卷七　四时伤寒不同

译《内经》说：冬天感受寒邪，到了春天一定会发为温病。李明之说：冬天感受寒邪，是因为冬天出现了秋令的气候；本应寒冷却反而温暖，火气旺盛而水气亏虚。水气既然已经亏虚，那么它所克制的土气便会反常地亢盛，因而土气有余。水所生的木受到病邪影响，金气便不足。本来不能胜过火的水反而受到火的欺侮，这是火气太过。火与土相合，湿气和热气相互助长，所以形成温病。之所以冬天不发病而到了春天才发病，是因为寒水之气在卯位时令中正开始得到权势；严寒的气候又在春天运行，腠理开泄，少阴不能闭藏，再加上房事和劳作损伤，辛苦劳累的人阳气向外泄露，肾水在体内亏损。到了春季，本来正应当万物生发，但阳气已经向外泄露，还有什么力量来鼓动生长呢？肾水在体内枯竭，还有什么力量来滋养呢？这两者同是生长化育的根源；根源既然已经断绝，木气还凭什么生长呢？身体中所剩下的只是热气，时令又正值木气旺盛生长，所以形成温病。论说：太阳病，发热而口渴，却不怕冷，这是温病。解释说：太阳病表现为脉浮、头部和项部疼痛，腰部〔原文“腰眷”疑有误〕强硬。感受寒邪本应怕冷；如果不怕冷而口渴，就转属于阳明，说明表证已经结束，邪气已经传入里部。如今不怕冷，就不是伤寒证；症状似阳明而又兼见太阳证，也不是伤寒中的阳明证，所以断定是温病。《活人书》说：夏至以前，发热怕冷，头痛、身体疼痛，脉浮紧的，是温病。春季发生的伤寒，称为温病。冬天感受寒邪，病情较轻的，到了夏至以前发为温病，大概是由于春天温暖的气候诱发的（又不是温疫）。治疗温病与冬季伤寒、夏季热病不同，大概是因为温病的热势较轻（春初秋末，阳气在里，病势稍轻，即使不用药治疗，五六天也会自行痊愈）。升麻汤、解肌汤、柴胡桂枝汤最好。热势较重的，以小柴胡汤为主方。不口渴而体表有轻微发热的，用小柴胡汤加桂枝。咳嗽的，用小柴胡汤加五味子。有的心烦口渴、发热而不怕冷，就依次服用竹叶石膏汤。麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤，只有西北两个地区一年四季都可以使用，使用后没有不见效的。如果在江淮一带气候偏暖的地方，只有冬季和春初才可以使用原方。从春末到夏至以前，桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤都应当酌情加减。按《活人书》的说法，温病有两种：使用升麻汤、解肌汤等治疗的，其实是正宗的伤寒太阳证，表现为怕冷而不口渴，只因发病在温暖的时节，所以称为温病。使用竹叶石膏汤治疗的，才是仲景所说的口渴而不怕冷的温病；必须仔细区别，不要误治。不过，口渴而不怕冷的温病，四季都有，并不只是春季才有。温毒证表现为阳脉洪大而数、阴脉实大，是遇到温热之气后转变成温毒（成氏说：这是先前的热病尚未痊愈，又感受温热之气）。阳脉主表，阴脉主里；洪、数、实、大都属于热脉，表里两种热邪相合，就转变为温毒。《活人书》说：初春出现发斑、咳嗽的，是温毒。冬季出现不合时令的温暖气候，称为冬温，这是当时流行的时气。如果出现发斑，又称为温毒，也可以说是时气导致的发斑。伤寒已经转为坏病，阳脉洪数，阴脉实大，又遇到温热之气而转变为温毒，这种病最为严重。这是因为先前的发热多日不退，又感受温热之气而发病，所以说病情严重。如果没有汗，用三黄石膏汤发汗。如果自发出汗，宜用人参白虎汤治疗。心烦发热、胡言乱语、不能入睡的，用白虎汤合黄连解毒汤治疗。表证的热势又很盛的，再加柴胡治疗。如果里部实邪壅滞、大便不通，宜用三黄泻心汤攻下；或者用大柴胡汤加芒硝攻下，也可以。如果斑疹出现得像锦缎的纹理一样，多半难治，宜用人参化斑汤、元参、升麻，兼用黑膏、大青四物汤治疗（方剂和论述详见发斑篇）。发汗后病情仍不解，身体灼热的，是风温。其证候为脉浮、自发汗、身体沉重、嗜睡较多（娄氏说）。这种病不只见于春季，所以另立风温一门。诊察尺部皮肤很热、脉象洪盛而躁动的，是温病。精是身体的根本，所以能够藏精的人，春天不会患温病。针灸：凡是治疗温病，都可以针刺五十九个穴位。成氏注说：所谓五十九穴，是指双手内侧、外侧各刺三个穴位，共十二穴。五指之间各刺一个穴位，共八穴。足部也同样取穴。头部在发际内一寸处，旁开三分，各取三个穴位，共六穴。头顶正中一穴，会穴一穴，发际一穴，廉泉一穴，风池左右各一穴，天柱一穴（《内经》说：气口脉平静、人迎脉躁动的，针刺这些穴位。如果气口、人迎两脉都平静，就不要针刺。人迎指的是结喉处搏动的动脉）。王太仆注释《素问》的五十九刺说：针刺头上的五行穴位，是为了泄越各阳经上逆的热邪（头部正中一行，前面是上星、总会，后面是百会，共五穴；头部第二行左右两旁各五穴，即承光、通天、络却、玉枕，共十穴。第三行左右两旁各有临泣、目窗、正营、承灵、脑空，共十穴）。大杼、膺俞、缺盆、背俞等八穴，是用来泄去胸中的热邪。气街、足三里、上巨虚、下巨虚等八穴，是用来泄去胃中的热邪。云门、〔原文“骨”字疑有脱误〕、委中、髓空等八穴，是用来泄去四肢的热邪。五脏俞旁边的五个穴位，共十穴，是用来泄去五脏的热邪（指背部第五行左右两旁的魄户、神堂、魂门、意舍、志室，共十穴）。

译附带说明：伤寒经过发汗、攻下仍未痊愈，病程已经超过相应经期，但证候仍然存在、没有消退的，也属于温病。医书说：温病的脉象可以出现在各条经脉中，不能预先知道是哪一经发生病变，应根据病邪所在的经脉来取穴治疗。例如太阳证发汗、攻下后病程超过相应经期仍未痊愈，诊得寸脉、尺脉都浮的，是太阳温病。例如身体发热、眼睛疼痛，发汗、攻下后病程超过相应经期仍未痊愈，诊得寸脉、尺脉都长的，是阳明温病。例如胸胁疼痛，发汗、攻下后病程超过相应经期仍未痊愈，诊得寸脉、尺脉都弦的，是少阳温病。例如腹部胀满、咽喉干燥，诊得寸脉、尺脉都沉细，且病程超过相应经期仍未痊愈的，是太阴温病。例如口燥、舌干而口渴，诊得寸脉、尺脉都沉，且病程超过相应经期仍未痊愈的，是少阴温病。例如心烦、腹部胀满、阴囊收缩，诊得寸脉、尺脉都微缓，且病程超过相应经期仍未痊愈的，是厥阴温病。所以应根据病变所在的经脉取穴，并根据具体证候进行治疗。例如出现发斑，就是温毒。汪愚认为，温与热有轻重之分，所以仲景说：如果遇到温气，就成为温病；再遇到温热之气，就变为温毒，因为热比温更加严重。如果只是冬天感受寒邪，到春天发病，并未感受其他异常之气，称为温病，这是病情较轻的一种。温病尚未痊愈，又遇到温气而转变为温毒，也可以称为温病，这是病情较重的一种。《伤寒例》把再次遇到温气称为温疫；还有不是因为冬天伤寒，到了春天才患温病的，只是感受了春季温暖之气，可以称为春温。这就如同冬季感受寒邪、秋季感受湿邪、夏季中暑一样。由此看来，春季温病有三种不同情况：一是冬天感受寒邪，到春天发为温病；二是温病尚未痊愈又遇到温气，或因再次感受温气而与原有病邪相杂，发为温病；三是不因冬天伤寒，也不因再次遇到温气，只是在春季感受春温之气而发病。这三种情况都可以称为温病，不必分别另立名称，只要知道它们的病因来源不同即可。升麻解肌汤方：治疗伤寒、温病、时行病所致的头痛和高热。葛根（一两）、麻黄（去节，用沸水泡，七钱半）、黄芩、芍药（各半两）、桂心、甘草（炙，各二钱半）。以上药物切碎，每次服四钱，用水一盏半、枣一枚，煎至八分，服用，每日三次。