伤寒恒论卷九

译【阐释】少阴病本应无热而怕冷，郑氏说：“反发热”三字不可忽略。所谓反而发热，是邪气还在表；脉象沉，是少阴里证。这就是太阳与少阴同时发病，所以治疗方法既不同于单纯的太阳病，也不同于单纯的少阴病，但又不能脱离太阳和少阴的治法。三阴病必须用温通经脉的药物来解表。麻黄用来解除太阳、少阴的寒邪，细辛、附子用来温暖少阴经脉，使深入体内的外邪得以向外排出，同时又不使内在阳气因发汗而浮越。麻黄附子细辛汤（校补） 麻黄二两（去节），附子一枚（炮制，去皮，切成八片），细辛二两。以上三味药，用水一斗，先煮麻黄，减去二升，去掉上面的浮沫，再放入其余药物，煮取三升，去掉药渣，温服一升，每日服三次。【方解及其应用范围】怕冷发热、无汗而脉沉，属于表里同病，所以用麻黄发汗解表，用附子温通经脉、扶助阳气。麻黄与附子配伍，可以增强体力，使表邪容易解除；同时使汗出而表证解除，又不损伤心阳。再加入细辛与麻黄配伍，使药力专门走少阴，并帮助麻黄以辛温之性发散寒邪。三药合用，补益与发散兼施，即使发出微汗，也不会损伤阳气，所以是温通经脉、发散寒邪的良方。《伤寒论》用本方治疗少阴病反发热、脉沉的证候。郑氏用本方治疗连续不断的喷嚏、腰痛难以转身侧卧，以及全身皮肤浮肿、体内寒冷而身体沉重三种病证，也是取其温通经脉、散寒的作用。笔者根据经验认为，本方治疗慢性咽炎、喉炎有很好的疗效。因为少阴经脉循行于咽喉，夹行舌根，所以咽喉疼痛、痹阻属于少阴病的很多。辨证准确时，往往都能药到病除。本方再加干姜、桂枝、甘草，可以治疗寒邪侵入里部、表里同病，表现为怕冷发热、口不渴、全身疲倦无力、只想睡觉。还可治疗时时感到背部怕冷、小便清长、咳嗽剧烈痰多、全身骨节疼痛、颈项强硬、心中劳累、手足酸软无力等症状所见的咳嗽、哮喘，伤寒体虚所致的咳嗽、气喘，以及因伤寒引起的数十种疾病，屡次取得明显疗效。三、少阴病，患病一二日，口中感觉正常，背部怕冷的，应当施灸，主治用附子汤。①“口中和”就是舌面润泽，口不苦，舌质不深红，嘴唇不干燥深红，不口渴。②“灸之”就是把艾火放在姜片上燃烧施灸。应当灸膈俞、关元穴。郑氏说：按背部怕冷、口中感觉正常，这种证候似乎属于太阳病而不是少阴病，这是为什么？太阳经循行于身体背部，怕冷是太阳病的提纲；这里之所以归为少阴病，是因为太阳经的里面就是少阴经。少阴寒邪太重，影响到太阳经的部位，所以怕冷表现在背部，这也是里病影响到表的证据。因此采用灸法，主方用附子汤，都是扶助阳气、驱除阴寒的意思。【阐释】本节说明少阴阳虚寒盛的证候和治法，采用艾灸与汤药配合治疗。灸法用于回阳救急，应当灸膈俞、关元等穴；方剂使用附子汤，也是取其温通经脉、散寒和补益阳气的作用。附子汤（校补） 附子二枚（炮制，去皮，切成八片），茯苓三两，人参二两，白朮四两，芍药三两。以上五味药，用水八升，煮取三升，去掉药渣，温服一升，每日服三次。【方解及其应用范围】本方以附子命名，目的在于温补元阳、驱散寒邪；人参恢复生气的根源；再加茯苓、白朮健脾利湿，芍药调和血液，共同发挥温通经脉、驱逐寒邪、益气健脾的作用，是少阴病固护根本、抵御邪气的方剂。本方推广用于治疗虚寒性的神经痛、肌肉痛、风寒性或风湿性关节炎、类风湿性关节炎、少腹寒凉隐痛等病证，都有疗效。四、少阴病，发病两三天，用麻黄附子甘草汤使患者微微发汗，因为发病两三天还没有里证，所以只微微发汗。郑氏说：按少阴病虽然说是发病两三天，但还没有出现具体病情，概括地用麻黄附子甘草汤使其微微发汗。又说没有里证，这显然说明邪气在表，而不是少阴证。说得含含糊糊，不知道应当依据什么来理解，我不敢勉强解释。【阐释】本条与前两条相互联系、相互阐明，都是针对少阴病初起、尚未出现呕吐、泄泻、四肢厥冷等里证时，先行发汗以预防里证的治法。后一条病势较轻、较缓，所以用甘草替代细辛，去掉细辛辛散的作用，增加甘草甘缓的作用，随机应变地施治罢了。郑氏说：“原文说得含含糊糊，不知道应当依据什么来理解，不敢勉强解释。” 这似乎不是确切的论断。麻黄附子甘草汤方（校补） 麻黄二两（去节），附子一枚（炮制，去皮，切成八片），甘草二两（炙）。以上三味药，用水七升，先将麻黄煮沸一两次，去掉上面的浮沫，再放入其余药物，煮取三升，去掉药渣，温服一升，每日服三次。【方解及其应用范围】本方就是前面的麻黄附子细辛汤去掉细辛的辛散作用，加入甘草的甘缓作用。这是少阴感受寒邪时采用的微微发汗法，也是温通经脉、解表的方剂，用来微微发汗，治疗病势较轻而兼有太阳表证的少阴病。近代医家推广用于治疗阳虚体质者的感冒，以及寒邪侵入少阴所致的咳嗽、咽喉痛等证。五、少阴病，想吐却吐不出来，心中烦躁，只想睡觉，五六天后自行泄泻而口渴，属于少阴病。这是因为虚弱，所以想通过饮水来自我救助。如果小便颜色发白，少阴病的各种表现就都具备了。小便发白，是因为下焦虚弱而有寒，不能制约水液，所以使小便呈白色。①“欲吐不吐”指想吐却又吐不出来的状态。①“下焦”这里指肾脏。郑氏说：按阴邪向上侵犯，所以想吐却吐不出，以致心中烦躁；只想睡觉，是少阴病的征象。五六天后自行泄泻而口渴，是气机向下泄漏，肾气不能向上充养。因为虚弱，所以想通过饮水来自救。学者对此应当根据喜欢喝冷水还是热水来判断，也要根据舌苔干燥还是润泽来判断。因邪热导致泄泻而口渴的，应当以救护肾水为急务；因虚弱导致泄泻而口渴的，应当以救助肾阳为先。至于小便发白，是下焦火化不足、虚寒的明确征候，可以确定无疑。

