卷四

译张景岳《三焦胞络命门辨》说：“命门是阳气的根本，所以随着三焦相火的脉，一同见于右尺部。” 按命门位于两肾之间，就是人体的太极，是阴阳的根底；既是阳气的根本，也是阴气的根本。景岳《真阴论》说：“命门之火称为元气，命门之水称为元精。” 从理论上说并没有偏颇，但谈到脉位时，只把右尺作为诊察阳气根本的部位，难道认为左尺不能诊察阴气的根本吗？难道认为阴气的根本也要在右尺诊察吗？难道认为命门只需诊察元气，不必诊察元精吗？景岳偏重温补，他的错误就在这里，这正是所谓相差极其细微而结果完全不同。命门的原始元气，禀受于生命形成之初，是父母双方的精气相合而化生形体，如同一滴露珠升到丹鼎之上，成为形成身体、确立生命的根本。天地、阴阳、五行的精华也在此奇妙地融合，于是五脏六腑、四肢百骸都由此产生。它不能单纯称为水火，也不能单纯称为精气，而是精、气、神三者会合，才形成这一点。它无法用言语确切命名，只称为命门，是指人体生命的根源，由上天所赋予，所以称为命门。左氏说：百姓承受天地的中和之气而出生，这就是所谓的命，大概说的就是这个吧。命门这一点藏在两肾之间，要运行阴阳之气，全靠肾中的阳气和阴精来滋养。在出生以前，精气从命门中生长；出生以后，既然精气由命门所生，命门反过来又必须依靠精气滋养。精气不足，还可以用峻补的方法挽救；到了精气大伤、命门生气的根源断绝时，就不是补益精气所能挽回的了。所以一旦说到水火、精气，就已经属于肾阴、肾阳，而不是命门本身。命门是生气的根源，不但不能从右尺脉诊察，就是两尺脉也不能诊察，甚至六部脉都不能诊察；这应当以《难经》的说法为定论。《八难》说：“十二经脉，都联系于生气的根源。所谓生气的根源，就是十二经脉的根本，也就是两肾之间的动气。它是五脏六腑的根本、十二经脉的根源、呼吸的门户、三焦的源头，又称为守护人体、抵御邪气的神。所以气是人的根本，根断了，茎叶就会枯萎。寸口脉看似平和却死亡，是因为生气单独在体内断绝了。” 只是《一难》说专门取寸口脉来判断生死，而《八难》又说寸口脉平和也会死亡，这岂不是彼此自相矛盾吗？这是因为寸口是全身脉气汇聚之处，可以判断生死，表现的是后天谷气的变化，是有形的后天之气，可以通过脉象诊察；生气的根源断绝时，虽然寸口脉仍然平和，仍会死亡；这是先天元神的聚散，属于无形的先天之气，不能通过脉象诊察。既然如此，命门脉绝，难道就不能通过切脉来诊察了吗？《经》说：“通过观察就能知道，叫作神。”医者以神明照察神明，这是神圣之人的本领，确实不是普通医者所能窥测的；若把右尺脉作为诊断命门的依据，则本来就知道这种做法不对。卷四 论治肝补脾 《金匮》所说的治肝补脾，是针对肝虚而采用这种方法；这里的肝虚，是指肝阳虚，并不是指肝阴虚而火旺。肝阳虚，不能向上升发，胃就缺少生发之气，脾也没有健运的力量；这样水就没有土来制约，肾水的阴寒便能向上制约心阳，全身阴盛阳衰，完全呈现下降之势；于是肺金的阴气盛行，肝阳的生发之气就更加受病。必须补益脾土之阳，以制约肾水的阴寒；这样心阳就不会被水所克，心火便会旺盛。火旺，则肺金的阴气不能运行，不会形成阴气肃降之势从右向左运行而损伤生发之气，肝木的阳气自然就会舒畅茂盛、条达通行。古方用逍遥散治疗肝木郁滞于脾土之中，以宣通阳气，这就是肝木阳虚而采用治肝补脾方法的例子。