第二节·浮沉之脉

译疮疡溃破以后，也有偶尔出现出血的证候；辨别它的形状和颜色，追溯它的来源和发展，分清原因与结果，还是有可以说明的地方。在刀、针刚刚刺入的时候，脓液随着血一起流出，血色鲜明；这些血是从皮肉的针口流出的，并不是脓液本身兼有鲜血（这种情况只在刚开始时如此，血本来就容易流出，而啼哭会使火气上升、气机上升，又夹带心肝两经的愤怒之火，所以出血更多〔原文括号未完〕。凡是暑天的热疖，小儿最多见；使用针刺必须等到皮薄、脓多时才好。过早针刺就会出血多、脓液少，未必完全妥善。） 有因劳力而损伤经络的疡患，络脉中的血液溢出，出血较多，应当在针口处覆盖按压以止血。因为这本来是络脉中流动的血，不应任其横向溢出。也有溃疡范围太大，连大络脉都已经腐烂的，一经震动，鲜血就会直流。让血流出并不合适，要止住也不容易。这种情况应当让患者安静睡觉、不要活动，再用手术处理大络脉，这样血就能止住。有的溃破以后，脓液颜色不纯，与血混合，既不白也不红，呈桃花色；这是元气不足，血随着腐肉一起溢出，最适宜清理并调养。如果到了元气已经败坏的程度，那么溃破以后脓不像脓，血不像血，污浊而黏腻，这是败浆，属于无法救治的情况。另外有血瘤，不宜胡乱针刺。如果不知道而误用针刺，血就止不住，最容易把事情弄坏。也有溃疡起初本来没有出血，却突然鲜血喷涌而出的；有的是动作过度，震伤大络脉，如果能够安静调养，也还不会造成损伤。有的是大怒损伤肝脏，血随着气向上涌出；采用凉血、清肝的方法，也容易见效。此外还有血箭、血痣、肌衄、大衄，都是血液无缘无故自行溢出的情况；虽然不属于痈疽一类，却都是外在证候，治疗疡患的人也不能不知道。总之，无缘无故出血，都是由于气火奔腾，以致血络迸裂。应当用大剂量药物清除心、肝之火，加以镇压抑制，使龙火与相火或许能够安定潜藏，汹涌的波涛也由此大为平定。确实不是一杯水、一车柴所能救治这种燎原之灾的。上卷　第一章·外疡总论 第十一节·论疡科之外感六淫 风、火、暑、湿、燥、寒，是自然界的气候。人生活在各种气候交汇之中，体质强健的人不会受它们伤害，体质虚弱的人则会使邪气停留而发病。这是五运六气相互交替、乘袭的结果，所以外感病尤其多。研究内科的人都知道时令病是一大纲领，外疡又何尝不是这样呢？实在是因为气候变化有所偏胜，时令邪气有所偏盛；它侵入经络脏腑，就成为内病，侵袭肌肤腠理和筋肉，就会发生外疡。虽然途径不同，结果却相同，道理没有两样。那么治疗外疡的人，难道可以不随着时令变化，先处理致病原因，抑制主导病势的邪气吗？试着把各种与六气有关的疡患略加说明：头面部的疮疡、发颐时毒，以及腮、颧、颌、颊部的各种痈，牙槽、骨槽的各种肿胀，都是风邪偏盛所致。各种疔疮突然肿胀，阳邪发作的大痈，咽喉、口舌的各种疳病，以及〔原文缺字〕肉翻花等证候，都是火邪偏盛所致。长夏时节暑气郁蒸，秋日阳光酷烈；在暑、湿、热三种气候中，疡患尤其多，这是热邪偏盛所致。在热得仿佛能熔化金属、销蚀石头的时候，血肉之躯蕴藏毒邪，形成痈、酿成脓、发生腐烂，尤其容易。何况地气潮湿，天气炎〔原文缺字〕，湿热相互蒸腾，满眼都是疮疡，家家都如此，原因就在这里。只有燥气当令以后，气候凝肃，疡患才特别少。而津液枯竭、体液耗损的人，常常会出现肌肤干裂、血燥生风的病患，这又是皮肤病因燥邪过盛而发生的情况。