译【阐释】久病患者小便发黄，说明体内阳气尚未断绝。到了下焦虚寒、不能制约阴寒水液，水液又得不到阳热蒸化而小便反而发白时，就知道久病而小便发白是危险的征候。“少阴病形悉具”指脉象微细而沉、泄泻不止、四肢厥冷、干呕而烦躁。上部有虚热，下部有实寒，按治法应当用白通汤治疗。然而如果突然服用热药，上部的虚热产生抵抗，水药一定会被呕吐出来，所以需要用苦寒的猪胆汁和咸寒的童便引药下行，才能充分发挥白通汤的作用并取得疗效。只要肾水能够得到温化，蒸腾之气向上运行，心中烦躁、干燥口渴就会痊愈；向下排出的小便，颜色也会随之改变。六、患者脉象阴阳两部都紧，反而出汗，这是阳气亡失，属于少阴病。按常理应当出现咽痛，并且还会呕吐、泄泻。郑氏说：按少阴是阳气闭藏的所在，脉象出现细微才是本来表现。如今脉象反而紧，又出汗，是阳气从外部亡失；阳气向上逆，所以出现呕吐和咽痛；阳气既然向上逆，身体下部就会寒冷，所以出现自行泄泻。【阐释】太阳伤寒时，脉象阴阳两部都紧，表现为浮而紧。少阴病时，脉象阴阳两部都紧，表现为沉而紧，这说明寒邪已经直接侵入少阴。阴证本来不应出汗，现在反而出汗，说明阴寒太盛，阳气虚弱，不能固护体表而从外部脱失，于是上部出现呕吐，下部出现泄泻。由于阴寒极盛，虚弱的阳气向上浮越，所以咽痛。这类咽痛大多不红不肿，与实证咽痛完全不同，属于假热真寒证。用白通汤加童便、猪胆汁治疗，以回救阳气、固护阳气而防止脱失，各种症状自然会痊愈。七、少阴病，脉象微弱，不可发汗，因为发汗会导致阳气亡失。阳气已经虚弱，尺脉又弱而涩，也不可再用攻下法。郑氏说：按脉象既然微弱，本来就不是可以发汗的证候，发汗必然导致阳气亡失，所以说不可发汗。阳气已经虚弱，尺脉又见涩象；涩脉表示血少，更不能谈攻下。这是人体根本所在，明确告诉人们发汗、攻下都是错误治法，必须谨慎。【阐释】本节指出少阴病不可发汗，也不可攻下。但仅凭脉象来确定少阴病，似乎不妥，必须结合少阴病的其他证候来判断。少阴病脉象微弱，说明阳虚，应当温补。尺脉属于下焦，尺脉弱表示气不足，尺脉涩表示阴不足，也应当温补。本条本来是为了说明少阴病禁用发汗、攻下而设，所以没有说明具体治疗方法。然而像温通经脉、补助阳气的附子汤之类方剂，就可以用来治疗。八、少阴病出现泄泻，如果泄泻自行停止，仍然怕冷而蜷缩着睡，但手足温暖，就还可以治疗。①“蜷卧”就是四肢收缩着躺卧。郑氏说：按泄泻停止而手足温暖，说明阳气还没有完全耗尽。如果泄泻停止，但手足厥冷不能恢复温暖，说明阳气已经断绝，生死就在此处分判。【阐释】泄泻、怕冷、蜷卧是阴寒极盛的表现；泄泻停止而手足转温，说明中焦阳气尚未断绝，这是阳气恢复、阴寒消退、里部趋于调和的表现，所以说病还可以治疗。但“可治”并不等于不用药也会痊愈，服用大剂量四逆汤一类方剂，可以在数日内见效。九、少阴病，怕冷而蜷缩着睡，时常自行烦躁，想要脱去衣服和被子，还可以治疗。郑氏说：按少阴病怕冷而自行烦躁，想脱去衣服和被子，是人体真阳受到扰乱，阳气想向外亡失但尚未脱离躯体，所以还可以治疗。如果脱去衣服和被子后出汗并昏厥，说明阳气已经向外亡失，按治法就无法救治了。【阐释】郑氏说：“想脱去衣服和被子，是人体真阳受到扰乱，阳气想向外亡失但尚未脱离躯体。” 实际上，这是阳气恢复并与阴邪相争、阳气取得胜利的现象，所以说还可以治疗。如果再服用麻黄附子细辛汤，各种症状就可以较早痊愈。十、少阴病，脉象紧，到了七八天，自行泄泻，脉象突然变得微弱，手足反而温暖，紧脉又消失，这是病将要解除的表现；即使仍然烦躁、泄泻，也一定会自行痊愈。郑氏按语：脉紧，是病势进展的征象；到了逐渐自行下利、脉突然变得微弱、手足反而温暖，这是阳气恢复的验证。阳气恢复时即使出现下利，也必然会自行痊愈。所担心的只是手足不温、脉紧不退罢了，既然已经退了，还有什么可担心的呢？【阐释】郑氏说：“手足反而温暖，是阳气恢复的验证；阳气恢复时即使出现下利，也必然会自行痊愈。” 少阴病脉紧，是里寒旺盛；自行下利、脉突然变得微弱，是阴寒从体内向下排泄，说明邪气从下部得到解除。手足转为温暖，是阳气恢复。正气恢复、邪气退却，就是病情出现好转的契机。十一、少阴病，身体疼痛，手足寒冷，骨节疼痛，脉沉的，用附子汤主治。郑氏按语：脉沉，是邪气在里的表现；患者身体和骨节寒冷疼痛，是脉象与病情相符合。用附子汤主治，也是温通经脉、祛除寒邪的意思。【阐释】本条主要是阳气虚弱，所以脉沉，说明邪气在里。阳气虚衰，不能充达四肢，所以手足寒冷。正因为阳气虚弱，阴寒凝聚之气停滞不行，留在经脉和骨节之间，所以身体疼痛、骨节疼痛。郑氏说：“脉象与病情相符合，用附子汤主治，也是温通经脉、祛除寒邪的意思。”这个说法是正确的。十二、少阴病，呕吐、下利，手足厥冷，烦躁得像要死去一样的，用吴茱萸汤主治。郑氏按语：因呕吐、下利而烦躁得像要死去一样，这是中焦阴阳两气都亡失、阴阳不相交达到极严重程度的表现。呕吐会损伤阳气，下利会损伤阴气，阴阳两气都亡失，所以出现这种证候。用吴茱萸汤主治，使上逆之气下降、安定中焦，这是确切而不可改变的治法。【阐释】阳明证的吃东西就想呕吐、厥阴病的干呕吐涎沫，以及本条的呕吐下利，都属于虚寒证，都可以用吴茱萸汤治疗。呕吐、下利、手足厥冷而烦躁得像要死去一样，正如郑氏所说：“阴阳两气都亡失，用吴茱萸汤主治，使上逆之气下降、安定中焦，这是确切而不可改变的治法。” 手足厥冷和烦躁，是由于频繁剧烈的呕吐所致，与真阳将要断绝时的四肢厥冷、烦躁，根本不同。呕吐是由于寒邪侵犯胃部，胃中虚寒，所以用吴茱萸汤驱寒温胃、降逆止呕。吴茱萸汤方（校补） 吴茱萸一升（洗），人参三两，生姜六两（切），大枣十二枚（剖开）。以上四味药，用水七升，煮取二升，去掉药渣，温服七合，每日服三次。

译【方解及其应用范围】吴茱萸汤，是温中、降逆、补肝的方剂。吴茱萸辛温，是降逆补肝的药物；逆气下降，呕吐自然停止；同时能够补益中焦，肝得到补益而木气舒畅通达，也就不会克制脾土。生姜是治疗呕吐的重要药物，其辛温之性与吴茱萸相互协同，再配合大枣的甘味，能够调和胃阳；又有甘寒的人参，专门滋养脾阴。脾胃两土得到补益，都恢复生机，运化功能重新运行，烦躁自然立即停止。笔者曾用本方治疗厥阴病干呕、吐涎沫、头痛的病证，多次使用都有效。近代医家推广使用本方治疗胃肠炎、慢性胃炎和胃酸过多，都能使症状缓解或痊愈。十三、少阴病，下利，用白通汤主治。郑氏按语：少阴病下利，是下焦元阳之火衰弱。用白通汤主治，也是温暖肾阳、帮助阳气恢复，阳气恢复后下利停止的意思。【阐释】郑氏说：“用白通汤主治，也是温暖肾阳、帮助阳气恢复，使下利停止。” 这个说法是正确的，但说得不够详细，特此加以补充说明。本条属于少阴虚寒下利，从方剂的治疗作用推测，使用干姜、附子，可知本证也属于脾肾阳虚。肾中有真阳，是全身阳气的根本；脾胃是中焦阳气的根本。脾肾的阳气都虚弱，阳气就不能到达四肢，所以必然出现脉微细、怕冷、四肢厥冷等证候。