第九节·论外疡补益之剂

译至于经络、肌肉之间也有很多痰病，则不是肺胃中的痰随着气血运行而进入经脉通道的。大概也是因为这个人的营运功能不健全，营气和卫气周流运行时，有时偶然停滞。于是使络脉中本来就有的津液，在不知不觉中停留积聚。这就像源头的泉水本来清澈，是正常的水道，但下游一旦阻塞，污浊腐朽之物就会积聚。又像山间小路，起初本来是行人通行的捷径，但闲置不用之后，茅草就会把它堵塞。这就是四肢百骸、皮肤肌肉和膜层内外停留痰饮、积聚水液的根源。而外在发作痈疡的，也往往多有痰证。那么治疗疡病的人，难道能不对此加以注意吗？只是痰能够形成疡病，其基础在于气机阻滞，而它最终形成还各有不同的感受外邪或内伤原因。有的是外受风邪、时令热邪而激动痰邪；风性升腾，向上运行而且迅速，所以证候多在颈项、腮、颐部，如发颐、腮部、项前、颌下的各种痈，都是以痰结为根本，受到外风激发，又由血热形成。这种情况应当化痰，同时必须泄热疏风。有的是肝胆内热熬炼痰邪；相火郁闭不通，进入络脉而彼此贯连，所以证候多在耳后、项侧，如瘰【原文“瘰”后疑有缺字】、马刀，连络成串，都是木火煎熬血液，逐渐导致坚硬凝结。这种情况应当化痰，同时必须舒畅肝气、清除肝火。有胃络中结聚痰邪的，乳房结核就是这种情况，应当兼顾泄除胃中的实邪。如果气和津液长期虚弱，痰邪流入经脉通道，经过很久才发作的流痰，就非培补正气不能奏效。而长期郁积的痰邪，形成多年的痼疾，如石疽、乳岩等，病根就深而且牢固。况且这种人必定满腹牢骚，又不是药力能够替他排解忧愁、解开郁结的，哪里能指望仅凭“化痰”两个字就解决十分之一呢？这些虽然同样属于痰病，但病情的浅深差别实在很大。如果能够分别追究病因源流，抓住关键进行治疗，也应当可以十成中治好八九成。又凡是疡患夹杂痰邪的，还可以根据发病部位判断，也必须依据证候分别治疗。项侧、耳前、耳后多属于风火，也多属于肝火，应当辨别内因和外因。胁肋【原文此处疑有缺字】串联的病变有实火，也有虚火，应当仔细权衡，辨明轻重。如果胸腹、肩背都出现流痰，而在四肢部位，则只有两臂之间会发生流痰，股部以下不会有。学习的人千万不要把股部、小腿的疡病误作夹痰来判断，否则反而会被医家所讥笑。上卷　第三章·治疗疡病的药剂 第六节·论治疗外疡、清热所用的药剂 外疡这种病，外因有四时六淫的感受，内因有七情六郁的损伤，各种病因无不具备。若就最常见的情况来说，热病占多数。因为外感六淫，蕴积之后无不化为热。内在的五志发生变化，也都会产生火。这样一来，内科各种疾病中属于热证的也必定占大半。何况外疡会使肌肤灼热疼痛、肌肉腐烂成脓，若说不是热邪郁积在内，有什么力量能使它消烁腐坏呢？这就是世俗治疗疡病无不重视清润寒凉一途的原因，确实不能不说这种方法有很大的适用之处。虽然属于热证的疮疡确实最多，但我寿颐绝不敢偏信林屋山人的阳和一汤，说它可以普遍应对、处处适宜，便妄自给无辜的病人施加炮烙之刑，任由他们惨烈地号叫，使肌肉焦枯、骨骼消铄。究竟说来，热病的具体情况千差万别。想要使药物分量都恰当、彼此完全相称，似乎也并不容易。当然不能像街头卖药、集市上摇铃叫卖的人那样，只记住黄芩、黄连、石膏、大黄、银花、地丁几味药，就以为能够穷尽疡科医生的本领。现在试着把疮疡病中属于热证的情况分别说明如下。有风热证，是因风邪而产生热邪的，例如头面部的各种疮疡以及游风之类。虽然应当清热，但必须先用辛凉药疏散风邪，不能过早使用寒凉药物。