编织物，下焦像沟渠。然而，他没有进一步阐明其中的含义。新安孙景思于是推究其中的含义并解释说：上焦像孔窍，“窍”有窍漏、通达的意思，是能够使物质通达的地方，必定就是胃的上脘。医经说：上焦位于胃的上口，主管纳入而不排出，说的就是这里。中焦像编织物，“编”有编织、联络的意思，好像有东西编织包裹着它；胃的外面有脂肪，像网一样包围在胃的上方，因为它能够研磨、化解饮食，所以《脉诀》说“膏凝散半斤”，指的就是这个。这必定就是脾的大络，这就是中焦。医经说：中焦主管腐熟水谷，说的就是这里。下焦像沟渠，“渎”有沟渠的意思，能够疏通排泄，也能够传送通行；它就是小肠下端所说的阑门，是分泌、区别水谷的地方，水谷由此分清浊，这就是下焦。医经说：下焦位于膀胱的上口，主管排泄而不收藏；又说，主管排出而不纳入；又说，下焦是传送、转化的腑；又说，三焦是水谷运行的道路，也是气运行的起点和终点。水谷进入人体后，水从上焦到中焦，再从中焦到下焦；至于糟粕，则转运传送而向下，没有一点底部阻滞。这样尤其可以明确表明三焦是有形的。所谓有形，并不是说脏腑之外另外生出一个东西，只是指它所在的部位，把这个部位称为形罢了。有人说：经文原文是“中焦若沤”，现在改作“编”字，从道理上说并不妥当。我认为，蔡西山是根据《理运》的记载这样说的；又考察《白虎通·性情篇》说“沤”也作“编”，这两种说法怎么可能同时错误呢？恐怕是“沤”和“编”两字非常相似，因而发生了讹误罢了。卷三　辨惑 冲脉是血海 《甲乙经》说：男子以右侧为命门，左侧为肾；女子以左侧为命门，右侧为肾。无求子说：男子得到阴气而生，先生成右肾；女子得到阳气而成长，先生成左肾。因此，女子右手的命门对应子宫，左手的肾对应血海。这两种说法并不相同，为什么呢？张洁古说：妇女都是左侧为肾，右侧为命门；男子主管收藏精气的是气海，女子主管维系胞宫的是血海。二者所主管的内容不同，但所受的病却是相同的。这个说法应当可以作为定论。《灵枢经》说：冲脉是血海，任脉主管胞宫及其络脉。所谓血海，就是冲脉。卷三　辨惑 胃中湿热 近世的方书中，只有戴元礼的《症治要诀》议论切合实际，对后学很有益处。但其中说：“各种治疗血证的药物中，半夏、陈皮自然不可缺少。” 我私下对此很怀疑。半夏药性燥烈，能够祛湿健脾；古人对于口渴的人尤其禁用它，恐怕是因为它性燥，会损耗血分。只有气病导致口渴的，不属于这种情况。当时戴元礼一定是针对嗜酒之人，因胃气湿热而导致吐血的情况；使用半夏就合适了。如果说“各种治疗血证的药物中自然不可缺少半夏、陈皮”，恐怕不是戴元礼本人说的，或许是他的门人误记了。卷三　辨惑 转矢气 张长沙使用大承气汤，一定要等到转矢气后才可以服用；这里“矢”字的含义是什么呢？仲景说，伤寒出现潮热，大便六七天不通，应先服小承气汤；如果腹中转矢气，说明有燥屎，这时才可以服大承气汤。所谓转矢气，就是下焦排出气，俗话说就是放屁。考察《篇韵》，可知“屎”和“矢”通用；我私下担心这是传抄造成的错误，把“矢”误写成了“失”。所以应当以“转矢气”为正确说法，而且文意也很通顺。如果使用“失”字，那么在意义上就很难解释了。（《医学全书》） 卷三　辨惑 心包络 扁鹊把手厥阴心包经称为心包络。人的心是君主之官，不受邪气侵害；能够导致心发病的，是心包络。所以医经说：“真心不会受到邪气侵害，说的就是这个。” 有人说心包络就是胸中的脂膜，又有人说它是包裹心脏的肉，这些说法都不对。它其实是包裹心脏的黄色脂膜，包在心脏外面，像脂肪却不是脂肪，像肉却不是肉。外面还有细小的筋膜，好像系带一样，与心脏和肺相连，这才是心包络。我认为，各种兽类的体内结构大概也与人相同，从它们心脏的形状来看，也大致可以看出这一点。（《孙景思医论》） 卷三　辨惑 食挂