三四天仍未痊愈而脉浮的，宜再服药发汗；脉沉实的，宜攻下。升麻葛根汤：治疗成人和儿童的时气、温疫、头痛、发热，以及疮疹已经发出或尚未发出的情况，都可以服用。升麻、芍药、甘草（各二钱半）。干葛（三钱）。以上药物合为一剂，用水二钟，加生姜三片，煎至一钟，不拘时间服用。柴胡升麻汤，治疗时行瘟疫、壮热怕风、头痛、身体疼痛、鼻塞、咽干、咳嗽以及鼻涕唾液稠厚黏滞。柴胡（去苗）、干葛、荆芥（去梗）、赤芍药、石膏（各一钱半）、前胡（去苗）、升麻、桑白皮、黄芩（各一钱）。以上药物合为一剂，用水二钟，加生姜三片、豆豉二十粒，煎至一钟，不拘时间服用。三黄石膏汤：石膏（四钱）、黄芩、黄连（各二钱）、黄柏、山栀仁（各一钱五分）、香豉（一百粒）、麻黄（二钱；天气寒冷时用三钱）。甘草（一钱）。以上药物合为一剂，用水二钟，煎至一钟，滤去药渣取清汁，一口气服下，盖上衣被取汗，汗出即愈。卷七　四时伤寒不同 夏季属于暑病 按：中暑和中热，名称虽然不同，实际上是同一种病。如果冬天感受寒邪，到夏天转变为热病，这是超过发病时令后才发作的、由内向外发展的疾病，俗称晚发，也不同于突然感受暑热而新发的疾病。有人说：新近中暑的脉象虚，晚发热病的脉象盛；治疗方法有清热法，也有解肌法。太阳经中热，就是这种情况。患者出汗、怕冷、身体发热而口渴（成氏说：出汗、怕冷、身体发热而不口渴，是中风；出汗、怕冷、身体发热而口渴，是中暑。用白虎汤）。太阳经中暑，表现为发热、怕冷、身体沉重而疼痛，脉象弦细、芤、迟；小便后阵阵发冷、汗毛竖起，手脚厥冷；稍微劳累身体就发热；张口呼吸，门牙干燥。如果发汗，怕冷会更加严重；加用温针，发热会更加严重；多次攻下，则小便淋沥会更加严重（成氏说：疾病有在表、在里和表里俱病三种情况，这里属于表里俱病。发热、怕冷、身体沉重疼痛，是表部中暑。脉象弦细、芤、迟，是中暑所见的虚脉。小便后阵阵发冷、汗毛竖起，手脚厥冷，是太阳经气不足。稍微劳累身体就发热，是说劳累会使阳气活动，从而立即发热。张口呼吸、门牙干燥，是体内热势很重。《内经》说：由于暑邪，出汗过多而烦躁，就会喘息并发出喝喝声；张口就是喘喝的表现，因为喘喝不止，所以门牙干燥。如果发汗来祛除表邪，就会使体表阳气虚弱，所以怕冷更加严重。如果用温针助阳，火热之邪就会向内攻入，所以发热更加严重。如果攻下以清除里热，就会使里气虚弱、膀胱干燥，所以淋沥更加严重。徐氏说：这一条没有说明治法，李东垣用清暑益气汤为主方，这可谓揭示了千古以来的秘密。太阳经中暑，身体发热疼痛沉重而脉象微弱，这也是夏天因水而受伤、水在皮肤之中运行所导致的（成氏说：《内经》说，脉虚而身体发热，是因伤暑所得）。身体发热、脉象微弱，就是这种情况〔原文“者，也”语意残缺〕。身体疼痛沉重，是因为水邪。夏季暑热时，用水浇淋身体，便可能因此患病。可用瓜蒂一物散，有人说也可用五苓散。

译中暑与伤寒相似，但又有所不同。张氏说：清邪侵犯上部，浊邪侵犯下部；风、寒、湿都属于地气，是浊邪，所以都侵犯足经。只有暑邪属于天气，是清邪，所以侵犯手少阴心经。它的证候大多与伤寒相似，只是脉象与伤寒不同。伤寒虽然怕冷、发热，但刚发病时还不会出现心烦口渴。暑病却不是这样，刚发病就口渴，所以它与伤寒不同。而且伤寒的脉象一定浮而盛，中暑的脉象一定虚弱，有时也会见弦细、芤、迟脉。医书说：脉象盛而身体寒冷，是因伤寒所得。脉象虚弱而身体发热，这是因伤暑所致，说的就是这种情况。比如太阳病，颈项和背部拘紧，〔原文“八八”疑为脱误，无法确定〕反而出汗、怕风；如果正值炎热的暑季，岂不是和中暑相似吗？只是因为不口渴，所以用桂枝加葛根汤主治。凡是在夏秋时节、炎热暑季，都必须按照经典所述详细审察，这样才不会发生差错。汪氏从症状来说，伤寒怕冷，伤热怕热；从脉象来说，伤寒脉盛，伤暑脉虚。而且暑病的脉象虚而细，和湿病、痉病的脉象有相似之处，但症状不同：暑病会自汗而口渴，湿病不口渴，痉病则身体疼痛。脉象洪大、身体发热而怕冷，是热病。《活人书》说：夏季发热怕冷，头痛，身体和四肢关节疼痛沉重，脉象洪大有力的，是热病。冬季感受寒邪，到了暑季因暑气而发作成为热病；治疗热病与伤寒相同：有汗宜用桂枝汤，无汗宜用麻黄汤，烦躁的宜用大青龙汤。但是夏季用药，药性必须偏凉，不可过于温热；桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤都须加减使用：夏至以前，桂枝汤加黄芩半两；夏至以后，桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤加知母一两、石膏二两，也可以加升麻半两。因为桂枝汤、麻黄汤药性温热，且这里的气候温暖，不同于西北地区；夏季服用，必然会有发黄、出现斑疹的过失。热病超过三天，服用前面所说的汤药仍未痊愈，脉势仍然数，邪气还在经络、尚未进入脏腑的，主用桂枝石膏汤。此方在夏至以后可代替桂枝汤证使用；如果加麻黄一两，也可代替麻黄汤、大青龙汤证使用。如果三月至夏季之间发病，属于晚发伤寒，栀子升麻汤也可以酌情选用。（万历癸卯年，兴化李氏的一位女婿到南京参加考试，当时正值盛暑，他患伤寒；一名太学生刚读过仲景的书，自以为懂医，给他服桂枝汤，药一入腹便死。总的说来，麻黄汤、桂枝汤是隆冬时节治疗正伤寒的药，用于温病尚且不可以，何况用于热病呢。）

译桂枝石膏汤的治疗方法见前面的论述。有汗、脉象缓的，属于桂枝汤证；无汗、脉象紧的，属于麻黄汤或大青龙汤证。桂枝（去粗皮）、黄芩（各半两），栀子（三钱），白芍药、升麻、干葛、生姜（以上各七钱半），石膏（捣碎）、甘草（炙，各一两）。以上药物切碎，每次服五钱半，加水一盏半，煎至八分，去掉药渣，过一会儿再服；出了汗就停止服用后面的药。栀子升麻汤，治疗晚发伤寒；三月至夏季之间发病的，称为晚发伤寒。生地黄（切碎，半斤），栀子（十枚，劈开），升麻（一两半），柴胡、石膏（各二两半）。以上药物切碎，每次服五钱，加水一盏半，煎至八分，一次服下。病情没有解除，就继续服用。吴氏说：夏至以后正值炎热暑季，有人高热烦躁口渴却不怕冷，这是热病。凡是脉象浮而洪大的，病发于太阳经；脉象洪大而长的，病在阳明经；脉象弦而数的，病在少阳经。但这种病发于三阳经，是可以治疗的。如果脉象沉、细、微、小，脚冷，病发于三阴经，就难以治疗了。总的说来，热病出现大热，必须同时见到脉象洪大有力，或滑数有力，才是脉证相应，病可以治疗；如果脉象细小、软弱而无力，就难以治疗。如果患者体虚、脉弱，宜服人参汤以扶助元气，不可以用攻伐的方法治疗发热。如果脉象洪大、身体疼痛，〔原文“壮业”疑为“壮热”，此处按“高热”理解〕高热、无汗、烦躁不安，宜用六神汤解表发汗，汗出即可痊愈；也可以用人参羌活散，加葛根、淡豆豉、生姜来发汗。病情较轻的，只用十味芎苏散发汗也很好。如果兼有暑邪，加香薷、扁豆，使表里同解。如果兼有内伤，因食用生冷、冰冻饮料而停滞，或呕吐恶心、胃脘痞闷，或怕风，或更加怕冷、拘急，宜用藿香正气散，加香薷、扁豆、葛根来发汗，称为二香汤。如果发散后发热仍不退，病在太阳经，宜用人参羌活散加黄芩；病在阳明经，宜用升麻葛根汤加黄芩；发热严重、口燥口渴、脉象大，主用白虎汤加人参；病在少阳经，宜根据症状加减使用小柴胡汤治疗。如果兼有暑邪，加黄连、香薷主治。