伤寒恒论卷一

译郑氏说：太阳病风邪伤卫的证候，表现为发热、怕风、自汗。寒邪伤营的证候，表现为发热、怕冷、没有汗。这里说病发于阳，是指太阳；太阳的里层就是少阴，病发于阴，是指少阴。如果只把它解释为太阳营卫的阴阳，就与太阳风邪、寒邪分别损伤卫气和营气的病情不相符合。我每次临床诊病，常见只有怕冷、身体疼痛而不发热的患者，常常用桂枝汤重加附子，屡次取得疗效。由此推断，病发于阴确实有实际依据。至于所说的六日、七日，是讨论阴阳度数的说法。【阐释】郑氏在本节中的按语，与历代注家专门把阴阳解释为太阳营卫之阴阳的说法不同。病发于阳，是指太阳。太阳的里层就是少阴，病发于阴，是指少阴。如果只把它解释为太阳营卫的阴阳，就与太阳风寒分别损伤营卫的病情不相符合。接着举出他临床上常见只有怕冷、身体疼痛而不发热的患者，使用桂枝汤重加附子而取得疗效的例子。我治疗怕冷、身体疼痛并且冷汗不止的患者，常用桂枝汤加附子、黄芪，服用几剂就能痊愈。三、太阳病，头痛，经过七天以上能够自行痊愈，是因为太阳经的运行已经完成。如果病势将要传入第二经，就针刺足阳明，使病邪不再传变，病就会痊愈。“头痛”下面应当还有恶寒、发热、项强等症状，这里单独说头痛，是省略的写法。“七日以上自愈”是指太阳经的运行已经完成。郑氏说：这一条说邪气传变到第七天便自行痊愈，是因为各经都能分担并消解邪势。假如邪气还没有消尽，又继续依次传变，就针刺足阳明，预先疏泄其气机，邪气自然不会再传。【阐释】旧说伤寒每天传入一经，依次经过太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，但前人已经指出这种说法的错误。郑氏在《医理真传》和《医法圆通》两部书中也指出这种说法不对。病邪并不是一日、二日依次传递；“行”与“传”不同，指的是本经的运行，而不是传到其他经。至于针刺足阳明使经脉不再传变，周禹载认为应当针刺趺阳穴，陈修园认为应当针刺足三里穴，这些意见都可以供临床选择。不过，承澹盦认为趺阳穴不能使用，足三里穴则比较符合实际。太阳病出现头痛、发热等证候时，血液大多涌向体表和上部；针刺“三里”一穴能够使血压下降，头部的充血随即向下运行，头痛便可痊愈，脑部受到的压迫骤然减轻，生理机能也会因此发生变化，从而出汗、退热。根据承氏的经验，应当取头维、足三里、内庭等穴，很快就能确实见效。四、太阳病将要解除的时间，是从巳时到未时之前。郑氏说：这是说风寒之邪较轻的情况，遇到太阳之气旺盛的时候，也可以自行解除。【阐释】太阳属于阳中之阳；在一天一夜之中，巳时到未时，也就是上午十时到 下午二时，是阳气最旺盛的时候，所以太阳病无论是自行痊愈，还是服药后解除，都可以借助阳气旺盛的时段。这是古人从临床经验的积累中得出的结论。想要自行解除的病，必定先出现烦躁；烦躁之后便会出汗而痊愈。怎么知道呢？因为脉象浮，所以知道即将出汗，出汗后病就会解除。后段。郑氏说：凡是疾病将要解除时，胸中自然有一股气机在鼓动。“先烦”二字，就是气机发动的关键。这里有通过自汗解除的，有通过战汗解除的，有通过狂汗解除的，也有通过鼻出血解除的；怎样知道会这样呢？从脉象浮就可以知道。假如脉象不呈浮脉，又没有出汗，那么这种烦躁就是邪气伏于体内的征候，不能再说是疾病将要自行解除。【阐释】郑氏在序言中就说：“总之，讨论原文、阐明圣人的旨意，即使前后次序错乱，原文毕竟还在；学习的人也不必争论长短，这样就可以了。” （以后这种次序错乱的情况很多，不再引用郑氏的原文。）本条原本列在条文最后一段，郑氏把它移到这里，是为了承接上一条的意思。烦躁是正气抵抗邪气、将要发汗的先兆。邪正相争所以烦躁；脉浮是邪气在表的确切证据，所以知道出汗后必定会解除。六、太阳中风，发热、出汗、怕风，脉象缓，称为中风。“脉缓”，王冰说：“缓是缓和舒展的状态，并不是脉搏跳动迟慢。” 也就是按起来柔和。这里的“中风”就是现在所说的伤风，与后世方书所记载的突然昏倒、口眼歪斜的中风不同。郑氏说：太阳既然受到风邪损伤，风是阳邪，卫气属于阳道，两个阳相互搏击，郁滞而产生热，所以出现发热；风邪扰动，使血液不能收藏，随着气机向外发泄，所以出现自汗。“脉缓”二字，说明此时正气还没有受到严重损伤，仍然能够表现出这种和缓的状态，这也是说病情较轻、较浅。【阐释】本条指出了太阳病中风的主要证候和主要脉象。中风、伤风、感冒，名称虽然不同，但都是外感风邪，性质是一致的，只是轻重有所不同。《证治要诀》说：“轻的叫感，重的叫伤，更重的叫中。所以《伤寒论》中的中风证，是伤风中的重证；后世所说的感冒，是伤风中的轻证。” 因此可以明确，本条所说的中风与《金匮要略》中风历节篇的中风不同，也与后世杂病中突然倒地、口眼歪斜的中风不同，含义相差很远，绝对不能混为一谈。七、太阳中风，阳脉浮而阴脉弱；阳脉浮，是热自发；阴脉弱，是汗自出。怕冷畏缩，阵阵怕风，身体微微发热，鼻塞作响、干呕的，用桂枝汤主治。阳脉浮而阴脉弱：浮脉主风，属于阳、属于表；表邪偏盛而里气必虚，所以阴脉自然弱。简单说，就是脉象浮弱。“啬啬”形容怕冷畏缩的样子。“淅淅”像风吹的声音，形容冷雨寒风侵入肌肤的感觉。“翕翕”形容病人自觉发热，好像身上覆盖着羽毛一样。“鼻鸣”是鼻腔堵塞、呼吸不畅而发出的声响。呕吐却没有吐出东西，叫作干呕。“主之”：在《伤寒论》中，凡说某汤“主之”，表示这是最适当的首选方剂。“宜某汤”表示在同类方剂中较为适当；“与某汤”表示没有十分适当的方剂，可以试着给予该方。以后遇到上述情况都依此理解，不再另作注释。

译郑氏说：关于“阳浮阴弱”四字，各家都把寸脉浮、尺脉弱作为定论。我仔细推究这句话，浮脉主风，属于阳、属于表；表邪偏盛而里气必虚，所以阴脉自然弱。风邪已经占据阳分，在体内肆虐，阴分不敢与它抗争，只能低头听命，血淮随着气机向外泄出，所以说阳脉浮则热自发，阴脉弱则汗自出。“啬啬”“淅淅”“翕翕”，是形容疾病有难以开、难以合、难以解除的状态。至于“鼻鸣干呕”四字，属于阳明，应当在桂枝汤中加入甘葛、半夏，才合于治法。【阐释】本条说明桂枝汤证的脉象和证候。郑氏解释本条说：“浮脉主风，属于阳、属于表；表邪偏盛而里气必虚，所以阴脉自然弱。至于鼻鸣干呕，属于阳明。” 这与过去各家的注释不同，是有见地的。至于“啬啬”“淅淅”“翕翕”，是说明怕风、怕冷、发热同时出现的形容词。桂枝汤方（校补）。桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘开）。以上五味药，将三味药粗切碎，用水七升，以小火煮取三升，去掉药渣，调至冷热适宜，每次服一升。服药后过一会儿，喝一升多的热稀粥，以帮助药力。温暖地盖好衣被，使全身暖和，约一小时左右；全身微微润泽、似乎有汗，效果更好。不可使汗出得像水一样流淌，否则疾病必不能解除。如果服一次药后出汗，疾病已经痊愈，就停止继续服药，不必把药服完；如果没有出汗，就按照前面的方法再服；仍然不出汗，就缩短服药间隔，约半天服完三次。如果病情严重，就在一天一夜内服药，观察二十四小时。服完一剂后，病证仍然存在，就再配制一剂服用。如果仍不出汗，就服到第二剂、第三剂。禁食生冷、黏腻、肉类、面食、五辛、酒、乳酪以及气味恶臭等食物。【方解及其应用范围】桂枝汤是《伤寒论》的首方，也是张仲景众多方剂中的第一方；它是滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗的总方。桂枝配伍芍药，寓收敛汗液之意于发汗之中，并且在调和营气的同时具有调理胃气的作用。生 “口父咀”：古代煎药时，先把药材切碎成末，像经过咀嚼一样，称为口父咀。“微火”是指温和而不猛烈的火力，使药液不沸腾溢出。“适寒温”是使药液的冷热适宜。“歠”同“啜”，是大口饮用的意思。“温复”是重新盖好衣被，使全身温暖，以帮助发汗。“漐漐”形容汗液微微渗出、皮肤潮润的样子。“小促其间”是缩短服药的间隔时间。“周时”指一天一夜，即二十四小时。五辛：《本草纲目》记载，大蒜、小蒜、胡荽、韭、芸苔为五辛。“酪”指动物乳类制成的乳制品。生姜味辛，能够帮助桂枝解散肌表、排泄邪气。大枣味甘，能够辅助芍药调和营气、补益阴液。甘草味甘性平，能调和各种药物，安定内里、抵御外邪，配伍最为合宜，所以疗效很大。柯韵伯说：“凡是头痛、发热、怕风、怕冷，脉象浮而弱，并且自汗出的人，不论属于哪一经，也不论是中风、伤寒还是杂病，都可以使用此方。” 近代有些医家诋毁这个方剂，都说古方不能治疗今天的疾病。这个方剂能够治疗今天的疾病，已经得到临床证实。现在列举近代伤寒学家恽铁樵使用本方的标准，供参考。他说：“太阳病发热，身体怕冷，头痛，颈项强硬，口中感觉正常，并且自汗出，才可以使用桂枝汤。口中感觉正常，就是舌面润泽，舌质不深红，嘴唇不干燥深红，也不口渴。如果口渴，舌头干、嘴唇深红，就是温病，桂枝是禁用的药。” 所以桂枝汤能不能使用，关键在于辨证是否准确，真可以说是差之毫厘，失之千里。郑氏在《医法圆通》中说：“桂枝汤这一方，是调和阴阳、上可达下可至、内能治外能治的方剂，并不只是治疗张仲景原文所说的那些病证。” 他随即指出：“如今的人不明白圣人的旨意，死守旧法，不知变通，都是因为不懂阴阳的奥妙和变化的关键。” 接着提出：“桂枝汤原本并不只是治疗一种伤风证，凡是太阳经所主部位的疾病，都可以使用。” 并把临床经验中的病情列为十条：（）治疗胸腹疼痛、疼痛也贯穿后背的病证；（）治疗全身寒冷；（）治疗小儿角弓反张、手足抽搐；（）治疗后脑生疮；（）治疗全身皮肤发痒、时常怕风；（）治疗足跟疼痛，疼痛一直牵连到腰部和大腿；（）治疗小儿两腮肿胀、发热、怕风；（）治疗小儿发热并出痘；（）治疗妇女妊娠期间的恶心呕吐；（）治疗发热、怕风、腹泻，每天数十次。我以郑氏的方法为师，除用本方加减治疗上述各种疾病外，还用它治疗伤风咳嗽以及长期低热症，都取得了满意的疗效；与玉屏散合用治疗流行性感冒，有立刻见效的效果。近代医家用本方加减治疗鼻炎和多种皮肤病，疗效不错，主要发挥的是协调营卫的作用；又可用来治疗风寒邪气闭阻、足部肿痛且疼痛牵连腰腿，或关节、肌肉因风寒痹阻而出汗的病证。八、桂枝本来是用来解散肌表邪气的；如果病人脉浮紧、发热而不出汗，就不可给他服用桂枝汤；必须牢记这一点，不要造成误治。后段。“解肌”就是解散肌表的邪气，也属于发汗的范围，但与直接开解肌表而发汗不同。“识”与“志”相同，是记住的意思。郑氏说：这一条明确说明，桂枝汤是解除太阳风邪伤卫证的方剂，并不适合治疗脉紧、寒邪伤营的证候。所以说：必须牢记这一点，不要造成误治。这是教人辨明营卫、风寒以及用药之间的界限。不知道什么原因，有人说桂枝本来用于解肌；肌肉属于阳明，并不是桂枝所适宜的部位，这一定是后人的错误。应当删去“解肌”二字，改说桂枝汤不适合脉浮紧的人，这样多么直接贴切。【阐释】本条是《伤寒论》条文的后半段，郑氏把它作为单独一条处理，并说应当删去“解肌”二字，这似乎不太恰当。桂枝汤的作用是调和营气、解散肌表，适用于出汗、怕风的表虚证。如果是脉浮紧、发热而不出汗的表实证，就不能使用此方；麻黄汤才是对证的方剂。

