第十六节·上鱼入尺

译长脉和短脉，说的是脉象所到的部位。气血有余，手指下感到脉势旺盛，寸部和尺部都超过本来的部位，这叫作长脉。气血不足，手指下感到脉势短促，寸部和尺部都达不到本来的部位，这叫作短脉。所以长脉通常兼有洪、大、滑、疾等特点。短脉通常兼有虚、弱、细、微等特点。这多半属于患者本人的先天禀赋，因此根据脉象辨证，也就可以由此判断病情的虚实。长脉和短脉，是合并寸、关、尺三部来说的。长脉是寸部和尺部都超过本来的部位，短脉是寸部和尺部都达不到本来的部位，所以关部不能说有长短的脉象。古人常说，关部不能诊察短脉，因为寸、关、尺三部本来是一条脉气贯通，不能彼此分离，所以有“寸脉不到关部是阳绝，尺脉不到关部是阴绝”的说法。既然如此，关部既不应当有短脉，也必然不能把它说成长脉。又有阳气上部旺盛的病，脉在寸部伸长，在尺部却短。相火在下部旺盛的病，脉在尺部伸长，在寸部却短，这就是所谓“上鱼入尺”的脉象。脉势偏盛于上部的，在下部必定短。脉势偏盛于下部的，在上部必定短，这与专门合并寸、尺两部来论述长短脉的情况不同。凡是患病而出现长脉的，如果不是患者本身体质一向强壮，就是病邪的势头正盛，或者是虚浮的阳气外露。如果脉长却不充实，长而没有神气，就是外形看似有余，实际上却不足，不是好的征兆。凡是患病而出现短脉的，如果不是患者本身体质一向虚弱，就是气血都已经衰弱。否则就是实邪凝结在中部，气机运行不舒畅。如果脉又短而没有神气，形体和气力都衰弱，就更加难以挽救了。所以肿疡出现长脉，无非是阳邪的势头旺盛。而肿疡出现短脉，就是大毒凝结坚固。如果是在溃破之后，脓毒已经排出，气血也已经受伤，脉象应当收敛，因此短脉似乎还算相宜，长脉却必定会有较多变化。如果不是毒邪没有减退，就是元气浮越在外；所谓证候虚而脉象实，都应当加以顾虑。只是短脉终究说明正气不足，津液已经耗损，脉象也因此出现相应变化。滋养津液、补养阴气，这是正确的治疗方法。如果脉短而涩、没有神气，就是阴精将要枯竭，也自然十分危险。上卷　第二章·外疡的脉象 第七节·虚脉与实脉 虚和实，也是脉学的纲要。寸、关、尺三部的九个诊候部位，脉的力量有余，都可以叫作实脉。寸、关、尺三部的九个诊候部位，脉的力量不足，都可以叫作虚脉。所以凡是说实脉，可以包括弦、劲、洪、紧等脉。而凡是说虚脉，可以包括微、弱、迟、软等脉。本来并不是只把虚和实作为两种特定脉象的名称。古人常把浮而无力的脉称为虚脉，是想用它来区别于沉而无力的弱脉。把沉而有力的脉称为实脉，是想用它来区别于浮而有力的革脉。把它们的界限细分开来，虽然也不能说没有道理。我寿颐私下认为，虚实这两个字的本义，不应当这样理解。难道中候、沉候无力的脉，就一定不能说是虚脉；浮取、中取有力的脉，就一定不能说是实脉吗？顾名思义，应当也就明白了。所以诊得实脉，如果不是体质本来强壮，就必定是病势有余。然而如果脉象坚实过度，搏动在指下强硬而不柔和，就说明邪势正盛，已经失去了冲和之性。诊得虚脉，有时是先天禀赋本来虚弱，总之是元气不足；如果虚弱已经非常严重，指下毫无神气，就是根本元气将要耗尽，几乎等同于躯体虽存而只剩余气。所以肿疡出现虚脉，虽然可以说是病邪有余而脉气不足，但如果不是重大的证候，而且患者形体、精神尚未衰败，只是稍见虚软，也未必马上造成大的危害。只有疡患非常严重，而脉象虚弱得厉害的，才是脉象与证候相反，必定多半难以治愈。而肿疡出现实脉，虽然可以说是实邪致病、脉证相合，但如果脉象果真异常坚硬有力，就说明大毒盘踞、病根牢固深重，难道不值得忧虑吗？溃疡出现虚脉，是气血突然外泄，按治疗原则来说属于顺证。然而必须等到风波完全平息、余波不再兴起，再加以清养扶持，才可以恢复安定。如果坏死腐肉尚未脱落，毒势尚未衰退，而脉象已经虚软不起，只怕正气难以扶助，最终与病邪一同败亡。如果溃疡出现实脉，必定是余毒仍然旺盛、气血尚未调和；例如脓液排出过多，脉象反而坚实，后续病情必定难以处理。