卷一

译温邪从上部侵入，首先侵犯肺，若逆向传变就会传入心包。肺主管气，属于卫分。心主管血，属于营分。辨别营、卫、气、血，虽然与伤寒相同；但若论治法，却与伤寒大不相同。因为伤寒邪气留恋在表，随后才化热入里。温邪却化热得最快。尚未传入心包时，邪气还在肺。肺与皮毛相合而主管气，所以说病邪在表。起初应使用辛凉的轻剂。兼有风邪的，加薄荷、牛蒡之类。兼有湿邪的，加芦根、滑石之类。或者使风邪从热邪外部透解，或者使湿邪从热邪下部渗出；不让它们与热邪相互搏结，病势就会变得单一。否则，风邪夹着温热之邪就会产生燥热，清窍必然干燥；这是水所主的气不能向上濡养，两个阳邪相互劫夺的结果。湿邪与温邪相合，蒸腾郁结而蒙蔽阻塞上部，清窍因此壅塞，这是浊邪损害清阳；这种病有些类似伤寒。辨验的方法是：伤寒多有传变症状，而温热病即使持续很久，总是局限在一个经的范围内。前面说用辛凉药疏散风邪、用甘淡药驱除湿邪；如果病仍不解除，就是病邪逐渐要进入营分了。营分受到热邪侵扰，血液就会受到损耗，心神不安，夜间加重而不能入睡，或者隐约出现斑点，这时就应撤去理气药。如果是从风热陷入营分的，使用犀角、竹叶之类。如果是从湿热陷入营分的，使用犀角、花露之类，加入凉血清热的方剂中。如果又出现烦躁、大便不通，金汁也可以加入。老年人以及平素有寒证的人，用人中黄代替金汁，紧要的是迅速使斑疹透发。如果斑疹已经出现而热仍不退，是胃中津液耗竭了；治疗应以甘寒为主。病重的可用类似玉女煎的方法，病轻的可用梨皮、蔗浆之类。有些人肾水素来亏虚，病邪虽然还没有到下焦，却常常先出现心神不安、徘徊不定的表现，这一定要通过观察舌象来验证。在甘寒药中加入咸寒药，务必先安定尚未受邪的部位，以防病邪陷入。如果病邪始终停留在气分，可以希望通过战栗发汗使邪气透出。治法应当补益胃气，使邪气与汗一同排出；热势通达、腠理开放，邪气就会随汗而出。病解除后胃气空虚，皮肤应当冷一昼夜，等胃气恢复后，自然会重新温暖如常。这是因为通过战栗发汗而病解时，邪退而正气虚弱，阳气随着汗液外泄，所以皮肤逐渐变冷，但未必立即成为虚脱证。这时应安静舒适地躺卧，以调养阳气，使其逐渐恢复；旁人千万不要惊慌，也不要频繁呼唤患者，以免扰乱其元气。只需诊察脉象：如果脉象虚软和缓，虽然疲倦卧床、不说话、出汗、皮肤发冷，却不是虚脱证。如果脉象急促，烦躁不安而不能卧，皮肤发冷并出汗，就是气脱证了。还有邪气盛而正气虚弱，不能一次交战就解除，停一二日后再次交战，出汗而痊愈的情况，这一点不可不知。再说气分病有的不会传入血分，而是邪气留在三焦，这就像伤寒中的少阳病。少阳病是和解表里的一半；这里则是分别消解上焦和下焦的病势。应随症候变化而改变治法，例如近来所用的杏、朴、苓等类药物。或者采用像温胆汤那样通利疏泄的方法。因为病邪仍在气分，还保留着通过战栗发汗而解的途径，也有转变为疟疾的可能。大体说来，病在卫分之后才谈气分，病在营分之后才谈血分。病在卫分时可以用发汗法；到了气分，才适宜清解气分之热。刚进入营分时，仍可使热邪透出，使病邪转回气分而解，例如使用犀角、元参、羚羊等药物。到了进入血分的阶段，就要担心耗伤血液、扰动血分，因此必须凉血、散血，例如使用生地、丹皮、阿胶、赤芍等药物。