后来的人却用它治疗肝阴虚火旺之病，这等于对本已升发太过的气再加以升提，当然会升而不降，甚至导致厥逆。阴虚和阳虚一阴一阳，难道可以不加以明确辨别吗？治疗肝阴虚火旺的病，例如血虚时应滋补肾水，这是虚证补其母；火旺时应以苦味药泄火，这是实证泻其子；气向上升而逆乱时应降气，这是用金来制约木；这种方法与治肝补脾正好相反，怎么能混在一起治疗呢？卷四 “四维相代，阳气乃竭”解释 王太仆注释说：“四维”是血、肉、筋、骨。吴鹤皋注释说：“四维”是血、脉、筋、骨，因为这四者维持着全身，用来说明“维”字的意义。马元台认为把血、脉、筋、骨解释为“四”不恰当，因此注释说“四维”是四肢。汪【姓名原文缺漏】认为王注所说的血、肉、筋、骨以及马注所说的四肢，都与“代”字联系不上，因此注释说“四维”是四时。各种说法纷纷，彼此不一。可是四肢肿胀后痊愈的情况很多，不能马上就说是“阳气将要竭尽”；至于血、脉、筋、骨和四时的说法，在论述肿病时又从未涉及。我私下想到，“四维”一词在《素问》中多次出现。《气交变大论》说：“土气不足，四维出现尘埃云气和润泽之化，那么春天就会有树枝鸣响、风吹树木发声的政令。” 《五常政大论》说：“其灾害发生在四维。” 所以王太仆把“四维”注释为东南、西南、东北、西北四个方位。后来马元台、吴鹤皋等人注释这两篇中的“四维”时，也都遵从王注，按四个角落的方位来解释。因此，“四维”应当解释为“四隅”，其义已经确定而不可改变。“四维相代”也应当解释为人体前后左右四个角落，这一点没有疑问。这是说肿胀从前后左右相继发生，从这一处蔓延到另一处，最终全身都肿，阳气就败坏到了极点，完全不存在了。四个角落都肿胀，就是脐部突出、背部变平、缺盆变平、足心变平这一类情况。朱丹溪认为这两句是衍文，这是因为解释不通而强作一番说辞，也是不懂却不知道自己不懂。但如果没有这两句，语气就不完整，所表达的义理也不周全。至于汪【姓名原文缺漏】把“阳气乃竭”的“竭”字改作“坏”字，不知道依据的是谁；“竭”和“坏”的意义相差不远，姑且放置不论。卷四 “膀胱是州都之官，津液藏于其中，气化后才能排出”解释

译王太仆注说：“得到气海之气的施化，尿液和大便就能下注排泄；气海之气不足，溲【原文此处缺字，后字为‘隐’】就不能通利，所以说‘气化则能出’。” 王太仆是注释这句话的开创者，宋、元、明历代各家都沿袭他的说法，无不把津液直接解释为尿液。他们却没有仔细考虑，“气化则能出”是说膀胱中的津液得到太阳之气后，才能从皮毛发散出去，并不是说津液向下排出。况且津是津，液是液，小便是小便；逐字考察，《内经》中对它们各有明确的文字说明。《灵枢·决气篇》说：“腠理开泄，汗液不断流出，这叫作津。” “饮食进入胃中，水谷精气充满，濡润之液流注于骨，骨节能够屈伸；这些润泽之液补益脑髓，使皮肤润泽，这叫作液。” 又说：“津液脱失，腠理张开，汗液大量外泄。液脱失，骨节屈伸就不利。” 《五癃津液别篇》又说：“三焦输出的气，用来温养肌肉、充养皮肤；其中形成津的部分，流动而不运行的部分形成液。” 可见《经》中“津液”二字各有具体明确的解释，不能把津液和小便混为一谈而无法辨别。自古以来，承接《内经》的学术传统、继往开来的，大概只有仲景先师的《伤寒论》了。他治疗太阳病，无汗用麻黄汤，有汗用桂枝汤；这正是津液藏于膀胱、气化后才能排出的一个例证。