第八节·论脓之色泽形质

译外疡刚开始时，有的只是感觉酸楚而不痛，大多都是劳力损伤经络，以及寒邪深入所致。有的是体质虚弱，血气都衰少。有的是突然损伤真元，房事不谨慎，阴虚而感受寒邪，这些都属于阴证。这些都是发生在骨节、甚至损伤内脏的大证。劳力损伤经络的人，承担重任、长途劳作，筋力已经疲惫，于是气滞血凝，停滞不前；病患多发生在手足的大关节，如肩、肘、腕、膝、〔原文缺字〕、环跳、股阴等部位。起初经脉不舒畅，有时酸楚，有时牵掣；及早治疗，经络就能随手疏通而见效。或者进一步循着经脉取穴，用针刺使其流通，见效尤其迅速。拖延日久以后，酸楚转为疼痛，肿势有所增加，危害就大了（手腕、足踝、环跳等部位的疡患，酸楚尤其严重，而且有肿势已经很大仍然非常酸而不痛的情况；此处原文后半句残缺）。如果郁积日久而化热，那么疼痛会增多并且〔原文缺字〕。体弱的人，真阴极其微弱，阳气也衰怯，脏腑的盖〔原文缺字〕已经〔原文缺字〕，营卫的布〔原文缺字〕难以周遍；有的成为腰疽，有的成为肾俞〔病〕，有的成为虚损流痰，虽然已经出现形态，大多却不疼痛。这没有别的原因，只是正气不能胜过邪气，没有力量与邪气相争罢了。疡患之所以疼痛，都是正气与邪气相互搏斗的缘故。如果正气已经不能抵抗邪气，就只能任其侵袭而顺受，哪里还会有疼痛呢？凡是骨骼小、肌肉脆弱的人，大多有这种证候。及早治疗，能够给予滋补，或许还有一线生机；否则就是怯弱痨病的开始、疮痨发展的正轨。甚至有外在证候还没有溃破，大限却已经先到的情况，又怎么能谈论溃破以后的治疗效果呢？不仅如此，房事损伤身体，交合以后又感受寒邪，肾阴的根本长期虚弱，肌表的卫阳必然衰弱。何况正值全身经脉张开、气血奔行的时候，腠理都疏松，感受外来寒邪就更容易了。寒邪直接进入经络，深入骨髓，有的表现为腰膝酸软、痿弱麻木，有的表现为环跳、股阴部位经络〔原文“经制”疑有讹误〕牵掣拘强。逐渐导致经络短缩，肿势弥漫而坚硬凝滞。这些情况大多只是酸楚，剧烈疼痛的很少，也是正气不能胜过邪气、没有力量争胜的征候。凡是附骨、环跳、鹤膝、腰髀等证候，酸楚在骨节之间的，如果不是先天不足，就都是房事损伤所致。如果患者体质还强健，又能够及早治疗，那么温通经脉、宣通络脉，再配合滋养的方法，大多也能见效。如果一向禀赋不坚实，又拖延日久，邪势已经壮盛，正气更加疲惫，就一定不能治好。凡是这些酸楚多而疼痛少的疡患，总的说来都属于重证。患者往往起初并不在意，没有及早调治；医术浅薄的人看待它，又不能彻底看清病情，因拖延而耽误病机。即使后来再遇到明白的医者，也终究没有办法挽救这种沉〔原文缺字〕，实在令人感慨。上卷　第一章·外疡总论 第六节·论顽麻木然而不痛 痈疽作为病患，疼痛是常见情况，不痛只是偶尔情况。例如皮肤病、暑热所致的疡患，偶尔有不痛的；这本来就不是大证，不痛也没有什么妨害。如果肿势猖獗，不能说不坚硬、不大，却反而感觉顽麻木然、没有知觉，既不痛也不痒，那么如果不是大毒邪能够劫制神经、使人失去知觉，怎么会出现这种情况呢？所以顽麻肿、木肿这类证候，危害必定比剧烈疼痛的情况加倍还多。例如猛烈的疔疮，开始时只是出现一粒黍米大小的病变，坚硬的肿胀随即发生，顷刻之间向四处扩散。