伤寒论注释卷四

译，又有烦躁的，也会死亡【结胸证的症状全部出现，说明邪气结聚已经很深；烦躁，是正气已经散乱。邪气胜过正气，病人必然死亡】太阳病，脉浮而跳动频数；脉浮说明是风邪，脉数说明有热，脉动说明疼痛，脉数又说明正气虚弱。头痛发热，稍有盗汗，却反而恶寒，这是表证还没有解除。医生却反而攻下，脉的动数变为迟缓，膈内有抵抗和疼痛，胃中空虚，外来的邪气扰动胸膈，出现气短、躁烦、心中懊恼，阳气向内陷，因而心下坚硬，这就形成结胸，应以大陷胸汤为主方。如果没有形成结胸，只是头部出汗，其他部位没有汗，汗到颈部就停止，小便不利，身体必然发黄【动脉、数脉都是阳脉，应当判断邪气还在表。睡着时出汗叫作盗汗，说明邪气在半表半里，所以不会恶寒。现在头痛发热，稍有盗汗，却反而恶寒，说明表证还没有解除，应当发汗。医生却反而攻下，使胃气虚弱，表邪乘虚而内陷。邪气在表就出现阳脉，邪气在里就出现阴脉。邪气向内陷，动数脉因此变为迟脉，而浮脉却单独不变，是因为邪气结聚在胸中，上焦阳气结滞，脉不能沉下去。所谓客气，是外邪乘胃中空虚而进入里，结聚在胸膈；膈中有抵抗和疼痛，是客气扰动胸膈。《金匮要略》说：“气短而不能满足呼吸的，是实证。” 气短、躁烦、心中懊恼，都是邪热壅盛成实的表现。阳气向内陷，气不能通达胸膈，壅滞在心下，形成坚硬、胀满而疼痛，于是成为结胸。给予大陷胸汤，以攻下结聚的邪热。如果胃中空虚，阳气向内陷，但没有结聚在胸膈，而是下入胃中，周身都出汗，这叫热邪外越，就不会发黄；如果只是头部出汗，身体没有汗，汗到颈部就停止，小便不利，热邪不能向外发越，必然发黄】大陷胸汤方 大黄【六两，去皮，苦寒】芒硝【一升，咸寒】甘遂【一钱▯，苦寒】【大黄称为将军，因为它味苦，能够荡涤邪实；芒硝又名消石，因为味咸，能够软坚。水道之间有通道可以疏通水液，甘遂就像水道中的通道一样，药力能够直达并透解结胸。这三味药配合使用最为恰当】以上三味药，用水六升，先煎大黄，取二升，去掉药渣，放入芒硝，煎煮一两沸，再放入甘遂末，温服一升；泻下通畅后，停止服用剩余的药液。伤寒六七日，结胸而邪热成实，脉沉紧，心下疼痛，按之坚硬如石，用大陷胸汤主治【病在表却攻下，热邪乘机入里，因而形成结胸。这里没有说是在攻下以后，而说伤寒六七日，说明这是邪气传入里所形成的实热。沉脉说明病在里，紧脉说明里实；心下疼痛，按之坚硬，所以判断为结胸，用大陷胸汤攻下结聚的邪热】伤寒十多天，热邪结聚在里，又出现寒热往来，给予大柴胡汤。如果只是结胸而没有明显高热，这是水饮结聚在胸胁；如果只是头部出汗，用大陷胸汤主治【伤寒十多天，热邪结聚在里，这是可以攻下的证候；又出现寒热往来，是正邪相争，邪气还没有完全收敛结聚，用大柴胡汤攻下。只是结胸而没有明显高热，不是热邪结聚，而是水饮结聚在胸胁，称为水结胸。如果全身出汗，是水饮向外发散，病就会痊愈；如果只是头部出汗，其他部位没有汗，说明水饮不能向外排泄，停留积聚而不能运行，应给予大陷胸汤以驱逐水饮】太阳病，反复发汗后又攻下，五六天不大便，舌上干燥而口渴，午后稍有潮热，从心下直到小腹都坚硬胀满而疼痛，不能触碰，用大陷胸汤主治【反复发汗后又攻下，使体内外津液都严重损耗，邪热在体内结聚，所以五六天不大便，舌上干燥而口渴。午后出现潮热，通常属于胃；这里午后只是稍有潮热，并非只在胃部

译；从心下直到小腹坚硬胀满而疼痛、不能触碰，说明整个腹部上下的邪气都很重，应给予大陷胸汤攻下邪气】小结胸病，病位正在心下，按压就疼痛，脉浮滑，用小陷胸汤主治【心下坚硬疼痛，手不能靠近的，是结胸。病位正在心下，按压才疼痛，说明热气结聚还浅，所以称为小结胸。结胸的脉象是沉紧，或者寸脉浮而关脉沉；现在脉浮滑，说明热邪结聚还不深，给予小陷胸汤，以清除胸膈上结聚的邪热】小陷胸汤方 黄连【一两，苦寒】半夏【半升，洗，辛温】栝蒌实【大的一个，苦寒】【苦味药能够泄下，辛味药能够散结；黄连、栝蒌实的苦寒能够泄热，半夏的辛味能够散结】以上三味药，用水六升，先煎栝蒌，取三升，去掉药渣，放入其余药物，煎取二升，去掉药渣，分作三次温服。太阳病，经过两三天，不能平卧，只想起身，心下必然结聚；脉象微弱的，这是本来就有寒邪停留。却反而攻下，如果下利停止，必然形成结胸；如果下利没有停止，到第四天又攻下，就会形成挟热下利【太阳病两三天，邪气还在表。不能平卧而只想起身，心下必然结聚，是因为心下结满，平卧时气机壅滞会更加严重，所以不能平卧，只想起身。心下结满，有水分、寒分和气分三种情况。现在脉象微弱，知道本来就有寒分。医生看到心下结满，却反而攻下，于是太阳表邪乘虚进入里部。下利停止，邪气留在体内结聚，就形成结胸；下利不停止，到第二天仍像先前一样持续下利，这是邪热向下攻击肠胃，形成挟热下利】太阳病，攻下后，脉象促，不形成结胸，这是病将要解除。