伤寒恒论卷四

译【阐释】身体发热、出汗，是太阳病和阳明病共有的症状；在临床鉴别方面，郑氏说：“太阳证发热而恶寒，阳明病发热而不恶寒”，这只说了大概，还应当补充说明。太阳病的脉象浮，阳明病的脉象洪大。太阳病没有里实证，阳明病有里实证。太阳证的发热是翕翕发热，热在体表；阳明病的发热是蒸蒸发热，热从体内向外蒸发。用这些方面来区别，就更加精确周详。六、问：因为什么会得阳明病？答：太阳病如果发汗、泻下，或者用利尿法，就会损失津液，使胃中干燥，因而转变为阳明病；不大便，肠内有燥屎结滞，大便困难的，这就叫阳明病。⑤不更衣：就是不大便。古人把入厕所委婉地说成“更衣”，因此“更衣”也借指大便。⑥内实：指肠中有燥屎结滞。郑论：这是因为太阳病在发汗、呕吐、泻下之后，津液受到严重损伤，胃中干燥，于是形成里实证，出现不大便、大便困难的症状，所以称为阳明病，确实是正确而稳妥的说法。【阐释】阳明腑证，有的是本经热邪旺盛，自然转变为燥证而形成。有的是由于误治损伤津液，病邪转化为热、燥后向内传变而形成。本条就是太阳病因误治而转变为阳明腑实证。既然说是里实证，必然会有腹部胀满疼痛、便闭、干燥、烦躁等实证表现。七、问：有的病得病才一天，不发热却恶寒，这是什么原因？答：虽然才得病一天，恶寒将会自行停止，随后自然出汗而怕热。郑论：发热而恶寒，是太阳证；这里却说是阳明病，是太阳的寒邪已经到达阳明，而寒邪还没有完全化尽。如果寒邪已经完全化尽，转眼就会只发热而不恶寒，成为阳明病的本证。当时所说的瘟疫只发热而不恶寒，仍然属于阳明证。当时的医书众说纷纭、争论不休，认为仲景只知道伤寒，却不知道仲景所说的阳明证正是温热病理论的基础。【阐释】郑氏指出“瘟疫只发热而不恶寒，仍然属于阳明证”，这是他独到的见解。温病总的来说是一种热病，麻杏石甘汤、白虎汤、白虎加人参汤、大承气汤、小承气汤，都是治疗温病的方剂。八、问：“恶寒为什么会自行停止？” 答：“阳明居于中部，主属土，是万物归聚之处，邪气不会再向其他经传变，起初虽然恶寒，到了第二天会自行停止，这就是阳明病。” ①主土：土是五行之一，脾胃归属于土。由于脾和胃的生理功能及病态表现不同，所以有脾属于阴土、胃属于阳土的区别；又因为土在方位上居于中央，所以说阳明居中而主土。郑论：恶寒将要自行停止，是因为太阳的寒邪到达阳明范围；阳明主燥，是气血充盛的腑，邪气到达后随着燥性转化，寒邪就变成热邪，于是不再恶寒而只发热。【阐释】这一条承接上条，说明阳明病恶寒自行停止的原因，也揭示了胃腑实邪形成的缘由。在回答恶寒为什么自行停止之前，先叙述阳明的部位、功能、性质和病理，并暗中包含了治疗原则：脾胃同属中土，胃位于身体中部，具有容纳水谷的功能，其性质主燥；胃燥太过，三焦的邪气都会聚集到胃中，邪气进入后必然转化为燥，因燥而形成里实，邪气于是停留在中部不去，必须用泻下法后才能痊愈。恶寒这一症状虽然在疾病初起时可以出现，但到了第二天邪气随着燥性转化后，必然会自行停止，这就是阳明病恶寒自行停止的道理。九、太阳病刚开始得病时，给病人发汗，但汗先出了却没有透彻发出，于是转变为阳明病。前段。郑论：太阳病本应通过发汗解除，发汗却不透彻，是寒邪阻滞气机，逆行而不能外出，于是传到阳明，形成阳明证。○ 【阐释】这一节说明太阳病转变为阳明病的另一种原因：发汗后汗出不透彻，使表邪不能向外解除，反而向内传变并化燥，因而转属阳明。这与前一条太阳病转属阳明是由于发汗过多、津液受伤而化燥，导致邪气向内传变，显然不同。所以证候的传变与治疗是否恰当，确实有密切关系。十、如果汗出很多，稍微发热而恶寒，这是表证还没有解除，发热还没有出现潮热，暂时不能用承气汤主治。如果腹部胀满严重而大便不通，可以用小承气汤，稍微调和胃气，不要使其发展到剧烈泻下。后段。郑论：汗出很多、稍微发热、恶寒，如果这种表现出现在久病阳虚的人身上，就是阳气亡失的征兆。如果是新近患病、属于太阳证的人出现这些表现，则是邪气将要离去的征兆；还没有出现潮热，说明邪气尚未进入阳明，不能给予承气汤。如果出现阳明证，同时又有腹部胀满、大便不通，可以给予小承气汤；这是斟酌正气和邪气的盛衰，使其不要剧烈泻下，体现了谨慎的用意。【阐释】本条可以分为两节。第一节“如果汗出很多、稍微发热而恶寒……暂时不能用承气汤”，说明表证尚未完全解除，不可使用泻下法。第二节“如果腹部胀满严重而大便不通……不要使其发展到剧烈泻下”。说明里实证固然应当攻下，但燥屎结滞还不严重，只适合用小承气汤稍微调和胃气，不适合用大承气汤猛烈攻下。小承气汤方（校补）。大黄四两（用酒洗），厚朴二两（炙，去皮），枳实三枚，取大的（炙）。以上三味药，用水四升，煮取一升二合，去掉药渣，分两次温服。第一次服药后应当排便；如果没有排便，就把剩余药液全部喝完；如果已经排便，就不要再服。