加入葱白，是取其迅速贯通上下阳气的作用。本证比四逆汤证严重；去掉甘草，是担心甘草缓和姜、附子的药性，反而妨碍迅速救回阳气，所以弃去不用。白通汤方（校补） 葱白四茎，干姜一两，附子一枚（生用，去皮，切成八片）。以上三味药，用水三升，煮取一升，去掉药渣，分两次温服。【方解及其应用范围】附子大辛大热，火性迅速发散，无处不到，是回阳救逆的第一要药，能够大力补益肾阳。干姜辛烈温散，能够荡除阴邪的阻滞，引导阳气回归本位。使用葱白并称为白通汤，是因为它能通行阳气、破除阴邪；这是扶助阳气、驱散寒邪、止住下利的方剂。本方能够疏通调和全身上下的阳气，是治疗阳气被阻隔在上部的重要方剂。笔者曾用本方治疗高烧不退以及慢性咽喉炎，取得了满意的疗效。患者虽然注射药物，发烧仍不退，这是因为属于真寒假热、阳气被阻隔在上部。十四、少阴病，下利，脉微的，给予白通汤。下利不止，四肢厥冷逆乱、脉搏摸不到、干呕而烦躁的，用白通加猪胆汁汤主治。服汤后脉突然显现的会死，脉象微弱而逐渐接续的能生存。郑氏按语：下利而使用白通汤，是直接救助阳气。脉突然显现，是正气将要脱失的征兆。脉象微弱而逐渐接续，是能够生存的征兆。【阐释】少阴病，下利而脉微的，适宜用附子汤回阳以消除阴寒。而使用白通汤，正如郑氏所说：“是直接救助阳气。” 但服药后下利仍不止，四肢厥冷逆乱、脉搏摸不到、干呕而烦躁，说明阴盛阳虚已经相当严重。阴盛阻隔阳气，汤药被阴邪拒绝，并不是药物与证候不相符，所以仍以白通汤为主，加入咸寒苦降的猪胆汁和人尿，取其反佐作用，使热性药物不至于被阴寒拒绝，以达到回阳救逆的目的。服药后脉突然显现，是正气因发散泄脱而亡失，所以会死。脉象微弱而逐渐接续，是阳气逐渐恢复，所以能生存。白通加猪胆汁方（校补） 葱白四茎，干姜一两，附子一枚（生用，切成八片），人尿五合，猪胆汁一合。以上五味药，用水三升，煮取一升，去掉药渣，加入猪胆汁和人尿，搅拌使其混合均匀，分两次温服。如果没有猪胆，也可以使用。【方解及其应用范围】本方就是在白通汤中加入人尿、猪胆汁。白通汤的方解见前文。加入人尿、猪胆汁，引导阳性药物到达至阴之处，调和阴阳二气之间的格拒，疏通上下阴阳；这个方剂就是《内经》所说的反佐法。所以，如果出现寒邪极盛而格拒热药、干呕烦躁、不接受热性药物，药物一咽下去就吐出的情况，就是白通加猪胆汁汤证。推广使用本方治疗霍乱吐泻、中风突然昏倒、其他突然发生的危重病以及阳气脱失的病证，都能取得奇效。十五、少阴病，过了两三天仍未痊愈，到第四五天出现腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自行下利，这是体内有水气。患者有的咳嗽，有的小便通利，有的下利，有的呕吐，用真武汤主治。郑氏按语：少阴病腹痛、小便不利，是寒邪凝结在下部，不能使下焦阴气化开的表现。四肢沉重、自动下利，是阳气趋向下部，不能到达四肢末端。其中有的咳嗽、有的下利、有的小便通利，应当分别从兼证讨论，不能混同为一种证候。用真武汤主治，是针对寒水严重阻滞而设，学医者不可拘泥，关键总在于扶助阳气、驱除阴寒。【阐释】少阴病腹痛，是寒邪在体内旺盛；小便不利，是水液不能向下运行；四肢沉重疼痛，是湿邪侵袭体表；自行下利，是水液溢于体内。这些都是阳气虚弱、不能化气所致。真武汤的主要作用在于温通经脉、扶助阳气，而不专在利水；阳气旺盛，寒水自然会逐渐消散。真武汤方（校补） 茯苓三两，芍药三两，白朮二两，生姜三两（切），附子一枚（炮制，去皮，切成八片）。以上五味药，用水八升，煮取三升，去掉药渣，温服七合，每日服三次。如果咳嗽，加五味子半升、细辛一两、干姜一两。如果小便通利，去掉茯苓。如果下利，去掉芍药，加干姜二两。如果呕吐，去掉附子，加生姜，增至总量半斤。

译【方解及其应用范围】本方既能温阳又能疏行，调和阴阳，是温阳行水的首选方剂。附子辛热，可以壮盛肾阳，使水液有所主宰。白朮性燥，可以健运脾气，使水液有所制约。生姜辛散，辅助附子补阳，在主治水病的同时也有散水的作用。茯苓味淡而能渗利，辅助白朮健脾，在制约水液的同时也有利水作用。本病肾阳已经虚弱，肾阴也有亏损，附子、芍药同用，兼能回阳保阴，但仍以回阳行水为主。本方应用范围较广。凡是肾阳虚弱，因寒水导致的腹痛、小便不利、大便下利，以及肾炎、水肿、心力衰竭，还有因辛温药物发汗过度而导致汗多亡阳所出现的头晕目眩、心下悸动、肌肉跳动、筋脉抽动等证，均有显著效果。笔者用本方治疗肾阳虚、水液泛溢而化痰所致的咳嗽、哮喘，取得了满意疗效。十六、少阴病，下利清稀如水的谷物，里寒而外热，手足厥逆，脉微弱得像要断绝，身体反而不怕冷，面色发红，有的腹痛，有的干呕，有的咽痛，有的下利停止但脉仍不出现的，用通脉四逆汤主治（如果脉立即出现，就会痊愈）。郑氏按语：下利清谷、面色发红、里寒外热、手足厥逆、脉微弱欲绝等种种病状，都是危急将亡的征候；但患者身体反而不怕冷，说明阳气还在，尚未脱离根本。如果怕冷、身体沉重得很厉害，说明阳气已经离根，再想招回就不容易了。服用通脉四逆汤后，脉立即出现而且和缓的能生存，脉突然出现的会死亡。【阐释】本条少阴病，实际上是阴气旺盛、把阳气阻隔在体外所形成的真寒假热证。所记载的各种证候，都是危急将亡的征候。至于脉微弱得像要断绝，比四逆汤证仅见脉沉或脉微细的情况更为严重。无论从整体证候还是病情来看，都比四逆汤证严重，所以在四逆汤中加倍使用干姜，并加重附子的用量，以迅速驱除体内寒邪，挽救即将脱失的阳气。郑氏说：“服用通脉四逆汤后，脉立即出现而且和缓的能生存，脉突然出现的会死亡。” 他的意思与前面第十四条相同。通脉四逆汤方（校补） 甘草二两（炙），大附子一枚（生用，去皮，切成八片），干姜三两，身体强壮的人可以用四两。以上三味药，用水三升，煮取一升二合，去掉药渣，分两次温服；脉立即出现的，就会痊愈。面色发红的，加葱九茎。腹中疼痛的，去掉葱，加芍药二两。呕吐的，加生姜二两。咽痛的，去掉芍药，加桔梗一两。下利停止而脉不出现的，去掉桔梗，加入人参二两。各种病情都与方剂适应的，才可以服用本方。本方就是在四逆汤中加倍使用干姜，并加重附子用量，作用与四逆汤相同；但因为整体证候比四逆汤严重，所以加重了药物剂量。