第三节·论痛

译《疡科纲要》，民国初年张山雷著。上卷　第一章·外疡总论 第一节·论阴证与阳证 疡科辨证，首先重视阴阳。然而“阴阳”这两个字所包含的范围很广，并不只是把热证归为阳、寒证归为阴，把红肿隆起归为阳、平坦塌陷而坚硬归为阴。王洪绪《外科证治全生集》却把“痈”“疽”二字截然用来区分阴阳，认为高高突起、红肿的叫作痈，属于阳证；坚硬成块而不红的叫作疽，属于阴证。世上从事外科治疗的人大多遵从这种说法。即使说借用这两个字面来表示区别也还可以，但既然考察名称，就必须想到它的意义。对一个字作出确切解释，必须符合训诂的本来宗旨；这样名称才恰当、言论才顺理，也才能成为后学应当遵守的准则。难道他也知道“痈”“疽”二字的本义吗？“痈”就是壅塞，“疽”就是阻滞、阻碍，都是气血壅塞闭阻、受到阻遏而不能流通的意思。它们本来只是外疡的笼统名称，其中并没有高下轻重之分，何曾有过一阴一阳的区别？怎么可以自我创立说法，强行加以分析，还说古人造字时就应当符合自己的意思、具有自己独到的见解呢？这就是乡间土豪劣绅凭武断专横处理地方事务的旧习，绝对不可取。《医宗金鉴·外科心法》不区分阴阳，统称为痈疽，这是最为通行的论法。凡是古书中的外疡名称，有的称为某痈，有的称为某疽，都应当看作笼统的称呼，绝不可误信王氏的说法，把“痈”“疽”二字妄加区别。阴证和阳证虽然没有可以代表它们的固定字面，却并不是完全没有界限可说；只是它们所取的意义也不止一个方面，必须融会贯通、彻底领悟其中的道理，然后才能从细微征象推知实质，直接作出明确判断而没有疑惑。有的可以根据经络所在的部位来区分阴阳，例如头面属阳、背后属阴，股外属阳、股内属阴，就是这一类。有的可以根据人体的向阳面和背阴面来区分阴阳，例如面前以及脑腹部位多属阳证，脑后以及腰背部位多属阴证，就是这一类。古代圣人面向南方站立，面向阳光来治理天下。所以身体前面属于阳，后面属于阴，确实有很深的道理。有的可以根据病因的寒、热、虚、实来区分阴阳。例如热病都属于阳证，寒病都属于阴证；实病多属阳证，虚病多属阴证，就是这一类。有的可以根据病势发展的快慢来区分阴阳。如果来势迅速，三天五天形势就已经变得很大，都属于阳证；如果来势缓慢，经过十天半月仍没有明显变化，多属于阴证。有的可以根据病变形态的浅深来区分阴阳。发生在皮肤表面之间，没有深入筋骨，而且肢体活动自如的，都属于阳证；发生在肌肉的纹理深处，推按时牵动筋而触及骨，导致身体活动不便的，都属于阴证。有的可以根据肿势的坚硬或柔软来区分阴阳。例如肿块坚硬凝结，按起来像石头一样的，多属于阴证；肿块虽然很大，但按起来柔软和缓的，多属于阳证。有的可以根据疼痛发作的缓急来区分阴阳。例如疼痛突然剧烈而迅猛，牵扯疼痛猛烈的，多属于阳证；肢体顽麻木然、没有知觉，疼痛反而缓和，或者只觉得酸楚牵引、拘强，并不真正感到疼痛的，多属于阴证。有人一定把〔原文疑似缺字〕赤而高肿看作阳证，把漫肿不红看作阴证；如果只从表面形态来说，似乎也不能说完全不正确。他们不知道，疡患的皮肤呈深红色时，病变最浅，仅仅在腠理之间，所以皮肤表面容易改变颜色。