【方解及其应用范围】这是大承气汤去掉芒硝，且大黄、厚朴的用量也减少了，药力自然比大承气汤轻，药势也就缓和了。用于治疗痞满而有实邪、但没有燥结的证候。大黄可以泻下实热。枳实、厚朴能够消除腹胀和痞满。其临床表现与大承气汤证相似，但病情较轻。各种急性热病，使用本方治疗都有效。十一、太阳病，或呕吐、或泻下、或发汗之后，出现轻微烦躁，小便频数，大便因而变硬的，应给予小承气汤，使其和解而痊愈。郑论：汗、吐、下三种治法，无论采用哪一种，都会损伤元气、耗失津液。津液受伤，燥气就会产生，所以出现轻微烦躁、小便频数、大便坚硬等症状。给予小承气汤，可以调和胃气，清除烦热，病就会自行痊愈。

译【阐释】太阳病治疗不当，津液受到损伤，热邪进入里部，于是出现心烦、小便频数、大便坚硬等症状。这是津液受伤、气机阻滞所致，用小承气汤调和即可使各种症状自行痊愈。十二、伤寒呕吐之后，出现腹部胀满的，给予调胃承气汤。郑论：腹部胀满而胃腑还没有完全结实的，可以给予小承气汤，使胃气和调，以泄除邪热，这才是合适的治法。如果因为呕吐之后中焦受到严重损伤而导致胀满，这是胸中的胃阳因呕吐受伤，失去宣发输布的职能，浊阴之气乘机扰乱，堵塞中焦。应当温暖中焦、健运脾脏，使胃气宣通畅达，胀满自然消退。这种情况又不适合使用调胃承气汤。医生临证时应当仔细辨察。【阐释】如果呕吐之后出现腹部胀满，大致有两种情况。第一种是上部的邪气虽然已经排除，但下部的病邪却化燥而形成实证。这时应当使用泻下法；但毕竟呕吐之后中气必然受伤，虽然有实邪聚集在内，也不宜使用峻猛的泻下法，调胃承气汤是最合适的方剂。另一种情况正如郑氏所说：“如果因为呕吐之后中焦受到严重损伤而导致胀满，应当温暖中焦、健脾，使胃气宣通畅达，胀满自然消退。” 怎么可以再次使用泻下法来进一步损伤正气？调胃承气汤绝对不能使用。我认为应当使用理中汤加砂仁、公丁香治疗。调胃承气汤方（校补）。大黄四两（去皮，用清酒洗）甘草二两（炙）芒硝半升。以上三味药，用水三升，煮取一升，去掉药渣，加入芒硝，再放火上稍煮至沸，分少量温服。【方解及其应用范围】本方是在大承气汤中去掉厚朴、枳实，加入甘草组成的。大黄泻下实热，芒硝润燥软坚，再配以甘草调和胃气，用于治疗腹中有实热、大便干燥结滞的证候。本方药力比小承气汤还轻，适合治疗各种急性热病中病情较轻的情况。治疗消渴证中的中消，也就是口渴而且饮食很多的情况，同样有效。十三、阳明病，心下坚硬胀满的，不可使用泻下法。如果泻下后腹泻仍然不停，会死亡。如果腹泻能够停止，就会痊愈。郑论：心下坚硬胀满，有可以攻下的，也有不可以攻下的；有热邪结聚的，也有寒邪结聚的。总之必须详细、准确地辨别，应该攻下才攻下，不应攻下就不要妄自攻下。攻下后腹泻不止的会死亡，因为腹泻太过会亡失阴液，阴液亡失，阳气也会随之消亡，所以断定必死。如果腹泻能够自行停止，说明中气尚存，阳气不会立即消亡，因此知道病人必能生存。【阐释】心下是胃脘所在的部位。心下坚硬胀满不同于腹部坚硬胀满，由此可知病邪偏在上部。这种心下坚硬胀满而不疼痛，是胃气不实、外来邪气向上逆行造成的。里部实邪导致腹部胀满可以攻下；如今只是心下坚硬胀满而不是腹部坚硬胀满，说明尚未形成实证，所以不可攻下。腹部坚硬胀满，是肠中有燥屎结聚，可以用承气汤攻下，一泻即愈。如果这种证候有虚、实、寒、热的不同，实证、热证可以攻下，可以使用承气汤。虚证、寒证则不可妄自攻下；如果攻下，就会损伤脾胃，使邪气内陷，形成腹泻不止，甚至胃气败绝而死亡。我认为可以使用附子理中汤温补脾肾之阳来救治。如果腹泻能够自行停止，说明胃气逐渐恢复，病情有自行痊愈的机会。十四、伤寒呕吐很多，即使有阳明病证，也不可攻下。攻之：这里指泻下。郑论：‘呕多’二字，有热呕和寒呕的区别。即使有阳明病证，也不可妄加攻下，务必审慎辨明。【阐释】恶寒发热而呕吐，属于太阳病；寒热往来而呕吐，属于少阳病；只怕热而不怕冷的呕吐，属于阳明病。这是三阳病呕吐的辨证方法。郑氏说：‘呕多’二字，有热呕和寒呕的区别。呕吐增多说明病机向上发展；如果使用攻下法，就是违背病势治疗，最容易造成病情变化。对于寒呕，可以用理中汤加吴茱萸来温中降逆。对于热呕，可以用黄连吴萸汤来清热降逆。至于三阳病的呕吐证，必须结合三阳病的其他症状，选择三阳病相应的方剂治疗，这才是正确的。十五、吃东西时想要呕吐，属于阳明病，吴茱萸汤主治。服用吴茱萸汤后反而病情加重的，属于上焦有热。吃东西时气机上逆而发生呕吐。指胃腑虚寒。郑论：吴茱萸汤是治疗少阴病呕吐、腹泻的方剂，并不是阳明病的正方。此时吃东西就想呕吐，属于阳明病，必定是胃中邪热弥漫，阻隔上焦，所以服用吴茱萸这类辛温燥烈的药物后反而加重，由此可明确知道并不是虚寒证。