[卷五　医案第五] 虚劳例

译三月间，我的六弟，年九岁。先在二月十八日患痧，疹子退去后发热不止，不吃饮食，只喝冷水，喝下几口，过一会儿就吐出来；到三月来报告病情。我思考说：不想吃东西，是脾胃虚；想喝水，是有热；喝水不久就吐出热液，这是中气虚到了极点；得到药力时热势就退，药力衰减后又发热，这是药力不足而病气深重。前去诊察，脾胃脉弦而没有神气，每次呼吸五、六至而不稳定，偶尔见迟脉；左侧三部洪大而漫；看手指上的三关，脉气都透出，命关脉已经发黑；喘气昼夜不停，全身发热六日，十日余没有大便了。于是用胆汁导下一次，排出的粪便不黑也不硬而且稀溏；这不是元气之热，而是脾胃气虚、不能升降。小便红而涩痛，想排尿时就呼喊，疼痛到了极点；这是阳气衰弱而下陷，升降失常、气化失职所致。用补中合六味汤三帖，加麦冬、五味子，喘气立即停止，发热也退了，只是小便涩痛不止。仍用补中益气，加麦冬、五味子、牛膝、车前、炒黑的干姜，以清肺生水、升阳益胃、温暖中焦。服一剂，小便中出了血，并有若干血块，这是邪火煎熬，使阴血干枯而形成的。又服二剂，疼痛停止，饮食突然增加，完全痊愈。我说：用前面的方剂竟取得这样的疗效，难道不是补脾养肺、肺金旺盛则水液生成、气化自然通行的道理吗？我的先师反复说：无非是清气下陷，不能上升，也不能下降。[原文“了吾”疑有误。]这位老人反复讲述这个道理，治疗各种疾病没有不应验的；记住这些，告诉后世子孙。（这是肺热、气陷，血液蓄积在膀胱部位。[原文括号未闭合，后接人名及案情。]曹悟冈的女儿，年十七岁。七月间因劳倦发热，不想饮食，六脉俱洪，用逍遥散四剂便痊愈。从十一月间开始，忽然气喘咳嗽，这是脾土不能生肺金；而且寒热交作。再次诊察时，六部脉没有规律、没有固定至数，偶尔出现时像游丝一样，也没有固定的踪迹。外在症状是喘促、吐痰、不吃东西、面红，全身冰冷；两眼有时左眼红赤，有时右眼红赤。这是脾胃久虚、真阴渐渐耗亡、虚阳向上越出的危重证候。用六君加姜、桂各三分、门冬、五味、黄[原文缺字]。服二帖，咳嗽稍微减轻；服四帖，寒热停止，饮食增加。又诊察她，右三脉仍然弦细；用补中加姜、桂，晚上煎八味丸一钱五分，服十余剂后痊愈。到了来年正月间，病又像以前一样发作，大概是因为节日期间饮食过度损伤，也由于此前元气尚未恢复、脾胃尚未充实。这次症状比以前更重，脉象也和以前一样，日夜不能睡；用归脾汤加大附三片、姜、桂各二分，服一剂，便睡了一晚。又服三剂，再服补中加姜、桂、山药、故纸的药，共服了二十余剂。再次诊察时，右手三部脉比以前感觉安定了一些，但弦脉仍不和缓，仍服用前方汤剂，并用八味丸四十余粒同煎服下；又服了二十余剂，身体转温，症状消退而平复。（可与刘夫人、马见源的医案参看。） 钱心卓的女儿，五岁，先是在十二月间患肛门肿痛，既破碎又生疮，不想吃喝，钱心卓把病情告诉了我。我说：这是脾胃虚弱，虚浮的阳气郁结在体内，不能舒展，向下流注而侵扰肺部，是肺金受到克制的缘故。应当用六君加升、柴、吴萸、制黄连炒至黑色三分，服二剂就会痊愈。只是还没有完全恢复。拖到正月底，出现发热、不想吃东西，眼睛频繁眨动、流泪而发红，并伴有泄泻。服用其他医生煮肝治疳的药没有效果，又来告诉我，我也给她服用四味肥儿药。起初觉得有效，过了几天反而更加严重，这是因为元气已经虚弱，而攻伐太过了。于是她乘船来找我诊治，右关脉弦细，左关脉洪大而弥漫，发热日夜加重，晚上泄泻十多次，并有咳嗽。我曾观察脾胃不足以及久病的人，没有一个不是左手脉明显大于右手脉的，这正是东垣所说的左脉克制右脉，乃是病理情势所决定的。