第十九节　妊娠肿胀

译《千金》半夏茯苓汤 治疗妊娠恶阻，心中烦闷，空自烦躁而呕吐逆行，厌恶闻到食物的气味，头晕，身体沉重，四肢和周身关节疼痛烦闷而沉重，喜卧少起，怕冷，出汗，疲惫至极，面色黄而消瘦。半夏、生姜（各三十铢），干地黄、茯苓（各十八铢），橘皮、旋复花、细辛、人参、芍药、芎、桔梗、甘草（各十二铢）。以上十二味，切碎，用水一斗，煎煮取三升，分三次服。如果恶阻日积月累而没有得到治疗，以及服药时寒热不合适，病情转变为客热、烦渴、口中生疮，就去掉橘皮、细辛，加前胡、知母各十二铢。如果转变为寒证而腹泻，就去掉干地黄，加入桂心十二铢。如果食欲减少，胃中虚弱而生热，大便闭塞，小便也少，应当加入大黄十八铢，去掉地黄，加入黄芩六铢，其余依照原方服一剂，排便后观察病情变化。观察患者气力以及寒热情况的增减，再服一剂汤药，随后立即服用茯苓丸，使其能够进食，大便通畅，身体逐渐强健。忌食生冷、醋、滑腻和油腻之物。《千金》茯苓丸 服用前面的汤药两剂后，接着服此丸药即可见效。茯苓、人参、桂心（熬制）、干姜、半夏、橘皮（各一两），白术、葛根、甘草、枳实（各二两）。以上十味，炼蜜制成梧桐子大小的丸剂，用饮品送服二十丸，逐渐增加到三十丸，每日三次。徐蔼辉说：《肘后》不用干姜、半夏、橘皮、白术、葛根，只使用五味药。妊娠期间忌用桂，所以要将桂心熬制。王孟英按语：胎前、产后，如果没有确实属于虚寒的脉象和证候，都不要妄自使用温热药剂，暑热月份尤其应当谨慎。又有治疗妊娠恶阻、呕吐而不能进食的方剂：青竹茹、橘皮（各十八铢），茯苓、生姜（各一两），半夏（三十铢）。以上五味，用水六升，煎煮取二升半，分三次服。《千金》橘皮汤 治疗妊娠呕吐、不能进食。橘皮、竹茹、人参、白术（各十八铢），生姜（一两），浓朴（十二铢）。以上六味，用水七升，煎煮取二升半，分三次服。沈尧封说：费姓妇人怀孕三个月，呕吐，饮食难进，服用橘皮、竹茹、黄芩等药没有效果。松郡的车渭津使用二陈汤，加旋复花、姜皮，水煎后，冲入一杯生地汁；服一剂后呕吐停止，服四剂后完全痊愈。一位医生笑着说：古方中生地和半夏很少同时使用。不知道这个方子就是《千金》半夏茯苓汤，只是去掉了细辛、桔梗、芎、白芍四味药。尧封又说：呕吐不外乎是肝经和胃经的疾病。人体的脏腑本来彼此接近，怀孕后腹中增加了一个胎儿，脏腑的机能因此失去灵活，水谷的精微不能向上蒸化为气血，凝聚成痰饮，堵塞胃口，所以食物一进入就引起呕吐；这属于胃病。另外，妇人怀孕后，精血用来养胎，没有什么能够收摄肝阳，而肝阳容易上升；肝经的经脉夹着胃，肝阳上升过度，饮食自然就不能下到胃中，这属于肝病。《千金》半夏茯苓汤中使用二陈药物来化痰，以疏通胃气；使用旋复花，是为了压制上冲的气；使用地黄，是为了补养阴气、吸纳上浮的阳气；使用人参，是为了滋生津液、滋养胃气。这个治法可以说既详细又周全了。至于细辛也能散痰，桔梗也能调理上焦之气，芎也能宣通血中的瘀滞，只是未免有升提之弊；白芍虽然能够平肝敛阴，但按照仲景的治法，胸满时应去掉白芍，所以车氏都没有使用。