《金匮》用栝蒌桂枝汤治疗柔【原文疑缺“痉”】证，用葛根汤治疗刚【原文疑缺“痉”】证；由于邪气损伤太阳，液不能濡养筋脉，所以帮助太阳之气化，使其运行到皮毛、流通津液，筋脉便得到濡润。这是液藏于膀胱、气化后才能排出的又一个例证。用《经》的文字来解释《经》，意思已经非常明白了。而且仲景的治疗方法又与《经》的旨意相符合，那么津液不是小便，还有什么可怀疑的呢？另外，水饮进入胃中，上升到肺，再向下布散到三焦，这叫作水。水湿壅滞而不能通行，就会小便不利；轻则腹部胀大，重则身体肿胀。这是水停留在三焦而尚未进入膀胱。水进入膀胱以后，其中向上升发而使汗液不断外出的部分叫作津，这就是所谓“向下输送到膀胱，水的精微四处布散”。储存在膀胱中并向下排出的，就叫作尿。尿道闭塞涩滞，就成为癃闭，《内经》所说的胞痹等病证就是这种情况。《素问·宣明五气篇》说：“膀胱不利就会癃闭，膀胱失去约束就会遗尿。”《灵枢·本输篇》说：“实证则闭塞癃闭，虚证则遗尿。”《经脉篇》说：“肝所生的病，有遗尿和闭癃。” 又说：“足少阴经的络脉发生实证，就会闭塞癃闭。” 我私下认为，三焦不能使水气化并进入膀胱的，病情多属虚证；所以历来治疗水肿、水胀，总以气不能化水为主要病机。因为尿道不通，膀胱内部水液胀满的，病情多属实证。所以综合考察《内经》各篇，癃闭都有实证，而没有虚证。又考察一下：津液向外排出就是汗，津液向内排出就是尿。因此汗出过多时不能再用利尿法，恐怕阴液会从下部进一步耗脱。失去小便控制、遗尿的人也不能发汗，因为担心阳气会从上部脱失。小便和汗，都是津液所化生，只是同出于津而名称不同。液是水谷的精华，也就是津液流动而不能直接运行的部分，随气运行全身，润泽皮肤、筋骨，补益脑髓；它聚集在膀胱，布散于经络，适宜收藏而不适宜排出。因此，十二官的神明等都说“出”，唯独这里说“藏”，是说津中的液被收藏起来。所谓“气化则能出”，只能指津而言；如果液从尿道排出，就会成为膏淋等病证，难道还能说这是气化吗？卷四 论膀胱上口 关于膀胱上口，《灵枢》《素问》没有说有还是没有，后世争论纷纷。有人说膀胱有上口而没有下口，这是误解了“气化则能出”这句话；如果没有下口，怎么可能气一经化动，就能如此通利地排出呢？所以没有下口的说法不必再讨论了。有人说膀胱有下口而没有上口，张景岳、李士材都主张这种说法。由于景岳、士材的著作近世在全国流传很广，所以人们都认为膀胱没有上口。但如果没有上口，那么交肠时肠道位置发生错乱、粪便进入膀胱排出的情况，粪便究竟从哪里进入膀胱呢？张三锡认为上下都有口，这个说法是对的，只是说得不够详细。既然水道从小肠下口进入膀胱，那么清浊不分时，为什么水液下并入大肠而引起泄泻，是人们常有的病；而粪便进入膀胱形成交肠，患者却很少呢？仔细思考其中原因，必定是膀胱有上口但平时经常关闭，这才是正常人的常态；进入膀胱的水，仍然是由三焦气化后进入，并不是从上口进入。有时腑气大虚，力量不足，孔窍不能闭合；有时邪热损伤腑，热邪主张开泄，孔窍也不能闭合，于是粪便便从小肠下口进入膀胱上口，并随小便排出。这就像人体外部的孔窍，也有平时闭合而不通的：脐孔、两耳和两乳，没有特殊情况时通常闭合不开；发生特殊情况时，有的会流出脓血，有的会通出乳汁。膀胱上口也可以依此类推。世人都认为膀胱没有上口，一是因为遵从景岳、士材的著作，二是因为看到兽类膀胱只有一个下口。他们没有想到，天地所生的万物各不相同，例如毛虫五脏俱全，羽虫没有肺，也没有前阴；即使人体彼此之间也有不同，男子肋骨有二十四块，女子肋骨有二十八块；男子头骨有八块，女子头骨有六块。人与人尚且不同，人与兽难道会没有差异吗？卷四 五苓散解释

