卷五

译痘疮本是天行之疮，开始时无不因天气突然转暖，气从体外泄出，湿热于是蒸发而形成痘疹。这就像成人患春温病，都是病邪由内向外发出的现象；所以温病禁用发汗、攻下法，痘疮也禁用发汗、攻下法。患痘的人多了，痘气便会熏蒸散布，飘荡到远近各处；天气与鼻相通，鼻息彼此感应，便引动痘疹发出。因此，症候虽然相同，却也会随着各人的体质和气机而变化。治疗应以调和阴阳为主，而升发邪气尤其重要。各种疮疡都属于火，火气郁滞就应使其发散；况且气从鼻进入，病位在上，更应加以引导，使其向外越出。如果毒邪深重，必然直入膜原，扰动三焦，并与素有的湿热相互搏击，阻滞气机，就应当按照喻嘉言论治疫病的方法：“上焦如雾，应当升散驱逐，并兼以解毒；中焦如沤，应当疏通驱逐，并兼以解毒；下焦如沟渠，应当决开排逐，并兼以解毒。”这样调治才不会出错。营卫通畅，痘疹自然就会顺利发出。务必要先使邪气通达外出，然后听任元气自行收敛或发散；当扩张时扩张，当收敛时收敛，关键只在顺势而为，不妄加干预。痘疹虽然本源于胎中的湿热，但一般毒性并不很重；只有秽恶之气乘着体内正气不充实而潜入，痘疹发出时才会稠密。如今种痘的方法盛行，但选择痘苗不当，容易出现危险症候，这是明显的验证。所以毒邪较重时，必须分别从三焦驱逐邪气，同时还应顾护中气以扶助正气；如果只说见到痘就治痘，急着清热解毒，难怪会抬着尸体回去了。至于治病必须先考虑每年的气候，不可损伤自然的和气，其中的道理极其灵活而精微。《内经·至真要大论》详细列举了司天、在泉、间气、主气、客气以及胜复的治法，最难拘泥于一端；并不是说子午年火燥，治疗一概清润，丑未年湿寒，治疗一概温补。如果能够在阴阳、表里、虚实、寒热、标本、先后之间，根据病情施治，那么对于顺应年气、保全天和的原则，就没有不相合的了。卷五 痘疹由太阴转归阳明论 疹属于肺，向皮毛发达，从太阳经泄出；痘属于脾，向肌肉发达，从阳明经透出。适宜温补的，是太阴虚寒证；异功散、保元汤因此能够见效。适宜用寒凉攻下的，是阳明郁热证；承气汤、白虎汤因此能够取胜。只是因为病邪由内向外发出，激动了真气，症候好像牵涉其他五脏，其实并不是邪气相互传递。伤寒是邪气从表进入，痘疮是毒邪从里发出；毒邪由太阴转归阳明，土是万物归宿之处，到了这里便不再传变，灌浆、结痂，计算日子便可以痊愈。所以顺证，是能够自行发出的；险证，是想要发出却不能自行发出的；逆证，是完全不能发出的。这样看来，痘疮从开始到结束，最重要的就是阳明一经，这一点可以由此知道了。胃是十二经脉之海，气血都很充盛，外与太阳经相邻并为其〔缺字〕，自然能够引领毒邪向外排出，鼓动清阳之气上升，务使毒火透出肌肉。这样一来，内在的火邪得以化解，脓液的充盈、浆液的滋养，哪一样不是阳明经气化作用的功劳呢？就像升麻葛根汤，古人认为从痘疮初起到收尾都可以使用，深深懂得鼓动阳明之气的道理。如果妄自拘泥于解毒的说法，用承气汤进入胃中，劫夺尽真阴；用白虎汤下咽，削尽元阳；中焦脾胃一旦虚弱，后天的根本就被拔除了，明智的人一定不会这样做。卷五 题费建中《救偏琐言》这部书如今一般人家都置有一部，但真正能够研究并领会它的人仍然很少。既然书名叫“救偏”，本来就是针对当时偏重温补的风气而提出的。书中虽然虚证、实证都加以论述，但把虚证作为次要内容，意思是人们都知道的，可以不妨从略；把实证作为主要内容，意思是人们尚未完全了解的，详细叙述也不嫌多。如果只是顺口读下去，眼光全都集中在实火一方面，就会简直把痘疮看成只有实证而没有虚证。而且每一条都详细记载治疗效果，最后全靠大黄、石膏等药收效；但他详细叙述病情的地方十分清楚，没有一个病例不是身体热得像火、躁动异常、口中黏腻如脂。身体发热，而且每天都热得像火一样，是阳明热盛；躁动紊乱，而且说是异常，是三阳热邪到了极点；口燥咽干，也是少阴病中需要急用承气汤的证候。费建中的治法原本就从中焦入手，何况他所说的痘点，不久便呈紫暗色，当天按起来就坚硬如板，由此可知脉象也必然滑数、实、大，是实火有余，从这里便可以领会了。