卷四

译三阴经的邪气，有从经脉传来的，也有从体内直接感受的。所谓传经，是从太阳经传入三阴经。所谓内感，是邪气直接侵入三阴经，并不是从阳经依次传来，而是由于身体受寒、饮冷，损伤并扰动胃气所致。这种病的脉象和证候，大致与伤寒外感证相似，但仔细辨别，还是有明显不同。不过它只是杂病，并不是伤寒热病中因受寒所致的证候。邪气的产生，有的发生于阴分，有的发生于阳分。发生于阳分的，是由于感受风雨、寒暑。发生于阴分的，是由于饮食、居处环境以及阴阳失调、情志喜怒。仲景说：“发热而怕冷，是病发生于阳分。” “没有发热而怕冷，是病发生于阴分。” 这种三阴内感证，从开始到结束都没有发热；即使有发热，也属于仲景所说的“反而发热”。还应当考察“始得之”这三个字，这一点就可以看清楚了。内感证从始至终只停留在一条经脉，不会再发生传变。为什么不会传变呢？阳主动而阴主静，所以阳经之病会传变，而阴经之病不会传变。如果按照伤寒所说的三阴三阳来讲，那么传变的只是表里和经络之间的病变。何况风、寒以及六气之邪侵入人体，有时侵入阳经，有时进入阴络，哪里能确定谁先谁后呢？怎么可以只认定太阳经是受邪的开始呢？所以各条经脉都能受邪；但邪气从太阳开始的情况，比从其他经脉开始的更多。这是因为即使最初从三阴经受邪而发热，最后也会传入阳明经，之后才会停止。三阴经本身感受寒邪的，绝不会再发生传变。三阴经没有合并病，就是这个原因。王氏曾读张仲景《伤寒论》，其中关于太阴病说：“自行腹泻而不口渴的，属于太阴病，因为脏腑中有寒，应当温暖治疗，适宜服用四逆汤一类的方剂。” 关于少阴病说：“少阴病，得病一两天，口中感觉正常，背部怕冷的，应当艾灸，用附子汤治疗。少阴病，身体疼痛，手足发冷，骨节疼痛，脉沉的，用附子汤治疗。少阴病，腹泻的，用白通汤治疗。少阴病，腹泻而脉微弱的，给予白通汤；如果腹泻不止，手足厥冷、脉搏摸不到、干呕而烦躁的，用白通加猪胆汁汤治疗。少阴病腹泻，排出未消化的食物，里寒而外热，手足厥冷，脉微弱得像要断绝，身体反而不怕冷，面色发红，或腹痛，或干呕，或咽喉疼痛，或腹泻停止而脉搏仍摸不到的，用通脉四逆汤治疗。少阴病，脉沉的，应当立即温阳，适宜用四逆汤。” 关于厥阴病说：“手足厥冷，脉细弱得像要断绝的，用当归四逆汤治疗。如果大汗、大泻之后出现四肢厥冷，应当用四逆汤主治。由张仲景这段论述来看，伤寒病的三阴证必然有寒证，应当使用温热药剂。后来读到刘守真的著作，其中说：“伤寒邪热在表，腑病属于阳；邪热在里，脏病属于阴。世俗之人荒谬地说有寒、热、阴、阳等不同证候，误导人已经很久了。寒病是有的，但说的不是汗病。寒病只能属于杂病，终究不能成为汗病。况且天地化生津液的气，本来就是阳热之气，不是阴寒之气所能产生的。虽然张仲景有用四逆汤的证候，但那是治疗表热而里气调和，因误用寒药攻下过早，使表热入里、下利不止的情况；以及表热里寒、泄泻急迫的情况，用四逆汤温暖里部，使泄泻停止、里气调和，然后赶紧解除表证。所以张仲景所说的四逆汤证中，也有用承气汤攻下的情况。因此，伤寒汗病，经典直接称为热病，而不称为寒病。经典所说的三阴证，是邪热在脏、在里的情况；因为脏和里属于阴，所以应当攻下其中的热邪。《素问》论述伤寒热病的篇章有两篇，篇名是《热病》；原文此处残缺，后文“竟无寒理”无法与前文完整衔接。再结合《素问》《灵枢》各篇关于运气和天地化生的道理来推论，伤寒属于热病，确实不是寒病。从刘守真这段论述来看，伤寒无论在表还是在里，以及属于三阳还是三阴，都一概是热病，绝不会有寒病。这两种说法彼此不同，是非的裁定必然有一方