例如暑月的热疖、痱疹、癣、疥之类，都不是外疡中重要的病变。或者在肌肉柔软的部位，如〔原文缺字〕内、腋下、股阴、〔原文缺字〕中等处；有些人骨骼小、肌肉脆弱，皮肤柔嫩白皙，生疡后往往会发红。出现红肿。例如脑疽、背疽，病在太阳寒水经，脉象多细小，舌苔必定白而腻，这些都是阴证的确切征候，但外形有时也会高高突起并发红。这是因为这种病刚开始时，必定先出现一粒黍米大小的疮头，顶端白而根部坚硬；病变就在肌肤之间，所以能够使皮肤变色。因此，这种红肿不足以作为判定阳证的确切依据。如果疡患发生在肌肉深处，距离皮毛还很远，那么内部即使形成脓液，皮肤表面也必然不会改变颜色。或者在肩背肌肤致密的地方，以及肤色苍暗、皮肤粗老的人身上，即使疡患发生得很浅，颜色也不会改变。又怎么能因为它不红，就一概说是阴证呢？总之，观察证候、分析病证、区别阴阳时，务必要考察患者体质的虚实以及病源的浅深，然后才能得出确定的结论。观察面色、辨别脉象，再结合检查舌苔；如果能从整体和根本处着眼，那么是阴证还是阳证、属于虚证还是实证，就很容易辨别。如果只根据患病的部位来判断，就已经不是通达事理之人的见解了。如果还拘泥于局部方寸之间的形状和颜色，也只能说明见识短浅，归根到底对于病情和病理都没有切合之处。上卷　第一章·外疡总论 第二节·论肿

译从外疡的情势和表面现象来看，人们通常只根据肿起的大小、缓急来辨别病情的轻重。然而实际上，不能只根据外形来判断。关键在于观察病源的浅深、病势的缓急，以及发病部位的虚实和险夷，并以此作为判断的主要依据。所以有的肿起非常大，形势看起来很可怕，但治疗得当，转眼之间就能治好。也有的坚硬肿块还很小，看起来似乎容易治疗，却耗尽各种治疗手段，始终没有反应。这并不是因为医家的技术有高下优劣，实在是因为致病的根源千差万别，绝不能用同一个标准一概而论。如果只从外形来判断，大体说来，肿在皮肤表面、肌肉之中的，即使疡患较大，大多仍容易治疗。如果病变在筋骨之间、大关节的界限处，起病即使轻微，也大多难以治疗。凡是外疡病位较浅的，肿势一定高高突起，根部周围收束，不很平塌，这是最好的征象。如果肿势散漫不聚，完全没有边界，大多就很棘手。病位较深的，刚开始时只是酸痛、麻木，严重的甚至只是略感酸而不痛；但皮肤和肌肉如常，尚没有所谓肿胀、坚硬的肿块。过了几天，用力按压，才开始感觉里面有僵硬的地方，随后逐渐向外扩展，势头一天比一天大，却还没有高高突起的外形。皮肤的颜色仍和原来一样，皮肤表面的肌肉也没有变化；这就是附骨大疽发生肿胀的次序，患者往往一直不知道这是疡证。如果从已经显现出来的肿势来说，那么肿块坚硬、四周界限清楚的，病势较顺；坚硬而边界散漫的，病势较重。这不是毒邪之势不能聚集，就是元气不足。如果肿块坚硬而疼痛剧烈，按压时四周都硬，唯独中间有一点柔软，那么里面已经形成脓了。也有肿势柔软而散漫，完全看不出边界，患者只是苦于肿胀沉重而不疼痛的，这说明气血大为衰弱，绝不是好的征象。这种证候很有已经成脓却始终不痛的情况，大概是患者正气不能胜过邪气，神经的知觉不灵敏，正邪已经不能相互抗争，所以一点也不知道疼痛，这是最坏的征象。