患者只是感觉肌肤呆滞、不灵敏，并没有所谓疼痛。这种情况见于〔原文“帷”疑为“唯”〕头、面、额、颅、耳前、唇、颌等部位的疔疮。拖延不治，不到一天毒邪就已经向内攻入，出现胸闷、恶心，神志昏沉不清。如果不赶紧使用大剂量清热解毒的药物，病势大多无法挽救。这就是顽麻木然而不痛属于急证的一种情况。又有顽固难愈的病，刚开始形成坚硬肿块，附着在筋上、贴近骨头，既不痛也不痒；经过的日子虽然很多，病情却如故，外部的肌肉和皮肤颜色也如故，甚至有经过多年而始终不改变常态的。患者自己也完全不在意，以为长期相安无事，不会再成为病患。然而偶然受到触动，肿块就变大，于是开始出现抽掣般的疼痛〔原文“一抽”疑有讹误〕，这说明大证已经形成，病情变化就会很快。只有石疽、乳岩会发生这种异常变化，而病证已经无法挽救了。这也是顽麻木然而不痛属于缓证的一种情况。此外还有皮肤上的疡患，腐烂溃破日久，时而稍稍收敛，时而又逐渐扩大，如此反复频繁，几乎经历了几个寒暑，流水也没有彻底停止，痛和痒都已经感觉不到了。这是长期腐烂之后，肌肉的神经已经坏死，皮肤颜色暗淡，津液枯竭，就像干枯的树木一样；于是也变得顽硬麻木、没有知觉，搔抓也感觉不到，虽然似乎已经习惯、成了自然，不算大患，但脂膏已经耗尽，痊愈没有期限。这只是因为疮疡长期溃破而失于调治，最终形成了坏证。贫困、劳苦、劳作的人，往往有这种情况。此外，梅疮、结毒治疗不得法，也一定会这样。这些都是长期腐烂之后，调理失当，拖延岁月，气血不能流通，常常使四周尚未腐烂的肌肤逐渐变得麻木顽硬。这样一来，即使后来治疗得当，幸而能够收敛，患处的肌肉也必定对疼痛和瘙痒毫无感觉，仿佛不是自己的；而且皮肤颜色斑驳，按起来木硬强直。这就是局部神经失去功能、不能恢复所造成的。总之，这些都是久已败坏的疮疡，不是通常的情况。上卷　第一章·外疡总论 第七节·论肿疡辨别脓液的方法

译肿疡到了应当溃破的时候，肌肤腠理内部必定先蒸腾酿化而形成脓液。其中病变发生得最浅的，肿块高高耸起，根部周围收束，不论皮肤颜色红还是不红，一眼就能看出已经成脓。用针刺破它，脓液排出，病情就会消退，不到三五天就能完全见效。这是最容易辨别有脓还是无脓的情况，但都只是极小、极轻的病患。例如暑月的热疖等，即使不用医药，也一定会自行痊愈，不能按照痈疽来论治。疡患较大的，发生部位一定较深，肿势弥漫而没有边界，必定不会高高耸起，也必定不会改变颜色；内部虽然有脓，却还在肌肉深处。例如肿势肥大，像肥胖人的身体一样丰厚，以及股部、臀部肌肉肥厚的部位，往往脓形成在一二寸深处，而皮下的肌肉仍和原来一样。愚昧的人不能察觉，错误地认为还可以自行消散，结果内部的脓越积越大，不能向外排出而在内部日益溃烂，酿成坏证，以至于无法收拾；这种情况所见很多。都是因为不能早早知道已经成脓，才留下无穷祸患，实在令人长叹。辨别的方法是：肿势弥漫而不收束，按起来处处坚硬，疼痛还不太厉害的，说明脓尚未形成。如果按压时已经疼痛，再用指端重按某一处，那里疼痛最剧烈，内部一定已经成脓，只是位置深在肌肉里面，不能立即动刀、用针，否则会多出血、多疼痛。