如果发热而大便自行泄泻，小便不利，烦躁口渴，主用去桂枝的五苓散，加葛根、黄连、香薷、滑石之类。如果表里都发热而自行泄泻，脉象浮数且小便不利，主用小柴胡汤合四苓散。如果病情不解除，或传经而出现变证，或里实可以攻下，或阴寒可以温治，或出现发斑、发黄等证，都按照正伤寒条下的方法治疗。大致说来，热病一两天就泄泻、腹部胀满，且热势很盛的，会死；三四天时双目昏花、胡言乱语，热势旺盛而脉象细小的，会死；四五天时热势旺盛、脉象细小、双脚发冷的，会死；五六天时不出汗、呕吐、胡言乱语，神志昏沉而脉象急促的，会死；六七天时舌根焦黑干燥的，会死；七八天时鼻出血、吐血，燥热而脉象大的，会死；九天时出现痉挛、抽搐，神志昏乱的，会死。凡是热病出现促脉、结脉或代脉，以及沉小脉的，都难以治疗。热病不能出汗而脉象躁急的会死；即使出了汗而热势反而更盛、脉象躁急的，也会死。脉象虚弱、身体发热而怕冷，是中暑。治疗方法和方剂论述，详见《杂病》本门以及后面的条文。小腿发冷、腹部胀满、头痛口渴却不发热的，是湿温。《活人书》说：湿温病患者两小腿厥冷，胸腹胀满，多汗，头痛，胡言乱语。患者平时常受湿邪侵袭，后来又中暑，湿热相互搏结，就发为湿温。其脉象在阳部濡而弱，在阴部小而急。病在太阳经，不可以发汗；发汗后必然不能说话、耳聋、不知道疼痛在哪里，身体发青、面色改变，这叫作重证。像这样死亡的，是医生误治害死的。主用白虎加苍术汤。许氏说：癸丑年，故友王彦龙在毗陵任仓官，夏季末患病，胸部和颈部多汗，两脚厥冷，胡言乱语。医生不明白病情，杂乱地使用各种药物，已经过了十天。我为他诊脉，关前脉濡，关后脉数。我说：应当按湿温来治疗。这是因为先感受暑邪，后来又感受湿邪，暑湿相互搏结，所以称为湿温。先用白虎加人参汤，随后用白虎加苍术汤。头痛逐渐减轻，脚逐渐转温，汗逐渐停止，三天后痊愈。这种病称为贼邪。如果误用药物，没有不死的。有人质问说：为什么称为贼邪？我说：《难经》说，五种邪气有实邪、虚邪、正邪、微邪、贼邪。从后来一方传来的，叫虚邪；从先前一方传来的，叫实邪；从其所不胜的一方传来的，叫贼邪；从其所胜的一方传来的，叫微邪；自身发生的，叫正邪。又说：假如心病中暑，这是正邪；心病因中湿而得，这是贼邪。现在心先受暑邪，湿邪又胜过它，水能克火，这是从其所不胜的一方传来，所以称为贼邪。五种邪气中，这是最逆的一种。《难经》说：湿温的脉象，在阳部濡而弱，在阴部小而急。阳部见濡弱脉，是湿气与暑邪相搏；阴部见小急脉，是暑气蒸迫湿邪。所以经典说：暑湿相互搏结，称为湿温，这就是所谓贼邪。不只是这一种情况如此。我一向有饮邪停聚的毛病，每到暑季，两脚的汗从来没有干过。每次服这种药二三盏就能痊愈。湿温病汗少的，用白虎加苍术汤；汗多的，用白虎加桂枝汤（白虎加桂枝汤的方剂见前文）。孙保庆家门外有一家酒店，店主姓姜，擅长唱歌。孙保庆很喜欢他，忽然几天没有见到他，便派人去询问；那人说他病了很久，快要没命了。孙保庆诊察他，发现全身都湿润，两脚冷到膝盖以下，腹部胀满，不省人事，六部脉都细小、微弱而急。询问他服过什么药，取来查看，都是治疗阴病的药。孙保庆说：“这不是病本来很重，而是药物使病情加重了。” 于是使用五苓散、白虎汤十多剂，病情稍微苏醒；再服用后完全痊愈。姜氏病愈后，前往孙保庆处道谢，趁机请教说：“我的病很重，承蒙良药治疗才苏醒，希望听听您的治疗方法。” 孙保庆说：“你得的是伤暑病。起初阳气微弱，出现厥冷，脉小而无力，众医都认为是阴病，于是用了治疗阴病的药。结果你的厥冷更加严重，我用五苓散使小便大量排出，腹部便减轻了；再用白虎汤清解、疏利邪热，病就痊愈了。凡是阴病，小腿发冷，两条手臂也会发冷。你现在只是小腿发冷，手臂并不冷，所以不是下部厥冷向上发展；由此可知是阳气微弱所致的厥冷。” 保氏说：立夏以后直到立秋、处暑之间，患伤寒而身体多有微冷、自汗、四肢沉重的，称为湿温，主用苍术石膏汤（就是白虎加苍术汤）。

译苍术石膏汤方：苍术（半两），石膏（三钱），知母（二钱半），甘草（一钱）。以上药物切碎，加水一盏，煎至半盏，温服。这是说体内有湿邪，大多不想喝水。如果身体发热、脉象洪大、无汗、口渴明显，是热邪在上焦、聚积于胸中的表现，宜用桔梗散（这不是湿温病，而是热病）。桔梗散方：薄荷、黄芩、甘草、栀子（各一钱），连翘（二钱），桔梗（三钱）。以上药物切碎，每次服五钱，加水煎服，再加入竹叶。如果大便涩滞不畅，加大黄半两。脉象虚弱而身体发热，是因伤暑所致。刘纯说：据许学士说，伤暑的脉象是弦、细、芤、迟。《内经》说：寒邪损伤形体，热邪损伤元气。这是因为只损伤元气而没有损伤形体，于是元气消耗，脉象便虚弱。所谓弦、细、芤、迟，都是虚脉。张仲景把弦脉归为阴脉，朱肱也说中暑时脉细弱，这些也都是虚脉。由此就可以知道了。暑病有冒暑、伤暑、中暑三种。戴氏说：冒暑、伤暑、中暑，是病情轻重的区别。有的腹痛、水样泄泻，这是胃和大肠受到暑邪；恶心的，是胃口有痰饮；这两种都属于冒暑，可以用黄连香薷饮（黄连退热，香薷消暑）。有的身体发热、头痛、烦躁不安，或身体感觉像针刺一样，这是热邪损伤肌肉腠理，应当用解毒白虎汤加柴胡；气虚的，加人参。有的咳嗽、发冷发热、盗汗不止、脉数，这是热邪损伤肺经，即火邪侵犯肺金；这属于中暑，宜用清肺汤、柴胡天水散之类。夏季阴气潜伏在体内。丹溪说：“夏季阳气全都从地面升出，人的腹部属于地气，这时阳气浮在肌表，所以腹中就虚了。” 夏季是阴气潜伏在体内。“阴”字含有虚的意思；如果把它理解为阴冷，就错了。前人治疗暑病，有使用大顺散这类温热药的，是因为患者受到凉亭水阁、寒泉冰雪的寒凉损伤，并不是因为所谓阴气潜伏而使用。正值夏季火气当令、热得能熔化石头和金属的时候，哪里会有阴冷之气？孙真人让人在夏季服用生脉散，这不是虚证又是什么呢？刘氏说：“洁古认为，安静状态下感受暑邪而得病叫中暑，活动劳作时感受暑邪而得病叫中热；东垣认为，躲在深堂大厦中避暑而得病叫中暑，宜用大顺散；因劳作而得病叫中热，宜用苍术白虎汤。” 暑热本来是同一种东西，是夏季当令的气候。安静地居住在厅堂房屋中却患病，实际上是夏季受到寒凉损伤的病，为什么要称为中暑而与中热区别呢？王氏说：“我私下认为，暑热是夏季的时令之气，火气运行于天地之间。人有时劳作，有时饥饿，元气亏虚，无力抵御天气过于亢盛的时令之气，于是受到损伤而发病，称为中暑，也称为中热，实际上是同一种病。如今却按照活动或安静来区分，这是为什么呢？中暑本来多发生在劳作的人身上，劳作就会虚弱，虚弱则邪气侵入，邪气侵入就会发病。如果身体不虚，即使时令之气非常亢盛，也没有理由受到伤害。那些在深堂大厦中避暑，却出现头痛、怕热等症状的人，大概也属于伤寒一类，不能称为中暑。他们心中烦闷、肌肤发热，并不是暑邪所致，而是体内阳气受到阴寒阻遏而产生的。既然不是暑邪，哪里可以称为中暑呢？如果要治疗，就可以用辛温而轻清升散的药剂来发散。” 大顺散这一方中，甘草用量最多，干姜、杏仁、肉桂次之；除肉桂外，其他三味都要炒制。此方最初本是针对患者因伏热而饮水过多，脾胃受湿，呕吐，水和食物不能分别消化吸收，脏腑功能失调而设。因此甘草、干姜都用火炒，使用的是肉桂而不是桂枝，因为它是温中药。其中使用杏仁，不过是取其能够降气。如果用此药治疗因安静避暑而得的证候，我恐怕不能解除表邪，反而会加重内在的烦闷。如今世俗之人往往不明白这一点，动辄说：“夏季阴气在内，大顺散是必用的药。” 阴气并不是寒气。夏季阳气发散在外，而阴气自然在内，难道能只因为看到“阴气”

