[卷五　医案第五] 杂症例

译徽州方奉安的儿子，十二岁。孩子小时候乳母没有乳汁，而且喜欢饮酒；乳母怕孩子的父亲知道没有乳汁，便私下用水果和米饭喂他。哺乳三年后，眼弦便红肿溃烂，这是受到乳母湿热影响的缘故，逐渐发展到眼睛无法睁开。请我来治疗，六部脉都洪大。我说：这是肾水不足的疾病，应当补益肾水来滋养肝木，用六味汤加柴胡、山栀，服数十帖后痊愈。当时正值秋季，我又说应当多服前方，预先培补肾水，以帮助来年春天生发之气。他懒散迟缓，不能果断执行，到了春天果然如我所说。其他医生用黄芩、黄连等清凉心火的药剂治疗，服到第五日，眼睛仍然睁不开，而且发热、不想吃东西、泄泻、咳嗽。这是苦寒药损伤过度，收敛下降太过，导致阳气受损，胃气不能升发。（凡是过量服用苦寒药，对于血实的人，会使胃部脉络凝滞闭塞，应当出现一块结聚紧急而疼痛，而且越发觉得体内发热。对于血虚的人，胃中血液受到排斥，胃体寒冷僵硬，腹中一片都不柔和，出现稀溏泄泻、下坠而微痛；如果不赶快救治，直到舌色淡而无苔，就是血络完全闭塞，胃气不能向上荣养。这个医案是湿热酒毒长期潜伏在血肉之中，治疗应当活血解毒，使全身发出的疮自行痊愈。苦寒药逆向折损阳气，本来就是应当忌用的；甘温药补脾，在邪气旺盛时也不适宜，反而能够增加湿热、助长毒气。） 又请我诊察，六部脉都是八、九至，按到骨部则细而无神；左手心、肝两部脉比右手洪大，按之无力，这是气血大虚、元气极度疲惫的症状。幸好孩子的真元还没有散失，尚且可以用药救治，但也必须服药半年，才可以见效；治疗用四君加黄、山药、门冬、五味。三个月时，发热、咳嗽稍有好转，泄泻仍未停止，教他服用补益药参苓白术丸，间隔服用以前的药。到半年时，脉数减退了十分之六七，眼睛也能睁开了，只是上下眼睑的红肿溃烂和黏腻还没有消除，有时好些，有时仍然黏腻；这是正气尚未完全恢复，邪火也未完全退去，还应当扶助元气，邪火自然会熄灭。他吝惜购买人参的费用，又改用其他医生的药，用补血的当归、生地之类，服了一两个月，前面的症状又发作，眼睛再次红肿溃烂而不能睁开，反而增加了恶寒、发热、泄泻、咳嗽等旧症。事情已经十分紧急，又请我诊察，六部脉都细数，比以前更加严重。我答应说，服八帖以后，如果恶寒不减，就无法挽回了。服用保元汤加白术、门冬、五味。服四剂后，恶寒突然退去，只是发热没有停止。我说：恶寒是阳气虚弱，服四剂就能将其驱除；阳气还算强盛，尚且可以救治。后来用保元汤、四君子汤加山药、门冬，随证加减交替服用。到了冬天，眼睑的红肿溃烂已经消退，数脉都退了，只剩五六至，按之无力；眼中不时有两处红色侵入眼珠，这是阳虚而向上越出的缘故。用补中汤去掉升麻，加入熟附一二分，服七八剂后红色退去，数脉也退了，仍然服用前方，便完全痊愈。左光禄丞，年近四十。两只眼睛都被瘀滞的肉塞满了眼珠，其他医生给他服祛风散热的药剂，没有效果。我说：脾主肌肉，这是脾胃中的肌肉发生瘀滞。用桃仁泥二钱、枳实一钱半、连翘一钱半、元明粉二分、白芷二分、山楂肉一钱半，每晚服一帖，服到十帖便完全痊愈。我用这个方子治疗了数百名患有这种病的人，没有不见效的。只是那些先前服用过许多苦寒药剂，已经损伤脾胃、不想吃东西的人，严禁给他们服用；如果勉强使用，眼睛必然受损，而且会导致虚弱损伤。