卷上

译上卷。第三节　辨别经血颜色及其病证。赵养葵说：冲脉和任脉藏精并联系胞宫，又依靠一点命门之火作为主宰。火旺，颜色就红；火衰，颜色就淡；火过旺，颜色就紫；火过衰，颜色就白。所以滋养肾水时，更应当兼顾培养命门之火。有的甚至干枯而不通，虽然可以说是火盛到了极点，也不宜用苦寒药物降火，只应当大力补益肾水，从天一生水的根源加以滋养，使水液充足。他又说：颜色紫和黑的，多数属于火旺；也有虚寒而呈黑色的，不能不加以审察。如果颜色淡白，那显然就是没有火。沈尧封说：王宇泰认为，寒会使血凝滞；既然能够运行而颜色呈紫黑，就一定不是寒证，但使用温热药物后，十例中仍常有一两例有效。颜色白、没有火，这种说法也近于合理；然而有时也不适合补火。我曾见过元和的一位妇人，月经过了十天才来，颜色淡白。接生婆根据这一点，给她服用了几剂含肉桂的药，结果月经量增多，全身发黄，不能饮食，身体发热，脉搏加快，最终成了危重的病候。这就是丹溪所说的月经淡白属于气虚的一种证候。总之，临证时必须仔细察看脉象，再参考其他兼见的证候，才能辨识虚实寒热。如果在相似而难以辨别的证候中有两种说法，应当先采用药力较轻的方法。例如颜色淡白这一证，先用补气的方法无效，再使用补火的方法，这样或许可以避免错误。下面抄录叶氏的说法。叶氏说：血色发黑属于热，这是通常的情况；也有风寒束于体表而发黑的，十例中常能见到一两例。因为寒主收缩牵引，小腹必定经常冷痛；月经来时有时手脚厥冷，嘴唇青、面色白，尺脉迟缓，或者细微而虚弱，或者大而无力。有热时尺脉洪大而数，或者充实而有力；结合脉象和证候来判断，才是确切的。王孟英按语：颜色淡白竟然也有属于热的，古人从未谈到这一点，必须把脉象和证候相互参照才能得到正确判断，但不能把它当作实热证而用苦寒药泻火。还有更奇特的情况：方氏的妻子产后经血颜色逐渐变淡，几年后竟然不再有红色，而且还会结块，平时也没有带下，身体日渐消瘦。我为她诊脉，脉象柔软而数，口苦，并且时常出现寒热交替。给她使用青蒿、白薇、黄柏、柴胡、当归、鳖甲、龟版、芍药、乌骨、杞子、地骨皮等药，随证出入组成方剂，服用一百剂后痊愈。这是我仅仅见过的一种证候。滑伯仁说：月经来潮前脐部和腹部绞痛，寒热交替发作，排出物像黑豆汁；两尺脉涩，其他部位的脉都弦而急。这是寒湿搏结于冲脉、任脉，寒湿产生浊物，排出物像豆汁，并且与血相互争斗，所以疼痛；应当使用辛散、苦温的活血药。徐蔼辉说：辛散的活血药，是川芎这一类药。苦温的活血药，是艾叶这一类药。李氏说：月经颜色黄而混浊，是湿痰。丹溪说：月经将要来潮时疼痛，是气机滞塞。可用香附、青皮、桃仁、黄连。也可以用抑气散，或在四物汤中加入玄胡、丹皮、条芩。他又说：月经将要来潮时，腹中阵阵疼痛，时发时止，是血热而气实。在四物汤中加入川连、丹皮。徐蔼辉说：抑气散出自严氏。药物组成为香附四两、陈皮一两、茯神、炙草各一两半。研成细末，每次服二钱。用于治疗妇女气盛于血、由此产生各种证候的病症。头晕、胸膈满闷，是取《内经》“高者抑之”这一治法的意思。汪庵认为，此方药性平和，可以使用；如果补养血液以平抑阳火，也正是正确的治法。丹溪又说：月经结束后疼痛，是气血都虚，宜用八珍汤。形成血块，是气机凝滞。沈尧封说：月经来潮前腹痛，必定是有所滞塞。气滞，脉必沉；寒滞，脉必紧；湿滞，脉必濡；如果兼有寒热，就应当结合其他证候来判断。