卷三

译气的性质是容易上升而容易消散；培育、固护和养气的妙法，只在于安静地保存正气、守住中气，这才是善于养气。血的性质是容易下降而容易凝滞；调和与温养是养血的妙法，只有通过运动来调理中气，才是善于养血。脏病传入腑一般就会好转，唯独咳嗽病传入腑反而危险，因为肺与大肠互为表里，胃受到损伤就会进食困难。经脉寒而络脉热，就温经清络；络脉寒而经脉热，就温络清经。只是经脉直行、络脉横行，所以用甘温药物疏通经脉，用辛香药物疏通络脉，这是二者的区别。因情志受伤，应以调和肝气、舒开心神、醒脾和解郁为主；但必须缓慢治疗，使用药性较轻的药物，病情才能逐渐好转。使用峻重的药物反而会损伤胃阳，使元气不能恢复，血气也会耗损离散。口头传授的丹方，没有不夸大疗效的，而且所用药物低廉易得，所以人们乐于听信；他们不辨别疾病的阴阳、表里、浅深和虚实，便随意试用，因而很快酿成祸害的情况很多。乡野愚昧之人往往走这条路，真是可悲啊！诊病时如果辨认得不真切，就应静坐思考，总要从望、闻、问、切四诊中寻找病机，必定会有心领神会之处。胸中明白透彻，用药才会灵验；如果始终疑惑，却勉强开方用药，恐怕会误人性命。卷三。管窥之见与粗浅议论。春天温暖、夏天炎热、秋天凉爽、冬天寒冷，这是四时的正常气候，而风邪也确实会随之发生作用。凡是治疗感冒，采用解表发散的方法，本来就应当随着时令制定方剂。如果本应使用温热药却反而使用寒凉药，病情又会随着时令变化，治疗时尤其贵在圆融通达。至于长期晴天或长期下雨，燥与湿的情况各不相同，临证时更应留心，不能一概拘守通常的成例。各种外感病中，夹有食积的很多，应当想到食物被邪气包裹；把邪气散去，食物自然就能下行。如果在发散药中杂用消食导滞药，不能专心解表，又会损伤胃汁，因而出现邪气内陷、闭塞不通的情况。至于风邪常夹带暑、湿、寒，或夹带燥、火，或夹有恼怒、劳倦、房事，以及肝气、宿瘕和各种血证，这些都是外感病可能兼夹的情况。可贵之处在于随证制定相宜的治法，反复斟酌而做到周全，希望不要发生差错。凡是内伤病，无论损伤上部、下部，还是损及中焦，或病在气、在血、在腑、在脏，用药补救都应专一而且切合病情。即使如此，假如兼有外感，也最应当留心；滋腻的补药便不可使用，而应当用轻剂调理斡旋，以免粗疏用药而误事。有些上部受损应当治疗下部，下部受损应当治疗上部；有时像砥柱中流一样从中部支撑，有时采用隔二、隔三的治法，古人已有许多良法可以效法，这里不敢多作赘述。疾病变化没有常规，方剂很难拘守一种；然而在没有固定形式之中，自然有一定的原则，这就是中和之道没有固定形体、随时随处而存在的道理。离开规矩就不能画成方圆，拘执规矩也同样不能真正画成方圆。常见前人运用古方时，只取其立方的意旨而不拘泥于原方；有时取其中两三味，有时增减一两味，运用得心应手，这样才算充分发挥了本领。君、臣、佐、使的配伍，制方自有一定法则，但具体药味不能拘泥。陆清献曾论述仁、义、礼、智、信五者，随着时势交替运用，这就像医家配伍君、臣、佐、使一样。例如参、苓、术、草组成的四君子汤，也应随证候和时宜取用，就像十二律轮流作为宫音一样。寒、热、温、凉，各有一定药物，但没有一成不变的治法。药物入腑还是入脏，或用于补还是用于攻，其气味和药性，都不能不仔细考察。所以药物有正常的用法，也有反常的用法；有单独使用的，也有配合使用的；还有灵活运用和借助其作用的不同。