何况脾土一旦虚弱，肺金就更加衰弱；水液枯竭，肝木也枯槁，枯木又会生火，左脉怎么会不大于右脉呢？使用前方，加姜、桂、门冬、五叶，送服四神丸，共服六七帖。病情时好时坏，脉仍然细，这是元气尚未充足，不宜更换方剂。她也十分相信这一点，又服了四剂，眼睛眨动稍微减少了，这是元气确实逐渐恢复的迹象。恰好我的老师来了，说所用的方剂只需减去陈皮，因为耗散之气是不能承受的。又去掉陈皮服了十余剂，病情减轻了十分之八，再服几剂就完全痊愈。张敬山的夫人，年过四十。病已经八月多了，全身的肌肉几乎都脱落了，气喘，不想吃东西。请我去诊察，六部脉都和缓而有神，四至，虽然还可以说有胃气。医经说：形体肌肉全部脱落的，无法救治；脉象与病情不相应的，会死亡。姑且用六君加门冬、五味、干姜二剂，起初感觉不安，过了一会儿便睡着了，气喘也缓解了，声音也变得响亮。再次诊察时，六部脉都细弱，脾、肺两部的脉若有若无，这是正气将要脱失的征象，确实是死亡的征候了。我再三仔细询问，她说稍微好些，只是不想吃东西罢了。我想到这个脉象比以前反而退弱，实在不吉利，又勉强让她服了一帖前方。她又发生泄泻，胸膈间更加饱胀闷塞，而且连水和汤都不能下咽，这是中气已经虚弱，不能输送运化。于是查验日期，原来是乙巳日。我说：今晚就会死。病情在甲日加重，在乙日死亡，这是五行运行的固定规律。后来果然如此。友人薛理回来后说：久病之人脉象还有神气，服药后却突然退败，这是必死的病。正如灯火将要熄灭时，反而突然变得更明亮，随即就熄灭了。

译（这是出痘以后，热血蓄积在肺部脉络之中的缘故。如果外感风寒，体内又潜伏寒湿，就一定还会伴有喘促急迫。） 六君加姜、桂、门冬、五味四剂。饮食突然增加，咳嗽也稍微停止了，这是元气尚未涣散，药力容易发挥的缘故；再服十余剂，病情减轻了十分之九。然而脉仍然弦细，比以前不过稍微和缓一些。我教她服用前方，她不肯，于是停服。第二年又患了与前面相同的病，脉象也仍和以前一样，便用煎剂治疗，完全痊愈，只是脉象始终没有恢复和缓，仍带有弦细之象。我说：病虽然好了，但脉气还没有恢复。（脉象长久不和缓，根本在于血络，调和血脉后脉象就会恢复。） 又到第二年三月，她再次患上与以前相同的重病，诊察她时脉象也和以前一样，便用十全大补汤、门冬、五味，服四次而痊愈。我思量此事，认为她仍然没有完全脱离病根。应当服用补中大补剂百余剂，这样才能使五脏坚固，过去的疾病也不会再发作。否则，年纪正盛时一旦动了男女情欲，就会有无法承受的气喘之患。世上的医生把咳嗽一类的疾病全都当作痰火，完全使用清痰、降火、顺气以及攻伐克制的药剂来治疗，结果使脾土受到损伤，很多人因此无法救治。他们不知道，咳嗽是由于脾胃不和，肺金失去滋养，金不能生水，心火、肝火在体内突然亢盛，乘虚侵犯其所不能胜任的脏腑，于是咳嗽不止，肺病日渐危重，而脾胃更加虚弱；这是子脏有病而使母脏忧患，因气机转化失常所造成的。正应当补益脾胃，使肺金得到滋生，不限服药剂数，让脾、肺得到滋养，五行在体内自然转化；脾土旺盛就能生肺金，咳嗽自然会停止。丹徒的王盛之，三十多岁。六部脉俱九至，外在症状是咳嗽、面色发红、懒于说话、害怕喧闹；这个病已经半年了，先前多次服用苦寒药，导致脾气虚弱。又说：脉数表示有热，但属于虚热，这些都是不足的症状。六部脉中，脾、肾两部脉又洪大，这是肺金不能生肾水。按理应当补益肺金以滋生肾水；水旺就能制约火，金旺就能生水、平抑木，木气平和，脾土就会旺盛，又能反过来生金，这才是正确的治疗方法。