译九、凡是服桂枝汤后呕吐的人，随后必定会吐脓血。郑氏说：桂枝汤本来是调和阴阳的祖方，怎么能说服桂枝汤后呕吐，随后必定吐脓血呢？在这种时候，胸中可能有火气上逆，也可能有痰气上逆，或者有郁热；服用辛温的桂枝汤后得到助益，向上涌动而呕吐，按道理确实可能如此。但也有呕吐仍然属于好征兆的情况，按道理应当仔细辨别。假如没有火逆、痰逆、郁热等上逆情况，后来继续服药，也不一定会吐脓血。学习者千万不要拘泥于这句话，应当以辨认证候为要。【阐释】桂枝汤药性辛温，能够助阳，是治疗太阳中风的主方。如果疾病不是风寒所致，或者本来就是阴虚而内热旺盛，都不能服用。如果误服桂枝汤，势必使火热更加旺盛；热势盛就会向上涌而呕吐，严重时随后可能吐脓血。柯韵伯说：“桂枝汤不只是嗜酒之人应当禁用，凡是内有热邪炽盛的人，使用甘温辛热之品来助阳，不能解散肌表，反而会使邪热向上涌越；热势经过之处损伤阳络，就必定吐脓血。” 至于条文中的“吐”字和“必吐脓血”这句话，都应当灵活理解，主要应根据误治程度的轻重来判断。如果已经吐脓血，可以按照《金匮要略·呕吐篇》所说：“不必治疗呕吐，脓液排尽后自然会痊愈。” 也可以用桔梗甘草汤排脓解毒，用《千金》苇茎汤祛除瘀血、滋生新血，并可根据证候加入金银花、连翘、败酱草、鱼腥草等清热解毒药物。十、嗜酒之人患病，不可给他服用桂枝汤；服用后就会呕吐，因为嗜酒之人不喜欢甘味。“酒客”指平时喜欢饮酒的人。郑氏说：嗜酒的人有喜欢甜食的，也有不喜欢甜食的，不能一概而论。如果嗜酒之人患的是桂枝汤证，难道这个方剂就不能使用吗？这句话只是针对服用汤药后会呕吐的人而言。【阐释】嗜酒的人平素湿热必然较重，即使患有脉缓、出汗的中风证，也不能用桂枝汤治疗。因为桂枝辛温，能够助长热邪；甘草、大枣味甘，能够助长湿邪。湿邪旺盛，就会中焦胀满而呕吐。正如郑氏所说：“嗜酒的人有喜欢甜食的，也有不喜欢甜食的，不能一概而论。” 实际上，嗜酒之人也有湿热不重的，服用桂枝汤后并不会呕吐。如果平素湿热旺盛，即使不是嗜酒之人，也要谨慎使用。如果嗜酒之人患桂枝汤证，可以在桂枝汤中加入厚朴、杏仁治疗。这是因为厚朴苦温，能够祛湿；杏仁味苦，具有疏泄作用，能够清热。湿热消除后就不会呕吐。十一、发汗之后，连水和药都不能入口，是治疗失误；如果再次发汗，必定会呕吐、腹泻不止。前段。郑氏说：病到水和药都不能入口的程度，必然有寒逆、火逆、水逆的区别。这里是因为发汗之后，显然发汗过度，以致阳气亡失，不能镇摄并容纳浊阴，导致阴邪僭居高位，阻隔胸中，宣通功能失常，气机不能下降，所以出现这种证候。如果再发汗，中气就会更加虚弱，呕吐、腹泻也会更加严重。治法应以扶助阳气、宣通中焦、降逆为主。【阐释】这一条原文是《伤寒论》某条中的一段。这种证候是胃阳素来虚弱，平时又有寒饮；发汗损伤了上焦阳气，所以水和药都不能入口，这就是所谓的治疗失误。如果再发汗，又会损伤中焦、下焦的阳气；中焦受伤就呕吐不止，下焦受伤就腹泻不止。正如郑氏所说：“显然是发汗过度，以致阳气亡失……如果再发汗，中气就会更加虚弱，呕吐、腹泻也会更加严重。治法应以扶助阳气、宣通中焦、降逆为主。” 我在临床诊治中，常用附子理中汤加半夏、吴茱萸治疗。十二、太阳病，头痛、发热、出汗、怕风，用桂枝汤主治。郑氏说：这就是太阳风邪伤卫证的表现，桂枝汤的方义，这里不再赘述。【阐释】太阳经脉的循行，起于目内眦，向上经过额头，交会于头顶，从头顶进入并联系脑部，再沿着颈项和后背向下。本节首先提出“头痛”二字，由此可知外邪侵入太阳经所主的最高部位。因此太阳头痛多在头部正中和后部，与阳明、少阳头痛的部位不同。接着说发热、出汗、怕风等证候，这是太阳中风的表现。太阳经病从上向下发展，所以先说头痛，随后说到颈项和后背。其脉应当浮弱，舌苔应当薄白，桂枝汤是适宜的方剂。十三、太阳病，表证尚未解除，脉象浮弱的，应当用发汗法解除，适宜用桂枝汤。“外证”指表证。表证所指的范围较窄，外证所指的范围较广，实际没有大的区别。郑氏说：既然表证尚未解除，就可以再次发汗；但脉浮弱，说明正气必然虚弱，因此不能借助药力把邪气驱出体外。我的意见是应当在桂枝汤中加入饴糖，或者加入附子，这样才妥当。【阐释】本条说明脉象浮弱、表证未解时的治法。如果脉浮紧，属于伤寒表证未解，就应当使用麻黄汤。郑氏指出患者正气必然虚弱，在桂枝汤中加入饴糖或附子，以增强药力、驱邪外出，这是他经验的总结。对于体质虚弱的人，或者产妇漏汗不止、又感受风寒邪气的，我都用桂枝汤加附子，以增强药力、驱邪外出，使病痊愈。十四、太阳病，发热并出汗，这是营气弱、卫气强，所以导致出汗；想要驱散风邪的，适宜用桂枝汤主治。“救”是驱散的意思。“邪风”就是《内经》所说的虚邪贼风。这里指风邪。郑氏说：这一条明显是太阳受到风邪损伤，卫分邪气偏盛，营分正气虚弱。【阐释】营卫在正常情况下是相互协调的。太阳受到风邪损伤，卫分邪气偏盛，所以有汗；营分正气虚弱，所以没有汗。“弱”是说正气虚，“强”是说邪气实，也就是肌理不能闭合而皮毛孔窍单独疏松的意思。正因为营气弱，所以里部的汗液闭塞而不能外出；正因为卫气强，所以只有体表出汗。所以适宜用桂枝汤驱散风邪所造成的损伤；风邪去除，卫气就会调和，汗出停止，营气自然恢复。十五、病人的脏腑没有其他疾病，只是间歇性发热、自汗出而不痊愈，这是卫气不调和。在发热之前先发汗，就会痊愈，适宜用桂枝汤。“脏无他病”指疾病不在里。郑氏说：这一条一定是没有及时解表，否则怎么会说在发热之前先发汗就能痊愈，适宜用桂枝汤呢？

译【阐释】间歇性发热、自汗出，很像阳明病，所以说脏腑没有其他疾病，以说明它仍然是表证。《外台》说：“里气调和而表有病，发汗就会痊愈。” 本条所说在发热之前先发汗就能痊愈，是顺应气机、加以引导的意思。十六、疾病经常自汗出，这是营气调和；营气调和，却在体表不协调，是因为卫气没有和营气协调一致；营气运行在脉内，卫气运行在脉外，再使患者发汗，营卫调和就会痊愈，适宜用桂枝汤。“时发热自汗出”指间歇性发热并自汗出。“荣气和”是说营气没有患病。“外不谐”中的“外”是卫气的代称，也就是卫气失调。“谐和故尔”指卫气与营气不协调。郑氏说：按疾病经常自汗出这一点来看，似乎不能只归结为太阳营卫不和；如果确实属于太阳营卫不和，也必然应有怕风、畏寒等明显证据。这里说自汗出，其中有些人本来就是阳气虚弱，或者因为说话过多、过度用心，或者稍微劳动便自汗出，都属于不足的情况，难道还敢轻易使用桂枝汤吗？这一条大概主要是讲营卫不和，学习者应当仔细探究。【阐释】本条的营卫不和，不是由于外感风寒，而是营卫本身不能相互协调所导致的自汗出；无论是卫强营弱还是卫弱营强，仍然适宜用桂枝汤治疗。但郑氏更深入地指出，本来阳气虚弱，或者说话过多、过度用心，或者稍微劳动便自汗出的人，都属于不足的情况，不能用桂枝汤治疗，值得我们临床诊治时谨慎审察。那么应该怎样治疗呢？我认为郑氏制定的补坎益离丹是合适的方剂。十七、太阳病，初次服桂枝汤后反而烦躁不解除的，先针刺风池、风府，再服桂枝汤，就会痊愈。风池是穴名，位于脑后（脑空穴外）的发际中，在枕骨下方的斜方凹陷处，属足少阳胆经穴。风府是穴名，位于颈后发际内一寸，在枕骨与第一颈椎之间，属督脉经穴。郑氏说：这一条明确说明解表还不彻底，邪气没有立即排出，所以出现烦躁。针刺风池、风府穴，是为了泄去邪热；再服桂枝汤，使邪气全部排尽，所以自然会痊愈。【阐释】太阳中风证用桂枝汤治疗后，疾病没有解除反而烦躁，是药力尚未达到作用；烦躁是正邪相争的表现。经典说：大风导致颈项疼痛，针刺风池穴。又说：风邪从外侵入，使人寒战，出汗、头痛、身体沉重、怕冷，应当针刺风府穴。这就是针刺治法的依据。采用针刺是为了泄去邪气的势力，然后再服桂枝汤，使邪气全部排尽而痊愈。十八、患太阳中风伤寒的人，表证已经解除，但身体仍不爽快的，十二天可以痊愈。原文。“风家”中的“家”字，都是指久有的疾病；这里应当理解为太阳中风、伤寒。“不了了”就是不清楚、不爽快的意思。郑氏说：既然说表证已经解除，邪气已经去了，按理应当像平常一样清爽；现在仍不爽快，是邪气已去而正气尚未恢复。拖到十二天，是等待正气逐渐恢复。【阐释】表证解除后仍有不爽快的感觉，一种情况是余邪还没有完全清除，另一种情况是正气还没有完全恢复。预计十二天痊愈，是因为经气运行完毕时，余邪也随之尽除，自然就会痊愈。这也有教人不必服药，只要安心静养，就能逐渐痊愈的意思。本论所说的天数，大多只是大概的说法，必须灵活领会其中的精神实质。十九、太阳中风发热，六七天仍未解除而烦躁，兼有表证和里证，口渴想喝水，但水一入口就吐，这叫作水逆，用五苓散主治（多喝温水，出汗后痊愈）。“有表里证”中的表证，指发热、怕风、出汗、脉浮等；里证，指烦躁口渴想喝水、小便不利、水一入口就吐等。“水逆”是说胃中停有水饮，水气不能化，口渴想喝水，但水一入口就吐。郑氏说：这一条既然说六七天仍未解除而烦躁，又说有表里证，就应当有足以证明表里证的表现，才是确切的论断。况且表现出来的病情全是太阳腑证。看它使用五苓散，明显只重视太阳腑分这一方面，并没有说到表证这一方面，原文怎么能说有表里证呢？里证就是太阳腑证，也就是外邪进入腑中；这样说多么直接贴切。况且此时病人一喝水就吐，是因为太阳气化不能宣通，中焦的转运输布功能失常，气机上升多、下降少，以致向上逆行而呕吐。多服五苓散，使太阳气化运行，水道通畅，气机下降，自然逆气不再上逆，呕吐也会停止。学习者应当仔细推究。“多服”二字，是特意告诫人们不可因为看见患者呕吐，就停止给他服药。【阐释】本条太阳中风发热，六七天经气运行完毕而病仍未解除，这就是表证；口渴想喝水，说明邪气传入里部，这就是里证。郑氏的注解怎么能说表现出来的病情全是太阳腑证呢？至于郑氏所说太阳气化不能宣通、中焦转运输布失职、气机上升多下降少而导致上逆呕吐，五苓散能够调和表里、消散停饮，所以用它治疗而痊愈，这一点是正确的。另外，原文在“五苓散主之”之后还有“多服暖水，汗出愈”七个字。舒本也有这七个字。但《伤寒论》原文没有这七个字，它本来是五苓散方剂后面所记载的内容，舒氏、郑氏二人竟然把它移到了原文之后，不知道是什么原因。二十、太阳病发汗后，大量出汗，胃中干燥，烦躁而不能入睡，想要喝水的，应当少量多次给他饮水，使胃气调和就会痊愈。如果脉浮、小便不利、微微发热并且渴饮不止，用五苓散主治。“消渴”形容口渴、饮水不止。《金匮》所说的消渴，是喝多少水就排多少尿，属于一种病名。本条所说的消渴，是形容口渴严重，属于一种症状，二者不能混同。

