卷七　问诊

译清阳化为气，来源于天；所以天用五气供养人，臊气先入肝，焦气先入心，香气先入脾，腥气先入肺，腐气先入肾。浊阴凝聚成滋味，来源于地；所以地用五味供养人，酸味先入肝，苦味先入心，甘味先入脾，辛味先入肺，咸味先入肾。凡是脏气虚弱，必然会寻求滋味来帮助自己，例如肝虚的人想吃酸味就是这样。这叫作顺应，比较容易治疗。如果心病却摄入咸味，肺病却想吃苦味，脾弱却喜爱酸味，肝病却喜爱辣味，肾病却嗜好甘味，这叫作逆候；病情轻的必然会变得危重，病情危重的必然会死亡。心中喜欢温热的，便可知是寒证；心中喜欢寒凉的，便可知是热证。喜欢安静而厌恶活动的，便可知是虚证；烦躁不安、不能宁静的，便可知是实证。饮食所伤就厌恶食物，风邪所伤就厌恶风，寒邪所伤就厌恶寒冷。这些都是显而易见、可以验证的情况，尤其必须详细询问。只是烦躁不安的情况也有属于虚证的，但脉象来时必定没有神气，还要结合其他证候来判断。或者经常纵情饮酒。纵情饮酒的人，不仅体内有湿热，还要防止他乘着醉意进入房事。或者长久吃斋食素。清心寡欲固然是保养寿命的方法，但也有人因为过于枯槁而导致疾病。或者吃斋食素却偏爱某一种食物，如面筋、熟栗之类，最难消化，所以必须详细察看。还要辨别患者始终如一的处境所体现的三种常态。《素问·疏五过论》说：“诊察疾病有三种常态。” 指的是一贯的贵贱、一贯的贫富，以及一贯的苦乐。受封为君而后败落受伤，以及想要成为侯王。曾经受封为君而后来败落受伤的人，总是追悔过去。想要成为侯王的人，则是妄想将来。这些都是导致疾病的原因。一向尊贵而后来变得卑贱，即使没有受到外邪侵袭，疾病也会从内部产生，这叫作“脱营”。一向尊贵而后来变得卑贱的人，内心受到屈辱，精神之气不能舒展，即使没有受到外邪侵袭，疾病也会从内部产生。营，是阴气。营气运行在脉中，是心所主管的。心中的意志不得舒展，血就无法生成，脉中的血液日渐枯竭，所以形成“脱营”。一向富裕而后来变得贫困，叫作“失精”；五脏之气流连滞留，疾病就会有所郁结并发。一向富裕而后来变得贫困的人，忧愁煎熬一天比一天迫切，生活供养一天比一天微薄，所以五脏的精气日益消耗衰败，这就叫作“失精”。精气丧失，气就衰弱；气衰弱，就不能运行，所以会停留聚集，疾病也就有所郁结并发了。一向富裕而后来遭受重大损伤，筋脉就像被斩断一样；即使身体后来还能恢复行动，也会使精液不能再生长。所谓重大损伤，是指过度劳累、过度困苦。所以他的筋脉像被斩断，脉络像要断绝，都是因为耗损损伤的缘故。虽然身体还能够恢复原状并行动，但精液却不能再生长了。“泽”，就是精液。“息”，就是生长。所以，旧日的损伤会凝结不散，留滞在体内而归于阳分，脓血积聚，就会出现寒热交作。“故”，就是旧的意思。意思是，旧日的损伤导致身体有所败坏凝结，血气停留不散，就会郁结而成熟，归入阳分，所以脓血蓄积，使人寒热交替发作。突然极度快乐，突然极度痛苦，或者起初快乐后来痛苦，都会损伤精气。精气耗尽，形体也会很快衰败。快乐会使人喜悦，喜悦会使气舒缓。痛苦会使人悲伤，悲伤会使气消耗。所以苦乐失去常态，都会损耗精气，甚至使精气耗尽，形体毁败。暴怒会损伤阴气，暴喜会损伤阳气。愤怒会损伤肝，肝藏血，所以会损伤阴气。喜悦会损伤心，心藏神，所以会损伤阳气。