伤寒恒论卷五

译【阐释】凡是伤寒病转属阳明，无论是由太阳、少阳、少阴等转入阳明，患者必定会出现连续不断的微汗。这是因为里热亢盛，把体内水分向外蒸发成汗，肠中开始形成燥结坚实，遂成为腹部硬满、大便困难的阳明证。郑氏说：“但这里只凭连续不断地出汗这一点，就说是转属阳明，确实不恰当。” 舒驰远说：“本条只根据连续出汗这一点，便说是转属阳明，恐怕不能没有疑问。如果热退身凉，饮食恢复了滋味，难道不是疾病自行缓解时出的汗吗？必须患者出现怕热而不怕冷、腹部胀满并且按压疼痛、胡言乱语等多种症状交错出现，才算有依据；否则不足以凭此判断。” 所以临床上不能凭一个症状来确定寒热虚实，必须四诊合参才可以。五、太阳病已经三天，发汗后热病没有痊愈，出现蒸蒸发热的，病邪已属于胃，主治用调胃承气汤。①发汗不解：指发汗后热病没有痊愈，不是说太阳病没有解除。②蒸蒸发热：像蒸笼里的热气一样由内向外蒸腾，面部发热而潮润。郑论：按三日，是少阳主持气机的时期。现在太阳病发汗后仍未痊愈，是邪气进入阳明，但还没有传遍经脉。观察到蒸蒸发热，这是阳明里热的征象，可以确定无疑。所以用调胃承气汤治疗，疾病自然会痊愈。【阐释】发汗以后，太阳表证虽然解除，但邪气反而化热入里，转变为阳明腑实证。当时除了蒸蒸发热以外，一定还会有腹部胀满、便秘，或心下硬、郁闷而微微烦躁等腑实证候，才可以使用调胃承气汤。假如没有上述症状，仅凭蒸蒸发热就使用攻下法，是不恰当的。六、阳明病本来就会出汗，医生又反复发汗，病情已经好转，但仍有轻微烦躁、烦闷不止的，是因为大便已经变硬。这是由于津液耗失，胃中干燥，所以使大便变硬。应当询问患者每天小便几次。如果原来每天小便三四次，今天又小便两次，就知道大便不久便会排出；如今小便次数减少，是因为津液将要回到胃中，所以知道不久后必定会大便。郑论：这是由于发汗过度损伤津液，已经导致胃部干燥、失去濡润；询问得知小便仍然通利，说明津液尚未耗尽，所以知道不久必定会排便。【阐释】阳明病大便硬而难以排出，有热邪结聚和津液不足两种情况。热邪结聚的可以用攻下法，如承气汤一类。津液不足的，肠中津液必然会增加，使硬便得到濡润，不需要攻下，也必定不久便会自行排出。至于小便多的人，大便必然会硬；大便溏泄的人，小便必然少，这是判断大便硬和溏泄的主要关键。现在小便少，说明津液仍停留在胃中；胃中津液充足，大便就会得到濡润，濡润后就会柔软顺滑，这就是它必定能排出的原因。七、阳明病自行出汗，如果再发汗，小便反而通利，这是津液已经在体内耗竭；即使大便坚硬，也不能使用攻下法。应当等到患者自己想要大便时，适合用蜜煎导法使其排出；土瓜根以及大猪胆汁，也都可以用作导法。郑论：按汗自行出，又小便自行通利，这两者都是津液大量受损的表现，所以即使大便坚硬，也不能攻下，应等待津液自行恢复，也可以自行排便。这里用蜜煎导法治疗，也是非常切要的方法；这又与热邪结聚的情况不同，不能采用同一种治法。【阐释】本条大便坚硬，是由于自行出汗、小便通利而大量损伤津液，导致肠中津液枯竭；这与阳明中篇中津液不能运行的脾约证，以及燥热结实的承气证，都不同，也就是郑氏所说的热结证，必须详细辨别。应当等待津液自行恢复，再顺势用蜜煎导法引导排便。蜜煎方附：猪胆汁导法（校补） 蜂蜜七合。以上一味，放在铜器中用小火煎煮，须凝结成糖稀一样的形状，搅动时不要让它焦糊粘着；将要能够制成丸状时，用手捻成条梃，使头部尖锐，粗如手指，长约二寸。应当趁热赶快制作，冷了就会变硬。纳入肛门，用手紧紧抱住，想要大便时再取出。（疑非仲景原意，已经试用，效果很好。） 另取大猪胆汁一枚，倒出胆汁，加入少许法醋调和，灌入肛门内；约一顿饭的时间，就会排出积存的宿食和秽物，效果很好。【方解及其应用范围】这是两种通导大便的方法，适用于出汗过多损伤津液、尺脉迟弱、元气素来虚弱、想大便却排不出的患者。一般津液枯竭的使用蜜导，邪热旺盛的使用胆汁导法。现在西医使用灌肠法，这种方法于是废弃不用了。八、阳明病脉象迟，即使出汗也不怕冷，身体必然沉重，气短、腹部胀满而喘，有潮热的，这是表证将要解除，可以攻治里证。