[卷二] 医劳历例第二

译我曾经治疗虚损病，患者脉象缓，每分钟五六至，只是咳嗽、发热，没有恶寒、喉痛、喉咙梗塞等症状，认为可以治疗。服用保元君等药十多剂后，咳嗽稍有好转，发热也略微退了。服到二十剂以外时，咳嗽反而加重，发热又恢复原状，身体反而不能伸展翻侧，两脚渐渐没有力气，直到不能行走，双足…… 这是什么原因呢？这是因为下焦肾气衰败，身体各处都没有津液滋润灌溉，而且阳气不能通达四肢，脾肺之气也不能向下输送。（这几句话实际上把虚损的关键机制全都概括了。但保元、四君、八味、补中等方，绝难治疗这种重病；偶尔有治愈的，一定是因为其血分还没有虚弱、闭阻到十分严重的程度。） 所以双足无力而蜷曲，即使药物暂时有效，病情也难以暂时减轻，最终仍然不能治愈。我曾经治疗虚损病，六部脉都数，但有胃气，脉势和缓；即使每分钟数到十多至，也不妨碍治疗。起初使用四君，加黄、五味子，服数剂以后，数脉渐渐减少，仍然带有和缓之意，就可以继续治疗。如果脉势退缩，细得如丝，而且仍然数，绝对不能治疗。又有脉势退缩、细得如丝但不数的情况，这说明仍有胃气；只要没有腹痛、泄泻，（腹痛是血败死，泄泻是气脱。） 而且饮食如常，也可以用保元、参、术调理，二三年后痊愈。然而，所谓服药后数脉渐渐减少、脉象和缓而有神便可以治疗的情况，也必须三个月才能见到成效，一年半才会完全痊愈。还必须观察患者年纪和体力的衰弱或强盛，以及精神、脾胃功能的强弱。如果服药后脉象虽然和缓，但腿脚渐渐没有力气，如前面所说的情况，而且痰嗽不止，那么即使脉象和缓，治疗也没有益处了。不过，有时虽然出现前面所说的症状，足部无力，但发热已经退去，咳嗽减少，饮食和常人一样，这说明脾气只是还弱，病情还可以拖延几年。又有前面所说的症状，六部脉都和缓，服用前面的药剂后，发热退去而脉象渐渐转为弦脉，反而出现泄泻并下血；这是平时经络中留有瘀血，被火热熬炼所形成的。（这是因为寒凉药物遏制了血，潜伏的阳气灼伤并败坏了血，也就是仲景《平脉篇》所说的“热气所过，血为痈脓”的意思。） 下半个月，或者十天、五天，便会自行痊愈。下血时还能够饮食，就不会死；不能饮食，精神疲倦衰惫，死亡很快就会到来。用药应当以健脾、保全元气为主。腹痛、脉弦，用理中汤；恶心、饮食减少，用六君子汤。没有这两种症状，就用四君、保元治疗。这是因为下血，是邪气从下窍排出；又有变成伤风样症状的，这是邪气从上窍排出；应当使用温肺、助脾的药物，也会在半个月左右痊愈。又有六部脉都和缓，每分钟数到八九至的情况，服用前面的药剂后，先是右边三部脉减少二三至，左脉的数象仍未退，这是右边的表证先退，而左边的里证尚未退。等到数脉全部退去，病将要痊愈时，左脉仍比右脉多一至，可见表证已经退去，而里气还没有调和。《难知》说：伤寒病以左边为表，右边为里；杂病以右边为表，左边为里。确实如此。（观察元气是否存在，要看左脉；观察元气的轻重，要看右脉，百次诊察也没有差错。慎斋老师曾说：凡是患病而想发汗却不能出汗的，不能治疗。虚损病六部脉都数，服用滋阴降火的药物不超过四五十剂的，还可以治疗。如果服到几十剂甚至一百剂，真元已经耗尽，即使脉象大、洪、缓，里面也已经没有神气；因此一使用补剂，脉象就退去，洪缓脉变成细数脉，随后渐渐痿弱困顿，不能起身而死。戴人说：年轻人不要胡乱服药，病就容易治疗。说的正是这个道理。又有服用寒凉药物不多的，可以用保元、四君，加生姜一二钱，服一二十剂。想发汗却不能出汗，而洪缓脉不退，也属于难以挽救；有的虽然没有汗，但洪缓脉渐渐减退，病情也渐渐消退，而且能够饮食，就没有关系了。