逆乱之气向上运行，使脉中充满，而形体却逐渐消瘦。厥气，就是逆乱之气。凡是喜怒过度而损伤精气的，都能使人气机厥逆向上运行。气在脉中逆行，所以脉中胀满；精气从体内脱失，所以形体消瘦。身体安逸而心志苦闷，疾病产生在脉中，应当用艾灸和针刺治疗。身体安逸，是身体没有劳累；心志苦闷，是心中思虑很多。心主管脉，深思过虑，脉就会生病。脉有病，应当治疗结聚的络脉，所以要根据适宜的情况施行艾灸和针刺。身体安逸而心志也快乐，疾病产生在肌肉，应当用针和砭石治疗。身体安逸，是生活闲适；心志快乐，是心中清闲。整天吃得很饱，却不做运动，大多会损伤脾。脾主管肌肉，所以疾病就产生在肌肉。肌肉有病，可能是卫气停留，也可能是脓血聚集，所以应当用针和砭石将其祛除。身体劳苦而心志快乐，疾病产生在筋，应当用药物热熨和导引治疗。身体劳苦，是身体经常劳累；心志快乐，是心中没有忧虑。劳累就会损伤筋，所以疾病产生在筋。“熨”是用药物热敷；“引”是指导引。身体劳苦而心志也苦闷，疾病产生在咽喉，应当用甘味药调治。身体劳苦而心志苦闷，必然有很多忧愁思虑。忧愁会损伤肺，思虑会损伤脾。脾肺之气受损，就会虚弱而运行不畅，气必然停滞。脾肺的经脉向上循行经过咽喉，所以疾病就产生在那里。例如人过度悲伤忧愁，就会喉咙梗塞、咽中哽噎，饮食难以下咽；思虑过度，就会使上焦闭塞不通，咽中像有硬物堵塞；这就是它的表现。《灵枢·邪气脏腑病形篇》中有“用甘味药调治”的说法。《终始篇》说：“将要用甘味药调治时，不可以服用达到足量的药剂。” 至于《素问·血气形志篇》所说的“用甘味药治疗”，是错误的。形体屡受惊恐，经络不通，就会产生麻木不仁的疾病，应当用按摩和酒药治疗。身体劳苦，又屡次受到惊恐，心情也不愉快，经络就会不通，从而产生麻木不仁的疾病；就像【原文“如 重”字样有疑】一样，不能察觉寒热、疼痛和瘙痒。应当用按摩治疗，并让患者服用酒药，使血气宣通流畅。起居情况怎么样？所谓起居，凡是房室环境的燥湿、坐卧活动的动静等，所包含的内容很广。例如肺病喜欢弯曲，脾病喜欢歌唱，肾病喜欢吟咏，肝病喜欢呼叫，心病喜欢胡言乱语之类，都应当逐一审察。还要询问过去是否有过损伤。或者饮食不当，或者劳作和房事没有节制，或者被庸医错误地施以攻伐或补益。大小便情况怎么样？有热时，小便黄赤，大便干硬不通；有寒时，小便清澈而白，大便泄泻，排出未消化的食物之类。以前服用过什么药？如果服用寒凉药无效，服用温热药也不见效，就应观察证候和脉象，考虑改变治疗方法。有没有胀闷？胸腹胀闷，可能是气、血、食积、寒，也可能是虚，都应当结合脉象来判断。性情经常变化，也应当逐一详细问明。患病的人，大多喜怒和平常不同。卷七　问诊 病证 问病而不回答，必定是耳聋。应当立即询问：平素就耳聋吗？如果不是，就可能是病程已久，或者曾经发汗、攻下，过度损伤了元气。询问时懒于回答，只点头的，是中气虚弱。神志昏乱、什么都不知道的，要问清是突然厥逆，还是病程已久。妇女发生僵厥，多属于中气问题，必须询问此前是否发过怒。妇女凡是患病，都应当询问月经，是提前还是推后。道士、尼姑和寡妇，气血凝滞，两尺脉大多滑利，不可以据此说是怀孕，未婚女子也一样。心腹胀痛，必须询问是新近发生的，还是由来已久。产后必须询问：分娩时是否难产，恶露多少，何时开始进食，孩子是存活还是夭折，以及饮食是否失于节制。如果询问患病的部位，按压后疼痛减轻的，属于虚证。