译郑氏说：太阳病既已发汗，后来又大量出汗。汗属于血液，血液损伤过多，胃中失去滋养，所以胃中干燥；津液不能上下交流，所以烦躁不能入睡。想喝水的，只给少量饮水，使胃气调和就会痊愈。水也属于阴，干燥的土得到水来滋润，自然干燥就不再干燥，疾病也就会自行显现出痊愈的趋势。如果出现小便不利、轻微口渴，这是血液损失于外、气化失常于内。用五苓散使太阳气化恢复，气化一旦宣通，水道就会通畅，里气也会舒畅，升降不再失常，疾病哪有不痊愈的呢？【阐释】本节讲的是发汗损伤津液后，胃和膀胱所采用的不同救治方法。郑氏说：“汗属于血液，血液损伤过多，胃中失去滋养，所以胃中干燥。” 这里所说的汗是血液，不能理解为通常所说的血液，而应理解为一种不能滋养营气的津液。胃中津液受损不足，导致烦躁口渴，只需饮水以调和胃气就会痊愈，并不是五苓散证。如果脉浮、小便不利、微微发热并口渴不止，这是膀胱气化不能运行。膀胱是太阳之腑；脉浮、微热，说明太阳表邪尚未尽除，所以用五苓散同时解除表里，等小便通利，水饮排出，口渴就会停止。使用散剂而不用汤剂，是取其药性能够直达下部。五苓散方（校补）。猪苓十八铢（去皮），泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两（去皮）。以上五味，捣成散剂，用白饮调服方寸匕，每日三服，多喝温水，出汗后痊愈，并按此法调养。“散”是把药制成粉末，叫作散。“白饮”就是米汤。“方寸匕”是古代的一种餐具，曲柄、浅斗，形状像今天的汤匙。《名医别录》说：“方寸匕，是制成方形、边长一寸的匕，盛取药散而不落为标准。” 【方解及其应用范围】本方专门发挥利水作用，是使气化恢复、推动水液运行的方剂。它是《伤寒论》中治疗太阳腑证的主方。茯苓味甘、性温，能助阳益脾，淡渗利窍、除湿；它颜色白，归入肺，能够泻热并向下疏通膀胱。猪苓味甘淡，归肺而通利膀胱，利小便、行水，与茯苓相同。泽泻味甘淡而微咸，归入膀胱，利小便，主要功效是祛湿行水。这三味药都有引导水液下行、使小便通畅的功效。补益脾土可以制约水湿，所以用白术健脾除湿。最精妙的是桂枝这一味药，能够使膀胱气机发生气化，使膀胱津液得以通畅调达；对外把津液输送到皮毛，对内使其上下通行，于是小便自然通利，口渴也会消除。看方剂后面说“多喝温水，出汗后痊愈”，可知本方不仅有利水作用，还有发汗作用；要知道，像五苓散这样的方剂，也可以作为同时解除太阳经证和太阳腑证的方剂。现在多把本方改制成汤剂。至于本方的应用，《伤寒论》把它列为治疗太阳腑证的主方，用于治疗口渴、小便不利、膀胱蓄水以及表里上下同时患病。郑氏在《医法圆通》中还用它来：（1）治疗大便泻水而小便完全没有的病证；（）治疗头晕、咳嗽、呕吐、腹胀、小便短少；（）治疗霍乱吐泻、想喝冷水的病证。以上三种病证本来都不是本方所专治的疾病，但因为都有无小便或小便短少的证状，所以能够用本方治疗而痊愈，可谓善于运用成方。我曾经用本方治疗腹水导致的腹部胀满。患者腹部胀满，食欲不振，饭后胀满更加严重；虽然口干，却不想喝水；小便短少，身体困倦、精神不振；舌苔白而腻，脉象沉数而滑。这是脾失健运、气化不能运行、水湿阻滞所致。用五苓散加倍桂枝、白术，再加入上桂以化膀胱之气；气机运行，水液就会运行；加入椒目专门疏通水道、消除水胀，于是腹胀便痊愈。又有因伤湿而咳嗽的病证，肌肉隐约发黄，头晕，痰涎和泡沫痰特别多，胃脘部不舒畅，有时吐清水，身体倦怠，小便不利，口中津液多，虽然口渴却不想喝水；舌苔白而腻，脉象沉细而滑。这是因为膀胱气机不利，湿邪反而上犯清道而引起咳嗽，所以应以渗湿利水为主，用五苓散加味治疗。痰饮咳嗽的根本原因是水饮所致，祛除水饮后咳嗽自然会痊愈。若中腹胀满、气向上冲而喘逆、大小便不利，或者四肢都肿，这是痰水壅滞；五苓散能够使痰水上下分消，用它治疗便会痊愈。近代医家通过加减扩大本方的应用范围，凡属津液运行失调的病证，都可以根据情况用本方加减治疗并取得疗效。二十一、太阳病发汗后，汗出而病不解除，患者仍然发热，心下悸动，头晕，身体筋肉跳动，身体不停摇晃、像要跌倒在地，用真武汤主治。“心下悸”就是心下部位阵阵跳动。“身瞤动”就是全身筋肉跳动。“振振欲擗地”就是站立不稳、摇摇欲坠的样子。郑氏说：发汗本来是为了解除表证，表证解除后自然退热，这是不变的道理。如今已经出汗而仍然发热，又出现这些种种病状，不是表邪尚未透出的征象，而是阳气亡失的表现，必定是发汗过度，损伤了肾阳。太阳的里层就是少阴，此时发热，是阳气越出体外；心下悸动、头晕、身体筋肉跳动，是阳气外亡而各种阴邪向上僭越。身体不停摇晃、像要跌倒在地，是阳气想要潜藏却不能潜藏。先天的真阳喜欢潜藏而不喜欢外露，潜藏则生命根基长久稳固，外露则危险和死亡立即发生。用真武汤主治，正是重视潜藏阳气的意思。【阐释】郑氏的按语很有卓越见解，与成无己、张隐庵、陈修园等把“仍发热”解释为邪气未解、太阳病未解除的注释不同。郑氏说：“出现的种种病状，不是表邪尚未透出的征象，而是阳气亡失的表现，必定是因为发汗过度，损伤了肾阳。太阳的里层就是少阴，此时发热，是阳气越出体外；心下悸动、头晕、身体筋肉跳动，是阳气外亡而各种阴邪向上僭越；身体不停摇晃、像要跌倒在地，是阳气想要潜藏却不能潜藏。” 实质上这是发汗过度、损伤肾阳，应当用真武汤，以温通经脉、恢复阳气，使阴气不再向上逆行而致病。（真武汤方，载于少阴篇。） 二十二、太阳病发汗后，汗液不断渗出，患者怕风，小便不畅，四肢微微拘急，难以屈伸，用桂枝加附子汤主治。

译“漏”是不断渗泄的意思，这里形容汗出过多。“难”是不通畅的意思。“急”是拘急，即屈伸活动不灵活。郑氏说：发汗导致汗出不止，明显已经损伤了肾阳。太阳的里层就是少阴。患者怕风，是体表疏松；小便不畅，是因为汗属于水液，气化运行到体外，却没有运行到体内。四肢微微拘急、难以屈伸，是血液外亡，筋脉失去滋养。此时按理应当扶助阳气。原文采用桂枝加附子汤，意思在于用附子从内固护根本，借桂枝从外驱除尚未尽去的邪气，内外兼顾，这样才不会造成大的损害，也才不失立方的精妙。【阐释】太阳病虽然以发汗为主要治法，但以汗液微微渗出为好。如今发汗过度，于是汗出不止，损伤了肾阳。肾与膀胱相表里，肾阳衰弱，膀胱就寒凝，所以小便不畅。四肢是各种阳气的根本，得不到阳气滋养，所以微微拘急，甚至难以屈伸。郑氏说：“用附子从内固护根本，借桂枝从外驱除尚未尽去的邪气，内外兼顾。” 这就是发汗过度导致阳虚、津液脱失时的救逆方法。桂枝加附子汤方（校补）。桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草三两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘开），附子一枚（炮制，去皮，破成八片）。以上六味药，用水七升，煮取三升，去掉药渣，温服一升。原方名为桂枝汤，现在加入附子，服药后的调养方法同前。【方解及其应用范围】桂枝汤是张仲景众方之首，是滋阴和阳、调和营卫的方剂；加入附子可以恢复阳气、固护表气，适用于汗出过多、阳气耗损、津液暂时亏虚的证候。体表阳气固密，漏汗自然会停止，怕风自然会消失；汗止而津液恢复，小便自然调畅，四肢自然柔和。我常用此方治疗产妇体虚、脉浮细、舌质淡、舌苔薄白、漏汗不止的病证，取得了良好效果。又治疗阳虚体弱之人患伤风感冒，多见面色苍白、头痛、倦怠乏力、怕风怕冷、舌质淡白、舌苔白腻、脉浮细，也取得满意疗效。近代医家推广本方，用来治疗阳虚所致的鼻衄、便血、尿血或妇女带下、经漏；也用于阳虚、筋脉失去滋养的证候，如腰背拘急酸痛、中风后半身强直、手足痿弱。二十三、太阳病中风，误用火法强迫发汗，风邪受到火热熏灼，血气流溢，失去正常运行规律，风火两种阳邪相互熏灼，身体就会发黄。阳邪旺盛就将要鼻衄，阴津虚弱则小便不畅；阴阳之气都虚竭，身体便枯燥，只在头部出汗，汗到颈部就停止；腹部胀满而微喘，口干咽喉溃烂，或者长久不大便，随后出现谵语；严重时甚至呃逆，手足躁动不安，胡乱捻弄衣服、摸床。若小便通利，患者还可以治疗。“两阳”是说风属于阳邪，火也属于阳；中风时用火法强迫发汗，所以称为两阳。“阳盛”指邪热炽盛。“阴虚”指阴津不足。“阴阳俱虚竭”指气血亏乏。“捻衣摸床”是神志昏迷时，手无意识地摸弄衣服和床铺。郑氏说：根据这一条所出现的种种病状，都是误用火法强迫发汗造成的，最终导致阳气亢盛而形成灾害，邪火蔓延，竟有难以扑灭的势头；但只要看患者小便仍然通利，就知道还有一线元阴存在，所以说还可以治疗。如果小便完全没有，说明元阴已经耗尽，危险和死亡就在转眼之间。【阐释】本条讲的是太阳中风误用火法治疗后出现的各种变证，风火相互助长，真阴将要亡失。条文特别提出“小便利”一句，由此可知津液尚未完全枯竭，这正是该证仍有生机的表现。正如郑氏所说：“只要看患者小便仍然通利，就知道还有一线元阴存在，所以说还可以治疗。” 邪盛正虚的证候，以小便有无来判断预后好坏，是可靠的经验总结。我认为治法应当清除里热、滋养阴液、通利小便，可以用白虎加人参汤或猪苓汤治疗。二十四、太阳病第二天，反而烦躁，给他用火熨背部后大量出汗，火热进入胃中，胃中水液耗竭，因而躁烦，必定出现谵语；十多天后身体战栗并自行腹泻，这是病邪将要解除。因此，汗液从腰部以下不能出，想小便却不能小便，反而呕吐、好像要失禁，脚底怕风，大便坚硬；小便本应频繁，却反而次数不多、尿量也不多。大便排出后，头部突然剧烈疼痛；患者脚心必定发热，这是谷气向下运行的缘故。“熨”是火热疗法的一种。《千金方》有熨背散，民间还有把砖烧热、外面包上布后放在体外取暖发汗的方法。“卓然而痛”就是突然头痛得非常厉害的意思。“谷气”指人进食后产生的热气。郑氏说：太阳病第二天，是阳明主掌病气的时候，邪气已经进入胃中，应当观察邪气是随阳气变化而致病，还是随阴气变化而致病，再根据其变化治疗，才合乎治法。庸医不懂这个道理，反而用火熨背部使人大汗出，火热进入胃中，势必夺走胃中津液；津液被夺，邪热就会炽盛。热邪乘入心中，精神失去主宰，于是产生谵语。邪气延续十多天后，忽然身体战栗并自行腹泻，这是里热向下运行，疾病有从下部解除的趋势。汗液从腰部以下不能出、想小便却不能小便，是太阳气化不能宣通，津液被热邪夺走。反而呕吐，是气机向上逆行。想要失禁，脚底又怕风，是下元之气不足。等到大便增多，里气通畅；头部突然剧痛，是邪气仍想从三阳经的表分排出；脚底必定发热，是阳气恢复的征象，这些都是好兆头。【阐释】本节论述误用火法治疗，也就是熨背后出现的变证：阳气向上亢盛，阴液受到损伤，以及疾病自行缓解的机转。郑氏的注文十分详细，说理也很透彻；如今采用熨法治病的人很少，所以从略。二十五、太阳病，用火熏灼，不能出汗，患者必定烦躁；病程经过多日仍不解除，必定便血，这叫作火邪。“圊血”就是便血。