出现这样的脉象，大体上秋冬容易治疗，春夏难以治疗。凡是虚损病，在三四月间，脉象虽然数，但还和缓，每分钟六七至。如果遇上春夏火旺的时令，津液枯竭，肾水正处在走向死绝的境地，肺气衰绝、脾气燥竭，没有不死的。如果在秋冬，火旺的时令已经过去，肺金、肾水正旺，脉象虽然数，仍然可以治疗。然而，如果患者形体瘦削得只剩骨头、声音嘶哑、喉咙疼痛、寒热交作，脉细而数，腹痛并泄泻，也不能治疗。像前面所说的症状，要求治疗，起初使用补剂，病情应当反而加重，这是什么原因呢？病已经拖延到三四个月，服药也已经很多，之所以没有效果，一定是过度使用了寒凉药物，使患者的五脏更加虚弱，邪火更加炽盛。起初使用补剂，或服几帖，或服一二十帖，邪火一退，反而觉得头晕、恶心、骨痛、脚酸、精神昏沉懒倦、不想吃东西。（也有宣肺、疏肝、健脾、滋肾后反而见火势增大的，这是起初用寒凉药物遏制了真阳，使它潜伏在下；接着使用振奋阳气、安定阴气的方法就会痊愈，因为根本元气还稳固。）（ 如果脉象不细数，而是带有和缓之意，就应赶快使用大剂量的保元、四君，连续服用；这样便能安睡半天或一天，醒来后精神顿时清爽。再服一剂，再睡一觉，饮食逐渐增加，就可以治疗了。如果脉细得如丝，腹中胀满、神志昏沉不清，就属于难治。凡是虚损病日久，脉象虽然和缓，也不能断定一定可以治疗。因为久病之人元气虚弱，脉气和缓，是虚假的气象。（真气涣散，不能鼓动脉气，所以脉势怠缓。）（ 过了七、八个月，间隔服用补剂，病情逐渐减轻，这是生机尚存。有时病情拖延到十一月，一阳之气开始发动，阳气逐渐上升，而体内气虚空，没有力量帮助阳气升发，于是变成怕冷与壮热交替。（久病之人忽然出现像新感外邪一样的寒热，是生死的关头。如果出了微汗，身体轻快、气力旺盛，这是阳气振奋；如果只是微汗，或者不出汗而发热退去，但身体沉重、气力衰弱，这是阳气脱失；如果四肢困重，不能翻身，或者胸中痹塞、饮食一天比一天减少，这些都是奇经已经败坏的危重症候。）（ 服用补药十多帖后，寒热逐渐退去，还可以勉强拖延；调理到二三月而病情不变，就能活下来，否则便不能治疗。这是因为春天肝木旺盛，脾肺久病而气衰，已经不能抵抗时令之气了。我曾治疗新发的疾病，有的是痢疾，有的是杂病，起初有邪气，脉象浮数。根据脉象和病情使用相应的药物服数剂后，数脉立即退去，病情也趋于安定。服药……便感到疲倦，脉象反而觉得浮数；这时不能说仍然有邪气。这是因为邪气退去而神气刚开始恢复，所以脉浮；只宜用保元汤调养元气。浮数脉出现微汗后退去，这是阳气上升、元神充足、邪气自行退去的表现。如果不懂这个道理，仍然用驱邪的药物治疗，精神就会日渐受损，肌肉日渐消瘦，时间久了便会变成虚劳。

译凡是疾病遇到时令就变化不定，或者病情再次加重，是因为到了相应时节，天地之气有升有降，人体之气也随之响应；这说明患者的精气还充足，尚且能够与时令相应。如果元气长期虚弱的人没有力量帮助升降之气，上升时就头晕、呕吐，下降时就足部发热、身体发冷，反而被气候牵制，身体不能由自己作主了。（病情随着节气变化，是气败；随着月亮盈亏变化，是血败。所以重病患者在朔日、望日病情加重，就不能治疗。本文专门指升降太过的情况；还有应当升却不能升、应当降却不能降，身体之气与天地之气不相协调的情况，其实也是同样的病机。）（ 脾胃病如果虚弱到十分，死在初春，也有望见春天便死亡的；虚弱到八分，死在孟春；虚弱到五六分，死在仲春。至于医生治疗不得当的，即使原本没有必死的迹象，既然已经被医坏，到季春也不能再拖延了。