上卷　第二章·外疡的脉象 第八节·弦脉、紧脉、革脉、牢脉 弦脉，是脉象刚劲有力、端直而长，常见于肝阳自行旺盛，也可见于痰饮郁结。紧脉，是脉象固定而坚直，应指强硬不屈，常见于寒邪从外束缚，也可见于实邪在内凝结。《素问》中有脉象充实坚硬的说法。《伤寒论·平脉篇》说：受寒时脉象就牢固坚硬。《脉经》引用这句话时写作“受寒时脉紧而弦”，所以紧脉也可以叫作坚脉，都是用来形容手指下感到有力。叔和把紧脉解释为像绳索转动、没有固定形态，这种说法不对。因为紧脉就是有力而不散，也与虚实中的实脉相近。革脉，是浮取时坚大而有力的脉象。牢脉，是沉取时坚大而有力的脉象。一种是孤阳浮越在外，另一种是阴寒凝结在内。从脉理所主的病情来说，二者恰好相反，但脉势坚固有力这一点是相同的。这四种脉象，都属于实脉。疡患出现这些脉象，无非是病势正在发展、毒邪非常旺盛，可以按照上面实脉的例子来推求。上卷　第二章·外疡的脉象 第九节·软、弱、微、散脉 软脉和弱脉，是脉搏应指时没有力量。古人常把浮而细、没有力量的脉称为软脉，把沉而细、没有力量的脉称为弱脉，分作两种。我认为，按照“软”和“弱”这两个字的本义，本来就很难区别；如果只根据一浮一沉把它们定为两种脉象，只从脉象所在部位来说，当然也未尝不可。然而若论它们所主的病，归根结底都是气血不足。似乎不如把它们融会贯通地来说，更为圆融妥当。《千金翼》才开始列出濡脉这一条，后来论述脉象的人，几乎都把濡脉和软脉分别列为两类。考察《素问·平人气象论》所说的正常肝脉，描述为“软弱招招”；《脉经》引用时则写作“濡软”。大概“濡”就是“软”字的变体，最古时只有【原文缺字】这个字，后来才写作【原文缺字】，俗体又写作【原文缺字】；汉人的隶书也多从“需”字。两个字的读音虽然各不相同，但字形和字义都很接近，后来终于无法恢复原来的写法。所以《内经》中脉【原文缺字】的【原文缺字】，后人竟然写成“脉濡”，实际上并不是“濡湿”“濡滞”的“濡”字。寿颐论述脉象，有【原文缺字】无濡微脉这一说法，也就是软脉中最为严重的情况。如果进一步涣散而不能收束，手指下似有似无，就叫作散脉。这四种脉象，都属于虚脉。

译就外疡来说，尚未溃破时属于实证，出现软弱脉都不是相宜的情况。然而如果病势不重、疡患不大，偶尔出现软弱脉，也未必马上就是败坏的征象。如果是在即将溃破之后，正气已经受伤，脉象软弱，反而尤其符合病情。只有微脉，才是无力过甚，难免说明元气不能支撑。散脉则散漫而不能收束，多半是原本充实的根本已经开始败坏；无论是肿疡还是溃疡，都不是吉利的征象。这些都应当按照上面虚脉的例子来推求，也可以由此举一反三。上卷　第二章·外疡的脉象 第十节·缓脉 缓脉本来有两种含义。一种是和缓的“缓”，一呼一吸之间跳动四次，是胃气正常的表现；也就是不大不小、不刚不柔，气象欣欣和畅，难以用语言形容。没有疾病时的脉象，就应当是这样。另一种是懈怠迟缓的“缓”，脉象濡滞而运行不畅；湿邪阻滞中焦的有这种情况，湿邪流注关节的也有这种情况。所以疡病出现和缓的脉象，就是气机中和，无论已经溃破还是尚未溃破，都是安泰的情况。而出现懈怠迟缓的脉象，也无不说明湿邪停留不去。上卷　第二章·外疡的脉象 第十一节·芤脉 芤脉，是脉象中空的脉，属于失血的征候。因为血液已经流失，脉道不能充盈，就像葱管一样，凡是失血的人往往会见到这种脉，确实不是古代贤者的空泛说法。疡病尚未溃破时，按道理不应当出现芤脉。如果出现了，那么这个人平时就有失血的情况。如果是在溃破之后，脓血大量流失，有时也会偶然遇到这种脉。然而如果不是病情严重且日久、脓液排出很多，也不会经常出现这种脉。补益、滋养、填补亏损，势在必行，不能拖延。上卷　第二章·外疡的脉象 第十二节·动脉 动脉，是脉象中有一粒突起，像珠子、豆子一样，独自明显地摇动。