至于风邪从下部进入经脉之中，也能引起疼痛；脉象忽大忽小，有时还会隆起。叶氏使用防风、荆芥、桔梗、甘草，虚证患者加人参，各一钱，炒至黑色，取其进入血分的作用，研成细末，用酒送服，效果神奇。尧封又说：月经前后都疼痛，病多由肝经引起，但其中还有不同的情况。脉弦细，是肝木之气郁结，宜用逍遥散，以及川楝、小茴香、橘核这一类药。脉大，是肝风在体内鼓动。身体出现红色斑块，是肝阳向外越出；这些情况都宜用温润之法。戴礼亭的妻子一向患月经前后腹痛，疼痛牵连到右脚，身体出现红色斑块，脉大，右关脉和右尺脉尤其明显。己卯年秋天，我按照肝风内动来治疗。使用生地四钱、炒枸杞一钱、细石斛二钱、杜仲二钱、干淡苁蓉一钱、麦冬一钱、牛膝一钱、归身一钱五分、炒白芍一钱，服药后疼痛停止。后来在月经前后服用几剂，月经来潮时非常舒适；一停药就疼痛，于是制成丸剂服用。这个方子多次使用都有疗效。上卷。第四节　月经来潮时声音嘶哑、眼睛昏暗、泄泻、带下等证。沈尧封说：月经来潮时声音嘶哑的证候。苟恒大哥的长女，嫁给斜塘的倪姓人家，早年守寡，体质虚弱，每逢月经来潮，声音必定嘶哑。我给她使用天冬、地黄、苁蓉、归身等药，病情反而更加严重；她只能张口比画，完全说不出一个可以辨认的字。就在这个方子中加入少量细辛，以疏通少阴的络脉，药刚入口，她的声音就发出来了。服用十多剂后，再用桂附八味丸调理，此病就永远没有再发作。《撮要》说：月经结束后眼睛昏暗，属于血虚。汪石山说：月经来潮时泄泻，属于脾虚而湿气多，宜用参苓白术散。王孟英按语：也有肝木反过来克制脾土的情况。缪氏说：月经来潮时出现白带，属于阳虚下陷，应当使用人参、白术等扶助阳气的药物。王孟英按语：也有郁火在体内旺盛的情况。

译上卷。第五节　月经不来。《素问》说：二阳经的病变发于心脾，导致不能满足房事要求，女子就会月经不来。这种病传变为风消，传变为息贲的，就会死亡，无法治疗。沈尧封说：“二阳”是指阳明经而言，不是指脏腑而言。二阳经的病变发于心脾，是因为阳明经是多血之经，血是水谷的精气，借助心火的锻炼而形成。忧愁思虑会损伤心，并牵连到脾，使人不喜欢饮食，血液没有来源来滋生，阳明经也就发病了。经典说，前阴是全身宗筋交会的地方，交会于气街，而阳明经是它的主宰；所以阳明经有病，男性的性功能就会衰退，不能进行房事。太冲脉是血海，和阳明经并行；所以阳明经有病，冲脉就会衰弱，女子也就月经不来。王孟英按语：月经固然以每月来潮为正常，但阴虚的人多有火，月经往往提前。阴虚得越厉害，月经来得越快，甚至十天或半个月就来一次。更有血液已经不多，却还每月勉强来潮一次的，这种血液枯竭的状态，很快就会显现出来。如果血虽然虚，但火并不太旺，月经必定延迟；这是有所含蓄、能够节制的情况，即使停经一二年，或者最终完全断绝不来，只要脉搏不太快，正符合坤道主收藏吝惜的规律，都可以不必忧虑。愚昧的人不知道这个道理，只凭月经来判断病情轻重，听说月经不来，就动辄想用药使它通行，这是把水泽抽干来捕鱼，实在太不仁厚了。《金匮》说：妇女患病，由于虚弱、寒邪积聚、气机结滞，月经就会断绝。张景岳说：闭经有血液阻隔和血液枯竭的不同。血液阻隔，是暂时性的病变，用药使其通行就会痊愈。血液枯竭，则是逐渐形成的，必须补养，使血液充足。沈尧封说：《金匮》所说的三种证候中，寒邪积聚、气机结滞，都是有血液却不能运行，景岳称之为血隔。