如果不遵循病情缓急的治法，恐怕一动手就会错。而且我们吴地湿邪造成的危害最多。面色白的人，必须顾护阳气，因为湿邪偏盛就会使阳气衰微。按治法应当使用清凉药，但用到十分之六七就不能再过于寒凉了；因为湿热一旦除去，阳气也可能随之衰微。面色青苍的人，必须顾护津液，清凉药用到十分之六七即可。常常有热势减退而身体发冷的情况，不能马上说是虚寒而投用补剂；恐怕炉火虽然熄灭，灰中仍有余火。必须仔细审察，才可少量给予，千万不能贸然使用。还有嗜酒的人，体内湿气素来旺盛，外邪进入体内后与之相搏。阳气旺盛的人，胃湿通常较多；阴气偏盛的人，脾湿也不少，但它们最终化热则是相同的。热病救护阴液还比较容易，疏通阳气却最困难。救护阴液不在于补血，而在于滋养津液并观察汗出情况。疏通阳气不在于使用温热药，而在于通利小便，这与一般杂病有所不同。再说三焦之邪如果不能从外部解除，必然导致内部结滞；内部结滞在什么部位呢？在阳明经的胃和肠。也必须使用攻下法，不能因为区分气分和血分，就说不可以攻下。伤寒的热邪在里，灼伤津液，所以攻下应该峻猛。这种病大多是湿邪在体内相搏，所以攻下应该轻缓。伤寒大便稀溏，表示邪气已经尽去，不可再用攻下法。湿温病大便稀溏，反而表示邪气还没有尽去；必须等大便变硬，才说明湿邪已经没有了，这时才不可再攻下。人的身体中，脘部位于腹部上方，处在中间；按压时疼痛，或自行疼痛，或痞闷胀满，应当使用苦味药泄下，因为它接近腹部。还必须通过舌苔来验证；舌苔或黄或浑浊，可以根据症状使用小陷胸汤或泻心汤治疗。如果舌苔白而不燥，或黄白相杂，或灰白而不口渴，千万要谨慎，不可随意使用苦味泄下药。其中有外邪尚未解除而里部先行结滞的，有邪气郁结而未能舒展的，也有平素属于中焦虚寒的；即使出现脘部痞闷疼痛，也应采用开泄法，宣通气机、消除气滞，使其通达肺部。可用近世所说的杏、蔻、橘、桔等药，这些药味苦而轻、味辛而微，具有流通疏动的作用即可。还有一种情况，舌上白苔黏腻，吐出浑浊浓稠的涎沫，口中必然发甜，这叫作脾瘅。这是湿热之气聚集，与谷气相搏，属于脾土有余；积聚充满后就向上泛溢。应当使用佩兰叶，以芳香辛散之性驱除湿浊。如果舌苔像碱一样，说明胃中有积滞已久，并夹有污浊之物郁伏，应当赶快采用开泄法；否则中焦闭结，病邪就不能从募原透达出去。再说，舌苔白而厚、干燥的，是胃中燥气损伤了；在滋润药中加入甘草，取甘味药守护津液、使津液恢复的意思。舌苔白而薄的，是外感风寒，应当用疏散的方法治疗。如果舌苔薄白而干，是肺中津液受损，应加入麦冬、花露、芦根汁等轻清之品，使邪从上部向上透出。如果舌苔白而舌底呈〔原文“绎”字疑误〕色，是湿邪阻滞、热邪潜伏，应先泄去湿邪、透出热邪，以防舌苔立即变干。对此不必忧虑，等邪气再从里向外透出，舌苔就会转为润泽。刚发病舌头就干燥，但神志并不昏乱的，应赶快扶养正气，并稍加能够透邪的药物。如果神志已经昏乱，这是体内已经溃败，药物也无法挽救了。