如果患有这种病，服过寒凉药而已经损伤中气，就应当安静调养、守护正气，也能逐渐消退；不可急于求成，以至于失明。这是因为这种病很少有医生能够认识。阳明经是多血多气之经，医经说：血实就应当疏决它；这个方子正是取疏决血实的意思。如果患者平素脾胃虚弱，却一定想服此方，可以隔一日服一帖，或者隔二日服一帖；服得太急就会损伤眼睛和脾胃。（这个方子是从桃仁承气汤的法度中化出，而反复叮咛告诫，是因为寒凉药服用过量，会使胃中血液受到排斥，再用苦咸寒药泄下，血液就再也不能向上荣养。） 邱豫章患瘀滞充满眼睛，医生用大黄使其下行，又服祛风散热的药剂，都没有消退；用前方三四剂后便……一位妇人，五十多岁。她素来有眼病，因为服用祛风散热的药剂，忽然口干，而且发热，眼部分泌物很多，眼睛不能睁闭，红色血丝和薄翳布满眼睛；六部脉洪数，五六至，浮取沉取都无力，这是气有余而血不足的症状。用四物汤加黑柏二分。刘夫人，五十多岁，忽然患眼病，医生用祛风散热、养血的药剂治疗，没有效果。已经五六日了，眼珠疼痛，声音震动得邻居都能听见。我诊察她，左关脉洪大而喘急，这是肝血不足，肝脏自行生风。仔细观察，左眼瞳孔神气散大，疼痛无法忍受，却没有红色血丝。服加味逍遥散一帖，疼痛停止；过一两个时辰又发作，这是药力已经耗尽。每天服二剂，服到六七帖，疼痛减轻了十六；服到十二三帖，完全痊愈。后来教她服六味地黄丸来滋生肝木。杨宅的使女，八岁。两只眼睛的眼屎和眼泪不断，眼眶红肿溃烂，这是脾胃湿热；用胃苓汤加酒炒黄芩、连翘一……朱友，三十多岁，患左眼自上而下红肿瘀滞并兼有眼翳，俗称“垂帘”。它的病势自上而下，像垂帘的形状，所以这样称呼。使用加味逍遥散，去掉白术，加川芎，减少白芍的用量。服十余帖，病情减轻了十六；再服十帖便完全痊愈。又让他服用地……唐友，二十多岁，症状也和前面一样，也用上面所说的逍遥散加减，服十五六帖而痊愈。【卷五 医案第五】齿痛医案。

译家母，五十三岁。牙痛不能进食，已经几个月了。有人误用旧方，把填入盐和花椒的野蜂窝放进牙洞，又用羊胫骨研成的粉末擦拭，结果满口牙都碎裂，疼痛加倍，更加不能进食；母亲又用人中白涂疳散给她涂抹，才可以进饮汤水，于是乘船进城。诊察时，右手三部脉都伏，左寸、左关脉细，左尺脉洪而和缓。我警醒自己说：选择方剂治疗疾病，不如根据医理来思考。右手三部脉伏，是因为牙痛而不能正常进食，脾胃失去滋养的缘故。左寸、左关脉细，是因为脾胃虚弱，不能荣养心、肝的血液所致。左尺脉洪而和缓，这是湿热。用白术、甘草、陈皮补益脾胃，用四物汤滋养阴血，再用苍术、茯苓、黄柏、知母来消除尺脉的洪缓。崔友，二十多岁。他素来好色，忽然患牙病，派使者来告诉我：牙龈肿痛，而且流血不止。我思量后说：这是木气克制土气的征象，肝肾血虚，风火妄动，乘虚侵犯其所不能胜任的脾胃。用加味逍遥散二剂治疗，服一剂后疼痛减轻，出血停止；服二剂便完全痊愈。这是清凉肝肾的阴气，治疗风热的表证，同时培补脾土的虚弱。医经说：木气郁结就应当疏达它，火气郁结就应当发散它。师祖存碧，四十多岁。他素来脾胃不足，忽然有一天牙痛，两边口角不断流口水，灰汁盛满一斗，痛苦的声音震动邻里。