译正确。因此我反复探究、诘问两种说法的含义，久久不能得出结论；即使精神疲惫、气力耗尽，也不肯放下，因为我认为这是伤寒学说的大纲领。这个道理不明白，那么千言万语都不足以成为后学的规范，更何况因此残害百姓的生命，哪里会有尽头呢！我原以为成无己的注释一定有所阐发，于是就借此寻求答案。然而他的注释也只是随文略作解释，始终没有明说为什么会成为热证、为什么会成为寒证。这不是他不愿意说明，而是因为他只知道伤寒都是传经之病，所以疑惑六经传变都应当是热证；既然认为热不可能转变为寒，于是不敢把两者分别说明。如果把寒解释为本脏自身的寒吗？那么当热邪传入里部并深入时，怎么会反而只见寒而不见热呢？而且所用的温热药，难道不会助长传经的热邪吗？如果把寒解释为外邪之寒吗？那么在三阳经时已经成为热证了，哪里会有传到三阴经反而变成寒证的道理呢？成无己如果能专心思考这些问题，就一定会明白其中的道理。自从张仲景撰写《伤寒论》以来，没有人不遗弃其他说法而尊奉它。等到异同纷争的学说兴起，就像捕鱼的奔向深渊、伐木的奔向山林一样，各走各的方向。后人不能在似是而非之间作出判断，也就不足为奇了；因此有人说当今世上根本没有真正的伤寒病，有人又认为今人所患的病全都是内伤；还有愚昧的人甚至说《伤寒论》中的各种温药，都是针对传经热邪而使用的，只因为三阴经属于阴，这就更加荒谬了。还有人说：“凡是《伤寒论》中出现‘寒’字，都应当按照‘热’字来理解。” 唉！学术流传到后来的弊端，竟然到了这种地步吗？于是我澄清心绪、静下思考，反复涵泳体会其中的道理。有一天忽然像有所领悟，但也不敢肯定自己的见解一定正确。姑且把它陈述出来，以等待有道之人的正确裁定。三阳病中，寒邪侵入太阳经时，寒邪郁闭阳气，阳气不能通畅而形成热。阳气虽然是人体的正气，一旦受到郁闭，就成为邪气了。用麻黄发汗解表，驱逐其中的寒邪，腠理就会通畅，郁积的热邪得以外泄，所以出汗后病就会痊愈。如果不能出汗，病也不能解除，热邪无法向外泄出，就一定会进入里部；因此会传到阳明、少阳，或者进入腑中。至于三阴病，有时是寒证、有时是热证，这是为什么呢？寒邪伤人，有的先在太阳经郁积化热，然后依次传到阴经；有的从太阳经不传到阳明、少阳，便直接传到三阴经；有的寒邪不经过阳经，而是一开始就直接损伤阴经；有的虽然从太阳经开始，但还没有郁积化热，就进入少阴，只出现少阴证；有的从太阳经开始就进入少阴，但太阳经也不可能完全没有受伤；有的寒邪直接侵入阴经后，寒很快转变为热；也有的开始是寒证，最终变成热证。寒邪郁积化热后传入阴经，以及寒邪很快转为热，便成为热证；寒邪直接损伤阴经，以及从太阳经开始便立即进入少阴，便成为寒证；太阳经不可能完全没有受伤，因此会同时见到少阴的脉象、证候和太阳经表面的病证；如果开始是寒证而后来转变为热证，就会先出现寒证，之后出现热证。这就是三阴病有时表现为寒证、有时表现为热证的原因。如果把三阴经篇中的各条文反复研读推求，道理自然就会显现出来。有的传经，有的直接受邪，有的立即进入里部，有的先寒后热，这是什么原因呢？因为邪气来势猛烈，本来就没有固定的情势，传变也不恒常。所以经典说：“邪气侵入人体，没有固定规律，有时侵入阳分，有时侵入阴分。” 刘守真是超群出众的人，难道会喜欢故意提出异说来惊吓世人吗？这是因为他把温病、暑病都看作伤寒，而张仲景的方剂往往不是针对温暑病的，所以忽略温热药剂，概括地使用寒凉药。又因为他断定伤寒一概是热证而没有寒证，所以说仲景使用四逆汤，是针对寒药误下、表热里和的证候，以及表热里寒、下利的证候而制定的；又说应当先用温里药止住泄泻，