例如用寒药可以治疗热证，反向运用也可以治疗寒证；单用寒药可以消除热邪，兼用寒药可以制约热邪；稍微配用消食导滞药，就能大大调和中焦；略借清润滋养之品，便自然能够透发汗液。由一端推知另一端，可以取得无穷的效用。外感和内伤，是辨证论治的两大关键；但概括说来，无非是除去本来没有的邪气，恢复本来固有的正气。六淫从外侵袭，使人体气血日渐失去平和；一切外感有余之证，需要发汗、催吐、攻下或和解治疗，都是在除去本来没有的邪气。如果七情受到损伤，使脏腑受损，人体气血日渐亏耗；一切内伤不足之证，需要滋养、填补、培育和补益，都是在恢复本来固有的正气。阅读古人的医书，必须认识到他们是在纠正偏颇、挽救弊病，怀有一片苦心；书中彼此抵触的地方，正是互相阐明、互相发挥之处。可贵的是多读多看，融会贯通，由博返约，以求理解医理并形成心得，临证时才不会有面对大海而茫然无措的苦恼。如果喜欢专门挑剔，舍弃美玉而只记录瑕疵，就完全失去了敬重和承继前代贤哲的道理。至于夸耀家传秘方而拘执成法，头痛只医头、到处寻找方药，把一切没有固定方剂的医书都束之高阁，这又是轻率鲁莽之流，不值得与他们谈论医道。卷三。论核骨、踝、胫的位置。《灵枢·经脉篇》说：足太阴脾经，起于大脚趾的末端，沿着脚趾内侧的赤白肉交界处行走，经过核骨之后。汪氏注说：“核骨”俗称孤拐骨，是脚跟后方两侧突起的骨头。考察张景岳说：“核骨”就是大脚趾本节后内侧的圆骨；滑氏所说的孤拐骨并不正确。李士材也采用这一说法。应当以张氏、李氏的注释为正确，汪氏的注释不够确切，详细论述见下节。向上行至内踝的前缘。汪氏注说：胫骨两旁的内侧和外侧都称为“踝”。考察《字汇》，“踝”字读作华上声。民间有人取其便利，依旁边的字把它读作“果”音，俗语说“脚果骨”，应当就是这个字。孤拐骨也就是这个部位。汪氏把踝当作核骨，却把胫骨两旁称为踝。所谓胫，是从膝以下直到脚的总称，也就是俗称的小腿；它与俗称大腿的“股”相对应。四肢可以分出四个大的名称：上肢称膊、称臂，下肢称股、称胫，所以这些字都从“月”部。至于踝，是靠近脚部的突起骨头，所以字从“足”部。如果说踝在胫的下方，这样还可以；但说胫骨两旁就是踝，就不恰当了。向上行至内踝前方的〔字缺〕部位。考察“〔字缺〕”字，张景岳《类经》、汪氏《类纂》和李士材《知要》所刻的字都从“足”部。《类纂》注释先说“〔字缺〕”音短，是脚跟；又说一作“〔字缺〕”，音善，是足肚。这是因为误刻成从“足”部，所以注释中的说法分歧疑惑、没有定论。《类经》和《知要》都把足肚注作“〔字缺〕”；这一注释没有错，但字形从“足”部，都是误刻。考察从“足”部的“〔字缺〕”字，《字汇》《字典》《玉篇》都说它是脚跟。经脉由大脚趾向上经过内踝，已经交会于胫部；从这里再向上行，就应当在胫部之中，哪里有反而向下进入脚跟的道理呢？如果是进入脚跟，就应当用“下”字，不应当用“上”字；经文既然说“上〔字缺〕内”，所以知道“〔字缺〕”字误刻成了从“足”部。沿着胫骨后方行走。