斟酌得十分周全，服四剂便获得安定，是有道理的。王孟英按语：阐发得淋漓尽致，精微的义理达到了神妙的境界。沈尧封说：蔡姓妇人患恶阻，连水和药都吐出来。松郡的医生使用抑青丸，立即见效。将黄连一味研成末，用粥糊制成麻子大小的丸剂，每次服二三十丸。尧封又说：肝阳上升，补养阴气以吸纳阳气，本来就是治本的正确道理。如果肝阳亢盛到了极点，连一滴水也会吐出来，即使有滋阴的汤药，也无法发挥作用；不得不使用黄连的苦寒之性，先挫抑其过盛之势，等到水饮能够通下后，再用滋阴药调治，以取得全部疗效。王孟英按语：左金丸也很有效。沈尧封说：沈姓妇人患恶阻，水和米浆一咽下去就吐，杂乱地服用了各种医药也没有反应。她的身体瘦得只剩骨头，精神疲困，自料必死，医生也束手无策。一位老妇人说：赶快停药，到了八十天就应当痊愈。后来果然像她说的那样。停药，就是《金匮》所说“绝之”的含义。至于“到了八十天就应当痊愈”这句话，难道是《金匮》“六十日当有此证”的错误吗？不然，为什么这句话又会应验呢？尧封又说：朱宗承的正室在甲戌年秋天身体疲倦、呕吐食物，诊脉时略微见到滑动之脉，询问得知已经停经两个月，这是恶阻的证候。按照前面所说的治法治疗，有效，也有无效的情况。如果没有效果，就应当停药；我记录了半夏茯苓汤的方子给她服用，仍然无效，于是接连换了几位医生。过了二十多天，她又请我诊治。先前的动脉已经看不见了，只觉得脉象细而软；恶心呕吐日夜不停，而且吐出了两条蛔虫。我说：恶阻本身没有大碍，吐蛔虫却是病情严重的征候。姑且先安定蛔虫的病情，观察变化，使用乌梅丸，早晚各服二十丸；四天后蛔虫停止排出，呕吐也不再发生。这是治疗恶阻的一种特殊变化，所以把它记录下来。上卷 第十七节　子烦 （妊妇的烦闷称为子烦。）丹溪说：这是胎元壅滞郁结、热气所导致的。沈尧封说：子烦的病因有三种：痰、火、阴亏。因痰导致的，胸中一定胀满。仲景说，心中胀满而烦闷，适合用瓜蒂散，这是通过催吐来祛除痰液的方法。妊妇禁用催吐法，适合用二陈汤加黄芩、竹茹、旋复花。阴亏而火盛的，仲景的黄连阿胶汤最为适宜。汪庵的《医方集解》中有竹叶汤一方，治疗妊娠时心中惊惧、胆怯，整天烦闷，称为子烦。这是因为怀孕四五个月时，相火当令；或者盛夏时君火盛行，这些都能乘袭肺气而导致烦闷。胎动不安，也有因痰液和水饮停留积聚、滞塞在胸膈之间而导致烦闷的。麦冬（钱半），茯苓、黄芩（一钱），人参（五分），淡竹叶（十片）。竹叶清除烦热，黄芩消解热邪，麦冬清凉肺气。心火乘袭肺气，所以烦闷表现于肺。茯苓使心神安定，人参补益虚弱；妊娠时心中烦闷，本来大多属于虚证。如果相火旺盛，就单用知母丸；如果君火旺盛，就单用黄连丸；如果心神不安，就用朱砂安神丸。千万不可把它当作虚烦，使用栀子、豆豉等药来治疗。另有一方以茯苓为君药，不用人参，而加入防风、知母；有痰的，加竹沥。上卷 第十八节　子悬