手足连续出汗的，这是大便已经坚硬，主治用大承气汤；如果汗出很多，只是微微发热而怕冷，是表证尚未解除；热势不呈潮热，不能给予承气汤；如果腹部非常胀满、大便不通，可以给予小承气汤，稍微调和胃气，不要使其泻下过度。郑论：阳明主持的脉象是大脉，脉迟则说明里有寒。虽然出汗而不怕冷，属于内热的征象，但从出汗、身体沉重、气短、腹部胀满而喘来看，证候属于少阴而不是阳明。仅凭出汗不怕冷这一点，必须确实同时有舌苔黄、口干口渴、想喝冷水、大热等表现，才可以称为阳明的确证；再加上日晡时潮热、手足连续出汗、大便已经坚硬，才是大承气汤的适应证。如果汗出很多、微微发热、怕冷，则又属于太阳邪气尚未解除，应当解表。所以说热势不呈潮热，不能给予承气汤。这足以说明用药必须很有分寸；即使腹部胀满、大便不通，也要审察病情轻重，在大承气汤和小承气汤之间斟酌，不要使其泻下过度，可见用药绝非容易之事。【阐释】郑氏论述本条，重点在于辨析太阳、阳明、少阴三者的相似证候。汗出很多、微微发热而怕冷，是太阳证；出汗并且身体沉重、气短、腹部胀满而喘，是少阴证；出汗而不怕冷这一点，还需要结合舌苔黄、口干口渴、想喝冷水、大热，才是阳明的确证；再加上日晡时潮热、手足连续出汗、大便燥结坚实，才属于大承气证。即使腹部胀满、大便不通，郑氏也告诫说：“应当审察病情轻重，在大承气汤和小承气汤之间斟酌，不要使其泻下过度。” 这是告诫人们辨证用药时应当谨慎。大承气汤方（校补）

译大黄四两（用酒洗）厚朴半斤（炙制，去皮）枳实五枚（炙）芒硝三合。以上四味药，用水一斗，先煎厚朴、枳实两味，取五升药液，去掉药渣，放入大黄，再煎取二升，去掉药渣，放入芒硝，再用小火煎一两沸，分两次温服。服后得以下利，就停止服用剩余药液。【方解及其应用范围】按《伤寒论》所载，有大承气汤、小承气汤和调胃承气汤之区别。大承气汤治疗正阳阳明，小承气汤治疗少阳阳明，调胃承气汤治疗太阳阳明。阳明病，概括来说就是胃肠的热病。大承气汤是攻下力量较强的方剂，用于治疗伤寒阳明腑证，阳热邪气进入里部，胃肠实而大便不通，发热、胡言乱语、自行出汗等症。患者不怕冷，痞、满、燥、实、坚等症状全部出现。《内经》说：“热邪在内盛行，应当用咸寒药治疗；火邪在内盛行，应当用苦寒药治疗。” 芒硝咸寒，可以润燥软坚；配合大黄苦寒，泻除实邪停滞，清解结聚的热邪。再加上苦寒的枳实、苦温的厚朴，可以下行气机、破除结滞，消除痞满和实满。唐容川说：“三种承气汤不只是药力有轻重之分，它们的主治部位也各不相同。大承气汤中，仲景提出‘大便已鞕’四字，专指大肠而言。大肠居于下部，希望药力能够直达，不希望停留在中焦，所以不用甘草；大肠与胃同样承受燥气，所以共同使用芒硝、大黄，以润泽并下行其燥邪；使用枳实、厚朴，是取其木气疏通宣泄，帮助药力迅速下行。” 本方煎煮时，大黄必须后下；后下则药力峻利、运行迅速，能够充分发挥药效。本方在《伤寒论》中用于阳明病的有十一条，用于少阴病的有三条，大多属于热邪结聚于里、应当迅速攻下以保存阴液的病证。郑氏专门围绕阳明里证立论，所以特别提出‘胃家实’三个字作为提纲。必须审察确实，例如大小便不通、大便坚硬、腹部胀满、狂乱奔走叫骂、不避亲疏、潮热、胡言乱语等种种病象，都应当斟酌，不能冒失地误用。他又指出，吴又可在《温疫论》中使用此方治疗的病证有三十多种，是教人明白灵活运用此方的妙处。郑氏在《医法圆通》中扩大了此方的应用，用它治疗咳嗽声如洪钟、吃东西后立即呕吐，以及头晕、神志昏沉而没有主见三种病证。这三种病证都不是通常应当攻下的证候，但审察它们都是邪火炽盛所致，所以使用本方治疗而痊愈，确实属于善于运用成方。我曾经用此方治疗伤热咳嗽，使用后总能见效；又用它治疗臌胀病，患者腹胀如鼓，胸胁胀满闷塞，皮肤苍黄，肌肉变硬。大便秘结，排出物像羊粪球，舌质深红，舌苔黄而干燥，脉沉实有力，精神不衰，口渴而想喝冷水。这是阳明腑证，痞、满、燥、实俱全，用大承气汤攻下后痊愈。现在通过加减化裁，还能治疗多种肠梗阻和阑尾炎，也能治疗流行性乙型脑炎；通下之后就能退热、神志清醒，抽搐停止。