陈修园说：“阳气不能运行，适宜用四逆汤。元阳虚弱严重，适宜用附子汤。阴气在下部旺盛，把阳气阻隔在上部，适宜用白通汤。阴气在体内旺盛，把阳气阻隔在体外，适宜用通脉四逆汤。因为生发之气已经离散，阳气片刻之间就可能亡失，如果以柔缓的甘草为君药，哪里能够迅速招散失的阳气使它返回呢？所以干姜要加倍使用，而甘草仍不减量，是担心阳气离散后不能承受姜、附子的猛烈药性，还要借助甘草来取得完整的功效。”这个解释确实恰当。本方的主要作用是治疗少阴格阳证。笔者曾治疗一名刚开始怕冷发热的患者，误认为是表实证，服用麻黄汤后病情没有痊愈。体温在℃左右，虽然发热却不想喝水，腹中疼痛，下肢寒冷，脉象轻按浮大、重按则摸不到，舌质淡、舌苔白，因此诊断为阴盛隔阳证，用大剂量通脉四逆汤治疗，连续服用四剂，体温降至℃，腹中疼痛和下肢寒冷均告痊愈。随后用附子理中汤加味调理，以巩固疗效，连续服用十剂后停药。十七、少阴病，脉沉的，应当立即温阳，适宜用四逆汤一类方剂。郑氏按语：少阴病出现脉沉，说明里寒已经很严重，治疗方法应当立即温阳扶正，或许可以避免危亡的灾祸。【阐释】少阴病的脉本来就微细，现在轻取时微脉已经看不到，重取时细脉也将要消失，脉象潜伏隐匿而沉伏，这是寒邪深深侵入里部，几乎要进入脏腑。因此身体沉重、想睡觉、下利、厥逆等证候都可能包括在内，实际上是危急将亡的征候；“立即温阳”的意思，就是治疗不能迟缓。正如郑氏所说：“治疗方法应当立即温阳扶助阳气，或许可以避免危亡的灾祸。” 十八、少阴病，饮食一入口就吐，心中温温然想吐，却又不能吐；刚开始得病时，手足寒冷，脉象弦而迟，这是胸中有实邪，不可以用下法，应当使其吐出。如果膈上有寒饮而干呕，就不可以催吐，应当温治，适宜用四逆汤一类方剂。温温：同“愠愠”，形容想吐却吐不出，心中自觉泛泛不适。郑氏按语：饮食入口即吐，有寒邪上逆和热邪上逆的区别。本条手足寒冷，脉象弦而迟，是寒饮向上冲逆的表现。而不是热邪上逆的表现。既然属于寒邪逆乱，按治法应当温暖中焦、降逆，所以说不能用催吐或攻下的方法，主要应使用四逆汤一类方剂，这确实是千古不变的正确论断。【阐释】本节辨析和论述少阴病胸中有痰实、膈上有寒饮的证候与治疗。郑氏的论述不够全面，现特加以辨析说明。由于胸中有痰涎等实邪阻滞，饮食一入口就会呕吐。但心中闷闷地想吐，又不能吐出，这是宿痰黏滞不化。手足发冷，是胸中的阳气被痰浊阻塞，不能通达四肢。弦脉主痰饮，弦脉兼迟脉，是痰浊阻滞、阳气不能布达的表现。胸中的邪气有形而实，不是攻下药能够驱除的。《内经》说：“邪在高处，应顺势使它越出。”所以应当用催吐法，瓜蒂散证就是这样。不过我用白矾溶于水中服下，服后立即吐出痰涎，比瓜蒂散更简便易行，而且屡用屡效。如果膈上有寒饮，表现为干呕，这是阳气不能化解水饮所致的寒饮。患痰饮病，应当用温热药物调和，宜用四逆汤温散寒邪，这样寒邪除去、胃气调和，所以不能用催吐法。十九、少阴病，腹泻，脉微而涩，呕吐并出汗，必定多次大便，但每次量反而很少，应当温暖上部，用艾灸治疗。②“必数更衣，反少者”：指大便次数多而排出量反而少。

译郑论：少阴病腹泻而脉微，是阳气虚弱。脉涩，是阴血虚弱。呕吐，是阴气向上逆行。出汗，是阳气从体表散失。多次大便，是阳气向下陷落。在上部施灸，是因为下部有病而取治上部，用以升提阳气，使它不再下陷。【阐释】本节讲的是阴虚血少、出汗而阳气外亡的证候，要用艾灸法急救回阳。郑氏的按语是正确的。在上部施灸，指的就是灸百会穴。灸百会穴确实有升提阳气的作用，疗效可靠。凡是一切阳虚下陷的疾病，都可以灸百会穴；它不仅能升起下陷的阳气，而且有沟通阴阳的妙用。要知道，本证虽然是阴阳两虚，但仍以阳虚最为紧急；如果用汤剂治疗，可以选择兼顾阴阳的方剂，四逆加人参汤就可以治疗。二十、少阴病，呕吐、腹泻，手足没有厥冷，反而发热，这种情况不会死亡。如果脉搏不能触及，就在少阴经脉循行的穴位上灸七壮。①“灸少阴”：就是灸少阴经脉循行经过的穴位。“七壮”：每燃烧一个艾炷施灸一次为一壮，七壮就是灸七个艾炷。郑论：呕吐、腹泻而手足不厥冷，说明阳气还没有亡失；反而发热，虽然属于不会死亡的情况，但阳气已经向外发散，应当赶紧把它收回。如果发热同时又出汗，就危险了；所幸没有出汗，所以说要施灸，实际上是为了助益阳气。【阐释】本节论述少阴病阳气恢复后可以治疗，脉搏不能触及时可以施灸。手足不厥冷，反而发热，这是阳气正在恢复。脉搏不能触及，是因为呕吐、腹泻同时发生，正气突然虚弱，以致脉搏一时不能连续出现，可以灸少阴经的太溪穴、涌泉穴。如果想使阳气回归、驱除阴寒，还可以灸关元穴、气海穴，以疏通阳气、恢复脉搏。正如郑氏所说：“施灸实际上是为了助益阳气。” 凡是这类证候，内服药物和艾灸可以同时进行，汤剂可选用四逆汤一类方剂。二十一、少阴病，怕冷，身体蜷曲而腹泻，手足厥冷，不能治疗。郑论：怕冷、身体蜷曲而腹泻，说明阳气已经严重向下趋陷；又出现手足厥冷，说明阳气将要耗尽，按治法属于不能治疗的情况。如果能立即温补阳气，使手足恢复温暖，尚且可以不死。虽然说不能治疗，医生也不能束手旁观，说不定仍有侥幸治愈的可能。【阐释】少阴病纯属阴盛而无阳气的情况，属于不能治疗。郑氏说：“虽然说不能治疗，医生也不能束手旁观，说不定仍有侥幸治愈的可能。” 我认为应当立即投用大剂量四逆汤、白通汤一类方剂，或许还能挽救十分之一二。舒驰远说：“这种证候还没有发展到出汗、呼吸浅促高提，立即投用四逆加人参汤，或许可以不死。” 二十二、少阴病，呕吐、腹泻，烦躁，手足厥冷，死亡。郑论：这一条属于吴茱萸汤证，为什么前面没有说死亡，而这里却说死亡？是因为又出现了手足厥冷。【阐释】本条与前面的吴茱萸汤证相同，为什么前面没有说死亡，而这里却说死亡呢？原因是什么？必定是已经用理中汤、四逆汤、白通汤等治疗而没有痊愈，反而转为更加烦躁、四肢厥逆，这样不死还等什么？这也就是郑氏所说的：“又出现了手足厥冷。” 这样必然会死亡。二十三、少阴病，腹泻停止而头晕，时时发生眼前昏黑，死亡。①“自冒”：“冒”有如同被东西遮住眼睛的意思，这里指眼前昏黑、双眼看不见东西的晕厥。