[卷一] 师训第一

译地黄丸，是治疗肾病的主要方剂。这是因为肾水枯竭，肝木就不能得到滋养；肝木不能得到滋养，枯木就会生出心火。（这里使用五行的字面说法，是医家沿用的惯例用语，读者应当随着文意分别探求它们的含义。这里所说的肾水就是津液，肝水就是血液，心火就是亢盛燥热的气。津液不能滋润血液，血液就会瘀滞并且干枯。血液不能涵养气，气就会更加亢盛强悍。所以说：枯木会生出心火。） 所以用熟地来滋养肾，用泽泻来去除肾中的邪气，这样地黄就能发挥滋养肾的功效。肾所厌恶的是土。脾中有湿热，就能克制肾水，所以用山药补脾，用茯苓来去除脾中的湿气，这样山药就能发挥补脾的功效。肝木枯竭就会耗损肾水，用山茱萸收敛火气来滋润肝；火势炽盛也能使水枯涸，用丹皮泻心火并补益心。心气充足，火就不会妄动，而且会向下与肾相交，从而使补肾的功效更加充分。这就是《难经》所说的东方实、西方虚，泻南方、补北方的道理；又依照《素问》所说的“亢盛就会造成损害，承受它就能加以制约”的道理，凡是两手脉都数、而且大便干燥的，用八物汤。脉洪大而有力的，用地黄汤；脉无力的，用大补汤。脾燥的，加山药；脉弦的，加芍药；右关脉浮而无力的，加丁香；脉沉而无力的，加干姜。内伤病，寸脉大于尺脉，这是阳盛的脉象，应当用保元汤加当归、芍药来引导下行；这样大脉就会消退，阳气也会收摄于内。这是把阳气从阳分引导到阴分的方法。（用意非常正确，但药物配伍不恰当：升胃阳，当归升肝阳，并不能使其下降。凡是引导下行的方法有三种：有直接使用清肃之法的，有从下部滋养填补的，有从下部温补的；还有宣通上部而使大气自然下降的，分别依据疾病的根本病因而定。） 内伤病，右尺脉弦而弱，不宜使用寒凉药，这是因为命门火虚。右关脉缓而有力，脉缓表示有湿；如果寸脉、尺脉都弱，就用补中汤加赤茯、薏仁。这是因为补中汤能够补益寸脉的虚弱，赤茯、薏仁能够运行中焦湿气，又能使中焦之气下行，于是尺脉自然调和。右关脉缓而无力，用参苓白术散加黄[原文如此，药名不完整]，以补益上部而兼益下部。凡是病在右部的，都用四君子汤随证加减。要使其上升，用黄[原文如此，药名不完整]；要使其下降，用赤茯、薏仁。病在左部的，用四物汤调理。如果左寸脉洪大有力，加木通、黄连、赤茯之类。这是因为木通能泻小肠火，小肠是心的腑；黄连能泻心火；赤茯属赤色，能入丙丁火位。

译左关脉浮，用羌活、防风。左关脉沉而有力，用山栀、柴胡、知母、黄柏之类。左尺脉有力，加黄柏来泻去它的有余。因为左部只泻而不补，右部只补而不泻，这样命门火就会过盛。（这是错误的话。左右两部都有水火，太过的都应当泻，不足的都应当补。就如本文所说左尺脉有力，加黄柏来泻其有余，这难道不就是泻火吗？假如右尺脉过盛，难道还可以再补它吗？） 凡是内伤发热、口干，都是下焦虚寒，火不归于本元，阳气停留在上部造成的。必须温暖下焦，使阳气下降，口干自然会痊愈。（这就是所谓从下部温补，因为下焦虚寒，把阳气格拒在上部。之所以如此，是因为下焦之气不能继续上升，气没有可以接续引导的地方，不能顺势下降，久而久之郁结在上部，化为燥火。） 凡是内伤病，火在上、水在下，所以出现咳嗽、气喘，这都是滋阴降火造成的。起初用桂制白芍、少许吴茱萸，以及甘草、人参、五味子、半夏、补骨脂、杜仲；药性一温，火就向下运行，水就向上升。