又有病变起于皮肤之间，出现一粒黍米大小的白头（我们吴地的俗语称为“毒〔原文缺字〕子”。它的形状像暑天痱子〔原文“觉化”疑有讹误〕，一定不会太小；这就是脑疽、背疽、腹皮痈以及疔毒等各种大疡的肿势。如果头面、额颅、下颌、面颊、口唇之间出现这种黍粒大小的病变，并且有的麻木，有的发痒疼痛，那么尤其是疔毒的严重征候。刚开始时也不肿，等到逐渐形成肿硬，大的变故就会突然发生。如果头面部弥漫性肿胀，没有这种黍粒大小的病变，肿块或硬或软，有时也会疼痛发痒，顷刻之间就出现，来势非常迅速。有的出现寒热，有的没有寒热，这就是大头疫。这种证候患者一定会认为是外疡，而疡科医生有时也不能识别，胡乱使用刀、针和外敷药物，误害的人最多。实际上，这是风邪侵袭六阳经络，疏解表邪就会立即见效。古人所说的头面肿胀是风邪所致，说的就是这种病。古代又有脚肿是湿邪所致的说法，这也是确切的论断。只需辨别它属于寒湿还是湿热。如果红肿而有光泽，都属于湿火。如果只是肿而不红，就是湿邪偏盛。如果确实属于寒湿，肿势一定不坚硬，脉象一定迟而涩，舌苔一定白而腻。古人治疗香港脚，常常使用温热燥湿的方法，都是专门针对寒湿而制定的治法。然而长江以南湿邪与热邪并存，凡是肿处坚硬的，湿邪最容易化热，不能和古书中的情况一概而论。关于肿疡的主要道理，不过如此。到了溃破以后，脓毒一定要排出通畅，这样肿处自然会逐渐消退，才算病势顺利。脓液排出不畅，肿势就不能消退。如果脓液已经排出通畅，但肿势仍然坚硬，那么脓水浓稠的，是毒邪尚未清除，属于实证；脓水清澈的，是正气不足，属于虚证。辨清这些情况再施治，所有道理就都包括在其中了。上卷　第一章·外疡总论 第三节·论痛 外疡的病患中，最常见的只是肿和痛这两种情况。不过，肿胀的具体情势各不相同。疼痛的来源和发展情况也不一致。所以笼统地说，外疡的发生无非是气血壅滞；古人所说的“痛则不通，通则不痛”，就是其中的大要。但仔细辨别起来，各种情况形形色色，都有各自的原因。所以有先肿后痛的，有先痛后肿的；有只痛不肿的，有只肿不痛的；有肿势逐渐坚硬增大、也逐渐感到疼痛的，有肿势一直绵软而不太疼痛的；有内部将要酿成脓液时才开始疼痛的，有内部已经成脓却竟然不痛的；有几处同时发痛、一起出现的；有疼痛游走不定，无法指出具体位置的；有疼痛在肌肉之间的，有疼痛在筋骨里面的；有疼痛势头非常剧烈，片刻也不停息的；有疼痛势头和缓、时而加重的，有隐隐作痛，用手掌抚摩就觉得舒服的，有频频疼痛，用手指按压却竟然像刀刺一样的；有肿势已经蔓延得很大，但疼痛只在一处的；有肿势逐渐散漫扩大，而肿胀的地方无不剧烈疼痛的；有形状固定的肿块日久，不太高高突起，却坚硬不移动，按压时酸痛，但还不是很痛的；有坚硬肿块存在已久，起初不膨胀，却突然〔原文缺字〕，有时抽动牵掣，缓慢发作的；有溃破以后脓液流出不畅，疼痛不减的；有腐肉没有脱落，疼痛不停的；有脓血太多，疼痛反而加重的；有腐烂范围很大却始终不太疼痛的，有腐烂逐渐日久，先前疼痛却突然不痛的。病情本来就有万千不同，证候和病势也因此大不相同。有的病势顺利，有的病势逆转；有的逐渐趋于好转，有的则陷入危险境地。有的从外表看虽然似乎危险，实际上却容易治疗；有的观察其形状似乎没有大害，实际上却难以痊愈。所以有的疼痛势头非常炽烈，却能随手治成功；也有的疼痛势头平和，最终却不能治好。