因此，表证如果不是壮热到了极点，里证如果不是躁乱到了极点，咽喉如果不是干燥到了极点，痘粒如果不是紫暗坚实到了极点，脉象如果不是滑、数、实、大到了极点，就绝对不宜兼用大黄、石膏等药。费建中并不是没有才能；他所写的《琐言》也饱含苦心，只可惜言辞和观点过分强调热毒，治疗验案又多夸大攻下涤荡之效，而且还杂乱地编造覆釜、鳞座、游蚕、叠钱等名目，一概使用寒凉攻发之法，完全不顾气血，不调和阴阳，使痘疹顺利灌浆。以偏治偏，言语没有止境，使无知的人奉为唯一准则，不再举一反三，那么费建中也就难辞其咎了。我曾考察吴又可论治疫病而涉及痘症的内容，他专门把承气汤作为取胜的方法，还说：“各家论痘，从来没有谈到这一点，只知道像扬汤止沸，却不想从锅底抽薪，因此自古以来没有按正常寿命活到老而早死的儿童就多了。” 这个观点应当就是费建中立论的源头。不过，攻下夺邪的方法虽然不可偏废，但它只是整个治法中的一隅。古人如万密斋、聂久吾的方书，何尝没有三一承气汤、桂枝大黄汤、败毒和中饮等方法？他们只是取其中几句话来概括《救偏琐言》的全部内容，其余仍按症候列方，随证变化，从未把后人的眼光限定在一个固定范围内。如果学习万密斋、聂久吾而没有完全学成，仍不失为中医；画天鹅没有画成，尚且还像〔缺字〕；如果学习吴又可、费建中而没有学成，必然会导致杀人而无〔缺字〕。吴又可写作《瘟疫论》，是因明末辛巳、壬午年发生的疫病而起；喻嘉言在《寓意草》中又说，辛巳、壬午年疫病盛行，道路上〔缺字〕相望，各地医生在发汗、和中的药物中只使用人参，因而多能救活病人。还有一种发斑病，毒性最重，只在消斑药中加入人参，救活的人也很多。由此看来，南昌距离苏州虽然很远，也许病情和治法本来就应当不同；但怎么知道喻嘉言所说的那些活下来的人，不是经过吴又可的治疗而没有误用药物呢？著书传给后世，是为了替万世作打算。疾病的变化哪有固定不变的道理？如果只凭主观，依据眼前一时见效的方剂，就自夸为不可改变的方法，只能说明他不知自己的限度。卷五 回澜论

译痘疮关系到生死，不精通《内经》《伤寒论》的人不能治疗；一旦只专攻一门，见识就不够开阔，认识也不够广大，只沿着病势的流向而不明白根源，这一门学问就会断绝。就像费建中的学说流弊泛滥，酿成了今天这种使人陷于倒悬的局面。追究这种病情变得越来越严重的原因，是因为看到痘疮刚开始时血分有热，便惊疑为毒火，猛烈地使用苦寒药强行折挫。那时火势正蓬勃地想要外出，虽然被寒药压伏，仍然相持不下；病人没有因此一入口即死，医生便相信这种用药已经成熟而无妨。于是气机受到郁遏，红晕转为深色，烦热更加严重，医生越发认定是血热毒重，任意使用寒凉药物，以讹传讹。这是第一种弊端。遇到真正的险重病症，就说些危言耸听的话，断定无法医治，却仍然按日开方。尤其害处在于手法和言辞彼此配合，等到病人临终时，病家不责怪他的手段狠辣，反而夸赞他看得准确。医生因此更加自负，再也不考虑改变方法；断言越发精确，声名也迅速传扬开来。这是第二种弊端。病家喜欢听清热解毒的说法，妇女老妇们纷纷吵嚷，总把泻去食积、降下火毒看作第一要务。假如医生不迎合他们的意思，即使治疗已经见效，后来稍有咳嗽和痤疮，也仍认为是毒没有解尽所致，把责任归到前一位医生身上。有时病程超过十多天，各种方法都用尽了，不得已把人参加入清热攻邪的药中，想在江心堵漏，结果只见病人气喘、胸部高耸，死后心口仍然发热。无知的人反而更加后悔使用补药，视人参等补药如同鸩酒和砒霜；当时的医生深谙世故，务求不得罪人情。这是第三种弊端。拘泥于刻板固定的方剂治病，全国都是如此。稍有不同，便没有人声援；迎合附和、排斥异己，逐渐成为时下风气，彼此互相推荐，所用方剂也完全一样。治成了固然可以据此邀功，治坏了也可以说自己没有罪过。医道的流行，已经把这种做法当成开端了。他们只急于让这种风气流行，哪里还知道其中医术的错误？何况祖传的家法如此，师门传授如此，几页方书和锦囊都现成具备，眼光本来就短浅，更无从参悟其中的灵活变化。这是第四种弊端。有了这些弊端，种种互相因循，襁褓中的孩子哪里知道，却遭受了这样的大劫。