译二字，就把它当作寒气而使用温热药吗？如果阴气果真就是寒气，为什么夏季反而要饮水呢？苍术白虎汤虽然适合使用，但又怎么能把它看作普遍适用的药呢？必须参考各种治疗暑病的方剂，根据所见到的 证候来选用，这样才合乎道理。所谓安静状态下得病，虽然证候发生在夏季，却并不是暑病，应当把它区分出来，不要让后人因表面相似而实际不同而产生疑惑。暑邪损伤五脏，所表现的证候各不相同。陈氏说：暑邪进入心，便会噎塞胸闷、昏迷而不省人事；进入肝，便会眩晕、麻木不仁；进入脾，便会昏睡不醒；进入肺，便会气喘胸满、四肢痿弱；进入肾，便会消渴。徐氏说：暑病的证候变化不一，并不只是归属于五脏。这是因为人的形体和元气有虚有实，感邪有轻有重。感邪轻的，往往过后才发病，例如正值秋季发生的疟疾、痢疾就是这样；感邪重的，就会立即发病，如上面所说的那些证候。也有由轻证转为重证、由重证转为轻证的，这也是由于感邪有浅有深，邪气传变时又有兼夹合并。何况人的形体、情志和禀赋各不相同，怎么会没有证候变化呢？四时的病证都是如此，暑病宜当补益元气。东垣说：脾胃虚弱的人，到了六七月湿气旺盛之时，汗液外泄，身体沉重，气短，四肢痿软，脚站不稳，眼前发黑，这是肾与膀胱都已衰竭的表现。况且大量出汗就会损失津液，津液由庚金所代表的大肠主管；三伏天庚金受到困制，木气没有可以制约它的力量，所以风湿相互搏结，骨节烦热疼痛。壬水所代表的膀胱在巳时已经衰绝，癸水所代表的肾水在午时已经衰绝；如今又遇到湿气旺盛、助长热邪为病，西北方所代表的寒清之气已经衰绝了。圣人制定治法，认为夏季宜补，是因为暑热损伤元气；用人参、麦门冬、五味子滋养水液的源头，泻除内火，补益庚金，从而补充元气。中暑可以发为痿证、厥证等多种证候。东垣说：长夏湿热蒸腾侵袭人体，损伤元气，便会四肢困倦，精神不足，双脚痿软；到了早晚时分就发寒厥，太阳升高后又重新热得像火一样，这是阴阳气血都不足。有的心胸痞闷胀满、关节沉重疼痛；有的呼吸急促而喘，身体发热而烦躁，小便黄少，大便稀溏而频繁；有的腹泻，有的口渴，自汗，身体沉重，这是血先患病而气尚未患病。如果湿气先相互搏结，脉象必定洪大、和缓而迟；病情虽然有所交替变化，但只是稍有减轻。其根本都属于当时天气暑湿的时令之气，宜用清热润燥的药剂治疗。有的人长途行走后遇到大热而口渴，热邪停留在肾中，因此水液不能胜过火热，发为骨痿，这是湿热造成的痿证。有的是热厥而阴虚，有的是寒厥而气虚；四肢像火一样热的是热厥，四肢寒冷的是寒厥。寒厥是腹中有寒，热厥是腹中有热，这是因为脾主管四肢。徐氏说：这里所论暑热的证候虽然相同，但就像冬季伤寒发生传变后，证候会各不相同。伤寒是寒邪损伤形体，这里则是热邪损伤元气。如果元气极度虚弱，患病后突然在短时间内无法救治而死亡，那么它与伤寒阴毒顷刻之间害人实际上相同；因此东垣提出这些病例，大大启发并纠正了后人的蒙昧。也应当和“痿”病一门相互参看。暑风：贾氏说，这是由于火热制约金气，使金不能平抑木气，因而出现抽搐、痉挛和不省人事。脉象虚浮的，属于风；脉象虚的，属于暑。俗称暑风，实际上是相火过盛而主持时令所致。先用温水化开苏合香丸服下，随后用黄连香薷饮加羌活，或者用双解散加香薷，尤其好。治疗暑病的大原则，贾氏说：暑邪就是相火主持时令。人感受暑邪后，脉象虚，外在证候有头痛、口干、面部污垢样、自动出汗、疲倦；有时背部特别怕热，还会昏乱烦闷、不省人事，成为霍乱而呕吐腹泻，痰液阻滞而呕逆，腹痛泄泻，下血，发黄，出现斑疹，这些都属于暑病的证候。治疗方法，以清心火、通利小便为首要

译。汗出过多的不能使用利尿法，宜用白虎汤。其次应分辨病在表还是在里来治疗：如果在表，出现头痛、恶寒，可用双解散加香薷，以及二香散、十味香薷散；如果在半表半里，出现泄泻、烦渴、饮水后呕吐，宜用五苓散；热势很盛而烦渴，宜用益元散。如果表证已经解除而里热仍在，宜用半夏解毒汤，并服下神芎丸；或者老年人及平素体弱的人冒暑后，脉微弱、泄泻、口渴而喜欢温饮，或四肢厥冷、不省人事，宜用竹叶石膏汤加熟附子半个，冷服，随后再用来复丹、五苓散治疗。凡是夏季的暑病证候，都不能服用各种温热燥烈的药剂，否则会导致斑毒、发黄、小便不利、烦闷紊乱，甚至死亡。徐氏说：这里所说的治疗暑病的方法，可以说很详尽完备；然而对于暑风相火所致的病证，使用苏合香丸直到使用双解散，都应仔细审察脉象和证候，不可有差错。详察苏合丸，只能用于阴寒阻遏，或内伤生冷，以及气厥、受恶邪侵袭的情况；这些情况又不能说是暑风相火的证候。学医者应当仔细辨察。陶氏说：中暑的脉象虚而伏，身体发热，背部怕冷，面部如蒙污垢，自汗，烦躁，口渴严重，汗毛竖起而怕冷，神志昏沉，疲倦困怠，但身体不疼痛，这与伤寒的各种证候不同。内外都发热，口干烦躁口渴，四肢稍微发冷而身体不痛，用白虎汤。痰气上逆而怕冷，用橘皮汤。热邪壅闷而不怕冷，用竹叶石膏汤。头痛恶心，烦躁，心下不舒，小便不利，用五苓散，随后服消暑丸。中暑可用小柴胡汤治疗（效果最好）。

译卷七　四时伤寒各不相同 秋季发生疟疾 夏季受到暑邪损伤，到了秋季一定会患疟疾。脉象阴阳两部都旺盛，而阴部更盛的，会转变为温疟。凡是伤寒转为坏病，先前的发热还没有消退，脉象阴阳两部都旺盛，又再次感受寒邪，就会转变为温疟。寒热交替发作，口苦，胸胁胀满，用小柴胡汤加芍药，少量加入桂枝治疗。如果热多，就加倍使用柴胡；如果寒多，就加倍使用桂枝。如果热势很盛而烦躁口渴，用人参白虎汤，少量加入薄桂治疗。如果只有热而没有寒，就不用桂枝；只要有寒，就一定要少量佐用桂枝。如果热多，用小柴胡汤合白虎汤治疗。痰多而发热，用小柴胡汤合二陈汤治疗。如果食欲差、胃气虚弱，加白术；心下痞满，加枳实、黄连。脉象虚弱的，必须加倍使用人参；口渴的，去掉半夏，加栝蒌根治疗。如果邪热蕴积结聚于里，大便秘结坚硬，脉象滑大而有力，就用大柴胡汤攻下。如果已经转变为疟疾并且病势稳定，就应当从杂病门中寻求治疗方法。卷七　四时伤寒各不相同 一年之中无论老幼，疾病症状相似，称为疫病 春季本应温暖却反而寒冷，夏季本应炎热却反而凉爽，秋季本应凉爽却反而炎热，冬季本应寒冷却反而温暖；这都是时令不当却出现了相应的气候，因此一年之中老幼患病多相似的，叫作时行疫病。据《说文》说：“百姓都患病叫作疫，‘疫’字从‘役’声。”今本省作“疫”。《尔雅·释名》说：“厉，就是磨砺；病气流行，侵入人体，就像磨砺一样，会损伤万物。疫，就是役；有鬼到处行役，役使不停。” 后人又有温疫、寒疫、时气、大头、伤寒等名称，其实都属于疫病。俗称的瘟病，是“温病”的讹误，因此名称和实际含义混淆了。据《伤寒例》说：“伤寒发热尚未痊愈，又遇到风、寒、湿邪，就会分别转变为一种病。” 怎么会说成温病呢？既然说再次遇到温热之邪会变成温毒，又说再次遇到温气会变成温疫。这样只有再次遇到温邪时会出现两种不同的病；而且所谓疫病，是特别感受到非正常时令之气，众人的病情大致相同。例如冬季本应寒冷却反而非常温暖，人感受冬季的温暖之气而发病，这就是所谓温疫；例如春夏本应温暖炎热却反而非常寒冷，人感受突然的寒气而发病，这就是所谓寒疫。哪里还需要再次遇到另一种邪气呢？