寒邪积聚，宜用肉桂这类大辛大热的药物，引导血液向下运行，之后再用滋养荣血的药物调理。气机结滞，宜当宣通，例如用逍遥散，或者用乌药、香附等行气药物加以宣通。虚弱，是没有血液可以运行，景岳称之为血枯，宜当补益；赵养葵所说的补水、补火、补中气三种方法，最为简要切要。王孟英按语：补益肾水不必拘泥于六味，温补肾火不必拘泥于八味，补益中气也不必拘泥于归脾。附录魏玉璜一贯煎方：用于治疗肝肾阴虚、气机滞塞不运行、胁肋攻痛、胸腹胀满，脉象反而细弱或虚弦，舌上没有津液、咽喉干燥的病症。药用沙参、麦冬、生地、归身、杞子、川楝子；口苦而干燥的，加酒炒川连。附录集灵膏方（出自王秉衡《重庆堂随笔》）：人到了五十岁，阴气先衰，老年人阴亏的很多。这个方子滋养真阴，使筋骨柔和。西洋参（选取结实粗大的，刮去外皮，在饭上蒸九次，白天晒九次）、甘杞子、怀牛膝（酒蒸）、天冬、麦冬、怀生地、怀熟地、仙灵脾，八味等分，熬成膏，用白开水或温酒调服。附录滋水清肝饮方（高鼓峰）：用于治疗阴虚、肝气郁滞、胃脘痛、胁痛，脉虚弦或细软，舌苔光滑鲜红的病症。此方就是六味地黄汤加归身、白芍、柴胡、山栀、大枣。附录薛一瓢滋营养液膏方：女贞子、旱莲草、霜桑叶、黑芝麻、黄甘菊、枸杞子、当归身、白芍药、熟地黄、黑大豆、南烛叶、白茯神、葳蕤、橘红、沙苑蒺藜、炙甘草，用天泉水熬成浓汁，加入黑驴皮胶，再用白蜜炼制收膏。附录薛一瓢心脾双补丸方：西洋参（蒸透）、白术（蒸熟）、茯神、甘草、生地黄、丹参、枣仁、远志肉、北五味、麦门冬、玄参、柏子仁、黄连、香附（制）、川贝母、桔梗、龙眼肉。另附陆九芝关于坎离丸的方论。九芝封翁在《世补斋文》中说：坎离丸是山西阎诚斋观察选作求子的首要方剂，制作和服用都最简易，弊端也最少。这个方子用红枣和黑豆，两味等分。红枣颜色赤红，归入心，选取果肉厚的，蒸熟后去皮去核。黑豆颜色黑，归入肾，就是大黑豆，不是马料豆；用桑椹汁浸透，也放在饭锅里蒸，蒸熟后再浸、再蒸。两味药合在一起捣成泥，制成糊丸，或者压制成饼。可酌情服食，也能使须发变黑、筋骨强健；用此方求子，胎气自然稳固，所生子女也能长寿。壬午年夏天，我曾把这个方子进献给徐侍郎颂阁，将它收入便验方中。世上专门从事补阳、使用硫黄和附子一类药物的人，千万不可听从。如果阳道不能勃起，不能坚挺持久，精液稀薄而不能生育，还是使用鹿茸为好，它毕竟是血肉有情之品。然而也必须同二冬、二地以及黄柏配合，大力补益阴分，这样男女都可以服用；这也是诚斋的说法。寇宗说：儿童年少时情欲过早萌发，长期思虑郁积在心中，月经就会先行闭止。大概忧愁思虑会损伤心，心受损伤，血就会耗尽，所以月经闭止。心火既然受到病变影响，不能荣养它所生的脾土，所以不喜欢饮食。脾既然虚弱，肺金之气就亏损，所以发咳嗽。咳嗽既然发生，肾水之气就会枯竭，所以四肢干瘦。肝木之气不充足，所以容易发怒，头发干枯，筋脉痿弱。五脏依次传遍，所以不会突然死亡，却最终还是会死亡；与各种劳病相比，这是最难治疗的。沈尧封说：这一条也是从《金匮》“虚”字所包含的病证中分出来的，确实有这种证候。只是这种愿望不能满足，相火必定炽盛，不补益肾水就无法制约它。六味地黄汤补阴泻阳，确实是妙法。然而脾虚而食欲减少，如果嫌地黄滋腻碍膈，可以炒制使其松脆；否则就用女贞子替代，顾名思义，它也能泻相火。王孟英按语：这种证候最难治疗。六味丸会妨碍脾胃，归脾汤会助长火气，只有薛一瓢的滋营养液膏加上小麦、大枣、远志，或许才符合治法。