译前面说舌色发黄或混浊时，可以用陷胸、泻心一类的方药，但必须是舌上有根基、厚实的黄色苔。如果舌面光滑，是无形的湿热，并且已经出现中气虚弱的征象。最忌讳使用前面所说的方法。脐部以上叫作大腹，如果出现满、胀或疼痛，这一定是邪气已经进入里部，表证必然没有，或者只剩十分之一二，也必须通过观察舌象来验证。如果舌苔黄得很重，或像沉香的颜色，或像灰黄色，或呈老黄色，或中间有断裂的纹路，都应当攻下，可以用小承气汤；槟榔、青皮、枳实、元明粉、生首乌等，也都可以选用。如果还没有出现这些舌象，就不宜使用这类药物，因为恐怕是湿邪聚集在太阴而导致胀满，或寒湿夹杂而导致疼痛，或气机壅滞而导致胀满，那就应当改用其他方法治疗。再说，黄色舌苔并不很厚而且润滑的，说明热邪还没有损伤津液，仍然可以清热并使邪从表透出。如果舌苔虽然薄却干燥，说明邪气虽已离去，但津液已经受伤；苦味较重的药物应当禁用，宜用甘寒的轻剂来滋养。再来讨论热邪传入营分的情况，舌色必定呈绛色。绛色，就是深红色。刚传入时舌色发绛，但其中还夹有黄白色，说明气分的邪气还没有完全除尽；可以泄卫透营，使卫分和营分同时调和。舌色纯绛而鲜明润泽的，是邪气侵入心包络，应当用犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等药清解疏泄。病程拖延数日，或者患者平素心气虚弱而有痰，外来的热邪一旦陷入，里部的脉络就会闭塞，这不是菖蒲、郁金之类药物所能疏通的，必须使用牛黄丸、至宝丹之类以开通闭塞，否则恐怕会昏厥并发为痉病。再说舌色绛而干燥的情况，这是火邪劫夺营分，关键在于凉血、清血。舌色绛而舌中心干燥的，是心胃之火炽盛，灼伤并耗损津液；即使加入黄连、石膏也可以。如果只有舌中心颜色深绛而且干燥，也是胃热灼伤了心营；应当在清胃的方剂中加入清心之品，否则病势延及舌尖，就会成为津液干涸、火势炽盛的征候。舌尖单独呈绛色而干燥的，是心火上炎，应当用导赤散泻去心火所归的腑。如果烦渴、烦热，舌中心干燥，四周颜色发红，而中心或黄或白，这不是血分证，而是上焦气分的热邪灼伤津液；应立即用凉膈散散去无形之热，再观察后续变化。切不可使用补血、凉血之药，否则反而会因药性滋腻而使邪气滞留。至于舌色绛红，看起来像干燥，手摸却原本有津液的，是津液亏少而湿热熏蒸，正要形成浊痰蒙闭心包。舌色绛红，舌面有黏腻物，像舌苔又不像舌苔的，说明体内夹有秽浊之气，应立即加用芳香药物驱除。舌色绛红，抵住牙齿而难以伸出、收回〔原文“退场门”疑为OCR错误〕的，是痰阻在舌根，并有内风。舌色绛红而光亮的，是胃阴已经耗亡，应立即使用甘凉、滋润的药物。舌色绛红而有细碎的黄白色斑点，是将要生疳。如果出现大红色斑点，是热毒侵入心部，应使用黄连、金汁。如果舌色虽绛却不鲜明，干枯而且痿软，是肾阴枯竭，应立即用阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等药救治；拖延下去，恐怕肾阴枯竭到极点就无法挽救了。热邪传入营血时，如果患者平素有瘀伤，胸膈中留有旧瘀血，舌色必定紫暗，触摸时却湿润，应加入散血之品，如琥珀、丹参、桃仁、丹皮等；否则瘀血与热邪相搏，阻滞正气，就会变成如狂、发狂一类的症状。如果舌色紫而肿大，是酒毒冲击心部。舌色紫而干枯晦暗，是肾、肝的病色泛现，难以治疗。舌色如果淡红而没有光泽，或干燥而颜色不鲜润，是胃津受伤、脾胃之气不能化生津液，应当用炙甘草汤，不可使用寒凉药物。