郑论：腹泻既然停止，按理应当不会死亡；但这里却判定死亡，是因为时时头晕、眼前昏黑。“冒”是什么意思呢？这是阳气将要从上部脱失。各部医书说：“阳气恢复而腹泻停止，就能生存；阴气耗尽而腹泻停止，就会死亡。” 我观察这一条，时时头晕、眼前昏黑，说明阳气将要脱失但还没有完全脱失；赶紧回救阳气，或许还可以救治。总之，阳气恢复而腹泻停止时，精神健旺；阴气耗尽而腹泻停止时，精神极度疲惫，两者有很大的区别。【阐释】腹泻虽然停止，但出现头晕、时时眼前昏黑，这是阴气在下部耗竭、阳气要从上部脱失的极危证候，应立即使用大剂量回阳药物，正如郑氏所说：“阳气将要脱失而尚未完全脱失，赶紧回救阳气，或许还可以救治。” 二十四、少阴病，手足厥冷，怕冷而身体蜷曲，脉搏不能触及，不烦躁，死亡。郑论：怕冷、身体蜷曲、手足厥冷，是阳气衰败到极点的征候；何况脉搏已经不能触及，说明阳气已经不能通达体表；同时出现烦躁，烦属于心，躁属于肾，心肾不相交才有这种征候，如今竟然出现这些表现，这个人怎么能不死？【阐释】郑氏根据原文加以解释，是正确的，最后说：“这个人怎么能不死。” 我认为少阴病只要还有一线微弱的阳气，就有重新获得生机的机会；医生以救治危重病人为职责，可以使用重剂通脉四逆汤，在万一的希望中挽救危亡，以尽到医生的天职。二十五、少阴病，经过六七天，出现呼吸浅促高提，死亡。②“息高”：指呼吸浅表，不能进行深长呼吸，甚至呼气多而吸气少。郑论：如果呼吸浅促高提出现在阳明病，而没有涉及少阴，尚且可以不死。如果出现在少阴病，少阴是人体的根本部位，先天的真阳寄藏于此；真阳喜欢潜藏而不喜欢外露，如今出现呼吸浅促高提，是肾气向上奔脱、阴阳即将分离的表现，危亡转瞬即至，所以知道必然会死。又说：阳明病和少阴病的呼吸浅促高提应当怎样区别呢？阳明病患者胃脉按之有力，而尺脉沉细，口中发热、呼吸粗重，多属于有余证。少阴病患者尺脉大而空，或者弦硬有力，指甲、趾甲、口唇、舌头青黑，并有遗尿等表现，多属于纯阴无阳，因此可以辨知。还要根据病程新旧不同、病状明显不同来加以区别。【阐释】呼吸浅促高提有阳明病与少阴病的区别，阳明病多属于有余证，少阴病则属于纯阴无阳。少阴病出现呼吸浅促高提，是肾气在下部断绝、肺气向上脱失，为上下离绝的表现，所以知道必然会死。如果能在六七天以前察觉细微征兆，使用大剂量通脉四逆汤，再加收敛固摄肾气的药物治疗，或许可以避免死亡。至于郑氏所解释的阳明病与少阴病呼吸浅促高提的区别，可以指导临床辨证。二十六、少阴病，脉微、细、沉，只想躺卧，出汗而不烦躁，自己想要呕吐；到了五六天，出现腹泻，又烦躁得不能卧睡，死亡。郑论：开始想躺卧，后来转为不能卧睡，说明阴阳不相交已经非常严重；又加上烦躁、腹泻，怎么能不死？

译【阐释】脉微、细、沉，只想躺卧，是少阴病的基本证候。出汗而不烦躁，是阳气向外亡失；自己想要呕吐，是阴邪向上逆行。病情发展到这里还不算死证，应当立即使用四逆汤、白通汤回救阳气。如果错过这个治疗时机，到了五六天，正如郑氏所解释的：“阴阳不相交已经非常严重，又加上烦躁、腹泻，怎么能不死？” 这就是阳虚而已经脱失，阴盛进一步加重，阴阳完全分离而死亡。二十七、少阴脉弱于趺阳脉，是顺象。后段 ①“少阴负趺阳”：指少阴脉小于趺阳脉。少阴脉就是太溪脉，趺阳脉就是冲阳脉。少阴脉负于趺阳脉，是说太溪脉小于趺阳脉。郑论：少阴属水脏，趺阳属土脏；现在少阴脉弱于趺阳脉，说明土气足以制约水气。水气即使泛滥，也能得到土气约束，水有所归，不至于横流成灾，所以称为顺象。【阐释】少阴指肾经，属水，其脉在太溪穴。趺阳指胃经，属土，其脉在冲阳穴。少阴脉弱于趺阳脉，说明脾胃的谷气仍然旺盛；虽然病情危重，但正气仍然可以奋起抗邪，所以是顺象，也就是病情可以转危为安。少阴〔后〕篇 凡是外邪夹带火邪而发动的证候，都列在本篇，共有十七种治法（据舒本校补）。一、少阴病，想要痊愈的时间，是从子时到寅时上半段。郑论：子、丑、寅时，是少阴经气旺盛的时段；各种疾病的病气衰退，也会在经气旺盛时缓解，这也是邪气不能胜过正气的道理。【阐释】六经都有“欲解时”这一条，一般都在该经主管气机的时段，得到旺盛经气便会缓解。本条不在阴气旺盛的时候缓解，却专门在阳气产生的子、丑、寅时缓解（清晨三时至上午十时），是因为阳气增长而阴气消退，阳气进则阴气退，正是所谓阴气得到阳气就会缓解。由此推论，少阴病所重视的在于真阳，是很清楚的。二、少阴病，脉细、沉、数，病在里，不能发汗。郑论：少阴是闭藏的脏腑，本来就不属于应当发汗的范围；应当审察它是夹带火邪而发动，还是夹带水邪而发动，弄清二者的区别，才能掌握用药的妙处。如果夹带火邪而发动，发汗就会损伤阴气；如果夹带水邪而发动，发汗就会损伤阳气，这一点不能不知道。【阐释】本条指出脉细、沉、数，是少阴里证的脉象。细脉表示血虚，沉脉表示病在里；数脉与沉细脉同时出现，并且不发热，不能把数脉误认为热证而错误地用发汗法治疗。郑氏的论述明确而可信。三、少阴病中风，脉的阳部微、阴部浮，是病情将要痊愈。郑论：少阴中风，究竟出现什么样的病状，原文却只说阳部脉微、阴部脉浮就是将要痊愈，令人无法理解。何况中风有闭证、脱证的不同，在少阴病中属于中脏的征候，生死就在转瞬之间，不能含糊地下结论，以免有所遗漏或误判。【阐释】本条论少阴中风，只说阳部脉微、阴部脉浮就是将要痊愈，却忽略了证候的描述。必须把脉象和证候相互参照，诊断才能正确。所以郑氏说：“中风有闭证、脱证的不同，在少阴病中属于中脏的征候，生死就在转瞬之间，不能含糊地下结论，以免有所遗漏或误判。” 舒驰远也说：“外在证候是什么？如果不明确列出外在证候，又凭什么来辨别呢？”他对此也持怀疑态度。四、少阴病，咳嗽而腹泻，出现谵语，是被火〔气〕劫夺所致；小便必然困难，因为强行要求少阴发汗。①原文 ①“强责”：所谓强行要求少阴发汗，是指本来不应当发汗，却强行采用发汗的方法。郑论：腹泻、谵语而咳嗽，发生在阳明病时，是胃火攻劫所致；发生在少阴病时，是强行发汗，血液被损耗，以致阴亏而火旺，也会出现这种证候。【阐释】腹泻是少阴病的基本病证，但咳嗽、谵语却不是少阴病本来具有的证候；之所以发生这种变证，正如郑氏所说：“在少阴病中，是强行发汗，血液被损耗，以致阴亏而火旺。” 