脉浮的，必然形成结胸；脉紧的，必然咽痛；脉弦的，必然两胁拘急；脉细数的，头痛还没有停止；脉沉紧的，必然想呕吐；脉沉滑的，是挟热下利；脉浮滑的，必然下血【这是太阳病攻下以后，邪气发生传变。脉象促，是阳气偏盛。攻下后脉促，是阳气胜过阴气，所以不形成结胸，而是病势将要解除。攻下后脉浮，是上焦阳邪结聚，因而形成结胸。医经说：“结胸证，寸脉浮，关脉沉。” 攻下后脉紧，说明太阳之邪传入少阴。医经说：“脉紧，属于少阴。” 《内经》说：“邪气侵入少阴的络脉，会使人咽喉疼痛，不能进食。” 所以脉紧的，必然咽痛。脉弦，说明太阳之邪传入少阳。医经说：“尺寸脉都弦，是少阳受病。” 少阳脉沿着胁部上行并联络耳部，所以脉弦的，必然两胁拘急。攻下以后，邪气传入里部，头痛本应停止；脉细数，是邪气还没有传入里部，却已经损伤正气。细说明气少，数说明病邪仍在表，所以头痛还没有停止。脉沉紧，说明太阳之邪传入阳明，成为里实。沉说明病在里，紧说明里实；阳明里实，所以必然想呕吐。脉滑，说明太阳之邪传入肠胃；滑表示阴气有余，由此知道邪气已经入里，侵犯下焦。沉表示血气偏盛而气虚，这是挟热下利；浮表示气偏盛而血虚，由此知道必然下血。医经说：“不应当攻下却立即攻下，各种变证多得数不清。” 说的就是这种情况】病在阳分，应当用发汗法使其解除，却反而用冷水喷洒，或者用冷水浇淋，使热邪受到寒水阻遏而不能排出，烦躁更加严重，皮肤上竖起如粟粒的疙瘩，想要喝水，却反而不口渴，应服文蛤散；如果不痊愈，给予五苓散。寒实结胸，没有热证的，给予三物小陷胸汤，白散也可以服用【病在阳分就是邪在表，按常法应当发汗而解除，却反而用冷水喷洒、浇淋，热邪受到寒水影响，不

译能向外排出，反而侵入里部，烦躁更加严重；皮肤上竖起如粟粒的疙瘩，是水寒之气停留在皮肤。想喝水，说明里有热。反而不口渴，说明寒邪在表。给予文蛤散，以散去表中的水寒之气。如果不痊愈，这是水与热相互搏结，将要传入里部，给予五苓散发汗，使表里调和。起初热邪在表，因为受到水寒制约，不能向外排泄，反而侵入里部，结聚在胸膈，心下坚硬疼痛；本来是水寒包伏热邪而成实证，所以称为寒实结胸。没有热证，是外部没有热象，热邪全都收敛在里。给予小陷胸汤从下部驱逐它；白散能够攻下热邪，所以也可以攻治】文蛤散方 文蛤【五两，味咸，性寒】【咸味药走肾，所以能够制胜水气】以上一味研为散，用沸汤调和一升，温服；汤液用五合。白散方 桔梗【三分，味辛苦，微温】芭豆【一分，去皮和心，炒至黑色，研成脂状，辛温】贝母【三分，味辛苦，性平】【辛味能够发散，苦味能够泄下；桔梗、贝母的苦味，急用来向下疏泄气机；芭豆的辛味，用来散去实邪】以上三味研为散，放入芭豆，再在臼中捣研。用白饮调服，身体强壮的人服半钱匕，体弱的人酌情减量。病在膈上，必然呕吐；病在膈下，必然下利。如果不下利，喝热粥一杯；如果下利过多而不停止，喝冷粥一杯。身体发热、皮肤起粟粒状疙瘩而不消退，想要拉衣服盖住自己；如果用水喷洒、冲洗，反而会使热邪受到阻遏而不能外出，应当发汗却不能发汗，就会烦躁。假如已经发汗，腹中疼痛，给予芍药三两，服法同上。太阳与少阳并病，头项强硬疼痛，或者眩晕昏冒，时常像结胸，心下痞满坚硬，应当针刺大椎第一间、肺俞、肝俞；谨慎不可发汗，发汗就会谵语，脉弦；经过五六天谵语仍不停止，应当针刺期门【太阳经脉联络头部并下行至项部，头项强痛，是太阳表证。少阳经脉沿胸部运行并联络胁部，出现像结胸、心下痞满坚硬，是少阳里证。太阳、少阳合并发病，并不完全在表，所以头项不只是强硬疼痛，还会出现眩晕昏冒；也没有完全入里，所以时常像结胸，心下痞满坚硬，这是邪气在半表半里之间。针刺大椎第一间、肺俞，以泄去太阳之邪；针刺肝俞，以泄去少阳之邪。病邪停留在体表时可以采用发汗法；病邪处于半表半里的阶段时，就不能用发汗法。发汗会损耗津液，损伤并扰动胃气，少阳之邪因此侵犯胃部，土气受到木气克制，必然发生谵语。脉弦，到了五六天经脉传变已经结束，邪热退去，谵语应当停止；如果仍然不停，是少阳邪热太盛，应当针刺期门，以泄去肝胆之气】妇人患中风，发热恶寒，恰逢月经来潮，到了七八天，热退而脉迟、身体发凉，胸胁部以下胀满，像结胸的形状，并出现谵语，这是热邪进入血室，应当针刺期门，根据实证所在而泄之【中风发热恶寒，是表证。如果月经没有来，表邪传入里部，就会进入腑而不进入血室。因为月经正好来潮，血室空虚，到了七八天邪气传入里部时，邪气不再进入腑，而是乘虚进入血室。热退、脉迟、身体发凉，是邪气向内陷，表证已经停止。胸胁以下胀满，像结胸的形状，又出现谵语，是热邪进入血室而形成里实。期门是肝的募穴，肝主管血；针刺期门，是为了泄去血室中的热邪。仔细观察究竟是哪一经的气实，再根据实证所在而泄之】妇人患中风七八天，接着出现寒热往来，发作有一定时间，恰逢月经来潮，这是热邪进入血室；血液必然结聚，所以表现得像疟疾一样，定时发作，用小柴胡汤主治【中风七八天，正是邪气传入里部的时候；本来没有寒热，却接着出现寒热，月经又正好来潮，这是表邪乘血室空虚，进入血室，与血相互搏结，血液结聚而不能运行，所以月经受到影响。血气与邪气相互争斗，导致寒热往来，像疟疾一样定时发作，给予小柴胡汤以解除传经之邪