一瓢又有心脾双补丸，也可以酌情使用。楼全善说：闭经有污血凝滞在胞宫门户这一种证候。罗谦甫的血极膏，只用大黄一味研末，用醋熬成膏；服用后泻下一二次，经血自然就会排出，这是妇科的仙药。沈尧封说：《金匮》论述闭经时只说有寒而没有热，并不是文字缺失。大概天气暑热、土地炽热，月经就会沸腾泛溢，哪里反而有凝滞不畅、月经不来的道理呢？洁古、东垣所说清降心火、泻三焦之火的观点，不能全部相信；即使是骨蒸内热，也属于阴亏，并不是像实火那样用寒凉药就能痊愈。王孟英按语：王子亨《全生指速方》的地黄煎，用生地汁八两，熬去一半，加入大黄末一两一同熬制，等到可以制丸时，制成梧桐子大小的丸。用熟水送服五粒，没有效果就增加到十粒。用于治疗女子气血耗竭、肝脏受损、月经不来的病，病名叫血枯。大概瘀血不去除，新血就会枯竭。这就是《内经》乌芦茹丸和仲景大黄蛰虫丸的意思。后人只知道那种血枯是血虚，却不知道血遇热就会瘀滞，反而使用温补药，怎么能治好这种血枯病呢？尧封也持这种观点，恐怕考察得还不够。朱丹溪说：肥胖的人痰液堵塞胞宫门户，宜用厚朴二陈汤。

译上卷。第六节　淋漓不断。（也叫经漏。）陈良甫说：有的是因为气虚，不能统摄血液。有的是因为月经来潮时交合，外邪停留在胞宫之内。王孟英按语：也有因为血热而不遵循正常规律的。上卷。第七节　月经异常。经典说，女子七七四十九岁时，天癸枯竭。有人年过五十，月经仍不停：许叔微认为这是血有余，不可以止住，宜用当归散。《产宝》认为这是劳累损伤过度、喜怒无常所致。李时珍则提出这是败血。三种说法各不相同，应当结合脉象和证候来判断。李时珍说：月事一月来潮一次，这是正常规律。有时提前，有时推后；有时通畅，有时闭塞，这就是病变。有的人月经来潮时只吐血、流鼻血，或者眼睛、耳朵出血，这叫倒经。有的人三个月来一次月经，这叫居经。有的人一年才来一次月经，这叫避年。有的人一生都不来月经却能够受孕，这叫暗经。有的人受孕以后仍然每月来月经，并且生下孩子，这叫胎盛，俗称胎垢。有的人受孕几个月后，血突然大量流下而胎儿没有陨落，这叫漏胎。这些情况虽然可以从气血的有余和不足来解释，但也都属于异常。王孟英按语：有的人还不到十四岁，月经就已经来潮。有的人年过六十，月经仍然没有停止。有的人并没有疾病，却偶尔停经几个月。有的人正值壮年，月经却已经断绝。有的人带下过多，月经反而不来。有的人几个月才来一次月经。有的人产后亲自哺乳，月经仍然按月来潮。有的人生育一次后停经一二年。人的禀赋各不相同，不能用通常的道理一概而论。上卷。第八节　血崩。（血液大量涌出叫作崩，这是急症。）《素问》说：阴虚而阳气搏动亢盛，叫作崩。许叔微说：经典说，天气暑热、土地炽热，月经就会沸腾泛溢。经典又说，阴虚的人尺脉虚浮，阳气搏动的人寸脉弦急；这是阴血不足、阳邪有余，所以形成失血内崩。宜用奇效四物汤，或者在四物汤中加入黄连。奇效四物汤。当归（酒洗）、川芎、白芍（炒）、熟地黄、阿胶、艾叶、黄芩（炒），各一钱。叔微又说：妇女因为气机失调而没有先行调理，随后血脉也就运行不畅，便产生崩漏、带下等证候。香附是妇科的仙药，用醋炒后研成细末，长期服用较好，每次服二钱，用清米汤调服。徐朝奉的妻子遍用各种药物都没有效果，服用这个方子后获得安定。徐蔼辉说：叔微所说的“理气”，专门针对恼怒之气、郁结之气损伤肝脏，所以用香附调理气机以疏和肝气，千万不可使用破气药。