可以用调胃承气汤使腑中的积滞向下排出，那么燥热之气就会消除，咳嗽和谵语也可以痊愈。五、少阴病，经过八九天，全身和手足都发热，是因为热邪在膀胱，必然会出现便血。①“强责”：所谓强行要求少阴发汗，是指本来不应当发汗，却强行采用发汗的方法。郑论：膀胱有热，必然口渴想喝冷水，小便不利，或者小便短少、颜色赤红等；本来是少阴病，拖延到八九天后全身和手足都发热，这是邪气在表而还没有入里，又怎么知道不是阳气越出体外呢？况且又没有出现膀胱腑证的表现，却说热在膀胱，必然导致便血，实在令人不能不怀疑。【阐释】郑氏说：“没有出现膀胱腑证的表现，却说热在膀胱，必然导致便血，实在令人不能不怀疑。” 少阴病通常是不发热的。如今少阴病到了八九天，没有出现少阴虚寒证，却出现全身和手足都发热，说明寒邪已经化热，这是病由阴转阳，肾把热传给膀胱，气分的病变累及血分，迫使血液妄行而出现便血。这是阳气恢复过度的表现。这样解释，可以消除郑氏的疑惑。对于便血证的治法，柯韵伯指出，病情较轻用猪苓汤，病情较重用黄连阿胶汤，可以供临床参考。六、少阴病，只出现厥冷而没有汗，却强行发汗，必然使血液受到扰动，但还不知道会从哪条途径流出：有的从口鼻流出，有的从眼睛流出。这叫作下厥上竭，是难治的病证。①下厥上竭：厥逆是由于下焦阳气虚弱，所以称为下厥；阴血因从上部流出而耗竭，所以称为上竭。郑氏评论：少阴病出现厥冷，病情已经很重了；没有汗反而是幸事，却强行使其出汗，这是把阳气逼到体外，血液即使原本不动，也会被扰动起来。血液可能从上部流出，也可能从下部流出，本来就无法确定。这种情况称为下厥上竭，属于难治之证，确实如此。【阐释】少阴病如果因为没有汗而强行发汗，就既损伤阳气，又耗竭阴液，势必使厥逆不除，并进一步扰动血液，迫使血液向上流出，导致阳气亡失于下而出现厥冷，阴液枯竭于上而耗竭。下厥上竭属于误治造成的危重证候，所以说难治。只有景岳的六味回阳饮兼用滋阴与回阳之法，或许可以治疗这种危重证候。七、少阴病，患病两三天以上，心中烦乱，不能安睡，黄连阿胶汤主治。郑氏评论：这一条就是少阴病兼有火邪而发作的证候，我在六经定法中已经说过，这里不再赘述。

译【阐释】这一条郑氏在《医理真传》的六经定法中已经说过，可以参阅。这是寒邪化热、血液受到损伤的证候。本证的心烦与心、肾有密切关系。肾属水，心属火；肾水不足，心火就偏旺，水不能上升，火不能下降，心肾不能相交，所以不能安卧。又因为肾水不足，不能制约心火，所以心中烦乱；必须滋养肾阴，制约心火，这才是正确的治法，黄连阿胶汤主治的就是这种情况。黄连阿胶汤方（校补） 黄连四两，黄芩二两，芍药二两，鸡子黄二枚，阿胶三两。以上五味药，用水六升，先煮前三味，取二升，去掉药渣，放入阿胶熬化；稍微放凉，再放入鸡子黄，搅拌使其混合均匀。温服七合，每日服三次。【方解及其应用范围】黄连阿胶汤这一方，是调和阴阳的方剂，实际上也是滋养阴液、清除热邪的方剂。这首方本来是针对少阴热化所导致的心烦、不能安卧而制定的。心烦，是坎中的精气不能上交于心。不能安卧，是离中的阴气不能下降到肾。方中黄芩、黄连、芍药的苦味药性，可以直接清除热邪。又用鸡子黄补益离中的气，用阿胶补益坎中的精气；坎、离得到补益，阴阳之气自然调和，升降不失常态，水火就能互相依存。因为本方能够滋养阴液、制约阳气，使心肾相交，升降协调，所以可以治疗多种失眠证。我治疗阳虚阴盛的患者时，使用大剂量扶阳药。患者服用这类热药，直到全身发热、难以安宁时，再给他服用一剂滋阴药，以收敛恢复的阳气。阳气得到阴液收敛，就有所依附，自然能够阴阳互济，病也就痊愈了。所选用的方剂就是黄连阿胶汤，多次使用都取得了效果。又可用于治疗高血压及中风所致的阴虚火旺、手足心烦热、面部发热发红，或神志昏乱妄言等证。八、少阴病，患病两三天到四五天，出现腹痛、小便不利、下利不止、便中带脓血，桃花汤主治。郑氏评论：腹痛、小便不利，是寒邪凝结在下部。下利不止，是阴寒阻碍了膀胱运行水液的功能。便中带脓血，是因为腹泻过于严重，肠中的脂膏也随之排出。用桃花汤治疗，是温暖中焦、化解气机，镇固下焦的意思，确实是很好的治法。【阐释】本条对桃花汤证的症状叙述得比较详细，应当与下一条合并来看；这也属于虚寒性的下利。郑氏说：“用桃花汤治疗，是温暖中焦、化解气机，镇固下焦的意思。” 方剂与证候相合，这里不再赘述。九、少阴病，下利，便中带脓血，桃花汤主治。少阴病，下利，便中带脓血，可以针刺治疗。【原文为标点符号“、”，无独立语义。】①可刺：是指可以采用针刺的方法。郑氏评论：桃花汤是治疗少阴虚寒性下利的方剂；如果是湿热性下利，绝对不能使用。【阐释】这属于少阴病虚寒性的下利便脓血证。这是脾肾阳气不足、肠胃虚寒、下焦不能固摄所导致的。所以本证的下利必然滑脱不禁，并有脉沉细、腹痛喜欢按压等虚寒性的脉象和症状；没有里急后重和肛门灼热的感觉，便色暗晦或血色浅淡，气味也不臭等。而热性下利便脓血时，血色鲜明，气味很臭，有里急后重和肛门灼热的感觉，二者根本不同。所以郑氏说：“桃花汤是治疗少阴虚寒性下利的方剂；如果是湿热性下利，绝对不能使用。” 这种证候也可以采用针刺法治疗，原文没有说明穴位。常器之说：可以针刺足少阴经的幽门、交信二穴。通过针刺泄去邪气，使经络通畅，病就可以痊愈。桃花汤方（校补） 赤石脂一斤（一半整块使用，一半筛成末），干姜一两，粳米一升。以上三味药，用水七升，煮米至熟，去掉药渣，温服七合；再放入赤石脂末方寸匕，每日服三次。如果服一次就痊愈，剩下的药不要再服。【方解及其应用范围】李时珍说：取赤石脂质重而收涩的特性，使它进入下焦血分以固摄滑脱。干姜辛温，温暖下焦气分而补虚；粳米甘温，辅助赤石脂、干姜，并润养肠胃。这是温暖中焦、收涩肠道、固摄滑脱的方剂。所以广泛用于治疗虚寒滑脱性的久痢、久泻，疗效显著。十、少阴病，下利、咽痛、胸闷、心烦，猪肤汤主治。郑氏评论：少阴证而使用猪肤汤，是少阴病兼有火邪而发作的证候。如果是兼有水邪而发作，绝对不能使用本方。学医者应当在六经定法上深入探求，分清兼火、兼水的病情，这样才能掌握要领。【阐释】郑氏说：“少阴证而使用猪肤汤，是少阴病兼有火邪而发作的证候。” 