译再赶紧解除表证；又说寒病只能属于杂病。唉！张仲景的《伤寒论》专门针对感受寒邪后立即发病的伤寒而作，并不兼论感受后不会立即发病的温病、暑病，所以其中常有三阴寒证，也正是温热药剂得以使用的原因。从疾病性质来说是寒，从时令来说也是寒，因此使用温热药是理所当然的。后人不了解这个意思，所以越探求离本意越远，越解释越穿凿附会。如果知道这个道理，就像庖丁解牛一样，一动手便能准确切中筋骨间的关键部位。至于因寒药误用攻下而形成里寒，这种情况当然确实不能避免。不因寒药误下而自行形成里寒，难道可以说必定没有这种情况吗？却不知道阴经经常出现寒证，本来就是由于寒邪直接损伤阴经，并不是从阳经传来的。还有一些虽然从太阳经开始，但尚未郁积化热，就进入阴经而导致寒证。即使有些是因寒药误下导致的，大概也非常少。张仲景所用的各种温热药剂，哪里都是因为寒药误下而制定的呢？何况表热里寒的证候，也哪里都有必须赶紧解除表证的文字说明呢？里寒外热的证候，是寒邪进入并停留在体内，把阳气逼迫到体外；或者是虚阳之气自行造成外表发热的状态，并不是真正由热邪造成的。从张仲景治疗里寒外热证只用温药治疗里寒，而不治疗外热来看，就知道他这样治疗的用意了。如果果真应当赶紧解除表证，难道不应当在里气调和之后明白说出来吗？而且三阴寒病既然是杂病，为什么还要记载在《伤寒论》中来使后人迷惑呢？在厥阴病篇各条文的开头，又为什么常常冠以“伤寒”二字呢？《内经》所叙述的三阴病一概属于热证，说的是通常情况；张仲景所叙述的三阴病兼有寒、热两类，说的是变化情况；两者并行，并不相互矛盾。后人说伤寒本来没有寒证，难道不是只知道通常情况而不知道变化情况吗？世上那些谨守《局方》、喜欢使用温热药剂的人，反而能够在寒证治疗上保全性命，没有别的原因：他们所坚持的学说虽然偏颇，但治疗这种病却是正确的。学医者如果能知道三阴确实有寒邪所造成的证候，就能清楚理解张仲景创立治法的本意，不会被其他说法夺去正确认识。有人说：“伤寒病一定是先在阳经郁积化热，然后传到三阴经。” 现在我说寒邪可以直接损伤阴经，立即进入阴经而成为寒证，有什么依据呢？我回答说：“依据就是张仲景的论述。” 张仲景说：“患病发热而怕冷，是病发于阳分；没有发热而怕冷，是病发于阴分。发于阳分的，七天痊愈；发于阴分的，六天痊愈。” 既然说没有发热而怕冷，就知道这不是阳经郁积化热；既然说发于阴分，就知道不是从阳经传变到这里；既然说六天痊愈，就知道不是从太阳经开始计算，而是从阴经发病之日起计算六天。张仲景又说：“伤寒病一两天到四五天出现厥冷的，一定会发热；伤寒病厥冷五天，发热也五天。假如第六天应当再次厥冷而没有厥冷，便会自行……痊愈。伤寒厥冷四天，反而发热三天，又再次厥冷五天，这种病势是在进展。” 患了伤寒还没有发热就出现厥冷，难道也是由传经深入的热邪导致的吗？如今世上很多人刚开始得病时就出现各种寒证，完全没有发热，这就是寒邪直接损伤阴经、立即进入阴经的情况。如果不能探究张仲景的本意，只拘泥于“凡是伤于寒邪就会成为热病”这句话来治疗，那么不使人的寿命过早夭折，几乎是不可能的。