九、患者五六天不大便，脐周疼痛，烦躁不安，疼痛时发时止，这是有燥屎，所以导致不大便。郑论：按大便五六天不通，脐周疼痛，不是有热邪结聚，就是燥屎阻滞气机，不能顺畅流通，所以出现这些病状。【阐释】本条是肠中燥屎内结的主要症状：脐周疼痛、烦躁不安、疼痛时发时止。原因在于肠中燥屎不能排出，矢气向下冲击，所以时而发作、时而停止，可以用大承气汤攻下。十、大下之后，六七天不大便，烦躁不止，腹部胀满疼痛，这是有燥屎。之所以这样，是因为原本有宿食，所以适合用大承气汤。郑论：按既然已经攻下过，理应通畅；现在又出现六七天不大便，反而烦躁不止、腹部胀满，必定是攻下时邪气没有排尽，又重新闭塞了。如果确实已经泄尽了，哪里还有再次闭塞的道理呢？本条说有宿便积聚，也是正确的论断。【阐释】患阳明腑证，大下之后六七天又不大便，烦躁不止，可知热邪尚未退；腹部胀满疼痛，是肠中有燥屎和宿食积聚。攻下没有彻底排尽，仍然应当再次攻下。十一、患者小便不利，大便时而困难、时而容易，偶尔有微热，气喘、头昏而不能平卧，这是有燥屎，适合用大承气汤。郑论：本条总的原因是燥屎不能排出，阻隔在中部，使各经气机不能舒畅；气机阻滞于前阴，就会小便不利；阻滞于胆，就会夜间不能入睡；气逆于肺，就会出现喘证；阻滞于卫分，就会出现微热；大便时难时易，都是气机时而开放、时而闭塞所导致。应当立即用大承气汤治疗，除去燥屎；燥屎一去，气机马上通畅，各种症状自然就会消失。①喘冒：喘，是因为腹部胀满、壅塞严重，所以气短如喘。冒，是热邪过盛所导致的昏沉眩晕现象。【阐释】小便不利、气喘头昏不能平卧、微热、大便时难时易，正如郑氏所说，都是燥屎不能排出、阻隔在中，使各经气机不能舒畅所致。用大承气汤从内部攻下燥屎，燥屎除去后，各种症状自然痊愈。十二、阳明病有潮热，大便稍微坚硬，可以给予大承气汤；大便不坚硬，不能给予大承气汤。如果六七天不大便，恐怕有燥屎，想要知道的方法是少量给予小承气汤；药汤进入腹中后，如果出现转失气，就说明有燥屎，才可以攻下。如果没有转失气，这只是开始时大便坚硬，后来必然溏泄，不能攻下；攻下后必然腹部胀满，不能进食。如果想喝水，给水喝就会呃逆。之后出现发热，大便必定再次变硬而且量少，可以用小承气汤调和。没有转失气的，务必谨慎，绝对不能攻下。①转失气：肠中的屎气向下运行，俗称放屁。郑论：按大便坚硬或不坚硬，是根据邪热的轻重来决定能否攻下。有转失气或没有转失气，是判断究竟有无燥屎的可靠依据。如果攻下后出现腹部胀满、不能进食，治疗方法应当温暖中焦，这就不是承气汤能够解决的了。

译【阐释】本条反复说明了使用承气汤时的辨证方法。具体来说，可以分成三段理解：从开头到‘不可与之’为第一段，辨别大承气汤的应用；从‘若不大便’到‘与水则哕’为第二段，通过有无失气来辨别小承气汤的应用；从‘其后发热’到末尾为第三段，根据发热和失气的变化来决定是否使用小承气汤。至于郑氏所说的‘攻之胀满不食，法宜温中’，就应当用理中汤加半夏、砂仁作为主治方。十三、阳明病用攻下法后，心中烦闷懊恼而烦躁，胃中有燥屎的，可以攻下。如果腹部只是稍微胀满，大便开始时坚硬，后来必然溏泄，就不能攻下。如果有燥结的大便，适合用大承气汤。郑氏说：按阳明病攻下之后，出现心中懊恼、烦躁，是因为热邪尚未清除，扰乱得太厉害了。胃中还留有燥结的粪便，是攻下后积结的热邪还没有完全清除。大便燥结可以攻下，说明里部有实邪；如果大便先硬后溏，就不能攻下，说明里部虚弱。这里正是辨证用药的关键所在，学医者应当仔细探求。攻下是阳明腑实证的正当治法。现在攻下以后，患者心中出现懊恼烦躁的表现，可见邪气还没有完全清除。但是，攻下后心烦懊恼，可能是热邪未除、停留在胸膈的栀豉汤证；也可能是燥结的粪便尚未排除、积滞阻塞阴气的证候，属于大承气汤证。指出胃中有燥结粪便，正是辨证的要点，可以再用大承气汤攻下。患病两三天，脉象虚弱，没有太阳、柴胡证，却烦躁、心下坚硬；到了四五天，虽然还能进食，也应当用小承气汤，少量给予，使胃气略微调和，让病情稍稍安定。到了六七天，给予一升承气汤。