译朱思古是眉州人。他三十岁时患了疾病，不能进食。一闻到荤腥就呕吐，只能用大锅现煮汤，把汤浇在淡饭上，频频食用。医生没有人能够治好他。史载之说：“一般人不读医经，却妄想治疗别人的疾病，真是可叹又可怕。” 您的病正在《素问》经中所说的范围内，名称叫作“食挂”。人的肺有六片叶状结构，舒展开来向下覆盖着脾。肺脾这对母子之气调和，就能进食；一旦有所乖戾，肺就不能舒展，脾也会受损，所以不想吃东西。于是传授给他一个方剂，以清理气分、滋润肺部为治法。服药三天后，病人闻到肉的气味便觉得香，于是取来吃，感到非常美味。这件事被宋人记载在传记中，但我考察岐黄医书，都没有“食挂”这种说法。也许是记载这件事的人假托出来的，或者是史公胡乱编说，用来欺骗世人、迷惑众人吗？这两种情况都无法确定。卷三　辨惑 社日受胎 现在人们把胡须、眉毛和头发像雪一样白、肌肉纯白的人，认为是在社日受胎，所以男子叫社公，女子叫社婆。这种说法不对。考察《徐巽胎育产化论》，其中说：受胎时，母亲的月经正在运行，营血充盛外溢，因此形成的胎儿肌肉颜色就白。褚氏《遗书》所说的“血先到达肌肤，身体就白”，就是这个道理。又有人问：“毛发全白，眼睛看东西昏花，这是为什么呢？” 医经说：“毛发，是血的余末。” 又说：“肝得到血的濡养，眼睛才能看见。” 现在正值经水运行之时，血液耗损，肝气虚弱，毛发失去滋润，眼睛失去濡养，所以会这样。这个道理明白清楚，足以解除愚昧之人的疑惑。（《席上辅谈》） 卷三　辨惑 通则不痛 王荆公解释“痛”字说：“应该通畅却发生阻塞，就会产生疼痛。” 现在的医生凡是遇到疼痛，往往都要使用能够使脏腑通利的治法，所以说：“各种疼痛都属于实证，疼痛随着通利而减轻。” 世俗把“利”理解为泻下。假如疼痛在体表，属于实证；疼痛在体内，也属于实证；疼痛涉及血气，同样也属于实证。所以在体表的，用发汗法就会痊愈；在体内的，用攻下法就会痊愈；涉及血气的，用疏散、运行血气的方法就会痊愈。难道可以把“利”只理解为泻下吗？应当把它解释为“通”字，这样才可以。所以医经说：“通畅就不会疼痛，疼痛就说明不通畅。” 说的就是这个道理。卷三　辨惑 抑制阳气，扶助阴气 空同子说：“夏季阳气向外发散，阴气潜伏在体内；所谓阴气，是丝丝未曾断绝的阴，潜伏着等待时机。夏至是阴气开始产生的时候，如同冬至时阳气复生一样。” 以井水和泉水来验证，就会发现阴气潜伏着，也在九重深渊的底部。然而治疗暑病却用大顺散，其中的姜、桂都是大热之品，这样的用意似乎过于偏重了。那些饮用冰水、吃瓜果的人，难道不是因为认为体内有伏阴才这样做的吗？这正是丹溪所说的“阴”字有虚弱之意；如果把它当作阴冷来理解，错误就太严重了。医经说：“春夏两季要调养阳气，秋冬两季要调养阴气。” 王太仆注说：“春天吃温性食物，夏天吃寒性食物，这就是抑制阳气、扶助阴气的意思。” （引文结束） 卷三　辨惑 圣散子方 圣散子方因为东坡先生为它作了序，从此天下人都把它视为神方。宋朝末年辛未年，永嘉发生瘟疫，因服用这个方剂而受害的人数不胜数。我读叶石林《避暑录》说：“宣和年间，这种药在京城盛行，太学生尤其深信不疑，结果杀人无数，医生很快就废弃不用了。” 从前苏东坡被贬居住在黄州时，那里靠近江边，地势大多低洼潮湿；黄州居民所患的病，有的是因为湿气侵入人体，有的是因为长期受雨水浸渍，所以服用这种药大多见效。正因如此，它才流传于世，却遗留下无穷的祸害。弘治癸丑年，吴中大规模发生疫病，吴县县令孙磐命令医生配制圣散子，在街巷中普遍施用，并且把药方刊印发行。病人服用后，十个人中没有一个能活下来，大多都狂躁昏乱而死。唉！孙公的本意原是要救活病人，却不知道圣散子方中有附子、良姜、吴茱萸、豆蔻、麻黄、藿香等药，这些药的性味都燥烈而热，反而会助长火邪；不死还等什么呢？如果不辨别阴证、阳证两类病情，而一概施治，那么杀人比刀剑还要厉害。