对于平日享用精美饮食、体质柔弱的人，这种情况也会令人望而生畏；因此外部应当用围药束住四周，内部服用使脓液透达、提脓外出的药剂。一二日后，肿势较高，脓的位置较浅，再按压时手指下已经柔软，就可以下刀了。如果肿势弥漫、坚硬而大，用指端按压，四周坚硬，而中间有柔软凹陷，这是脓已经形成但还在浅处。或者肿势散开，延伸到一尺，按起来处处坚硬；用两根手指相距一二寸，交替按压，在坚硬肿块下面隐约有柔软凹陷的，也是在深处已经成脓。如果到了肿势弥漫隆起、皮肤绷紧，甚至光亮的程度，那么〔原文“则不必旨者”疑有讹误〕；只有气虚导致肿胀才会这样，必定不是外疡。外疡的肿胀大多坚硬，按压时必定不会出现凹陷。如果按下去随着手指陷落，松手后立即恢复，则只有内部脓液很多、溃口极大而且位置又极浅的才会这样。这就是上面所说的皮肤光亮、一眼便能看出的情况，又何必取决于手指下的辨别呢？如果内部有大量脓液，而外面尚未腐烂的皮肉还有三五分厚，那么按压时必定不会凹陷，也不会随着松手立即隆起，怎么能一概认为脓一定还没有形成呢？有人说，按压时皮肤发热就是有脓，皮肤不热就是没有脓。然而肌肤上的小疖，发生得浅，即使还没有成脓，皮肤也会发热；肌肉深处的大痈，发生得深，即使已经有脓，皮肤也必定不热。而且有人说，肿势弥漫没有边界时，把湿纸贴上去，哪一处先干，哪一处就是有脓；这些都是痴人说梦，根本没有亲自验证过，却妄自提出这种自以为是、欺骗人的说法（寿颐按：提出这种说法的人，大概认为内部已经成脓，皮肤必定发热，所以湿纸应当先干〔原文此处括号未完〕。归根到底，脓是否形成，完全与皮肤热不热没有关系；这只能说明他一生从未见过疡病，实在可笑。） 只是对于劳力之人，肿势不太高突的，应当用指尖仔细按压，如果确实有一点已经柔软，就是成脓的征候。又有腹部空软的地方发生肠痈，肿势必定不高，形状也不大，内部虽然成脓，但在指下很难辨别。如果用力按压，腹部本来就柔软，随着手指按下而陷落，这是正常状态。然而如果确实有坚硬肿块，能够用指尖在成块处仔细体察，自然就能做到得心应手。这必须临证日渐增多、从阅历中有所收获，才能看透隔着的部位。绝不是草率动笔、心思粗疏而气浮躁的人，能够仓促作出判断的。但腹内生痈，辨别是否成脓虽然困难，却尤其不能不及早辨明。疡患生在臂、〔原文缺字〕、臀、腿等坚实部位时，成脓三五日而不能及早刺破，势必在内部日益溃烂；如果不幸穿入肠道或破入内部膜层，就会成为坏证。医者作出决定稍有迟疑，就是病患性命生死出入的关头。怎么能不再三谨慎，辨别得像秋毫一样清楚呢？总之，胸腹、胁肋、腋下、腰间、背部等处的痈疽，假如已经成脓，早一天排出毒邪，就少一分向内攻入的可能。如果不能及早刺破，以至于穿透膜层进入内部，最终无法治愈的，没有一例不是医家延误所造成的过错。一想到这一点，就知道最难辨别的病，也正是最容易致人死亡的关头；不能因为它难以辨别，就置之不问。又有背疽、脑疽、腹皮痈这三种大证，刚开始时皮肤上只有一粒病变，逐渐根部周围变得坚硬肿胀，肿处出现几点白色腐肉；它们的脓是从外部酿成的，与其他病证中脓形成于皮肉里面的情况明显不同。