译卷四 太阴病 （腹满、腹痛、黄疸，以及呕吐和下利三门，一并附入少阴病。这是因为这三门病的病因本属太阴，但归入少阴的反而较多，所以附在病例较多的少阴病之后。） 【原文起首“黄”疑为残缺或衍字】太阴病的表现是腹部胀满而呕吐，吃不下东西，自发性腹泻越来越严重，腹部不时自行疼痛，适合用理中汤治疗。阴经病很少有使用桂枝汤的情况。像这种证候如果脉浮，就用桂枝汤使其微微出汗。如果怕冷严重而且持续不止，就非用理中汤、四逆汤不可。三阴经都可能有怕冷，但只喜欢穿厚衣服，也就是怕冷的表现。前面所说的证候如果误用攻下，胸部以下就一定会出现结滞硬满，还应当用泻心汤。不过，使用泻心汤是因为误用攻下所导致的，并不是传经热邪造成的。三阴经虽然都有传经热邪，因此各自也有热证，但这与这里所说的阴寒证不同，必须仔细研究。太阴经的治法有发汗、攻下、温里、调和、解除等：发汗用桂枝汤；调和用桂枝加芍药汤，攻下用桂枝加大黄汤；温里用四逆汤、理中汤；调和、解除用栀子柏皮汤、茵陈五苓散。经典说：寸脉、尺脉都沉而细，是太阴经受病。因为太阴经脉分布于胃中，并联络咽喉，所以会腹部胀满、咽喉干燥。现在查考《太阴病篇》，却缺少咽干这一证候。太阴病的表现是腹部胀满而呕吐，吃不下东西，自发性腹泻越来越严重，腹部不时自行疼痛。如果误用攻下，胸部以下就一定会结滞硬满。（成无己说：太阴病，是阳邪传入里部。太阴经脉分布于胃中，邪气壅滞便形成腹部胀满；胃气向上不能下降，就会呕吐、吃不下东西；胃气向下不能上升，就会自发性腹泻加重，并且腹部不时自行疼痛。阴寒停留在体内而导致腹痛，疼痛就会持续不断。这是阳邪侵入里部，虽然会痛，但并不持续，只是有时腹部自行疼痛。如果误用泻下法，阴邪就会停留在胸下，形成结硬。医经说：病起于阴证，却反而用泻下法，于是形成痞；腹泻而不口渴的，属于太阴。脉象浮而缓，手足自行温暖的，病属于太阴。泻下后腹部胀满、时而疼痛的，属于太阴。太阴病脉浮的，可以发汗，宜用桂枝汤；在太阳病中，脉浮而无汗，宜用麻黄汤。这里说脉浮，当然也应当没有汗，只是没有明说；这是因为阴证本来不应有汗，所以不必特别说明。不用麻黄汤而用桂枝汤，是因为阴病不应再发散其阳气。本来是太阳病，医生却反而用泻下法，因而腹部胀满、时而疼痛的，属于太阴。以桂枝加芍药汤主治。如果疼痛剧烈而腹部明显实满，以桂枝加大黄汤主治。邪气进入里部就会腹痛；气传入里部所致的疼痛并不持续，应当用辛温药调和。阴寒停留在体内所致的疼痛，则没有止息，并且常常想要腹泻，应当用温热药温治。如果因燥屎、宿食停留而疼痛，就会大便不通、腹部胀满疼痛，这时必须用泻下法。医经说：各种疼痛都属于实证，疼痛随着腹泻而减轻；这些都属于里证。根据证候的不同，治疗方法也各不相同。桂枝加芍药汤方：桂枝、生姜各三两半，炙甘草二两，芍药六两，大枣十二枚，剖开。以上五味药，用水七升煎煮，取三升，去掉药渣，分三次温服。桂枝加大黄汤方：桂枝一两，芍药一两半，炙甘草半两，大黄半两；大便坚实而疼痛者加至一两，虚证者照原方用量。以上药物切碎，加入大枣三枚、生姜四片，用水煎煮，温服。有人说，太阴病使用四逆汤之类，固然是理所当然；但为什么又使用桂枝和大黄呢？大黄性至寒，为什么要用在阴经病中？而且还把桂枝、大黄寒热两种药性混合使用，为什么呢？这是为什么？回答说：腹泻而口渴的，属于少阴，是寒邪在下焦。腹泻而不口渴的，属于太阴，是寒邪在中焦。应当用四逆汤之类温暖脏腑，这是太阴本经应当使用的药物。太阳病反而误用泻下法，表邪尚未解除，便乘虚传入太阴，于是腹部胀满、时而疼痛，应使用桂枝加芍药汤。