如果有人能够广泛传播这个道理来告诫世人，也算是实行仁德的一种表现。卷三　辨惑 祝由科 《外台秘要》记载了祝由这一科，丹溪称它为移精变气，也就是说明疾病的原因，可以用来治疗小病。如果内有虚邪，外有实邪，就应当采用正大正规的治疗方法。但是对于膈上有热痰的人，喝一口符水，胃中的热得到寒凉之水，难道不会感到清凉畅快吗？也可能因此见效。如果是内伤而涉及虚证的人，或者正值冬天严寒之时，符水下咽后损伤胃气，反而因此受到伤害的情况就很多了。我考察《文献志》，其中说：祝由，是南方的神。也有人把“祝”解释为断绝，认为只是断绝使人得病的原因；这两种说法都暂且保留下来，还不知道哪一种正确。卷三　辨惑 从中道来治疗 王好古《此事难知》说：“从中道来治疗；所谓中治，就是少阳。” 又说：“寒证和热证都受到损伤时，必须从中道来治疗；所谓中治，就是用温法。” 同一本书出现两种说法，而且各不相同，我对此一直深感疑惑。后来我读到东垣先生《医学发明》说：“这个‘中’字，大概是希望医生面对病情时审察变化，斟酌适中地用药罢了。” 这就是《中庸》所说“君子随时处于中道”的意思。这句话有助于把道理说明白。卷三　辨惑 草庐论运气

译世上谈论运气的人，大都认为每年大寒节气是今年六气的终点、来年一气的起点；这样一终一始的交接，中间隔着一个气，彼此并不相接。我过去对此曾经感到疑惑，后来读到杨子建《通神论》，才知道他的论述已经先于我提出了这个问题。我请求用先天卦和后天卦来说明它。风木之气处在冬春交接之时，位于北方与东方交界的维位，就是艮卦和震卦。君火之气处在春夏交接之时，位于东方与南方交界的维位，就是震卦和巽卦。相火之气处在盛夏之时，就是正南方的离卦。湿土之气处在夏秋交接之时，位于南方与西方交界的维位，就是坤卦和兑卦。燥金之气处在秋冬交接之时，位于西方与北方交界的维位，就是兑卦和乾卦。寒水之气处在严冬之时，位于正北方，就是坎卦。这就是主气固定分布的情况。地初的正气，从子月中段到丑月中段，是震卦。地后的间气，从丑月中段到卯月中段，是离卦。天前的间气，从卯月中段到巳月中段，是兑卦。天中的正气，从巳月中段到未月中段，是乾卦和巽卦。天后的间气，从未月中段到酉月中段，是坎卦。地前的间气，从酉月中段到亥月中段，是艮卦。地终的正气，从亥月中段到子月中段，是坤卦。这就是客气加临运行的情况。主气中的土位于两个火之后，客气中的土运行在两个火之间；终止于艮、开始于艮，是后天卦的方位。开始于震、终止于坤，是先天卦的次序。世人把每年的运气从大寒算起，似乎符合后天卦终止于艮、开始于艮的道理，然而并不是这样。杨子建把每年的运气从冬至算起，正好符合先天卦开始于震、终止于坤的道理；其中“KT”字义不明。子午年的冬至从燥金开始，并在丑月中段生出寒水；丑未年的冬至从寒水开始，并在丑月中段生出风木；寅申年从风木开始，卯酉年从君火开始，辰戌年从湿土开始，巳亥年从相火开始。这一切都以子时中段为起点，六气彼此相生，循环不止，怎么会每年都在传承交接之时中断呢？这样看来，以艮卦作为终点和起点，只能用来划分主气所居的方位，不能用来说明客气运行的次序。（《草庐文集》） 卷三　辨惑 解释《内经》的含义 《内经》说：天的光明出现时，日月的光明就不显著了。近来见虞天民解释说：君火太过，炎热的时令提前到来；火有离卦光明的象征，所以说是光明过盛。看他所作的解释，始终没有说清楚。偶然读到《医垒元戎》说：天的光明出现时，日月的光明就不显著了，邪气会侵害人体的孔窍。天之所以隐藏自己的德性，是因为它要隐去过于盛大的光明；所以大明显现时，小明就会消失。因此，大明的德性不能不有所收敛隐藏。如果天本身显得光明，那么日月的光明就会被遮蔽。这里所论述的，是说人的真气也不可以过分耗泄，应当保持清净，遵循正道，以保全先天真气。如果违背正道，虚邪就会侵入孔窍；风热邪气伤人，就会使九窍闭塞；雾露之邪导致疾病，就会遮蔽眼睛的精明。