清明前后两三天，尤其是肺肾病在春天发作的，虚弱到十分，死在初夏，也有望见夏天便死亡的；虚弱到八分，死在仲夏；虚弱到六分，死在季夏。凡是久病之人，服药后六部脉都和缓，偶然有一天诊脉时发现脉变细而略数，或变得虚弱，或出现异常变化，就应仔细询问起居情况：可能是有一晚没有睡觉而导致变化，也可能是因为劳碌、恼怒，或感受风寒；应当分别随着所感受的原因治疗。治疗之后脉象始终不和，这是难治的情况。一晚没有睡觉或因劳累受伤的，就用补中助元的方法；因饮食所伤的，就用盐汤催吐，之后用二陈加减，并佐以消食的药物。如果是房劳所伤，虽然脉象发生变化，但病情没有变化，仍可以按照平日调补的方法治疗。如果病情和脉象都发生变化，调理后仍不和，必定难以挽救。秋冬尚且可以侥幸希望，春夏则万万不可挽救。如果是暑邪所伤，应稍微撤去帷帐、关闭门窗，按照治疗暑病的方法治疗。如果感受风寒，就用温肺药加上疏散风邪的药物来发散，一二剂后脉气调和，才可以。如果仍然不能转好，也不能治疗。大体上秋冬容易治疗，春夏难以治疗；还要观察患者的脾胃和元气，根据情况判断，不能轻视病情，妄自向人许诺容易治好。我曾治疗一位产后妇人，她平素有劳病，一年前用八物汤治愈，但病情一直拖拖拉拉，并没有完全消除。第二年她生产，正值癸亥年，属于戊癸化火之年，天气炎热得厉害。当时的医生虽然使用人参，仍间杂使用山楂，说山楂能够解除人参的毒性，结果导致寒热交作、泄泻。我诊察她，脉每分钟数到九至，还不短促，于是用保元加干姜、熟附一分，服四剂，数脉有所退减。第二天清晨再诊，按下去脉浮而缓，只是脉力直达骨部，指下细弦如丝，数脉仍和原来一样。（这又是在浮缓脉中有一条败脉了。由此可知，前卷所说的一条，只是脉中的脊，并不是另有一条脉，所包含的道理完全不同。）（ 我说：已经不能治疗了。她苦苦请求不止，于是使用桂枝制白芍五分、炙甘草五分、人参及〔原文缺药名〕各五分，取建中汤的意思，服到八剂，数脉退去，接近每分钟六至。又服四剂，接近每分钟五至。她以为已经痊愈了，于是停止服药。过了四、五、六月之后，脉转为弦细而死亡；这个医案有助于说明前面的论述，所以附在这里。（凡是诊察虚损病，都不能不留心生死关头。但生死可以从脉象看出，死亡的迟早则要看症候，其中很有一些难以判定的情况。从脉象来说，第一种是两寸脉短弱、两尺脉软长，起伏如一，极像没有病；但脉的两旁边缘枯涩，与肌肉不能相应。第二种是右寸脉短弱、左关脉沉陷，右尺脉细长、左尺脉软长，极像仍有根气。第三种是午前脉象和缓，像没有病；午后脉象硬大，像病情严重，但症状没有明显增减。从症状来说，第一种是身体沉重不能翻身，或者两胁撑胀，或者起身活动便出汗，但神志清楚、声音响亮。第二种是胸中痹塞，好像被结住，痰不能咳出，饮食一天比一天减少，也有饮食不减少的情况。第三种是忽然出现像新感外邪一样的寒热，随即发热退去，身体更加疲倦、气力更加虚弱，声音拖长低弱。至于脉象细数、芤、散、革、牢，先数后缓，先硬忽然变软，先细忽然变大；症状中的喑哑、呃逆、嗳气，更没有不属于逆证的；想要据此判断他将在何日何时死亡，终究很难确切看出。我曾诊治两个人。其中一人是壮年，冬月寒邪从足部侵入，用麻黄从上部发散，气机上逆，足稍微活动就喘，不能饮食；到了正月，各种症状稍有减轻。诊察他的脉，过了很久才来，来时像雀啄，只在皮毛之间；雀啄五七次后，便在皮毛之上盘旋，不能离去；离去时又像弓弦突然断裂，从中间分开，不能返回；两手同时诊察，左右脉又互相躲避，来去没有规律。这是元气已经断绝，危险就在旦夕之间。但他的饮食、步履都没有改变，按理说一定会死在立夏，为什么竟然拖延到了夏至呢？