于是告诉他说：这种病服药十四五帖或二十帖以外，应当会出汗，这是阳气上升、经络通畅的表现。出汗以后就会感到疲倦，持续八九日或半月，这是邪气退去而正气虚弱的表现。经过十日或半月，元气逐渐恢复，疲倦的状态才会消失。此后服用温补脾胃的药剂，还会出现痰液涌动、血液活动，或者发肿毒，或者发生泄泻；这些情况都听其自然出现，这是脏腑中的邪气将要外出、发动流行的表现。如果事先不说明，恐怕病情会出现各种变化，使患者受到惊吓。于是给他服用补脾、生肺、滋养肾水的药剂五、六帖，但脉数没有减退，这是元气真虚而且燥热。便用前方去掉头煎，只服二煎、三煎，不到十剂脉数就消失了。这时虚火一退，中气便显出寒象，于是用六君子加姜、桂五、六帖；脾气开始运转，痰饮便流动到腰脊，肝肾所属部位出现剧烈疼痛。邪气聚集的地方，正气必然虚弱，这更加说明肝肾虚弱了。（这是胃脘部的死血向下流注，还没有找到出路。） 让他在体外用盐热敷，体内服用二陈加桃仁、元胡索、薏苡仁二帖；大肠排出痰和血，疼痛便停止了。（血属于热，会引起疼痛；痰属于寒，会引起气喘。这个病长期服用苦寒药，仍能排出血而痊愈，说明体质和正气强健。） 又用补脾六君加五味、白芍，病就痊愈了。假如事先不说明这个道理，等到病变为腰脊疼痛时，就会没有主意了。有一位妇人，五十岁。她小便时，常有一块雪白、像寒冰一样的东西堵塞阴户；想要小便，必须用手抠出尿道口的东西，否则就很困难。我说：这是胃部寒湿，因为脾气寒冷，凝结后向下坠落，到了阴户口却不能立即排出；这是脾胃之气尚未虚脱，只是下陷而已。用六君加姜、桂，不计剂数，便痊愈了。有一位妇人，素来患有劳病，四月间胸中胀满，腹部也胀，不觉得饿，日夜泄泻十余次。诊察她时，肝、肾两部脉弦而不和，这是肝肾虚寒。治疗用破故纸一钱、杜仲一钱五分、山萸三分、熟地三分、吴茱萸三分、甘草二分、乌药三分、沉香磨汁三分。服四帖后稍有好转，服八帖后能够进饮汤水，服二十帖后完全痊愈。丰义的储中和，持斋已经十七年了。先是在九月患梦遗，后来又发惊悸。这是五脏空虚，津液燥竭，肝木生风，风火煽动摇荡，所以使精液妄动而泄。攻伐和补益都没有效果，应先滋润调养脾胃；脾胃得到滋润，津液就会布散到四肢百骸，使全身通畅润泽。一个月后再次诊察，肺脉洪大，这是脾土不能生肺金。左尺脉细而长，这是肺金不能生肾水。其余各部脉都洪而和缓，而且不太流利。（洪而和缓、不流利，说明津液虚、血液燥；浮而无根，好在不在尺部。左尺脉细而长，是梦遗、发惊的根本脉象，这是下焦寒气向上托举所致。） 用补肺的药剂，服四剂后脉象就和缓而有力了，这是虚证补益其母脏的方法。起先不知道饥饿，就用异功散加黄、桂、芍、五味子来补脾生肺，肺又能生肾，三脏相互资生。晚上睡卧不安，就间隔服用归脾汤，元气逐渐充足，精神逐渐振作；过了半月余，又加用太素丸，便完全痊愈。庚午年正月，诊察我先生，左手三部脉沉、枯、细、小、涩，这是劳伤筋骨和元气的脉象。右手三部脉浮而洪数，左右两手都是八、九至，这是饮食劳倦损伤脾胃的脉象。他的症状是神志思维昏沉疲倦、发热，先前因为饮食不能消化，曾服用消食导滞的药剂，才导致这样。我思量后说：脉虽然数，年纪虽然大，病症虽然重，但脉仍长而和缓，还可以延续生命。于是用保元汤加桂、芍、五味子、黑姜三分。服了几剂后，浮洪脉收敛，数脉也退了，只是不知道饥饿，这是脾胃功能尚未恢复。而且服用此药后还没有出汗，必定是元气还没有完全旺盛，全身经络还没有通畅的缘故。我担心此后一定会发肿毒，因为五脏中的邪气还没有透达，毒邪必然会从一条经脉内攻而发出。