这里说“再次遇到温气而变成温疫”，是说伤寒再次遇到异气而发生病变。再次遇到异气而发生病变，未必会使众人的病情相似，怎么可以用“疫”来称呼呢？《伤寒例》说：“阳脉濡弱，阴脉弦紧，这是温疫的脉象。” 《活人书》在“冬温”条下解释了这一脉象，因此把温疫、冬温合并为一种病。却不知道冬温只是特别感受了非正常时令之气，而温疫是伤寒再次遇到异气，怎么能合并为一种病呢？这个道理还没有阐明，所以记下这些话来等待明智之人的判断。我认为，感受温热之气而成为温毒，感受温和之气而成为温疫，这是病情有轻重的区别。但“疫”字疑似有误，恐怕应当写作“疾”字。如果写作“疫”字，那么冬温又何曾是一家老幼病情相似呢？一家人患病相似，才可以称为疫病。何况这种伤寒病的热势还没有退，又遇到温热之气而发病，怎么会达到一家人传染、症状相似的程度呢？温疫时，阳脉濡弱、阴脉弦紧的人，再遇温热之气，就会转变为温疫。这是因为冬天受寒，后来发为温病；脉象的变化、证候和治疗方法，按相关论述处理。（成无己注：这是原有的热势尚未消退，又感受温热之气所致，温热相合而转为温疫。）

译丹溪说：许多人患病而症状大致相同，是天行时疫。治疗有的应当补益，有的应当发散，有的应当降下。取大黄、黄芩、黄连、人参、桔梗、防风、滑石、香附、苍术、人中黄、上曲，研末，用糊制成丸。每次服五十至七十丸，按气、血、痰分别用汤药送服：气虚者用四君子汤送服，血虚者用四物汤送服，痰多者用二陈汤送服，热势很重者用童便和前述药物一起送服。本草所载：腊月截取鲜嫩淡竹，去掉青皮，浸泡渗取竹汁，可治疗天行热病、热狂、中毒以及恶疮和蕈毒；取竹汁浸泡皂角、甘蔗，可治疗天行热病。丹溪说：可解一切灾病。取粉草五两，切碎后微炒，根据病人能够服用的量，用无灰酒研合，去掉药渣，温服。不久就会大泻，毒也随之排出；即使十分口渴，也不能饮水，饮水就难以救治。柴胡石膏汤，治疗流行性温疫，表现为高热、怕风、头痛、身体疼痛、鼻塞、咽干、胸膈烦闷、寒热往来、痰实咳嗽，以及鼻涕、唾液稠黏。柴胡、石膏（剂量缺失）、赤芍药、前胡、干葛各十五两；升麻二十五两；黄芩、桑皮各三十七两半；荆芥穗三十七两。以上药物切碎，每次用五钱，加水一盏、生姜三片、豆豉十多粒，一同煎至七分，去掉药渣，趁热服。小儿分三次服，再根据年龄大小酌情增减，不限服药时间。以上三方，适用于热邪较多、里证较重的情况。按：温疫的治疗与伤寒阳证相同；但经典所说的温疫，就是温病，应参照温病条文处理。寒疫，《活人书》说：“一年之中发生疾病，患病的人没有不相似的，老幼大多如此，这就是时行之气，俗称天行。” 老君神明散、务成子萤火丸、圣散子、败毒散，不论病程日数和病情深浅，都可根据证候施行催吐或攻下。因此圣散子不论阴阳、表里都使用。老君神明散：白术一钱，桔梗二钱半，附子炮制后去黑皮，细辛各一两，乌头四两炮制后去皮尖。以上五味研成粗末，装入缝制的绢袋中随身佩带，居住的里巷中都不会发生疾病。若有疫病流行，用温酒服方寸匕，盖被取汗；若能呕吐，病就会痊愈。若病已过三四天，就取三寸匕，用一碗水煮至大沸，分三次服。圣散子：苏轼的序文全文见《活人书》。时疫毒气流行时，使用圣散子，不论感受的是阴证还是阳证，连续服用直到痊愈，不能与伤寒等同看待。若疫病流行，每天清晨就煮一锅，不论老幼、贵贱，每人服一盏，流行之气就不会侵入。草豆蔻十个，面包煨，去皮；猪苓去皮；石菖蒲。茯苓。良姜。独活去芦；附子炮制，去皮脐；麻黄去根；厚朴去皮，姜制；藁本。芍药。枳壳麸炒，去瓤；柴胡。泽泻。细辛。防风去叉芦；白术。藿香。半夏；吴茱萸用汤水洗；苍术。甘草，各半两。以上药物切碎，每次用五钱，加水一盏半，煎至八分，去掉药渣，趁热服；剩余药渣再煎，空腹服。以上两方，适用于疫病中寒邪较多、表证较重的情况。按：寒疫的证候必须与伤寒阴证相同，才可以使用前面所说的温热药。至于说不论阴阳、表里，使用后都能见效，绝没有这样的道理。后世因为过分相信苏轼，所以滥用圣散子，屡屡出现杀人如麻的情况。唉，怎么能不谨慎呢！吴氏说：寒疫是上天骤然出现的严寒导致的疾病。一年四季中，天气有时突然发生暴风严寒，人受到侵袭后立即发病，这叫寒疫。它的证候与正伤寒相同，只是由骤寒所致，病势较轻。治疗方法：刚开始出现头痛、恶寒加重、身体拘急，或呕逆恶心、胃脘痞闷，或饮食停滞不化，或腹中疼痛，但尚未发热时，宜用藿香正气散，并根据情况增减一两味药作为主治方。如果已经发热，宜用十味芎苏散发汗。如果身体疼痛、骨节疼痛并且发热，宜用人参羌活散，加葱白、葛根、生姜发汗；也可以用神术汤。如果有自汗，就不宜再发汗，宜以九味羌活汤为主方。如果热势不退，或转变为其他证候，就应按照正伤寒条文中的方法治疗。庞氏《病源》记载：立春节后，如果没有突然的大寒，也没有结冰下雪，却有人发高热病，这是春季阳气向外发越，冬季伏藏的寒邪转变为温病。从春分以后到秋分以前，天气突然寒冷，都属于时行寒疫。三月、四月有时突然寒冷，这时阳气还弱，被寒邪压制，所患热病较轻。五月、六月阳气已经旺盛，被寒邪压制，所患热病就较重。七月、八月阳气已经衰退，被寒邪压制，所患热病也较轻微。这种病与温病、暑病相似，只是治疗方法有所不同。治疗方法是：起初使用摩膏和火灸；只有在第二天才采用针刺，并用崔文行解散。汗出后仍未痊愈，第三天再发汗。如果大汗之后仍不痊愈，就不要再发汗了。第四天服藜芦丸，轻微呕吐后即可痊愈。如果服藜芦丸后不呕吐，就服赤小豆瓜蒂散催吐。病情虽已缓解，但观察起来仍未完全清楚，再按另一种针刺法治疗，应当可以解除。到第六天仍未解除，热邪已经进入胃中，就用鸡子汤攻下，便可痊愈。一般都能达到预期效果，只是应当仔细观察病情，掌握治疗的节度。饮食不能消化时，病情也像时行病一样，都可出现发热、头痛。食积病应当立即攻下；时行病则应等六七天后再攻下。时行病第一天在皮肤，第二天在肌肤，第三天在肌肉，第四天进入胸中，第五天进入胃中，这时才可以攻下。热邪在胃中时若误用攻下以解除表邪，热邪就会乘虚进入胃中；然而还应当再次攻下。若不能攻下，往往会导致胃部溃烂并发出斑疹；出现红斑时十人中死五人生一，病势严重、出现黑斑时十人中死九人生一。人的体质有强弱之别，差异很大。病人超过应当攻下的时间却没有及时攻下，热邪无法排泄，也会导致胃部溃烂、斑疹出现。如果患病后没有发热，只是胡言乱语、烦躁不安，精神和言语都不是本人能够自主控制的，治疗方法见五苓散证中关于可用水治疗的条文。这是巢氏所记载的时行寒疫治疗方法。它说这种病与温病、暑病相似，只是治疗不同：温病没有摩膏、火灸的方法；又有冬温发疮、出痘，以及四时脏腑阴阳毒；夏至以后又有五种热病，时令正值酷暑，用药略偏寒凉，所以治疗方法有所不同。崔文行解散，用于治疗时气失调所致的伤寒发热。药物为桔梗、细辛各四两，白术八两，乌头一斤。以上药物研成细末；伤寒患者服一钱，若未见效，再逐渐增加，最多至五钱匕，以病愈为标准。如果只是时气不和，服一钱五铢匕即可；用于驱除邪气、预防疾病，服一次就行。除本方外，时行寒疫也可通用；没有患病时预先服用以避寒最好。都用酒调服藜芦散，以预防温疫（即千金赤散）。