如果出现腹泻，那么阳气向下运行，胃中积存的宿食和水谷也就随之运行排出。（因为滋阴降火而出现咳嗽、气喘，是阳气受到阴气压制，水在上、火在下造成的过错。用辛温药拨开阴气、舒展阳气，使生发之气旺盛起来，衰败的邪气和津液都无处容纳，所以有时会出汗，有时会腹泻。体内郁热很重的，略微辅以清降之法，以免郁火发作得过于急骤而造成祸患，这种情况我曾多次见过。） 凡是虚损病，肺脉大，气喘，而下部脉弦、细、弱、微，这些都是阳气向上越出而不下降、内寒外热、上热下寒的证候。用人参一钱、桂制白芍一钱、干姜三分、半夏一钱、五味子十五粒、甘草生炙二分，使中焦温暖、阳气向内收摄并下降。（虚损而气喘，有气痹和气越两种。气痹有清湿从外侵入，也有卫阳向内陷入；气越有内寒格拒热气，也有阴虚而阳气浮泛。阳气下陷时，寸脉短而弱；邪气侵入时，反而脉弦而紧；阳气浮泛时，寸脉浮散；格拒的热气反而使脉洪实，这是因为有纯虚和夹实的不同。纯虚可以任用补益、收敛之法；夹实则有温散、温降等方法，不能专用补益、收敛之法。吉凶完全要根据尺脉有根还是无根、相称还是不相称来判断。为什么呢？纯虚是肺气弱，夹实是肺气困滞；补益、收敛固然能够振奋虚弱之气，却也会增加困滞，使上焦气机闭塞，三焦的大气都被它吸摄，不能转动、顺利下降，这就是所谓宗气反而聚结。气的运行变化不通，升降不能接续，气喘逼迫反而更加严重，所以治疗方法必须有以开通作为收敛、以降下作为补益的妙用。） 凡是久病而服用寒凉、克伐药物过多，以致三阳之气衰弱，形成痰凝气滞的，用调元之剂治疗。阳气一活动，少阳就先上升；少阳想要先向外出，前面有太阳，后面有阳明，受到阻遏截断而不能舒展。少阳之气到达太阳时，太阳与它合并就发寒，与阳明合并就发热，于是形成像寒热疟疾一样的症状，但并不是真正的疟疾。太阳之气通达后，就会出现伤风的样子，鼻塞、怕风怕冷等症状也会出现。阳明之气通达后，就会出现腹泻的症状。这时正应当调理脾胃、补益元气，分别施治，这样旧病就会全部脱去。（这一条对启发人的心智很有帮助。） 凡是因服用寒凉、克伐药物过度而形成血液凝滞、气机阻滞的，用温补之剂治疗，痰就会通行排出，脉气逐渐调和；应当预先说明，将来可能会排出少许凝血。这是在疏通经脉，气壮盛了，血也就运行了。（由此可以领会叶天士所说久病通络的道理。） 凡是脉细而数的，是肾虚；脉弦而数的，是肝虚；脉短而数的，是肺虚。这是病情危重的脉象；有胃气就能生存，没有胃气就会死亡。脉散而数，是心虚。各种数脉之中，如果还带有舒展、从容、和缓的意味，这就叫有胃气。（脉来时高，去时深，回旋转动而不躁急，就叫舒缓。） 凡是虚损病，脉每分钟数十至，尚且不细、不短，按下去还有一条脉气的，可以服独参汤一二两，然后再调理。（这种脉率快，是因为下焦寒气格拒阳气，使它不能归入根部，应当用附子加龟板来安抚收纳它。） 凡是脾脉细、弦而涩的，是中气虚寒，应当用温法。直接使用温药就会使火气上升，应当用益智仁来温暖，再用山药来养脾；这样益智仁的温性退居下焦，补益命门，命门火能够生土，于是形成环环相接的补益，火气也就不会上升。（直接使用温药就会使火气上升，是因为血虚不能涵养它。应当与介壳类药物同用，如龟板、鳖甲、牡蛎之类；这不是益智仁单独能够完成的功效。能够承受益智仁的，是因为阴虚还没有严重到极点。） 虚损病大便干燥的，用杏仁、枳壳、苏梗，就能去除积存的宿便。