如果寒邪偏盛，导致气滞血凝，就会有附着于骨节的大疽，以及寒邪侵袭经络所致的脑疽、背疽；这些都适宜温通经脉、宣通络脉，以化解寒邪。林屋山人的阳和一汤，就是针对这种证候而设，最为切合。可惜他所著的《全生集》反而把阳和一汤通用于乳疽、乳岩、骨槽、瘰〔原文缺字〕，而这些病证都存在肝胆经郁热潜藏的情况。这样草率下笔，造成的祸害就很大了。总之，凡是治疗疡患，只要有六淫邪气致病，就必须先驱除外来的邪气，痈肿才有消散的希望。所以疮疡大证中，时令邪气流注，常常有寒热缠绵不退，数日不解，随后疡肿才显现出来；如果不是使寒邪停止、热邪消除，不但已经发生的痈肿必定不能消退，还会继续生成，纠缠不止。如果不深刻了解内科的理论和治法，不能使经络中的外感邪气排出、消散，那么对疮疡证候就完全无法把握。一定要等外邪全部解除，身体的热已经清退，舌苔不再浑浊，胃口增加、能够进食；即使不专门治疗疡患，疡患也会自行痊愈。如果专门治疗外科的医生只把外治当作全部工作，那么病情即使不重，也往往会变化无穷。这也是疡患中数量最多的一类，因此绝不能只治疗外在的疡患。等到脓液溃破排出以后，毒邪已经泄出，身体的热自行停止，就属于顺证。外疡得到脓液排出，就像伤寒得到汗出；出汗以后热仍不退，是坏伤寒。脓液排出以后热仍不退，就是坏疡病。在这种情况下补救偏差、挽救弊病，随着证候灵活处理，就没有一处不是以内部证候为主的；其中细微曲折之处，实在不是笔墨所能完全说尽的。上卷　第二章·外疡脉象 第一节·总论各种脉象

译脉学深奥精微，如果不能彻底领悟其中神妙变化的关键，就一定不能心神相合、从细微处推知显著变化。并不是只在浮、沉、迟、数、大、小、滑、涩这些脉象之间辨认它们的表面特征而已。这才可以说尽到了诊察的能力，掌握了脉理的精神。然而对初学者来说，也不能不先从脉象的表面特征入手，就贸然谈论最高深的境界；只有审察其中的真实道理、观察各种脉理的会通，才能达到得心应手的妙处，而拘泥于古人的成说是没有用的。所以古今各家医学著作根据脉象辨别证候，没有不讲得极其详备的。〔原文“形描摹形迹者”疑有讹误〕，只描摹脉象形迹的人，有时会失于呆板拘滞；高谈玄妙理论的人，有时又会流于凿空虚浮。而且有些说法自古相承，早已成为定论，但一旦根据实际情况考察，反而觉得不能切合病机；这是因为过分拘泥于理想化的说法，却不知道它并不适合实际应用。如果一定要详细分析、反复辨论，追求坐下来可以说、站起来可以实行，就未免阻滞难以说完，而且言辞会过于繁多。这不是专门撰写一部书，不能详细说尽。寿颐不自量才疏学浅，曾辑成《脉学正义》一篇，还能够阐发一二，用来补充古人没有涉及的地方。然而大体都是针对内科来说的，不能同时兼顾外疡。现在从疡科的角度来说，证候发生在外部，而脉象反映在内部，二者自然有相互联系、彼此应合、经过验证而不会出错的道理。姑且就各种脉象中与外疡相切合的，详细说明它们的形态，追溯它们的来源和演变，用来判定吉凶，辨别疑似情况。我颇觉得世代流传的各种治疡书籍，其中或许有些还没有把深层的道理说明尽管；虽然说是随手取来编写，难免有所遗漏，但其中也可能有我偶然得到的一点见解。请让我把自己所知道的列举出来，告诉给志趣相同的人。上卷　第二章·外疡的脉象 第二节·浮脉与沉脉 浮脉和沉脉，说的是脉象位置的浅与深。