另一人是老年人，平素气弱、声音低微，忽然增加胸痹、身体疲倦、行走乏力，饮食一天比一天减少，夜里不能入睡；脉来如雀啄，参伍不调，模糊无力，但不盘旋、不中断，左右两手的脉也不互相躲避；只是脉停歇在离去之后，不能再来，也没有寒热。当时正是冬月，便使用温补的大剂，保养肾气、安定肝气，同时运行痰血，并且特别注意调节饮食。脉象逐渐旋转恢复正常，但仍担心肾水枯竭、肝木干枯，到了春天生发的时令，难免受到摧折。到了第二年冬月，脉又出现结代，于是再次按照这个方法调治，直到现在四年仍然安康，这又是什么原因呢？元气虽然退弱了，但药物和饮食能够补进它，二者的力量必然有相互接续之处，只是其中的机理细微而难以说明罢了。究竟死亡时间有迟有速，总不外乎脏气、天时和五行相互制约；即使不能十全十美，也不会错失八九成。《内经》说：能够辨别阳脉，就知道疾病所在的部位；能够辨别阴脉，就知道死生的期限。阳脉可以知道疾病，阴脉可以知道死亡，阴阳两类脉象，难道可以不加以辨别吗？） 虚损门题辞

译“虚劳”这两个字，世人都随意笼统地谈论，却不知道症状有不同，治疗方法也相反。我年轻时刚开始听慎柔老师的教诲，他总说：损病自上而下传变，劳病自下而上传变；损病传到脾，进而传到肾的，不能治疗。劳病传到脾，进而传到肺的，不能治疗。用治疗劳病的方法治疗损病，多半会转成泄泻；用治疗损病的方法治疗劳病，必定会导致气喘急促。对于这其中的区别界限不明而懵懂无知，只把它归入怯病，难道能免得像车往南辕却驶向北方一样相互背离吗？朱丹溪提出相火的宗旨，却只用四物汤滋阴，使阴阳的道理长期处于晦暗不明之中。《内经》所说的益火壮水、分别施治的道理，难道是喜欢故意把事情弄复杂吗？嘉靖、隆庆年间，薛立斋先生出现，医学对于丹溪学说才发生了一次变化；慎斋先生继而出现，医学才又发生了第二次变化。到了我的老师慎柔先生，才汇集先贤的方法以及师承授受的源流，把虚损和劳瘵截然分为两门，于是金篦医家才显著地重新增添了一支火炬。近代《原气论》一书，以先天、后天来分别阴阳，也就依据先天、后天确立治疗方法。我私下认为，先天本来就有受损之处，如果不是后天再损伤它，也不会导致发病。后天既然已经损伤了先天，先天又怎么可能不受损呢？所谓治疗先天，其实就是治疗后天。难道可以舍弃后天而治疗先天吗？说得越玄妙深奥，终究只是因为作者没有从真实的平生实践中获得真切体会；只说玄理深意又有什么用呢？简明而完备，清楚而确切，这些特点难道不正在这部编著中吗？[卷三　虚损第三] 脉法 《脉经》说：脉来柔软的是虚，缓慢的是虚，微弱的是虚，软弱的是虚，弦的是虚；脉细而微，表示血气都虚；脉小，表示血气都少。仲景《要略》说：芤脉表示血虚，脉沉而迟表示气脱。又说：血虚时脉大，形状像葱管。又说：脉大而芤，是失血。慎斋先生说：浮大脉出现在右尺部，是假火；假火应按照内伤的方法治疗。凡是损病，脉数表示胃气不足。如果转为缓弱，就是胃气开始生发的征兆了。左脉微细而不起，右尺脉带数或浮大，调治不到二三年不会痊愈。紧数脉表示表里俱虚；紧表示寒邪损伤卫气，数表示血不足。肺脉紧，是肺气不足，不能卫护皮毛，所以畏惧风邪；脉数，是阴虚而火动。脉紧还表示有胃气，脉数则表示没有胃气。（把脉紧看作有胃气，是确切的经验之言；但还必须审察体内有没有潜伏的阳气，如果紧而孤独无助，就是凶象。）（ 内伤而发生泄泻，同时肺脉豁大，难以治疗。病久而脉弦，转成疟疾才会痊愈；脉缓，转成痢疾才会痊愈。这是因为久病之后气血得到活动，所以转变成另一种病。脉数而不能出汗，直到生出肿毒才会痊愈。两尺部没有脉，是浊阴之气在上，痰凝结而气机闭塞，肺气不能下降，肺金不能生肾水，于是形成痰厥。