[卷五　医案第五] 痢例

译所谓劳，就是过度勤劳的意思。《内经》说：四时阴阳导致的疾病，常常起因于过度使用；有的是过度劳心，有的是过度劳力，有的是房事过度，有的是过度饥饿或过度饱食。而其关键尤其在于过度使用之后又再次感受邪气，使劳损之气不能得到休养。例如劳力之后出汗，又在外面遭受风寒；口渴时又在体内受到生冷食物的损伤，于是腠理在外闭塞，经络在内凝滞。那些被逼迫而离开原来位置的气血又受到吸摄，不能返回原来的运行道路，经络和气血都困滞了，这叫作虚劳。这时如果及时按正确的方法治疗，仍然可以一下扭转病势，因为病机还很灵活。拖延而误治，病机变得迟钝，病势受到挫折，阴阳的开合全都失去枢纽，这就是所谓正邪相互攻扰、紊乱并相互牵引；脏腑和肌肉都逐渐衰减，这叫作劳损。“复连、”的名称，就是由此而来。[原文词句有误，含义不确定。]因为已经困顿，却又更加困顿，不能振作更新。五脏的真气不能相互接济，四时更替，阴阳枯竭断绝，骨骼萎弱、骨髓枯涸，形体消瘦、面色败坏，到了穷尽之处再也无法恢复，这叫作劳极。此时只有因邪气损伤或药物误治，而患者禀赋一向强健、根本之气仍潜藏、肌肉尚未脱尽、尺脉仍能紧而不断的人，还有可能挽救。治疗时必须懂得五行生化、辗转相资的道理，使脏气和天气循环相应，以缓慢调治来等待恢复。如果病势一天天恶化，已经来不及辗转调治，普通情况下又能有几个人幸免呢？凡是身体疲倦困乏，只能躺卧而不能翻身，以及寒热像疟疾却不出汗，腹泻稀溏而腹痛、面色发红，胸痹气机阻塞却不呕吐，这些都是上下内外断绝、不能接续的极端表现，说明阴阳都已经枯竭。治法是：在气血刚开始困滞时，以行气为主，以行血为辅助；或稍微加入酸味收敛之品，或稍微加入苦味坚阴之品。东垣所说的甘温除热、升阳散火等治法，可以用于这个阶段。等到肌肉已经减少，就应当使用血肉有情之品，以补血为主，行气、行血作为辅助；苦味坚固、酸味收敛之品，都放在后面使用。到了劳极阶段，治法也不超出这些内容；但饮食的调理、起居的谨慎、导引功夫的勤修，更不能忽视。人的身体是由血肉构成的，虚劳是长期积累而形成的，绝不是草木药物能够立即奏效，也不是一朝一夕就能见效的。其中病势的进退和变化，有些并不表现在外在形迹上。到了病机转关之时，气化将通而尚未通，往往会有冲突、格拒的表现，如胸痹气阻，中焦胀满而食量减少，头晕心烦，咳嗽痰多，筋骨胀痛，肌肤浮肿，鼻塞声音沉闷，寒热往来等。这些表现反复转变，进退没有常态。等到出现出汗、见血，病机已经大为转变，但仍免不了时常发作；发作越频繁，病机转关越快。这全靠患者和医生细心观察体会，并静心参究。有人因为认为血肉之品肥腻而加以禁忌，或者使用血肉之品不得其法而导致病情困顿，这是违背医理的。看到症状减轻就高兴，看到病情转变就忧虑，完全没有真正的见解；用药反而屡屡错过良机，这就更加违背医理。天下各种疾病中，病情变化的复杂，治法的微妙，没有比虚劳更甚的。痨瘵这一类疾病，症状虽然奇异凶险，但还没有那么多变化，治法也没有那么多曲折。读书并临床诊察时，应当专心揣摩，其中的难易应当默默领会。医案题辞。医治疾病，并没有固定不变的治法，但不能没有一定的学问。