译严氏紫苏散 许叔微说：治疗胎儿上迫近上方、腹部胀满、痰痛的病，这叫作子悬。陈良甫说：妊娠到了四五个月，君火、相火共同滋养胎儿，热气向上逆行，胎儿逼近心胸，导致腹部胀满痞闷，这叫作子悬。使用此方时，加黄芩、山栀之类的药。有一方没有川芎，名为七宝散。许叔微说：怀孕六七个月患子悬的，使用此方，屡屡有效；不用服到十剂，胎儿便会向下移动。紫苏（一钱），腹皮、人参、川芎、橘皮、白芍、当归（各三分），甘草（一分）。切碎，分三次服；每次用水一盏、生姜四片、葱白煎煮，去掉药渣后服。徐蔼辉说：去掉川芎，是因为要避免升提的缘故。汪庵说：治疗胎气不和、上冲到胸腹，导致腹部胀满、头痛、心腹腰胁都疼痛的病，这叫作子悬。这是因为下焦气实，相火旺盛，把胎儿举托向上，向上逼迫心胸。每次只用苏叶一钱、当归七分，腹皮以下的药物都用五分，甘草二分，不用葱白；心腹疼痛的，加木香、延胡。陈来章说：芎、归、芍药用来调和血液；苏、橘、大腹用来调顺气机。气机顺畅，血液调和，胎儿就安稳了。既用药疏利气机，又用人参、甘草来滋养气机。所谓顺，是使悖逆的邪气顺行；所谓养，是滋养冲和之气。徐蔼辉说：延胡会扰动血液，恐怕不可以使用。赵养葵有一种说法，认为命门虚寒、胎儿上冲心部时，就应当使其温暖。沈尧封说：这种情况百例中仅有一例，除非确实是虚寒的脉象和证候，否则不可尝试使用热药。沈尧封说：郁姓妇人怀孕九个月，偶然因为劳累，便感到腹痛，胎儿逐渐上升到胸中，气机闭塞不通，忽然狂叫并咬人，几个人也扶持不住。这种病名叫“子上撞心”，是子悬中最严重的一种。使用旋复代赭汤，去掉人参、大枣，连续灌服两剂，胎儿坠下并得以存活。又有一位妇人，证候也与此相同，服用前面的药后，胎儿坠下但死了。尧封又说：陆检修的正室患有“子上撞心”。江稳婆教她研磨代赭石汁服用，于是生下了两个孩子。一个胎儿在上方，横在心下；另一个胎儿撞到上面的胎儿，所以经过一昼夜没有撞到心部，得以不死，生下来后母子便安稳了。葱白汤 治疗胎儿上冲逼迫心部而导致的烦闷，也治疗胎动不安、病势困重。《本草》说：葱白能够通达阳气、安定胎儿。楼全善说：这个方子有神奇的疗效，脉象浮滑的适合使用。葱白二七茎，浓煎取汁饮服；胎儿尚未死亡的就能安定，已经死亡的就能排出。没有见效就再服一次。陈良甫说：有一位妇人怀孕七个月，从远方回家，忽然胎儿向上冲而引起疼痛，坐卧都不得安宁。两位医生为她治疗都没有效果，于是说胎儿已经死了。把蓖麻子研碎，与麝香调和，贴在肚脐中，借此使胎儿下行，情况已经危急到性命只在呼吸之间。我诊察她时，两侧尺脉都没有，其余各脉平和。我问两位医生把这当作什么证候来治疗。他们回答说：死胎。我问：凭什么知道是这样？他们说：两侧尺脉沉而消失，因此知道是死胎。我说：这种说法出自哪本书？两位医生无言以答。我说：这是子悬。如果真是死胎，也有可以辨别的地方：面色发红、舌头发青，是胎儿死而母亲活着；面色发青、舌头发红并吐白沫，是母亲死而胎儿活着；嘴唇和舌头都发青，是母子都死了。现在面色不红，舌头不青，说明胎儿还没有死，是胎儿上冲逼迫心部，适合用紫苏饮。连续服用，直到服满十剂，胎儿就已经接近下移了。