译这是治疗小便不利的主方，治疗的是三焦水道，并不是治疗太阳经的药。《素问·经脉别论》说：“饮水进入胃中，精气游行输布；上输于脾，脾气把精微散布出去；再向上归于肺，肺疏通调节水道，向下输送到膀胱，水的精微四处布散，五脏经脉一同运行。” 这个方剂用桂来帮助命门之火，就像在锅底添柴，使胃中的精气向上蒸腾；再用白术健运脾气，使精气转输到肺；然后用二苓和泽泻，使水道完成向上的运行后再向下运行。这种先升后降的方法，与《内经》的旨意完全相合，处处都能追溯到根本，又与太阳经有什么关系呢？《伤寒论》治疗小便不利说：“汗出而口渴的，主治用五苓散；不口渴的，主治用茯苓甘草汤。” 口渴是阳气不足、水液不能上升的表现；水不升就不能下降，所以用肉桂使其上升，再用二苓、泽泻使其下降，并用白术一味作为升降的中枢。可是注释者无不认为口渴是热邪进入膀胱、津液被劫夺所致。如果真是热邪进入膀胱，却又用桂、术温煦水液、耗伤津液，再用二苓、泽泻渗利水液，这就是使热更热、使津液更加耗损，等于加速死亡。而且不口渴时反而不用五苓散而用茯苓甘草汤，由此可知不渴就不需要桂、术来蒸腾津液；桂、术不是治疗太阳经，而是治疗三焦，这一点更不必说了。有些小便不通的病用桂枝代替桂，这一定是命门之火尚未衰弱，同时又有太阳表证；由于邪气损伤太阳，传入三焦，所以表邪尚未解除，而三焦水道又不利。这就是《伤寒论》所说：“中风发热，六七天不解而心烦，有表里证，口渴想喝水，水一入口就吐，叫作水逆，主治用五苓散。” 表证是太阳阳气不足，所以用桂枝宣通阳气，使津液运行全身，这就是《经》所说“水的精微四处布散，五脏经脉一同运行”的意思，并不是用它来疏通水道、使水向下排出。里证是三焦气化不能宣通，所以用二苓的渗泻作用来疏通三焦的闭塞，并不是打开膀胱的尿道。下焦气化不能宣通，就会腹部胀大、小便不利，水液蓄积在膀胱；这是水蓄积在膀胱之外，不能气化进入膀胱，所以用五苓散使其气化。也有使用桂枝而见效的，是因为卫气出于下焦，借助太阳之气化来运行水液，并不是因为太阳腑内蓄水。如果三焦已经把水气运化进入膀胱，却不能排出，这才是真正的太阳腑内闭阻而不能宣通，也就是胞痹证。《素问·痹论》说：“胞痹证，少腹和膀胱按压时里面疼痛，好像用热水浇灌一样；小便涩滞不利，上部则出现清稀鼻涕。” 水在膀胱内部，是膀胱胀满而不是腹部本身胀大，所以按压时里面疼痛；好像用热水浇灌一样，是因为尿道闭阻不通，所以小便涩滞不利；膀胱的痹阻之气随着太阳经脉运行，从头顶进入脑部，所以头部出现清稀鼻涕。这才是真正的太阳经本腑水液凝结在膀胱内部，并不是腹中胀满所导致的小便不利。总之，水进入膀胱内部，才属于太阳经；如果水在膀胱外部，腹部胀满而小便不利，这是脏腑之外、躯体内部的病变，属于三焦所主。虞大民说：三焦，指的就是胸腹腔。所以治疗腹部胀满、身体肿胀的病证，如果只是一味利水，三焦之气反而更加不能施行气化，膀胱津液也会因此从下部耗竭，这并不是仲景使用五苓散的本意。