译】妇人患伤寒发热，恰逢月经来潮，白天神志清楚，到了傍晚却谵语，像看见鬼一样，这是热邪进入血室；不要损伤胃气，也不要扰动上二焦，必然会自行痊愈【伤寒发热，是寒邪已经化热；月经正好来潮，血室空虚，邪热乘虚进入血室。如果白天谵语，是邪气停留在腑中，与阳气相争。现在白天神志清楚，傍晚却谵语，像看见鬼一样，说明邪气没有进入腑，而是进入血室，与阴气相争。阳气偏盛而谵语，就应当攻下。这是热邪进入血室，不可给予攻下药，以免损伤胃气。热邪进入血室，血液结聚而出现寒热往来的，给予小柴胡汤以散邪发汗。这里虽然热邪进入血室，但没有停留结聚，不可给予发汗药，以免扰动上焦。热邪进入血室，胸胁胀满像结胸的，可以针刺期门。这里虽然热邪进入血室，但没有胀满结聚，不可针刺期门，以免扰动中焦。之所以会自行痊愈，是因为月经运行时热邪会随着血液排出；血液不断下行，邪热就会全部消除而痊愈。之所以说发汗会扰犯上焦，是因为发汗会扰动卫气，而卫气出于上焦。之所以说针刺期门会扰犯中焦，是因为针刺期门会扰动营气，而营气出于中焦。《脉经》说：“不要损伤胃气，也不要扰动上二焦，必然会自行痊愈。” 难道这是说不可用药，而不是说不可针刺吗】伤寒六七天，发热，稍有恶寒，四肢关节烦疼，稍有呕吐，心下支撑胀结，外在表证还没有消失，用柴胡桂枝汤主治【伤寒六七天，正是邪气应当传入里部的时候。“支”，是分散的意思。呕吐而心下结聚，是里证，按常法应当攻里。发热、稍有恶寒、四肢关节烦疼，说明外证还没有消失，不可攻里，应给予柴胡桂枝汤使表里和解】伤寒五六天，已经发汗又攻下，胸胁胀满而微有结聚，小便不利，口渴而不呕吐，只是头部出汗，寒热往来，心中烦躁，这是病邪还没有解除，用柴胡桂枝干姜汤主治【伤寒五六天，已经经过发汗和攻下，邪气本应解除。现在胸胁胀满而微有结聚，小便不利，口渴而不呕吐，只是头部出汗，寒热往来，心中烦躁，说明邪气仍在半表半里之间，还没有解除。胸胁胀满而微有结聚，寒热往来、心中烦躁，说明邪气在半表半里之间。小便不利而口渴，是发汗、攻下以后津液耗损，体内受到灼伤。如果热邪消耗津液，使小便不利而口渴，病人必然会呕吐。现在口渴却不呕吐，由此知道不是里热。伤寒发汗后本应调和，现在只是头部出汗而其他部位没有汗，是津液不足、上部阳气虚弱。给予柴胡桂枝干姜汤，以解除表里之邪，恢复津液并帮助阳气】柴胡桂枝干姜汤方 柴胡【半斤，味苦，性平】桂枝【三两，去皮，味辛，性热】干姜【二两，味辛，性热】栝蒌根【四两，味苦，性寒】黄芩【三两，味苦，性寒】牡蛎【二两，煅烧，味咸，性寒】甘草【二两，炙，味甘，性平】【《内经》说：“热邪在体内过盛，应当用苦味药使其发散。柴胡、黄芩的苦味，用来解除传入里的邪气。辛甘能够发散，属于阳性；桂枝、甘草的辛甘，用来散去在表的邪气。咸味能够使坚硬软化，牡蛎的咸味，用来消除胸胁的胀满。辛味能够润泽，干姜的辛味，用来固护阳虚所致的汗出。津液不足而口渴，用苦味使其坚实；栝蒌根的苦味，用来生成津液】以上七味药，用水一斗二升，煎取六升，去掉药渣，再煎取三升，温服一升，每日三次。初次服药时稍有烦躁，再次服药后汗出，病就会痊愈。伤寒五六天，头部出汗，稍有恶寒，手足发冷，心下胀满

译，口不想吃东西，大便坚硬，脉细，这是阳微结，必然既有表证，又有里证。脉沉也说明病在里。出汗是阳气虚弱。假如是纯粹的阴结，就不应当再有外证，所有病邪都会进入里部；现在这种情况是病邪一半在里、一半在外。脉虽然沉紧，也不能判定为少阴病。之所以如此，是因为阴证不应当有汗；现在头部出汗，所以知道不是少阴病，可以给予小柴胡汤。假如病情仍未完全清楚，排出大便后就会解除【伤寒五六天，正是邪气应当传入里部的时候。头部出汗而稍有恶寒，说明表证仍未解除；手足发冷、心下胀满、口不想吃东西、大便坚硬、脉细，说明邪气结聚在里。大便坚硬，是阳结。邪热虽然已经传入里部，但因为外面还带有表邪，热邪结聚还浅，所以称为阳微结。脉沉虽然说明病在里，如果是纯粹的阴结，就不会再有头汗、恶寒等表证。各种阴脉都行至颈部、胸中就返回，不会向上循行到头部；现在头部出汗，所以知道不是少阴病。给予小柴胡汤，以清除半表半里的邪气。服药后，外证消失但病情仍未完全清楚，是里热还没有清除；给予药汤，使其轻微下利就会痊愈，所以说排出大便后就会解除】伤寒五六天，呕吐而发热，柴胡汤证已经具备，却用其他药攻下；如果柴胡汤证仍然存在，就再次给予柴胡汤。这虽然已经攻下，但不算误治，病人必然会蒸蒸发热、身体振颤，随后发热、汗出而痊愈。如果心下胀满而坚硬疼痛，这是结胸，用大陷胸汤主治。