否则，热势已经退了，坚硬的肿块却仍然存在，长久滞留不消，最终会成为顽固难治的病证；严重时，寒凉药直截地折损阳气，反而会导致血液瘀滞、气机凝结，恰恰助长病势。有湿热病，是因湿邪而产生热邪的，例如湿痒类疮疡以及“疮流火”之类。虽然也必须清热，但尤其需要用淡渗药引导湿邪排出，不能只依赖黄芩、黄连等药味。否则，热势逐渐解除，而湿邪积聚不化，肿胀和腐烂就难以痊愈。只有毒火证发作成为疔疮时，来势迅猛，容易消散而难以聚集；热毒不只是直接进入血分，而且必然同心、肝二脏有直接关系。所以毒邪消散而内陷的情况，叫作“走黄”（毒邪消散后内陷，俗称“走黄”。“走黄”二字的字面意义极难解释，但妇女儿童都知道这两个字。患疔毒而死亡的人，有的全身发黄，像金子的颜色；实际上就是毒邪进入经络，不能自行化解，郁积蒸腾而形成这种变化，“走黄”这个名称，大概就是由此而来。）一旦出现神志昏迷、肝火横逆等证候，那么治疗方法虽然在于使用芍均，也都是不可缺少的要药。否则病情变化异常，快得胜过奔马；一旦用药不当，补救就极其困难。这是疡科中最猛烈暴烈的病证，应当像扑灭大火、浇灌焦土那样，赶快重用药物攻治；不能轻描淡写地处理，否则就像用一杯水去救车载的柴薪，反而会使火势转眼蔓延到无法靠近。各种疔毒中，头面部的疔疮最容易走黄。肿势弥漫扩散，异常坚硬，针刺时没有血、没有水、没有脓；一旦神志恍惚、言语含糊，当然就很难治疗。及早使用犀角、羚羊角，大多可以治愈；这也是通过寒凉药清降，使气火平息，不再向上攻冲而已。所以头面部的疔疮容易形成危重证候。手指也多发生疔疮，用药也是同样的道理；但其病势较缓，能够治好的多数较多。只有红丝疔这一种，会从开始肿起的地方生出一条红晕，显现在肌肉表面，从手臂向上走，逐渐到达腋下。相传说如果这条红晕越过腋下进入胸部，就无法医治。可是我治疗疮疡三十年，还没有见过这种坏证，或许也只是古人的理想化说法。阆师说，这是心脏所属的热邪，药物应以泻心火为主，重用黄芩、黄连、栀子、连翘，投药后往往见效。总的说来，都是清除心、肝二脏的热邪。因为心、肝是君火和相火的源头，病证虽然表现在体表，但根源在于里；所谓轻病，都在经络，只有重病才会牵涉腑脏。外疡中适宜使用大剂量寒凉药，又不必担心药性过度的，只有这一种证候。足部也有所谓水疔，起初红肿蔓延，发高热并且剧痛，不一二日就会大面积腐烂。这是湿火、毒邪所致，也必须赶快大剂量使用犀角、羚羊角、黄芩、黄连，可以挽救危急；同时还要用淡渗药引导湿邪排出作为辅助。这是湿火与毒火相互结合的病证，同专门治疗毒火的病证相比，治疗时还应当稍微区分门径。

译至于外疡溃破以后，如果有火邪需要清除，就要根据证候的危险程度，辨别用药剂量的轻重。如果不是阳发水疔（水疔也称阳发毒），却不加斟酌，只把“清凉解毒”四个字当作秘藏的灵丹，那么疮疡患者不是死于疾病，而是死于药物的，将会很多。卷上　第三章·治疗疮疡的药剂 第七节·论述治疗外疡、调理湿邪的药剂 一般的疮疡疾病，湿邪和热邪两种情况最多。偏重于热的，灼热疼痛并形成脓液；偏重于湿的，发痒并流出水液。大体说来，疼痛与瘙痒、脓液与水液各有不同，正是热毒证与湿邪证的区别。热毒致病多发生在身体上半部，湿毒致病多发生在身体下半部，这是因为火邪总是向上炎盛，湿邪总是向下润行。而且湿疡浸淫蔓延，常常位于皮肤表面和四肢末端。那么，湿邪的积聚停滞，其根源是脾土卑弱失职；“卑监”二字借用《素问》中“土运不及，名曰卑监”的说法，指土德卑下。脾土如果不是受到湿邪与热邪的蒸迫，也不会使湿邪向四处扩散奔走；只有湿邪与热邪交相结合，才会开始流注到肢体，向外到达皮肤毛发。