诊脉时，右关脉弦而急，这是脾胃虚寒的症状。用补中益气汤加吴茱萸、干姜、肉桂各三分，另加人参五分。服下片刻，疼痛没有缓解，反而加重，坐卧不安，这是药力还没有发挥。又过了一会儿，疼痛虽然减轻了，但流涎仍未停止。我说：涎是脾脏的津液，不应当使它过度流失。于是煎煮前方，加人参八分；第二天又照前方服一剂，疼痛停止，津液也没有流失，再…… 【卷五 医案第五】杂症医案。一位妇人怀孕八九个月，忽然腰痛得很厉害。诊察时，六部脉都细，二尺脉涩而且弦。我对此感到疑惑，看她腹中的胎儿并没有空虚异常。我预料她会生下一个孩子，然而还不到晚上孩子就死了。看这个妇人素来禀赋虚弱，勉强怀上了胎孕，却缺乏滋养，所以出现这样的灾变，实在是可以预料的。侄儿，刚满六岁。三月间，忽然发热，第三天，右侧面部心、胃经所属部位出了一颗痘，大小如鹅眼；右眼眼睑皮上也出了一颗，不怎么发起来就消失了，只剩下几条细红血丝。到了五六日，痘疮还没有灌浆，发热烦躁，日夜不睡，腹部胀满，咬牙，寒战，抽搐，时时刻刻叫喊不安。我诊察他，六部脉都是八、九至，幸好大便没有泄泻。我思量后说：腹部胀满，是脾胃虚弱，不能输送运化毒气。烦躁，是肾水不足而有火。抽搐、咬牙，是肾水不能滋生肝木，枯木生火，风火摇动的表现，邪气乘虚侵犯其所不能胜任的脏腑。大体的治法，应当先保全元气，清理肺金，滋生肾水；肾水旺盛、肝木得到滋养，火自然会熄灭。于是合成保七六三汤，即保元汤七分、六味汤药料三分，再加门冬、五味。服一帖后鼾睡了半日，醒来又烦躁；又过了半日，全身出现像蚊虫细细叮咬的感觉。又照前方服一帖，仍像先前一样睡着，醒来后烦闷不安。我说：能够鼾睡，是因为药力使元气暂时稍有恢复，邪气稍微退却。又烦躁，是体内的毒邪还没有完全排出。又服参四圣饮二帖，痘浆充足，颜色黄如蜡色；又过了七、八日才脱去痂皮。古人说：发热三日，痘疹透出三日，痘疹齐出三日，浆液充足三日，脱痂三日。这是针对正气不虚的人说的；如果正虚而邪盛，就不受这个时间规律限制。我曾见过咬牙、寒战的病人，医生都放弃不治，各种医书也说难治；只有立斋先生有治疗方法，不受这些说法限制，能够使神奇的疗效再次出现，这不是庸医所能窥见一二的。叶少池的儿子，十五岁。发热，双脚不能行走，而且疼痛。我诊察他，六部脉都是十至，二尺脉弦细，这是血虚发热，并兼有湿和寒。用逍遥散加酒柏三分、苍术一钱三分、吴萸三分，服二帖便完全痊愈了，我没有想到见效会这样迅速。（近年荣相文忠公患这种病，就用这个方子，效果神奇，但不能根除病根。） 丁会成，四十多岁，春季右腿正面忽然疼痛麻木。诊察时，右手三部脉洪数，五六至，问他口渴不渴。他说：口渴。服升麻葛根汤二帖便痊愈了。壬寅年九月间，大妹，二十一岁。因为家贫忧闷，忽然患乳痈；她不相信服药，逐渐肿胀到一尺多长，极其令人害怕。我想到石山先生医理中的微妙之处：大凡人患疮痈，害怕针刺而不早些排脓，就会大大损伤阳气，之后难以恢复。于是立即给她服神效栝蒌散二剂，脓液立即喷出。后来果然疮口不能收敛，汗出如珠，到了太阳西斜时便昏沉不省人事。我说：虽然脓已经排出，但阳气终究受损，只是还没有完全脱失罢了。