李氏说：子悬证属于火气极盛，有时会使心气突然闭塞而死亡，连续服用紫苏饮可以救治。如果两侧尺脉消失，是误服了会动胎的药，导致胎儿死在腹中，就会怕冷，手指、嘴唇、指甲都发青，应当完全以舌象作为验证，使用芎归汤救治。王孟英按语：戊申年秋天，我的妻子怀孕八个月，患咳嗽以至妨碍睡眠，鼻出血如喷射，面部浮肿、四肢肿胀，各种药物都没有效果。仔细思考病因，她素来属于阴虚，体内火气自行旺盛，胎儿因火气扰动而向上冲，逼近心胸，肺受到冲击，于是产生咳嗽气逆；这不必专门治疗咳嗽，仍应当按照子悬来治疗。因此用七宝散，去掉人参、芍药、生姜，因为她胸中胀满而内有热气；加入生石膏，以清解阳明经的火；加入熟地黄，以收摄根蒂中的阴气。服下一剂药就安定了。今年仲冬，也有一位怀孕八个月的妇人，在悲哀劳累之后，胎气向上冲逆，出现头晕、咳嗽有痰、胃脘胀满、大便稀溏、舌苔黄、口渴。我用蠲饮六神汤，去掉胆星、茯苓，加入枳实、苏叶、大腹皮来调理气机、疏解郁滞；加入黄芩、栀子、竹茹来清热安胎。服一剂便见效，服二剂就痊愈。凡是因痰滞导致的子悬，我每次都采用这个方法，疗效无不如桴鼓相应。上卷 第十九节　妊娠肿胀 沈尧封说：妊妇腹部过度胀满，或者全身以及手足、面目都浮肿，这种病名叫子满，也叫子肿、子气、胎水，或叫琉璃胎。只是两脚肿的，有时叫皱脚，有时叫脆脚。名称虽然很多，但不外乎是有形的水病和无形的气病而已。为什么这样说呢？胎儿妨碍了脏腑，使脏腑的机能运转不灵。肾是胃的关口，有时关口不利，于是水液聚积；有时脾不能输散精微、向肺输送；有时肺不能把水液精微输布到全身；这就是有形的水病。另外，腹中增加了一个胎儿，就使大气升降的通道阻塞，这就是无形的气病。病在有形的水液，证候必然是皮肤薄、颜色白而有光泽；病在无形的气，证候必然是皮肤厚，颜色没有变化。相关论述见于《内经·胀论》，仔细研读自然就明白了。还有一种痰滞证。痰虽然属于水液一类，但凝聚后质地浓稠，不能遍布皮肤，只会壅滞气道，使气机不能宣通，也能导致肿胀；其皮肤颜色不变，所以单用理气药没有效果，加入化痰药物，自然就能见效。徐蔼辉说：《灵枢·水胀论》说：水肿刚开始时，眼窝上方微微肿起，像刚睡醒的样子；颈部的脉搏跳动，时常咳嗽，大腿内侧发冷，脚和小腿肿胀，腹部于是变大，这时水肿已经形成了。用手按压她的腹部，手一松开就随手隆起，像包裹着水一样，这就是水肿的征候。所谓肤胀，是寒气停留在皮肤之间，但皮肤并不坚硬；腹部胀大，全身都肿，皮肤厚，按压腹部后不会随手隆起，腹部颜色不变，这就是它的征候。我按语说：从肤胀所说的皮肤厚、颜色不变来看，就可以知道水胀的皮肤薄而颜色会改变。留作参考。