译郑氏说：太阳病本来应当从体外解除，如今用火熏却不出汗，反而烦躁，这是邪气没有从外排出，而是向内趋进。火邪在体内活动，逼迫血液向下运行，于是形成便血的证候，也是形势所造成的结果。【阐释】这是邪气没有从外排出，而是向内趋进。火邪在体内活动，逼迫血液向下运行，于是形成便血的证候。这种证候是火法误治引起的，出现便血时只需治疗火邪，不必止血；火邪清除、邪气消退，疾病自然会痊愈。张仲景没有提出具体方剂。至于挽救误治的方法，自然不外乎清解血热，可以采用大黄黄连泻心汤加黄芩。二十六、脉象微而数，千万要谨慎，不可灸；如果因火法而使火邪成为病邪，就会烦躁气逆。这是血本来虚弱却又用火法劫伤阴分，叫作追虚；热本来实盛却又用火法增加里热，叫作逐实。血液在脉中流溢失常，火气虽然微弱，向内攻伐却很有力量，会灼伤筋骨，血液也难以恢复。上段。“追虚逐实”：血本来虚弱，又加用火法劫伤阴分，叫作追虚；热邪本来实盛，又使用火法增加里热，叫作逐实。“血散脉中”是说火毒向内攻伐，血液流溢，失去正常运行规律。“焦骨伤筋”形容火毒危害猛烈；由于血液受到火灼，筋骨失去滋养，所以说焦骨伤筋。郑氏说：根据脉象微数来看，数脉主热，所以不可灸。如果妄自施灸，危害就不小。因此出现的种种病状，是针对邪气有余的情况说的，并不是针对正气不足的情况说的。如果病人出现面色白、嘴唇青、舌头润而不渴、小便清利，脉象却洪大、洪数、弦劲，这是元阳外越的表现，连回阳都唯恐来不及，难道还可以只说不可灸吗？我认为原文加上一个“慎”字，已经把虚实两种治法的含义隐含在其中了。【阐释】灸法有隔姜灸和隔蒜灸的区别。必须是患者寒湿内阻、阳气不能通达、关节酸痛，才可以施灸。微数之脉，是阴虚而多热。如果采用灸法，火热亢盛灼伤，就会造成许多变证。但郑氏举例说：“病人如果面色白、嘴唇青、舌头润而不渴、小便清利，脉象洪大、洪数、弦劲，这是元阳外越的表现，连回阳都唯恐来不及，难道还可以说不可灸吗？” 所以应当把脉象和证候结合起来参照，不能只凭脉象辨证。加上的这个“慎”字，不可轻易读过。二十七、用烧针使患者发汗，针刺部位又受到寒邪侵袭，出现肿块并发红，必定会发生奔豚。如果有气从少腹向上冲到心胸，就在每个肿块上各灸一壮，并服桂枝加桂汤，再增加桂枝二两。“烧针”就是用粗针包上棉花，蘸油烧灼，等针烧红后去掉棉花和油，再刺入人体，是古人用来发汗的一种治法。“奔豚”在这里形容悸动之气从少腹向上冲入心胸的势头，与肾积称为奔豚的含义不同。“灸其核上各一壮”是指在针刺部位的肿块上各用艾火灼烧一次；一壮就是把一个艾炷灸到燃尽。郑氏说：烧针，是温通经脉、抵御寒邪的方法。针刺部位受到寒邪侵袭，肿块隆起而发红，是寒邪聚集在皮肤，有意向外排出的趋势，怎么能说必定发生奔豚呢？奔豚是少阴证。此时邪气在太阳，尚未侵犯少阴，却使用桂枝加桂汤并加倍桂枝，这已经明显说明病邪在太阳；如果确实属于奔豚上冲，也不是桂枝加桂汤加倍桂枝所擅长治疗的。学习者应当仔细推究。【阐释】按烧针取汗也是发汗法之一，但针刺部位应当避开寒邪；如果不慎受到寒邪侵袭，针刺处肿起发红，就会发生奔豚。郑氏注说：“这是寒邪聚集在皮肤，有向外排出的趋势，怎么能说必定发生奔豚？” 此时邪气在太阳，尚未进入少阴，因此不能算作奔豚证。在肿块上各灸一壮，以散除外寒；再服桂枝加桂汤并加桂枝，这与先针刺风池、风府，随后服桂枝汤的成法相同。大概必须先疏泄位于上部、体表的气，然后才能通过一次发汗取得效果。桂枝加桂汤方（校补）。桂枝五两（去皮），芍药三两，生姜三两（切），甘草二两（炙），大枣十二枚（擘开）。以上五味，用水七升，煮取三升，去掉药渣，温服一升。原方名为桂枝汤，现在加入桂枝至五两。之所以加桂枝，是因为它能够疏泄奔豚之气。【方解及其应用范围】本方由桂枝汤加重桂枝用量组成，是散寒、降逆冲、调和营气、止痛的方剂。桂枝汤能够调和营卫，增加桂枝用量，可以增强通阳降冲的力量（但也有人使用肉桂）。这是因为本证属于心阳虚，感受寒邪后不能制约水液，水寒之气向上逆行，所以患者自觉有气向上冲入心胸。这里所说的奔豚气病，与《金匮要略》所说的奔豚病含义不同。所以凡是自觉寒气从少腹向上冲的证候，都可以使用本方。二十八、太阳病本应怕冷发热，如今却自汗出，反而不怕冷发热，关部脉细数，是因为医生误用吐法过度。患病一两天就用吐法的，腹中感到饥饿，嘴里却不能进食；患病三四天才用吐法的，不喜欢喝稀粥，想吃冷食，早晨吃下去、晚上却吐出来，这是医生误用吐法造成的，属于轻微的误治变证。“小逆”是指误治引起的病变，但病情还不是十分严重。郑氏说：这一条既然没有发热怕冷，就知道没有外邪，过错在于医生误用吐法。反复呕吐不止，逐渐发展到早晨吃下去、晚上吐出来，说明胃阳已经极度衰败。原文称为小逆，学习者不能贸然认为这只是小逆。【阐释】本条是太阳病误用吐法而引起胃中虚寒。所谓一二日、三四日，说明发病时间有长短不同，对胃的影响也有轻重差别；病情严重时早晨吃下食物、晚上吐出，原文称这种情况为小逆。郑氏注说：“学习者不能贸然认为这只是小逆。” 这句话很有深意。我治疗这种证候，病情较轻的用理中汤，较重的用附子理中汤，都加半夏、吴茱萸治疗，取得了满意效果。二十九、太阳病用吐法后，太阳病本应怕冷，如今反而不怕冷，且不愿接近衣被，这是误用吐法导致的内烦。“内烦”就是心中烦闷。

译郑氏说：吐法也含有发散的意思，但既然不怕冷，就不能算太阳证；不愿接近衣被，体内必定有热。这里说是吐法导致内烦，说明这些病状全是误用吐法造成的，为什么呢？呕吐会使气机向外发泄，形成难以遏止的势头，所以出现这种内烦；等气机平定、精神安宁，能够接近衣被时，疾病自然会痊愈。如果气机已经平定，却仍然不愿接近衣被，就不能再称为吐法导致的内烦，学习者应当仔细辨别。【阐释】本条和上一条同属于太阳病误用吐法所导致的病变，但出现的证候并不完全相同。本条内烦、不愿接近衣被，是胃液受到损伤、胃热化燥所致；虽然同样是误用吐法，病变却各不相同，治疗方法也随之不同。据《医宗金鉴》说：“只宜使用竹叶石膏汤，在益气生津的同时清热安神。”从道理和治法来说都相合，可以采用。三十、太阳病，表证尚未解除，不可以使用泻下法；如果误用泻下，就是逆治。想要解除表邪，应当使用桂枝汤。②外证：这里指表证。郑氏说：按理说，病邪应当从体表解除，原本就不可以泻下；泻下会引邪深入，造成的危害不小。如果病机确实有向表发展的趋势，就应顺势引导，这样就能治好。【阐释】表证应当解除表邪，里证应当使用攻下法，这是确定而不可改变的原则。郑氏说：“病邪应当从体表解除，原本就不可以泻下；泻下会引邪深入，造成的危害不小。” 不只是外邪尚未解除时可以使用桂枝汤，即使已经误用泻下，只要邪气想要重新回到体表，仍然可以顺势用桂枝汤引导，便会痊愈。三十一、太阳病，先发汗而病未解除，随后又用泻下法，脉象浮的，病不会痊愈。浮脉表示病邪在表，却反而使用了泻下法，所以导致病情不能痊愈。现在脉象浮，所以知道病邪在外，应当发汗解除表邪，病就会痊愈，宜用桂枝汤。郑氏说：根据病情随时调治，是医生治病的原则；应当从表解除却反而泻下，应当泻下却反而用解表法固守，都属于医生的过错。这一条说已经泻下而脉仍然浮，说明邪气没有向下走，仍然想从体表出去，所以仍用桂枝汤引导。这是用药的真正诀窍，学习的人应当留心记住。【阐释】浮脉是邪在表的主要依据。不论发汗后还是泻下后，只要浮脉以及头痛、发热、汗出、恶风等表证仍然存在，就应当再次发汗，甚至多次发汗。本条论述发汗后表证尚未解除，疑心邪气已经入里，因而又使用泻下法；泻下后病仍未痊愈，脉浮等表证依然存在，就仍然应当用桂枝汤解除表邪。三十二、太阳病，泻下以后，如果病人自觉胸中有逆气向上冲的感觉，可以服用桂枝汤，服法按照前面的规定。如果没有向上冲的感觉，就不可以服用桂枝汤。①其气上冲：指病人自觉胸中有逆气向上冲动。郑氏说：按理应当从表解除的病，误用泻下法后，如果脉浮、邪气仍在表，都可以使用桂枝汤。如果因为泻下而出现气向上冲的症状，这一点必须仔细观察。因为出现向上冲的感觉，说明病邪想向外走，所以仍然使用桂枝汤；没有向上冲的感觉，说明邪气不向外出，因此不可以服用。也就是说，气向上冲而脉浮，可以服用桂枝汤；气向上冲而脉不浮，就不可以服用。然而，向上冲的症状，多数是由于误用泻下法损伤胸中的阳气，阳气不能镇摄并收纳下焦的浊阴之气，以致浊阴之气向上冲逆。这种情况很多，治疗应当收纳、温补、固护，并不是桂枝汤所能治疗的。学习的人一定要从病情、脉象、声音、动静以及有神无神等方面仔细探求，才能掌握其中的要点。【阐释】太阳病有头项强痛、恶寒、脉浮，本来应当从表解除；如果误用泻下法，病情没有因泻下而发生变化，脉浮、头痛等症状仍然存在，而病人自觉气向上冲，说明正气尚未衰弱，邪气仍在表，可以服用桂枝汤，并按照前面的少量啜饮热粥、使身体微微出汗的方法治疗。如果泻下后气不上冲，说明邪气已经内陷，正气虚弱，桂枝汤就不再适用。郑氏对“上冲的症状”又作了更深一层的解释，他说：“上冲的症状，多数是由于误用泻下法损伤胸中的阳气，以致出现上冲，这种情况很多；治疗应当收纳、温补、固护，并不是桂枝汤所能治疗的。” 这与过去各位名家的注解不同，值得我们仔细体会。三十三、太阳病，表证尚未解除，却多次使用泻下法，于是出现夹杂表热的下利；下利不止，心下痞塞坚硬，表里证都未解除，主治用桂枝人参汤。②数下：指屡次使用攻下法。③协热而利：就是里有虚寒，夹杂表热而发生下利。郑氏说：下利本来不是原有的疾病，而是因为泻下造成的；痞塞坚硬也不是原有的病，是因为过度泻下损伤中焦，使阴邪得以乘机占据高位。用桂枝人参汤治疗。方中的药物就是理中汤的全方，再加桂枝一味。不称为理中汤，而称为桂枝加人参汤，是为了突出太阳病的意义；全方是温暖中焦、化生正气、补益中焦、祛除邪气的方法。【阐释】太阳病的表证尚未解除，发热、恶寒、头痛、身体疼痛等表证仍然存在，本应从表解除；但一再误用泻下法，损伤脾胃，于是形成外有表热、内有虚寒而下利不止的证候。由于过度泻下损伤中焦，所以心下部位痞塞坚硬。主治用桂枝人参汤，也就是用理中汤治疗痞塞坚硬和下利，只用桂枝一味调和表邪；桂枝与理中汤合用，也能增强温里的作用，所以郑氏说：“不称为理中汤，而称为桂枝人参汤，是为了突出太阳病的意义；全方是温暖中焦、化气、补中、祛邪的方法。” 桂枝人参汤方（校补） 桂枝四两（另切），甘草四两（炙），白朮三两，人参三两，干姜三两。以上五味药，用水九升，先煎前四味，取五升，加入桂枝，煮取三升，去掉药渣，温服一升，白天服两次，夜间服一次。【方解及其应用范围】本方由理中汤加桂枝组成，不称理中汤而称桂枝人参汤，是说桂枝和理中汤分别从表里两方面发挥作用。本方用于泻下后形成的下利、肠胃虚寒，所以用人参、干姜、白朮、甘草在体内扶助阳气，以止下利。表证尚未解除，所以用桂枝在体外运行阳气，以解除表邪。桂枝应当晚些时候加入药中。本方适用于理中汤证兼有表证的情况，但以里证为主。凡是肠胃虚寒，并有头痛、发热、恶寒的，都适宜使用。三十四、太阳病，属于桂枝汤证，医生却反而使用泻下法，因而下利不止。脉象促的，说明表证尚未解除。如果喘而汗出，主治用葛根黄芩黄连汤。