这种情况内部应当以托举毒邪向外排出为主，外部敷用提脓拔毒的药物；如果不是精良的药，就不能奏效。如果能够使脓毒透达排出，就可以十全十美而没有遗憾。头面部的疔毒，也偶尔有先出现一点白粒、脓从外部形成的情况；这种情况下外治所用的药物，与脑疽、背疽相同。内服药应当重用清热解毒，只求使疔头的腐肉化脓并脱落，这样大功就告成了（腹皮痈的治法与疔疮相同，也以清热解毒为主〔原文括号未完〕。这与脑疽、背疽适宜使用温通经脉、托举毒邪的方法大不相同。） 这又是同样都已成脓，但脓的来源和去向各不相同、另有一番道理的情况。上卷　第一章·外疡总论 第八节·论脓液的颜色、光泽、形状和质地

译疡患形成脓液后，质地污秽，气味恶臭，爱清洁的人远远地避开它，唯恐受到沾染，似乎没有必要把这些写在纸上、再去辨别它的颜色和形态。虽然观察颜色、辨别证候，是四诊的要点；但脓和水都是血肉蕴酿出来的，可以借此检验体质的盛衰，判断病情的平险。有了足够的阅历，一眼就能看出，又怎么能置之不谈、糊里糊涂地处理呢？所以从脓液的形状和质地来说，应当浓稠，不应当清稀。脓液浓稠的，患者的元气必定充足；脓液淡薄的，患者的根本元气必定虚弱。只是脓液形成于内部，日久不能排出，溃口深而大，蕴积酿成的时间很长，所以脓液的质地大多不浓稠。刺破排出后，脓液像水一样直流，颜色不暗，气味不恶臭，仍然属于正气尚存的正常情况，还不是败坏的征象。溃口深、脓液多的，脓中必定夹杂腐肉，成条成块，像猪油中的筋膜，又像腐渣结成的团块；这就是肌肉之间的血络、筋膜还没有完全腐化，随着脓液一同流出来。凡是大证溃破以后，二三天之内，通常都会流出清稀的脓液，严重的有时还会有腐肉自行排出（如果腐肉形体很大，堵住溃口，脓水就会流出不畅，肿势不消，疼痛不减；这些情况必须设法一一说明。即使溃口很大、成脓很多，溃破以后疼痛消除、毒邪排出，胃气旺盛、能够进食的人，往往不到十天就能完全收功。经过十多天仍不能痊愈的，多是失治而形成的坏证，未必都是因为这种证候本来就难治。） 如果刚溃破时脓液本来不多，却竟然清澈如水，或者浑浊黏腻而暗沉，像黑豆汁，像污泥浆，那么必定是气血长期衰弱，正气不能胜邪，没有力量化生脓液。再结合患者的形体和面色来看，无不表现为形容枯槁、面色衰败、肌肉消瘦，脉象细而微弱。如果胃气还好，可以给予滋补，也许能够希望转危为安。或者邪气尚未清除，或者胃口也已经疲弱，难以补益，那么即使有卢医、扁鹊这样的名医，也难以把元气从全无生机的境地挽救回来。脓液浑浊、浓稠而颜色鲜明的，说明气火有余，应当给予清理。即使脓液质地不浓稠，颜色白或黄而且纯净明洁，也一定属于顺证。如果脓液颜色青中带绿，稀薄而不浓，说明蕴积了许多天，经过蒸酿后质地变薄。如果脓中夹杂瘀血，颜色紫黑并结成块，说明血络也已腐坏，血液从血络中流出。积聚起来就形成了瘀血。如果脓中夹杂鲜血，就是血络中的血和脓液一起排出。如果脓和血混杂不分，形状和颜色都不纯，便已经有正气虚弱、邪气强盛的忧虑。如果脓血不浓稠，颜色混杂而不统一，有的淡白如粉浆，有的污浊如脏水，就是正气不充足、不能托举毒邪使其透达排出的表现。日久拖延下去，大多会发生变化。