既然这样含糊，为什么不先辨明阴阳，而说吃东西时想呕吐、喜欢喝热汤的，可以给予吴茱萸汤？呕吐而想喝冷饮的，属于上焦有热；按照这一点推断，才不违背确立此治法的本意。【阐释】吃东西时想呕吐，是胃腑虚寒的特征。虚则不能容纳食物，寒则胃气上逆，所以应当辨为阳明虚寒证；能够温暖中焦、降逆止呕的吴茱萸汤，自然是对症的方剂。如果上焦有热，服用吴茱萸汤反而会使病情加重。郑氏用喜欢喝热水还是冷水来判断寒热，从而确定吴茱萸汤能否使用，这是简明扼要的方法。吴茱萸汤方，记载在少阴篇前篇。十六、阳明中风，口苦、咽干、腹部胀满、轻微气喘，发热怕冷，脉象浮而紧；如果泻下，就会腹部胀满、小便困难。郑论：这是阳明病兼有太阳、少阳病证，为什么这样说呢？口苦、咽干，表现的是少阳经证。轻微气喘、发热怕冷，表现的是太阳表邪。脉象浮紧，是风寒之邪的征象。这个证候虽然说是阳明病，但还没有出现阳明胃腑实证，所以说如果泻下，就会腹部胀满、小便困难，这是告诫人不可使用泻下法。如果泻下，就会把邪气引入太阴，所以出现腹部胀满；中焦失去正常职能，水液输转必然失常，所以出现小便困难。此时总的来说应当按照三阳并病的方法治疗即可。【阐释】本条属于三阳合病，但太阳病和阳明病的症状最重，所以称为阳明中风。重点在阳明，邪热还在经脉之中，禁用泻下法，否则会把邪气引向更深处。仲景没有提出具体方剂治疗，郑氏说：总的来说应当按照三阳并病的方法治疗。三阳经的症状同时出现时，就用三阳病的方剂治疗，一次性将邪气驱逐到体外；应以桂麻各半汤加柴胡、葛根、茯苓、半夏为主方。

译十七、阳明病，脉象浮而紧，咽喉干燥、口苦，腹部胀满而气喘，发热出汗，不怕冷，反而怕热，身体沉重。如果发汗，就会烦躁不安、心中纷乱，反而出现谵语。如果加用温针，必定会惊恐不安、烦躁而不能入睡。如果泻下，就会使胃中空虚，外来邪气扰动胸膈，心中烦闷不舒，舌上出现苔垢，应以栀子豉汤为主方治疗。如果口渴想喝水，口干舌燥，应以白虎加人参汤为主方治疗。如果脉象浮、发热，口渴想喝水而小便不利，应以猪苓汤为主方治疗。（原文为标点符号，语义不明。） 愦愦：形容心中烦乱。休惕：形容恐惧不安。懊憹：烦闷而不舒畅。舌上有苔：指舌面上有黄白色、薄而腻的苔垢。郑论：论述阳明病时列举了几种情况，学习的人应当仔细体察探求，了解病情，随机施治。但“身体沉重”这三个字有错误，必定应是“身体轻快”，才与阳明病证相符合；如果是身体沉重，则又属于少阴病，与这里不相合。原文变化过于繁杂，都应当根据病情施治，不可拘泥。【阐释】这一条也是三阳并病。然而开头称为阳明病，是因为其中阳明病的表现较多。脉浮而紧，说明表邪尚未消退，属于太阳病。咽喉干燥、口苦，属于少阳病。发热出汗、不怕冷反而怕热，腹部胀满而气喘，属于阳明病。发汗、泻下、烧针，这些治法都不可使用。如果误用，就会发生原文所说的各种病变。这些病变都是由于里热加重，所以应当用栀子豉汤治疗。如果在前述症状之外，又出现口渴想喝水、口干舌燥，这是阳明经气的燥热，应使用白虎加人参汤清解热邪、生发津液。如果口渴想喝水而小便不利，是阳明病水饮与热邪一同旺盛，津液不能向下通行，应以猪苓汤利小便，从而泄除下焦的热邪。所以郑氏说：“原文变化过于繁杂，都应当根据病情施治。” 这是教导人们要细心体察辨求，不可粗心大意。猪苓汤方（校补）。猪苓（去皮）、茯苓、泽泻、阿胶、滑石（打碎）各一两。以上五味药，用水四升，先煮前四味，取二升，去掉药渣，加入阿胶使其烊化，温服七合，每日三次。【方解及其应用范围】本方能够滋润燥邪、利水。猪苓、泽泻都能利小便，以泄除肾和膀胱的湿邪。茯苓利小便，以渗除脾、肺的湿邪。滑石能够通利窍道、泄除热邪。阿胶滋养阴液、润燥，消除烦渴。治疗阴液不足、发热以及水液运行不利的疾病，有很好的疗效。近代推广使用本方治疗膀胱炎、尿道炎、血尿、淋病等疾病，利用其利尿作用治疗上述疾病，效果显著。十八、太阳病，寸脉缓、关脉浮、尺脉弱，患者发热出汗，又怕冷，不呕吐，只是心下痞满，这是医生曾对其使用泻下法造成的。如果患者本来没有患病，不怕冷而只是口渴，这是病邪转入阳明。小便频数的，大便必然坚硬，十天不排便，也没有什么痛苦。口渴想喝水时，应少量多次给予饮水，只需按照相应治法救治。口渴的，适宜使用五苓散。郑论：根据脉象和病情，这是太阳经证，本应采用桂枝汤的治法，不是可以泻下的证候。如果尚未泻下，却出现不怕冷、只发热而口渴，这是阳明病的表现，应采用白虎汤的治法。至于小便频数、大便坚硬、十多天不排便却没有痛苦，虽然病邪在胃腑，但还没有形成实证，所以没有说要泻下。所说的口渴想喝水，也不是五苓散的典型证候；应当是小便短少而频数并且口渴，才是五苓散的适应证，学习者必须知道这一点。