我谨慎地剖白肝胆、倾吐心腹，告诉天下为人父母者说：顺痘本来没有必定不能生存的病症，但误用药物反而会造成死亡。险痘极有可能找到生路，但误用药物就一定没有不死的侥幸。逆痘仍然有求生的方法，但误用药物反而会成为加速死亡的方剂。与其误用药物，宁可不用药。近年痘疹流行得很厉害，家家户户都传出哭声；顺痘而死的尚且有十分之三，险痘而死的已经有十分之七。幸而痊愈的人，不是因为痘疮发得极少，就是贫家无力请医生，或者孩子性情倔强，一滴药也不肯沾唇；否则即使药咽下去，也立即呕吐出来，仿佛有神灵相助。要找因服药而痊愈的人，一百个中也没有一个。曾有一位幼科医生的女儿因出痘而死，医生哭得十分悲哀。我笑着对他说：您应当引用《左传》的话，自己作一篇悔罪文；于是朗诵道：“我杀死的孩子太多了，难道会不轮到这个孩子吗？” 唉！我哪里是喜欢责骂和揭露别人的过错呢？只是想稍稍挽回这种泛滥的风气，为婴儿开出一线生路罢了。假如能明白“不服药才是高明医生”的教训，那么保全救活的孩子已经超过一半了；何况再从《黄帝内经》和《伤寒论》中深入钻研呢？卷五 葵菜预先解除痘毒说 要预先解除痘毒，万氏有代天宣化丸，但它只能预防天行时疫，究竟与体内的毒邪无关。如果服用朱砂、珍珠、黄连、犀角、兔血、鹤卵之类，都是因为把痘毒看作欲火之毒，所以专门作用于少阴经。方剂虽然新奇，试用后大多没有效果。有人或涂萆麻膏，或用鳢鱼汤洗浴，想把毒邪引到体外，这仍然是没有舍弃从表面求治的旧法。我潜心研究事物的道理，独自坚持毒邪侵袭脾经的说法，又得到《松山人笔记》，其中详细说明了葵菜解毒的效验。考察葵菜性凉而滑，进入脾经，对清除湿热有功；我很欣喜它的说法真实可靠而且有证据，所以现在把它附载在后面。葵菜又名红菜头、女菜、滑菜、〔缺字〕，大概是百菜之主。一年四季都可以种来作蔬菜，秋天种的更好，所以冬葵子尤其受到药品方面的推重。我曾读《本草纲目》，李氏详细记载葵菜的功效，几乎没有遗漏；但历代流传下来，大家半信半疑，于是把它从菜部改列到草部。又因为葵菜性寒而滑，担心损伤脾胃，不敢轻易试用，结果使这种针对痘病的妙药被弃置不用，反而让恶毒流行感染，坐视病人因此痿弱困顿，我心里实在痛惜。这个疑问存在很久，却一直无法辨识清楚；十多年间广泛询问、到处访求，才知道它毫无疑问就是红菜头。间或让儿童服食，虽然没有造成伤害，但功效并不明显，所以不敢轻易传播。近些年来，这种病多次大流行，看到没有治好的有十分之八九；而曾经吃过这种菜的人，却没有一个失误，由此才知道流传中的讹误，导致它的神奇功效长期湮没，真令人感慨啊！我这才敢把它写入各种著作，以扩大它的流传。唉！因为过于慎重，竟使它长期埋没；又因为没有广泛传播，至今仍让人一同沉溺。如今若不传播，日后后悔哪里还来得及？所以我列出它的方法，公之于天下和后世。它寒凉而滑，这是葵菜的本性；它能使人泄泻，这是因为排出毒邪，和脾胃的根本有什么关系呢？而且在尚未发病时先行服药，病邪承受药力而被祛除，病去之后根本仍然完整，这是最上等的策略。即使已经见到痘点以后才进食，仍能收到大半功效，难道不仍胜过坐在火旁看着柴薪燃烧吗？又哪里像庸俗医生见病情危急，便动辄使用黄芩、黄连，惨烈得如同〔疑有缺字或讹误〕刀刃吗？唉！这只在于信不信、试不试罢了。怎么敢把人命当作等闲小事，却希望它一定奏效呢？具体方法是：采来这种菜，煮熟后作为蔬菜食用，煮得越久越好。我这样恳切地祈求人们一定相信、一定传播，只是姑且用来弥补过去怠慢的过失，并为那些再也无法复生的人记下悲痛罢了！我还贪图什么呢？卷五 仿照张令韶《伤寒直解》编写的辨证歌 辨别表证，区分寒热 白天黑夜头痛一直不止（先总提辨别表证），身体发热、脉象浮，说明邪在表。各种病症看起来似乎相同，但表寒和表热必须分辨清楚（点明要旨）。可能有汗，也可能无汗；汗少汗多暂且都不要管。只根据浮脉这一点，把它分成两条辨证路线（这是最应当注意的地方）。表寒的脉浮而紧，或兼有弦脉；表热的脉浮而数，或兼有滑长脉、弦缓脉。寒证的人身体疼痛，通常怕冷（以下是旁证），频频要求加衣加被来遮盖取暖。热证的人虽然也怕风，但没有风时便想打开帷帐。寒证不口渴，热证有时口渴；寒证舌苔白，热证舌苔黄而有光泽；寒证口中平和，热证口苦；寒证食欲减退，热证还能进食。表寒应当用辛温药发散，表热则用辛凉药发散，不能一概而论。表寒时切不可先消食，只怕把邪气引入里部。表热时最忌使用辛温药，否则会变成燥热证而难以治疗。辨别表证，区分虚寒与虚热