我曾诊治一人，右关脉浮大，这是阳气浮在上部；按症状应当是中焦寒，果然腹痛腹泻，应当用建中汤，使阳气收回体内，中焦就会温暖。凡是持斋的人，所吃的食物都属于淡渗之品，所食用的油都属于火。淡渗之品会泻损阳气，阳虚就会生火。这就是李东垣所说的：持斋的人大多胃虚。（“渗淡泻阳”这四个字说得非常正确。所以风湿在表、寒湿在里的，都不能轻率地使用利小便的方法。阳虚而生火，这个道理也有根据，只是还没有阐发清楚。因为火的性质是宣发，只要顺遂它宣发的性质，火象就不会显现。所以《内经》所说五脏各有所苦、各有所欲，分别采用补泻的方法，最应当加以讲究。） 凡是久病，用补脾、补命门的药，都是燥性药，必须用当归身来滋润肝，恐怕燥性药能够引起肝火。（立意非常正确，但认为当归能够滋润肝燥，贻误不浅；当归辛温，反而会引起肝火。血分虚寒的，适合使用当归。虚燥的人又与燥性药同用，必然导致头晕、胁肋胀满；不如用鳌甲、牡蛎，介壳类药物能够潜降阳气，又清灵而不滋腻。） 有一种痰证，曾有一人患病而神志痴呆，寸脉不起，脚冷，关脉沉而洪；这是阳气被痰闭阻，应当升、降、开三法并用。用紫苏、陈皮、半夏、赤芍、赤苓、枳壳、干葛、石菖蒲、远志、人参之类。他的病情是想说话却言语迟钝，只是手指冷。（“冷”字疑有错误，也可能是“物”字，或者是空缺之字。这是心系、脑络、脊髓之间有瘀血痹阻的脉象，使神机受到阻碍，不能灵活运转。属于血瘀的，加桃仁、丹参；属于痰的，加用如下方剂。） 这是痰闭阻阳气的病，治疗宜用归脾汤，去掉枣仁、圆眼、黄[原文如此，药名不完整]，加石菖蒲、远志、半夏；一方面补益，一方面开通，一方面运行，之后再用全料归脾汤，时间久了自然会痊愈。

译病人久病虚弱，体内有积存已久的宿食和旧痰，用人参、白术补益，时间久了才吐出臭痰，或者吐出绿色的痰，这种情况应当无法医治。这是因为积滞时间太久，脾胃虚弱到了极点，不能运化，所以郁积而发臭。（这种病症有的是因为强行补益而形成的，有的可以治疗，有的不能治疗，必须另外根据所见证候来决定。） 有一人经常梦遗，诊察他的脉象，关部有像大豆一样圆的动脉，这是痰凝结在中焦；幸而发生梦遗，免除了鼓胀病。（梦遗发生得多，总的来说都归于心气、肝气下陷。但有下焦虚弱而下陷的，有脾虚而下陷的，有心、肝自身虚弱而下陷的，有外感邪气遏制肺与膀胱之气而下陷的，有痰涎遏制脾胃之气而下陷的，要分别根据脉象和兼有的证候来辨别。关部脉动如豆，是胃中有死血。我曾见过梦遗的人，舌头中央有像钱币大小的部位，光滑而没有舌苔，也与这种诊法相同。） 而且寸脉、尺脉都不起，用补中汤加茯苓、半夏、石菖蒲，也是“一升一降”的方法。有一人长期悲伤郁闷，先前在五月、六月时疲倦得厉害，不久便得了痴呆之症，只是用手对着空处指划；别人问他为什么这样做，他回答说：“我想说话，却不能说。”（想说话属于心，不能说属于脑，是脑络有痹阻而造成的。） 诊察他的脉象，二尺脉微弱而不起，二关脉洪而缓，这是阳气郁滞，既不能上升，也不能下降。用二陈汤加人参，以开疟助脾，再加升麻、柴胡来帮助阳气，加石菖蒲、远志、赤茯苓来利湿、降痰、降火，四剂药就安定下来，缓慢服用丸剂而痊愈。吐血证，起初六部脉都洪而数，必须用茯苓补心汤。这是因为白茯苓能够守护五脏的真气，能够泄去肾中的伏火，能够泻掉脾湿而使脾健运。