譬如同一种病，有人主张扶阳，就都归到扶阳的说法上。[原文“以扶阳之同归”疑有脱误。]《内经》说：医生治疗疾病，同一种病而治法各不相同，说的也是这个意思。那些见识浅薄的人只窥见其中一角，就想坚持这一说而否定那一说，难道这是穷究根本、通达源流的论述吗？如今考察慎柔的医案，再与慎柔的学说相合，难道不是像左券相合一样吗？本来就没有不应验的。如果想要执守慎柔的医术，来概括天下所有医术，那么我哪里敢这样做呢？至于想要执守天下医术，反过来否定慎柔的医术，那么这部书既然已经付梓刊刻，公之于海内，流传千百世，其中自然会有识见之人作出定论，我不必再多说。慎柔已经去世了，慎柔的书也曾焚毁，如今又不能永远秘藏，反而使它像日月星辰一样显明，这其中也是有天意的，并非人的力量；我又有什么功劳呢？【第五卷 医案第五】风例。金坛县孝廉蔡长卿的母亲，年六十多岁。六部脉都数，每次呼吸跳八次；重按至中沉部位则滑而有力，只有肝、肾两脉洪大，并且眼睛频频眨动，手抽搐、身体摇动，面色时红时白，全身有热火攻刺感。她自述心中昏沉烦闷，四肢浮肿而坚硬。这些都是风火摇动的表现，是阴虚阳亢的证候。正经所说的：热邪偏盛就会肿，风邪偏盛就会动。应当滋阴抑阳，用四物汤养血为君药，加山药扶助中气为臣药，以山萸肉辅助滋阴养肝，用黑柏二分引药入经，以陈皮调理胃气作为佐使。服二剂后再诊察，数脉减退一至。又服四剂，脉数再减退一至，过去虚浮洪大的脉象稍有收敛，也有神气了。外在症状方面，四肢肿胀坚硬逐渐平复，攻刺感也没有了，心中也不再感到昏闷。又服了四剂，原先坚硬而滑的脉象都已变得空软，脉数也进一步减退；然而真阳尚未恢复，邪火也还没有完全退去。取六味丸药料四两制成一剂，一次服下，肾经洪大的脉象完全收敛，火也退了。后来又因为夜间贪凉过度，到下午觉得身体发冷，嘴唇昏暗发紫发黑，这是邪火退去而阴阳都虚了。急用人参三钱、白术一钱、甘草三分、白茯二钱、当归二钱、附子一钱八分、官桂二分。服至一茶盏。[按语：前一个方子已经不是完全相合的方剂，这个方子更不是针对病情的方剂；病能痊愈，只是侥幸，实因患者本人身体强壮，并非药物的功劳。]她觉得身体大热，口干，不时要水喝，并且发热，这是因为真气虚弱，阴阳不能相互协调，和降之气不能下降。到初更时诊脉，六部脉都细、急、短、数，几乎没有和缓之气，我认为病情非常危险。第二天再诊脉，已经有神气了，但仍有每次呼吸六至多的脉象，这只是阴阳尚未完全恢复，元气还没有充足罢了。嘱咐她早晨服六味一钱五分，隔一天服一次补中汤，服了数十剂后痊愈。

译刘某的夫人，年近三十，先天体质元气虚弱。在发病前十天，身体像在船中行走一样；后来突然全身疼痛，脐下疼痛，牙关紧闭不能说话，双目瞪视、汗出，大小便不通，身体发热。（这是下焦寒气向上冲，血随气逆，彼此搏结而不能下降。） 请我去诊治，诊得她的脉都浮而细，来去不定，每次呼吸十余至，重按则没有。我退下后思考，外在症状都属于阳虚，脉也没有神气；脐下疼痛很重，双目瞪视，像死去一样后又苏醒，这是阳和之气将要断绝；同时胃气虚弱，升降失常，所以大小便不通。况且东垣说：里虚就会拘急。