译①脉促：指脉势急促，是阳气受到压抑而想要伸展的现象。郑氏说：按理说本应从表解除的病，反而使用泻下法，引邪深入，因而下利不止。此时邪气陷在下部，如果仍有恶风、自汗、身体疼痛，可以用桂枝加葛根汤挽救，使邪气重新回到表，不直接治疗下利而下利自然停止。这里用葛根黄连黄芩汤，是针对脉促、喘、汗出并有邪热向上攻冲的情况，所以用黄芩、黄连的苦寒药性使热邪下降并止泻，用葛根升发并解除表邪，使表证解除、热退，下利也自然痊愈，这也是正确的治疗方法。我认为只根据脉促、喘、汗出，还没有看到热象的确实证据，就使用黄芩、黄连，希望借此止泻，恐怕未必完全妥当。下利过度，中焦脾胃已经受到严重损伤；这时脉促，是正气受伤。喘，是气不能归回根本。汗出，是阳气逐渐亡失的表现。何况喘促这一证，有因火邪而喘的，必定有火邪的证据。有因外感寒邪束缚而喘促的，也必定有寒邪的证据。有因肾气、痰和水饮向上逆行而导致的，也应当有阴寒、痰湿的证据。虚证和实证之间有很大的区别，千万不可死守旧法，被固定的方剂所束缚。【阐释】郑氏对这一节的解释，前半部分与成无己等历代医家的看法大同小异，认为葛根芩连汤能够发散表邪、清除里热，这是正确的治疗方法。但其中的精义在于：“下利过度，中焦脾胃已经受到严重损伤；这时脉促，是正气受伤。喘，是气不能归回根本。” 汗出，是阳气逐渐亡失的表现。” 这属于危重证候，连挽回阳气都担心来不及，难道还要使用葛根芩连汤发散表邪、清除里热吗？何况喘促这一证，如果是火邪导致的喘，可以用白虎加人参汤治疗。如果是外寒束缚导致的，可以用麻黄汤治疗。如果是肾气、痰和水饮向上逆行导致的，可以用真武汤治疗。确实如郑氏所说：虚证和实证之间有很大区别，千万不可死守旧法，被固定的方剂所束缚。葛根黄连黄芩汤方（校补） 葛根半斤，甘草二两（炙），黄芩三两，黄连三两。以上四味药，用水八升，先煮葛根，减少两升，再加入其他药物，煮取二升，去掉药渣，分两次温服。【方解及其应用范围】本方以葛根为主药，药性轻扬升发；黄芩、黄连苦寒，清除里热；甘草味甘，缓和中焦，能够很好地清热止利。至于应用：一、用于里热腹泻而略兼表邪，也可以治疗痢疾初起、发热恶寒的情况。二、用于治疗不恶寒的温热病，是治疗温病的辛凉轻剂。近代推广使用本方治疗各种肠道感染性疾病，取得了良好疗效。三十五、太阳病，泻下以后，脉象促，胸部满闷，主治用桂枝去芍药汤。如果有轻微恶寒，主治用桂枝去芍药加附子汤。、①脉促：就是脉搏跳动非常急促的形态，诊察时手指下感觉到脉搏的波动相当躁急。郑氏说：如果太阳病确实适合泻下，使用泻下法，使邪气从下部解除，那么为什么会导致脉促、胸满呢？一定是泻下损伤了胸中的阳气，以致阴气向上逆行而形成胸满、脉促，这也是气机运行的常见变化。按理应当扶助中焦、降逆。原文使用桂枝去芍药，是取生姜、桂枝的辛散作用，甘草、大枣的补中作用，同时担心芍药属于阴性药物，会助长邪气，所以去掉芍药。这一立法相当好。如果有轻微恶寒，就在汤中去掉芍药、加入附子，也是处处谨慎的意思，确实费尽了心思。【阐释】太阳病误用泻下法，脉促与胸满同时出现，说明阳气受到遏制而想要伸展，病邪仍有向外出的趋势。郑氏注说：“一定是泻下损伤了胸中的阳气，以致阴气向上逆行而形成胸满、脉促，这也是气机运行的常见变化，按理应当扶助中焦、降逆。” 我认为不可以使用桂枝去芍药汤；要扶助中焦、降逆，适宜选用理中汤加半夏、砂仁。如果有轻微恶寒，这是卫阳虚弱的确实证据，所以宜用前方加附子治疗。桂枝去芍药汤方（校补） 桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘）。以上四味药，用水七升，煮取三升，去掉药渣，温服一升。原书说是桂枝汤，现在去掉芍药，调养方法按照前面的规定。桂枝去芍药加附子汤方（校补） 在上方中加入附子一枚（炮制，去皮，破成八片）。以上五味药，用水七升，煮取三升，去掉药渣，温服一升。原书说是桂枝汤，现在去掉芍药、加入附子，调养方法按照前面的规定。【方解及其应用范围】桂枝去芍药汤由桂枝汤去掉芍药组成。方中桂枝、甘草温通心胸的阳气，生姜宣通卫阳，甘草、大枣补益中焦、补益正气并滋养荣阴；四味药都属于辛甘温药，组成专门以辛甘药物温补阳气的方剂。去掉芍药，是因为芍药属于阴性药物，恐怕会增加阴气而削弱辛甘药物化阳的力量。胸中阳气得到振奋，自然能够鼓动邪气向外排出，于是脉促、胸满就会消除。加入附子可以温补肾阳，合在一起成为温补心肾的方剂，正好可以治疗阳虚较重、表现为脉微、严重恶寒、胸满的情况。以上两方可以推广用于治疗阳虚感冒、胸痹、痰饮咳嗽、哮喘等证。也可以治疗关节疼痛。我还用它们治疗心脏病、高血压等，也取得了良好疗效。三十六、太阳病，使用泻下法后出现轻微喘，是因为表证尚未解除。主治用桂枝加厚朴杏子汤。平素患有喘病的人喘病发作，桂枝汤加厚朴、杏子最好。、①喘家：指平素患有喘病的人。郑氏说：外邪束缚肺气，应当使用解表法；表邪解除后，气机顺畅，喘自然不会发作。这里说泻下后出现轻微喘，是喘因泻下才开始出现，并不是未泻下时就有。显然是泻下损伤中焦，阳气不能胜过阴气，以致痰饮水湿随气向上，侵犯肺气而产生喘证，这种情况也不适宜使用桂枝、厚朴、杏子。学习的人应当详细辨别。我认为太阳表邪导致发热、恶寒、轻微喘，在没有使用泻下法的情况下，本方确实很恰当；如果泻下后没有发热、恶寒，脉也不浮，本方绝对不能使用，应当以扶助阳气、降逆为首要治法。