译头痛、脉浮（说明病在表），或兼有大脉、弦脉，或兼有数脉、弦脉；按脉无力（说明属虚），表证虽同属虚证，寒热却不同。表虚寒必定怕冷，屡次服用辛温药却难以出汗（如果使用辛凉药，必然导致汗出过多而接近亡阳）。气机受到扰乱，反而使身体发麻（以下说服用辛温药后的变化）；或者大热，或者微热，胸前微微胀满并想呕吐，口中淡，或口渴，或不渴。表虚热时口中也淡，但一定兼有轻微口渴，想得到滋润。服过辛凉药后身体反而疼痛，舌面必定出现薄薄的苔色（以下说服辛凉药后的变化）。不论出了大汗还是没有出汗，只要查看热势是否变得更加猖獗即可。这两种证候都必须用补益法；寒证加姜、桂（宜用桂枝汤加〔缺字〕、白术，严重时加人参、炮干姜之类）。如果是血虚而无汗，可以加当归、红花来调和阴血。热证可用黄芩、柴胡（宜用柴胡、黄芩、当归、白芍、〔缺字〕、白术之类，严重时加人参）。辨别里寒 里寒的脉象沉而紧，或兼有缓脉、迟脉。怕冷、骨节疼痛（这五个字是表证），看似表证却并不是表证。胸腹胀满疼痛并且想呕吐，或者呕吐，或者腹泻，这些情况都可能出现。有时发热，有时不发热，手足和手指冰冷、厥逆。喉中有寒冷的涎液，舌苔白而滑，或像猪腰的颜色，或像茶褐色。宜用桂枝汤去掉白芍、加入干姜；里寒应当温补，这是良方。病情严重时加桂枝、附子，可以恢复阳气。辨别里热 里热的脉象沉而数（这是主要依据），或缓、滑而长。不论神志昏乱还是清醒，不论身体发热还是发凉，只要出现嘴唇焦裂、牙齿发黑、〔疑为谵〕语，舌体短缩、舌苔发黑或起芒刺。舌面裂破出血却反而不渴，或者口渴而喜欢喝冷水，小便量多。有时泻下清水，有时大便坚硬；声音洪亮而严厉，力气强盛；发狂时登高、脱衣、奔走，否则就沿着衣服摸索床铺。面色和眼睛有时发红，有时不红；面色污浊，好像被烟熏成黄褐色（即使不红，面部也污浊）。宜用黄芩、黄连、石膏之类，严重时用芒硝和大黄。辨别里虚寒 里虚寒时，脉一定沉而缓（这是主要依据），微弱细小，按之没有神气；必须及时救治，最怕拖延。手足经常厥冷，面色青黑而暗。口渴却不想喝水，只觉得口中淡，唯独喜欢极热的汤，稍微能够缓解胸中的胀满。或者呕吐，或者吐出食物，或者腹泻；或者不大便而心下悸动。心中烦躁，喜欢躁动，不想吃饭；身体蜷卧，神志恍惚，常常独自说话。舌头带淡黑色，或像猪腰，或像粗糙的米；或舌苔白而润，或无苔而干燥；舌体短缩不能伸出，看起来萎缩而枯槁。应当用理中汤、四逆汤迅速温救，否则就会神志昏迷、汗出而脱。辨别里虚热 要知道是否为里虚热，脉应沉而数，按之无力（这是主要依据）。身体的热势退而不尽，口渴，神志恍惚；给他汤水就喝，不给也不主动索取。有时想吃东西，但食物送到面前便先感到饱了。舌上略觉干燥，喝了汤后干燥立即好转。有时有薄薄的舌苔，有时没有舌苔，或呈淡红色，好像桃花花腮。这是里部津液不足，应以泻心汤、导赤散为主，并辅助生脉散。辨别假虚寒 脉沉细，或缓而长；脉从内向外出来迟，从外向内进入快（这是主要依据），或者脉伏在筋骨之间，但按之有力。口中不渴，舌干而短；不但身体发凉，四肢也厥冷。神志昏乱，胡言乱语，口眼抽动，样子像惊风发作、痉挛厥逆。有时泻下清水，有时大便不通；排出的东西有时像腐烂桃子的颜色。不省人事，却又唱歌又哭；身体好像轻快，竟能自己站起来（这是重要证据）。有时吐出蛔虫，口中苦辣；小便通畅时量多而颜色赤红。这是虚寒的假象显现，应当解毒并调和、清凉膈部。辨别假实热 脉弦而大，或洪而数，但无论怎样按都完全摸不到（这是主要依据）。即使热势像燎原之火，内里真正的虚寒根基也已经显现。舌苔白或黑，舌体短而不干，或像猪腰，或像粗糙的米。面部和眼睛都发红，这是戴阳证；胡言乱语、发狂，手足躁动。