这样想来，就是内外都虚，应当先建立中气；用四君子汤去掉茯苓，加归[原文缺字]各二钱、熟附二分，中午服一帖，全身疼痛稍微缓解，小便也排出来了。申时又服前一剂，汗止住了，全身疼痛已经[原文作“己”]减轻，大便也通了；但脐下疼痛没有减轻，连两胁也痛，这是阳虚，也是寒气太重。又加附子五分，脐部疼痛就止住了。但大便虽然排出，却没有排尽，想排又排不出来，这正是东垣所说的血虚；加用当归身，一帖就痊愈了。李子才，年四十多岁。他平素性情暴躁，忽然因为发怒而猝然晕倒。[想必是怒气还没有得到发泄。]脉浮，中取没有沉象，按之数而每次呼吸六至，这是阳虚陷入阴中的证候；用补中益气加少量六味丸药料，四帖而痊愈。一个少年，忽然不想吃东西，恶心；偶然遇到文期，勉强写了一天文章，晚上就头晕并开始呕吐。我为他诊脉，二寸脉洪而缓，认为是劳累使心火发动，于是用加味逍遥散二剂；但呕吐、不进食，病情也没有减轻。那年正月、二月、三月、四月淫雨不断，这是湿邪偏盛所致。[这是湿邪从上部感受，阻遏了清阳。]用太无神术散一剂后，就不再恶心呕吐了，只是头晕还没有消除，二寸脉仍和以前一样；他的脉象有热势隐隐欲发的意思，于是在前剂中加入紫苏、防风，以求微微发汗。头晕消除了，脉象也退了，只是不想吃东西；服六君子一剂，饮食就恢复如常。周近庵的女儿，年十九岁。左耳下红肿，发热疼痛；诊脉时，六部脉都数，每次呼吸八至而没有神气，并且平素体弱，月经不调。我说：这是运气病。用小柴胡合四物，加牛蒡子；其中黄芩用酒炒，四剂而愈。（这是周近庵儿子的妻子，年二十多岁。[原文括号未闭合。]两耳下都红肿，疼痛很重并发热，样子令人害怕。医生用大黄使她泻了几次，又使用外敷药，反而觉得坐卧不安；这也是运气病。诊脉时六部脉都细数而无力，并且恶心、不想吃东西。先用人参败毒散一剂发散邪气；又用甘桔加牛蒡、射干、陈皮、半夏含漱。随后在小柴胡汤中加入牛蒡，服六剂后肿胀消退，但食欲仍未恢复；再用异功散加牛蒡，服四、五剂后脾胃健旺，完全痊愈。马山的徐云所，六月间受暑受劳，又饮了酒，忽然觉得膈部以上不舒畅，像针刺一样疼痛，头晕而且沉重。他以为是吃得过多，曾经用手指探喉催吐；后来连枕卧也做不到，只能坐着。我为他诊脉，二寸脉都洪缓有力，关尺脉都弱而带弦象；这是湿热向上干扰清阳所在的部位，所以头晕沉重，胸膈疼痛，这只是当时的症状。用平胃加半夏、黄芩、紫苏、木香，促使其微微发汗，这些症状就退了。淮安有一位客人，年三十多岁，季夏患瘅疟，只发热而不怕冷，连续多日在午后发作，发热烦躁、说胡话，直到第二天黎明才退。几天后，忽然腹痛，昼夜不停，连一勺水也喝不下，呼喊呻吟，像要死去一样；疟疾发作时就会昏厥。请医生治疗，所用药物都没有效果。他请我诊治，脉象弦、细而濡。我说：弦细是虚，也是暑；濡则是湿。这是暑邪造成疟疾，湿热乘虚向内陷入，所以发生腹痛。用酒炒白芍、炙草五分，用水煎服，再调服天水散五钱。服药后腹痛像消失了一样，第二天疟疾也没有发作。（这个医案看起来平常，实际上不是有经验的医生不能处理；辨证和用药都极其扎实。只是疼痛和厥证都属于血瘀滞，似乎应当斟酌加入桃仁、丹[原文缺字]。【第五卷 医案第五】痢例。