译综合解释这四节经文，从核骨向上到踝，从踝向上到“〔字缺〕”，再从“〔字缺〕”沿胫骨后方行走，由此可知踝在“〔字缺〕”的下方，而胫并不在“〔字缺〕”的下方。要弄清经脉，必须先弄清各部位；即使相差一分一寸，也不能混淆。卷三。论烂喉丹痧。近来丹痧这一病证，患者很多，因病死亡的也不少。世人因为方书没有涉及，治疗时也无从下手；有人说应当用辛温发散，有人说应当用寒凉药清解，有人说应当用苦寒药泄热，都是凭个人主观行事，各守一说，从未探究它的根本病源。考察仲景《金匮》所说：“阳毒发病，面色赤红，斑点纷纷如锦纹，咽喉疼痛，吐出脓血；五天还可以治疗，七天就不能治疗，以升麻鳖甲汤为主方。”仔细推究其中含义，实际上与此病相似，为什么真正领会此理的人却极少呢？升麻鳖甲汤以升麻升散透达疫毒，鳖甲泄热并安守神气，当归调和血液、调理营气，甘草泻火解毒，正合《内经》所说“热邪盛于内，当用咸寒药治疗，佐以甘味、苦味药”的旨意。但方中还有蜀椒、雄黄，似乎应当放在阴毒方中，或许是传抄时发生了错误。只要稍作调换，就会与阳毒、阴毒的含义更加贴切，而使用它的人也就少有疑虑畏惧了。如今遇到丹痧这一证，应当按照经典义理详细考察，不要说古人没有论及；我不顾自己浅陋，冒昧把这些意见向同道提出。卷三。论脏腑的容量。读《难经·四十二难》关于脏腑长短、轻重、宽窄以及容纳容量的说法，我私下认为未必完全如此。人的体重、身长各不相同，饮食多少也不一样，由此就可以类推了。即使是长短，还有弯曲中指、取其中节的〔字缺〕角来测量的说法；至于容纳水谷的升合，彼此更是大不相同。可见我们读书，关键在于圆融灵活，不能拘泥于已经形成的说法。卷三。论大温中饮与炙甘草汤的合用。我读到景岳《新方》中大温中饮方下有这样一句：“从补血入手而兼以发散，有云气上腾而降雨的妙处，这是仲景还没有达到的。”我私下认为，在伤寒方中，仲景使用炙甘草汤，药中有桂、酒、地、麦、胶、麻等味，难道不正是阳气根植于阴、汗液化生于津液，如同云气上腾而降雨的妙处吗？不能说仲景没有达到这种境界。卷三。论柴胡。之所以把柴胡看作少阳药，是因为治疗伤寒少阳证要使用柴胡汤。邪气进入少阳后，呈现表邪逐渐解除、里邪逐渐加重的趋势；方中用柴胡和黄芩相互配合，解表清里，这是治疗少阳证的和解法。但柴胡实际上并不是被限定为少阳药，因为柴胡药性苦、平而微寒，味薄而气升，正适合少阳半表之邪的病情。如果病还在太阳经，过早服用柴胡，就会把邪气引入内部。如果病已经进入阴经，又服用柴胡，就会进一步损伤表气。后人恐怕误把这种用于半表半里的药物，拿来治疗辨证不清的病而混乱使用，所以特意提出这两点来说明。看看景岳《新方》中的各种柴胡饮、柴芩煎、柴胡白虎煎等方，随手取用柴胡而处处合乎道理，这确实是懂得柴胡功用的人，也正与我的看法相同。再说古方中有逍遥散用来疏解郁热，归柴饮用来调和营气、疏散邪气，补中益气汤用来升发清阳、提举下陷之邪，疏肝益肾汤用来疏肝清热、养阴透邪；其中精妙之处难以尽数，怎么会反而严重损伤表气呢？我在风邪刚刚侵袭的轻证，以及邪气停留不去、表热长期不解的久病中使用柴胡，都取得了显著疗效。为什么要把这种有用的良药拘泥于成说而畏惧不用？即使用它也要机械限定剂量，竟至于相沿成习，所以不得不为此申辩。卷三。论犀角与升麻。朱南阳有“如果没有犀角，就用升麻代替”的说法，因为认为二者都有透发作用；朱二允则以二药升降作用相差悬殊来辩驳。我认为这还不是确切的论断。犀角是清解透达之品，升麻是升发透达之药；一个偏重于清，一个偏重于升，药性不同，作用自然不同，从未听说药性和作用不同却可以相互替代。如果是风寒壅滞阻遏、疹点不能透发，就应由升麻承担这一作用。如果是温邪致病、丹斑时隐时现，则属于犀角所主。如果用升麻代替犀角，肺气有热的，必然导致喉痛，甚至加重喘逆。营分有热的，必然导致吐血，病情较轻的也会鼻衄；误用的后果如此，怎么可以代替呢？犀角生在头部，所以用作透达之剂；朱二允认为它是下降之品，这一点也不能不加以辨析。