有时出汗，有时不出汗；坐着或躺着，只想跳进井水中。舌头肿胀，嘴唇焦裂，牙龈出血，口渴而不停地喝汤水。内里是真寒，外表是假热；用理中汤、八味丸合生脉散，煎好后放冷，作为冷饮代替茶水服用，这样或许可以使虚火归于本源。误用黄芩、黄连会增加躁动和口渴，变成死证；庸医到了这里就不要再多说了。辨别口渴 口渴必须分辨寒热；热证脉数而口苦（这是主要依据），身体发热并出汗，喜欢冷饮，或者还可以喝下许多汤水，甚至百杯（这是重要证据）。宜用天花粉和川黄连，加味人参汤配合白虎汤。虚寒而口渴的人，脉一定细并兼迟；即使脉洪大，最终仍属于数而虚（这是主要依据）。口渴时喜欢喝极热的汤，稍微温热一点便嫌冷。有时想得到水喝，却仍然不能饮下（这是重要证据）。宜在生脉散中加入姜、附子，以辛温之性来润养。还有一种情况，是汗法、下法之后津液耗亡（应特别注意）；这时应当使用生津的药物才对，既不宜用凉药，也不宜用温药，更何况许多辛热药物。辨别舌象 胃气会表现在舌上，舌面有淡白色的舌苔。庸医随意消食，必然使舌苔消失，舌面变得光滑。调养治疗到病人想吃东西时，白苔便会逐渐重新生出。你难道没有见过有些病人舌苔厚重、布满舌面，忽然退去而舌面光滑干燥吗？这正是胃气断绝的征兆，从这里观察便能分辨清楚。还有一种舌色大红而没有舌苔的情况，这是君火之色浮现在外表，旺盛到了极点而将要衰败、化成灰色（没有病的人也常有这种舌象，宜使用附子）。用附子引火归源，舌色才会退去。（舌色纯红，必是平素肾气虚弱的人；如果没有其他症状而突然出现这种舌象，用附子引火归源是适宜的。另外，《敖氏伤寒金镜录》记载，舌色纯红是将要发生瘟病的舌象，是热邪蓄积在体内、疾病即将发作的表现；不论病在何经，都宜用透顶清神散搐鼻法，这一点也不可不知道。还有舌头黑得像淡墨一样的，也不必再分辨是燥还是湿，总的来说都是肾水克制心火，阴盛阳衰，必须及早识别。除非舌黑而生芒刺，干燥并且皲裂，那就是阳邪与热邪结聚，不必再多说了。辨别虚寒性舌燥 舌头干燥有多种表现：有的呈淡黄色，有的呈淡白色，有的生出细小芒刺，有的呈灰色。还有看起来干燥而缺少光泽的，颜色有的发紫，有的发黑，必然兼有呕吐、泄泻、厥逆、神志昏乱、胡言乱语和言语艰涩。[“燥们之泽”疑有文字或OCR问题，原意不确定。舌头干燥而语言不清，如果是因燥而泄泻清稀，还可以治疗；舌头润滑而语言不清，所谓口虽想说话，舌头却不能伸出，这是死证。脉象细微而小，如丝线一般，这是虚寒的确定依据；即使脉象洪大，按之也终究无力。应当赶快用生脉之法来滋养津液，再配附子、干姜、茯苓、甘草以及[缺字]、白术。（庸医说五味子药味浓，最多用十几粒，少则七八粒，这是不通的说法，必须用一钱以上才有效。） 辨别实热性舌燥 实热导致的舌燥，舌上先有苔，或黄或黑，并生芒刺。即使舌苔较薄，也往往偏于破裂，必然兼有身热、口唇和牙齿干焦。口渴而喜欢喝冷饮，面部和眼睛发红，但没有呕吐、泄泻和厥逆。同时还会出现言语错乱、便秘等各种症状，洪、数、滑、长脉可以作为验证，治疗随证在白虎汤和承气汤之间变换。辨别寒性头痛

译寒性头痛，脉象浮而紧（主要反映脑部），也可能兼见弦脉、沉脉，并且脉来迟缓。怕风怕冷，四肢发冷（这是重要依据），头部喜欢用温热的东西包裹；刘河间还论述过头痛属于热证的情况，这种情况也会怕冷而喜热，因为热邪被寒邪闭阻时疼痛加重，热气流通后疼痛就停止；但疼痛停止后必定再次发作且更加剧烈，可据此验证，脉象也必有不同。可在理中汤中加入人参、桂枝、天麻，病重时加附子、细辛，少量佐以羌活、防风，这种方法也很精妙。辨别热性头痛 热性头痛，脉象浮而数，或者滑而长，也有这种情况。口苦、舌干、口渴想喝水，疼痛牵连风府穴和风池穴（这是重要依据）。通常怕热，偶尔也怕风，这是风热证已经显现。可用羌活、防风、柴胡、葛根、连翘、黄芩，病情严重时使用石膏，往往有效。辨别虚性头痛 虚性头痛，脉象弦而大；弦脉表示寒，大脉表示虚（主要反映脑部）。疼痛剧烈难忍，却喜欢按揉，日夜呼喊，声音嘶哑（这是重要依据）。疼痛有时只在额头，有时则整个头部都痛。