译甲辰年闰九月间，天气寒热无常，患痢疾的人很多。我的四弟永穆，二十七岁。忽然患痢疾，便中带红，腹痛并有里急后重，已经三天了。他来取药，我给他一帖芍药汤、二服香连丸。腹泻不止，反而加重，心口像刀割一样，当脐部腹痛，肛门疼痛也很剧烈，声音震动四邻，自认为必死，便告诉母亲诀别；于是整理行囊到乡里看望他。患者昼夜不能卧，腹泻次数无法计数，每日泻下红血一桶，疼痛难忍，发热流汗而不能进食。诊脉时，六部脉都豁大，浮、中、沉三候都无力，每次呼吸四至。我说：虽然疼痛，虽然发热，但脉象无力，已经是虚寒了。古人说：失血过多就应当补益气，此证正适合这样治疗。于是用异功散，加升麻三分、木香五分、炒干姜五分。服一剂后，排便觉得通畅，疼痛也可以忍受；到五更时，腹痛又像原来一样。我说：这是药力已经用尽了。赶紧再煎一剂给他服，排便比以前更加通畅，疼痛也减轻了七八成；随即酣睡到中午才醒，说已经不太难受了。我又说：这药只能支撑一觉的时间。再煎一剂给他服，于是安睡到晚上，疼痛停止，里急后重也减轻了；继续服用前方，便痊愈了。一两天后，因为吃了鸡肉，又像先前一样腹痛、肛门肿胀，污秽之物不停排出。第三天，病势严重到了极点，又来请我诊治。脉每次呼吸三至多，浮而无沉象，按之则大；脾脉、命门脉微弱，服补中益气汤也没有反应。这是虚脱到了极重的程度，加御米壳一钱，也没有反应；腹泻像水从洞中流出，汗出、烦躁，尺脉渐渐将要收敛。我也慌张急迫，派人二更以后进城取人参，直到早晨才回来；用补中益气汤加人参二钱给他服下，药刚咽下就一直昏愦。[人参能使人昏愦，湿热内盛的人尤其如此，这是屡次验证过的。]这是正气将要恢复、邪气将要退去的表现。不久，精神突然增旺，痢疾稍微缓解；恐怕还会再次发作，于是又服一剂。向下泄泻、昏愦、发热、烦躁等症状逐渐缓解，脉也有神气了，短脉退去。我长久思考后，古人说：久泄、久痢，汤剂不如丸剂、散剂。于是配合参苓白术散给他服，感觉排泄通畅了；到下午又烦躁发热。我再次诊脉，左尺脉洪大，像火焰直射一样，这是阴虚火动的表现。给他加减八味丸，服至六十丸，精神觉得清爽。不久又排下八、九十丸，睡到天亮，病情去了十分之七。这才相信立斋先生用加减八味丸治疗水液枯竭之证的说法。于是让他早晚服这种丸药，又合用参苓白术散，病情逐渐好转；后来觉得小便疼痛，想来是动了房事所致，服用逍遥散、门冬、五味子后便平复了。（这种病因房事而动却没有死亡，必定是体质实、邪气也还不深重的人；前面叙述的症状似乎不完全相合。仔细审察尺脉收缩，应当是血去之后痰生，痰伏在下焦；尺脉洪大如火直射，应当是下焦阳气刚刚恢复而与痰相互激荡。） 王春元的第二个儿子，刚七岁。长期患红痢，消食导滞、削减积滞的药已经服得太多，后来转为泻下白色、像鼻涕一样的东西，完全没有粪便。诊察其症状。[原文仅作“诊之症”，句意不完整。]应当温补脾胃以滋生肺金，用补中益气汤，加炮姜、官桂各二分；其中人参只用三分，而且药材陈旧不堪使用。服四剂，手足稍微柔软，言语也有力了，只是还没有温暖；泻下白色之物仍未减少，也是虚寒滑脱的危重证候，应当补益、收涩、温阳。