译按压后疼痛加重的，属于实证。疼痛固定不移，可以知道是死血。疼痛没有固定位置，可以知道是气滞。凡是询问各种疾病，白天加重、夜间安静的，是气病而不是血病；夜间加重、白天安静的，是血病而不是气病。白天发热、夜间安静，是阳气独自旺盛，进入了阳分；白天安静、夜间发热，是阳气下陷，进入了阴分。白天夜间都发热，是重阳而无阴，应当赶快泻去阳气，同时补益阴气；白天夜间都发冷，是重阴而无阳，应当赶快泻去阴气，同时补益阳气。四肢疼痛，天气阴沉时加重，必须询问过去是否患过霉疮。卷七 附：辨舌 张三锡说：“《金镜录》记载三十六种舌象，用来辨别伤寒病情的深浅和吉凶，可以说十分详备。然而仔细研究起来，不过是阴阳、表里、寒热、虚实罢了。” 陶节庵说：“伤寒邪气在表，舌上就没有舌苔。热邪在表，舌苔就逐渐生出，由白变黄，由黄变黑，严重时会变黑并出现裂纹。黑苔大多是不吉利的。如果舌根黑、舌中黑或舌尖黑，可能属于里热；舌头全黑，则是热邪极盛，难以治疗。常见白苔而干燥口渴，属于虚证而有轻微发热，或者不能出汗，或者胃中水饮很少却不能运行，适宜温和地解表或清解。” 白滑苔：虚寒而感受寒邪，阳气不能振奋，适宜温治。白苔上生芒刺：津液不足，胃中有积物，适宜运动。黄苔：有轻微发热，热邪逐渐进入里部，或者有干燥口渴的表现，适宜清解。灰色苔：胃中有积物，中气虚而有热，口渴却不能消化水饮，适宜温和地解治。黑色苔：热邪进入里部，实证而干燥厚重，适宜攻下。舌苔滑润，是水邪困住火气，适宜温治。虽然舌苔黑而润，正是所谓水盛到了极点反而类似火，并不干燥是其特殊之处。凡是辨察伤寒舌象，是因为舌属于心而主火，寒则属于水。水寒压制火气，外感又夹有内伤，宿食较重并结聚在心下，五六天后舌苔逐渐变黄，或者舌中干燥而边缘润泽，称为“中焙舌”。这说明里热还比较浅。如果舌面完全干燥，无论舌苔是黄是黑，都属于里证，应当分辨轻重而分别攻下。如果曾经用过攻下法，或者多次攻下而舌苔仍不减退，就是宿积滞留并结聚在中焦。要询问脉象是虚是实，以及中气情况如何。实证而舌苔润的，用攻下法。虚弱的人神气不足，应当生津并固护中气；有人用生脉散配合解毒汤而痊愈，有人用附子理中汤冷服而痊愈。一种是阴气到了极点而类似阳证，另一种是阳气到了极点而类似阴证，不可不加以辨别。白苔属于寒证，外在表现为烦躁，想坐卧在泥水中，这是阴寒逼迫无根、失于固守的阳火所致。脉象虽大但没有鼓动有力的感觉，应当按照阴证治疗。如果并不十分烦躁，却有呕吐，应当从食积阴证来治疗。产后辨察舌象，是因为心主管血。经典说：“少阴之气断绝，血就不能运行。” 所以舌头呈紫黑色的，是血先衰竭。凡是看到黑舌，都要询问以前是否吃过酸、甜、咸的食物。这些食物能够把舌头染成黑色。凡是观察舌色，虽然可以先有一定判断，也必须仔细审察兼见的证候以及脉象的虚实。否则恐怕会产生细微差错导致极大偏离。卷八 小序：运气学说非常精微，能够掌握其要旨的人，世上并不多见。这部书只撮取其中的大纲，姑且作为初学者入门的阶梯罢了。如果只说某年属于某种政气，便拿某种药来治疗，这是守株待兔式的做法。