应立即用人参、茯苓、[缺字]、白术并加附子治疗；这种病如果失治，危重时会立即死亡。辨别风寒骨痛 风寒引起的骨痛，脉象弦而紧（主要反映脑部），也可能迟而缓，这些都可以作为依据。身热而怕冷，手足发冷（这是重要依据），舌上有白苔而口不渴，全身拘挛酸痛难忍，严重时还会同时上吐下泻。可在桂枝汤中加入天麻；如果有湿邪，去掉芍药并加附子，就稳妥了。辨别虚性骨痛 脉象弦、大、数而无力（主要反映脑部），有时发热，有时不发热。怕风，身体拘急，口味淡，精神恍惚（这是重要依据）。疼痛在骨节处，服用发散药后疼痛反而更加剧烈，这是神气受伤，应合用桂枝与[缺字]、白术。大体说来，人体各处骨节共有三百六十个，是神气运行出入的地方。你没见过仲景的新加汤吗？其中重用人参、干姜来恢复脉气。辨别虚寒性腹满 脏腑有寒就会产生腹满病（见《内经》），脉象迟缓，或者沉紧，或者虚大而按之无力（主要依据）。腹满时而减轻、减轻后又加重（这一证候见于《金匮》），不想吃东西，一吃就呕吐；或者泄泻、怕冷，并且口渴而喜欢喝热饮。用干姜、桂枝、香附、砂仁温中散寒；如果效果不好，再加人参、白术和[缺字]。辨别实热性腹满 脉象沉而有力（主要依据），或者兼见滑脉、长脉。腹满始终不减（这是依据）；即使有所减轻，也不值得多说（两句均见《金匮》）。大便虽然排出，却不通畅；或者排便后只能稍微宽松一些。腹部胀满坚硬而疼痛，不能按压，没有呕吐、眩晕等虚证同时出现。应当用枳实、厚朴来消除胀满；病情严重时，再加大黄配合使用。辨别虚寒性便秘 大便不通，众人都说是热证，却不知道寒邪凝滞也会使大便收涩结滞。腹部不胀满，口也不渴（这是疑似证候）；舌苔白而滑，脉弦而紧（这是确定依据）。这属于虚寒证，不可肆意攻下；照常饮食，慢慢调治（切不可使其饥饿）。过一二十天，温补充足后，气机自然会通，大便也会通畅。辨别实热性便秘 脉数而有力，长而滑，甚至更加明显（主要依据）；心烦口渴，腹部胀满，按之坚硬（这是依据）；或者有潮热，进食后立即胀满，时常有浊气从后面上冲。这是胃热，应当用下法；但只要出现一项虚证，就必须仔细审察。（大致说来，实证一泻就会痊愈；一旦有虚证，便须细审，即使确实应当攻下，也只用凉膈剂使其稍微通利，用解毒法调和，或用陶氏黄龙汤补中兼下。） 辨别小便不通 小便不通要分辨虚实；虚证是三焦失去通利水道的职能，屡次使用利水药也不相合。这时宜用《金匮》肾气丸，治疗三焦主管疏通水道的功能；用象牙生煎服，也能使小便安然通利。实证患者平素体质强壮，或者喜食辛热之物，肺热不能通调水道，以致膀胱形成热结，宜用猪苓、泽泻、栀子、滑石。服药后仍无效，就必须从膀胱寻找外窍。《经》说毫毛就是它的对应部位。（《经》说：三焦和膀胱，与腠理、毫毛相应；三焦主管腠理，膀胱主管毫毛。膀胱有出窍而没有入窍，水液经过分清泌浊后渗入膀胱。毫毛就是膀胱的外窍，好比水壶塞住上面的窍口，水就永远不能流出。） 如果人并不虚弱，使用利小便之法仍然不通，就应当发汗；外窍通了，内窍也会通，这就是所谓“开鬼门”。改用发汗法，是最好的办法。还有一种情况是膀胱中的血液发生阻滞，虚寒、实热要根据症状分别判断；虚寒就温补，热证就清热养血，必须根据症状处方，不能拘泥于一种方法。辨别呕吐 患者突然受了寒（要审察病因），或者吃了生冷食物，出现吐酸水和干呕（这是证据），可用平胃散与正气散合用。脉滑，说明胃中有余邪（主要依据）；喜欢喝冷饮而不喜欢热饮，服用温热药后呕吐反而更加严重（这是证据），可用黄连、竹茹，佐以姜汁；兼有虚证的，加用人参。脉象有时虚大而数、按之无力（主要依据），呕吐清涎和冷沫（这是证据）；这是胃虚不能容纳饮食，闻到食物就呕吐，吃进去的东西也会吐出来。人参理中汤最好，还可以加丁香、附子。脉滑而有力，症状不属虚证，胸部胀满，按压后疼痛更加剧烈（这是证据），应合用厚朴、枳实和二陈汤。这叫中焦呕吐由食积引起（东垣语）。辨别呕吐蛔虫 热厥而吐蛔时，蛔虫一定很多，神志清楚，脉象平和；蛔虫随生随吐，没有烦躁，应当泻去湿热，不可耽搁。厥阴伤寒属于风木之邪，吐虫时还会吐出清绿色的水，手足厥冷而烦躁严重，应当读懂使用乌梅丸的道理。