如果疼痛剧烈而实满，就加用大黄，以清除表里两方面的邪气。以上两节虽然泻下后腹泻已经停止，但兼有腹满、腹痛的表现，所以适合使用芍药和大黄。如果脉浮弱，患者继续自行大便通利，那么即使本应使用大黄、芍药，也应当减量，因为患者胃气虚弱，容易被药力扰动。赵氏《活人书》第四问说：太阴经病证中说，腹部胀满、时而疼痛，属于太阴。又说：腹痛，用桂枝加芍药汤。疼痛严重，用桂枝加大黄汤。我详细考察后认为，太阴病出现腹满证有三种：有按经脉顺序传变而来的邪气，有直接侵入太阴本经的邪气，还有误用泻下法后内陷的邪气，这些不能不加以辨别。例如腹部胀满而咽干，这难道不是沿经传变而来的阳邪吗？按治法应当用泻下法。腹部胀满并呕吐，吃不下东西，腹泻越来越严重，腹部有时自行疼痛；如果再用泻下法，必然会导致胸下结硬。这难道不是直接侵入太阴本经的阴邪吗？按治法应当用温法。如太阳病医生反而用泻下法，因而出现腹满、时而疼痛，这是误下后邪气内陷，按治法应使用桂枝加芍药汤。若疼痛剧烈而实满，则用桂枝加大黄汤。现在这个问答中没有说桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤是治疗误下后的方剂，也没有说“大实痛”，而只说“痛甚”。假如遇到阴邪直接侵入太阴本经，腹满、时痛而脉沉细，却按照这里所说使用桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤等进行泻下，难道不会留下胸下结硬的后患吗？况且所谓“大实痛”，是胃中邪气结实、燥结而疼痛；它与单说“痛甚”的证候完全不同。由此可知，本经阴邪所致的腹满，宜用理中汤；青皮、陈皮所治的是传经之邪，腹满而咽干的，属于大柴胡汤证。泻下后腹满、腹痛，方剂见上文。太阴病脉弱，患者继续自行大便通利，即使本应使用大黄、芍药，也应减量，因为患者胃气虚弱，容易受到药力扰动。太阴中风，四肢烦热疼痛，脉象阳部微弱、阴部涩而且长，这是病将要痊愈的表现。《内经》说：四肢都禀受胃气，但胃气不能到达经脉，必然是由于脾的功能失常。脾病时不能替胃输布津液，四肢得不到水谷精气，便日渐衰弱；脉道运行不利，筋脉、血肉都没有精气滋养，所以四肢不能正常活动。脾在四时中寄居并旺盛于四季，在人体则与手足相应，所以太阴病会反映到四肢。太阳病将要解除的时间，是从亥时到丑时上半段；脾属阴土，在亥、子、丑三时旺盛，逐渐向阳，所以说这是病解的时间。

译《活人书》说，太阴证到了第四日，病在胸膈，可以用催吐法治愈，这是为什么？回答说：不是这样。有些太阴证脉大、胸部胀满、痰多，可以用催吐法；只有脉大而没有呕吐证候的，只需发汗。总的说来，病在表就发汗，病在里就泻下，病在上部就催吐，病在下部就通泄。栝蒌、栀子豉汤等，应随证使用，不能拘泥于发病日数。赵氏《活人书》第五十六问说：“阴证有发热的吗？” 太阴、厥阴都不发热，只有少阴有发热证。我详细考察仲景的论述，发现三阴经都可以有发热。例如少阴病除了所说的两种证候外，还有呕吐、腹泻、手足不逆冷而反发热的，虽如此也不会死亡。少阴病全身和手足都发热，是热在膀胱，必然会便血。少阴病四逆散方中使用柴胡，也说明少阴病可以有发热。又如厥阴病先出现厥冷，随后发热并腹泻的，腹泻必然会自行停止。腹泻、脉数、有轻微发热并出汗的，是病将要痊愈；面色发红、身体微热的，是郁冒。呕吐而发热的，用小柴胡汤。再加上太阴病中风、四肢烦热疼痛，这说明三阴经都有发热，为什么说得这样拘泥呢？