卷四 辨析《素问》“浊气归心”的讹误 读《素问》读到“食物精气进入胃，浊气归于心，精微充盈脉中”这一段时，其中“浊气归心”一句无法理解。于是想到，心是君主之官，神明从这里产生。如果浊气归于心，心怎么还能保持虚灵明澈，具备并领会各种道理、应对万事呢？考察这个“心”字，必定是因为这部书流传了千百年，把“脾”字误写成了“心”字。考察《灵枢·阴阳清浊篇》说：“接受水谷的是浊，接受天气的是清。” 又说：“营气，是水谷的精气；它调和于五脏，并布散到六腑。” 又说：“阴气清，阳气浊。” 又说：“各个阴脏都接受清气，只有足太阴脾经单独接受浊气。” 腑属阳，脏属阴；既然说“各个阴脏都清”，就可以知道心接受的是清气；既然说“只有足太阴接受浊气”，那么除了浊气归脾之外，就没有哪个脏再接受浊气了。由此可知应当是“浊气归脾”，《经》的文字也都能相互印证。我私下认为这里是一个字的讹误，谨此请教于高明之士。卷四 论祖气

译那在天地之间鼓动运行的力量，究竟由什么来推动，靠什么来生长发育万物呢？无非都是以一气作为鼓风囊而已。天地凭借五行来化生万物，人体则以五脏与之相应。天数以一为水，所以两肾是先天之本；天数以五为土，所以脾胃是后天赖以资养的根本。这是李东垣、朱丹溪的观点，后世医家都起而尊奉。到了汪苓友，却独自主张以心为本。他说：各种疾病都起于心，五脏六腑也都与心相联系。天上有太阳，昼夜才得以分明，四时才有次序，万物才得以生长；世间有君主，尊卑才能确定，贵贱才能分明，百姓才能得到治理。心是君主之官；在天地间以太阳为主宰，在人体内以心为主宰。他的论述总共有数万字，足以与前代贤哲并立；他给后世带来的恩惠，难道还算少吗！只是这三家的学说，一个指向脾，一个指向肾，一个指向心，仍然是从有形的脏腑实体来说明。气是形体的根本。人形成以后，阳称为气，阴称为血；而先天无形之气，则统摄于阴阳血气之前。养生家称它为祖气，也就是天地间使万物不断生长的气。《纬书》说：凡有生命的都存在于气之中。人承受阴气而怀抱阳气，昆虫草木之类无不感受这种气而产生；所以气存在，形体就能保存，气离去，形体就会败坏。孔子说：小鸟啄食已经死去的母鸟，过了一会儿，原文“若”字文意不明，便都丢下母鸟逃走了。它们所爱的是自己的母亲，并不是爱母鸟的形体，而是爱使母鸟形体活动的东西。使形体活动的是什么呢？是气。《生气通天论》说：“苍天之气清净，人的志意就能调和；顺应它，阳气就能坚固。” 又说：“摄取天气，就能通达神明。” 《灵枢》《素问》的论述广大浩瀚，但它们的要旨都归结为一个“气”字。眼泪、唾液、津液、精液、汗液、血液和液体这七种精微物质，都属于阴。阴，是死的物质；气，是有生命力的阳气。方书中常把血肉等有情之物当作炼石补天的材料，却不知道人体内生发的阳气如果时有时无，那么这个有形的身体也会渐渐接近腐朽；反而依赖这些已经趋于腐朽的物质来治病延年，岂不是很困难吗？因此，治疗形体必须先治疗气；形体不过是气的宫城；治疗气又必须先调治心，因为心才是气的主宰。先天用来生成形体的只是气，后天用来统率气的只是心。北斗斗柄能够招引太阳；以“径寸混三才三奇”来讨论，祖气就是子舆氏所说的养气、寻回放失之心。古人说：行医而不懂气，治病又凭什么作为依据呢？