译【阐释】这一条《伤寒论》原书分作两条，前一条是：“太阳病，泻下后出现轻微喘，是表证尚未解除。” 这是说喘因泻下才开始出现，但发热、恶风、头痛等症状依然存在，因此知道表证仍在，尚未解除。后一条是：“平素患有喘病的人喘病发作，桂枝汤加厚朴、杏子最好。” 这是说平素患有喘病的人又感受外邪，同时出现发热、恶风、头痛等症状。这两种情况都可以在解表药中加入厚朴、杏仁，以理顺气机、平定喘息。至于郑氏所说：“泻下后出现轻微喘，显然是泻下损伤了中焦，阳气不能胜过阴气，以致痰饮水湿随气向上，侵犯肺气而产生喘证，这种情况也不适宜使用桂枝、厚朴、杏子。” 他的这个说法不能遵从。桂枝加厚朴杏子汤方（校补） 桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），生姜三两（切），芍药三两，大枣十二枚（擘），厚朴二两（炙，去皮），杏仁五十枚（去皮尖）。以上七味药，用水七升，以小火煮取三升，去掉药渣，温服一升，再服药使身体微微出汗。【方解及其应用范围】本方由桂枝汤加厚朴、杏仁组成。桂枝汤调和营卫、解除表邪；厚朴宽缓中焦、下气消痰；杏仁宣通肺气、降气平喘。适用于原本就有咳嗽喘息，又因感冒增加了新的邪气。但其临床表现必须具备桂枝汤证，如头痛、发热、恶风、脉浮等，并兼有喘息，才适合使用。三十七、太阳病，使用泻下法后，脉象促，但没有形成结胸，这是病邪想要自行解除。脉浮的，必定形成结胸。脉紧的，必定咽痛。脉弦的，必定两胁拘急。脉象细而数，头痛还没有停止。脉象沉而紧，一定会想呕吐。脉象沉而滑，一定会出现夹杂热邪的下利。脉象浮而滑，一定会便血。郑氏说：既然已经用过下法，邪气就会向下趋行；里气已经通畅，表气也应当通达，病就会立即解除。以脉促而不结胸作为病势将要解除的表现，意思是说不结胸表示体内没有邪气滞留，脉促表示邪气将要向外排出，这个说法也近乎合理。可是，通篇又何必说出现某种脉象就一定患某种病呢？脉象的变化无穷无尽，出现的证候也常常难以预料，学医的人不必拘泥于脉象来寻找病因，总要根据临床情况随机应变才是。太阳病使用下法治疗，属于误治；但太阳病下法之后，脉象促而又不结胸，说明里部调和而不受邪，太阳表气没有因误下而内陷，反而有向上冲出的趋势。这说明邪气还在表，是病将要解除的表现。整段内容又只通过脉诊来判断病情，没有结合望、闻、问三种诊法来论治，这是不恰当的。所以郑氏说：“脉象的变化无穷无尽，出现的证候也常常难以预料，学医的人不必拘泥于脉象来寻找病因。总要根据临床情况随机应变才是。” 这才是正确的认识。三十八、太阳病没有解除，热邪结聚在膀胱，病人像发狂一样；如果瘀血自行排出，病就会痊愈。表证还没有解除的，暂时不能攻下，应当先解除表证；表证解除后，只是少腹部拘急结硬，才可以攻下，适宜用桃核承气汤。“如狂”：是类似发狂但程度不重，比真正发狂要轻。“少腹”：肚脐以下的腹部称为少腹，也称小腹。另一种说法是，肚脐以下称为小腹，肚脐两旁称为少腹。郑氏说：太阳病蓄血，病人像发狂一样，按道理应当化气，通过小便排除瘀血；现在瘀血已经趋向大肠，能够自行下行排出，所以判断其必然会自行痊愈。但表邪没有解除时不能攻下，因为担心攻下会使邪气向下内陷。表邪已经解除，只出现少腹部拘急结硬，说明瘀血还没有排尽，所以可以用逐瘀攻下的方法治疗，这样才不至于误治。我认为桃仁承气汤是阳明病便血的方剂，用在太阳病上似乎不是正当治法，理应分别考察。瘀血从大便排出时使用此方适宜，从小便排出时使用便不对；学医的人应当仔细探求，以免误治病人。太阳病的表证没有解除，邪热与瘀血在下焦少腹部位相互结聚，从而形成蓄血证候。一种情况是血结得较浅，瘀血受到热邪逼迫，所蓄的血能够自行排出，邪热也会随着瘀血向下排出而解除。另一种情况是病情较重，邪热与瘀血结聚不解，瘀血不能自行排出，势必需要使用攻下药。但表证没有解除时，不能先用攻下法，因为这是表里同病；里证实的时候应当先解表，这是伤寒病治疗的固定原则。解表可以使用桂枝汤。然后才能针对里热证，使用桃核承气汤。膀胱腑的卫属于气分，营属于血分。热邪侵入气分，气化功能不能正常运行，热邪与水相结，称为侵入卫分的里证，是五苓散证。热邪侵入血分，血液蓄积而不能运行，热邪与血相结，称为侵入营分的里证，是桃核承气汤证。这两个方剂都用于治疗邪气侵入膀胱本腑的病证，但一个从前面利水，一个从后面攻下；所针对的分别是水和血，主治各不相同。所以郑氏说：“血从大便排出就适宜，从小便排出就错误。” 可以说已经洞察了其中的关键。桃核承气汤方（校补）。桃仁五十个（去皮尖）、大黄四两、桂枝二两（去皮）、甘草二两（炙）、芒硝二两。以上五味药，用水七升，煮取二升半，去掉药渣，放入芒硝，再上火煮至微沸，离火；饭前温服五合，每日三次，应当出现轻微腹泻。【方解及其应用范围】本方是在调胃承气汤中加入桃仁、桂枝组成，是破除瘀血、驱逐瘀血的方剂。大黄味苦性寒，荡涤实邪、清除热邪，作为君药；芒硝味咸性寒，能够入血分软化坚结，作为臣药。桂枝味辛性温，桃仁味辛而润，擅长逐血散邪，作为使药。甘草味甘，能够缓和诸药的药性，使其祛除邪气而不伤正气，作为佐药。除用于治疗少腹拘急结硬、病人像发狂一样、小便通利的下焦蓄血证外，笔者还推广用它治疗阳虚体质妇女的月经不调、月经提前并伴有疼痛，效果良好。近代使用本方，不仅可以治疗瘀血，也能够治疗出血。不仅可以治疗下部的瘀血和出血，也能够治疗上部的瘀血和出血。三十九、太阳病经过六七天，表证仍然存在，脉象微而沉，但反而没有结胸，病人发狂，是因为热邪在下焦；少腹应当坚硬胀满，小便通利，排出瘀血后才能痊愈。之所以这样，是因为太阳经的邪热沿经脉由表入里，瘀热停留在里部；应当用抵当汤主治。“太阳随经，瘀热在里”：就是说太阳本经的邪热由表入里，并没有传入其他经脉，只是蓄积在下焦血分。

译郑氏说：本条所表现的情况，确实属于瘀热在腑，按道理应当使用行血药，从腑分驱除瘀血，这样才符合经文旨意。这里用抵当汤治疗，比前面的治法又峻烈了一层，采用一类能够攻逐瘀血的药物来治疗，使瘀血去除、腑分清利，疾病自然痊愈。这个方剂也可以作为妇科干血痨的对症方。但如果确实是腑分有瘀血，使用此方就适宜；若只是蓄血，使用便错误。如果是干血，使用适宜；若是血枯，使用便错误。总之要靠医家仔细辨求，否则这个方剂不能轻易试用。“理”：原书作“里”。【阐释】太阳经邪热沿经脉深入里部，进入下焦后与血相搏结，形成蓄血证，实际上属于瘀热在腑，所以应当使用行血药，从腑分将其驱除。郑氏说：“这个方剂可以作为妇科干血痨的对症方。” 所谓干血痨，多见于妇女。由于五劳所伤，虚火长期熏蒸，干血在体内结聚，瘀滞不通；时间久了，瘀血不能排除，新血难以生成，津液和血液不能濡养体表。症状表现为月经闭止不行、身体消瘦、不想饮食、骨蒸潮热、皮肤干枯粗糙、面色和眼睛黯黑等。接着郑氏又说：“此方用于确实属于腑分有瘀血的情况就适宜，用于蓄血就错误；用于干血就适宜，用于血枯就错误。” 这确实是从经验中获得的见解，非常宝贵。抵当汤方（校补）。水蛭三十条（熬）、虻虫三十个（去翅足，熬）、桃仁二十个（去皮尖）、大黄三两（酒洗）。以上四味药，用水五升，煮取三升，去掉药渣，温服一升；如果没有泻下，再服一次。代抵当汤：桃仁、归尾、生地、肉桂、大黄、芒硝、穿山甲。【方解及其应用范围】本方是行瘀逐血的峻烈方剂，药力比桃核承气汤更强。方中除大黄、桃仁外，还有水蛭、虻虫；水蛭就是蚂蝗，虻虫是牛马身上的蝇。这两味药吞食血液、去除瘀血的力量很强，可以直达血络。只是水蛭、虻虫这两味药很少有人使用，王肯堂《证治准绳》中制定代抵当汤（丸）：桃仁、生地、归尾，以滋润之性使其通行。肉桂用温热药性使其运行。大黄、芒硝用来推荡瘀积。穿山甲引导药力到达瘀血所在之处。代抵当汤常用于治疗热邪与瘀血结聚在下焦、出现症瘕积聚的病证，以及妇女月经闭止不畅；对肝脾肿大等也有一定疗效。四十、太阳病，身体发黄，脉象沉而结，少腹坚硬，小便不利，这是没有蓄血。如果小便通利，病人像发狂一样，便可确实证明是血证，应当用抵当汤主治。“谛”（dì）：审察、确实的意思。郑氏说：本条只根据小便通利或不利，来判断是否有血证。病人少腹胀满而小便不利，是蓄尿而不是蓄血。如果少腹胀满而小便通利，病人又像发狂一样，就是蓄血的确证。如果病人不发狂，小便通利而腹部胀满，没有其他明显痛苦，就应当从下焦寒邪结聚或热邪结聚来辨治，分别施治，这样才可以说是救治病人。【阐释】本条承接上条，辨别蓄血证和蓄水证。如果病人少腹胀满而小便不利，这是太阳腑证中的蓄尿证，治疗时用五苓散并加倍桂枝。如果少腹胀满而小便通利，病人像发狂一样，这不是膀胱蓄水，而是蓄血，所以仍然使用抵当汤破除瘀血、驱逐瘀血。郑氏说：“如果病人不发狂，小便通利而腹部胀满，没有其他痛苦，那么下焦又有寒邪结聚和热邪结聚的区别。” 笔者认为，寒邪结聚可用苓桂朮甘汤加附片、白蔻、砂仁治疗。热邪结聚可用黄连解毒汤加滑石、木通治疗。四十一、太阳病，小便通利，是因为饮水过多，必然会出现心下悸动。小便少，必然会苦于里急。“心下悸”：指心下胃脘部位不停地跳动。“苦里急”：小便想排出却不能排出，小腹部有急迫的感觉。郑氏说：饮水多而小便也多，这是正常的道理。但既然说小便多，水已经向下运行，又怎么会向上冲逆、侵犯心部而造成心悸呢？一定是小便少而水道不畅，水气向上冲逆而侵犯心部造成心悸，这才符合道理。小便不畅，里部必然苦于急迫，这是势所必然。说饮水多导致心下悸，理论上也没有错误，但还是不如从小便的多少方面来探求，更为恰当。有人问：太阳经行于人体背部，水气怎么能够上冲侵犯心部呢？我认为所谓侵犯心部，确实是因为太阳之气从下部上达胸腹。【阐释】本条根据小便通利或不利，来辨别水液停留的部位。饮水多而小便通利，心下胃脘部位不停跳动，这是水停在中焦所致，可以用茯苓甘草汤治疗。饮水多而小便不利，少腹急迫，这是水停在下焦所致，可以用猪苓汤治疗。四十二、大量攻下之后又发汗，小便不利，是因为津液丧失，不要治疗。等到小便通利，就一定会自行痊愈。凡是疾病，或发汗，或催吐，或攻下，或失血，或丧失津液，只要阴阳能够自行调和，就一定会自行痊愈。（原文此处仅有顿号，内容不完整。） “若”：应当解释为“或”。“亡”：应当解释为“丧失”。郑氏说：按照这里所说的发汗、催吐、攻下，以至于失血、丧失津液，只要病人没有很大的痛苦，就可以暂时不用药，等待正气恢复，必然会自行痊愈。这明明是在教人不可妄用药、误用药，以免产生其他变化。【阐释】这一条在《伤寒论》中分为两条。“大量攻下之后，……就一定会自行痊愈。” 这一节说的是攻下后又发汗，等待病情自行痊愈的证候。“不要治疗”三个字，各家都认为是不可使用利尿药。只是“大量攻下”的“大”字，各家都没有注明；所谓大量攻下，就是使用大承气汤法。这是因为大承气汤直接泻去君火、相火，既损伤津液中的阳气，之后再发汗又损伤津液中的阴气，所以小便不利；也必然要等到阴阳自行调和，小便才能通利而自行痊愈。“凡是疾病，或发汗，……就一定会自行痊愈。” 这一节是各种治疗之后能够自行痊愈的总纲。所谓阴阳自行调和，就是不能再使用发汗、催吐、攻下的方法，只应当调和阴阳；没有尽除的邪气，从表部解除的，必然会通过自汗而解除。从上部解除的，必然会通过自行呕吐而解除。从下部解除的，必然会通过自行下利而解除。这就是阴阳调和后必然自行痊愈的真正道理。确实如郑氏所说。“这是在教人不可妄用药、误用药，以免产生其他变化。”