辨别汗证 虚汗必须分辨阴虚和阳虚；阳虚自汗，应当补卫气。（患者平素虚弱，或因劳累受伤，或在大病之后，腠理空虚，阳气不能卫护体表而使其固密，于是自汗；宜用人参、[缺字]、五味子、黄芩、白术，严重时加桂枝、附子。像干姜、半夏、陈皮这类开通的药，都不能用。） 盗汗归属于阴气虚，应当用人参、当归、甘草、生地黄等同类药治疗。（人睡卧时血归于肝，阴虚而不能固守，于是发生盗汗；宜用人参、黄芩、[缺字]、白术、五味子、当归、芍药、生地黄、熟地黄之类。） 只有阳明邪气合并而来时，热气熏蒸，毛窍张开，汗液不断渗出而不止，只宜用清凉之法解除热邪，使其调和。（汗有属于心的血液之汗，也有属于太阳的津液之汗，这两种都不可妄使其出；只有阳明水谷之汗，虽然出汗也没有害处。因此阳证伤寒时，热气熏蒸，毛窍开放，汗液自然不断流出，就像沸水盛在器皿中，热气向上蒸腾而使外部潮湿。若汗出不来，热气不能外泄，必然郁结而发黄；这时应当用清凉药解除热邪，汗自然会停止，不必使用止汗药。） 还有伤寒病日久而不出汗的，使用大剂量人参、[缺字]、柴胡、桂枝合用，便会突然出汗，热也随之退去；景岳的书中也曾这样说过。辨别谵妄 “语”是说话过多，都是因为胃中津液枯竭。其中[缺字]语有实证表现；“[缺字]”字从严，表示说话严厉而连续不止。心神像风轮一样旋转，难以自主，刚叫李四，马上又叫成张三。

译郑声表现为气短、精神萧索，语气郑重，频繁反复地说个不停；同样是见人就多说话，却一会儿说南边，一会儿又说北边。如果[缺字]和郑声，大多都没有事实根据，这就叫妄语；虚证和实证都可能出现。如果处在似睡非睡之间，隐约像是在自言自语，这叫独语，还没有完全神志错乱；必须结合脉象和症状仔细分析。辨别面目发红 面部和眼睛发红有三种情况，必须结合脉象和症状来辨别。阳气郁滞在体表，可以用辛凉药发散。里热向上熏蒸，可以用白虎汤和黄连。无根之火浮越于外，这其实是内里真寒；八味生脉汤煎好后冷[原文作“冷冻饮料”]服，这是以假热对治假热，古人早有传述。辨别泄泻 泻下未消化的谷物，属于虚寒；泻下清水，属于实热。只有脓血、稀溏和[缺字]汁沫这几种情况，需要仔细分别辨认。比如恶心而不想吃东西，腹痛而喜欢按揉，心神恍惚而烦躁，或者心悸、头晕；身体干燥却不想喝水，头晕、耳鸣而口中感觉淡。有下坠不尽、急迫想排便的感觉，排便后仍然没有减轻。脉弦数而虚大，这些都是虚寒证在体外表现出来的征象。如果脉象和症状与此相反，就是实热证的依据。辨别厥证 手足发冷，叫作四逆；厥证则冷得超过肘部和膝部。仲景《伤寒论》对阳厥、阴厥都禁止发汗。阳厥是邪气传经，疾病从三阳经传入阴经；热邪达到极点时必然兼有相胜之气化，也有开始发热、最后转为寒冷的情况。药物使用错误，也能使病势转入阴寒一途；认定厥证必定是传经所致，同样是错误的。阴厥是寒邪直接侵入，喻氏《中寒论》应当熟读。寒邪冲破关隘直接侵入，应当赶快救助真阳，不可糊里糊涂地耽误。还要警惕热邪深入血分，突然出现厥冷而身体没有发热。你没见过吞痧的样子吗？这种病忌喝热汤，不能和中寒证一概而论。总之，必须详细结合脉象和症状来辨察；一茎一草的药物使用，关系到生死。阳厥会谵语、口渴，阴厥会呕吐涎沫；阳厥者身体轻快，阴厥者身体蜷缩。还要观察患者的嘴唇、指甲和爪甲：青紫多属热，青黑多属寒。还有痰厥、食厥和尸厥，病久以后阴阳二气都虚弱，也会发生厥证。各种不同情况，《准绳》中都有记载，每一步都必须寻求脉象与症状相合。辨别腹痛 虚性腹痛喜欢揉按，虚证必然属寒，病涉及阴分；脉象迟缓，或者虚大，应当观察各种虚象来查明病因，可用理中汤、桂枝、附子治疗。热性腹痛面色黄而有光泽，并且脉长而滑，宜用黄连苦寒清热，少量佐以干姜、吴茱萸也很相宜。还有想呕吐却呕不出来而腹痛的，寒热夹杂该怎么办？可用黄连汤，其中配干姜、桂枝，再与人参、甘草合用，以调和上下。因食积导致的疼痛应当消食，难处在于虚寒兼有食积；许学士的温脾法可以作为依据。（许学士有温脾汤，见《本事方》。） 把它制成煎剂，尤其贴切。