译这是因为病源有深有浅，外在形证有险有平。有的病情本来很重，但治疗合乎法度，仍然可以转危为安；有的病情看似轻微，但病根已经很深，最终几乎没有一次能够见效。如果不是认识得确切、辨别得详细，所见病证很多、阅历丰富，又怎么能够从细微征象推知显著变化，洞察病源流向，在事情发生以前预先防治，并立即作出决定呢？现在试着就肿和痛各不相同的情况，分别加以分析说明。总的说来，都有道理可以探求，也有源头可以追溯，并不是凭空臆测。凡是先肿后痛的，病位较浅。这是外疡的常见情况，也属于外疡中较轻的病患。先痛后肿的，病位较深。不是附着于骨、累及关节的大证（如穿骨、穿踝、骨槽，以及附骨疽、环跳疽等，都是这一类），就是流痰、流注、内痈之类（如〔原文缺字〕痈、肚痈、肠痈等，都是内里形成脓疡的证候）。肌肉腐烂而形成脓液，按道理没有不痛的。内部已经成脓，却竟然不痛，这是疡患发生了变故。这是神经已经坏死，大多难以挽救。疼痛在几处同时发作，或者前后相继、交替传递，这是时邪流注的表现；疼痛经常游走窜动，忽在这里、忽在那里，甚至没有固定部位，无法指出具体位置，这是风邪偏盛所致的行痹。疼痛在肌肉之间的，病位一定较浅，即使病证较大，也应当不会发生大的变化；疼痛在筋骨里面的，病患已经很深，治疗得不早，必然多生变故。疼痛势头非常剧烈，片刻不停，说明脓已经形成。疼痛势头和缓，时而加重，说明脓液还没有聚集。那种隐隐作痛而喜欢抚摩的，病情虽然还不严重，脓虽然还没有形成，但病发生在阴处，深藏而不显露，绝不是轻微病患，不能忽视；那种频频疼痛、没有片刻停歇而不能用手按压的，内部已经成脓，应当用针刺破，使脓疡溃破。凡是肿势蔓延而疼痛只在一处的，脓毒有固定部位；它的形势虽然很大，却可以希望它聚集而不散；如果肿势散漫而到处都痛，说明毒邪四处扩散，势头正盛；假如治疗不得当，很少有不使毒邪向四处蔓延的。形状固定的肿块存在已久，不太高高突起，坚硬而不移动，只有酸胀而不疼痛的，属于瘰〔原文缺字〕、结痰、痞块、积聚之类，病根牢固而深，不能突然拔除。如果坚硬肿块存在已久，起初不〔原文缺字〕，却忽然膨胀，时而感到牵掣疼痛，这是乳岩、石疽、失荣等证候；郁结日益加深，形势将要迸裂了。如果〔原文“若吉”疑有讹误〕，不痛就是凶险。这关系到生命存亡的关键。而愚昧的人反而把不痛当作暂时无事，于是就错了。肿势已经收束而疼痛反而加剧，说明毒邪已经成熟，由深处转向浅处，这是内部脓液已经聚集的征象。而俗人有时把剧烈疼痛看作可怕的事情，这也是迷惑不明。溃破以后脓液排出，疼痛随之缓解，这是疡患的正常情况，毒邪已经排出，势头已经衰退，如同风浪平息，是安稳无事的预兆。溃破以后脓液排出而疼痛不减，这是疡患发生了变故；不是手术不精细、脓液流出不畅，就是余毒仍然炽盛、死灰复燃。溃破以后毒邪没有尽除而疼痛不减，是恶毒没有脱去，新肉也没有生长。毒邪严重的，应当先化解毒邪。正气衰弱的，应当赶紧补益正气。