所以治疗疮疡中的湿邪，也必须配合清热药共同发挥作用。有湿邪兼有风热的，例如游风向上行于颈项，弥漫充满肩背，就应当清除并化解湿热，同时必须辅以疏散风邪。有湿邪兼有血热的，例如疥疮、癣症瘙痒抓挠，就应当清热化湿，同时以凉血为主要治法。有脾胃湿热向旁边运行到肌肤表面的，例如黄水疮等不断渗流水液，就应当醒胃、健脾，并通过分利湿邪使其通畅（俗称天泡疮的就是这种病）。有肝肾湿热向下流注到阴部和大腿内侧的，就会出现阴疮等湿痒不止的情况（如前阴的肾囊风、后臀的坐板疮，有的三五日就会腐烂到一尺之大；如果不是大剂量清热解毒，赶快采取措施，极少有不耽误病情的）。这就像火势已经燎原，抢救火灾绝不能缓慢从容、穿着轻暖衣裘旁观而造成延误。如果湿邪较重而热邪较轻，流入关节，就成为流注；寒湿相互阻滞在经络中，就成为痹着；凝结在筋骨，就成为附骨、环跳、鹤膝、委中等病证。脉象必定涩滞，舌苔必定白而腻，这时应当燥湿、宣通经络，温通经脉、流畅气机。病证刚开始时，必须从温通运行着手；如果能使气血流通，服药后就会立即见效。如果拖延日久，湿邪郁积在中焦，逐渐化为热邪，内里将要蒸酿成脓，就很难再有十全十美的把握了。卷上　第三章·治疗疮疡的药剂 第八节·论述治疗外疡、温养扶助的药剂 外疡也并非没有寒证。天气寒冷，水泽都会结冰变硬；人体的血液也会凝滞涩行，停留不畅，壅塞而形成疮疡，这是自然的道理，没有什么可奇怪的。然而疡病中的寒，只是阳气凝滞，侵袭络脉，并不能与脏腑的真正寒证相比。所以治疗寒证的药剂，应当温通经脉、宣通络脉，使其疏通运行，这样很快就能把寒邪处理干净，实在不必使用大温大热的药物，费九牛二虎之力。根据我所见到的外疡中适宜温养的情况来说，大约只有两种证候。一是脑疽、背疽，这是寒邪停留在经络中的证候。它们的外表大多也会红肿发热，只是病发于脑后，所在部位属阴，又属于太阳寒水经，外在证候必然怕冷、怕风，舌色必然淡白而没有光泽。其中湿痰旺盛的，舌苔多半白而厚腻，舌尖和舌边也必定不呈红绛色。脉象必定细涩无力；即使间或有脉象混浊而大的，也是由于毒邪旺盛、肿势较盛。但脉象一定不会洪大、数快、滑利而充实。也有按压起来有力的，这是毒势凝聚不化的征象，更是重证。按照正确的方法治疗，毒邪得以化解，病势稍稍缓解，脉象也就变得无力了。患者的颈项和背部必定牵扯强直、活动不利，这些都是寒邪的确切证据。按治疗原则，必须温通经脉、宣化寒邪，而且必须升举大气，疏通经络（这里所说的升举大气，例如用川芎、羌活，可以透达皮毛，使毒邪得以解除；足部短缩，不能伸展，活动就剧烈疼痛，但皮肤和肌肉还没有肿胀。这时也应当温通经脉、散除寒邪，疏通经脉、宣通络脉，服用几剂必然见效。等到拖延数日，内部出现坚硬肿块，病状才明显，病根也逐渐加深；但脉象仍然细涩，舌苔仍然白腻，这时继续使用温化法，还来得及。再过数日，寒邪就会化热，肿块越来越坚硬，病势越来越大，脉象逐渐转为数快，舌色逐渐转红，而内部将要酿成脓液，这时用药就很费斟酌了。肤浅的人只知道这种证候适合温通，到了这时仍然一味使用刚燥药物，就会催促它溃破；很少有不因此久拖难以收口、逐渐成为疮劳的。这样医生会徒增麻烦，患者的性命也可能受到危害。此外，鹤膝、踝疽有寒湿证，也有虚寒证；腰疽、肾俞疽多属虚寒证，都可以温养，病情严重的也可以温补。流痰、流注有寒湿证，也有虚寒证；骨槽有寒痰证，都可以根据具体情况斟酌采用温化法。但温热药绝不能用得过度；用过了，寒邪必然化热，反而助其成脓，这都是药物造成的过失，并不是疾病本身发生了变化。