译四十三、太阳病，先用下法治疗而没有痊愈，随后又发汗，因而表里都虚，病人于是出现头昏目眩；头昏目眩的病人出汗后会自行痊愈，因为出汗使表证调和。等到里证尚未调和时，然后再用下法治疗。“冒家”：指头昏目眩的病人。郑氏说：按照攻下后又发汗，导致表里都虚的情况，这是损伤正气太过；身体虚弱就容易感受外邪，这是通常的道理。此时应当在补益正气的药物中加入解表药，必然会自行痊愈。推究其中的原因，汗出后表证已经和缓，应等到里证也和缓之后，再使用攻下法。“待”字不可忽略，确实包含斟酌是否可以攻下的意思，学习者应仔细研究。【阐释】太阳病本来不应当使用攻下法，先前误用攻下，导致里气先虚；后来又再次发汗，使表气更加虚弱。于是患者出现头晕、眼花等症状；如果正气旺盛，就一定会大汗出，汗出后表证和缓，便会自行痊愈。否则就应如郑氏所说，在补益正气的药物中加入解表药，如在理中汤中加入苏叶、防风等，便会自行痊愈。如果里证尚未和缓，可以斟酌使用调胃承气汤攻下，这才是正确的治疗方法。四十四、太阳病尚未解除，寸脉和尺脉都似乎停伏，必定先出现战栗，然后出汗，汗出后病就会解除。只是寸部的阳脉微弱，先出汗后病就会解除；只是尺部的阴脉微弱，使用攻下法后病就会解除。如果想要攻下，宜用调胃承气汤。②“脉阴阳俱停”。“阴阳”应当作寸脉和尺脉理解；“停”是停止的意思。所谓“脉阴阳俱停”，是说寸部和尺部的脉搏都隐伏不显，诊察时难以触及。③“阳脉微”：指寸部的脉搏，只能微微感觉到搏动。④“阴脉微”：指尺部的脉搏，只能微微感觉到搏动。郑氏说：太阳病尚未解除之前，出现这种寸脉、尺脉都停伏的脉象，随后又见战栗出汗，这是邪气通过战栗发汗而解除。条文中提出，阳脉微弱的，使用发汗法后病可解除；阴脉微弱的，使用攻下法后病可解除。我认为，阳脉微弱，是表分的阳气不足，治疗应当扶助正气以驱除邪气；阴脉微弱，是里分的阴气不足，只应当温暖里气以驱除邪气。怎么能说使用发汗法就会痊愈呢？怎么能说使用攻下法就会痊愈呢？如果确实适宜发汗或攻下，也一定要有可以发汗、攻下的确切依据才行；如果只凭一部脉象就判定可以发汗或攻下，何况脉象已经说是“微”，也不属于可以发汗或攻下的情况，学习者也不必拘泥于原文，把它当作不可更改的法则。【阐释】太阳病尚未解除时，脉象一定表现为浮缓或浮紧；这里说“脉阴阳俱停”是不通的，“停”应当是“微”字的错误，因为从下文所说的阳脉微、阴脉微可以知道这一点。这应当是营卫之气被邪气阻滞、正邪相互争斗、战栗发汗之前的暂时现象，与正气将要断绝时的停脉，应该严格区别。郑氏说：“阳脉微弱，是表分的阳气不足，治疗应当扶助正气以驱除邪气；阴脉微弱，是里分的阴气不足，只应当温暖里气以驱除邪气。” 这是有见地的。何况此病在太阳，而不在阳明，总的来说不适宜使用攻下法，道理非常明显，怎么能说阴脉微弱的，使用攻下法就会痊愈呢？这样一来，原文所说的“如果想要攻下，宜用调胃承气汤”就无法讲通了。所以郑氏又说：“学习者也不必拘泥于原文，把它当作不可更改的法则。” 调胃承气汤的方剂解说，见后文《阳明上篇》。四十五、太阳中风证，出现下利、呕逆，必须等表证解除后，才可以攻下。患者不断微微出汗，发作有时，头痛，心下痞塞坚硬而胀满，并牵引胁下疼痛，干呕、气短；出汗而不怕冷，这是表证已经解除而里证尚未调和，主治用十枣汤。郑氏说：按中风而见下利、呕逆，这种病证似乎不在太阳，而在太阴。太阴受损，转运输布失职，不能分别运行水湿之气，导致水气泛溢并上行到皮肤，所以出现微微出汗；水停留在心下，所以出现痞塞坚硬；水流注于胁部，所以出现胁痛。至于头痛、干呕、气短等各种症状，也都是水气所导致的。治疗用十枣汤，借大枣培补脾土、祛除湿邪，湿邪去除后，各种症状就会自行消退。直接从太阳来说明，是因为太阳是全身的纲领，主管皮肤，统摄营卫、脏腑、百脉和经络，主司寒水，掌管冬令，运行水气；水气在外由皮肤毛窍排出，在内由小便排出。气化运行不失常，水液运行没有阻滞，往来灌溉周身，怎么会有疾病呢？如今受到风邪侵袭，气机受到阻滞，气化不能宣通，水气向上逆行就形成呕吐，向下逆行就形成下利；水流向左侧就产生胁痛，水气逆乱于心下就形成坚硬痞满，水气向上发动就出现头痛；水气阻滞在中部，上下往来的气机不畅，气短便随即出现。此时水气弥漫，表里怎么能够自行调和？所以用十枣汤直接攻决水邪；又恐怕水邪去除后正气不能支持，因此取大枣的甘味来补益正气，以免受到损伤。前面所说主病在太阴，是因为依据“吐利是太阴病提纲”这一说法；后面所说属于太阳，是本篇论述的主旨。这些论述虽然不一定完全恰当，也可以启发后学的思考，请高明者加以订正。发热、恶风、有汗、脉浮缓，属于中风；现在又见下利、呕逆等症状，可知这是并病证。并病而兼有水饮，似乎应该用驱逐水饮的药物攻治，但必须等表证解除以后才可以攻下。水饮是有形的邪气，停聚在胸胁之间，所以心下痞塞、坚硬、胀满，并牵引胁部疼痛；水饮之邪向上逼迫肺部，气机受到阻滞，所以呼吸短促；水饮之邪向外走于皮肤，所以微微出汗；由于正邪相争，所以症状有时发作；水邪侵犯胃部就干呕，向上攻就头痛，向下趋就下利。这些都是水饮结聚于体内，水气到处攻窜并上下充斥、内外泛溢所造成的。这是水饮内结的实证，所以用十枣汤猛烈地驱逐水邪。文中指出，必须等表证解除后才可以攻下；如果表证尚未解除就攻下，就会使表邪内陷，并进一步增加其他变证。郑氏说：“认为病在太阴，是因为依据‘吐利是太阴病提纲’这一说法；认为病在太阳，是本篇论述的主旨。” 这些论述虽然不一定完全恰当，也可以启发后学的思考。” 这说明辨证应当从各个方面进行诊断，不能以偏概全。十枣汤方（校补） 芜花（熬）、甘遂、大戟以上三味，分量相等，分别捣成散末。用水一升半，先煮肥大的大枣十枚，取汁八合，去掉药渣，加入药末。身体强壮的人服一钱匕，身体瘦弱的人服半钱，温服，在清晨服用。如果泻下不多，病还没有痊愈，第二天再服一次，增加半钱；泻下通畅后，用稀粥自行调养。

译【方解及其应用范围】十枣汤是决开堤坝、通行水液的第一方。大戟、甘遂、芫花，性味辛、苦而寒，这三味都是猛烈泻除水饮的药物，使用得当，药效极为迅速。但猛烈泻下以后，会损伤脾胃正气，所以选择大枣作为主药：一方面顾护脾胃，另一方面缓和药物的猛烈毒性。泻下通畅后，用稀粥自行调养：一方面使谷气在体内充足，另一方面使邪气不再复发。这就是仲景用峻烈药物攻治疾病的方法，十分完善。《金匮要略·痰饮篇》所说饮邪停留后水液流注胁下、咳嗽吐痰时牵引疼痛的悬饮证，虽然与本条并不完全相同，但疾病的性质是一致的；二者都是水饮结聚在胁下，都采用攻逐水饮的十枣汤治疗。我曾经治疗过一位冯姓农民患者，腹部胀大如鼓，能够听见水声，服用一次峻烈的十枣汤后，大便、小便泻出半桶，腹部鼓胀顿时消失，随后服用参附汤调理善后。如今推广使用本方治疗水肿病、单腹胀所致的腹满肠鸣以及肝硬化腹水等，也都有疗效。四十六、太阳病已经两三天，不能平卧，只想坐起来，心下必然结聚；脉象微弱，这是原本就有寒分①。医生反而用攻下法，如果下利停止，必然形成结胸；下利没有停止，到了第四天又攻下，这就会形成协热利（势）〔热〕②。“寒分”指的是痰饮。因为痰饮本属寒邪，所以称为“寒分”。“协热利”指表有热邪而发生下利。郑氏说：按病程二三日计算，正是阳明、少阳经气主事的时候，无论病在经还是在腑，都应有一定的病情表现。这里并没有足以证明阳明、少阳经腑证候的症状，只说不能躺卧，只想起身，这是阴阳不能交合，精神因此不得安宁。所以心下必然痞结，这是因为胸中的阳气不能宣通。所说脉象微弱，又说本来有寒邪在内，明明是正气不足，没有热邪在内扰动，这一点也可以大致看出来。医生反而用下法攻之，完全违背了原意。如果下利停止，必然形成结胸，这是因为泻下损伤了中焦的阳气，不能镇摄下焦浊阴之气，致使浊阴之气向上冲逆。下利没有停止却又再次泻下，这究竟是根据什么，竟然认为一定应当泻下呢？而且还没有看到足以证明里热的表现，怎么就断定是夹有热邪的下利呢？总而言之，原文所论述的情况，可以看出这是医生的过错。【阐释】郑氏的按语与历代注家不同。他认为这些症状总的来说是阴阳不能相交、胸中阳气不能宣通、正气不足，以及泻下损伤中焦阳气所致，这种看法是有见地的。治疗方法应当温暖中焦、驱除水饮，不应当使用攻下法。只是医生诊断不明，见到心下痞结，便以为里有结实，妄用攻下法，势必引起下利；如果正气还旺盛，下利就会自行停止。但表热因误下而陷入体内，与痰水相互结聚，就会形成结胸；如果正气比较虚弱，误下以后夹着表热而发生下利，水利停止，就会成为夹热下利。所以郑氏总结说：“原文所论述的情况，可以看出这是医生的过错。” 这种证候虽然没有列出具体方剂和治法，但应当温暖中焦、驱除水饮，同时解除表邪；小青龙汤是对证的方剂，这样就可以避免结胸和夹热下利的祸患。四十七、病从阳分发生，却反而用下法，热邪进入体内，便形成结胸；病从阴分发生，却反而用下法，因而形成痞证。之所以会形成结胸，是因为泻下得太早。前一段 郑氏说：按病从阳分发生，是指太阳表分受到病邪侵袭。病从阴分发生，是指少阴里分受到病邪侵袭。这两种情况都不是可以使用下法的证候；结胸和痞证，都是误用下法造成的过错，也不是因为泻下得太早。总而言之，都是医生的过错。①痞：一种证候名称，主要症状是心下痞塞，按压时柔软而不痛；也有痞硬的情况，但同样没有疼痛感。【阐释】历代注家对于“病发于阳”和“病发于阴”的理解并不一致。郑氏指出，“病发于阳”是指太阳表分受到病邪侵袭；“病发于阴”是指少阴里分受到病邪侵袭。无论是太阳病还是少阴病，都不可使用下法。结胸证是有形的邪实，所以心下胀满而疼痛；痞证则是无形的邪虚，所以只是感觉痞闷而不疼痛。结胸和痞证，都是误用下法造成的过错，并不是因为泻下得太早。归根结底，都是医生诊断不明造成的过错。四十八、太阳病，脉象浮而动数；脉浮说明是风邪，脉数说明有热，脉动说明疼痛，脉数说明虚弱。头痛、发热，微微盗汗，却反而怕冷，这是表邪还没有解除。医生反而使用下法，脉象由动数变为迟，膈内出现抵抗和疼痛；胃中因泻下而空虚，外来的邪气扰动膈部，于是出现气短、烦躁，心中烦乱不安，阳气向内陷入，心下因此变硬，这就是结胸，应当以大陷胸汤为主方。如果没有形成结胸，只是头部出汗，其他部位没有汗，汗出到颈部就停止，小便不通利，身体一定会发黄。客气：就是邪气，因为是从外界侵入的，所以称为客气。憹：读音为náo（挠）。阳气：这里指的是表邪，不是指人体的正气。剂颈而还：剂同“齐”，意思是汗出到颈部就停止。郑论：太阳病既然出现脉浮、数、动，以及恶寒、表邪尚未解除等症状，明确说明风热之邪仍在体内，病情终究还没有到应该使用下法的时候，医生却立即攻下，原来动、数、浮、大的脉象忽然变为迟脉，这显然是阳邪转变为阴邪了。阴邪盘踞在中焦，所以出现膈内抵拒疼痛；胃中因为攻下而空虚，所以出现短气、懊憹、心烦和痞硬胀满等症状。此时胸腹之中全是阴邪在起作用，阴气闭塞，按道理应当温暖中焦、运行气机，那么这些症状自然就能逐渐消退；现在却用大陷胸汤作为主方。大陷胸汤是由芒硝、大黄、甘遂组成的极其苦寒之品，适用于热邪结聚在心下的病证；如果脉由浮数变为迟脉，这是中焦虚弱的表现，使用此方实在很不恰当。又说：如果没有形成结胸，只是头部出汗，汗出到颈部就停止，小便不通利，身体一定会发黄。发黄这种病候，原本是阳明热邪受到阻遏、郁结所导致的；这里只凭小便不利、头部出汗，就断定一定会发黄，也未必完全符合实际。学习者应当从病情表现、脉象、声音以及精神是否充足等方面综合观察，这样才能抓住病情的要点。

