伤寒恒论卷六
郑论:按缓脉,乃太阴之本象,此以为当发黄,吾甚不解。夫缓为胃气,不主于病,取其兼见,方可论病。又曰:小便利者不发黄,全未见有胃家遏郁病情,而独曰小便利者不发黄,皆非正论。即谓太阴转属阳明,其脉必不得以缓论,即见大便鞭,当下之证,定有一翻先数日脉缓,后忽见实、大、洪、数之脉,乃为合法。
【阐释】自此以下三节,皆言阳明假实之证,亦即邪从三阴传入阳明之证也。太阴病湿盛阳微,不能温运,若寒湿瘀滞,身当发黄;如小便通利,湿从下泄,便不能发黄。但小便自利过多,则肠中水分渐干,积至七八日而大便鞭者,则太阴转成阳明证矣。如此解释,则郑氏之疑可以不疑矣。
附:少阴转阳明一证(据舒本校补)
七、少阴病,六七日,腹胀(满)〔不大便〕者急下之,宜大承气汤。
郑论:按此病必是少阴协火而动之候,前数日所现定是满盘少阴证形,迨延至六七日,积阴生内热,邪遂从热化矣。热甚以致腹胀不大便,则邪已转入阳明,若不急下之,则真阴有立亡之势,故下之宜急也。
【阐释】郑氏曰:“积阴生内热,邪遂从热化矣。热甚以致腹胀,不大便,则邪已转入阳明”。腹胀不大便者,必兼见舌苔干燥,恶热饮冷,方为实证。实则此乃少阴化热太过,火伤中土之证也。急下以救中土,土坏则生机立竭矣。非用大承气急下,安能救其危哉!
附:厥阴转阳明一证(据舒本校补)
八、下利谵语者,有(躁)〔燥〕屎〔也〕,宜小承气汤。
郑论:按谵语多缘内有(躁)〔燥〕屎,兹何又称下利谵语?若下利而谵语,必非实证,必非下证。然谵语亦有似是而非处,学者务当细求,苟下利而谵语,其人有神,脉大而实,口渴、舌干、饮冷,此为协热而下利,皆在可下之例;若其人下利谵语,身重无神,舌润不渴,脉微,又当温肾扶阳,不得以谵语而尽为热证,亦不得尽为可下之证也。
又按此条,大约为里虚夹(躁)〔燥〕,而有(躁)〔燥〕屎结于中者言之也。余意当于温补剂中,加大黄逐之,庶为妥切。
【阐释】下利而谵语,有阳虚、阴虚之别,阳证者为协热而下利,治以小承气汤。若阴证下利谵语,无神不渴,脉微,法当温肾扶阳,治以附子理中汤加补肾药味。故郑氏曰:“不得以谵语而尽为热证,亦不得尽为可下之证也”,自当辨证施治,方为恰当。又按此条,大约为里虚夹燥,郑氏于温补剂中,加大黄逐之,法可遵从。
伤寒恒论卷七
少阳篇计二十一法(据舒本校补)
一、伤寒五六日,中风,往来寒热①,胸胁苦满②,默默不欲饮食③,心烦喜呕④,或胸中烦而不呕、或渴、或腹中痛、或胁下痞鞕、或心下悸、小便不利、或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。
①往来寒热:恶寒时不知热,当热时不知寒,寒和热间代出现,即所谓间歇型热。
②胸胁苦满:谓胸胁部有苦闷的感觉。因少阳脉循胸胁,邪入其经,所以胸满。
③默默:静默不言也。
④喜呕:即是时常作呕。
郑论:按少阳当阴阳交会之中,出与阳争则热生,入与阴争则寒作,故有寒热往来也。胸胁满,默默不欲食者,肝邪实而上克其土,土畏木克,故不欲食。心烦喜呕者,肝喜发泄也。甚至或烦、或咳、或渴、或腹痛、或心下悸、或小便不利,种种病情,皆系肝木不舒所致也。故以小柴胡主之,专舒木气,木气一舒,枢机复运,而诸证自释矣。
【阐释】往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,这是小柴胡汤的主要证候,以下的或然证,并不是用小柴胡汤的主要目标。郑氏所按已详尽矣,无庸赘述。
小柴胡汤方(校补)
柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升(洗)甘草(炙)生姜各三两(切)大枣十二枚(擘)上七味,以水一斗二升,煮取六升,去渣,再煎取三升,温服一升,日三服。若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加栝蒌实一枚。若渴,去半夏,加人参合前成四两半,栝蒌根四两。
若腹中痛者去黄芩,加芍药三两。若胁下痞鞕,去大枣,加牡蛎四两。若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两。若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温复微汗愈。若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两。