【阐释】本条全部内容都是辨证论治，可以分为四节：从“太阳病”到“这是医生曾对其使用泻下法造成的”为第一节，是表证与里证的辨别。从“如果没有泻下”到“这是病邪转入阳明”为第二节，是误用泻下形成痞证与未误用泻下而邪气传入阳明的辨别。从“小便频数的”到“也没有什么痛苦”为第三节，是承气汤证与脾约证的辨别。从“口渴想喝水”到“五苓散”为第四节，是胃中燥热所致口渴与水饮停留所致口渴的辨别。总之，治疗疾病必须探求病因根本，准确审察证候，才能正确施治。十九、阳明病，脉象浮而紧，必然会出现潮热，发作有固定时间。脉象只是浮的，必然会出现盗汗。潮热：在固定时间发热，像潮汛一样有规律。盗汗：睡眠中出汗，就像盗贼在夜间出没，因此称为盗汗。郑论：脉象浮紧，是风寒之邪的征象；阳明病的脉象应当呈长、大、洪、实，才是典型表现。这里说脉浮紧就必然潮热、脉只浮就必然盗汗，也是单凭脉象来确定病情，未必完全恰当。潮热也必须辨察虚实，盗汗也必须追究其原因和始末；如果只拘泥于脉象来论断，恐怕不是正确的方法。【阐释】脉象浮紧、发热、怕冷，是太阳病。如果阳明病脉象浮紧而出现潮热，这是热邪蒸腾于外、实邪结聚于里的表现，所以潮热会在固定时间发作。脉象只是浮而不紧，这是热邪向外宣泄，所以出现盗汗。所以郑氏说：“单凭脉象来确定疾病，不一定完全恰当。” 因此临床诊断时，必须把脉象和证候结合起来参考，不能轻率地下结论。二十、阳明中风，脉象弦、浮、大，并且气短；腹部胀满，胁下和心部疼痛，按压很久气仍不能通畅；鼻腔干燥，不能出汗，喜欢睡觉，全身以及面部、眼睛都发黄，小便不利，有潮热，时时呕吐，耳朵前后肿胀。针刺后病情稍有好转，但表邪仍未解除；患病超过十天，脉象仍然浮的，给予小柴胡汤。如果脉象只是浮而没有其他证候，给予麻黄汤。如果不小便，腹部胀满并加重呕吐，这是不能医治的病情。（原文仅有“、”字。） 郑氏说：称作阳明中风，说明邪气已经确实在阳明经；至于所表现出的病情和脉象，实际上是阳明经兼有少阳、太阳两经的证候，三阳经的病势已经弥漫到了极点，按理应当按照三阳并病的方法治疗。至于所用的柴胡、麻黄两方，都是根据病情变化而采取的治疗方法。“腹都满”是说腹部胀满。“久按之气不通”是说，不按时气息已经短促，如果长时间按压，气息就更加不通畅，概括说的是邪气充斥。“哕”（yuě，月，第三声）：呕吐。

译【阐释】这一节称为阳明中风，同时涉及太阳、少阳两经的证候。之所以称为阳明病，是因为阳明证候较多。本节的证候比较复杂，无论辨证还是治疗，都有一定困难，必须针对病情发展的趋势，顺势加以引导。因此先针刺足阳明经的足三里穴，以宣泄经络闭塞郁滞的热邪。“针刺后病情稍有好转，但表邪未解”，说明针刺后里热已经解除。至于所用的小柴胡汤、麻黄汤，确如郑氏所说：“都是根据病情变化而采取的治疗方法。” 原文中的“耳前后肿”，就是《内经》所说的“发颐”。俗称痄腮，乡间称为寸耳寒，西医称为流行性腮腺炎。这种病患儿很多，笔者常用麻桂各半汤治疗，服一至两剂就能痊愈。二十一、阳明病，脉象迟缓，进食不能吃得太饱，吃饱后稍感烦闷、头晕，一定会小便不利，这是将要形成谷瘅。即使使用泻下法，腹部胀满仍和原来一样；之所以这样，是因为脉象迟缓。“脉迟”就是脉搏跳动得慢。“谷瘅”（dàn，淡）：指食物不能消化的病症。郑氏说：这里讨论并推究其所以然，指出原因在于脉象迟缓。脉迟主寒，寒邪严重就不能消化谷物，这是通常的道理。这本来不是热邪结聚、可以使用泻下法的证候，泻下后胀满仍然如故，说明泻下更加不合适；将要形成谷瘅，也属于阴黄一类。小便不利，也是中焦运化输送失职造成的，学习者应当从“迟”字上体会。【阐释】泻下后腹部仍然胀满，说明本来不应当使用泻下法。脉迟说明有寒，阳明虚寒，其胀满不过是虚热在体内壅滞，并不是热邪结聚、应当泻下的情况。治疗应当先温暖中焦，如用理中汤、甘草干姜汤，然后少量给予调胃承气汤，使胃气得到轻微调和。谷瘅是水谷所化的湿邪蒸腾，导致身体发黄，也就是阴黄证，可以用附子理中汤加茵陈治疗。这一条在《金匮要略》的黄疸病篇中也有记载。二十二、阳明病，如果中焦受寒，不能进食，小便不利，手脚不断出汗，这是将要形成固瘕；大便必定先硬后稀。之所以这样，是因为胃中寒冷，水液和食物不能分别输送。“濈然”（jǐ，及）：形容汗不断流出的样子；“濈”的本义是水向外流。“固瘕”（jiǎ，甲）：一种寒气结聚的病证，特点是大便先硬后稀。腹中形成的结块叫作瘕。“胃中冷”是指胃阳不足、消化功能失常。“水谷不别”是指水湿停留，不能从小便排出，而是和食物混在一起。郑氏说：因为中焦受寒，所以不能进食；不能进食就会使中焦之气衰弱，运化输送失职，因此小便不利。手脚自行出汗，是因为脾主四肢，不能收摄脾中的血液；其所以然的原因在于胃寒，所出现的一切症状都由胃寒造成，不必另作讨论。至于固瘕，大概是指稀便泄泻长久不止。