译藜芦、踯躅、干姜各一两；牡丹皮、皂角各一两六铢；细辛十八铢；附子、桂枝、朱砂另研，药渣各六两。研成末，装在深红色囊袋中随身佩带，每次取一方寸匕。男子佩在左臂，女子佩在右臂；感觉将要发病时，服赤小豆瓜蒂散（方见相关条文）。鸡子汤，治疗时气所致的热势炽盛、胡言乱语并想要奔走。生鸡子七枚，芒硝一两。用井水一大升，加入两味药搅拌一千遍，去掉泡沫，一次服尽，以畅快通下为度。御法雄黄丸，治疗疫病，使其不相互传染。雄黄一两，研末；赤小豆炒熟；丹参、鬼箭羽各二两。以上研成细末，用炼蜜制成丸，大小如梧桐子。每天空腹时用温水送服五丸，即使与病人同样患病、共同穿用衣物，也不会相互传染。务成子萤火丸，主治预防疫病和恶气，也可避除百鬼、虎、野狼、蛇、蝮蛇、蜂、蝎等毒，以及兵器、刀刃、盗贼和凶害。萤火、鬼箭羽去皮、蒺藜各一两；雄黄、雌黄各二两；矾石一两，煅烧至汁液耗尽；羚羊角、龟灰、铁锤柄接近铁的部分烧焦，各一两半。以上九味捣成散，用鸡蛋黄和一具雄鸡冠调和，制成杏仁大小的丸。做成三角形的深红色囊袋，装入五丸，佩在左臂上，也可以悬挂在门户上。用于治疗时疫，使其不相互传染。方中用水磨雄黄，涂在鼻子上；或者取一块明雄黄，重五钱，用绢帛包好系在头顶正中，也很好。另一方：也可以用上等香油涂在鼻腔中。另一方：将桃树叶上的虫捣烂，用凉水调服，也可以。另一方：将赤小豆和糯米浸泡在水缸中，每天取浸泡水使用。另一方：用贯仲浸水后使用。四时出现不合时令的气候，所谓时气，就是上天的疫病、暴烈之气流行。凡是四时气候失常，就会有这种邪气流行。人若感受这种邪气，老人和小孩会患相似的疾病，而且还能传染给别人。它发作时与伤寒相似；但伤寒是因受寒而得，这种病是由疫气所致，不能与伤寒同样论治。治疗的要点，应以驱散疫气、扶助正气为主。如果多日不愈，邪热发生传变，应根据出现的证候，详参伤寒变证条文来使用治疗方法。只是发散用药有所不同。凡是发散类汤剂，如藿香正气散、芎芷香苏散、十神汤、人参败毒散、十味芎苏散等方，都可以选择使用。春温，《活人书》说：春季本应温暖，却被清冷之气损伤，病邪在肝；有的表现为身体发热、头痛、眼花、呕吐，老人和小孩大多症状相似。可用升麻葛根汤、解肌汤、四时通用败毒散。陶氏说：春分后到夏至前，不怕冷而口渴的，叫温病，应使用辛凉药，稍微解肌，不可大力发汗。出现里证的，可使用相应的治疗方法。应使用寒凉药，迅速攻下；不可误用发汗或攻下的方法，常常要牢记这一点。表证的治疗不同于正伤寒，里证的治疗也不同于正伤寒。夏温，《活人书》说：夏季本应炎热，却被寒气损伤，病邪在心；有的表现为身体发热、头痛、腹部胀满、自利，老人和小孩大多症状相似。可用理中汤、射干汤、半夏桂甘汤。陶氏说：夏至后出现头痛、发热、不怕冷而口渴的，叫温病；热势更加严重的，叫热病。只用辛凉药解肌，不宜大汗。出现里证时，应立即攻下。表证的治疗不同于正伤寒。里证的治疗方法与秋温相同。《活人书》说：秋季本应凉爽，却被大热压制，病邪在肺；湿热相互交结，百姓多患瘅病，出现咳嗽、气喘，可用金沸草散、白虎加苍术汤；瘅病发黄，可用茵陈五苓散。陶氏说：立秋后到霜降前，出现头痛、发热、不怕冷、身体疼痛、小便短少的，叫湿病，也使用辛凉药，并加燥湿之药以解肌，同样不宜发汗。出现里证的，宜攻下。表证的治疗不同于正伤寒。冬温，《活人书》说：冬季本应寒冷，却反而过于温暖，病邪在肾，宜用葳蕤汤。朱丹溪说：冬温是发生在不合时令之时、却具有当时气候之气的疾病。冬天严寒，正常情况下应当闭藏，反而向外发泄，因此应专门使用补药兼带表药，制成人中黄方。取竹筒，两头保留竹节，在其中一节上开一个孔，把甘草放入筒内，再用竹木钉塞住孔。冬月把它放入粪缸中浸泡一月，取出晒干后使用，可治疗温毒。（用此药一味加入补药并配合表药同煎服。） 《活人书》说：“仲景说：冬温之毒，与伤寒大不相同。伤寒，是受寒气而发病。冬温，是感受温热之气而发病。寒疫，是骤然的严寒损伤人体，并不是接触、冒犯某种邪气所致。它们的治疗方法不同，所使用的寒、热、温、凉药剂也各不相同。不能拘泥于患病天数，发汗、催吐、攻下都应随着证候施行。总的来说，治疗热证，应使用寒凉药来调治。治疗温证，应使用清凉药来调治。治疗寒证，应使用温热药来调治。治疗清冷之证，应使用温热药来调治。以恢复平衡为目标，不可用药过度。这就是治疗的大原则。” 神效沃雪汤（附方）：治疗伤寒阴证、阳证尚未辨明，以及时行疫疠、恶气相互传染；服下后见效迅速，如同热汤浇在雪上。此药的功效，无法一一详述。苍术，取坚实者炮制，刮去皮；干姜，炮制；甘草，炙制；以上各六两；厚朴去皮，姜制；防风取嫩者；白芍药去皮。干葛，各四两。以上药物切碎，每次用四钱，加水二钟，煎至一钟，去掉药渣，趁热服，不限时间。过一会儿，取生姜、葱煮成羹服下；避风坐卧，身体微微润泽出汗，就会痊愈。如果疫气正在相互传染，清晨服一剂最好；平时服用时每次用二钱，加水一盏，煎至八分后服。卷七　四时伤寒的不同证候 多睡、多汗，脉浮，是风温。阳脉浮滑、阴脉濡弱的人，再受到风邪侵袭，就会转变为风温（这是原有的发热尚未停止，又感受风邪所致）。《难经》说：中风的脉象，阳脉浮而滑，阴脉濡而弱；风邪乘着热势侵入，所以转变为风温。

译如果发汗后身体反而灼热，这就叫风温。风温发病时，阴阳两部脉都浮，常常自汗，身体沉重，多睡嗜眠，呼吸一定带有鼾声，说话困难。如果误用下法，就会小便不利、两眼直视、遗尿失禁。如果误用火法，轻则略微发黄，重则像惊痫一样，时时抽搐。如果再用火熏，第一次误用火法尚且会延误病日，第二次误用就会缩短患者的寿命（成无己说：伤寒发汗以后，身体就会转凉。如果发汗以后身体仍然灼热，就不是伤寒，而是风温。风邪从上部侵入，阳分受到风气；风与温热相合，就会损伤卫气。阴阳两部脉都浮而且自汗，是卫气受到邪气侵袭。卫气属于气；风邪伤卫，温邪伤气。身体沉重、多睡，是卫气受到风温侵袭而使气机昏滞。呼吸一定带鼾声、说话困难，是风温在体外较盛，使气机壅塞不利。如果误用下法，就会损伤脏腑之气；这里所说的是太阳膀胱经。《内经》说：“膀胱气化不利就会小便不通，膀胱约束失职就会遗尿。” “癃”就是小便不利。太阳经脉起于内眼角。《内经》说：“眼珠上视，是太阳经气不足；两眼上吊，是太阳经气已经绝竭。” 小便不利、两眼直视、遗尿，是由于误下后津液枯竭、脏气受损，风温邪气在体外占优势，经络将要衰绝，属于难治之证。如果误用火法，火会助长风温而化热；轻则热邪郁滞而发黄，重则热盛生风，表现得像惊痫一样，时时抽搐。先前已经误用过火法，这叫第一次逆治。如果又用火熏，就是第二次逆治。第一次逆治尚且会拖延时日而不愈，第二次逆治必然导致危重，所以说会缩短寿命。） 附录：活人书。风温的脉象，寸脉、尺脉都浮，头痛，身体发热，常常自汗，身体沉重，呼吸一定气喘，四肢不能活动，默默不语，只想睡觉。治疗应着眼于少阴、厥阴，不能发汗；一旦发汗，就会说胡话、独自说话，心中烦躁而不能安睡；严重时像惊痫一样，眼神散乱、目光无神。出现这种情况而死亡，是医生误治造成的。风温忌用发汗法，宜用葳蕤汤。身体灼热的，用知母干葛汤。如果口渴很重，用栝蒌根汤。脉沉、身体沉重而出汗的，用汉防己汤。萎蕤汤：治疗风温，也兼治冬温和春季中风、伤寒所致的发热、头晕头痛、咽喉干燥、舌头强硬、胸中疼痛痞满、腰背强硬。葛根、白芷、麻黄（用沸水浸泡）、杏仁（去尖和皮，取双仁者）、甘草（炙，各半两），萎蕤（七钱半），石膏（捣碎）、羌活（去芦，各一两），川芎（三钱），青木香（一钱）。