如果六七天没有大便，小便也少，虽然不能进食，但大便只是开始时硬，后来必定溏泄，还不能确定已经形成坚硬的燥屎；此时攻下必然溏泄，必须等到小便通利、粪便确定坚硬后，才可以攻下，适合用大承气汤。郑氏说：按这一条既然说脉弱、没有太阳或柴胡证，又出现烦躁、心下坚硬，怎么知道不是寒邪凝结而导致心下坚硬呢？何况条文中没有阳明热证的确实依据，只凭“粪便确定坚硬”一句话，就断定是大承气汤证，按照医理和治法确实不够恰当，还请高明之士加以验证。郑氏对这一条的按语与历代注家不同，持否定意见。他先提出质疑：“怎么知道不是寒邪凝结而导致心下坚硬呢？” 接着又说：“条文中没有阳明热证的确实依据，只凭‘粪便确定坚硬’一句话，就断定为大承气汤证，按照医理和治法确实不够恰当。” 我遍读成无己、柯韵伯、陈修园等十多家的注释，都有牵强附会之处，反而不如采用郑氏存疑的说法恰当。十五、阳明病，没有呕吐，也没有泻下，只是心烦，可以给予调胃承气汤。郑氏说：按邪气进入阳明，尚未经过催吐或攻下，只是心烦，却用承气汤治疗，这是认为热邪潜伏在体内。我认为，心烦虽然表现得像热证，但也可能是胃液耗损，不能把津液输送到心和肾，不能一概而论，统统用承气汤治疗。阳明病必须出现腹部胀满、便秘、午后潮热、胡言乱语等表现，才可以大力攻下。这一条是邪热在胃中，尚未经过催吐或攻下而出现心烦，是邪热郁积蒸腾所致，可以给予调胃承气汤，使其轻微泻下，以解除热邪，心烦自然会痊愈。郑氏进一步说：“心烦虽然像热证，但也可能是胃液耗损，不能把津液输送到心和肾。”这种情况不能用调胃承气汤，治法应当滋养阴液、补益胃气，可用竹叶石膏汤加沙参、玉竹、生地治疗。十六、阳明病，出现胡言乱语和午后潮热，脉象滑而快的，应当以小承气汤为主治疗。因此先给予一升承气汤，如果腹中转气，就再服一升；如果腹中不转气，就不要再给。第二天仍然没有大便，脉象反而微弱而涩，这是里虚，难以治疗，不能再给予承气汤。“脉滑而疾”是指脉象圆滑流利，按上去跳动很快。“转气”就是前一条所说的转失气。“微涩”是指脉象微弱无力，艰涩而不流利。郑氏说：按胡言乱语、发热本来是可以攻下的证候，仲景斟酌腹中转气和不转气，以此确定可以攻下还是不能攻下。但腹中转气而攻下后，又出现脉微涩，这是正气虚弱。此时想攻下，恐怕正气承受不住；不攻下，又担心邪气再次炽盛，所以说难治，不能再给予承气汤。原文说：“第二天仍然没有大便，脉反而微涩，这是里虚，属于难治。” 脉微表示阳气虚弱，脉涩表示津液枯竭，这是阴阳两虚的表现。攻邪会损伤正气，扶正又会妨碍祛邪，所以断定为难治。所谓难治，并不等于不能治疗；邪气实应当攻下，正气虚应当扶助，自然以攻补兼施为宜。我认为可以用四逆汤补益阳气，再加人参、当归、生地帮助滋养阴液，与承气汤合用治疗，这样难治的病也可以变得不难治疗。十七、实证会出现胡言乱语，虚证会出现郑声；郑声就是反复重复说话。前一段 “谵语”是神志昏乱、说话没有条理，声音粗壮。“郑声”是说过的话反复再说，语言重复，低声喃喃，声音低沉，呼吸短促。郑氏说：这一条列举虚实，是为了说明阴阳在表现上的不同。不同在哪里呢？在于声音洪亮严厉或低弱；在于有神或无神；在于睁眼或闭眼；在于安静或躁动不安。学医者不能粗心，务必把谵语和郑声的具体表现熟记于心，临床时加以区分，以免误治患者。谵语属于阳，郑声属于阴，正如郑氏所说，是为了说明阴阳在表现上的不同。究竟属于实证还是虚证，应当根据全面的证候来确定。不过，谵语中也有虚证，这一点不可不知。实证大多见于阳明热实证，因为燥结和实邪积聚在体内，浊气向上冲扰，神明受到热邪熏灼，于是出现神志昏乱的状态。虚证是心神将要脱离的一种状态，表现为谵语时而昏乱、时而清醒，或者独自谵语，但别人呼唤询问时却能回答清楚。实证用承气汤治疗，虚证仍应当采用温法治疗。郑声表现为精神衰弱疲惫，不能自主，反复说同样的话，声音微弱短促，这是正气虚，应当用回阳法治疗，例如四逆加人参汤。十八、目光直视而谵语，伴有气喘胸腹胀满的会死，出现下利的也会死。后一段