只是胀满而不疼痛的，这是痞证，柴胡不适合用来治疗，宜用半夏泻心汤。【伤寒经过五六日，正是邪气在半表半里的时候。呕吐并发热，是邪气在半表半里的证候，也就是柴胡证已经具备。如果误用其他药物攻下，柴胡证仍未消除，这不算治疗错误，再给服柴胡汤就会痊愈。如果攻下以后邪气传入里部，邪气就在半表半里，那么阴阳两方面都有邪气。至于攻下以后邪气传入里部，也有阴邪、阳邪的不同。如果攻下以后阳邪传入里部，就会结聚在胸中，形成结胸；胸中是阳气接受邪气的部位，应当用大陷胸汤攻下其中的结邪。阴邪传入里部，就会停留在心下，形成痞；心下是阴气接受邪气的部位，应当用半夏泻心汤疏通痞证。经书说：“病起于阳证，却反而攻下，热邪乘机入里，于是形成结胸。病起于阴证，却反而攻下，于是形成痞证。” 说的就是这种情况。半夏泻心汤方 半夏（半升，洗，味辛，性平）、黄芩（味苦，性寒）、干姜（味辛，性热）。人参（以上各三两，味甘，性温）、黄连（一两，味苦，性寒）、甘草（二两，气味甘，性平）。大枣（十二枚，剖开，味甘，性温）。辛味入肺而能疏散气，半夏的辛味用来疏散结聚的气。苦味入心而能泄热，黄连、黄芩的苦味用来泄去痞证的热。脾需要舒缓，病情急迫时应当吃甘味来缓和；人参、甘草、大枣的甘味用来缓和脾气。以上五味药，用一斗水煎煮，取六升，去掉药渣，再煎煮取三升，温服一升，每日三次。太阳、少阳合并发病，却反而攻下，形成结胸，心下坚硬，下利不止，水和汤液都不能下咽，患者心中烦乱。少阳的里邪乘虚下入肠胃，于是下利不止。如果邪气结在阴分，就会饮食如常而形成脏结。这里是阳邪在内结聚，所以水和汤液不能下咽而心中烦乱。脉象浮而紧，却又攻下，紧脉反而进入里部，于是形成痞证；按之柔软，只是气机痞塞罢了。如果浮脉所代表的阳邪进入里部，就形成结胸。浮脉不入里，而紧脉入

译里，是阴邪入里，就形成痞证。太阳中风，出现下利、呕吐、呃逆，等表证解除后才可以攻下。患者不断微微出汗，发作有一定时间，头痛，心下痞塞坚硬胀满，牵引胁下疼痛，干呕，气短，出汗而不怕冷，这是表证已经解除而里部尚未调和，主治用十枣汤。邪气在里可以攻下，但也必须等待表证解除后才可以攻治。患者不断微微出汗，发作有一定时间，而且不怕冷，这是表证已经解除。头痛，心下痞塞坚硬胀满，牵引胁下疼痛，干呕，气短，是邪热蓄积于内并有伏饮，说明里部尚未调和。给服十枣汤，以攻下邪热、驱除水饮。十枣汤方 芫花（熬制，味辛，性温）、甘遂（味苦，性寒）、大戟（味苦，性寒）。大枣（十枚，剖开，味甘，性温）。辛味能够疏散，芫花的辛味用来疏散水饮。苦味能够泄下，甘遂、大戟的苦味用来泄去水邪。水液由肾所主。甘味是脾的味。大枣的甘味能够补益脾土，使其制约水邪。以上三味药等分，分别捣成散末。用一升半水，先煎肥大的大枣十枚，取八合，去掉药渣，放入药末。体质强壮的人服一钱匕，体质羸弱的人服半钱，温服。清晨服用。如果下利不多而病未除，第二天再服，加半钱。下利通畅以后，用稀粥自行调养。太阳病，医生发汗后，反而出现发热、怕冷，接着又攻下，心下痞塞，表里都虚，阴阳之气一并衰竭；没有阳气，阴气就独盛，又加用烧针，于是胸中烦闷，面色青黄，皮肤肌肉跳动，这种情况难治。现在面色微黄，手足温暖，比较容易痊愈。太阳病因发汗而出现发热、怕冷，是体外阳气虚弱，邪气又未清除。接着又攻下，使里气更加虚弱，表中的虚邪乘虚内陷，传到心下而形成痞证。发汗使表虚，是阳气衰竭；攻下使里虚，是阴气衰竭；表证停止，是没有阳气；里部有痞，是阴气独盛。又加用烧针，虚弱的正气不能抵御火气，火气向内攻入，所以导致胸中烦闷。伤寒病以阳气为主，患者面色发青、皮肉跳动，是阳气大虚，所以说难治。如果面色微黄，手足温暖，就是阳气已经恢复，所以说容易痊愈。心下痞塞，按之柔软，关脉上部浮，大黄黄连泻心汤主治。心下痞塞，按之柔软，关脉上部浮，是虚热。用大黄黄连汤来引导并泄去虚热。大黄黄连泻心汤方 大黄（二两，味苦，性寒）、黄连（一两，味苦，性寒）。《内经》说：火热之邪侵入，心病就会产生。苦味入心，寒性能清除热邪。大黄、黄连的苦寒之性，用来引导并泄去心下的虚热。只用麻沸汤浸泡后服用，是取其药性轻薄而泄去虚热。以上两味药，用麻沸汤二升浸泡，片刻后绞取药汁，去掉药渣，分两次温服。心下痞塞，又怕冷、出汗，附子泻心汤主治。怕冷、出汗，是阳气在体外虚弱。用泻心汤攻治痞证，加附子来固护阳气。本来是因为攻下而形成心下痞，应当用泻心汤；服用泻心汤后痞证仍未解除，患者口渴、口干烦躁，小便不利，五苓散主治。如果服用泻心汤后痞证仍未解除，患者口渴、口干烦躁，小便不利，这是水饮蓄积于内，津液不能运行，并不是热痞。用五苓散发汗、利水就会痊愈。另一个方子说忍耐一天就会痊愈；不饮水的人，体外没有水进入，停留的水得以运行，痞证也就痊愈了。伤寒出汗后表证解除，胃中不和，心下痞塞坚硬，干嗳气带有食物的气味，胁下有水气，腹中雷鸣，下利，生姜泻心汤主治。胃是津液所主，也是阳气的根本。《金匮要略》说：中焦之气没有调和，不能消化食物，所以会嗳气。干嗳气带有食物气