以上切碎，每次用五钱，水一盏半，煎至半盏，每日服三四次。另一方：萎蕤、白薇、麻黄、独活、杏仁、川芎、青木香、甘草（各一两），石膏（三两）。以上切碎，加水八升煮取三升，去掉药渣，分三次服，以取汗。如果寒热交替，加朴硝二钱半、大黄三两，用下法治疗。如果没有木香，可以用麝香一分代替。《短剧方》说：葳蕤汤治疗冬温、春季中风伤寒，症见头脑疼痛、咽喉干燥、舌强、肌肉疼痛、心胸痞满、腰背强硬。知母干葛汤：治疗风温而身体灼热严重的证候。知母、葳蕤（各三钱），天南星（生用），麻黄（去根节），防风、杏仁、羌活（各二钱），甘草、黄芩、木香、升麻、人参、川芎（各一钱），石膏（六钱），葛根（八钱）。以上切碎，每次用五钱，加水一盏半，煎至一盏，去掉药渣服用。防己汤：治疗风温、脉浮、身体沉重而出汗（有一方没有人参）。防己（四两），甘草（炙）、黄芪（蜜炙）、人参（各一两），生姜（二两），白术（三两）。以上切碎，每次用五钱，加水一盏半，煮取一中盏，去掉药渣，服完后仍坐在被中，汗出如虫爬行，或盖被取汗（许学士说：风温误用发汗法，可用防己黄芪汤救治）。栝蒌根汤：治疗风温身体灼热、口渴严重。石膏、人参、干葛（各二钱），栝蒌根（三钱），防风、知母（各一钱半），甘草（一钱）。以上制成一服，加水二钟，煎至一钟，趁温服下，药渣再煎。葛根龙胆汤：治疗风温、脉弱、身体沉重而出汗。石膏（五分），甘草（七分），龙胆草、桂枝（各一钱，无汗时不用），白芍药、大青（各一钱半），葛根、升麻（各二钱），葳蕤（三钱），生姜（三片）。以上的煎服方法同前方。海：治疗风温，《活人书》原方葳蕤汤因为含有麻黄，不敢使用，宜以白术汤为主方（方见前文太阳病发热条）。如果头晕、出汗、筋肉跳动，加牡蛎；如果腰背强硬，加羌活；如果舌干口渴，加人参；如果身体灼热严重，加知母；如果身体沉重、多汗，加黄芪；如果内伤于寒冷，就不加此药。卷七　四时伤寒的不同证候 全身都疼痛，是湿证。湿病有几种：有湿痹，痹就是疼痛；湿邪使关节疼痛，只应当利小便，这就是湿痹。有寒湿相互搏结，症状只是头部出汗、背部强硬，想盖被子并靠近火，这就是寒湿。有风湿相互搏结，症见全身疼痛，按理应当出汗，出汗后病就会解除，这就是风湿。有头部受到寒湿的，这是寒湿侵入较浅，所以出现鼻塞，把药物放入鼻中就可以治疗。有先受湿邪、后来又感受风邪的，身体疼痛、发热，到了下午病情加重，这叫风湿。太阳湿病与太阳伤寒相似，不同之处在于脉象沉而细。痉病的脉也沉而细，似乎容易混淆。回答说：脉象虽然相似，但症状不同；湿病身体疼痛，痉病身体不疼。《脉经》的脉法说：脉沉而缓、沉而细，都是湿病的脉象。脉大，或者脉浮虚而涩，都是寒湿的脉象。脉来滑而快，是湿热的脉象。脉洪而缓，表示阴阳两方面都虚，湿热会更加严重。脉浮，是风湿。赵氏说：仲景论述风湿时说脉浮虚而涩；浮主风，涩主湿。《脉经》也说：脉来极快，是寒湿病。《活人书》把单独见浮脉作为诊断风湿的依据；浮脉可以说明有风，却不能说明有湿，因此应当以仲景所说的浮虚而涩为准。风湿病患者全身疼痛、发热，到了下午病情加重，这叫风湿。这种病是出汗时受风，或者长期贪凉所导致的（成无己说：全身疼痛属于湿，下午发热加重属于风。如果是在出汗时受风得病，就是先受到湿邪，后来又感受风邪；如果是长期贪凉得病，就是先受风邪，后来又被湿邪侵袭。可以服用麻黄杏仁薏苡仁甘草汤。）

译麻黄杏仁薏苡仁甘草汤方：麻黄（去节）、薏苡仁（各半两），甘草（炙，二钱半），杏仁（十枚，去皮尖，炒）。加水三盏，煎至一盏半，去掉药渣，分两次服，避风，取微汗。风湿相互搏结，伤寒已八九天，风湿相搏而身体疼痛烦闷，不能自行翻身，不呕吐、不口渴，脉浮虚而涩的，用桂枝附子汤主治（用来疏散肌表的风湿；如果大便坚硬而小便自行通利，去掉桂枝，改用加白术的方剂。这一条的要点在于脉浮虚而涩；如果脉沉实、滑、大、数，就不是这种证候。风湿相互搏结，全身疼痛，按理应当出汗后病解；但正逢阴天连绵下雨，医生说：“可以发汗。”发汗后病却没有好，为什么呢？回答说：“发汗时汗出过多，只是风邪之气被排去了，湿邪之气还在，所以病不会痊愈。如果治疗风湿而发汗，只须使患者微微出汗、像将要出汗的样子，这样风湿就都能排除（成无己说：正逢阴雨连绵，说明湿邪较盛。《内经》说：“阳分受到风气，阴分受到湿气。” 又说：“受到风邪侵袭的，上部先受病；受到湿邪侵袭的，下部先受病。” 风湿相互搏结时，风邪在外，湿邪在内。汗出过多，气机骤然发散，于是外邪排出而里邪不能排出，所以风邪去了，湿邪还在；汗只微微渗出，气机运行和缓，于是内外邪气都能排出，所以风湿一并消除。麻黄白术汤、桂枝附子汤，适用于风湿发汗；还可选用桂枝加白术黄芪汤、防己汤。风湿相互搏结，骨节烦痛、牵掣样疼痛，不能屈伸，稍微触碰疼痛就加重，出汗、气短、小便不利、怕风、不愿脱衣，或者身体轻微浮肿的，用甘草附子汤主治（《活人书》用杏仁汤）。寒湿相互搏结，属于湿病的人只在头部出汗，背部强硬，想盖被子并靠近火。如果过早使用下法，就会呃逆、胸满、小便不利，舌头像蒙着苔；这是因为丹田有热、胸中有寒。口渴想喝水，却不能饮水，于是口干而烦躁（成无己说：湿邪偏盛则多汗，伤寒则无汗；寒湿相搏，虽然出汗却不能遍及全身，所以只在头部出汗。背部属阳，腹部属阴。太阳经脉夹着脊柱下行抵达腰部；太阳经受到寒湿侵袭，表气运行不利，所以背部强硬。里有邪气，体表就不怕冷；表有邪气，就会怕冷。想盖被子并靠近火，是寒湿停留在表而导致怕冷。如果过早使用下法，就会损伤胃气、耗损津液，所以出现呃逆、胸满和小便不利。泻下后里气虚弱，上焦的阳气因虚而下陷到下焦，所以丹田有热；体表的寒邪乘虚进入胸中，所以胸中有寒，舌面便生出白而滑的舌苔。脏腑干燥就想喝水，但由于胸中有外来的寒湿，所以不能饮水，只是口干而烦躁。有人说：可酌情选用小陷胸汤、甘草及附子汤；小便不利时选用五苓散；也可用理中汤去掉生姜、加入白术。小便通利的，可酌情选用桂枝加附子汤、理中汤加茯苓、茯苓白术汤。） 头部受到寒湿，湿病患者身体疼痛、发热，面色发黄并气喘，头痛、鼻塞而烦躁，脉大，自己还能饮食，腹中和顺而无病；这是病在头部、头中有寒湿，所以鼻塞，把药物放入鼻中就会痊愈（成无己说：疾病有深浅，证候有内外；这是湿邪侵入较浅的证候，为什么这样说呢？湿病没有说关节烦痛，却说身体疼痛，说明湿气没有流注关节，而是从外部停留在肌表；没有说发热、身体像烟熏一样发黄，却又说发热、面黄而气喘，说明湿邪没有影响脾，而是迫近上焦。阴分受到湿气，湿邪就会侵入较深；如今头痛、鼻塞而烦躁，说明湿邪停留在阳分，没有侵入阴分。湿病的脉本应沉细，这是湿气向内流注；脉大属阳，说明湿气没有向内流注，而是在体表。又因为患者还能自行饮食，胸腹没有胀满痞塞，说明腹中调和而无病；由此知道湿气轻浅，所以把药物放入鼻中，以宣通排出头部的寒湿。瓜蒂散。） 温热病：温病患者全身疼痛、发热，身体颜色像烟火熏黄一样（成无己说：身体发黄如橘子色，是阳明瘀热。这里说身体像烟熏一样发黄，就不是阳明瘀热；身体发黄而发热的，用栀子柏皮汤主治。如果表里都有热，身体就不会疼痛；如今全身疼痛，说明不是伤寒所致的外感热邪，而是湿邪留在经脉，使脾厌恶湿气。湿邪损伤脾，脾病就会显现在肤色上，所以身体发黄；这种黄色像烟熏色，并非正常的明黄色。