诊察她，脾胃、命门脉细弦，其余脉浮而不沉，按之无力，这是阳气虚弱。用十全大补汤和补中益气汤交替服用，服数十剂才痊愈；仍然让她再服八味丸数斤，这样以后才不会留下后患，否则阳气终究难以恢复。她因为懒惰，没有按照我的话做，第二年十月间，原先阳虚的症状再次发作，汗流如珠，擦去后又继续流出。我说：这是八味丸服得太少的缘故。用补中益气加吴茱萸、破故纸、干姜，服二三帖症状就减轻，服数十帖便安稳了。又教她服用前面的丸剂，妹妹仍然没有果断照办。第二年七月又患了类似伤风的病，来告诉我，想要服药。我说：这是阳虚、卫外不固的缘故，让她服补中益气二帖。由于中气寒到了极点，病情没有明显应验，已经十二三日了。又召我去诊察，她汗出如流水，面红，舌头伸出不能收回，恶心呕吐，吐痰吐酸水，日夜神志不清，下泄清水，满口牙都碎裂，胸膈之间隔塞不通。诊察她的脉，十至有余，似有影而无形，浮、中、沉三候都无力，脉象难以确定。我明确知道前面的症状属于虚寒，想到东垣《此事难知》的旨意：上吐下泻，是中气不和、脾胃虚寒的症状。立即给她服理中汤加吴萸、姜汁炒山栀。服一帖后，上下都通畅了，舌头收回，气喘平定，痰也停止，于是索要汤水；只是仍然昏沉不清。再服一帖，口疮全部痊愈。给她十全大补汤，并同时服加减八味丸，服二十剂余；两侧太阳穴各生出一二枚小疖，先前的数脉全部退去，才恢复神志、认识人。

译她自己说：以前日夜都像在梦中，今天才醒过来。九月底，再次诊察她，原来洪大而难以分辨的脉已经退去，只剩细弦；仍有呃逆、吐痰，于是又用六君加吴萸、干姜、砂仁、煨姜，服一二剂后呃逆停止。又用异功散加干姜、吴萸，以及前面的两种丸剂。邱子明，五十多岁。左乳上生出一个肿块，服用消毒药，又不停止劳作，还兼之长途行走，于是肿大如盘，高一寸而钱；姜、桂各五分。服一剂，到晚上就睡着了，不知不觉天亮，肿块于是平复，恶心呕吐减轻了一半。再服一剂，恶心呕吐消失，饮食突然增加。又用八珍汤去掉地黄，加、桂、姜如前；腐肉像瓜瓤一样，这是阳气还能够化腐，是可以医治的征兆。我恰好去了别处，瘀血坏死的肉被剪除得很迟，疮面连接在一起，颜色黑得像墨，于是再次发热，用药攻开。另一位医生替她割治，热毒透出后便转凉，仍然服用消毒药，结果发生泄泻，每天数十次，恶心呕吐、口渴严重、肚子疼痛，疮色变成紫黑。我回来后，急忙用六君加、姜、桂如前，煎汤送服四神丸一百粒。服二剂，泄泻减轻了一半。服三剂，肚子疼痛、泄泻都平定了，疮色变红，但口渴不止，这是真阴亏损。用八物去地黄加、姜，送服加减八味丸七十余粒，服数十剂后痊愈。（这一节有讹误。一位友人，二十多岁。左侧睾丸连同腰部疼痛，医生给他服用大黄等药，已经大约六七日了。反而发热，疼痛更加剧烈。这是寒气停留在体内，凝着而不能运行。我诊察他，二尺脉沉，按之弱细，其余各部脉都洪数，而且有滑象。我说：这是疼痛将要化脓，用真人活命饮加人参（五分，原文缺字）、牛蒡子。服一剂后疼痛减轻，服二剂便完全痊愈。蒋子贤，四十多岁。因为长途劳顿，又兼有饮酒和房事，面色像烟熏过一样黑，是橘黄色中带着微黑。身体无力，不想吃东西，六部脉都细；服药至三十帖，面色变得红润鲜活，但泄泻仍未停止，于是给他服四神丸。