译味，是胃虚而不能消化食物。胁下有水气，腹中雷鸣，是脾土虚弱而不能制约水邪。用泻心汤攻治痞证，加生姜来补益胃气。伤寒或中风，医生却反而攻下，患者一天下利几十次，食物不能消化，腹中雷鸣，心下痞塞坚硬而胀满，干呕，心中烦乱不能安定。医生见心下痞塞，以为病邪没有除尽，又攻下一次，痞证更加严重。这不是热邪结聚，只是因为胃中虚弱，客邪之气向上逆行，所以使心下坚硬，甘草泻心汤主治。伤寒或中风，是指伤寒病或中风证。邪气在表，医生却反而攻下，使肠胃虚弱，气机向内陷入。一天下利几十次，食物不能消化，腹中雷鸣，是攻下以后里虚胃弱。心下痞塞坚硬，干呕，心中烦乱不能安定，是胃中空虚，客邪之气向上逆行。用泻心汤攻治表证，加甘草来补益虚弱。前面说汗后胃虚，是外部损伤阳气，所以加生姜。这里说攻下后胃虚，是内部损伤阴气，所以加甘草。伤寒服用汤药后下利不止，心下痞塞坚硬。服完泻心汤，又用其他药物攻下，下利仍不止。医生用理中汤给他服用，下利反而更加严重。理中汤是调理中焦的；现在这种下利在下焦，赤石脂禹余粮汤主治。如果再次下利不止，应当通过利小便来治疗。伤寒服汤药、攻下以后下利不止而心下痞塞坚硬，是气虚而客邪之气向上逆行。用泻心汤攻治，痞证就会消除。医生又用其他药物攻下，使里气更加虚弱，所以导致下利不止。理中丸适用于脾胃虚寒所致的下利，服用后可以痊愈。这里是下焦虚弱，所以给服理中丸，下利反而更加严重。《圣济经》说：“滑利说明气脱，应当使它收摄。像肠道洞开般泄泻、大小便失禁，使用涩剂就是为了收摄。” 这里的下利是下焦不能约束所致，所以用赤石脂禹余粮汤收涩这种洞泄。下焦主管清浊的分化；下利，是水液和食物不能分开。如果服用涩剂后下利仍不止，应当利小便来分化水液的运行。赤石脂禹余粮汤方 赤石脂（一斤，捣碎，味甘，性温）、禹余粮（一斤，捣碎，味甘，性平）。《本草》说：“涩味可以收摄滑脱，石脂的涩性用来收敛。药性沉重可以消除怯弱，禹余粮的沉重用来镇摄固护。”以上两味药，用六升水煎煮，取二升，去掉药渣，分三次服。伤寒吐泻以后又发汗，出现虚烦，脉象很微弱，经过八九天，心下痞塞坚硬，胁下疼痛，气向上冲到咽喉，眩晕昏冒，经脉跳动、身体惊惕，时间久了会形成痿证。到了七八日，正气本应恢复，邪气本应消退，但仍有心下痞塞、胁下疼痛、气向上冲到咽喉、眩晕昏冒，是正气内虚而未能恢复，邪气停留结聚而未能离去。到了七八天，正气本应恢复，邪气本应消退，但仍有心下痞塞、胁下疼痛、气向上冲到咽喉、眩晕昏冒，是正气内虚而未能恢复，邪气停留结聚而未能离去。经脉跳动、身体惊惕，是经络之气虚弱到了极点，时间久了热气返回经脉，必然形成痿弱。伤寒发汗，或吐，或攻下，表里证解除后心下痞塞坚硬，嗳气不止，旋覆代赭石汤主治。旋覆花（三两，味咸，性温）、人参（二两，味甘，性温）、生姜（五两，切片，味辛，性温）、代赭石（一两，味苦，性寒）、大枣（十二枚，剖开，味甘，性温）、甘草（三两，炙，味甘，性平）、半夏（半升，洗，味辛，性温）。坚硬说明气机坚滞，咸味可以使其柔软，旋覆花的咸味用来软化痞塞坚硬。怯弱说明气浮散不固，沉重的药物可以镇摄，代赭石的沉重用来镇摄虚逆。辛味能够疏散，生姜、半夏的辛味用来疏散虚痞。甘味能够缓和，人参、甘草、大枣的甘味用来补益虚弱的胃气。以上七味药，用一斗水煎煮取六升，去掉药渣，再煎取三升，温

译服一升，每日三次。攻下以后，不可以再服桂枝汤。如果出汗而喘，没有明显高热，可以给服麻黄杏子甘草石膏汤。前面第三卷第二十六证说：发汗后，不可以再服桂枝汤；出汗而喘、没有明显高热的，治疗方法与本证相同。虽然发汗和攻下不同，但都没有损伤正气这一点相同；邪气传变的部位既然相同，于是采用同一治法。经书所说的“如果发汗、如果攻下、如果呕吐以后”，就是这种情况。太阳病，表证尚未解除，却多次攻下，于是形成夹杂表热的下利，下利不止，心下痞塞坚硬，表里证都未解除，桂枝人参汤主治。表证尚未解除，却多次攻下，使里部更加虚弱，邪热乘虚而入，里虚夹热，于是下利不止并形成心下痞。如果表证已经解除而下利、心下痞，可以给服泻心汤；如果没有下利，表证未解而心下痞，可以先解除表证，然后攻治痞证。由于表里证都未解除，所以用桂枝人参汤调和里气、解除表证。桂枝（四两，去皮，味辛，性热）、甘草（四两，炙，味甘，性平）、白术（三两，味甘，性平）、人参（三两，味甘，性温）、干姜（三两，味辛，性热）。桂枝（四两，去皮，味辛，性热）、甘草（四两，炙，味甘，性平）、白术（三两，味甘，性平）、人参（三两，味甘，性温）、干姜（三两，味辛，性热）。表证未解除，用辛味来疏散；里气不足，用甘味来缓和。