译郑氏说：按目光直视、谵语、气喘胸腹胀满，明显是胃火灼尽阴精，这一条专门说胃火极旺的情况。另外还有少阴真阳衰败到极点，真精不能向上荣养双目，也会出现目光直视，危亡就在顷刻之间。目光直视，又出现气喘胸腹胀满，说明阴精将要耗尽；如果再有下利，更会耗竭津液，不死还等什么呢？目光直视、谵语，是阳热亢盛到极点、阴精将要耗竭的表现；火热向上亢盛，神明受到扰乱，所以出现谵语。热邪过盛损伤阴液，五脏的精气受到邪热劫夺，不能向上荣养双目，所以目光直视而不转动；如果又出现气喘胸腹胀满，就说明阴精已经竭绝，阳气失去依附，气息从上部脱出；如果出现下利，说明中气也已败坏，形成邪实正虚，而且下利又进一步损伤阴液。这两种情况都是死亡的征候。郑氏还论述了少阴真阳衰败到极点、真精不能向上荣养双目而出现直视的情况，认为危亡已在顷刻之间，应当用大剂量的回阳药来挽救。十九、发汗过多，如果再次大量发汗，就会损亡阳气；出现谵语而脉短的会死，脉象仍然调和的不会死。“亡其阳”是指汗液出得过多，导致虚脱的表现。“脉短”是指脉象上不达寸部，下不达尺部，只有关部有搏动。“脉自和”是相对于脉短而言，意思是脉象没有衰败的表现。郑氏说：按阳明病发汗，多属于有余之证，阳气旺盛必然损耗阴液；如果再次大量发汗，阴液必定耗亡，阴液亡失，阳气也会随之一起亡失。出现谵语、脉短，是阴阳都不能相互协调的征候，不死还等什么呢？如果脉象还自然调和，说明阴血尚未完全耗尽，所以断定不会死。这一条指出，虚证谵语是由于汗出过多后又重行发汗造成的；这不仅使津液进一步受损，阳气也会随着汗液向外泄出，有亡阳的危险，属于大虚证候。脉短说明气血津液已经消耗殆尽，阴阳将要离绝，所以属于死候。如果脉象自然调和，就说明阴阳尚未脱离的程度；用药治疗恰当，患者可以不死。二十、阳明病，患者多汗，津液向外流失，胃中干燥，大便必定坚硬；大便坚硬就会出现谵语，应当以小承气汤为主治疗；如果服用一剂后谵语停止，就不要再服。郑氏说：按因为出汗而出现谵语、大便坚硬，是胃中干燥、津液向外耗失所致。现在既然攻下后大便不再坚硬，谵语也不再出现，说明胃得到滋润而调和，所以命令不要再服，恐怕再次攻下会产生其他疾病。谵语是由于大便坚硬，大便坚硬是由于胃中干燥，胃中干燥是由于津液减少，津液减少则是因为热邪实于里而汗液向外泄出。因为大便坚硬结滞。腑气不通，污浊之气就会向上冲扰心神，于是发生谵语。小承气汤可以清除实热、调和胃气，谵语自然会停止。二十一、患伤寒四五天，脉象沉而有气喘胸腹胀满；脉沉说明病在里，却反而发汗，使津液向外大量流失，大便就会难以排出，形成表虚里实，时间久了就会出现谵语。郑氏说：按邪气原本在里，却反而用发汗法治疗，错误已经很严重。发汗会使津液向外流失，津液外泄，自然使胃中干燥，大便也随之干燥，所以难以排出；里部有实邪，出现谵语也就不足为怪了。表证的气喘胸腹胀满，胀满在胸部，脉象必定浮；里证的气喘胸腹胀满，胀满在腹部，脉象必定沉。前者可以用麻黄汤一类的方剂发汗，使邪气从表解出，就会痊愈；后者发汗就是错误的，会导致津液向外流失，燥实之邪结聚在体内，时间久了就会出现谵语。这是因为过度发汗损伤津液，但还没有形成大实、大满、大痛，适合少量给予小承气汤治疗。二十二、伤寒经过催吐或攻下后病情仍未解除，五六天乃至十多天没有大便，每天午后发潮热，不怕冷，却独自说话，好像看见了鬼。病情严重时，发作起来会不认识人，摸索衣服和床铺，惊恐不安，伴有轻微气喘和目光直视。脉象弦的可以生存，脉象涩的会死。病情较轻，只是发热、谵语的，应当以大承气汤为主治疗；如果服药一次后下利，就停止服用后续药物。郑氏说：按已经经过催吐或攻下，病情仍未解除，拖延到出现好像见鬼、摸索衣床、轻微气喘、目光直视的程度，这是将要死亡的征象。但脉象弦，弦脉属于阴象，说明阴气尚未完全耗尽，所以说可以生存。如果出现涩脉，涩脉表示血液枯竭，血枯则阴气耗尽，不死还等什么呢？如果病情只是发热、谵语，没有目光直视等依据，所以用大承气汤为主治疗。伤寒表证本应当发汗，使邪气从体表解除，却反而用催吐、攻下治疗，以致津液损伤而化燥，邪气陷入体内形成实证。