什么叫少阴兼有火邪而发作呢？病人的真阳素来旺盛，外来的邪气侵入后依附于阳气，就顺着阳气转化为热；邪热向下侵袭就会下利，下利又会进一步损伤阴气，于是虚火向上炎发，产生咽痛、胸闷、心烦等证候。而且腹泻日久必然损伤脾气，脾虚后津液也难以恢复，所以用猪肤汤滋养阴液、润燥和中，以治疗下利并止咽痛。猪肤汤方（校补） 猪肤一斤。以上一味药，用水一斗，煮取五升，去掉药渣，加入白蜜一升、白粉五合，熬煮至香，搅拌均匀，温服，分六次服用。【方解及其应用范围】本方是滋润而平和补益的方剂。猪肤咸寒，归肾，能够滋养肾水、清热润燥；白蜜甘寒，能够润肺，清除上炎的虚火而利咽；白粉就是白米粉，味甘，能够缓和中焦、扶助脾气而止利。这样可以使下利停止，津液恢复，虚火下降并收敛，于是咽痛、胸闷、心烦等证候都能消除，是治疗少阴热化、津液下泄、虚火上炎的良方。十一、少阴病，患病两三天，咽痛，可以给予甘草汤。服后病情没有减轻，再给予桔梗汤。①不差（chāi，钗）：意思是病势没有减轻。郑氏评论：甘草汤和桔梗汤，都是以苦味、甘味药调和阴液的方剂，实际上是治疗少阴兼有火邪而发作、火邪向上侵犯咽喉的方剂，不能一概这样解释。

译【阐释】咽痛这一证候，阴证、阳证都有。这里所说的咽痛，是少阴客热所致的咽痛，不兼有其他症状，而且病情较轻，所以只用一味甘草汤清火解热。如果服药后仍未痊愈，应当是咽喉有痰热交阻，因此用桔梗汤宣开肺气、驱除痰邪来治疗。如果是阴证的咽痛，使用这个方剂就不会有效。所以郑氏说：“不能一概这样解释。” 甘草汤（校补） 甘草二两。以上一味药，用水三升，煮取一升半，去掉药渣，温服七合，每日服两次。【方解及其应用范围】本方只有生甘草一味，是自长桑君以来相传的神奇方剂。它具有清热、润燥、调和偏颇、缓解拘急、化解毒邪、补益中焦的作用，应当重用才能发挥疗效。《肘后方》用它治疗“肺痿咳嗽，吐涎沫，心中温温，烦躁而不渴”。我常用此方治疗久病患者的中药中毒者，包括西药中毒，也就是产生抗药性的情况；必须先解除药物毒性，然后才会有效。但剂量必须用得重。服药后腹泻，排出带有风泡沫的涎液，颜色呈乌黑色，就说明药毒已经解除了。桔梗汤方（校补） 桔梗一两，甘草二两。以上二味药，用水三升，煮取一升，去掉药渣，温服，分两次服用。【方解及其应用范围】本方是在甘草汤中加入桔梗。桔梗有宣通肺气、豁除痰邪、排脓消炎的作用，合用可以治疗咽喉痛，是治疗咽喉痛的祖方。《金匮》用它治疗肺痈的虚证。我常用本方治疗风热所致的咽喉肿痛，屡用屡效，但剂量必须用得重，否则无效。十二、少阴病，咽喉中疼痛，半夏散及汤主治。少阴病，咽喉受伤，生疮，不能说话，声音发不出来，苦酒汤主治。【原文为标点符号“、”，无独立语义。】①生疮：指喉部生疮，如喉蛾、喉痈等。②苦酒：就是酸醋。郑氏评论：这两条都是少阴兼有火邪而发作、火邪向上侵犯咽喉所致。从所使用的方剂来看，都是纯用苦味、甘味药，这就是这种病的确切依据。【阐释】本条前半段的咽喉疼痛，是阴寒束缚于外，阳邪郁积不能舒展，郁久化火所致；除咽痛外，还应伴有恶寒、气逆、想呕吐等症状。后半段先说咽喉受伤，随后说生疮，可知是因受伤而形成疮；至于不能说话，是风痰相互结聚，咽部糜烂并受到阻滞，所以声音发不出来。这种证候比单纯咽喉疼痛更重。郑氏说：“从所主治的两首方剂来看，都是纯用苦味、甘味药，就知道这是少阴兼有火邪而发作、火邪向上侵犯咽喉所致。” 他说得非常正确。总的来说，咽痛这一证候阴证、阳证都有，最难辨别。至于少阴咽痛，即使辨认出来而使用温里药，也往往有所顾忌，不敢轻易使用；而且温法各有不同，不能一概施用。比如少阴前篇某条所说的咽痛，属于假热真寒证，是使用白通汤加童便的证候。某条所说的咽痛，属于阴盛于内、隔绝阳气于外，是使用通脉四逆汤的证候。至于本篇某条所说的咽痛，是下利损伤阴液、虚火向上亢盛；与另一条所说的咽痛，都是少阴兼有火邪而发作的证候。前者用猪肤汤治疗，后者用甘草汤治疗；服后不减轻的，再用桔梗汤治疗，这些都是以苦味、甘味药调和阴液的方剂。某条所说的咽喉中疼痛，用半夏散及汤治疗。咽喉受伤、生疮、不能说话、声音发不出来的，又应当用苦酒汤治疗。这也属于少阴兼有火邪而发作、火邪向上侵犯咽喉所致。以上所说虽然同为少阴病咽痛，但证候有轻重，方剂也有缓急；它们共同的一点，都是不采用寒凉药直接攻伐。我遵循郑氏的意思，凡遇到这类患者，先用炮姜甘草汤合桔梗汤治疗，然后根据证候的轻重，或用附子理中汤，或用白通汤、通脉四逆汤治疗。但少阴肾经的经脉循行经过喉咙，夹着舌根，所以加入补肾药物，疗效会更好。半夏散及汤方（校补） 半夏（洗），桂枝（去皮），甘草（炙）。以上三味药，等分，各自捣碎并筛过，再混合制备。用白饮调服，服方寸匕，每日服三次。如果不能服用散剂，就用水一升，煮沸七次，放入散剂两方寸匕，再煮沸三次，离火，稍微放凉，分少量慢慢咽下。半夏有毒，不应当直接以散剂服用。【方解及其应用范围】本方用半夏开解结聚、降逆化痰，桂枝疏散风邪、驱除寒邪，甘草止痛和中。凡是咽痛由于风寒束于外、痰多所致的，适宜使用本方。取舍的关键在于是否有表证；否则，即使是阴虚火动，也不适合使用。苦酒汤方（校补） 半夏（洗净，切破如枣核大小）十四枚，鸡子一枚（去掉蛋黄，将苦酒倒入鸡蛋壳中）。以上二味药，把半夏放入苦酒中，将鸡蛋壳放在刀环中，置于火上，煮沸三次，去掉药渣，分少量含在口中咽下。服后病情没有减轻，就再制作三剂服用。【方解及其应用范围】半夏辛温而滑利，能够开解上焦痰热凝结的邪气。但半夏辛燥，所以辅以鸡子清的甘寒之性，以润燥止痛。再用苦酒来消除肿胀、收敛疮口。三者合用，可以起到散结祛痰、消肿止痛的作用。本方应当注意采用“少量含在口中慢慢咽下”的服法，使药效能够持续作用于咽部。如今很少有人使用这个方剂。十三、少阴病，出现四肢厥冷，患者有的咳嗽，有的心悸，有的小便不利，有的腹中疼痛，有的泄泻而里急后重，用四逆散主治。郑氏说：少阴病发展到四肢厥冷，是阳气微弱、阴气旺盛。其中出现咳嗽或心悸，是水气向上侵犯的缘故；小便不利，是阳气不能化生阴液的缘故；腹痛、里急后重，是阴寒到了极点。按治法应当使用大剂量药物回阳才对，但这里却用四逆散主治，我非常不能理解。【阐释】历代各家注解这一条，都认为本证的四肢厥冷是由于肝气郁结，阳气郁闭在体内，不能通达四肢，所以出现逆冷。他们用四逆散来治疗，也对此作了曲解，使解释能够符合条文。郑氏则认为这一条属于少阴虚寒证，治法应当使用大剂量药物回阳。根据原文的含义，应当以郑氏的说法为正确，我也赞同他的观点。四逆散方（校补）

