卷七　声诊

译天是气积聚而成，地是形积聚而成，人则是气用来形成形体。唯有气能够形成形体，气聚集则形体存在，气散失则形体消亡；气对于形体的关系，难道不是极其重大吗！然而在人的形体之中，有营气、卫气、宗气，有五脏六腑之气，也有经络之气，各自有所区分。营卫、脏腑、经络之气之所以能够受到统摄，使它们充实周遍而没有间隙，循环流动而不停止，使全身都具有灵活的功能，全靠胸中的大气主持。脏腑的大经小络昼夜循环不息，必定依赖胸中的大气在其中斡旋运行。胸中大气一旦衰败，气的出入就会废止，升降也会停止，神机化灭，气就处于孤立危急的状态。至于呼吸从鼻中出入，它的气布散在膻中。膻中的宗气主管上焦的呼吸通道。它一直与肺胃相互贯通，有时呼吸清缓，有时短促急迫，足以据此判断宗气的盛衰。所以《素问·平人气象论》说：“乳房以下的部位跳动而应于衣服，是宗气外泄。” 人怎么可以奔走急迫没有节制，使宗气旺盛而喘息频数急促，反而由有余变成不足呢！这句话指的是呼出气息，是“息”的一种情况。他所说的“起居如常，但呼吸有声音，这是肺的络脉气机逆乱。不能平卧而呼吸有声音，是阳明经气逆乱。” 这里既说明布散呼吸之气与肺胃相通，又指呼出气息是“息”的一种情况。呼出的气由心和肺主管；吸入的气由肾和肝主管；呼吸的中间环节，由脾胃主管。所以，只有脾胃所主管的中焦，才是统摄呼吸的关键。假如气积聚在贲门而不能散开，使气的出入受到双重阻碍，就是危急、关乎生死的异常征候。善于养生的人，应使贲门之气传入幽门，再使幽门之气传到二阴的孔窍而排出，这样才不会造成危害。上焦和下焦各自分别主管呼出和吸入，不能只用“息”一个字概括它们的病变。这个道理只有张仲景懂得。他所说的“呼吸时摇动肩膀，是心中坚硬。呼吸牵引胸中向上而出现上气，是咳嗽。呼吸时张口而气短，是肺痿并吐涎沫。” 把“息”专门归于呼出，而不与吸入合并论述，似乎是创立了新的说法。却不知道张仲景只是述说而非创作，没有不以《内经》为根本；即使把呼出气息作为“息”，也有两种情况不能完全概括。这是因为心火侵乘肺金，呼气必然奔迫急促。呼出的气属于心肺之阳，自然不能把它与肝肾之阴混在一起说。呼吸时摇动肩膀，是肩膀随着呼吸而动，只有火邪才能使它这样躁动。呼吸牵引胸中向上，出现上气咳嗽，是肺金收敛下降的功能不能运行，气向上逆而咳；只有火邪才会导致这种咳嗽。张口气短、肺痿吐涎沫，又是金受火刑、属于难以医治的证候。这些都只是因为呼出之气粗重，所以把它称为“息”。既然如此，为什么不直接称为“呼”呢？答：呼出中有吸入，吸入中也有呼出，若硬要剖分开来，圣人和神明也不会这样做。只是呼吸外出的部分主呼出的病，呼吸进入的部分主吸入的病，这一点不必再说明。《素问·通评虚实论》说：“婴儿中风发热，喘息有声而摇肩。” 以及呼吸有声音的情况还有很多，只是因为不把它与吸入合并来说，所以吸入方面的病反而更容易辨识。但还担心后人不能完全明白，于是又补充说明：“吸气微微急促，病在中焦而且属于实证，应当用泻下法，立即就会痊愈；虚证则不能医治。病在上焦的，吸气短促；病在下焦的，吸气深远；这些都难以医治。呼吸时身体摇动、颤抖不止的，不能医治。” 