这里因为里气大虚、表里证都未解除，所以在理中汤中加入桂枝、甘草。以上五味药，用九升水，先煎四味，取五升，放入桂枝，再煎取三升，温服一升，白天服两次，夜间服一次。伤寒大剂量攻下以后，又发汗，心下痞塞而怕冷，说明表证尚未解除，不可以攻治痞证，应当先解除表证，表证解除后才可以攻治痞证。解除表证宜用桂枝汤，攻治痞证宜用大黄黄连泻心汤。大剂量攻下以后又发汗，表里邪气本应全部解除；现在心下痞塞而怕冷，是表里邪气都没有解除。因为表证未解除就攻下，形成心下痞，应先服桂枝汤解除表证，表证解除后再服大黄黄连泻心汤攻治痞证。《内经》说：“病邪从外部向内部传变，并且在内部盛大，应先治疗外部，然后调理内部。”伤寒发热，出汗后热仍不退，心下痞塞坚硬，呕吐而下利，大柴胡汤主治。出汗后热仍不退，说明表证已和而里部有病。呕吐、下利，心腹柔软，是里虚。呕吐而下利，心下痞塞坚硬，是里实。用大柴胡汤攻下里热。病情像桂枝证，头不痛，颈项不强，寸脉微浮，胸中痞塞坚硬，气向上冲到咽喉，呼吸困难，这是胸中有寒，应当催吐，宜用瓜蒂散。头痛、颈项强，是桂枝汤证已经具备。如果头不痛、颈项不强，那么邪气不在表而已经传入里部。浮脉表示病在表，沉脉表示病在里。现在寸脉微浮，说明邪气既不在表，也不在里，而在胸中。胸中与表相应，所以知道邪气在胸中的证候，仍然像桂枝证一样，而寸脉微浮。由胸中痞塞坚硬、气向上冲到咽喉、呼吸困难，可以知道寒邪停留在胸中而不在表。《千金》说：“气浮在上部，填塞胸心，胸中胀满的，催吐就会痊愈。” 给服瓜蒂散，使胸中的邪气吐出。瓜蒂散方 瓜蒂（一分，熬至黄色，味苦，性寒）、赤小豆（一分，味酸，性温）。邪气在高处，应使其越出；用瓜蒂、香豉的苦味使其越出。邪气在上部，应使其涌吐；用赤小豆的酸味使其涌吐。《内经》说：“酸味、苦味能使邪气涌吐泄出，属于阴。” 以上两味药分别捣碎、筛成散末，然后混合调治。取一钱匕，用香豉一合，加热汤浸

译泡，煮成稀粥，去掉药渣取汁，调入药散，温服，一次服完。如果不吐，就少量逐渐增加，得到畅快呕吐后即停止。凡是失血或虚弱的人，不可服用瓜蒂散。胁下平素有痞块，连到脐旁，疼痛牵引少腹，进入阴部筋脉的，这叫脏结，会死亡。胁下平素有旧的积结形成痞块，现在因伤寒邪气入里，与旧积相合，使脏腑真气结滞不通，以致痞块连到脐旁，疼痛牵引少腹，进入阴部筋脉而死亡。伤寒病，或吐或下以后，经过七八日仍不解除，热邪结在里部，表里都热，时时怕风，非常口渴，舌上干燥而心烦，想饮水数升，白虎加人参汤主治。或吐或下以后经过七八日，按理应当解除，却仍未解除，反而热邪结在里部。表热，就是身体发热；里热，就是内部发热。原本因吐泻以后邪气乘虚内陷，形成热邪结聚。如果没有表热而纯粹是里热，邪热结聚就会形成实证。这里因为表热尚未消退，所以时时怕风。如果邪气纯粹在表，怕风就没有固定时间。如果邪气纯粹在里，就完全不会怕风。由时时怕风，可以知道表里都有热。邪热结聚形成实证，就不会非常口渴。邪热散漫，就会口渴。现在虽然热结在里、表里俱热，但还没有结聚成实证；邪气散漫，熏蒸胸膈，所以非常口渴，舌上干燥而心烦，想饮水数升。给服白虎加人参汤，以散热并滋生津液。伤寒病，没有明显高热，口干口渴，心中烦躁，背部微微怕冷，白虎加人参汤主治。没有明显高热，是说身体没有明显高热。口干口渴、心中烦躁，本应属于阳明病；但因为背部微微怕冷，表证尚未完全消除，所以仍归属于太阳病。背部属阳，背部怕冷而口中感觉正常，是少阴病，应当给服附子汤。现在口干而口渴，背部虽然怕冷，但这是里热；因此怕冷也不会很严重，所以说是微微怕冷。给服白虎汤调和表证、散除热邪，再加人参止渴、生津。伤寒病，脉浮，发热而无汗，表证未解除，不可给服白虎汤。口渴想饮水而没有表证，白虎加人参汤主治。伤寒脉浮、发热无汗、表证未解除而不口渴，宜用麻黄汤。口渴的，宜用五苓散，不适合用白虎汤。非常口渴想饮水、没有表证，才可以给服白虎加人参汤，以散除里热。医生面对病情，尤其应当精细辨别。太阳、少阳合并发病，心下坚硬，颈项强而眩晕，应当针刺大椎、肺俞、肝俞，谨慎不可攻下。心下痞塞坚硬而眩晕，是少阳病。针刺大椎、肺俞，以泄去太阳邪气；因为太阳经脉沿颈项下行并夹在脊柱两旁。针刺肝俞，以泄去少阳邪气；因为胆是肝的腑。太阳病在表，少阳病在里，也就是半表半里的证候。前面的第八证说：“不可发汗，发汗就会出现谵语。” 这是发汗攻治太阳邪气，使少阳邪气更加严重，邪气干扰胃部，必然出现谵语。这里说谨慎不可攻下，是因为攻治少阳邪气后，太阳邪气会乘虚进入里部，必然形成结胸。经书说：“太阳、少阳合并发病，却反而攻下，就会形成结胸。”太阳与少阳合病而自行下利，给服黄芩汤。如果呕吐，黄芩加半夏生姜汤主治。太阳、阳明合病而自行下利，病在表，应当用葛根汤发汗；阳明、少阳合病而自行下利，病在里，可以用承气汤攻下。这里太阳、少阳合病而自行下利，病在半表半里，不适合发汗或攻下，所以给服黄芩汤调和、解除半表半里的邪气。呕吐是胃气上逆，所以加半夏、生姜来疏散逆气。黄芩汤方 黄芩（三两，味苦，性寒）、甘草（二两，炙，味甘，性平）、芍药（二两，味酸，性平）、大枣（十二枚，剖开，味甘，性温）。虚而不实，应用苦味使其坚实、酸味使其收敛；黄芩、芍药的苦酸之味，用来使肠胃之气坚固收敛。虚弱而不足，应用甘味来补益；甘草、大枣的甘味，用来补益并固护虚弱的肠胃。以上四味药，用一斗水煎煮取三升，去掉药渣，温服一升，白天服两次，夜间服一次。如果呕吐，加半夏半升、生