脉象显现在浅表部位，手指轻轻一按就能摸到，叫作浮脉。脉象隐藏在深部，手指用力按下才摸得到，叫作沉脉。从先天禀赋来说，体质强壮、气血充实的人，脉气有余，轻轻按压就容易摸到，表现得近似浮脉。体质虚弱、气血衰少的人，脉气不足，轻轻按取时摸不到，表现得近似沉脉。从形体来说，瘦人肌肉少，寸口部位瘦削，脉道显露者的脉都细而柔软，必然接近沉脉。从时令来说，春天万物生发、夏天万物生长，人体之气向外疏泄，脉象也因此浮而显露。秋天收敛、冬天闭藏，人体之气收敛在内，脉象也因此沉着。从人的活动来说，劳作奔走、饮用醇酒之后，气血振奋扩张，脉象无不浮露。而在凝神少言、安居静坐的时候，情绪平和安泰，脉象无不沉静。这些都是正常而恒常的脉象，都会随着人的气机以及动静状态而相应变化。我私下认为，凡是二十八种脉象，都应当这样观察，绝不能仓促下指一摸，就马上知道某种脉象主某种病、另一种脉象主另一种病。即使只谈病脉中属于浮、沉的，古人也常说浮脉主表、属于腑、属于阳，沉脉主里、属于脏、属于阴。粗略读到这些说法，很少有人不认为这是从表里、内外、阴阳分别加以论证，必然没有什么不妥。哪里知道浮脉主表、沉脉主里的说法，也还只是理想化的判断和笼统的泛泛之辞，已经不能切合病情、确实符合实际道理了。至于说浮脉属于阳、沉脉属于阴，浮脉主腑病、沉脉主脏病，则说法颇有问题，不能拘泥执守。因为浮脉能够诊断表病，只是在表邪最盛的时候才是这样。至于外感较轻的，脉象必定不会浮。如果是身体发热十分剧烈的病，脉象必定洪大、滑、数，因为热势正在猛烈发展，所以也会出现浮象。这是气与火都很旺盛，轻轻按压就能摸到；虽然类似浮脉，实际上并不是浮脉的本来意义。患这种病的人表里都热，绝不能因为脉象浮，就只知道这是表病。又如风热外感的人，脉象浮，这正是浮脉主表的一种证据。然而肝阳恣意亢盛，导致眩晕、头痛时，气与火向上升腾，脉象也会浮。这种病的根本是内在原因，也就不是表证了。如果说浮脉属于阳、沉脉属于阴，也只能用来说明通常情况。如果阴气在内盛大、阳气被阻隔在外，脉象就会浮大，而且重按时没有根，难道能一概说成阳证吗？又如果热邪结聚在里，气机通道不畅，脉象也会沉着而凝滞涩滞、不能流利，难道能一概认为是阴证吗？至于说浮脉主腑病、沉脉主脏病，在宋、金以前本来没有这种说法；自明代末年以来，这种说法被编入《四言脉诀》，几乎没有人不读。（《四言脉诀》本是宋人崔氏所著，但明代有很多改本；“浮脉主表、属腑”的说法，尚非崔氏原书中关于脏腑表里的完整说法。原文“遂脏之表”疑为文字或OCR错误，无法确释。如果从整体来说，腑也深藏在里，怎么能错误地认为它在表呢？难道可以误解“表”这个字，竟然说凡是病在腑的，脉象就应当浮吗？假如腑病可以当作表病，脉象因此浮，那么经络的病、肌肉的病、皮毛的病，它们的脉象又应当怎样呢？这种道理必定说不通，在实际情形上也绝不可能成立。然而如今的医生大多读过脉诀，本来没有不知道“浮脉主表、属腑、属阳”这八个字的，可见俗传书籍误导人的确实不小。究竟说来，浮脉主表、沉脉主里，含混地这样说或许还不能算错；如果一定说浮脉主腑病、沉脉主脏病，就是拘泥得太过，最为说不通。我认为古今脉书所说的某种脉主某种病，无不有正确的地方，也有错误的地方，得失相互参杂。学习的人必须自己具备见解，把真正的道理认识透彻，才不会被古人蒙蔽。