按脉理来说，动脉主痛。因为疼痛会使气机阻滞，停留而不能运行，脉道不能条达，于是凝聚在一处，像珠子一样跳动。这虽然不是经常出现的脉象，即使阅历丰富的人，也确实会偶尔见到。（《素问》说，妇女手少阴经脉搏动很明显，是怀孕的表现。这也是气血开始凝聚、脉气运行不畅的道理。诊察妊娠脉象时，有时也会因为这个原因出现动脉。否则就是疼痛剧烈、气机结滞，脉象因此发生相应变化。这些情况都应当采用宣通、疏泄的方法，以求气机运行条畅。上卷　第二章·外疡的脉象 第十三节·伏脉 伏脉，是脉象沉伏在深处、按之不见的脉。轻轻按压摸不到，必须用力按到极深处，才开始应指。如果不是病邪深伏在里，就是阴寒凝结牢固。否则就是疼痛剧烈、气机结滞，脉因此受到阻碍。所以就外疡来说，病在肌肉，脉象必定不应当出现伏脉。如果出现这种情况，就是附骨大疽，病根盘曲交错，必定不是一天两天形成的。而在大毒酿脓、病势极其炽盛的时候，也偶尔会见到这种脉；这是疼痛极重、气机不通，脉象涩滞严重，以至于沉伏不显。如果是在溃破之后，毒邪已经排出，气机已经通畅，更不应当再出现脉象伏藏不显。如果仍然出现这种脉象，就说明毒邪凝结牢固，并没有因为成脓而稍微减弱其势头；这样的凶险该有多严重呢？上卷　第二章·外疡的脉象 第十四节·促脉 自叔和编订《伤寒论》的辨脉方法，以及他自己所著的《脉经》以来，都把促脉和结脉相对列举：促脉是在数脉中偶有一次停顿，结脉是在迟脉中偶有一次停顿。后来论述脉象的人大多沿用了这种说法。我认为“促”字的本义是短促、快速。仲景原著中论述促脉的有四条，完全没有停歇的意思。至于“脉结代、心动悸”这一条以炙甘草汤为主方的论述，明明是把结脉和代脉相对举出。结脉是没有固定规律的停顿，代脉是有固定规律的停顿，其中并没有提到促脉；由此自然可以从言外之意知道，促脉不是停顿的脉。高阳生《脉诀》说，促脉只出现在寸口，大概是脉势单独在寸部旺盛。它所主的病是上焦有结，所以脉象因此短促，这与“促”字短促、快速的含义很相合。杨仁斋等各家都承袭采用这种说法，与叔和解释为数脉中一次停顿相比，更加圆融通达，而且对仲景原著中论述促脉的四条也都能解释得通。大概只有阳气在上部旺盛、气机结涩不通时，脉象才会相应短而且快。临床诊察和治疗所验证的情况，确实可以证明这一点。叔和因为它既短又快，急迫的状态好像脉气不能连续相接，所以把偶然停顿也引申为促脉的含义。看来他当初提出这种说法时，原意也并不是相差很远；但后来的读者只知道有停顿这一层含义，却忘了它短促快速的脉象，于是与古人命名的本来宗旨相差极远。（乾隆年间，日本丹波元简所著的《脉学辑要》也主张这种说法，引证还比较清楚。） 从内科疾病来说，阳气上升到头面、气机结聚在胸中，或者痰聚在上脘的人，脉象都只在寸部旺盛。脉象短促快速而不舒畅，就是明确的证据。从外科疾病来说，上部实热壅滞而形成疡患的，也应当出现这种脉象。丹波氏说脉象只在寸部旺盛，与脉势溢出而上达鱼际相似，所以他在《脉学辑要》的促脉条下，又附列了脉势上溢至鱼际的脉象。寿颐则认为，脉势上溢主阳气上升到头顶，所以脉势会溢出寸部以上。而促脉主阳气在上焦旺盛，脉象仍在寸脉本来的部位，二者的情势也不相同，应当分别观察。上卷　第二章·外疡的脉象 第十五节·结脉与代脉 结脉和代脉都是有停顿的脉。结脉是没有固定规律的停顿，还是气血失调而偶然停顿。代脉是有固定规律的停顿，实际上是脏气有缺陷，已经习惯性地成为常态。所以代脉的形成和结脉的形成，显然有所不同。然而即使从内科疾病来说，老年人气血已经衰弱，运行不足，出现代脉，也未必马上就是死亡的征兆。如果调养得当，仍然可以延年益寿。但终究是不足的征兆，所剩的寿命如风中残烛，时时都值得忧虑。就疡证来说，肿疡虽然都是壅塞不通，但只是皮肉经络的病，如果不是重证，就不应当出现结脉或代脉。而内痈凝结坚固，以及疼痛极其炽烈的，有时会出现这种脉。应当解除结滞、平定疼痛，脉象才能恢复，病情也才能安定。如果长期见到结脉或代脉，必定不是好的征兆。如果是在溃破之后，闭塞的已经排出，停滞的已经通畅，脉道周流运行，就不应当再有结塞。如果仍然出现这种脉象，就是元气不能继续维持，恐怕难以挽救了。上卷　第二章·外疡的脉象 第十六节·上鱼入尺