无论舌头是什么颜色，只要生出芒刺，都是上焦热邪到了极点；应当用青布蘸冷薄荷水擦拭，马上消退的是病情较轻，刚擦去便又生出的就危险了。舌苔不干燥，却自觉胸腹闷胀到了极点的，属于脾湿旺盛。如果舌上有伤痕和血迹，一定要询问是否曾经搔抓、挖弄过；不可因为见到血就判断为津液枯竭，仍可按湿证治疗。如果神情清爽，舌头却肿大而不能收入口内，是脾湿与胃热郁积到极点而化风，毒邪蔓延到口部；把大黄研磨后加入应服的药剂中，舌头的肿胀自然会消退。舌上没有舌苔，却隐约像有烟煤色的，千万不可忽视。如果口渴、烦热、干燥，是平素胃中燥热，不可攻下，宜用甘寒药物补益胃阴。如果不口渴、四肢寒冷而舌面润滑，是兼有阴病，宜用甘温药物扶助中焦；这是为什么呢？因为只是外部显露出症状，内部实际上并没有相应的实邪。舌色黑而润滑，是水邪来克制火，属于阴证，应当用温法治疗。如果同时出现舌体短缩，是肾气已经衰竭，属于难治之证；只有加入人参、五味子，或许还能挽救一线。舌色黑而干燥，是津液枯竭、火势炽盛，应赶快泻去南方火邪、补益北方肾水。如果舌色黑而干燥，中央舌苔又厚，是脾土燥而肾水枯竭，应赶快用咸味、苦味药物攻下。如果舌苔白得像粉末而润滑，舌头四周颜色紫绛，是温疫病刚进入募原、尚未归入胃腑，应赶快使邪透解，不要等它传入胃腑而变成危险凶险的病证。而且出现这种舌象的，病情必定凶险，必须十分谨慎！凡是斑疹刚出现时，都应点燃纸火照看胸部、背部和两胁；斑点大而高出皮肤的是斑，或隐约有头部隆起，或呈琐碎小粒的是疹。斑疹还应当出现，但不宜出现过多。按照方书所说，斑色红属于胃热，紫色属于热邪极盛，黑色属于胃已经溃烂；但还必须结合外在症状一同观察，才能作出判断。春夏之间，湿病大多会发出斑疹，其中斑疹颜色淡红、四肢清冷、口并不很渴、脉不洪大而数的，不是虚斑，就是属于阴斑。有的胸前只隐约出现几点斑，面部发红而脚冷，或者泄泻而排出未消化的食物，这是阴气旺盛，把阳气阻隔在上部，应当用温法治疗。如果斑色发紫而斑点小，是心包热。斑点大而发紫，是胃中有热。斑色黑而有光泽的，是热毒极其炽盛，虽然通常属于不治之证，但如果患者气血充足，仍可依照相应方法治疗，或许还有救。如果斑色黑而晦暗，必定会死亡。斑色黑而隐约，四周带有红色的，是火邪郁结、潜伏于内；大量使用清凉药物使其透发，其中有的可以转为红色而获得救治。又有斑中夹着疹、疹中带着斑的，都是邪气表现不一，应当根据其所在部位分别使邪气从相应部位排泄。不过，斑属于血分的情况较多，疹属于气分的情况也不少。斑疹都是邪气向外显露的征象；斑疹发出时，应该神情清爽，这才是邪已从外解、里气调和。如果斑疹发出后神志昏乱，这是正气不能胜过邪气而向内陷入，或者是胃中津液已经枯竭的征候。还有一种白〔原文此处缺字〕，小颗粒像水晶一样，这是湿热损伤肺气，虽然邪气已向外发出，但气和津液已经枯竭，必须用甘味药补益。如果病程尚未拖延太久，气和津液还没有受损，这是湿邪郁滞在卫分、汗出不彻底所致，应当调理气分的邪气。斑疹枯白得像骨头一样的，大多凶险，是气和津液已经枯竭。温热病观察过舌头以后，也必须检查牙齿。牙齿是肾的余气，牙龈是胃的络脉；热邪即使没有使胃中津液干燥，也必然会耗伤肾液，而且肾、胃两经的血都循行到这里。