又说：“太阴篇没有催吐法。”像虚烦、膈间邪实等可以催吐的证候，都属于其他经。只有华佗说：“病在胸中，到了第四日可以催吐。”但他也没有说是太阴病。现在《活人伤寒问》中却说：“太阴病在胸膈，可以催吐。”这是为什么？何况胸中本来就不是太阴经所主的部位；仲景虽说“泻下就会胸中结硬”，那也是误下后形成的坏病。而胸下接近心腹部位，也不是用催吐药可以治疗的。至于脉象，仲景只说太阴病尺部、寸部都沉细，也从未说过脉大。卷四　太阴病 腹部胀满 腹满，俗话说肚子胀，有属于热证的，也有属于寒证的。阳热证会腹部胀满、咽干，或者大小便不通畅，或者出现潮热、胡言乱语等证候。阴寒证则腹部胀满，呕吐、不能进食，腹泻加重，腹部时而自行疼痛。虽然腹满属于里证，但还有病位浅深的不同。医经说：表证已经解除，里部邪气却没有消退；即使还没有大满，仍会时发寒热，这说明邪气还没有完全进入腑，病邪还浅。如果腹部大满、大实而坚硬，且有燥屎，即使过了四五天也未必造成祸害，可以用泻下法除去；这说明邪气已经进入腑，病邪已经深了。腹满大多可以用泻下法，但还要区别虚证和实证。医经说：腹满始终不减的属于实证，可以泻下祛除。如果腹满时有减轻的属于虚证，就不能用泻下法。又说：腹满始终不减，减轻也不足以说是减轻，应当泻下。《要略》说：腹满时而减轻，随后又恢复原状，这是虚寒从下部向上发展的表现，应当用温药调和。虚弱之气停留阻滞，也会造成胀满，只是与实证相比，不会坚硬而疼痛罢了。各经都可以有腹满，但太阴属脾，脾居中央土位，又专门主管腹满这一证候。腹满证有二十多条，治疗方法有发汗、催吐、泻下、温法和针刺等不同。还有发汗、催吐、泻下后形成腹胀的情况，治疗方法也各不相同。胃是津液的主管；发汗损耗阳气后，胃气虚弱，不能及时输布津液，各种气机壅滞而形成胀满，这时应当温散，可以用浓朴生姜甘草半夏人参汤。催吐后邪气没有祛除，又出现腹胀满，是胸中的邪气向下传入胃中，壅滞而形成实证，所以发生胀满；应当用泻下法，可以用调胃承气汤。邪气尚未进入腑，却错误地使用泻下法，表邪便乘虚进入，郁积在胸中形成虚烦，气机上下不能通畅，因而腹部胀满；所以应当催吐，可以用栀子浓朴汤。医生如果能审察邪气发生的原因，真正了解邪气所在部位及其虚实，正确运用发汗、催吐、泻下，并适当地采用温补、针刺、艾灸，就可以取得十全的疗效。结胸也是从心下起至小腹，表现为坚硬、胀满而疼痛，与腹满相似。但结胸按压就痛，手不能靠近。腹痛则无论抬手还是按压都常常疼痛，但手靠近时并不十分加重。痞也是从心下起至小腹，也与胀满相似。但痞有时只停留在心下，腹满则只在腹部中央，这是二者的不同。临床辨证时应当仔细审察。太阳病发汗后出现腹胀满，用浓朴生姜甘草半夏人参汤主治。成无己说：催吐后腹胀、泻下后腹满，都属于实证，是邪气乘虚进入里部而成为实证；发汗后表证已经解除，腹胀满便知道不是里实，而是脾胃津液不足、气机涩滞不通，壅滞而形成胀满，应以此汤调和脾胃并降气。有人问：太阳篇中发汗后的各种证候，不说“太阳病”，本来是理所当然的；也应当把它列在“伤寒”之前，为什么只说“发汗后腹胀者，用浓朴半夏生姜人参汤主治”？我说：凡是说“发汗后”，是因为体表已经没有表证，里部也没有其他证候，只剩下腹胀这一件事。除此以外，身体便完全安好了。“伤寒”这两个字，难道可以轻易说吗？它的传变以及吉凶，转眼之间就可能发生，岂能与剩下的这一个证候并列看待呢？其他关于发汗后的条文，也都是这个意思。