唉！麒麟和凤凰并不是经常出现的，只有天下太平时才会出现；日食月食有固定的规律，德行盛大就可以避免灾害。通晓运气学说的人，才可以讨论运气。讲授运气学说，首先要确定是哪一年。天干分属五运，地支确定司天之气。五运，就是金、木、水、火、土。六气，就是风、寒、暑、湿、燥、火。南政和北政不同，所主的运也不同。上下阴阳不同，脉象也有不相应的情况。首先确定年份，如甲子、乙丑之类；左右的脉象相应出现后，才可以谈论生死的顺逆。其法是把十天干合为五运，与十二地支相配为六气。六气有主气，也有客气。天以六气运行而不止，上面与客气相应；地以五行安静而守其位置，下面与主气相应。经典说：“先确定年份，以明确这一年的气。” 由此可知，司天在上、在泉在下，上面显现、下面临治，这是推算的开始。天干：甲、乙、丙、丁、戊、己、庚、辛、壬、癸。地支：子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥。甲己属土运，乙庚属金运，丙辛属水运，丁壬属木运，戊癸属火运；土为君，其他四运为臣。上古占察天象的开始，是观察五气、记录五种天象，由此建立五运。意思是，在观望气象时，看见天上的土气经过心、尾、角、轸四宿的上方，向下对应甲己所在的方位，这就是甲己相合为土运的原因。看见素天的金气。它经过亢、氐、昴、毕四宿的上方，向下对应乙庚所在的方位，这就是乙庚相合为金运的原因。看见玄天的水气，经过张、翼、娄、胃四宿的上方，向下对应丙辛所在的方位，这就是丙辛相合为水运的原因。看见丹天的火气，经过牛、女、壁、奎四宿的上方，向下对应戊癸所在的方位，这就是戊癸相合为火运的原因。只有土运属于南政，因为土位居中央，面向南方行使政令。金、木、水、火四运，都以臣子的身份侍奉土运，因为面向北方接受政令，所以称为北政。土与金、木、水、火的关系，就如同君臣之间有尊卑分工一样。风、寒、暑、湿、燥、火，是天的阴阳之气，由三阴三阳在上面奉承它们。木、火、土、金、水，是地的阴阳之气，由生、长、化、收、藏在下面与之相应。戊、己属于土。然而化气必定以五行次序进行，所以甲己化土并居于首位。土生金，所以乙庚排在其次；金生水，所以丙辛又排在其次。水生木，所以丁壬排在其次。木生火，所以戊癸排在其次。这就是化气的次序。司天在泉图　天之五运化图　《素问·天元纪大论》说：“甲己年由土运统领。乙庚年由金运统领。丙辛年由水运统领。丁壬年由木运统领。戊癸年由火运统领。” 《素问·五营运大论》的意思也相同。五天五运图　五天歌：木属苍天，对应危、室、柳、鬼四宿；火属丹天，对应牛、女、壁、奎四宿；土属【原文“心尾轸角度”疑有断句或OCR问题】；金属素天，对应亢、氐、昴、毕四宿；水属玄天，对应张、翼、娄、胃四宿。下面是运气，上面经过天象。司天的分类规则。推演六气的图式。少阳的右方，由阳明主治。阳明的右方，由太阳主治。太阳的右方，由厥阴主治。厥阴的右方，由少阴主治。少阴的右方，由太阴主治。太阴的右方，由少阳主治。这是在说客气阴阳的次序。例如上面由少阳司天，那么下面就是厥阴在泉；从面向南方的角度观察，太阴在左，阳明在右。其余情况可以依此类推。司天和在泉交替迁移转变，所以有上下的不同，左右的位置也各异。