于是仍用前方，加好人参五分、大附子二分半、御米壳一分。服一剂后，脚已经温暖，大便随即有了粪便，白色之物减少了十分之八；从此手足都温暖柔软，泄泻完全停止。继续服用前方，去掉御米壳、附子这两味药。我回去时嘱咐：如果身体中已经温暖，姜、桂也要去掉；以后服参苓白术散来培补中气。为了使来年乙巳年厥阴风木之气不能克制脾胃，饮食尤其应当谨慎。我的朋友薛理还的仆人，长途行走而忍饥，又与人相殴而力竭；当时是五月初，于是发热说胡话，用补中益气汤和五苓散数剂都没有效果。请我诊治，六部脉都没有，偶尔出现时也非常细；外在症状是面红、说胡话、口中胡言乱语。一位朋友说：阳证见阴脉，这种证候属于死证。我说：应当按阳虚论治，依从脉象而舍弃表面症状，于是让他冷服附子理中汤。服二帖，脉稍微显现；服四帖，脉有神气，口中胡言也好了；服六帖，脉象已经正常，但说胡话还没有停止。我说：脉气已经完全恢复，而说胡话不止，是胃中有燥粪，应当用胆汁导下；果然排出燥结，说胡话于是平息。（这种证候如果大便滑利容易排出，就是有瘀血。用桃仁攻下。马见源平素精神虚弱，而且劳累过度，饥饿时吃了一块冷肉，随即感到不适，发热、说胡话而像发狂，这是饮食劳倦所致的证候。凡是吐痰的人，都是肺胃筋膜受到内伤，多由饮食不节和劳倦所致；应当使筋脉坚实，以恢复其力量。痰是从筋膜产生的；筋膜受伤而被湿邪困束，痰就常常很多；筋膜受伤而被火邪激发，痰就会突然涌出。凡是想从根本上消除痰病，关键在于补血养筋，使筋脉坚实；筋力坚强，津液自然不会向外泄漏。） 泄泻过多就会亡阴，这是中气大虚的缘故。请我诊治时，六部脉都有四至，洪而缓、无力。[原文缺字]；到了半夜，反而又加重，吐痰不停。起身再次诊察，六部脉都细，这是邪气已经离去、真阴将要复还，阳虚反而发躁的表现。赶紧用六君子汤加姜、桂各三分，服下就入睡，一直睡到第二天中午才把他叫醒。又服一剂，想睡而不醒，精神反而觉得懒怠，这是邪气已经完全退去，而正气将要恢复。到下午，吃了一盅米汤，口中能尝出谷物的味道；再用补中[原文至“门”字残缺]。【第五卷 医案第五】脾胃例。孝廉王于父，年六十多岁。六部脉都弦而牢，右侧三部关脉在浮、中、沉三候都非常豁大，左侧三部稍差；外在症状是晚上觉得饱胀，而且大便不通畅。这是土被木所制约，脾胃不能输布津液，中气亏损的表现。应当补益脾胃以滋生肺金，于是使用补中益气汤，使肺金骤然收敛而生出新的水液。[原文“味骤收肺金以生新水”疑有脱误。]服二剂后，觉得胸中稍微宽舒，身体反而有眩晕之感；这是正气将要恢复、邪气逐渐退去，所以出现瞑眩反应。又服了几剂，再诊察时，牢坚的脉象已经消失，第二尺脉都洪大。这是真阴、真阳都虚，应当平和地补益；用八珍，晚上服六味丸，大肠逐渐润泽，再服几剂就完全痊愈。邱生，年十八岁。正月间，过量吃了曲饼、汤面，随即感到不适，发热、头痛。请我为他诊治，脉略紧；中、沉[原文语句有缺误]。他又请别的医生，用柴平汤一帖，病情没有减轻。晚上回来再诊脉，脉洪大而出汗，腹痛很重，不能按压。用元明粉泡汤送服导滞丸二钱，疼痛减轻一半，但仍有胀满；再用前面的丸药一剂，饱胀像脱去一样，只剩腹痛，又出现类似疟疾的症状。