不怕冷、发潮热、便秘，都是胃肠燥实的表现；发展到独自说话如同见鬼、摸索衣服和床铺、惊恐不安、轻微气喘、目光直视，已经不只是阳明腑实自身的病变，而且波及厥阴、少阴二经，病情十分危重。弦脉说明正气尚存、阴精尚未耗竭，所以说脉象弦的可以生存；涩脉说明营血衰竭，阳气亢盛而阴气断绝，所以说脉象涩的会死。如果只是见到发热、谵语的腑实证，可以用大承气汤荡涤燥结；但这种峻猛的攻下药必须在病情得到控制后立即停止，以免用药过度而损伤正气。二十三、出汗并出现谵语，是因为胃中有燥结的粪便，这属于风邪。需要攻下的，必须等太阳表证解除后才可以攻下。如果过早攻下，语言必然错乱，因为表虚而里实。攻下后就会痊愈，适合用大承气汤。“过经”在这里是指太阳表证已经解除。成无己注释说：必须等太阳经的表证消失。郑氏说：按既然说出汗并出现谵语，明显是内有热邪、胃中干燥而且有燥结粪便。怎么能把它称为风邪呢？又说过早攻下就会导致语言错乱，这种错乱也属于谵语，何必勉强另起名称呢？总之，这种病属于里实证，所以攻下就可以痊愈。这一条中，郑氏没有拘泥于文字作注，也没有牵强附会，而是提出质疑，最后归结为：这种病属于里实证，所以攻下就可以痊愈。这可以启发后来的学习者深入思考。二十四、阳明病，出现谵语和潮热，反而不能进食，胃中必定有五六枚燥结粪便；如果还能进食，只是大便坚硬而已，适合用大承气汤攻下。郑氏说：按燥结粪便和单纯大便坚硬，二者有轻重之分；其中谵语、潮热、不能进食，都是胃中热邪结聚、阻滞所致。

译通过能不能进食，来辨别腑实内结的轻重程度。病情重的，燥结粪便阻塞结聚；病情轻的，仅仅是大便坚硬。已经结聚的，就疏通其结；尚未结聚的，就清除其热，不让它进一步结聚。谵语和潮热虽然相同，但腑实的程度有轻有重，原文都以大承气汤为主治疗。我认为还能进食的，只需用小承气汤稍微调和胃气即可。如果不能进食，这是燥屎已经形成的确切证据，就可以用大承气汤攻下。二十五、阳明病，发热而汗出很多的，应当赶快攻下，适合用大承气汤。郑论：按阳明病发热、汗出很多，却要赶快攻下，这是为什么呢？恐怕血液向外耗散过多，胃中反而产生燥结等证候，攻下正是为了保存津液，使胃安定。但这个证候，只凭发热、汗多就确定为应当急下，何况人参白虎汤证也有大热、汗出的表现，却还没有急下。当时大概是针对阳气亢盛到了极点的情况而言；如果只是发热、出汗，就确定为急下，不能不令人怀疑。【阐释】郑氏说：“如果只是发热而无汗，就确定为急下，不能不令人怀疑。” 因为阳明病发热、汗多，无论是阳明经证还是腑证都可能出现；如果属于经证、热势炽盛，那么用白虎人参汤就可以清热、救护阴液。所以这一条应当还具有其他腑实证候，如腹部胀满疼痛、没有大便、潮热、谵语等，才可以急下以保存阴液。二十六、发汗后病仍未解除，腹部胀满疼痛的，应当赶快攻下，适合用大承气汤。郑论：按这一条是针对阳明胃中有实邪而言的，不是针对胃虚而言的，学习的人应当详细辨别虚实。【阐释】汗属于阴液，发汗会损伤津液，使热邪更加炽盛，热邪与肠胃糟粕相结而形成燥屎；阴邪阻滞在中，气机闭塞，不通就会疼痛，所以适合用大承气汤迅速攻下。二十七、腹部胀满没有减轻，即使有所减轻也微不足道，应当攻下，适合用大承气汤。㈠腹部胀满难道没有虚实之分吗（眉批）。郑论：按这一条没有指出应当攻下的实证依据，不能不令人怀疑，姑且记录下来。【阐释】按这一节承接上条，是说攻下后腹痛虽然减轻，但腹部胀满没有减轻，或者只减轻十分之一二，也就是说减轻得不明显。之所以这样，是因为强烈的热邪太过炽盛，不是攻下一次就能完全清除的。这是因为这次攻下没有彻底清除，所以仍然要用大承气汤再次攻伐。前一条说“赶快攻下”，本条说“应当攻下”，用法自然也有病情轻重的区别。而且腹部胀满有虚实之分。太阴虚寒所致的腹胀，里面没有实邪，胀满常有缓解的时候；本证的腹胀，是因为里面有燥屎这种有形的实邪，腹胀没有减轻的时候。《金匮》说：“腹胀有时减轻，但又恢复原状，这是寒证，应当给予温性药物。” 虚实之间最应当仔细辨别，治疗方法也完全不同。二十八、伤寒六七天，眼中看东西不清楚，眼珠转动不灵活，既没有表证也没有里证，大便困难，身体微微发热，这是实证，应当赶快攻下，适合用大承气汤。