译现在姑且就浮脉、沉脉这一条略加申说，作为举一反三的办法。只是想借此纠正世俗通行的错误，并不是喜欢无端地同古人争辩。如果从浮、沉两种脉象中与外疡有关的情况来说，肿疡出现浮脉，只有上焦风热一类证候才有。例如发颐、【原文缺字或OCR错乱：“腮”前疑有缺字】、耳门、牙槽部位的各种痈，病根本在表，又属于风邪热毒蕴积在上部，脉象无不浮、数、滑、疾。有痰就应当宣泄，有热就应当清解，也不能因为脉浮而属于表证，就只给予疏风解表之法，反而使气火更加向上浮越，疡患更加炽盛。如果时邪侵袭经络而发生流注，在寒热交相炽盛、表邪最盛的时候，脉象也一定浮而数。这时应当解表与消肿两法同时进行，使表邪得以疏泄，肿疡自然消散。如果疡病已经成脓，毒邪正盛而尚未排出，脉象也会相应浮数或滑大；应当排除脓毒，脉象自然会安静下来。如果溃破后脓液已经排出而脉仍然浮，若不是外感邪气尚未完全消除，就要防备继续发展成脓。如果外感邪气已经化解，疡病没有继续发生，却仍然见到浮脉，那么就是正气已经耗散，不是吉利的证候。如果肿疡出现沉脉，只有附骨大疽以及【原文“癖”字前疑有缺字或OCR错乱】积聚一类证候，在寒邪凝滞经络、气血壅塞时偶尔会有。这种病毒邪很深，病势牢固结聚，所以脉象沉而凝滞、不显露，绝不是轻微的病。如果不赶紧用宣通的方法，使凝结得以疏解通达，就一定不容易治疗。至于平常肌肉上的痈肿、经络上的疮疡，脉象必定不会沉。如果痈疽已经溃破，脓毒已经排出，气血也已疏通，就没有脉象沉的道理。如果竟然还有沉脉，那么就是气仍然结聚、血仍然凝滞，也不是好的征象。总的来说，疡患是肌肉方面的病，虽然说疼痛就是不通，但脉象也不应当过于浮露。然而壅滞的不能消散，结聚的不能打开，脉象常常沉涩而不起，治疗又没有反应，这样造成的危害究竟会怎么样呢？上卷　第二章·外疡的脉象 第三节·迟脉与数脉 迟脉和数脉，说的是脉搏运行的缓慢与急促。气火非常旺盛，脉搏来得急促快速，一呼一吸之间跳动六七次的叫作数脉，属于阳、属于热，多见于实证。气血衰弱，脉搏来得迟缓，一呼一吸之间跳动二三次的叫作迟脉，属于阴、属于寒，多见于虚证。虽然有时也会出现中气不足、脉形虚而数，但实邪积聚凝结、脉道迟滞的情况；若按通常的脉理来说，本来就是数脉主有余，迟脉主不足。因此，肿疡出现数脉，都是病邪有余，病势正在发展、毒邪正在旺盛；脉象与之相应，必定兼有数而疾的特点。有时表现为身体发热，脉数而大、而洪；有时已经酿成脓，脉紧数而有力。脉象与病情相合，这是通常的情况。如果是在已经溃破之后，毒邪已经排出，脉象以安静平和为吉。如果脉仍然数而疾、没有减缓，就是身热尚未清除，余毒尚未化解。刚溃破时出现这种脉象，暂时还没有大的危害；使邪气化解、热势消退，就可以逐渐趋于安定。如果病程拖延已久，正气日益衰弱，邪气却没有减退，脉数也不退，或者数而大却中空无力，或者细数而急疾，那么形体和精神必定疲惫，真元消耗殆尽，这就是坏证了。肿疡出现迟脉，多属于正气不足，脉象与病情不相符合，非常不是好的征象。这种情况只有在体质虚弱的人身上偶尔见到，通常的疡病不应当出现。只有附骨疽、环跳部位的各种证候，病因属于虚寒，初起时酸痛、经脉拘缩，脉象相应出现沉迟，才是相合的。