译郑论:按缓脉是太阴的本来脉象,这里却说应当发黄,我非常不理解。缓脉表示胃气,并不专主某种疾病;要结合其他脉象和症状一起出现,才可以据此论断病情。又说:小便通利的不会发黄;既然完全没有看到胃腑邪气郁滞的病情,却单独说小便通利便不会发黄,这些都不是正确的论断。如果说太阴病转属阳明,那么脉象就一定不能只说是缓脉;即使出现大便坚硬、应当攻下的证候,也必定是先几天脉缓,后来忽然出现实、大、洪、数的脉象,这才合乎规律。【阐释】从这里以下的三节,都是讲阳明假实证,也就是邪气从三阴传入阳明的证候。太阴病湿气盛而阳气微弱,不能温暖运化;如果寒湿瘀滞,身体就应当发黄。如果小便通利,湿气从下排出,就不会发黄。但如果小便自行排出过多,肠中的水分逐渐干燥,积累到七八天而大便坚硬,这就是太阴转变为阳明证了。这样解释,郑氏的疑问就可以消除了。附:少阴转阳明一证(据舒本校补)。七、少阴病,经过六七天,腹部胀满而不大便的,应当赶快攻下,适宜用大承气汤。郑论:按这个病一定是少阴兼有火气发动的征候,前几天出现的必定是完整的少阴证表现;拖延到六七天,阴气积聚而产生内热,邪气于是随热而转化。热势很盛,以致腹胀而不大便,说明邪气已经转入阳明;如果不赶快攻下,真阴就有立即亡失的危险,所以攻下必须迅速。【阐释】郑氏说:“阴气积聚而产生内热,邪气于是随热而转化。热势很盛,以致腹胀而不大便,说明邪气已经转入阳明。” 腹胀而不大便的人,一定还应见到舌苔干燥、怕热、喜欢喝冷饮,才属于实证。实际上,这属于少阴化热过度、火邪损伤中焦脾胃的证候。赶快攻下是为了挽救中焦,脾胃受损,生机就会立即枯竭。如果不用大承气汤迅速攻下,怎么能够挽救他的危急呢!附:厥阴转阳明一证(据舒本校补)。八、腹泻而出现谵语的,是有燥屎,适宜用小承气汤。郑论:按谵语多是由于体内有燥屎,这里为什么又说腹泻而谵语呢?如果腹泻而谵语,一定不是实证,也一定不是应当攻下的证候。然而谵语也有似是而非的情况,学者务必仔细辨求。如果腹泻而谵语,患者精神有力,脉大而实,口渴、舌干、喜欢喝冷饮,这是热邪相合而导致的腹泻,属于可以攻下的范围。如果患者腹泻谵语,身体沉重、精神疲弱,舌润而不渴,脉微,就应当温暖肾阳、扶助阳气;不能因为有谵语就一概认为是热证,也不能一概认为是可以攻下的证候。又按:这一条大概是说里虚夹有燥邪,并且燥屎结在中焦的情况。我的意思是应当在温补药剂中加入大黄来攻逐燥屎,这样才比较妥当。【阐释】腹泻而谵语,有阳虚和阴虚的区别。阳证是热邪相合而腹泻,治疗用小承气汤。如果是阴证腹泻谵语,精神疲弱而不渴、脉微,治疗原则应当是温暖肾阳、扶助阳气,可用附子理中汤加补肾药物。所以郑氏说:“不能因为有谵语就一概认为是热证,也不能一概认为是可以攻下的证候。”自然应当辨证施治,才恰当。又按:这一条大概是里虚夹燥。郑氏在温补药剂中加入大黄攻逐,方法可以遵从。《伤寒恒论》第七卷。少阳篇共二十一法(据舒本校补)。一、伤寒五六天,出现中风证,寒热交替,胸胁部苦闷胀满,沉默不愿进食,心中烦躁、容易呕吐;或者胸中烦闷而不呕吐,或者口渴,或者腹中疼痛,或者胁下痞闷坚硬,或者心下悸动、小便不利,或者不渴、身有轻微发热,或者咳嗽的,以小柴胡汤为主治。①寒热交替:怕冷时不知道发热,发热时不知道怕冷,寒与热间隔出现,也就是所谓的间歇型发热。②胸胁苦满:指胸胁部有苦闷胀满的感觉。由于少阳经脉循行于胸胁,邪气进入少阳经,所以胸部胀满。③默默:安静沉默,不说话。④喜呕:就是经常出现呕吐。郑论:按少阳处在阴阳交会之中,邪气向外与阳气相争就产生热,向内与阴气相争就出现寒,所以有寒热交替。胸胁胀满、沉默而不想吃东西,是肝邪旺盛向上克制脾土;脾土害怕木气克制,所以不想进食。心中烦躁、容易呕吐,是因为肝气喜欢疏泄。甚至出现烦闷、咳嗽、口渴、腹痛、心下悸动、小便不利等各种病情,都是肝木之气不得舒展所导致的。所以用小柴胡汤治疗,专门疏解肝木之气;肝气一旦舒展,气机枢转恢复,各种证候自然就会消除。【阐释】寒热交替、胸胁苦满、沉默不愿进食、心烦容易呕吐,是小柴胡汤的主要证候;下面所说的或然证,并不是使用小柴胡汤的主要依据。郑氏的论述已经很详尽了,不必再赘述。小柴胡汤方(校补)。柴胡半斤,黄芩三两,人参三两,半夏半升(洗),甘草(炙)、生姜各三两(切),大枣十二枚(擘开)。以上七味药,用水一斗二升,煮取六升,去掉药渣,再煎取三升,温服一升,每日三次。如果胸中烦闷而不呕吐,去掉半夏、人参,加栝蒌实一枚。如果口渴,去掉半夏,加人参,与原方合计四两半,加栝蒌根四两。如果腹中疼痛,去掉黄芩,加芍药三两。如果胁下痞闷坚硬,去掉大枣,加牡蛎四两。如果心下悸动、小便不利,去掉黄芩,加茯苓四两。如果不渴、体表有轻微发热,去掉人参,加桂枝三两,温服后盖被子,微微出汗就会痊愈。如果咳嗽,去掉人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两。