译上焦气火沸腾，脉象必定相应地向上溢出；严重时甚至会弦硬地越出寸口，直达鱼际。心和肝的阳气旺盛时会出现这种情况。其证候表现为眩晕、头痛，疼痛直达头顶，有时还会冲击脑部经脉，使人昏沉不清、失去知觉。疡科中实火证也有这种脉，头面部的疔毒有时会见到。下元相火不能藏伏，脉象必定相应地在下部旺盛；严重时甚至会下垂进入尺部，搏动强劲有力。肝肾火势炽盛时会出现这种情况。在内科证候中，表现为阳气过强而阴茎持续勃起、阴器挺立而顽固疼痛、阴部汗湿瘙痒，都是龙火与相火横逆而无法制约的情况。在疡科中也主二阴部位毒火所致的各种病患，例如急性子痈，以及湿热外痔和便毒【原文“便毒”与“疽”之间疑有缺字】疽病势正盛的时候，常常会出现这种向下延长的脉。足部水疔、阳毒突然发作而毒势猛烈，片刻之间就化为腐烂的，也有时会见到这种脉。上卷　第三章·治疗疡病的药剂 第一节·总论 疡科用药，必须随着患者的寒热虚实、七情六淫，以及气血痰湿等各种证候来调配。所以临证处方，无论外在形态如何，都一定要以内在证候为主。这才是疡科医术的最高境界。如果能够精通内科的治疗原则，再运用其中的余绪来治疗外疡，即使遇到重证，也往往能够随手奏效。试看近来内科的名医，本来并不是专门治疗外科的，却偶尔治疗外疡，也常常取得奇效；这件事有事实可以考察，也是事理上最可信的，更是天下良医共同认可的。只是疡病这种疾病，实在十分繁杂深奥。即使外在证候的变化，也层出不穷；治疗的步骤次序，必定不能紊乱。如果不是专心致志地研究一番，即使内科医术高明、医理治法深奥，把它们移用于治疗疡病，大体上也许能够处理得清楚，但在细致周密之处，必定有所不足。按照实际情况来说，也不能一步一步地处理，使药量和病情完全相称。治疗疡病的主要原则，虽然无不以内部证候作为权衡依据，但对于外在证候，如消毒止痛、去腐生新之类，也必须用二三味合适的药物加以引导，然后内外两方面才能各自发挥应有的作用。否则彼此全无关系，又怎么能够收到立刻见效的效果呢？何况发病的部位各有分属。分属不同经脉来论治，更不能笼统含糊、浮泛而不切合实际。而世俗流传的各种外科书籍，甚至还有一剂煎方可以通治百病，难道不是含糊模糊、长久处在黑暗之中吗？例如流行的仙方活命饮、神授卫生汤等方，凡是疡科医书，无不把它们列在最前面，说能治疗一切痈疽，退除毒邪、平定疼痛，如何如何神效。试考察它们实际的作用，只见药味庞杂而没有条理，既没有法则可言，又怎么能指望有效呢？凡是一种疾病，虽然可以说自有针对这种病而有效验的药物。然而即使是同一种病，在温凉寒热、虚实轻重、病程初期和末期等方面，也各不相同，已经没有预先固定的一张方剂可以通治的道理。却偏偏说古代有现成方剂，而且可以通治上下、大小一切痈疽，尚未成脓就能消散，已经成脓就能溃破，从开始治疗直到最后，无不完全合适。按照情理来衡量，这种说法该有多荒谬啊！必须知道，观察证候来治疗证候，应当随病情适宜地加减；【原文“随宜加浮芜杂”疑有文字或OCR错误】把药味杂乱地堆在一起，没有一处是正确的。却大肆张扬它们的名目，炫惑人的耳目，一会儿说是仙方，一会儿说是仙人传授，自夸神奇，只不过恰好暴露其荒诞罢了。现在姑且以仙方活命饮这一方来讨论。药物有乳香、没药、赤芍、甘草节、归尾、穿山甲、皂角刺、银花、白芷、陈皮、花粉、贝母、防风，共十三味。乳香、没药本来就是世俗所说的止痛常用药，它们的性质黏韧，能够黏合金属刀刃造成的创口，外敷可以止血定痛，最有神奇的效验。又可以研成粉末外敷，作为治疗外疡、促进肌肉生长和伤口收合的药。这是乳香