温养身体、舒通经脉，毒邪自然会化解。如果是脑疽、背疽，寒邪停留在经脉中，出现迟脉也是相应的正常脉象。温通经脉、宣散托毒，收效也很好。如果不是这种证候，就是阳性病而见阴性脉，应当追究其中的原因了。如果是在溃破之后，邪势已经衰退，脉迟虽然看起来相宜，只要形证都顺利，就应当调养胃气、调理元气，这是正确的治疗方法。或者如果精神疲惫、气力衰弱，就是余毒尚未清除，而真元将要耗尽，脉搏来得没有神气，也不是吉利的征象。上卷　第二章·外疡的脉象 第四节·大小脉 （洪脉、细脉附带说明） 大脉和小脉，说的是脉象的形态。气血有余，手指下感到脉气壮盛，这叫作大脉。脉大而有力，就叫作洪脉。气血不足，手指下只感到一条细线，这叫作小脉，也叫作细脉。（大脉与洪脉，一个说的是脉形粗壮，一个说的是脉势勇猛有力；形与神可以分析为两个方面，所以古人都把二者合在一起说。） 平常人的脉象，有的偏大，有的偏小，大多是由这个人的先天禀赋造成的，并不是因为患有疡病、气机阻滞、血液凝滞，病属于实证，脉象就应当大而不应当小。然而，如果所患的病并不坚硬巨大，或者这个人平素禀赋就是脉小，那么脉虽小而有神气，又有什么地方不是好的征象呢？如果脉大而有力，坚硬有力地搏动在指下，洪大而气势强悍，像水势汹涌奔腾，说明邪势太过强盛，不是吉利的证候。溃疡之后气泄、血耗，病属于虚证，脉象应当小而不应当大。然而，如果耗损还不算多，或者患者本来身材魁伟，那么脉大而有神，正是病邪退却、元气尚未亏损的征兆。如果脉小而形【原文缺字或OCR错误】外疡难以收口，更值得忧虑。只有在肿疡病势旺盛的时候，脉象却过于细小虚弱、按之不起，才是正气不能胜过邪气，这是危险的征候。如果大毒已经排出之后，脉象却空豁而大、按之无根，那么元气已经耗散，无非是病情败坏的征象。这些情况都应当把形体、证候与脉象的神气相互参照考察，究竟是吉是凶，自然会有确定的判断。绝不能只在指下寻找脉象形态上的相似之处，就把它当作凭脉辨证的关键；其中的要诀全在这里。上卷　第二章·外疡的脉象 第五节·滑脉与涩脉 滑脉和涩脉，说的是脉气运行的气势。气旺、血旺，脉象流利顺畅，这叫作滑脉。气少、血少，脉象凝滞不畅，这叫作涩脉。凡是痈疽在肿势坚硬的时候，脉象多半涩滞，说明气有所聚、血有所凝，病根牢固而深，邪结盘绕不能化解，这就是它的征象。湿邪侵袭经络，以及湿痰蒙蔽中焦、胃气呆滞、胸膈痞塞的人，脉象无不涩滞。这些都是实邪阻塞，气的运行因此不利。用疏通、宣泄的方法治疗，涩脉自然会恢复流动。如果疡病已经酿成脓，气血相互搏结，病势正在发展，脉象相应地必多滑数。所以，肿疡究竟已经成脓还是尚未成脓，可以根据脉象的滑涩来判断。脉涩，说明内部还没有脓，仍然可以消散。脉滑，说明脓已经蒸酿形成，无不将向外溃破。如果痈疽已经溃破，气的结聚已经疏通，血的阻滞已经排泄，脉象滑利是顺利的表现，涩滞则是逆象。因为脉滑，说明正气充足，能够清养自身、化解邪气，调理恢复也必然容易。只有脉滑而大的，说明余热余邪正盛，尚未走上正常的恢复轨道。而脉涩，说明血液已经耗损，神色必定疲惫。滋养身体、扶助元气，是不能耽搁的。如果脉更加涩而细小虚弱，面色衰败、形体【原文缺字或OCR错误】，尤其值得忧虑。上卷　第二章·外疡的脉象 第六节·长脉与短脉