①目中不了了：就是看东西不清楚。②睛不和：就是眼珠转动不灵活。③无表里证：指既没有头痛、恶寒等表证，也没有腹部胀满、谵语等里证。也有人认为，这是没有少阳半表半里证的意思。郑论：按眼睛看东西不清楚，都是由于体内潜伏的热邪损伤了津液，津液暗中消耗，不能向上滋养眼睛，所以看不清楚；观察到大便困难、身体微热，体内潜伏的热邪也就可以明显看出来了。所以应当赶快攻下，正是为了救护津液，恐怕拖延后会把阴精熬干。【阐释】《内经》说：“五脏六腑的精气，都向上输注于眼睛；热邪在体内灼烧，津液枯竭干燥，精气就不能向上输注于眼睛，所以眼中看东西不清楚，眼珠转动也不灵活。” 燥屎阻塞在体内，所以大便不通，这是里实证；说没有表证可以，说没有里证却不行。没有里证，怎么能够攻下呢？正如郑氏所说：“所以应当赶快攻下，正是为了救护津液，恐怕拖延后会把阴精熬干。” 二十九、阳明病将要解除的时间，是从申时到戌时前后。④芤：一种脉象，轻按时浮大，重按时中空，好像葱管一样，是阴血不足、阳气浮盛的征象。郑论：按申、酉、戌是阳明经气旺盛的时辰，邪气衰弱的人在经气旺盛时可以逐渐消退，邪气旺盛的人在这个时辰反而更加严重；观察在日晡时发潮热的人，就可以明白病证能否解除的道理。【阐释】这一条涉及时间医学。按照中医学理论，申、酉、戌时，也就是现在下午三时至八时左右，属于日晡时。阳明潮热在日晡时发作，阳明病在日晡时解除，都是因为此时阳明经气正旺，所以说病在这个时辰将要解除。三十、脉象浮而芤，浮属于阳，芤属于阴，浮脉和芤脉相互影响，胃气产生热邪，阳气就会断绝。【阐释】这一节只说脉象而不说证候，大概是指平素阳气旺盛、阴液不足的人，所以一感受邪气就会从阳而化为热。浮脉表示气分的阳热旺盛，芤脉表示血分的津液不足；浮脉和芤脉相互影响，胃中顺应这种相互作用的势态，于是更加产生火热。说“阳气就会断绝”，并不是说阳气败绝，而是和阳明上篇相应条文一样，表示津液不足、里热亢盛。也就是太阳膀胱的津液不能重新流入胃中，出现断绝而不能接续的现象（郑氏原书没有三十、三十一条，是据舒本校补）。三十一、趺阳脉浮而涩，浮表示胃气强，涩表示小便次数多；浮涩两脉相互影响，大便就会坚硬，脾的功能受到约束，主治用麻子仁丸。⑤趺阳：就是冲阳穴，在足背第二、第三跖骨之间，属于足阳明胃经；古人常用趺阳脉诊察脾胃疾病。【阐释】这一节是太阳阳明的脾约证。专门诊察足部，是因为邪热从足部向上，太阳膀胱的津液先虚，所以脾受到热邪灼伤，津液涩滞而受约束；胃受到热邪蒸灼，火气强盛。因此不用承气汤迅速攻下，而用麻子仁丸缓慢攻下，以调和脾胃。以上两条，舒驰远的《再重订伤寒集注》中都有记载，而郑氏《伤寒恒论》中缺少这两条。但舒氏也怀疑这两条不是仲景原文，而是叔和抄录进去的，因为其中存在矛盾。这或许就是郑氏不记录这两条的原因。麻子仁丸方（校补）。

译麻子仁二升，芍药半斤，枳实半斤（炙），大黄一斤（去皮），厚朴一尺（炙，去皮），杏仁一升（去皮尖，熬，另捣成脂）。以上六味药，用蜂蜜调和制成丸剂，大小如梧桐子，每次饮服十丸，每日服三次，逐渐增加剂量，以大便通畅为度。【方解及其应用范围】本方具有滋润肠道、润燥缓泻的作用。方中麻仁、杏仁润肠肃降肺气，因为肺与大肠相表里，肺气下降有助于通便。枳实、厚朴破气行滞，芍药滋养阴液，大黄攻下并清热。所以本方成为润肠缓下的药剂，但仍兼有攻下、破气的作用。现在有中成药出售，是一种有效的润下剂，对体质虚弱的便秘患者多数有效。《伤寒恒论》第六卷。阳明下篇。外来的邪气已经趋向少阳，但还没有离开阳明，称为少阳阳明，列在这一篇中，共有八种治法（据舒本校补）。一、阳明病，发作潮热，大便稀溏，小便正常，胸胁胀满不消退的，给予小柴胡汤主治。郑论：按大便稀溏，是胃虚而不是胃实；小便正常，是体内没有热邪；胸胁胀满，是浊阴闭塞；发作潮热，是阳气浮越。此时正应当温暖中焦，又不是适合用柴胡汤的时候。这一条的意思着重在两胁，考察其病情端倪，所以用小柴胡汤主治。【阐释】这一节是少阳、阳明两阳合病。