严重的则呈紫黑暗滞之色，像降香磨出的汁液，又混杂着污泥；又像腐败的猪肝，捶打成烂酱；或者气味腥秽恶臭，颜色黑白混杂而难以形容，像井底的淤泥，像沟中的积污，分不清是脓、是血，是水、是浆，完全无法辨认；这说明正气已经不存在，血肉的质地已经变成异物，都是不能治疗的证候。上卷　第一章·外疡总论 第九节·论溃疡的水液 溃疡流水，凡是皮肤方面的病，都是湿邪偏盛。如疥疮、天泡疮、黄水疮之类，瘙痒异常剧烈，都只有水液而没有脓，都是湿热邪气浸淫溢散于肌肤腠理所致。这种水液又黄又浑浊而且黏稠，毒邪非常炽盛，最容易向四处浸淫扩散；不只是一个人身体的其他部位沾到这种水液后会立即起疹发痒，就是别人沾染到，也容易传染。而湿邪偏盛的人，感受到这种气息，也会立即患上同样的病；这就是湿疥、天泡疮等证候成为一类流行病的原因。世俗之人见到就退避，确实不是没有原因；这就是疡疮水毒蔓延扩散的情形。此外，如游风湿注、湿〔原文缺字〕、湿癣、旋耳疮、燕窝疮、阴〔原文缺字〕疮、肾囊风、坐板疮等证，脓毒已经排出，残余肿胀尚未消退，也必定会化成水液向外流出，之后肿势才逐渐退去；这种水液不黏稠，有的呈淡黄色，有的竟然清澈如泉水，逐渐从疮口流出。一定要等水液流尽、重新见到浓稠的脓液，才会痊愈。所以凡是病势较大、向内侵犯较深的，没有不出现这一征候的。但这种情况持续的日子不多，最多不过四、五日，新肉就会逐渐长满。这是溃疡病势顺利、流水不会造成危害的情况。如果溃破已经有些日子，脓液清澈而不浓稠，或者只见黄水，甚至流出清水，绵延日久，就说明患者正气不充足，滋养力量薄弱；必须养护胃气、健运脾气，帮助恢复生化之源，或许才能等水液流尽而见到脓液，使肌肉逐渐得以填满。否则水液越多，正气受到的损伤就越重，实在不是好的境况。凡是一般的疡患，通常以溃破流脓为顺，以流水为逆，原因就在这里。另有足部的疡患，湿邪积聚、热邪蕴积，突然出现红肿，病势坚硬而大，表面浮红光亮；按下去会随着手指陷落，一时不能立即恢复。这种证候如果湿火旺盛，最容易化腐，就是阳邪发作的大毒，俗称水疔。应当在尚未腐烂以前，用铍针在光亮的地方刺八、九针或十多针（〔原文“针盛之证”疑有讹误〕，手臂、手背也偶尔有这种证候，只是发生在足背、两小腿的最多，所以俗称手发背、脚发背。患有湿性香港脚的人，也常常反复发作，都适宜针刺（这种病在我们吴地俗称流火，湿热都很旺盛，容易腐烂；也就是所谓流水日久，水色淡黄，日久变成深黄，再变成青绿，黏稠异常，像鸡蛋清一样白〔原文括号未完〕。这种水液流尽后，调治就比较容易。这又是内部溃破而形成水液的一种情况。如果疔毒不能聚集，只有水而没有脓，以及脑疽、背疽不能化脓形成，只隐约有黄水，那么肿势必定又大又坚硬，毒邪容易向内陷入，属于危险证候。如果不是调治有方，使大毒化脓并透达排出，就很可能有性命之忧。其余如瘰〔原文缺字〕顽疮，时而有脓，时而流水，也同样以见脓为顺、见水为逆。流脓还可以希望治成，流水则一定难以取得疗效。而石疽、失荣、乳癖、乳岩胀裂以后，时而有水，时而有血，以及坏证所流出的败浆，血水污浊、颜色暗滞而气味腥臭的，都是百无一治。这又是疡患流水时最恶劣的征候。上卷　第一章·外疡总论 第十节·论溃疡的出血