如果见到吸气微弱而频数，说明吸气在中焦往返得很快；这必定是实证，应当用泻下法，使中焦的壅塞得以通畅，随即就会痊愈。如果是虚证，就是肝肾的根本不固，气轻浮而向外脱失于阳分，不能医治。前面所说贲门和幽门之间不能向下相通，是危急、关乎生死的异常征候，说的就是这种情况。病在上焦，吸气短促，是因为心肺之道较近；真阴虚弱，就会随着阳火上升，不能进入下焦，所以吸气短促。因此，上焦并不是不能从吸气来诊察。病在下焦，吸气深远，是因为肝肾之道较远；元阳衰弱，就会因阴邪潜伏而难以突然上升，所以吸气深远。这是因为真阴和元阳都受到病邪影响，所以都难以医治。如果呼吸往来时身体颤动不止，就说明营卫往返的气已经耗尽，所剩的只有一线呼吸罢了，哪里还能够救治呢！学习医术的人，首先要分辨呼吸的出入，以探求病情。已经了解病情之后，再把各种情况合起来判断，就不会有差错。如果只是笼统地谈呼吸，又凭什么分辨上焦、中焦、下焦各自主管的病呢？其中的意义很微妙。卷七 问诊 进入一个国家要先询问当地风俗，何况是治病呢？疾病发生的根本和末节、前因和后果，都要在胸中清楚明白；然后才使用方剂，这样就百无一失。医学，是仁爱的技艺。仁厚的人感情深厚，就会把别人看得如同自己；询问病人的痛苦，自然没有了解不到的地方。《灵枢·师传篇》说：“进入一个国家要询问当地风俗，进入一家要询问其中的忌讳，上堂要询问礼节，面对病人要询问什么对他方便。” 这样就能对他患病的根本和末节在胸中洞彻明了，然后或采用攻法，或采用补法，哪里还会担心用药不恰当呢！卷七　问诊 人的品行与起居 凡是诊察疾病，首先要问清患者是什么人，是男还是女。男女有阴阳的不同，脉象和面色也有顺逆的区别，所以必须辨明男女，再观察其是否相合。或者是老人，或者是幼儿。年长者应从腑来诊察，年少者应从经脉来诊察，壮年人应从脏来诊察。或者是仆役、外家。身处下位的人，行动和起居往往不能自主。寡妇、女道士和尼姑。她们遭遇不顺，情志往往郁结不畅。还要观察形体的肥瘦。肥胖的人多有湿，瘦弱的人多有火之类，这些应当在望诊条目中考察。然而富贵人家大多居处有重重帷幕，所以必须详细询问。如果不让患者用绸布覆盖手部，那么医者看见他的手，也可以大致了解他的形体。其次要问疾病是从哪一天开始的。新近发生的病可以攻治，病程已久的可以补益。还要询问饮食和胃气。肝病患者喜爱酸味，心病患者喜爱苦味，脾病患者喜爱甘味，肺病患者喜爱辛味，肾病患者喜爱咸味。体内有热就喜欢寒凉，体内有寒就喜欢温热。能够安然进食，病情就会好转；完全不能进食，就会死亡。还要问睡梦中有没有异常。阴气旺盛，就梦见大水而感到恐惧；阳气旺盛，就梦见大火焚烧灼热；阴阳之气都旺盛，就梦见彼此厮杀、毁伤。上部邪气旺盛，就梦见飞翔；下部邪气旺盛，就梦见坠落。过于饱胀，就梦见给予别人东西；过于饥饿，就梦见向别人索取东西。肝气旺盛，就梦见发怒；肺气旺盛，就梦见哭泣。短虫多，就梦见聚集众人；长虫多，就梦见自己互相击打而受伤。卷七　问诊 嗜好、欲望与苦味药 询问患者的嗜好和欲望，以了解他的病情。万物的禀性各不相同，各有自己的嗜好和欲望。声音、颜色、气味和滋味，各有相宜之处。喜欢食用某种味道，疾病就会在某个“岁”发生。应当分辨顺逆，用来判断吉凶。