译【阐释】太阳病表邪尚未解除时，误用下法，可能有两种转归：一种是形成结胸，另一种是出现发黄。郑氏的解释很有独到之处：“这里的结胸不是热邪结聚，而是阴邪盘踞在中焦，胸腹之中全是阴邪在起作用；阴邪闭塞时，用大陷胸汤治疗是不恰当的。” 并且说：“应当温暖中焦、运行气机，这样所出现的各种症状自然就能逐渐消退。” 我认为可以选用附子理中汤，加砂仁、半夏、安桂，以温暖中焦、补益正气，祛除阴邪、消散结聚。如果误用下法而没有形成结胸，……身体一定会发黄，也未必完全都是这样；应当按照郑氏所说：“要从病情表现、脉象、声音以及精神是否充足等方面综合观察，这样才能抓住病情的要点。” 大陷胸汤方（校补） 大黄六两（去皮），芒硝一升，甘遂一钱匕。以上三味药，用水六升，先煎大黄，取药液二升，放入芒硝，煮沸一两次，再放入甘遂末，温服一升；泻下通畅后，就停止服用后续药液。【方解及其应用范围】本方以甘遂为君药。甘遂味苦性寒，既能泄除热邪，又能逐除水饮、破散结聚。芒硝咸寒，能够软化坚硬的积结；咸味向下泄降，属于阴性，热邪偏盛时用寒性药物来消解。大黄味苦性寒，能够荡涤邪热，推陈出新。本方和大承气汤都使用芒硝、大黄，所不同的是，本方使用甘遂，大承气汤使用枳实、厚朴；大承气汤主要治疗肠中的燥屎，大陷胸汤还主要治疗心下的水湿。燥屎停留在肠中，必须借助推荡、驱逐的力量，所以需要使用枳实、厚朴。水湿停留在胃中，必须兼用能够破除水饮的药力，所以使用甘遂。本方比大承气汤药力更加猛烈峻急，脉证都属于实证时才可使用，不能轻易应用。如今推广用于治疗肠梗阻，也有一定疗效。四十九、太阳病，已经反复发汗，又再次攻下，五六天没有大便，舌头干燥而口渴，午后约三至五时出现轻微潮热，从心下至小腹坚硬胀满而疼痛，甚至不能触近，用大陷胸汤主治。①“日晡所”：“晡”指下午三时至五时。“所”是不确定的词，表示大约的时间或数量。郑氏说：反复发汗，就是在表证未解的情况下再次发汗；再次发汗而邪气仍未去除，所以又用攻下法。之后又五六天没有大便，邪气既没有从表解，也没有从里解，牢固地结聚在中焦，竟有据险抗拒之势。所表现出的这一系列病情，非用陷胸汤决不能拔除，原文说用此方主治，确实深得其中要旨。【阐释】太阳病误用发汗和攻下之后，如果体内没有水饮，只是干燥粪便结在里面，这是阳明腑证，可以用大承气汤攻下。如果体内有水饮，热邪与水饮相结，就成为结胸；从心下到小腹坚硬胀满而疼痛，非大陷胸汤不能治疗。徐灵胎说：“大承气汤所攻下的是干燥粪便，大陷胸汤所攻下的是停蓄的水，小陷胸汤所攻下的是黄色黏涎。” 这是他根据经验所得出的结论。所以郑氏说：“原文说用此方主治，确实深得其中要旨。” 五十、结胸证患者，颈项也强直，像柔痉的样子；用攻下法后病情就会缓和，宜用大陷胸丸。后段 ②柔痉：“痉”有时写作“痓”，是颈项和背部强直、身体反张如弓的一类证候名称；有汗的称为“柔痉”，无汗的称为“刚痉”。郑氏说：结胸而颈项也强直，像柔痉一样，这是邪气结聚在胸中，阻碍任脉气机运行所致。用大陷胸丸攻下，是为了驱除胸中的积聚；积聚去除后，任脉畅通，气机恢复顺畅，所以说病情会自行缓和。不过，痉病是全身和四肢都牵引强直，这里只有颈项强直，所以说只是像柔痉的样子，学习者必须知道这一点。【阐释】结胸的主要证候本来是心下坚硬胀满而疼痛；本证颈项强直，像柔痉一样，是病邪偏聚在上部，胸部坚硬胀满而不能俯身，所以像柔痉。这种颈项强直是受到胸部水热结聚的影响，和筋脉失于濡养所导致的颈项强直不同。水热结聚一旦消散，胸部胀满自然消退，颈项强直也就可以自行痊愈，所以说攻下后病情会和缓。用大陷胸丸缓缓攻逐上部的邪气，确实与证候相合。郑氏的说法与各家不同：“这是邪气结聚在胸中，阻碍任脉气机运行所致。” 用大陷胸丸治疗，是使药力缓缓发挥，驱除邪气而不损伤正气，这是峻猛药物缓缓攻逐的方法。胸中的积聚去除，任脉畅通，气机重新顺畅，所以病情能够自行和缓。大陷胸丸方（校补） 大黄半斤，葶苈子半斤（熬制），芒硝半升，杏仁半升（去皮和尖，熬至发黑）。以上四味药，将大黄、葶苈子捣碎并筛过，加入杏仁、芒硝，混合研磨成膏状，再与药散拌匀，取如弹丸大小的一枚；另取甘遂末一钱匕、白蜜二合，加水二升，煮取一升，温服一次。经过一夜即可排下；如果没有排下，再服一次，以排下为见效。禁忌按用药禁忌执行。【方解及其应用范围】本方的药物组成，是在大陷胸汤的基础上再加入葶苈子、杏仁和白蜜。由于邪气结在胸部，而胸部属于肺所居之处，所以加入色白入肺的杏仁，以利肺气；用葶苈子辅助甘遂破除水饮并使之下泄。又担心芒硝、大黄等药下行过快，所以用白蜜的甘味使药力缓慢运行，停留在胸中；热邪结聚的水饮得到芒硝而消解，葶苈子、甘遂驱逐水饮，随着大黄向下排出。又制成丸剂煎服，使药力缓缓发挥，驱邪而不伤正，这是峻猛药物缓攻的方法。《医宗金鉴》用本方治疗水肿、肠澼初起而形气都实的患者。五十一、结胸证，脉象浮大，不能攻下；攻下就会死亡。郑氏说：结胸而脉象浮大，明显是阳邪结在胸中，按理应当用清凉的方法使之解除、疏开，才符合治法；如果攻下，就会引邪深入，使结胸更加结聚而不能解除，怎么能不死呢？【阐释】这一节说的是结胸的虚证。邪气结在里，脉象应当寸部浮、关部沉；现在脉象全都浮大，说明邪气虽然在内结聚但还没有结实，气机仍有向外通达的迹象。如果误用攻下，就违背了本论所说“脉浮大，而医反下之，这是大逆”的告诫。这也就是郑氏所说的：“如果攻下，就会引邪深入，使结胸更加结聚而不能解除，怎么能不死呢？” 五十二、结胸证的各种证候都已具备，又出现烦躁，也会死亡。郑氏说：结胸证候齐备，阻碍了上下气机交通，所以出现烦躁。烦多出于心，躁多出于肾，病机正处在坎离交会之处；坎离不能交会，烦躁就会立即出现，所以病情必定会死亡。

译【阐释】结胸的各种证候都已出现，说明邪气结聚已经很深；如果又出现烦躁，就是正气不能胜过邪气，真气散乱，患者必定死亡。郑氏从坎离立论，说：“烦多出于心，躁多出于肾，病机正处在坎离交会之处；不能交会，烦躁就会立即出现，所以病情必定会死亡。” 这确实是不可更改的正确论断。五十三、太阳病，医生发汗后，于是出现发热恶寒，接着又攻下，心下痞塞，表里都虚，阴阳之气一并耗竭；没有阳气，阴气就独盛。又加用烧针，因此胸中烦闷，面色青黄，皮肤抽动，这种情况难以治疗。如果面色只是微黄，手足温暖，就比较容易痊愈。①阴阳之气一并耗竭：就是表里都虚。发汗使表虚而阳气耗竭，攻下使里虚而阴气耗竭。②没有阳气，阴气独盛：指表邪内陷而形成痞证，表证已经结束，只剩里证。郑氏说：太阳证总要在外邪尚未解除时才可以发汗，哪里有还没有发热恶寒，反而立即发汗的道理？这里说因发汗而出现发热恶寒，怎么知道不是误用发汗，迫使阳气向外越散呢？这种病总是由于发汗、攻下使用不当，以致表里都虚，阴阳之气一并耗竭；没有阳气，阴气独盛，此时是纯阴之气占据主导，痞塞之证因此产生。后来又加用烧针，于是出现胸中烦闷、面色青黄，这是土木相刑的病机完全显露，所以说难治。如果面色只是微黄而没有青色，手足还温暖，说明后天脾胃之本尚存，所以仍然完全可以治疗。【阐释】郑氏所说：“哪里有还没有发热恶寒，反而立即发汗的道理？这里说因发汗而出现发热恶寒，怎么知道不是误用发汗，迫使阳气向外越散呢？” 这值得深入思考。总是由于发汗、攻下使用不当，所以形成痞证；虽然说阴阳之气一并耗竭，实际上是由于心下没有阳气，因此阴气独盛而发生痞塞。又加用烧针，进一步逼迫劫夺阴阳，于是形成这种危重证候。应当采用扶助阳气、疏散逆乱、温暖中焦、祛除邪气的方法，可以用附子理中加砂、半、吴茱萸等药治疗，才是恰当的。《伤寒恒论》卷二 太阳中篇 凡属寒邪伤营的证候，都列在这一篇，共五十八种治法（据舒本校增）。一、太阳病，有的已经发热，有的还没有发热，但一定恶寒，身体疼痛，恶心呕吐，脉象浮沉都紧，这叫作伤寒。①脉象浮沉都紧：指脉的浮取和沉取；浮取属阳，沉取属阴。“紧脉”像切按绷紧的绳索，是紧张的脉象；它与弦脉相似，但像绳索转动，按之有力。这里所说的紧脉，是浮紧的脉象；浮紧表示表寒，常常与发热恶寒同时出现。②名为伤寒：这里的“伤寒”不是《伤寒论》中广义的伤寒，而是指麻黄汤证所说的狭义伤寒。郑氏说：已经发热，是邪气已经在体内郁滞；还没有发热，是邪气进入而尚未受到阻遏郁滞。根据脉象，浮沉都紧就称为伤寒；至于说身体疼痛，则属于少阴；呕吐则属于寒饮，似乎与这一条的内容不完全相合。我仔细思考，若出现发热、恶寒、身体疼痛、脉浮紧，就是太阳伤寒的确切证候。如果没有头痛、身体疼痛、发热、恶寒，而只有身体疼痛、呕吐，脉象紧，就是寒邪侵入少阴的征象。因为太阳的里层就是少阴，据此来判断“有的已经发热，有的还没有发热”这两句话，才比较恰当。【阐释】本条是太阳伤寒证的主要证候和主要脉象。与太阳上篇的中风条相互参照即可区别，主要不同点是脉紧、无汗；此外，身体疼痛、呕吐也是中风证所没有的。中风是因为受到风邪而恶寒，伤寒则即使没有风邪也会恶寒。郑氏解释“有的已经发热，有的还没有发热”，不同于历代注家的说法，而说：“太阳的里层就是少阴，据此判断有的已经发热、有的还没有发热，才比较恰当。” 之所以一定恶寒，是因为受到寒邪侵袭就会恶寒。二、患太阳病，出现头痛、发热、身体疼痛、腰痛、骨节疼痛、怕风、没有汗而气喘的，应当用麻黄汤主治。郑氏说：本条是寒邪伤及太阳的里部，里寒太盛，闭束气机，使气向上冲逆而喘，这是正常的病理变化。主治用麻黄汤，打开腠理，使邪气向外排出，表里气机通畅，所有这些证候就会立即消失。学习者切不可因为出现喘就认为是肺病，必须知道这一点。【阐释】本条是太阳伤寒的主要症状，也是应用麻黄汤的标准证候。郑氏说：“学习者切不可因为出现喘就立即认为是肺病。” 人体的大气聚积在胸中，上焦就像雾一样；胸中由太阳经所主。寒邪从外束缚，营卫闭塞，气不能宣泄，壅滞阻塞而形成喘，这与肺有什么关系呢？使用杏仁是取其通利气机的作用，不是为了治疗肺，所以麻黄汤实际上是治疗太阳伤寒的药方，而不是治疗肺经病的方剂。麻黄汤方（校补） 麻黄三两（去节），桂枝二两（去皮），甘草一两（炙），杏仁七十个（去皮尖）。以上四味，加水九升，先煮麻黄，煮到水量减少二升，去掉上面的浮沫，再放入其他药物，煮取二升半，去除药渣，温服八合；再使身体微微出汗，不必喝粥，其余调养方法按照桂枝汤法。