【阐释】本条是胃阳不足，又感受寒邪所致的阳明中寒证。不能进食、手脚出汗、大便先硬后稀等症状，都是胃寒造成的。治疗应当扶助脾胃的阳气，阳气旺盛后，各种症状自然会痊愈。笔者认为可以选用理中汤加砂仁治疗。二十三、阳明病，起初想吃东西，小便反而不利，大便正常；患者骨节疼痛，身体有隐约发热的样子，突然发狂，汗不断流出后病就解除。这是水液不能胜过谷气，与汗一同排出；脉象紧，病就会痊愈。“奄然”：突然。“谷气”就是水谷的精气，这里可以理解为正气。郑氏说：这里所称的阳明病，起初想吃东西，说明胃中仍有功能。胃还有功能，运化输送自然不会失职，为什么小便反而不利呢？小便不利，说明病在膀胱而不在胃。要知道胃和大肠互为表里，胃气尚且健旺，所以大便正常。骨节疼痛、身体隐约发热，是气机鼓动、邪气从骨节向外排出；突然发狂、汗不断流出，是邪气随着汗液排出而解除。医书所说的“战栗出汗而病解”“发狂出汗而病解”，就是这种情况。其中完全依靠水谷之气胜过邪气，邪气随着水谷之气一同排出。脉象紧，是说气机旺盛。并不是说邪气旺盛。【阐释】这一条承接前一条，讨论阳明中风证。骨节疼痛、身体隐约发热，都是表证，而里热尚未形成，所以病势始终从表而解，出一次汗就能痊愈。郑氏的论述非常正确，笔者赞同他的意见。二十四、阳明病，不能进食，如果攻伐其热，必然发生呕吐；之所以这样，是因为胃中虚寒。因为患者本来就虚弱，所以攻伐其热必然发生呕吐。原文。郑氏说：经典说，胃有热就能消化谷物。这里说不能进食，显然是胃寒、不能消化谷物。即使有夹杂热邪的情况，也应当在温暖中焦的药物中略加一两味苦寒药，这样才能取得调和的效果。如果专门攻伐热邪而不温暖中焦，岂不是雪上加霜，怎么能不导致呕吐呢？【阐释】阳明病不能进食，有的属于实热，有的属于虚寒。这一条的不能进食，实际上是阳明胃腑虚寒造成的；如果误用攻热法，就会出现呃逆，必然造成损伤虚弱的错误。这时如何挽救病势，原文没有提出方法；可以用附子理中汤加吴茱萸，以祛除寒邪、降逆止呃。二十五、脉象浮而迟，表有热、里有寒，并且腹泻排出未消化的食物，用四逆汤主治。如果胃中虚寒、不能进食，饮水后必然呕吐。（原文仅有顿号。） 郑氏说：外热内寒而腹泻，治疗用四逆汤，十分合适。又说，胃寒时饮水必然呕吐；胃寒已经非常严重，又用水来滋助它，阴气更加向上冲逆，怎么会不呕吐呢？【阐释】脉浮表示表热，脉迟表示里寒，寒是因为胃中虚弱。胃中虚寒，腹泻排出未消化的食物，此时手脚厥冷、冷汗流出，胃中阳气将要断绝，必须用大剂量四逆汤回阳，才能使病情转危为安。如果胃中虚寒、不能进食，说明中焦阳气自行衰败，比前一种证候更重；饮水就发生呃逆，非用重剂附子理中汤加吴茱萸救治不可。如果使用通常治疗呃逆的橘皮生姜汤、橘皮竹茹汤，必定不能见效。二十六、阳明病，按常理应当多汗，却反而没有汗，身体像有虫在皮肤中爬行一样，这是因为长期虚弱。“其身……”这句话，是形容身体发痒的状态。

译郑氏说：阳明病按常理应当多汗，是因为体内有热。热邪在体内蒸腾，就会出汗。没有汗、身体像有虫爬行，是体内没有大热，而气机郁滞在皮肤之间；这是因为表阳太弱，不能运化并向外宣泄。【阐释】阳明病因为热邪熏蒸，津液受到逼迫，本来应当多汗；现在反而无汗，不仅是阴液亏少、津液不足，还兼有阳虚、失去温化作用，不能使汗液到达体表，导致汗液想排出却排不出来，所以感觉身体发痒，像有虫在皮肤上爬行。这种证候适合用《金匮要略》的防己黄芪汤，略加麻黄，使汗液从皮肤内部向外排出，病就会痊愈。二十七、阳明病，只是头晕，不怕冷，因此能够进食却咳嗽；患者咽喉必然疼痛。如果不咳嗽，咽喉就不痛。郑氏说：头晕、能够进食却咳嗽、咽喉疼痛，都是邪火向上攻冲造成的；如果不咳嗽、咽喉不痛，说明邪火虽然旺盛，却还没有向上攻冲，还应当仔细观察。【阐释】本条不怕冷而且能够进食，毫无疑问属于阳明中风证。由于风热邪气向上侵犯，所以头晕；侵犯肺部，所以咳嗽；咽喉是呼吸的门户，肺受到热邪侵袭，必然影响咽喉，因此咽喉疼痛。如果不咳嗽，说明肺部没有受到热邪侵袭，因此咽喉也不痛。二十八、阳明病，反而没有汗，小便通利；过了两三天出现呕吐和咳嗽，手脚厥冷，必然会严重头痛。如果不咳嗽、不呕吐，手脚也不厥冷，头就不会痛。郑氏说：阳明病本来应当多汗，现在没有汗而且小便通利，虽然称为阳明病，实际上体内没有热。过了两三天出现呕吐、咳嗽，直到手脚厥冷并严重头痛，必定是阴邪向上侵犯清阳之道，阻闭气机运行。如果确实是阳厥，脉象、呼吸和声音都会有明确依据。又说：不呕吐、不咳嗽、不厥冷，头也不痛，由此可知完全是阴邪向上侵犯清阳之道。学习者千万不能拘泥于“阳明病”这一名称，一见阳明就断定为热证来观察，这样才是正确的。【阐释】本条是阳明中寒、阳虚阴盛，并夹有水饮邪气。