译《千金》鲤鱼汤 治疗妊娠腹部胀满，或全身浮肿，小便发红而涩痛不畅。沈尧封说：这是治疗有形的水病，以腹部胀满为主要症状。“身肿溺涩”上面加一个“或”字，是表示有时有、有时没有，不必所有症状都具备。陈良甫说：怀孕到了五六个月，腹部异常胀大，这是由于胞宫中蓄积水液，称为胎水。如果不及早治疗，恐怕会导致胎儿死亡。有时生下的孩子手脚柔软而短小，适合用《千金》鲤鱼汤。这是因为鲤鱼归于肾，又是具有活动性的东西；以茯苓、白术、生姜、橘皮相佐，直达胞宫中以祛除水液；又担心水液去除后胎气虚弱，所以辅以当归、芍药，使胎儿得到滋养。真是神妙的方剂。当归、白芍（各一钱），茯苓（一钱五分），白术（二钱），橘皮红（五分），鲤鱼（一尾，去鳞和肠）。制成一剂，用清水煮熟，去掉鱼，取鱼汤一盏半，加入生姜三片，煎至一盏，空腹服用，胎水就会排下。如果腹部烦闷还没有完全消除，再合煎一剂服用。《金匮》葵子茯苓汤 治疗妊娠有水气、身体沉重、小便不利、阵阵怕冷，起身就头晕。沈尧封说：这是通利水道的药剂，也治疗有形的水病。葵子（一斤），茯苓（三钱）。研成散剂，每次用饮品送服方寸匕，每日服三次，小便通利就会痊愈。天仙藤散 治疗妊娠三个月胎儿形成后，双脚从脚面开始逐渐肿到小腿和膝部，行走困难，喘促烦闷而影响进食，形状像水气，甚至脚趾间流出黄水，这叫作子气。这是元丰年间淮南名医陈景初创制的，原名香附散，李伯时改名为天仙散。沈尧封说：这是调理气机的方剂。脚面逐渐肿到小腿和膝部，并且脚趾间流出黄水，这是水病和气病同时存在的证候，不能立即说就是气病。必须皮肤厚、颜色不变，才是气病；使用这个方子才与证候相合。天仙藤（即青木香，洗净，略微焙制），香附（炒），陈皮、甘草、乌药、木香，各等分，切碎研末；每次服五钱，加生姜三片、紫苏五片，用水煎服，每日服三次。肿消退后就停止服药。齐仲甫说：妊娠八九个月出现脚肿，不必治疗，生产应当容易；这是因为胎中的水一定很多，不会使胎儿干燥。如果刚开始怀孕就肿，是水气过多，胎儿还没有形成完整的形体，恐怕会损伤胎儿。脚肿主要预示怀的是男胎。宋少主微服出行，徐文伯随从。他们看见一位孕妇不能行走，少主为她诊脉后说：这是女胎的形象。文伯为她诊脉后说：这是男胎；胎儿在左侧，所以胎色发黑。少主发怒，想要剖腹取胎。文伯怜悯地说：请让我针刺治疗。补刺合谷，泻刺三阴交，针一着手胎儿就排下来了，果然是男胎，胎色发黑。薛立斋医案说：有一位妊妇腹部胀满、小便不利、呕吐逆气，各位医生杂乱地使用温胃、宽气等药，她服后反而呕吐，胀满逐渐加重并冲逼心部。诊察确认胎儿已经死了很久，服用排出死胎的药却不能使其通下，后来得到鲤鱼汤。他的论述说：妊妇全身肿胀，或者心胸急迫胀满，称为胎水。于是看见这位妊妇胸部和腹部已经胀得分不清界限，急忙用鲤鱼汤服三五剂，大小便都排出恶水，肿胀消退、胀满解除，这才得以分娩出死胎。这种证候大概是因为怀孕后腹部变大，没有把它当作异常，竟至于损伤胎儿，怎么能不谨慎呢！上卷 第二十节　妊娠经来 王叔和说：妇人的月经已经来下，只是量少，医生诊察她的脉象，反而说她怀孕了。后来仔细观察果然如此，那么她的脉象属于哪一类呢？说：寸口脉的阴阳两方面都平和，营气和卫气调和。（沈氏注：寸口脉阴阳都平和，自然就是营卫调和。） 重按时脉象滑，浮取时脉象轻。（沈氏注：重按以察阴分，脉滑是有余的表现；浮取以