取同类来比喻：在天上就是日月失去光辉，在人身上就是两眼失去光彩。卷三　辨惑 褚氏的转语 褚氏《遗书》所论男女的脉象，与王叔和的说法大不相同，不知道是否有所依据？例如在《本气篇》中有一处转述说：“心主管役使气，肺主管通行气，脾主管养气，肾主管疏泄气，只有肝没有作用。” 我认为肝并不是没有作用。《素问》说：“肝是将军之官，谋虑由此产生。” 四脏都与气有关；如果没有肝来调节、谋划和统摄气的作用，就必然会产生太过或不及的祸患。《黄庭内经》说：“肝为脏、胆为腑，是最为紧要的。它在应对变化、安排施行、决断谋划和长远考虑方面，功用超过其他四脏。” 只是心主管血，肝收藏血；所谓收藏，大体上是血随着气运行，如果没有气来控制驾驭，血就会妄行。如果说肝与气没有关系，那是不可以的。卷三　辨惑 肝常有余 近来医生大多拘泥于前人“肝常有余，肾常不足”的说法，往往一抬手就使用平肝的药剂。考察《圣济经》说：“推究四时万物化生的根源，开始于木；探究十二经脉所赖以滋养的根源，开始于肝。” 女子受孕一个月时，由厥阴肝经主管滋养胎儿。肝是春天阳气发动的起点，是万物生长的源头，所以应当戒除愤怒、保养阳气，使先天之气相互滋生而没有穷尽。因此，肝主管面色；肝气调和，身体就有光泽，肝气受损，身体就会枯槁。所以，养肝并戒除愤怒，是保养生命的要务，不可以专门拘泥于前面的说法。卷三　辨惑 饮食进入肝 《症治要诀》的伤食篇说：“人的饮食咽下后进入肝脏，由肝进入脾，由脾进入胃；因为饮食损伤，肝所受的食物不能正常运行，所以痰涎壅塞，表现得像中风一样；有的人半身不遂，是因为肝主管筋的缘故。如果用治风药来治疗，就错了。” 我认为这番论述很正确，但他说“食物咽下后先进入肝，再进入脾，最后进入胃”，这句话未免令人疑惑。考察《存中笔谈》说：“人的咽和喉，只有这两个部位。咽部接纳饮食，喉部通行气息。食物从咽部向下进入胃脘，接着进入胃，再进入肠，最后进入大肠和小肠。喉部则向下与五脏相通，负责呼吸出入；五脏之气的呼吸，就像冶炼之家风箱的鼓动。” 人的饮食和药物，只是从咽部进入肠胃，什么时候能够到达五脏呢？人的肌肉、骨骼、五脏、肠胃虽然各不相同，但进入肠中的食物，其精华的气味都能通达各处；只有残渣污秽进入大肠和小肠。凡是所说“某种东西进入肝，某种东西进入肾”这一类说法，指的是它的气味到达那里罢了，物质本身怎么能够到达那里呢？我因为还没有通晓前面的说法，所以写下这些话来加以考证；也许原礼另有一种说法吧。卷四　格言 因地制宜的不同治法 近来的医生大多偏执己见，有的喜欢使用热药，有的喜欢使用凉药。然而《素问》有《异法方宜论》，难道它什么时候也偏执于一种治法吗？古代的良医，一定先衡量人的虚实，察看病情的阴阳，然后给予汤剂；该补就补，该泻就泻，各自依据病情施治。如果确实是阳虚失血，就用干姜、附子治疗；各种虚损，就用人参补益；黄痰、热邪壅塞而咳嗽，就用黄芩、黄连清解；大便因热而秘结，就用芒硝、大黄通利。这些治法难道可以全部废弃吗？许叔微说：“形体有寒邪，即使是婴孩也可以服用金液；脏腑有热毒，即使是年老体弱的人也可以服用大黄。” 说得太好了，这就是通晓变化、灵活施治的道理啊！卷四　格言 正治与反治 疾病有正治法，也有反治法。然而，正治的方法人人都知道；反治，就是顺着病气的性质来治疗的方法。比如治疗热证，不可以纯用寒凉药，还要用辛温药作为引导；治疗寒证，不可以纯用温热药，还要用辛凉药作为引导。否则疾病会排斥药物，使药力格拒而不能进入，病势反而会放纵发展；病势越发放纵，疼痛发作就尤其严重。丹溪治疗疝病，用山栀清除湿热，再用乌头辅助，以散除寒邪郁滞。古方中有用蜂蜜煎附子、用葱白散加大黄这一类方法，就是医经所说“使用寒药要避开寒时，使用热药要避开热时”的意思。卷四　格言 权衡变化而处治