服用二三剂后，数脉稍稍减退，但仍然洪大，就用地黄丸收纳阳气；洪脉稍稍减弱，变得虚弱，就用四君子汤随证加减，这是补脾以生肺、肺气充足以生肾水的道理。如果又见出血，加丹皮、熟地。右关有火，加山药；左关有火，加山茱萸；左关、左尺有火，加茯苓、泽泻、熟地。有一人吐血后，右关、右尺脉洪大，大便干燥，口干，用白芍、甘草、人参、苏梗、归身各五分，枳壳五分，杏仁四粒，黄柏二分。服用二剂。大便随即润下，各种症状也随即减退。凡是想止住吐血，必须使用炒黑的干姜、五味子这两味药。因为干姜药性温，而且血见黑色就会止住；五味子味酸，能够收敛逆乱之气。有一人头面都疼，服用寒凉药很多，他的脾胃脉细涩，左尺脉也涩，左寸、左关脉洪，这是下焦寒而火邪逆向上行造成的。用羌活五分、酒炒防风五分、酒连一分、酒苓三分、白茯苓一钱、人参二钱、甘草五分、半夏一钱、破故纸一钱、枸杞子一钱。服用二次后，脉就变粗而不细，头痛也消除了。治疗梅核气，用四七汤加人参一钱、干姜三分、细辛二分、桂芍一钱、半夏一钱，这些都是下气、散痰、温中、升阳的药剂。如果没有细辛升发阳气，上焦没有阳气，痰气怎么能够运动呢？（这种病症因忧郁而形成的，因先天禀赋不足、房事和劳倦损伤而形成的，十人中有八九人，和痰有什么关系？即使把它看作痰，也属于燥痰，不能使用辛燥之药。这并不是喉咙中真的多了一个东西，而是那里没有血液温养，组织失去滋润而麻木不仁，于是好像有另外的东西附着在那里。这是由于任脉血虚，不能周流到上部；督脉气虚，不能在前面与任脉相交，气血在上部都已脱失。下焦燥热旺盛的，应当立即使用大剂量的龟、鹿之品，长期服用或许可以挽救；兼有稀便泄泻的，绝没有生存的道理。） 凡是痨瘵传注病，必须用金银藤叶煎汤药服用。如果肺虚，加保元、五味子；心脾虚，用归脾汤。六部脉都有火象而虚的，用八珍；脾肺虚的，用补中；肾脉洪大的，用地黄汤。凡是久病呕吐的，用补脾、下气的药，其中必须使用当归钱许，以滋润下部的枯燥。这是因为气在上部，长久不能下降，下部没有津液，所以用药来滋润它。然而脾胃虚弱而呕吐的，又忌用当归。（肝热和中焦湿热所致的病，都忌用当归。） 五月是火旺之月，六月是湿盛之月；火旺就会生湿，二者相互结合，肺金受到克制，于是热邪损伤气，痿弱疲倦的病就发作了。所以制定了清暑益气的方法。黄[原文如此，药名不完整]能够帮助肺，人参能够补助元气，甘草能够泻心火，这样元气恢复，肺气也清利；湿热旺盛而胃气不清，所以加苍术；湿热在中焦而饮食不能消化，所以加陈皮、青皮来开通胸膈，加神曲来帮助消化饮食；小便赤黄而涩痛，加泽泻来去除下焦的湿气；口渴，加葛根来解除肌表的热，又能接引胃中的津液向上滋润；胃中湿热旺盛，肾水就会受到克制，加黄柏来救护肾水；湿热旺盛就会使阳气的通道受到阻遏而身体发热，加升麻来升发阳气，又走行于肌表来增益阳气；麦冬能够清心，五味子能够收敛肺气，这是因为担心湿热损伤肺。五苓散是四、五、六月应时使用的药。（五苓散不是可以经常服用的药，使人畏惧发散而喜欢利小便，它造成的祸害很大。这是因为人的疾病从毛窍进入的十有九成，即使是从呼吸进入的，也借助发散的功效来鼓动阳气，使人能够吐故纳新。如果要用利小便的方法，必须是病从下部向上发展，或者因饮酒、饮水而得病的，才可以使用！使用过度就会损伤膀胱元气，使三焦下陷而不能再恢复元气，这种情况我曾多次见过。） 