我并不是敢于轻率评论前辈，实在是出于抑制不住的苦心，所以谨慎地加以论述。卷三。辨别紫茸的伪品。痘科所用的紫茸，就是紫草的嫩苗。《活幼新书》说：紫草性寒，小儿脾气实的可以使用；脾虚的使用后反而可能腹泻。古方只使用紫草茸，是取它刚刚得到阳气的特点，以同类相感，促使痘疮发出。如今人们在痘疮前四天，为凉血通利窍道而使用紫草；痘疮布满全身后，则改用紫茸，因为血热尚未清除，意在凉血之中兼有升发之意。如今药铺中使用的那种颜色紫黑、形状像松膏的东西，其实是外国树脂，与紫草茸完全不同；医生们都没有察觉就拿来使用，这一点不能不赶快辨明。卷三 辨析郁金药材的错误认识 郁金这种药材产于四川，野生的颜色黑，很难得到。四川所种植的郁金，都是外皮白、内部黄的，就是如今人们误称为姜黄子的那种。至于药店所使用的川郁金，其实是从莪术中挑出的莪术子，因为颜色黑，和四川野生郁金相似，所以被混称为川郁金。医生们都不加考察，反而把四川种植的黄色郁金称为广郁金，或称姜黄子，实在令人捧腹。我二十岁左右进入四川时，就曾深入考察过这种药材，应当以种植的、外白内黄者为正确，不要拘泥于姜黄子的说法而弃用它。卷三 辨析大豆黄卷

译大豆黄卷，古人很少使用。《本草》记载它的药性说：能治疗湿痹、筋脉拘挛、膝痛、五脏不足；能益气和胃；能破除妇女体内的恶血；能清除胃中的积热；能消除水气和胀满。《金匮要略·虚劳门》的薯蓣丸，就是在气血同补的方剂中辅用大豆黄卷。后来解释方剂的人，有宣发肾气的说法，也从未说它能发汗解表；近来却误把它当作解表药，究竟是什么缘故呢？大概是因为我们吴地人喜欢服用轻淡的方药，而过去治病时，都是到医生那里取药。听说马元仪先生预先用麻黄汤浸泡豆子使其发芽，凡是应当使用麻黄的病症，处方只开豆卷，使病人没有疑虑和恐惧；这样既能让药物对症，又能两全其美，他的用心也算良苦了。后来的医生不了解其中细节，竟把豆卷和豆豉看作同一类药，公然借此影射，把豆卷当作解表剂；可是药店里的豆卷，难道也都是用麻黄汤浸泡发芽的吗？即使从格物致知的道理来推论，豆子得到水而发芽，或许只能稍微宣通湿邪，也不能作为普遍使用的解表药。如果用二三钱豆卷就能发汗解表，那么世人把它当作蔬菜食用，每餐吃满一簋，为什么不会发汗到阳气亡失呢？真是可笑！卷三 关于瘟疫的补充论述 春季温病、夏季热病、秋季燥病、冬季寒病，本来是四时常见的疾病；至于疫病，则是秽恶之气相互传染所致，吴又可已经论述得很详细了。只是吴氏认为疫邪从口鼻进入后，便盘踞在膜原；我认为既然是由口鼻吸入，肺就是气息出入的门户，没有不先侵犯肺的。疫病都是热毒，肺金最怕热毒；常见这种病患者发热时，先出现怕冷，这是肺先受病的表现；随后热毒充斥三焦，有的还会直接进入心包。所谓厉气，无非是郁积的热邪；因此喻西昌讲瘟病、温病这两个字时，从来不加区别，大概也是看到了这一点。何况所谓“上焦像雾，应当升散以驱除毒邪；中焦像沤，应当疏通以驱除毒邪；下焦像沟渠，应当决泄以驱除毒邪”，总离不开一个“毒”字；它指的是郁热，意思已经十分明显了。还有患这种病的人，即使大量饮用冷水，也能大汗而病解，这难道不是热毒的明显证据吗？至于疫邪虽然已经解除，但肺中积蓄的余热还在，常常出现咳嗽呛咳、肌肤发热、自汗等证候，这也正是肺先受病而尚未痊愈的明显征象。又有大旱之年，水源干涸、日光酷烈，河水往往多含热毒；饮用这种水的人，多会发生疫痢。