译何况他平素郁结劳倦很重，毒邪必然会从虚弱的脏腑发出。没过多久，果然在少阳经发出一个肿毒，疼痛剧烈，坚硬如铁。用艾灸治疗，肿势于是浮起而消散；旁边又生出一个肿块，再用艾灸，疼痛便停止了。耳朵前后仍然板滞疼痛，这是血液虽然开始运行，但瘀滞还没有完全消散，经络也还没有完全通畅，于是又给他服用保元汤，辅助脾气、活血、通经的药剂。恰好左半身出汗非常黏，左侧属阳，这是阳气开始发动。第二天，感觉身体内部不安而躁动，这是即将出汗的征兆。果然下午全身出汗，并且发生泄泻，这是中气虚寒。（发生泄泻，有的是蓄积的痰和停留的水液因气机转化而向下排出，并不全是虚寒所致，应当详细观察泄泻物的形态和颜色。） 用中和散调人参汤服下，于是稍微有了饥饿感，肚子疼痛也消退了。第二天再次诊察，六部脉都是六至，二尺脉弦，这是下焦虚寒、丹田之气寒冷、命门火虚，不能生脾土。虚证应当补益其母脏；不想吃东西却感到胀满，应当以六君子汤为主方，加破故纸、小茴香温暖下焦以生火，取火能生土之意。加黑姜来温暖中焦，使他能够稍微进食，并加强脾胃的运化。加桂、芍、五味，使肺金收敛而生水，这是水气上升、火气下降。此后脾气逐渐健旺，饮食逐渐增加，肿处的瘀血才化为脓。大体说来，脾胃的疾病发生在年纪大的人身上，又正值春季木气旺盛之时，只要度过这一关，没有腹胀饱满的症状，就可以保全无虞了。（腹中胀满是太阴经气下陷，胸部痹塞是阳明经气下陷。任脉上部虚弱，都是因为死血向下沉积，不能再温化。凡是年纪大的人以及体虚而久病的人，无缘无故突然出现腹胀、胸痹、身体疲倦、食欲减少，就会不起。脉象反而和缓而长，像没有病一样。） 【卷五 医案第五】头痛医案。一位老妇人患头痛二月，各种治疗都没有效果。我用疏通经络、调和气血的药剂给她治疗，服了十余帖。晚上吐血约两碗，她的家人惊慌地跑来告诉我。我说：她的病明天应当会痊愈，后来果然如此。有一位贵族子弟，三十岁。先因牙痛，用石膏三钱煎服，片刻间便满头肿痛，牙根上方的肿势尤其严重。等天气调和后，确定方剂为羌活散火汤：酒炒羌活五分、防风三分、酒黄连一分、酒黄芩二分、白茯苓一钱、人参二钱、甘草五分、半夏一钱、破故纸一钱、枸杞子一钱。服二剂后，原来细涩的脉立即变得粗大，这是阳气向下运行了；头痛稍微停止，由此可见先前的头痛是下焦没有阳气，阴火向上冲逆所致。服药八剂后，头痛完全停止，牙根的肿胀还没有消退，但脉象更加和缓。我说：将要痊愈了，这是阳气已经到达羌活所作用的部位。果然过了四五日，排出少许脓液便痊愈了。【卷五 医案第五】胃脘痛医案。万历壬寅年六月间，家父五十三岁。患心口疼痛，呕吐食物，面色发黄。诊察时，脉细、弦、数，六至有余。于是灸气，便痊愈了。第二年天气干旱，家境贫困，车水灌田的力气也用尽了，又像以前一样吐酸水；再次服用前方以及八味丸，便安稳了。有一位妇人，五十多岁。素来有心痛，已经很久没有发作了。七月间，旧病突然发作，医生用宽中、导气、削坚、攻血等药剂，导致中气更加虚弱；她不想吃喝，精神疲惫，家人请我来治疗时，已经五六日没有进食了。诊察时，六部脉都沉，只有脾胃脉弦细，似乎还有神气，但很快也难以摸到。外在症状是心口疼痛、左胁胀满坚硬，呕吐苦酸水，只能饮清汤；如果吃一口米汤，就会胀满难受，这是肝木正来克制脾土的症状。然而她虽然脉象和病情都很重，面色、肌肉还没有明显脱失。我想到古人所说诊治证候不能只凭脉象，于是给她服异功散加吴萸、干姜，并辅以姜炒山栀三分。服二帖，病情减轻了十分之五，再服二帖便痊愈了。【卷五 医案第五】眼痛医案。