徐氏说：这本来是湿热证，但这里没有说明热，也没有提出治法；有人或许用白术附子汤、甘草附子汤、桂枝加桂汤等药，我认为恐怕不适合湿热病。） 湿痹：太阳病，关节疼痛而烦闷，脉沉而细，这叫湿痹。湿痹的表现是小便不利，大便反而通畅，只应当利小便（有人说可用甘草附子汤、麻黄连翘赤小豆汤；《千金翼》作“缓”。《金匮》说：雾露之邪伤害皮肤腠理，湿邪流入关节；出现疼痛烦闷，是湿气向内流注。湿与水相同，脉沉而细，是因为水性趋向下行。“痹”就是疼痛；因为关节烦痛，所以称为湿痹，不是香港脚所说的痹。《内经》说：湿邪偏盛，就会出现濡泄。小便不利而大便反而通畅，是湿气在体内偏盛。只应当利小便，以宣泄腹中的湿气。古人说：治疗湿病却不利小便，就不是正确的治法。赵氏说：《活人书》说：全身疼痛、发热、身体发黄、小便不利而大便反而通畅，这叫中湿。《活人书》又注说：脉细则不是这种病。我详细考察仲景前文说脉沉而细是湿痹，如今《活人书》却说脉细不对，难道湿痹与中湿不同吗？既然说身体发黄，却又不明确说是烟熏黄还是橘子黄，难道中湿与阳明瘀热相同吗？至于治疗方法，既说不能用火攻、不能发汗，而仲景又说湿病过早泻下会呃逆；再次过早泻下则会额头出汗、轻微气喘，小便通利的会死亡，小便短少不止的也会死亡；这又说明还有不能使用下法的情况。） 风、寒、湿三邪混杂，合并侵袭，就形成痹证，也可导致痉证。《活人书》说：风、寒、湿三邪同时侵入，合并成为痹证，表现为身体沉重、出汗、怕风，疼痛像历节病一样。防己黄汤 经文说：患病时身体发热而足部寒冷，颈项强直拘急，怕冷，有时头部发热，面部发红，眼部脉络发红，只见头部不停摇动，突然牙关紧闭，背部反张，这是太阳中风后又重感寒湿而形成的痉证。有的说用白术黄附子汤（徐氏说：错杂的邪气合并侵入时，应当辨明其先后和轻重多少，分别论治才可以）。

译湿病的表现与伤寒相似。黄氏说：太阳湿病与太阳伤寒相似，不同之处在于，湿病的脉象沉而细。我按：《脉经》说：脉象大，或浮而虚，都是寒湿所致。可见湿病的脉象也不专属于沉细，怎么能只凭这一点来区别湿病和伤寒呢？还应当结合证候来判断，这样才大概不会误失。湿病的脉象与痉病的脉象也有相似之处，但证候不同：湿病身体疼痛，痉病身体不疼。赵氏说：头痛发热，背部强直，身体疼痛，这些表现似乎与伤寒相似；不同之处在于脉象沉而细，头部出汗而面色发黄，却能饮食，因此成为区别。太阳伤寒的脉象必定浮而有力，如今脉象沉细，如果不是湿证，就是阳证反而见到了阴脉。既有面色发黄、头部出汗，明确就是湿病了。湿病患者还能饮食，是因为病在经脉，还没有牵涉到里部。但大便反而通畅、小便不利，也是由于经络涩滞，不能正常运行变化所致。《湿温活人书》说：患者先受到湿邪，又感受暑邪，这叫湿温。两小腿逆冷，胸中满闷，头痛眼痛，胡言乱语，汗出很多；脉象浮而弱，沉取则细小而急。可用茯苓白术汤、白虎加苍术汤，千万不要发汗；发汗后病情会加重，必然死亡。赵氏说：《活人书》说：曾经受到湿邪，因而又感受暑邪，湿热相互搏结，就会发生湿温。许学士说：先受暑邪、后受湿邪，虽然所说的感邪先后不同，但其证候和治疗方法是相同的。又论述脉象说：浮取濡而弱，沉取细小而急。许学士把关脉以前的部位称为阳，把关脉以后的部位称为阴；纪氏则把浮脉称为阳、沉脉称为阴。虽然两人所说的部位不同，但脉象的形态相同。总之，这两种说法都讲得通，不可偏废任何一种。不过在用药方面，白虎加苍术确实最为恰当。只是《活人书》在前面“不可发汗”一门中同时说到术附汤，这里在湿温一门却只说白虎汤而不说术附汤，这是为什么呢？庞氏方书说：庸医不明白寒热脉象，看见足胫寒冷就多用四逆汤一类的药，这样的医生是在杀人。湿温的脉象细小而紧，和伤寒的脉象有些相似，但证候却不同。多次服用白虎汤后，小腿自然会温暖，病也就痊愈。朱氏的意思，难道是因为术附汤与四逆汤所用药物相近，担心违背庞氏的告诫，所以这里没有记载吗？假如湿气偏盛，脏腑虚弱，大便滑泄，术附汤难道可以废弃不用吗？屠氏的用药方法见前面《本义》：全身都疼痛，不能翻身转侧，称为湿温。吴氏说：经文说：湿温的脉象，浮取濡而弱，沉取细小而急。《活人书》说，先受湿邪、后受暑邪，暑湿相互搏结，常见多汗、胡言乱语、双小腿逆冷等症，应当用术附汤加人参、香薷、扁豆治疗。如果脉象大而有力，自汗、烦躁、口渴，应当用人参白虎汤加白术治疗。病情较轻的，可根据情况加减使用十味香薷饮或清暑益气汤治疗。总的只是除去湿邪、补益元气、清解暑邪而已，方剂见于中暑门的死证部分。湿病患者误用泻下法后，如果额头出汗、轻微气喘而小便通利，就会死亡；如果下利不止，也会死亡。（成氏说：湿病患者发汗就会痊愈。） 《金匮要略》说：湿病患者身体烦闷疼痛，可以用麻黄加术汤，其中白术用四两，发汗为宜。如果妄用泻下法，就是严重的逆治；额头出汗而轻微气喘，是阳气向上逆行；小便自行通利或下利，是阴气向下流注。阴阳彼此分离，所以说会死亡。《内经》说：阴阳分离决裂，精气就会断绝。麻黄加术汤方：麻黄（三两，去节），桂枝（去皮），甘草（炙，各二两），杏仁（七十枚，去皮尖），白术（四两）。以上五味药，用水九升，先煎麻黄，煎至减少二升，去掉上面的浮沫，再放入其他药物，煎取二升半，去掉药渣，温服八合，盖被使身体微微出汗。此外，关于外治湿病的方剂和论述，杂病首册已经详细说明，这里不再重复叙述。卷七　四时伤寒不同 身体反张称为痉病。有汗的是柔痉，无汗的是刚痉。证候和治疗详见《杂病》第五册，这里不再重复叙述。卷七 妇人伤寒 妇女伤寒按六经传变的治疗原则都与男子相同，只有月经正好来潮或刚停止时出现热入血室，以及妊娠期、产后、崩漏、带下等情况，治疗才有特殊区别。热入血室：妇女患中风，发热怕冷，月经正好来潮时患病，七八天后热退而脉象迟缓，身体发凉，胸胁下胀满，像结胸一样，并且胡言乱语，这是热邪进入血室。应当针刺期门穴，根据实邪所在进行泻法。（东垣说：妄见妄闻、夜里梦见亡人，都是肝木过盛而形成邪气，针刺期门穴与此意义相同。） 许学士曾治疗一名患热入血室证的妇女，医生没有辨认出来，使用补血调气的药物拖延调养了几天，最终形成血结胸。有人劝我使用前面所说的药物，我说：“现在使用小柴胡汤已经迟了，不能再用了。如果没有药物可用，还有一个办法：针刺期门穴，这样就可以了。” 我不会针刺，于是请善于针刺的人为她治疗，按照这个方法便痊愈了。有人问：“热邪进入血室，为什么会形成结胸呢？” 我说：“邪气传入经络后，与正气相搏击，在上下之间运行；有时正好遇到月经来潮或刚停止，邪气便乘虚进入血室。血液受到邪气逼迫，向上进入肝经，肝脏受邪就会胡言乱语、看见鬼怪；邪气又进入膻中，血液便在胸中凝结。为什么这样说呢？妇女平时，水液应当滋养肝木，血液应当滋养肝脏；未受孕时，血液向下运行，成为月经；怀孕后，血液蓄积在体内，用来养胎；生产以后，血液向上充塞，成为乳汁。这些都是同一来源的血。如今邪气与蓄积的血一起归入肝经，聚集在膻中，凝结于乳房下方，所以用手触摸就会疼痛。这不是汤药所能达到的，因此应当针刺期门穴。” 妇女患伤寒而发热，月经正好来潮，白天神志清楚，夜里胡言乱语，像看见鬼一样，这是热邪进入血室；不要损伤胃气，也不要侵犯上焦和中焦，一定会自行痊愈。（《活人书》说：可用小柴胡汤调和治疗。所谓损伤胃气，是指使用泻下法；所谓侵犯上焦和中焦，是指使用发汗法。）