译姜三两。伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中疼痛，想要呕吐，黄连汤主治。湿病患者攻下以后，舌头像覆盖着一层苔，是因为丹田有热、胸上有寒，这是邪气入里，形成下热上寒。这里是伤寒邪气传入里部，形成下寒上热。胃中有邪气，使阴阳不能交通；阴气不能上升而独自在下部运行，形成下寒和腹痛。阳气不能下降而独自在上部运行，形成胸中有热、想要呕吐；用黄连汤升降阴阳之气。黄连汤方 黄连（味苦，性寒）、甘草（炙，味甘，性平）、干姜（味辛，性热）。桂枝（去皮，味辛，性热，各三两）、人参（二两，味甘，性温）、半夏（半升，洗，味甘，性温）、大枣（十二枚，剖开，味甘，性温）。上部有热，用苦味泄除；黄连的苦味用来使阳气下降。下部有寒，用辛味疏散；桂枝、干姜、半夏的辛味用来使阴气上升。脾需要舒缓，病情急迫时应当吃甘味来缓和；人参、甘草、大枣的甘味用来补益胃气。以上五味药，用一斗水煎煮取六升，去掉药渣，温服一升，白天服三次，夜间服两次。伤寒经过八九日，风湿相互搏结，身体疼痛烦扰，不能自行翻身，不呕吐、不口渴，脉浮虚而涩，桂枝附子汤主治。伤寒患者或中风患者，到了七八日、邪气传经的时候，邪气多在里部，身体通常不会非常疼痛；如今病日已多，反而身体疼痛烦扰，不能自行翻身，是风湿相互搏结。烦扰，是风邪所致。身体疼痛、不能自行翻身，是湿邪所致。经书说：风邪会使脉浮虚。《脉经》说：脉来涩，是寒湿致病。不呕吐、不口渴，说明里部没有邪气。脉浮虚而涩，身体疼痛烦扰，可以知道风湿只在经脉之中。给服桂枝附子汤，以散除表中的风湿。如果患者大便坚硬、小便自行通利，去掉桂枝，加入白术的汤剂主治；桂枝能发汗并耗伤津液，这里小便通利而大便坚硬，是津液不足，所以去掉桂枝而加入白术。桂枝附子汤方：桂枝（四两，去皮，味辛，性热）、附子（三枚，炮制，去皮，剖成八片，味辛，性热）、生姜（三两，切片，味辛，性温）、甘草（二两，炙，味甘，性温）、大枣（十二枚，剖开，味甘，性温）。风邪在表，用桂枝、甘草的辛甘之味疏散。湿邪在经脉，用附子的辛热之性驱除。生姜、大枣的辛甘之味能够运行营卫、疏通津液，以调和表证。以上五味药，用六升水煎煮取二升，去掉药渣，分三次温服。风湿相互搏结，骨节烦扰疼痛，牵引疼痛而不能屈伸，接近或触碰就疼痛加重，出汗、气短，小便不利，怕风而不愿脱衣，或者身体微微浮肿，甘草附子汤主治。风邪损伤卫气，湿邪流注关节，风湿相互搏结，两种邪气扰乱经脉，所以骨节疼痛烦扰、牵引疼痛而不能屈伸，接触就疼痛加重。风邪偏盛，卫气不固，出汗、气短、怕风而不愿脱衣，是风邪在表。湿邪偏盛，水气不能运行，小便不利，或者身体微微浮肿，是湿邪在外搏结。给服甘草附子汤，以散除湿邪、固护卫气。甘草附子汤方 甘草（二两，炙，味甘，性平）、附子（二枚，炮制，去皮，剖开，味辛，性热）、白术（二两，味甘，性温）、桂枝（四两，去皮，味辛，性热）。桂枝、甘草的辛甘之味，疏散风邪并调和卫气。附子、白术的辛甘之味，解除湿气并温暖经脉。以上四味药，用六升水煎煮取三升，去掉药渣，温服一升，每日三次。初次服药后得到微汗，病就会解除，能够进食，汗也会停止。如果又烦躁，服五合。担心一升药量太多，宜先服六七合。伤寒脉浮滑，这是表有热

译、里有寒，白虎汤主治。浮脉表示病在表，滑脉表示病在里。表有热，就是外部有热；里有寒，就是邪气已经传入里部。因为邪气还没有进入腑，所以这里只说有寒；如瓜蒂散证所说“胸上有寒”，就是这种情况。给服白虎汤，以解除内外的邪气。白虎汤方 知母（六两，味苦，性寒）、石膏（一斤，捣碎，味甘，性寒）、甘草（二两，味甘，性平）、粳米（六合，味甘，性平）。《内经》说：热邪过盛，应当辅以苦味和甘味。知母、石膏的苦甘之味用来散除热邪。热邪会损伤气，甘味可以缓和；甘草、粳米的甘味用来补益气。以上四味药，用一斗水煎煮至米熟、药汤煎成，去掉药渣，温服一升，每日三次。伤寒脉结代，心中悸动，炙甘草汤主治。结脉、代脉都是脉搏跳动中间歇；能够自行恢复的，叫作结脉。不能自行恢复的，叫作代脉。这是由于血气虚弱衰败，不能连续运行。心中悸动，可以知道真气在内部虚弱。给服炙甘草汤，补益虚弱、补养血气，使脉象恢复。