这是因为湿热旺盛，三焦之气不清，于是出现上部咳嗽、中部胀满、下部腹泻等症状。猪苓清理上焦，茯苓清理中焦，泽泻清理下焦；恐怕湿热旺盛而不能运化，所以用白术来健脾。然而阳气不到，湿气就不能除去；这就像太阳照不到的地方，土地不容易干燥一样。用官桂的辛温之性升达肌表，引导在表的阳气进入里部；里部得到阳气，湿气就会运行。这个方剂可以升，可以降，也可以催吐。想要催吐，先把前面的药煎好后放冷服下，接着喝一碗热汤，就会吐出；想要利小便，就温热地服用；想要发汗，就热服。去除湿气；湿气除去，肺金就清肃，肺金清肃，向下肃降的功能就恢复。这就像主人长久不在家，家中被污秽堵塞，必须先清扫污秽，等候主人回来一样。[“心俟”原文疑有讹误]

译截疟方：白术五钱、当归三钱、陈皮二钱、雄丁香五枚、乌梅三枚、母丁香四枚。用水一大碗，浸泡并露置一夜，五更时去掉药渣，取药汁温服。凡是久疟，便属于内伤，五脏都虚，体内生起火气而发热。火所畏惧的是水；用水浸泡药物，略微温热后服下，火见到水就会退去，火退之后各种药物都能发挥功效。白术补脾，当归滋润肝，陈皮消痰，丁香温胃，乌梅收敛肺气并润下，于是病就痊愈了。露置一夜，是为了收取清阳之气；在五更服用，是因为子时一阳初生，到寅时三阳就充足了。（久疟可以使用，初起的疟疾还要加散邪的药。） 凡是右关脉浮而缓的，是阳气在上部、中焦已经虚寒，主见腹痛之病；到了秋天，主要会出现疟疾、痢疾。这是因为体内已经虚寒，邪气侵入得很深；到了秋天，阳气下降进入腹中，而正气已经旺盛，宿邪不能容纳，所以发作这两种疾病。邪气轻的就发疟疾，邪气重的就发痢疾，都是正疟之病；二尺脉细，这是下焦寒，温暖下焦，疟疾就可以除去。否则，也会形成胀病。凡是脉象豁大，久病时按下去仍然浑厚而有一条脉气，这说明阴阳尚未分离，仍然可以治疗。[“豁大脉”原文词义不确]如果按下去没有一条脉气，只在两边分开，这是阴阳已经分离，按治法不能医治。这种脉象常常主见腹泻，因为豁大的脉表示阳虚，不能固摄下部，阴阳又不能相合，所以下部不能约束而发生腹泻。（卧病日久，不宜见这种脉；如果带病劳作，身体燥热、气息急促而脉散的，不能直接用发汗法。） 凡是久病患者，脉象无论大小、洪细、沉浮、弦滑，或者寸脉浮而尺脉沉，或者尺脉浮而寸脉沉，只要还有病脉，反而可以据此辨知病情。[“但有病脉，反属可知”层次略有歧义]如果久病而浮、中、沉三候都和缓，身体又疲倦，就必定会死。再看他的面色光润，这是精神都发越到面部的表现，必定很难治疗了。（这一条论述死脉非常灵验，“身体疲倦”四个字是关键；这时大多神志清楚、声音响亮，却长久卧床不能翻身。） 凡是肝脉细而其他脉和缓的，周慎斋用补中汤加枸杞就能治愈，因为枸杞能够补肝。凡是寸脉大、阳邪偏盛的，病人就会神志错乱而谈论神灵；阴脉偏盛的，病人就会神志错乱而谈论鬼怪。病情严重时，药物应当用得轻、用得少，只用三四味固护中焦的药，逐渐取得疗效。（只说阳邪、阴邪，意思还不够清楚：气在血之上，多谈论神；亢盛是吉，涣散是凶；血在气之上，多谈论鬼；郁滞是吉，陷下是凶。亢盛、郁滞可以治疗，涣散、下陷则是脱证。） 大体说来，吐得极厉害的很难医治，泻得极厉害的也很难医治。凡是久病，左尺脉浮大，应当补益肺气，必须用保元汤加白芍、白茯苓之类，这是肺金能够生肾水的道理。