译病情深重而牵动血分时，血会在牙齿上凝结成瓣状物。阳分之血颜色紫，紫得像干涸的漆。阴分之血颜色黄，黄得像酱汁凝成的瓣状物。如果出现阳分之血，应以安和胃气为主。如果出现阴分之血，应以救护肾阴为要。但呈豆瓣色的多半凶险，只有在症状尚未出现逆证时还可以治疗，否则就难治了。这是为什么呢？这是因为下部阴液已经枯竭，上部阳气发生厥逆。牙齿光亮干燥得像石头，是胃热很重；如果同时无汗、恶寒，是卫气偏盛，应以辛凉药泄卫、透发汗邪为要。如果牙齿呈枯骨一样的颜色，是肾液枯竭，属于难治。如果牙齿上半截润泽，是肾水不能上承，心火向上炽盛。应赶快清心火、救护肾水，等到干枯处转为润泽才算妥当。如果不断磨牙、咬牙，是湿热化风，属于痉病。只是磨牙的，是胃热之气循行到胃络。磨牙而脉象、症状都衰弱的，是胃气虚弱，不能得到谷气来充养内部。这是为什么呢？因为虚弱时反而会表现出类似实证的症状。舌根并不收缩，却僵硬，牙关紧咬难以张开的，不是风痰阻塞经络，就是将要发生痉病；用酸味物擦拭，牙关就会张开，因为酸味走筋，木气可以泄土。如果牙垢像灰色糕块，是胃气失去作用，津液亡失而湿浊占据其位，多半会死亡。刚发病时牙缝流出清稀的血，有疼痛的是胃火冲击激发；没有疼痛的是龙火在体内炽盛。牙齿焦黑而没有污垢的是死证。牙齿焦黑但有污垢，是肾热而胃津被劫夺；应当稍微攻下，或者用玉女煎清胃、救护肾阴，也可以。妇女患温病与男子相同，只是还要特别注意怀孕前后，以及月经正来或刚刚停止的情况。大凡妇女怀孕期间患病，古人都用四物汤随证加减，认为这样可以防止邪气伤害胎儿。如果热邪极盛，有人使用井底泥和浸冷的蓝布覆盖在腹部等方法，都是保护胎儿的意思；但也必须看邪气是否能够解除，再决定使用。如果使用滋腻养血的药物没有效，还应当仔细审察病情，不可固执；仍应步步保护胎元，以免正气受损、邪气内陷。至于产后，方书说要慎用苦寒药，恐怕会损伤已经亏耗的阴血；但也要辨别邪气是否能从上焦、中焦解除，如果可以，稍微根据症状使用，也没有妨碍。不过，不要侵犯下焦；而且产后属于虚弱体质，应当像治疗虚怯之人感受邪气那样治疗。况且产后正值血气沸腾之时，体内空虚的部位最多，邪气必然乘虚内陷；虚弱处受到邪气侵袭，是难治的。如果月经正来或刚刚停止，邪气将要陷入血室，《少阳伤寒》中对此说得很详细，不必多说；只是其脉象多有变化，与一般伤寒不同。仲景创立小柴胡汤，使陷入的热邪透出，用人参、大枣扶助胃气，因为冲脉归属于阳明；这只适合虚弱者治疗。如果热邪陷入并与血相结，应当遵循陶氏小柴胡汤的用法，去掉人参、大枣，加入生地、桃仁、查肉、丹皮，或犀角等。如果本经的血结得很严重，必定会出现少腹胀满疼痛；病情较轻的刺期门穴，较重的用小柴胡汤去掉甘味药，加入延胡、归尾、桃仁；兼有寒邪的加入肉桂心，气滞的加入香附、陈皮、枳壳等。但是热邪陷入血室的病证，多有说胡话、像发狂一样的表现，和阳明胃热相似；这种病机最需要仔细辨别。血结的患者身体一定沉重，不像阳明证那样轻便，这是为什么呢？阴主沉重、浑浊，络脉受到阻塞，身体侧面的气机痹阻，并牵连到胸背，处处都被阻塞；所以祛除邪气、疏通络脉，正好符合这种病情。病情往往拖延日久，邪气向上逆入心包，胸中痹阻疼痛，就是陶氏所说的血结胸。王海藏创制桂枝红花汤，加入海蛤、桃仁，原本就是要使表里、上下的邪气一起解除，这个方子很有巧妙之处。