至于痰核、[原文缺字]串、乳疽、乳岩、失荣、石疽等顽固病证，它们开始时异常坚硬，无不显现阴寒凝结的征象。然而这类疾病的病源都夹有郁火，而且多发生在阴虚体质的人身上，即使调和血液、滋养阴分，仍然担心不能奏效。可是论治的人常常说这是寒邪凝结的实证，我用温药调和它，就会像阳光普照，冰雪全都消融。王洪绪的阳和一汤，在他那里固然说得几乎没有什么病不能治；但近来的人使用它，我每每只见到它的弊端，没有见到它的好处。千万不能辨证不清，就一味盲目跟从。我寿颐的同门研友潘辅臣的妻子，丙辰年冬月发觉左乳有结核，丁巳年正月自行服用阳和汤十六帖，结核日渐长大；到三月中旬请我和另一位医生诊治时，病势高高隆起，周围七八寸并延伸到腋下，手臂不能夹合，已经无法挽救了。这个人性情安和，处境也还顺遂，没有郁结证，但乳岩这一顽固病却发展得异常迅速，到了这种地步；如果不是阳和汤，必然不会发展成这样。拖到七月，病势逐渐胀裂，最终惨死，实在令人怜悯。卷上　第三章·治疗疮疡的药剂 第九节·论述治疗外疡、补益扶助的药剂

译世俗流传的疡科各种书籍，很少不说痈疽这类大病适合使用补托法。所以天下治疗疮疡的人，凡是看到证候比较严重的，无不使用人参、白术、[原文缺字]、茯苓，只以补法为推崇；至于平素研习张景岳学说的人，更不用说了。却不知道疮疡的大毒会使气血壅滞，阻塞而不能运行，停留而不能离去，一经使用补托法，会造成什么结果呢？在清静的夜里扪心自问，也应当有所觉悟。而暑热相互阻滞、寒湿痹着不行的病证，蛮横使用补法又会造成什么结果呢？我寿颐治疗疮疡，秉承先师朱氏的家学，常说除了虚损流痰、腰疽、肾俞、附骨、环跳这几种病以外，虚证极少。但世上习惯使用补托法的人，常常引用《本草经》中[原文缺字]主治痈疽久败疮、排脓止痛的说法，并且说金元以后都称[原文缺字]为疮家圣药；所以一遇到疮疡证，无论是痈肿、[原文缺字]赤，还是风、火、暑邪，从头到尾总是使用[原文缺字]。肿胀的越用补托就越高，已经溃破的则一边补一边腐烂。古人所说的养痈遗患，真是对这类补药的真实写照。可是患者和医生彼此都没有醒悟，原因究竟在哪里呢？大概就是误读《本草经》中关于[原文缺字]的一条所造成的危害。推究《本经》的意思，所谓治疗久败痈疽的药物，[原文缺字]本来就是固护、充实体表的主要药物。对于表虚的病，它尤其擅长发挥作用。凡是痈疽病拖到久败的阶段，脓水不断流出，津液消耗枯竭，虚在体表，只有[原文缺字]能够补益其耗伤、固护其元气。《本经》的主旨极其容易明白，并不是说大毒突然发作、邪势正盛时，也一定一概使用固表法。可是肤浅地阅读它的人，只看见其中说能治疗痈疽，却不理会“久败疮”三个字，甚至还进一步解释说，[原文缺字]是治疗痈疽的圣药。仿佛凡是痈疽，不论虚实寒热、有毒无毒，都非使用[原文缺字]不可。于是李东垣、张景岳的书盛行；想要排脓的，越排脓，脓就越多；想要止痛的，越止痛，疼痛反而越剧烈。这就像教猴子爬树，又像给老虎增添翅膀。贾生所说的“一条腿肿大得几乎像腰，一根手指肿大得几乎像大腿”，在这里竟然被实践了；却不知道正是这种排脓止痛的方法，有助于促成了这种结果。古书实在太难读懂了。我寿颐治疗疮疡，并不是不知道有些情况本来应当补益，例如虚损流痰以及腰疽、肾俞、流注等证，都是气血俱衰、运化功能不健、痹阻停滞而不能运行。如果不借助补益之力推动气机，使停留的得以运行、黏着的得以去除，就不行。但也绝不是专靠人参、[原文缺字]等几味药，就可以侥幸取效。