用治疗痢疾的常规方法无效时，我就在治痢方中加入苦寒解毒的贯众，无不随手见效。这也是热毒的一项验证，现一并记下。卷三 综合论述丹溪与景岳关于相火的主要观点 朱丹溪论述阳气有余、阴精不足，所谓阳，指的是相火。张景岳反驳说阴气有余、阳气不足，并著有《相火以位》一文加以辨析。两人各自树立旗帜，几乎像冰和炭一样无法相容。试着把两种观点参照起来看，丹溪的主要意思，本于周敦颐以主静立论的思想：相火一旦妄动，五志所化的厥阳之火就会一同炽盛，煎熬真阴，所以李东垣把它称为元气的贼害。这种对“相火”的论述，专门是从后天的变动方面来说的，和景岳以命门为主的观点相比，所论的是相火的不同源流。“天若没有这种火就不能生育万物，人若没有这种火就不能生存。”再参照前代医家如褚氏、赵氏所说，人生之初先具备命门和相火，并且阳气运行二十五度等观点来看，景岳的说法与之相互补益、更加显明。安静而守在本位的，也是相火；安静时能够温煦滋养；躁动而失去常规的，也还是相火；躁动时就会灼烧伤害。这好比天上的太阳，是太阳之火；它虽然炽烈，却不能焚烧万物。用阳燧取火，不过得到一点星星之火，但它的作用却可以燎原。所以景岳把相火比作太阳，是说太阳失去正常位置就会损伤寿命而不能显现；丹溪把相火比作太阳和火，是说它一旦飞扬、奔越而失控，就没有什么能够驾驭它。如今只把太阳指作火，固然是错误的；但只把火指作太阳，难道又能说是正确的吗？《阴阳应象大论》说：“壮火使元气衰弱，少火使元气壮盛。”壮火与少火的区别，正是两家学说分歧所在。因此，必须合参两家的论述，道理才算完备；如果偏执于其中一说，就会背离医道。卷三 论升降出入 《素问·六微旨大论》说：“出入停止，神机的活动和变化就会消失；升降停止，气的运行就会孤立而危急。” 我曾说，《伤寒论》所讲的传经，就是出入的精义。正气的出入，依次经过厥阴、少阴、太阴、少阳、阳明，直到太阳，循环往复。六淫之邪则从太阳进入，逐步反向深入，直到厥阴而达到极点；这是邪气不断深入、正气逐步退却，因而不再与外界之气相通。张令韶称它为逆传，赵养葵称它为郁证，说的就是这个道理。所以，开、阖、枢三者，就是其中的关键。分别来说，称为出入、升降；合起来说，总不过是一气的运动而已。看李东垣《脾胃论》中浮沉补泻图，把卯、酉作为气运行的道路，而最终着重归于苍天之气。考察他所制定的各种方剂，采用升、柴、苓、泽等治法，实际上就是从长沙所论葛根、柴胡、五苓的意思出发加以引申；所谓升到九天之上、降到九地之下，虽然内伤和外感分属不同病类，但就气的升降出入来说，总没有不同。王氏说：凡是横向的孔窍，都有气的出入往来；凡是竖向的孔窍，都有阴阳升降之气。人生活在气中，就像鱼生活在水中；人看不见气，就像鱼看不见水。上、下九窍，以及体外八万四千毛孔，都是气出入的门户；气使它们充满周遍并布散，虽有大风和剧烈毒邪，也不能伤害人体。所以说“邪气聚集的地方，正气必然虚弱”。邪气内陷，是只有进入而没有出去；邪气下陷，是只有下降而没有上升。“升、降、出、入”这四个字，是人体一生运行的风箱，也是各种疾病的纲领。卷三 论寸口与趺阳紧脉的不同