邪热陷入大肠，所以发作潮热；如果是胃家实，应当大便坚硬、小便次数多；现在大便稀溏、小便正常，可知不是实热证。郑氏说：“大便稀溏、发作潮热等各种证候，正应当温暖中焦，又不是适合用柴胡汤的时候。” 应当用理中汤加砂仁、半夏来治疗。然而就胸胁胀满不消退这一证候而言，仍然适合从胸胁疏达，使邪气通过枢机转出。因为阳明经病较轻，少阳经病较重，所以用小柴胡汤治疗少阳，解除它的主要证候。二、阳明病，胁下坚硬胀满，不大便而呕吐，舌上有白苔的，可以给予小柴胡汤主治。上焦得到疏通，津液能够下行，胃气于是调和，身体很快出汗，病就解除了。①胃气因和：指胃的正常机能得到恢复。郑论：按这个证候，是阳明病兼有少阳病。两胁是少阳经所主管的部位。现在两胁坚硬胀满，是少阳气机不舒的表现；不大便是胃中有实邪的征象；舌上白苔表示寒；阵发性呕吐，是少阳病容易出现呕吐。依我的意思，这个证候可以在小柴胡汤中重用大黄，使脾土和肝木之气舒畅，内部通畅，津液得以流通，胃气自然调和；只用小柴胡汤而不用大黄，似乎不够恰当。【阐释】本条与前条同样是少阳、阳明两阳合病，但比上一节病情更重。前一节是邪气陷入大肠，这一节是邪气陷在胸胃之间。说胁下坚硬胀满、不大便而呕吐、舌上有白苔，正是因为正气不能正常升降，所以导致不大便。用小柴胡汤转动少阳枢机，各种证候自然会痊愈。但郑氏主张“小柴胡汤重加大黄，使脾土和肝木之气舒畅，内部通畅，津液流通，胃气自然调和”，似乎比只用小柴胡汤原方更符合证候。三、有人问：病有太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明，这是什么意思？回答说：太阳阳明，就是脾约；正阳阳明，就是胃家实；少阳阳明，就是发汗、利小便以后，胃中燥热烦闷而有实邪，大便困难。①脾约：脾约是从胃中津液方面来说的。胃中没有津液，脾气没有东西可以转运输布，所以好像困窘受约束，不能舒展。也就是由于津液亏少而引起便秘。②胃家实：指肠胃中有热邪和积滞。郑论：按太阳的邪气还没有完全消退，传到阳明，如桂枝汤加葛根这一类方剂，以及治疗脾约的方剂，都是这种情况。正阳阳明，是太阳的邪气传到阳明后，随着燥化为热邪，完全没有一点太阳寒气，而胃单独承受这种邪气，这就叫正阳阳明，所说的胃家实就是这种情况。少阳阳明，是阳明的邪气有一半进入少阳的范围，两经的纲要性证候和病情交错出现，所以称为少阳阳明，例如两胁胀满而不大便。【阐释】这一条采用问答形式，郑氏的注解分别说明了三类阳明腑证的成因和传变来路，比较全面。太阳阳明由于津液亏损，证候较轻；正阳阳明由于阳气旺盛，出现不大便、内部胀满疼痛，称为胃家实，证候最重。少阳阳明由于误治所致，证候比太阳阳明严重。三者的病因虽然不同，但都是里热旺盛，使肠胃形成实邪，治疗原则没有不同。附：少阳转为阳明的两个证候（据舒本校补）。四、少阳阳明，是发汗、利小便以后，胃中燥热烦闷而有实邪，大便困难。后段。③这一条与上一条的第三小节重复，不知道是什么原因；为了保存原书面貌，姑且保留。郑论：按这个证候，前面已经说明过了，这里不再重复叙述。五、服用柴胡汤后，出现口渴的，属于阳明病，应当按照阳明病的方法治疗。后段。郑论：承接这一条，原本有少阳证，所以服用柴胡汤后出现口渴，是胃中有热并伤及津液，仍然应当按照阳明口渴的方法治疗。我仔细思考，口渴这一证候，有胃热太过、口臭、呼吸粗重、身体发热出汗、口渴想喝冷水的，仲景用人参白虎汤治疗。也有阳气衰弱、不能把津液蒸腾输送到上部而同样口渴的，但这种情况与前者在饮用温热水还是冷水上不同；仲景用回阳法治疗。这样用药，才不会误治病人。【阐释】本条明白地说：“口渴的属于阳明病，应当按照阳明病的方法治疗。” 郑氏主张用人参白虎汤治疗，在道理和治法上都相合。至于阳气衰弱、不能把津液蒸腾输送到上部而同样口渴的情况，显然不是阳明病，应当属于少阴证的口渴，自然应当用回阳法治疗。附：太阴转为阳明的一个证候（据舒本校补）。六、伤寒，脉浮而缓，手足自然温暖，这是病邪牵连在太阴。太阴病，身体应当发黄。如果小便自行通利，就不会发黄；到了七八天，大便坚硬的，就是阳明病。