正如郑氏所说：“必定是阴邪向上侵犯清阳之道，阻闭气机运行。” 由于胃阳衰弱，水饮聚集在体内，胃失去下降的功能，向上逆就呕吐，影响肺部就咳嗽；胃主四肢，不能温暖四肢末端，于是手脚厥冷。水寒之邪向上冲逆，必然会引起头痛。小便自行通利，正好反映出本病阳虚阴盛的真实情况。笔者认为可以用温暖中焦、化解水饮、降逆的理中汤加吴茱萸、半夏治疗，这样咳嗽、呕吐、手脚厥冷、头痛等证候自然会痊愈。二十九、阳明病，使用泻下法后，体表仍有热，手脚温暖，没有形成结胸，心中烦闷不安，感到饥饿却不能进食，只在头部出汗，用栀子豉汤主治。郑氏说：既然说用了泻下法，邪热就应当从下部解除，自然会脉象平静、身体清凉。这样才可以完全痊愈。现在说体表有热、手脚还温暖，必然是肌肉之间仍有邪气，尚未完全解除；虽然没有形成结胸，但邪热还没有潜伏在胸膈之间。患者心中烦闷不安，是因为里气虽因泻下而稍微舒畅，但体表的邪气仍郁滞不畅；通畅就心情舒展，不通畅就心烦不安，这就是烦闷不安产生的原因。感到饥饿却不想吃东西，是脾气已经虚弱、胃气不能运转。再加上头部出汗，是阳气向上发散，出现了从上部解除病邪的可能。但栀子豉汤虽然说能够交通水火，似乎还不完全恰当。我的意见是，应当从脉象考察正气的盛衰和热势的轻重，辨明真假；对于心中烦闷，要探究其虚实；对于出汗能否解除病情，要详细了解其中的情况；还要从患者喜欢喝热水还是冷水，以及大小便通利还是不通利等方面寻找依据，这样自然能够抓住要点。这里用栀子豉汤，是针对有热证候而言，并不是针对虚寒证候而言。学习者不能只凭原文的一两句话就讨论药物和方剂，这样才能领会贯通其中的宗旨。【阐释】郑氏对这一条的论述和解释与历代注家不同，着重强调阳虚的一面，所以说：“这里用栀子豉汤，是针对有热证候而言，并不是针对虚寒证候而言。” 如果脉象无力，闭目困倦，声音低沉、呼吸短促，少气懒言，喜欢喝热汤，大小便自行通利等，这些表现说明泻下损伤了脾胃；心中烦闷、饥饿却不能进食、头部出汗，是阳虚所致，不能使用栀子豉汤。治疗应当扶助阳气、交通水火，白通汤是合适的方剂。或者调理脾胃、开胃进食，同时扶助阳气，可以使用附子理中汤。三十、阳明病，口中干燥，只想含水漱口，却不想把水咽下，这种情况必然会发生鼻出血。郑氏评论：根据口燥却只漱水的情况，这是火热炽盛的征象；漱水却不咽下，又不是实火的证据。断定必然鼻衄，是把它说成邪气充实的表现。漱水却不咽下，绝不会有必然鼻衄的证候。这个证候似乎不是阳明病，而是少阴病。姑且这样说，留待高明之士判断。口中干燥与口渴不同，漱水而不想咽下，由此可知并不口渴，也就可知不是实火。但又说“这一定会鼻衄，是邪气充实的表现”。这两种说法彼此矛盾。历代注家都牵强附会地解释，实在不能听从。郑氏说：“这个证候似乎不是阳明病，而是少阴病。” 舒驰远《伤寒集注》说：“漱水而不想咽下，应当是里阳衰弱，不能蒸腾津液的缘故，这属于少阴病。怎么能指作阳明病呢？” 可以与郑氏的说法相互参看。三十一、阳明病，脉浮而发热，口干、鼻燥，能够进食的，就会鼻衄。郑氏评论：脉浮发热，是风热在表；口燥鼻干，是热邪进入阳明。能够进食就会鼻衄，是胃气健旺而受到鼓动，便可借鼻衄使病邪从中解除。鼻衄有时是病邪得到解除的好兆头。口干鼻燥而能进食，虽然阳明里证还没有完全形成，但阳明内部的热已经很盛；热盛就向上逆行，向上逆行就牵引血液，血向上行就发生鼻衄，热邪也随之排泄。近世医家把鼻衄称为“红汗”，正是因为它能宣泄郁积的热邪。郁热排泄后，病就会自行痊愈。三十二、阳明病，发热并出汗，这是里热向外发越①，所以不会发黄；如果只是头部出汗，身体没有汗，汗只到颈部就停止，小便不利，口渴想喝水浆，这是瘀热留在体内②，身体必然发黄，以茵陈蒿汤为主治方。①热越：指里热向外发越。②瘀热：就是邪热郁积停滞的意思。

译郑氏评论：条文所说热邪向外发越而不发黄，是因为出汗，说明表气通畅，热邪得以向外泄出。如果只是头部出汗，身体没有汗，小便不利，口渴想喝水，这是热邪潜伏在体内，郁结得太厉害，邪气没有途径排出，所以形成阳黄的证候；以茵陈蒿汤为主治，确实是针对这一证候的方剂，十分稳妥恰当。这一节讲的是阳明湿热郁积蒸腾而发黄的证状。如果只是头部出汗，全身没有汗，热邪就无法向外发越；小便不利，是因为湿邪没有排出的途径；邪热不能向外透达，水湿又不能向下排泄，水湿与热邪相互蒸腾而不能消解，郁积不通，于是身体发黄。用茵陈蒿汤苦寒通泄，使湿热邪气从小便排出；湿邪消退、热邪清除，黄疸就会自行消退。茵陈蒿汤方（校补） 茵陈蒿六两，栀子十四枚（剖开），大黄二两（去皮）。以上三味药，用水一斗二升，先煎茵陈蒿，煎至减少六升，再放入其余两味，煎取三升，去掉药渣，分三次服。小便应当通利，尿液像皂荚汁一样，颜色正红；过一夜腹部就会减轻，黄疸会随小便排去。