大体说来，病在上部，应当从下部求治；病在下部，应当从上部求治。凡是用药，有的药味需要保留其药气，就应当热服为好。如果有人害怕服热药，可以在药面上洒水，使药气收在药内，这就是保留药气。一年四时各有寒、热、温、凉的时令变化，按时到来的，叫作正常时令。例如春天应当温暖却反而寒冷，叫作不及；应当温暖却提前炎热，叫作太过。应当温暖却寒冷的，用香苏散解表。比如正值春天而符合正常时令，到了夏初却反复出现峭寒，这是春初的时令之气还没有消除，仍然应当用香苏散解表。[“反复峭”原文词义不确]如果春天遇到极其温暖的天气，就是太过，于是口渴、舌燥等症状就会出现。只是发热而不怕冷的，叫作温病。这是温热时令过盛所致，治疗方法在温病条下有详细说明。[“条说具”原文疑有脱误]四时各有各自的时令病，也各有各自的时令太过或不及，都可以依照这一类情况推求。如果夏季四、五、六月正当夏令，却寒冷凛冽，仍然像春初的气候，香苏散仍然不能不用。如果当时出现小便赤、口渴等症状，这是时令病，应当用五苓散、清暑益气汤、十味香薷饮之类治疗。如果当时并不炎热，到了秋天七、八月天气反而暑热，病人出现前面所说的症状，仍然用前面的汤剂治疗。这是治疗时令不及所致的病症，调理时令不及的气候。例如春天正值正常时令，三月天气温和，偶尔突然大起风寒，就会出现感冒、伤风、受寒等症状。如果五、六月正值正常时令而天气大热，偶尔又下大雨，遍地尘土暑热之气被寒雨逼入人家，就会成为中暑之证，应当用清暑益气汤解治。凡是诊察老人和病人，六部脉都和缓而浮的，二、三年内应当会有大病或者死亡，为什么呢？脉浮就表示没有根，是阳气发越于外，而体内尽是阴火。（阳气在外衰弱，阴精在内枯竭，就是洪大而和缓、按下去却没有一条根脉的脉象；最忌出现气喘促迫、腹泻、整夜不能入睡、饮食日渐减少、四肢无力等症。） 应当赶快服用保元或建中，使阳气收敛于内，这时反而会出现虚脉，或呈弦脉，或呈涩脉；这才是真实的脉象。应根据脉象使用保元等帮助脾气的药剂，等脉气调和后，疾病也会很快痊愈，寿命长短就难以预料了。（这条说得很好。我曾见过一些老人，冬月身体疲倦、食欲减少、畏惧寒冷，右寸脉短，左关脉下陷，两尺脉缓而长，或者左尺脉稍微下陷；到了立春病情加重，春分时死亡，没有能够拖延到立夏的。这是因为肺金衰败、肾水枯竭，肝木失去了生长的根源。两尺脉缓而长，就是所谓缓脉临近水宫。）（ 大体来说，内伤病的下焦都属于虚寒。凡是患病，肺脉浮大就会喘，应使用温暖脾气、收敛肺气的药物；如果不能收敛，就会形成胀满；收敛之后肺脉仍然浮大，就会形成疟疾。如果全身都生疮，脉象浮大就没有关系了。右关脉浮大就会腹痛，用建中收敛它；如果不能收敛，就会形成痢疾。这些都属于内伤病。历例题辞 俗话说：听到一百次，也不如亲眼见一次。确实有些著作多得堆满屋梁，但一旦拿来实际施行，却像用胶粘住瑟的弦一样，丝毫没有效果。宋义谈论用兵，并不是说得不娓娓动听，可是一旦实际使用就立即失败，竟然还不如一个长期身处军中的小卒。亲眼所见、亲耳所闻的事情，往往是《七书》中的韬略从未讲到的。这没有别的原因：他所经历的事情，即使千书万卷，也可以用几句话说尽；再加上亲身实践和体验，重要的道理并不多，却能阐发前人未曾阐发的内容，为后人开辟道路。慎柔确实对古今都有功劳啊！所以我列举虚劳的病历和常例，接在老师的训示之后。[卷二] 医治虚劳常例第二