译甘草（炙）、枳实（捣破，用水浸泡后炙干）、柴胡、芍药以上四味药，各取十分，捣碎过筛，用白饮调和，服方寸匕，每日服三次。咳嗽的，加五味子、干姜各五分，同时主治下利。心悸的，加桂枝五分。小便不利的，加茯苓五分。腹中疼痛的，加附子一枚，炮制至裂开。泄泻而里急后重的，先用水五升煮薤白三升，煮取三升，去掉药渣；取散三方寸匕放入药汤中，再煮取一升半，分两次温服。①坼（chè，四声，读作“撤”）：指分裂。【方解及其应用范围】本方是宣通郁滞的方剂，也是和解之方。用柴胡宣通阳气、解除郁结，使阳气向外通达；枳实破除壅滞之气；芍药调和血分；甘草缓和中焦、调理胃气，以解除郁热。柴胡与甘草同用，可以调和中焦、疏解郁结；枳实与芍药同用，可以疏通经脉、消散结滞。所治疗的四肢厥冷，不属于阴盛阳虚的少阴病范围，而且从方中没有一味辛热回阳药这一点，也可以看出这一点。本方适用于肝郁气滞、肝胃失调所引起的多种疾病。后世治肝的各种方剂，如《太平惠民和剂局方》中的逍遥散，都是由本方演变裁制而成的。十四、少阴病，下利六七天，咳嗽并且呕吐、口渴，心中烦躁而不能入睡，用猪苓汤主治。郑氏说：这一条是少阴兼有热邪而下利的确实证候。咳嗽并呕吐，是热邪向上壅滞的缘故；口渴、心烦而不能入睡，是体内热邪扰动不安的表现，治法应当以清热滋润为要。【阐释】本条属于阴虚兼有水热相互结聚的证候。由于水热相互结聚在体内，水邪渗入大肠就会下利，侵犯肺部就会咳嗽，侵犯胃部就会呕吐，津液不能输布就会口渴，阴虚而阳气偏亢就会心烦、不能入睡。也就是郑氏所说的：“是少阴兼有热邪而下利的确实证候。” 用猪苓汤滋养阴液、清热利水，是对症的良方。十五、少阴病，得病两三天，口燥、咽干的，应当立即攻下，适宜用大承气汤。郑氏说：少阴病却使用大承气汤，是因为少阴属于水脏，按理说口和咽部应当润泽；如今出现口燥咽干，是少阴兼有火邪而旺盛的确实证候。火邪旺盛就会使阴液亏损，恐怕真阴被火灼烧殆尽，寿命也难以长久，所以应当立即攻下，以保存阴液。但这种证候只凭口燥咽干就确定应当立即攻下，我却常常见到口燥咽干而不口渴、舌头仍然润滑、小便清长的情况，治疗不过是扶助阳气；阳气上升后，口燥咽干自然会痊愈。如果要把这种证候判定为应当立即攻下，一定要察看是否口咽干燥而喜欢喝冷水、呼吸粗重且手感灼热、小便短少而色红并疼痛、脉象强健有力；具备这些情况，才可以采用立即攻下的方法，否则绝对不能这样做。【阐释】从这里以下的三个段落，都是讲立即攻下。少阴兼有火邪的证候，除了口燥咽干之外，还必须同时出现阳明胃腑实证，如喜欢冷饮、怕热、呼吸粗重、手感灼热、小便短少色红且疼痛、脉象强健有力，才可以采用立即攻下。如果口燥咽干却不口渴、舌头仍然润滑、小便清长，就不能立即攻下，治疗不过是扶助阳气。立即攻下与扶助阳气这两种方法不能混淆；如果见到的是少阴夹火证，并且进一步转为阳明证，才可以用大承气汤立即攻下。口燥咽干而没有同时出现阳明胃腑实证的，笔者治疗这种证候，先用甘草干姜汤加桔梗；服后没有不良反应，再接着用附子理中汤扶助阳气。阳气上升后，口燥咽干自然会痊愈。十六、少阴病，自发下利而排出清水，颜色纯青，心下必然疼痛，口干燥的，应当立即攻下，适宜用大承气汤。郑氏说：少阴下利而排出清水、颜色青，似乎是虚寒证；但不知道邪火进入少阴后，火邪在中焦活动，水液不能收藏，不必经过转枢，就随着气机向下泄出；同时出现心下疼痛、口干燥，是邪火损伤阴液的明确证据。如果不及时攻下，火邪旺盛而阴液亏损，就不是好兆头。如果出现这类证候。一定要仔细辨察，不能鲁莽行事，总之必须求得真实的火热证象，这样才不会误治。【阐释】少阴病下利，大多稀薄清冷，或者下利而排出未消化的谷物，治疗应当立即温阳。本条自发下利而排出清水，排出的全是青黑色污水，并且有心下疼痛、口干燥，郑氏指出这是“邪火损伤阴液的明确证据”。错过这种病情而不治疗，真阴将随之消亡，所以用大承气汤立即攻下以保存阴液，实际上是《内经》所说的“通因通用”之法。十七、少阴病，六七天，腹部胀满而不大便的，应当立即攻下，适宜用大承气汤。郑氏说：腹部胀满而不大便，也有寒证和热证的区别。寒邪结聚在下部，闭塞大便运行的通道，称为寒闭；治法应当使用大辛大温之药，使寒邪解除、气机通畅，这样胀满自然消失，不大便也会恢复。如果是热邪闭阻下焦，阻碍运行而造成的，治法应当立即攻下，这是不可改变的原则。大概这一证，是针对热邪结聚于少阴的情况而言。【阐释】这一条也见于本书卷六《阳明下篇》第七条，可以相互参照。郑氏说：“腹部胀满而不大便，有寒证和热证的区别。” 应当立即攻下的，是热邪闭阻下焦，阻碍大便运行的情况。如果是寒闭，治法应当使用大辛大温之药，使寒邪解除、气机通畅，那么各种证候自然会痊愈。临床诊治时必须进行全面分析，才不会发生错误。《伤寒恒论》卷十 厥阴上篇 共二十一种治法① ①舒本《伤寒恒论》的厥阴篇不分上、中、下三篇，厥阴篇下有“共四十八种治法”一句。为了与前面的体例相照应，便在厥阴上篇下面加上“共二十一种治法”一句。以下厥阴中篇加上“共十七种治法”一句。厥阴下篇加上“共十种治法”一句。一、厥阴病的表现是：口渴而多饮但仍不能解渴，气向上冲撞心部，心中疼痛发热，感到饥饿却不想吃东西，进食就呕吐蛔虫；如果使用攻下法，就会下利不止。②消渴：指饮水很多而口渴仍不能缓解。③食则吐蛔：指进食后呕吐蛔虫。郑氏说：这一条是厥阴寒热错杂的证候。口渴，是热邪损伤津液；气向上冲撞心部，是热邪向上侵犯；感到饥饿却不想吃东西，进食就呕吐蛔虫，是体内有寒；呕吐蛔虫，是寒邪严重，虫体不安而向外窜出。使用攻下法后下利不止，既然属于虚寒，怎么能用攻下、通利的方法呢？这显然是在教人不能妄自使用攻下法。【阐释】过去许多注解《伤寒论》的人认为，这一条是厥阴病的提纲，其实并不是。