（这就是我所说的“吸”，肺气向上闭塞；正如王启玄所说：空管灌满水后，把上端拧紧倒悬，下面的水一滴也漏不出来。）（ 医经说：上部有脉，下部没有脉，这个人应当催吐。呕吐后浊痰涌出，上部得到疏通，肺气下降到肾，少阴之气上升到头顶，于是有了生发的机理。仲景说：阳脉涩，阴脉弦，应当腹中拘急疼痛。尺部属阴，寸部属阳；阴脉弦，是水气挟带木气之势来欺凌脾土。阳脉涩，涩表示气有余，是气分中有潜伏的火。火郁结在上，水气旺盛在下，所以腹中拘急疼痛。寸口脉微，尺脉紧，这个人虚损而多汗，这是阳气虚弱；卫气弱，称为…… 荣气虚弱，称为卑。寸口脉微而涩，微表示卫气衰弱，涩表示荣气不足；卫气衰弱，面色就发黄；荣气衰弱，面色就发青。荣气像树根，卫气像枝叶；根枝叶枯槁，就会出现寒咳气逆、咳吐腥味和涎沫。趺阳脉浮而芤，浮表示卫气衰弱，芤表示荣气受伤；身体就会消瘦，肌肉枯槁粗糙，浮脉和芤脉相互搏动，宗气衰微，四肢的气血也会断绝。寸口脉微而缓，微表示卫气疏弱，卫气疏弱，皮肤就会空虚；缓表示胃气充实，胃气充实，五谷就能消化而水液得以化生。水谷进入卫气，脉道才能运行；水液进入经脉，血液才能生成。荣气过盛，皮肤必然疏松；三焦经脉断绝，称为血崩。趺阳脉微而紧，紧表示寒，微表示虚，微和紧相互搏结，就会气短。（以上几条所说的微脉，都是指脉的起伏短小，并不是形态细，也不是力量弱。所以它主要反映卫气。） 少阴脉弱而涩，弱会使人稍微烦躁，涩会使人四肢厥冷、气机逆乱。趺阳脉不显，脾气不能升降，身体发冷，皮肤坚硬。少阴脉不至，肾气微弱，精血减少；奔逆之气急迫地向上冲入胸膈，宗气反而聚集，血液凝结在心下，阳气退到下方，热气归于阴股，并与阴气相互扰动，使身体麻木不仁。这叫尸厥，应当针刺期门、巨阙。脉象短而数，说明没有胃气；细数、紧数，都是不吉利的征兆。脉洪大，但按下去就减弱，是虚损病的脉象。（“下下”之后似乎本来应当有空缺的字。）（ 凡是虚损病，命门火旺而肾水不足，心火克制肺金，肝木燥、脾土干，五种火邪交相炽盛；如果使用知母、黄柏之类降火，就像在干燥炽红的锅中倒入一杯水，反而激怒火势，锅马上就会碎裂。如果脉象带有缓意，说明胃气还没有断绝，仍然可以调理；用四君加山药，把药力引入脾经，单独补益脾阴，再随着兼有的症状分别治疗。土能生金，金能生水。虚损病如果肺脉数而大，必须防止发生泄泻。江篁南说：因房事过度而得病的，脉象芤而快，这是肾阴真正受损，体内生热的缘故。脉缓而弱，是严重损伤于苦寒药剂的结果。汪石山说：凡是见到数脉，都难以治疗；病久而脉数，更是不相宜。脉有时浮涩而快，有时沉弱而缓，脉象之所以不正常，是虚损的缘故。虚损病转为潮热、泄泻，脉短而数的，不能治疗。[卷三　虚损第三] 损脉致病次序 扁鹊说：损脉所导致的疾病是怎样的呢？第一层损伤在皮毛，皮肤聚缩，毛发脱落；第二层损伤在血脉，血虚，不能荣养于〔原文缺字〕；第三层损伤在肌肉，肌肉消瘦，饮食不能化生为滋养肌肤的精微；第四层损伤在筋，筋脉弛缓，不能自行收缩支撑；第五层损伤在骨，骨痿弱，不能从床上起身。与上述相反的情况，就是至脉所导致的疾病。从上向下传变的，到了骨痿不能从床上起身时就会死亡；从下向上传变的，到了皮肤聚缩、毛发脱落时就会死亡。[卷三　虚损第三] 损脉损症 扁鹊说：呼气一次脉搏跳两下，呼气一次脉搏跳一下，称为损。人虽然还能行走，只是还没有卧床不起，血气已经都不足了。再呼气一次脉搏跳一下，再吸气一次脉搏跳一下，称为无魂；无魂的人应当死亡。人虽然还能行走，称为行尸。[卷三　虚损第三] 治损法