（有虚寒的人患腹痛，服用温补药后暂时安稳。但疼痛时止时作，始终没有解除，严重时泄泻清水或白色泡沫，这是虚中夹有[疑字]实；可能是原先有宿食停在肠中未排出，也可能是患病期间肠胃虚弱、不能运化，所吃的食物停留在肠中。即使只有一两块宿粪，也能造成疼痛。宜把温补药煎好，去掉药渣，加入大黄一钱；不太虚弱的，可加一钱五分，煮沸四五次后服下。宿食自然排出，正气不受损伤，疾病也会随之痊愈。这是屡次试验、屡次有效的妙法。虫积腹痛时面色发黄，吐出涎沫；吃酸味食物就安定，吃甜味食物反而加重。必须分清虚实寒热，再在杀虫方中配合用药。气滞腹痛源于忧郁恼怒，疼痛必然牵连胃脘和两胁；病久之后人必然虚弱，应当在滋补的同时疏解郁滞。疼痛剧烈到不能靠近，按之却柔软，这是蓄血，不同于坚硬胀满的热结；病重用桃仁承气汤，病轻则宣通并稍用攻下法。另有吞痧一证，表现为湿热熏蒸、邪气变化多端；应立即针刺委中穴放血，研末服用玉枢丹也很好。最怕把三阴寒证误认为痧证，不喝温汤却喝冷茶，胡乱服用丹药并放血、刮治，到了危急时才徒然后悔先前的错误。辨别脉脱 六部脉都消失，是生命垂危的表现。（神志昏迷而脉脱者会死，神志清醒而脉脱者也会死。） 赶快服用通脉四逆汤，还担心脉象会因突然显露而死亡。只要脉搏能够微弱而持续地跳动，就还有生机；还必须用附子四五枚、人参小半斤，在一昼夜内服完，不可间断，并随时进食米粥，这样才开始有恢复的希望。如果人参的药力偶然接续不上，先前的功夫就一定会全部丧失；平时没有学识和经验，到了这种时候就会更加疑惑恐惧。常见虚寒到了极点时服用温补药，反而烦躁不安，又呕吐，这是因为药力还没有完全发挥，千万不要心生怀疑而改用别的治法。大体说来，三阴病的症状显露出危重之象，病势急的六日或三日，病势缓的则经过十二日。幸好心阳还没有完全衰败，反而出现舌干等症状，更应当用姜、附来帮助阳气，逐渐等到阳气恢复，舌头重新分泌津液。如果一见舌干就投用寒凉药，造成的损害将关系到人的百年寿命；一开始果真能够辨认准确，就绝不会一会儿这样、一会儿那样地改变主意。您难道没有看到《景岳全书》的用药方法很精妙，十份补药配一份清药，配合得十分巧妙吗？您又没有看到嘉言在《寓意》中反复郑重叮咛吗？阴证转为阳证就一定会自行痊愈，救助困厄、扶持危局的方法就在这里；一旦犹豫不决，便会错失良机。还有一种情况是虚寒证服药后，温补药使人不安，反而觉得凉药适意；两种寒性相遇，彼此顺从同类，正气因此败坏，必定无法医治。至于实热证错过了发汗、攻下的时机，脉象伏而似乎将要消失，您不要害怕；使用大承气汤、十枣汤，立即就能安定下来，人的精神神气也会清楚地显现真假。必须知道，实热证还可以从容治疗，投用寒凉、泻下之药，病势就会随即转变；这不像虚寒证那样难以救治。仁术全靠思考和辨析。卷六 三皇药王考 自古以来，三皇画卦以区分阴阳，辨识药物而撰作《本草》，论述疾病而留下《内经》。我国医学的教化始于《三坟》，直到今天仍在研读其流传下来的著作；无论宫廷医署还是民间医学，都把三皇奉为主要祭祀对象，并编列在相关条目中。到了唐代，有一位名叫韦讯、道号慈藏的人，施药救济世人，世人共同敬仰他为药王，这在医学史上是可以考证的。这样看来，药王与三皇相距，已经隔了唐、虞、夏、商、周、秦、汉、晋以及南北朝十多个朝代。如今有些无知的僧道，把药王的像塑造成穿花草衣服的形象，与神农像没有区别，又借助书中所记每年四月二十八日为药王诞辰的话来影射混淆，迷惑人们接受酬金，以至于庸俗之人误把三皇称作药王，实在可笑。查考《钦定礼科则例》，其中记载京师先医庙面向南供奉三皇，东西向配祀句芒等四位，又把僦贷季等二十四位分别列在东西两廊；从上古人物依次排列到唐代药王韦慈藏，现今与启元子王冰东西相对排列，礼例写得清清楚楚。我国医学有三皇，就像儒者有孔子一样。至于药王，与程颐、朱熹等人相比，地位还差得很远；如果拿他比作范仲淹、欧阳修等儒者，或许还比较接近。如今竟以近似贤人、神明的称号，把药王同开创万物、成就事业的大圣人混为一谈，实在是极其亵渎轻慢，所以特意考证并辨析此事。卷六 《脉诀》订正讹误