湿热瘀积在里，蒸腾发散而在体表出现黄色，用茵陈的苦寒来清除湿邪、解除郁热，辅以栀子清利三焦、疏通水道，再用大黄清除胃热，引火热向下运行，同时清除血分中的热。三味药合用，使瘀热和湿浊从小便排出；湿热一旦泄去，黄疸就会自行消退。《伤寒》和《金匮》两部书把黄疸分为阴、阳两大类，叙述比较简略，只根据皮肤发黄的情况来辨别阴黄和阳黄。凡是身体和眼睛都发黄，黄色鲜明如橘子色，小便不利、颜色黄红而短少，腹胀、食欲减少、厌恶油腻食物，舌苔黄腻，脉象滑数的，属于阳黄。无论是现代医学所称的急性黄疸型传染性肝炎、湿热偏盛的慢性肝炎、肝胆道感染，还是胆道结石等疾病，只要出现阳黄证，都可以用本方随证加减治疗。三十三、阳明病，面部呈通红之色①，不可使用攻下法。如果误用攻下法，就一定会发热，面色发黄，小便不利。①面合色赤：就是面色通红。郑氏评论：对于阳明病而面色发红的情况，还应当辨察是否可以攻下。若呼吸粗重、面红、嘴唇焦燥、非常喜欢喝冷水，就应当攻下；如果虽然面红，却没有足以证明有热的表现，也不可以攻下；攻下后就一定会发热，这是因为真阳因攻下而浮越到上部，浮越到上部后，就不能温化下焦的阴，小便也会不利。学习者千万不要拘泥于“阳明病”这一名称，就断定是热证而妄用攻下法。本条所说的不可攻下，攻下后就一定发热，怎么知道不是戴阳证呢？邪热郁结在经脉中，禁止使用攻下法；误用攻下后，必然发热，皮肤发黄，而且小便不利。因误用攻下而出现这些证候，想要挽救其错误，可以使用茵陈五苓散。郑氏进一步论述说：“虽然面色发红却没有足以证明有热的表现，也不可以攻下；攻下后就一定发热，这是因为真阳因攻下而浮越到上部……怎么知道不是戴阳证呢？” 戴阳是危重证候，挽救逆证的方法，非用大剂量回阳药不可。三十四、阳明病，没有汗，小便不利，心中烦乱懊恼，身体一定会发黄。郑氏评论：邪气到了阳明而转化为热，没有汗，是邪气不能向外泄出；小便不利，是邪气不能向下排泄；邪气郁积在中部而使人懊恼。懊恼就是心中不得安宁，所以断定身体必然发黄。阳明病没有汗出，是湿热不能向外散发；小便不利，是水湿不能向下运行。湿邪与热邪在体内蒸腾，就会使身体发黄。原文没有列出方剂，似乎应当用麻黄连翘赤小豆汤从外发汗、从内利湿；或者用栀子豉汤清除里热而使邪气向表透达，这样身体的黄疸就会自行消退。三十五、阳明病，被火法强行取汗，额头上微微出汗而小便不利的，一定会发黄。郑氏评论：阳明本来属于燥地，又受到阳邪侵袭，再用火法助汗，火势就会向内攻入；小便不通，热邪没有途径向下泄出，热邪郁遏得太厉害，所以断定必然发黄。阳明病没有汗，本应当用葛根汤发汗，现在却用火法强行取汗，于是热邪更加炽盛，津液受到束缚，既不能向外布散，也不能向下渗行，身体必然发黄。原文没有列出方剂和治法，根据辨证，必须清热利湿，以栀子柏皮汤为主治方。三十六、阳明病，便血并说胡话，这是热邪进入血室。①如果只是头部出汗，就针刺期门穴，随着实邪所在而泻除，汗出得畅快后就会痊愈。①血室：各家的看法不一致，有的认为是冲脉，有的认为是肝脏，有的认为是子宫；这些说法都有一定道理。顾名思义，无非是血液储存停留的地方，三者都有相互联系，不必强行区分。此外，少阳篇所说的“血室”就是子宫。郑氏评论：根据阳明病而称为便血，一定是胃中有热，迫使血液向下运行。说胡话，是热气侵犯心神，精神失去主宰。现在说热邪进入血室，可是膀胱之外才是血海，也称为血室；这个病属于阳明大肠，怎么能直接指作血室病呢？又怎么能针刺期门穴呢？不过便血这一证，如果确实是热邪逼迫血液下行，必然会有明显的热象。说胡话这一证，有阳虚、阴虚和脾虚的不同。还有便血、说胡话而将要脱证的情况，不能一概而论，学习者务必细心探究，才能得到正确判断。这个证候是因为邪热炽盛，血液受到热邪扰动，所以出现便血；体内热邪蒸腾，所以头部出汗；热气侵犯心神，精神失去主宰，所以说胡话。郑氏评论说：“这个病属于阳明大肠，怎么能直接指作血室病呢？又怎么能针刺期门穴呢？……务必细心探究，才能得到正确判断。”笔者相信并遵从这一说法。三十七、阳明证，患者容易健忘①，一定有蓄血②。之所以这样，是因为原本有长期瘀血，所以使人容易健忘；粪便虽然坚硬，大便反而容易排出，颜色一定发黑，适宜用抵当汤攻下。①喜忘：“喜”应解释为“善”，指言语举止刚发生过就随即忘记，也就是健忘。②蓄血：“畜”与“蓄”字相同，瘀血停留称为蓄血。