服三四次便痊愈了，只是感觉左侧睾丸有肿胀之意，这是脾气健运后，湿热向下流注的缘故。还没来得及治疗，他又向北方出行，饮酒和房事都没有节制，而且受到恼怒，重新发热而不安，于是给他服补中益气汤加羌活、蔓荆。服一帖后，发热稍退，但阴囊肿大如鹅蛋；左脉洪大，于是用小柴胡汤合四物汤加车前子。服一帖，肿胀没有减轻，而且小便时涩痛难以排出，口干，发热。又加用龙胆泻肝汤和牛蒡子。服七八帖后，发热退去，口干也减轻，小便也不涩了，睾丸肿胀变软而减轻了十八；又服了几剂。服活命饮加牛蒡、人参，十多剂。王岐冈，十七岁，读书久坐而受寒，于是左侧睾丸疼痛。用真人活命饮加牛蒡、人参，服八帖。陆起潜，右侧胁部患肿而疼痛，六部脉洪数，右关脉尤其明显。用逍遥散加川芎，服二帖便痊愈。我说：洪脉，是心脉。脉数，是火旺水亏的征象。而右脉旺盛，是气有余而血不足。肝血不足，肝木生火，所以脉象洪数。右侧阴囊肿痛，是因为右脉尤其旺盛；右侧属于肝脏的部位，肝木被火灼伤，就会使筋脉拘急、挛缩而肿痛。用前面的汤剂清除热邪，滋养血液，培补根本，所以见效快得如同声响应和影子随形。（这也只是泻去实火罢了，并不是滋养阴液、培补根本。） 这是因为伸展的缘故；六部脉都洪大有力，数脉达到十至。用加味逍遥散，服四帖便痊愈。过了二月，手脚又患与前面相同的病，六部脉按之都洪大；用四物汤加术、陈、门、味，服八帖便痊愈。伍姓之人，长期患漏疮肿痛，肛门一直到臀部尖端流血不止。医生用大黄末敷在患处，患肉逐渐变黑、坚硬、麻木，而且眼睛也患病，红色血丝布满眼珠，睁闭不便。我诊察后，用加味逍遥散，加入桃仁、连翘。服用十余剂后，红色血丝退去了十分之六七，漏疮也稍有好转。我又让他揭去大黄，每天用艾灸十余壮，等到疼痛就停止艾灸；内服托里消毒散加破故纸，因为他的命门脉弦。服数十剂后，这个方子去掉或加入一两味药，患肉逐渐变软、变红而恢复鲜活，病便痊愈；也教他服六味地黄丸加……纵观各个医案，都严格遵守立斋一派的治法。其理论路径正大，只是药力太薄，治法变化太少，不足以治疗大病，也不足以启发后学。对于气血略虚、津液不足，而经络还没有形成顽固痹阻的病证，自然可以取得疗效。至于虚弱到了极点的重病、实邪到了极点的暴病，以及虚实夹杂到了极点的奇病，各种方剂又怎么能够制服它们呢？所以讲求治法的人，必须具备《伤寒》《金匮》的规矩，同时兼有《千金》《台》所体现的魄力，才能担当艰难重任，适应病情变化而不至于穷尽。这部书的体例法度严谨，可以作为老年人、虚弱之人调养的指南。前两卷颇有精妙的论述，非常适合潜心玩味；与近世那些喜欢夸张铺陈幽深玄妙、辞藻蔓延而义理晦涩的著作相比，差别何止霄壤。后跋。程瘦樵常常把旧医书送给我。前几年我有幸看到王太仆的《元和纪用经》和白飞霞的《韩氏医通》，已经抄录并珍藏起来了；今年夏天，他又把《慎柔五书》拿给我看。我读这部书，发现它治疗各种病证，都以保护脾胃为主，源流本于东垣，变化运用又宗法薛氏；对于虚劳病证，分辨得十分清楚，治法不相混杂，又阐发了前人没有阐发的内容，确实是医家值得珍视的书。我亲手抄录这部书，不怕烦热暑气，也借此表明老年人的嗜好罢了。乾隆丙午年秋七月，后学王陈梁记。当时六十五岁。