薛立斋说：肝经有风热，或者因恼怒而引动肝火，都宜用加味逍遥散。加味逍遥散。当归、白芍、柴胡、甘草、茯苓、白术、丹皮、黑山栀，加薄荷、生姜、大枣煎服。李太素说：治疗崩漏宜调理气机、降火、升提。《金匮》说：寸口脉微而缓；脉微，是卫气疏弱，卫气疏弱，皮肤就会空虚。脉缓，是胃气虚弱而不充实，于是谷物被消化、水液被化生。饮食进入胃中，脉道才得以运行。水液进入经脉，血液才由此形成。营血过盛，皮肤就必定疏松；三焦经脉阻绝，这就叫血崩。赵养葵说：气属阳，主向上升；血属阴，主向下降。阳气有余，向上升的力量就占优势，血便从上部的孔窍流出。阳气不足，向下降的力量就占优势，血便从下部的孔窍流出。气虚的人面色必定发白，尺脉虚大。东垣说：治疗下血证，必须用四君子汤一类的补气药来收效。东垣又说：有人因饮食而受伤，医生却大多妄自使用攻下法。清气下陷，浊气不能下降，于是产生胀满；所以胃脘的阳气不能升举，气机下陷而导致崩漏，宜用补中汤。丹溪说：有痰涎郁积在胸中，清气不能上升，所以经脉壅塞而向下运行。不化开痰涎，就不足以使气机运行。如果气机不能上升，血液就不能回到正常的运行通道。这种证候有的表现为腹部胀满得像怀孕一样。有的表现为脐部和腹部疼痛。有的表现为血液凝结成片。有的血一流出就觉得舒快，停止流出就感到胸腹闷胀。有的表现为脐部以上跳动。治疗宜化开结聚的痰涎、运行滞塞的气机、消除污浊的瘀血。沈尧封说：冲脉是血海，和阳明经并行，所以东垣、丹溪都认为这是胃脘的阳气不能升举。不过它们的病源各不相同：李氏说是医生妄用攻下法，朱氏说是痰涎郁结；腹部胀满如怀孕、血流出反而舒快、血停止流出反而闷胀等证候，可以作为辨认依据。如果是妄用攻下法造成的，就不会有这些情况；不询问病史就不能辨别。戴元礼说：血液大量涌出叫作崩，有的清稀，有的浑浊，有的纯粹流下紫色的血，势头无法止住。有的崩漏很严重而且腹痛，人们多怀疑是恶血还没有排尽；又看到血色紫黑，就更加相信是恶血，不敢止住它。凡是血液造成的病，在将要流出而尚未流出的时刻停留在腹中，就会变成紫色的血。认为紫色的血不能停留，又怎么知道紫色的血不是由虚寒造成的呢？瘀血造成腹痛，血液运行后疼痛就会停止。崩漏而腹痛，血止住了，疼痛也就停止。用芎归汤加生姜、附子，使出血停止，疼痛自然也会停止。薛立斋说：有一位妇女患崩漏，长期过量服用寒凉药物，脾胃久虚，原来的病尚未痊愈，寒证又再次发作，烦躁口渴而不断饮水，一粒米也吃不下，神志昏乱时有发作，脉象洪大，按下去却微弱。这是无根之火，内里虚寒而外表假热。用十全大补汤加附子，崩漏减轻；每天服八味丸，最终痊愈。又有久患崩漏，服用四物汤一类凉血药物的。出血有时发作、有时停止，有的医家主张降火。如果又出现腹痛、手脚厥冷，这是脾胃虚寒造成的；先用附子理中汤，随后用济生归脾汤、补中益气汤，崩漏很快就会停止。如果拘泥于疼痛而认为不能用补法，那就错了。沈尧封说：崩漏证候中，热证多，寒证少。如果血液大量涌出而颜色鲜红，这是热证，不是寒证。如果颜色紫黑，是血液从络脉流出后凝滞，其中有一种属于阳虚的证候。经典说，阳气能够护卫体表，使身体保持坚固。营气运行在脉中，卫气运行在脉外；脉外的阳气虚弱，失去护卫作用，脉中的营血就会漏出。血液一旦流出络脉，就会凝滞而不能流动，逐渐变成紫色、黑色。但必须有小腹畏寒的表现，才可以使用温热药物。