译郑氏评论：根据容易健忘是由瘀血造成的这一点来看，瘀血停滞不行，气血就不能流通；精神意识寄寓在气血之中，是气血的主宰。如今被瘀血阻塞，气血不能流通，精神意识往往昏乱，所以容易健忘，并断定为瘀血所致，确实没有错误。但蓄血在太阳时，要从小便来验证，患者会像发狂一样；蓄血在阳明时，要从大肠来验证，粪便颜色一定发黑；大便发黑，就是蓄血的证据。太阳蓄血证，是太阳邪热沿经脉进入腑中，与血相结合，以致出现少腹拘急结滞，或坚硬胀满，小便通利、神情如狂、发狂等证候。阳明蓄血证，是阳明邪热与原来积存的瘀血相结合，所以使人容易健忘。两者的证状不同，但蓄血扰乱神志这一点相同。辨别太阳蓄血证，要看小便通利还是不通利；辨别阳明蓄血证，要看大便是否发黑，以及排便困难还是容易。两者的病理变化都属于邪热与血相结合，所以都可以用抵当汤攻下。三十八、患者没有表证和里证，发热七八天，即使脉象浮而数，也可以攻下。假如已经攻下，脉数仍未解除，热邪相合就会消化谷物很快而容易饥饿；到了六七天仍不大便，是有瘀血，适宜用抵当汤。如果脉数仍未解除，而下利不停止，必然是热邪相合而便出脓血。此处原文仅有一个顿号，疑有缺文。郑氏评论：既然说没有表证和里证，就不属于发汗的范围，也不属于攻下的范围。即使脉象浮数，总也要有足以证明风热病情的表现，才可以根据情况施治。所说发热七八天，但发热有从外向内传入的，也有从内向外发出的，两者区别很大。如果只凭脉浮数就攻下，那么由外向内传入的会发生邪气内陷的变化，由内向外发出的会出现亡阳的逆证。假如攻下后脉数仍不解除，热邪相合而消化谷物很快、容易饥饿，这是针对确实有外邪导致发热的情况说的，并不是针对从内向外发出的发热说的。到了六七天仍不大便，就说是有瘀血，怎么知道一定有瘀血呢？何况热邪结聚而不大便的情况也很多，用抵当汤治疗这种情况，似乎并不恰当，仲景未必真的说过这样的话。郑氏对这一条的注释与历代注家不同，认为发热有外入和内出之分；如果只凭发热就攻下，就有邪热内陷和亡阳的危险。假如攻下后脉数仍不解除，热邪相合而消化谷物很快、容易饥饿，之后不大便，应当如何辨别？原文没有任何验证依据；何况热邪结聚而不大便的情况也很多，因此提出了质疑。最后归结为：“用抵当汤治疗这种情况，似乎并不恰当，仲景未必真的说过这样的话。” 三十九、患者烦热，出汗后就能缓解，又像疟疾一样，到了申时前后发热，属于阳明病。脉象坚实的，适宜攻下；脉象浮而虚的，适宜发汗。攻下用大承气汤；发汗适宜用桂枝汤。郑氏评论：这一条根据脉实、脉虚来决定可以发汗还是可以攻下，似乎未必完全妥善。说到脉实，还必须有足以证明胃腑实证的症状，才可以说应当攻下；脉浮虚，还必须有足以证明风邪存在的表现，才可以说应当发汗。如果只因为午后发热就判定为阳明证并进行攻下，肯定不恰当。这一条属于太阳、阳明并病，也就是表里同时患病，必须先解除表证，然后再攻治里证。但不能只根据脉象的虚实来决定发汗或攻下，而应结合证状辨别太阳表邪是否已经解除，或阳明里实是否已经形成，然后先治表、后治里；解表用桂枝汤，攻下用大承气汤，这才符合治法。《伤寒恒论》第五卷 阳明中篇 凡是外邪全部进入胃腑的，称为正阳阳明，列在本篇，共三十一种治法（据舒本校补）。一、阳明病的特点，就是胃腑实证。郑氏评论：阳明是气血都很充盛的腑，邪气到了阳明燥土之地，与胃合为一体，邪气容易形成实证，所以病情表现为邪盛的很多，因此说“胃家实”。“胃家实”三个字，是阳明病的纲领。“胃家”包括肠和胃；“实”字有广义和狭义之分。广义包括阳明经证和腑证，狭义则专指阳明腑证。《内经》所说的“邪气盛则实”，并不只是指有形的积结阻滞。食物积滞而形成实证的，是承气汤证；热邪积滞而形成实证的，是白虎汤证。二、伤寒三天，阳明病见大脉。郑氏评论：第一天是太阳，第二天是阳明，第三天是少阳，这是传经的次序。如今到了第三天出现大脉，可以知道邪气还没有传到少阳，仍然在阳明。为什么知道这一点？因为浮脉属于太阳，大脉属于阳明，弦脉属于少阳。【阐释】阳明病的脉象大，必定是大而有力；如果脉大却无力，或浮大而没有根基，就不一定完全属于阳明病。这里说三日时阳明病脉象大的情况，是指不兼有太阳阳明的浮大脉，也不兼有少阳阳明的弦大脉，而是正见正阳阳明的大脉。三、患伤寒，发热而无汗，呕吐不能进食，反而出现连续不断的汗出，这是病邪转属阳明。后段 郑论：按发热无汗，是寒邪伤及营分；呕吐不能进食，是太阳经有寒；汗出连续不断，是寒邪向外排出。这里说转属阳明，究竟是根据什么表现得出这个结论的呢？我非常不能理解。【阐释】郑氏把《伤寒论》的这条分成两条，前段列入阳明上篇，本句属于后段。伤寒发热无汗、呕吐不能进食，是少阳病小柴胡证；不是因为发汗而反而出现连续不断的汗出，这是少阳病转属阳明。这样解释，郑氏的疑惑就可以消除了。四、伤寒病转属阳明的，患者会连续不断地微微出汗。郑论：按转属阳明，必定要有足以证明阳明病的症状，例如肌肉之间有大热，同时口渴想喝冷水，呼吸粗重、口中发热，汗出如蒸气般不断。这样说来，才能确定是转属阳明而没有疑问。但这里只凭连续不断地出汗这一点，就说是转属阳明，确实不恰当。