如果脑疽、背疽已经腐烂，但脓毒排泄不畅、腐肉不脱落，无非是气血不充，不能托举毒邪向外排泄；这时也不是补益药物不能发挥作用。而老年人和体虚的人尤其需要温补。还有疮疡毒邪已经溃破、脓水较多，而患者突然显得[原文缺字]瘦的，也适宜酌情采用补法。但服用一二剂后，胃口已经恢复，精神已经振作，就应当撤去补药，仍然采用清理的方法。因为余毒还没有清除，终究要防止死灰复燃，越补反而越使火势炽盛。这也像治疗时令病一样，病势刚刚平息，绝不应当突然蛮横地使用补法，反而使残余邪气留恋不去，酿成新的变化。总之，医生是治疗疾病的，不是专门治疗虚弱的；有病就应以祛除疾病为主，“补养”二字绝不是普遍治疗各种疾病的方法。内科、外科都是这个道理。可是天下那些习惯遵循李东垣、张景岳学说的人并不知道这一点，而富贵人家只知道有虚证、不知道有疾病的人，也没有醒悟。这样说来，用补药治病，难道只是为了迎合富贵人家心理的一种作用吗？这样医学也就从此彻底败坏了。如果这个人确实有虚证，必须补养，那么自有内科的理论和治法，这不属于疡科医生的事情，这里也不再赘述。卷上　第三章·治疗疮疡的药剂 第十节·论述外疡提脓托毒的药剂 外疡这种疾病，多数属于血凝气滞的实证，应当泄其邪、化其邪、消其邪、散其邪、通其邪、行其气，这样还担心来不及，起初根本用不着托里法。自从肤浅的人误读了洁古所说的“黄[原文缺字]为疮家圣药”这句话，疡科医生竟把托里当作本领，一开口就是黄[原文缺字]，动不动就用人参、白术；即使能够迎合富贵人家的嗜好，却也把“养痈贻祸”的说法付诸实践了。难道是因为疮疡腐烂得还不大，不足以显示医生的绝技，就一定要用补法、托法，使患者的痛苦更加深重，直到疼痛者的呼号更加急切，然后再接受托付、寄托性命，便可以邀取大功吗？我寿颐治疗疮疡，常说除了肾俞、腰疽、虚损、流痰以外，没有虚证。然而即使面对这些虚证，也必须把宣通络脉、运行气机放在首位，起初绝不能完全依靠蛮补来希望使病邪消散。如果错误地把托里看成必要的诀窍，那么外在病证越严重，元气就越受损，没有不因此加速成脓、损害生命的。补中托毒这一方面，正是我寿颐最痛恨、最切齿反对的。只有附骨大疽，脓已经在内部形成，不能透达体外排出，一时又不便立即下刀，才不得不使用透脓药剂，促使脓液向外排出，希望脓毒能够泄出。否则内攻就会更加严重，侵蚀骨骼、腐坏筋脉，造成的危害也会更加猛烈。这时皂角刺、穿山甲片固然也有偶尔借重使用的时候。如果正处在弥漫肿胀而没有脓液的时候，万万不敢轻易使用这些药物。因为穿山甲片善于攻破坚结，皂角刺锋利，都有酿成脓液、加速溃破的作用。如果病证还可以消散，却轻率地使用它们，就不能使病邪向内消散，反而会令其向外溃破，这样就没有什么坚硬之物不能破、没有什么孔隙不能穿透了。至于脑疽、背疽这两种病证，有脓并向外排出是顺证，没有脓而向内陷是危证，不能不用透脓法。但也不过是宣通气机、疏达腠理罢了。川芎、当归、[原文疑误]就足以处理，不是皂角刺、穿山甲所能担当的。又如疔毒，是疡科中的大证；毒邪聚集、脓液流出，虽然病势困重却没有大害；毒邪败坏而没有脓液，病证即使很小也必然危险。这时应当使用大剂量的解毒清热药，消除残余肿势，脓毒自然会回转；绝不能混杂使用透脓药，而脓液自然没有不透出的。这些情况都以透脓为主要原则，但使脓液形成和排出的具体原因，各自又有不同的道理。由此可知，每一种证候自有每一种证候的治法，绝不能执着于一张固定方剂，就说某个方剂有怎样奇妙的功效。卷上　第三章·治疗疮疡的药剂 第十一节·论述溃疡后调养胃气的药剂