炙甘草汤方：甘草（四两，炙，味甘，性平）、生姜（三两，切片，味辛，性温）、桂枝（三两，去皮，味辛，性热）、人参（二两，味甘，性温）、生地黄（一斤，味甘，性寒）、阿胶（二两，味甘，性温）、麦门冬（半升，去心，味甘，性平）、麻子仁（半升，味甘，性平）、大枣（三十枚，剖开，味甘，性温）。补益可以消除虚弱；人参、甘草、大枣的甘味，用来补足不足的气。桂枝、生姜的辛味用来补益正气。《圣济经》说：“津液耗损散失就会枯槁，五脏痿弱，营卫运行枯涸，应当用滋润的药物来濡润。” 麻子仁、阿胶、麦门冬、生地黄的甘味，能够滋润经脉、补益血液，使脉象恢复并通利心气。以上九味药，用清酒七升、水八升，先煎八味，取三升，去掉药渣，加入阿胶，熔化至完全消尽，温服一升，每日三次。又名复脉汤。脉搏按之来得缓慢，时而停一下又恢复跳动的，叫作结脉。脉搏跳动中间停止，随后又来得稍快，停顿中有自行恢复的，反映为阴气受病，叫作结脉。脉搏跳动中间停止，不能自行恢复，过后又重新跳动的，反映为阴气受病，叫作代脉。出现这种脉象的人，必然难治。脉搏跳动中间停止，如果能自行恢复，随后又来得稍快，只是邪气停留结聚，叫作结阴。如果脉搏跳动中间停止，不能自行恢复，因为呼吸使阴阳之气相互牵引而重新跳动，这是正气衰竭到了极点，叫作代阴，是难治的脉象。经书说：“结脉的可以生存，代脉的会死亡。” 说的就是这种情况。释音 俛（音免，低头）；瞤（如伦切，眼皮跳动）；匮（求位切，匣子）；痿（于危切，痹病）；耎（音软，柔软）；椎（音锤）；掣（昌列切，牵拉）；涸（乎各切，枯竭）；烊（音羊，熔化）。

译《伤寒论注释》卷四 钦定四库全书 《伤寒论注释》卷五 金代成无已注 辨析阳明病的脉象、证候及治疗方法第八 问：病有太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明，这是什么意思？答：太阳阳明，就是脾约。阳明是胃，邪气从太阳经传入腑部的，叫作太阳阳明。经书说：太阳病，或吐、或下、或发汗以后，稍有烦躁，小便次数增多，大便因而坚硬，给服小承气汤，这就是太阳阳明的脾约病。正阳阳明，就是胃家实。邪气从阳明经传入腑部的，叫作正阳阳明。经书说：阳明病，脉迟，虽然出汗却不怕冷，身体一定沉重，气短，腹部胀满而喘，有潮热，表证将要解除，可以攻治里部。手足不断出汗的，这是大便已经坚硬，大承气汤主治，这就是正阳阳明的胃家实。少阳阳明，就是发汗、利小便以后，胃中燥热烦闷而实，大便困难。邪气从少阳经传入腑部的，叫作少阳阳明。经书说：伤寒，脉弦细，头痛发热，属于少阳。少阳病不可发汗，发汗就会出现谵语；这种邪气传入胃部，就是少阳阳明病。阳明病的特点，是胃家实。邪气传入胃部，热毒停留结聚，胃家就成为实证。华佗说：热毒进入胃中，必须攻下使其排出，不可让它留在胃中。由此可知，邪气在阳明，就是胃家实。问：因为什么会得到阳明病？答：太阳病发汗，或攻下，或利小便，这些都会耗失津液，使胃中干燥，于是转属阳明。不大便，内部有实邪，大便困难，这叫阳明病。本来太阳病没有解除，因为发汗、利小便而耗失津液，胃中干燥，太阳邪气进入腑部，转属阳明。古人上厕所一定要更换衣服，所以不更衣，通常就是指不大便。不大便，胃中的东西不能排泄，所以形成内实。胃中没有津液，又加上热邪蓄积，大便就会困难，这是阳明里实。问：阳明病的外在证候是什么？答：身体发热，汗自然流出，不怕冷，反而怕热。阳明病是邪气进入腑部。邪气在表，就会身体发热、出汗而怕冷。邪气既已进入腑部，表证就已经停止，所以不怕冷，只是身体发热、出汗而怕热。问：有的病得病第一天，不发热却怕冷，为什么？答：虽然得病只有一天，怕冷将自行停止，随后自然出汗而怕热。邪气停留在阳明，按理应当发热而不怕冷。现在得病第一天，仍不发热而怕冷，是邪气还没有完全进入腑部，尚且带有表邪。如果表邪完全进入里部，就不会再怕冷，必然自然出汗而怕热。问：怕冷为什么会自行停止？答：阳明位于中央，属土，是万物归聚的地方，邪气没有地方再传。开始虽然怕冷，二日就会自行停止，这就是阳明病。胃是水谷汇聚之海，主管滋养四肢百骸，四肢百骸有病，都能传入胃中；进入胃中后就不再传变。太阳病传入胃中，就不再传到阳明；阳明病传入胃中，就不再传到少阳；少阳病传入胃中，就不再传到三阴。本来太阳病初起时发汗，汗先出但没有透彻发出，于是转属阳明。伤寒传经时，则一日太阳，二日阳明；这是太阳传经，所以说转属阳明。伤寒发热而无汗，呕吐不能进食，反而汗不断流出，这是转属阳明。伤寒发热无汗、呕吐不能进食，是太阳受病。太阳病初起时发汗，汗先出但没有透彻发出，于是转属阳明。伤寒传经时，第一日是太阳，第二日是阳明；这里是太阳传经，所以说转属阳明。《内经》说：“阳明病按常规多汗。”伤寒第三日，阳明脉大。伤寒第三日，正是邪气传到阳明的时候。《经书》说：“尺寸脉都长的，是阳明受