译详细考察《伤寒论》中寸口脉紧和趺阳脉紧，虽然都称为紧脉，但含义自然各不相同。大致说，紧脉出现在寸口，是外来邪气导致的疾病。紧脉出现在趺阳部位，趺阳是胃的本脉。《平脉篇》说：“趺阳脉微而紧，紧就是寒。”又说：“趺阳脉沉而数，沉说明有实邪，数说明消化谷物很快；紧脉则病情难治。” 紧脉表示寒，数脉表示热，既说是数脉，又说是紧脉，这不是把寒热混在一起了吗？卢予繇注释说：紧脉表示寒，是因为它容易被理解为没有阳气；这里的“寒”字并不是寒邪的寒，而是针对“阳”字来说的，是形容没有阳气的意思。所谓无阳，就是没有胃脘的阳气，也就是所说的阴气常在、完全不见阳气。说阴气常在而完全不见阳气，若从尺脉来说是肾阳；这里讨论趺阳脉，说的则是胃阳。人体以胃气为根本，所以诊察趺阳脉必须知道是否迟缓；诊察寸口脉应当观察是否濡弱。这些都是胃阳敷布的表现，也就是《内经》所说“没有胃气就会死亡”的要旨。至于寸口脉浮而紧，以及寸口脉阴阳两部都紧，这里的“紧”字是指寒邪。仔细参究，其中终究还应有濡弱脉；所谓“濡弱，为什么反而能适合十一头”，它是五脏六腑的主导，也是脉的根本，不能和趺阳脉的紧混在一起讨论。卷三 辨析中腑与中脏 《病机机要》说：“中腑，适宜发汗；中脏，适宜攻下。” 这里所说的“腑”和“脏”，实际上是指经络；难道中腑就没有发汗的方法，中脏又怎么会有攻下的方法呢？“五脏，储藏精气而不排泄，所以只能充满而不能充实；六腑，传送和消化食物而不储藏，所以只能充实而不能充满。” 这就是脏宜补、腑宜疏通这一要旨。考察长沙所论三百九十七种治法，邪气归入中焦脾胃，才可以讨论攻下；其中少阴病必须急下的三条，是指病邪转入阳明腑证而言，仍然是土郁则应夺除的意思。如果脏腑真阴已经失守，却又使用泻下法，就是使虚弱更加虚弱。古人对于发汗、攻下的方法，禁忌规定非常严格，怎么可以这样倒行逆施呢？看其中论述中腑时说脉浮、怕风怕冷，就清楚是病在经脉；论述中脏时说大便秘结，就清楚是病在腑。辨明名称的正误，这样大概才符合作者立论的宗旨。卷四 论人体这个小天地也有南北两极 按照周天三百六十五度又四分之一度计算，日月星辰在其中周流循环而不停息，是以南北两极作为枢纽。两极安居在自己的位置，群星共同围绕它们运行；星辰在动，而两极不动，这是以静为主导运动。《灵枢·五十营篇》说：人的经脉上下、左右、前后共有二十八条，以应合二十八宿；呼气一次气运行三寸，吸气一次气也运行三寸；呼吸一万三千五百次，气就在全身运行五十周；漏水下降一百刻，太阳运行完二十八宿，漏壶的水也全部漏尽，脉的运行就结束了。人的营气和卫气这样运行，如果没有一个中心来统摄，怎么能够永远周流而不停止呢？心主和命门，就是人体的南极和北极。心是神的居所，神藏在内而不外露，处于无为状态；五脏六腑的运行无不以心为君主，所以《内经》说：“君主明达，下面各部门就安定；君主不明，十二官就会危险。” 心的元神，就是天上的南极。命门这一点，是生气的根源，藏在两肾之间，作为十二经脉的根本；必须使其闭藏牢固，这就是《内经》所说的“阴气平和，阳气固密，精气才能正常”。肾的元气，就是天上的北极。天上的南极，在地平线下三十六度，位置在南方；下属阴、南属阳，所以是处在阴位的阳。人的心君位于腹部之上；腹属阴、上属阳，所以也是处在阴位的阳。天上的北极，在地平线上三十六度，位置在北方；上属阳、北属阴，所以是处在阳位的阴。人的命门位于背部下方；背属阳、下属阴，所以也是处在阳位的阴。天上的南北两极彼此对待，成为运行的中枢，然后天体才能不停运转；人体的心君与命门，也必须使神与气相互配合，营气和卫气才能不停地周流。静是动的根本。心是十二官的君主，主宰安静和稳定；命门是十二经脉的根本，主宰闭藏固密。这就是两极安居本位而不妄动。卷四 辨析命门脉的诊法