卷一。《人身一小天地论》。天地造化归根到底就是阴阳，阴阳统一于太极，太极本来又是无极。在无极之前，阴中包含着阳；形成有形事物之后，阴阳彼此分化。阴是阳的母亲，阳是阴的父亲。阳气在子时开始生发，到巳时达到极盛，随后一分阴气到来〔原文末字缺失〕。阴气在午时开始生发，到亥时达到极盛，随后一分阳气重新生起。震卦是长男，属于火；火在寅时开始生发，在巳时受胎〔原文“已”疑为“巳”〕。巽卦是长女，属于水；水在申时开始生发，在亥时受胎。巳、亥是天地的门户，也是阴阳的根本。人禀受刚健与柔顺的德性，由此生成五行之气；五行之气隐藏在五脏，显现在六腑。呼吸，就是阴阳之气的运行输布。津液，就是雨露对万物的灌溉。身体的光泽，就是花木繁茂荣盛。耳目，就是日月的明暗；说人体是一个小天地，确实如此。善于观察脉象的人，明白阴就能明白阳，明白阳就能明白阴；可以用心体察，可以用手指辨别，可以根据同类推求，可以用意会通，从而做到万无一失。至高深微妙的道理，没有超过这一点的。顺应阴阳而调理它，真气就会安定，邪气就会转为正常；违背这个规律，就会发病。实证时气机向内进入，虚证时气机向外散出。气实就发热，气虚就发寒。那么应当怎样治疗呢？寒凉或温热，应各随病情而用；补法或泻法，也各有适宜之处。不能把虚证治得更虚，也不能把实证治得更实；用药不可太过，也不可不足。上要与日月星辰及天象相应，下要配合四时、五行以及贵贱等理，用来辨明三部九候，察看八正、八风、阴阳升降等变化。至于配合天象、取法大地的道理，全在于医者能够神妙地领悟、灵活地运用，并且心中能够认识其中的精微奥妙。卷一 论开方应使人容易理解——希望大家共同认识 国家征收赋税，贵在简明易懂。良将指挥用兵，原则是贵在迅速。我们这些医生治病，也应当如此。我曾见过一位医生，处方写“小草”，药市上的人不知道这是远志的幼苗，却拿甘草中细小的药材来代替。又有一位医生，处方写“蜀漆”，药市上的人不知道这是常山的幼苗，反而让人加入干漆。类似这样的情况，还有把玉竹写作萎蕤、把乳香写作薰陆、把天麻写作独摇草、把人乳写作蟠桃酒、把鸽粪写作左蟠龙、把灶心土写作伏龙肝的，数也数不清。方书中固然有原来的古名，但实际取用时应当采用通俗名称；如果只是为了标新立异、炫耀奇特，弄得别人看不懂，在危急时刻，怎能保证不会误事呢？还有些医生擅长写草书，医案即使有人看不懂，所造成的影响还不算严重。但至于药名，药铺里的人难道能够全都认得草书吗？轻率的人大致猜着抓取药物，容易造成错误；谨慎的人则来回询问，容易耽误时间。能不能和同行约定：凡是书写处方，字迹务求清楚，药名务求人人都能看懂。再如药引中的生姜常写几片，灯心常写几根，竹叶、橘叶常写几瓣，葱管、荷梗常写几寸。我认为，姜片有厚薄，灯心有长短，叶瓣有大小，寸也有粗细；诸如此类，都应当以分量为准。另外，煎药时应嘱咐病家：各种药要分别用不同的药罐煎，不要和别人的药共用一个药罐。因为有的药是攻逐的，有的药是补益的；有的药性寒凉，有的药性温热。就好比用装过酒的壶泡茶，虽然不会使人醉，却难免带有酒气。这些话我偶然在《愿体集》中见到，私下认为很合自己的心意，所以也摘录下来附在这里。卷二 每日讲论杂记