如果没有这种冲和不息的气，心凭什么藏神，脾凭什么运载饮食水谷，肾凭什么成为闭藏的根本呢？《经》说：“懂得要旨的人，一句话就能说完。”说的就是这个道理吧。卷四 连珠 连珠文起源于汉章帝时期，取义于贯串成珠；文章多用比喻，句节短而韵味长，语言浅近而旨意深远，大概属于辞赋一类的文体。前代贤人葛稚川论述医学时曾使用连珠文体，现仿照他的体例。听说天体运行、星辰回转，而北极星安居于自己的位置；北斗旋转运行，而衡轴执掌其中。因此坎、离的位置得以确定，南北的枢纽得以掌握；纬星缠绕卯酉，东西的升降由此分明。听说水被土阻挡，反而会冲溃土；火由木产生，最终又会焚烧木。所以栽种千株高大的良木，必须灌溉清水渠；修筑百丈长的大堤，先要疏通支流沟渠。听说铜壶滴漏时，水流顺畅，滴落就快；葭管传灰时，气一到，灰就飞动。所以损耗了天一真水，脉搏运行必然比通常的速度快；确定甲乙之气的时令，节气常常在先兆出现时就已决定。听说炉中炭火烧得很旺，温暖胜过三春，却不能代替烛龙的光照；焚烧兰缸中寸许的余烬，光亮超过四壁，却不能代替〔缺字〕的温暖。所以镜子本来不是台，君主因名位而使精气独自明耀；薪柴相传而有火，宰相因所处的地位而使泉水常温。（“名”字借用了王氏的注释。） 听说阳气受到阴气逼迫，不逃散就会飞越；阴气遇到阳气而消散，不枯竭就会干槁。所以蛰伏地下的雷，一经暴雨激发便蓬勃上升；旱魃造成的灾害，遇到充沛的甘霖便会被一扫而除。听说虱子处在头发中就变黑，麝食用柏叶就有香气，颈部依附〔缺字〕便形成瘿，牙齿处在晋地就会变黄。所以受到环境浸染深了就会改变性质；药物因产地不同而有差异，服用使用日久便会增加相应的气，这是万物变化的常理。听说鳌山的灯名叫走马灯，会围绕灯火的光亮旋转；西洋的钟叫自鸣钟，会按照周天的刻度循环运行。所以桃木人、泥土偶，形体本来就依靠气来运行；肝在丑时、肺在寅时，经气也随着时辰流注。听说机械牵引的桔槔，也抵不过尾闾的排泄；祸患从萌〔缺字〕开始，又何必依赖甘露的滋润呢？所以《参同契》的金华，难以填满欲望之海；《悟真篇》的首经，又哪里能使枯枝复生呢？听说在绣阁旁种合欢树，不能使思念丈夫的妇人容颜欢悦；在兰香庭院种萱草，也不能解开愁苦之城的心结。所以七情彼此牵制，针灸砭石又能施展什么作用呢？五种欲望交相侵扰，药物也无法堵塞其患。听说北方的严寒风雪，不能解除燎原大火的热势；熔金化石般的酷热，也难以改变冰室的寒凉。所以五方地域各有区分，人的禀性分别有寒热；六气之中各有不同，脏腑也分别有阴阳。卷五 痘毒藏于脾经说 痘疹之毒，应当是孕妇从饮食中获得的。以前见《伍氏痘科》论述毒藏于脾经，说饮食的气味属于湿，湿本来从脾而来；胎儿的孕育依赖脾气，母体脾气有湿热，就会侵袭胎儿的脾经。这就像豆种埋在土中，时机不到时寂然不动，必须等阳气从外鼓动，萌芽从内部产生，然后才会抽苗、开花、结实。而且，东西进入水中就会腐烂，进入木中就会生虫，进入火中就会焚烧；金属坚硬，不能容纳万物，只有土能够承受万物而使其长久，还能使植物生长、结出果实。按此说法最有见识。所谓痘毒藏于脾，只是指太阴经的气有尚未纯和之处，“毒”字也不应过于拘泥。由此可知，古人保育婴儿时采用拭口法以及朱蜜等方剂，把污秽粪便排出，也并非没有见识。所谓命门藏毒的说法，从此就不能再作为确定不移的结论了。卷五 痘疹同时发生论