溃破以后脓液过多而疼痛转为加剧的，是因为溃口已经很大，调养恢复还需要时间，余毒尚未消除，所以应当加以清理。如果正气怯弱，就完全要依靠扶助了。腐烂已经很大却始终不太疼痛的，只有湿疡才会这样。皮肤方面的病，湿邪重而热邪轻，如〔原文缺字〕疮之类就有这种情况，应当清湿燥湿。而脑疽、背疽中元气渐渐衰弱的，也偶尔有这种情况；如果不采用温补并托举毒邪的方法，很少有不败坏的。腐烂逐渐扩大，而先前疼痛后来不痛的，如果调治得当，恶腐逐渐清除，这是邪气退去、正气充足，或许可以转入顺利境地。或者腐肉还没有除去，新肉还没有长出，却忽然顽麻木然，连痛痒也不知道，这是病邪内陷，危险即将到来。疼痛虽然看似相安无事，但病邪盘踞在要害之处，成为痼疾，难以治疗。乳岩、石疽、〔原文缺字〕疡之类（其中尤其严重的），以及附骨流痰之类，病情不当〔原文疑有缺字或讹误〕，不是手术粗疏，就是外治用药不合时宜。这些都是医师医术不良，因而造成祸害。而自然形成的坏证，仍然没有那么多。掌握生死大权的医者，应当明辨病情、认真施行治疗，不要使人因遗误而早夭，不要断送人的长寿，这样才差不多可以了。上卷　第一章·外疡总论 第四节·论痒 外疡发痒，其中最常见的是皮肤病，尤其多见于疥癣、游风、湿注、湿〔原文缺字〕、黄水疮、血风疮等。其中表现最明显的，追究其原因，不过是风燥和湿热两种罢了。风邪的性质是善于运行游走。风邪侵入肌肤，就会到处窜行、四处流注，所以常常全身发痒，绵绵不止，仿佛虫虱在皮肤表面游走。只是风邪偏盛就会燥，即使搔破皮肤出血，也会随破随收〔原文“龄痧疹冒风，恒发痧疮”疑有严重OCR错乱〕。“痧疮”二字，是我们吴地的俗称），常年累月，湿邪生热，蕴积的热邪生虫，瘙痒尤其剧烈，并且向四处浸淫扩散，黄水不断流出，最容易腐蚀溃烂，而且多有传染性；这是湿邪过盛致病。凡是游风、〔原文缺字〕疮、黄水脓窠等各种疮，既发痒又腐烂，而且越腐烂就越发痒。这种瘙痒属于湿热的情况，又是其中的一类。至于肿疡，通常没有发痒的情况。即使偶尔出现，在上部的必定兼有风邪化生；在下部的必定兼有湿邪化生。只是疔疮肿势很大、毒邪尚未外达、脓液还没有形成时，颇有肌肉深处发痒并向四处浸淫扩散的情况。这就是疔毒四处扩散，是最危险的征候。如果不能使疮根周围收束、使脓毒透达排出，只怕毒邪陷入内部而向内攻伐，祸患来得非常迅速；这是发痒最忌讳的情况。而脑疽、背疽肿势弥漫没有边界，脓液排出不畅，有时发痒的，危害也同样如此。如果溃疡流脓已经通畅，但四周残留的肿胀还没有消退，也有时会微微发痒。这是肿势逐渐消退、气血恢复流通的预兆，是好的征象。也有腐肉已经脱落、新肉旺盛生长，皮肉之间时而微微发痒的，这也是除去旧腐、长出新肉，气血贯注的缘故。但必须是轻微、淡缓、隐隐流布，才是病情逐渐进入好转境地。或者溃破以后，开始时还相安无事，却忽然瘙痒得难以忍受，那么不是外来风邪侵袭，就是湿热郁积蒸腾，肿势必定随之更加严重。这又应当根据眼前的情况判断，随着病情变化而采取相应措施。绝不可固执地只凭一种看法，认为溃疡发痒就一定应当看作将要痊愈。上卷　第一章·外疡总论 第五节·论酸楚而不痛