厥阴病解第六

译太阴病的提纲是内伤寒，并不是外感寒邪。厥阴病的提纲是温病，而不是伤寒。必须知道，六经各有各自的主症，这就是张仲景把伤寒和杂病合在一起论述的宗旨。各经的伤寒都没有口渴症状；太阳病如果不怕冷而口渴，就是温病。只有厥阴伤寒，是肝木郁结而不能向外舒展，内部热势很盛，便盗取母脏的气来克制火，所以口渴想喝水。如果不怕冷，就应当按照温病来治疗。必须知道，温病是风木之邪所致，是厥阴的本病；消渴是温病的根本表现，厥冷和泄泻是温病的变化表现。《内经》所说的热病都属于伤寒一类，这正是其中的一类。厥阴消渴，就给他喝水，这就是所谓顺应他的需要；但只能少量给予，这样才可以使病情平复。如果凡是水都给得太多，反而会助长阴邪；应当估量他喝下的水是否已经消化吸收，以免水液浸渍在胃中。把“口渴想喝水”和“饥饿却不想吃东西”对照起来看，才能完全了解厥阴病的病情。手足厥冷，脉象微弱得将要断绝，这是厥阴伤寒的外在证候。当归四逆汤，是治疗厥阴伤寒表证的药方。阴寒既然这样严重却不用姜、附，是因为相火寄居在肝经，体表虽然寒冷，脏腑内部却并不寒冷。所以先出现厥冷，后来必然发热；手足越冷，肝胆的热就越盛，因此厥冷越深，热也越深。所以伤寒刚开始时，如果脉象和证候是这样，就不能立即认为是虚寒，妄自投用姜、附，以免留下后患。出现厥冷必然会发热，热与厥冷相互对应；厥冷严重，热也严重；厥冷轻微，热也轻微。这四种表现是厥阴伤寒的固定局势。先发热后厥冷，厥冷和发热交替出现，厥冷多而发热少，发热多而厥冷少，这四种表现是厥阴伤寒的变化局势。这些都由于患者阳气的多少不同而形成，就像太阳伤寒也有已经发热和还没有发热这两种相互对应的说法。《内经》所说的寒厥、热厥，是由内伤引起的，和本书所说由外邪引起的厥证不同。《内经》所说的热厥，只在足心发热，这是肾火从涌泉穴之下向上升起。本书所说的热厥，是因为热邪在肝脏，而手足反而寒冷，所以说厥冷越深，热也越深。《内经》所说的寒厥，只有寒而没有热。本书所说的寒厥，先出现厥冷，后来必然发热。热邪占优势就能生存，寒邪占优势就会死亡，这就是内伤与外感的区别。厥阴具有如同月初月末阴阳交合的道理，阴气到了极点便会生出阳气，所以厥阴伤寒反而以阳气为主。发热多而厥冷少，表示阳气正在生长，所以病应当痊愈。厥冷多而发热少，表示阴气趋于死亡，所以病情在进展。如果体内热气有余，有的会大便带脓血，有的会发痈肿脓疡，这也和《内经》所说的热厥不同。阴气从五指内侧开始，阳气从五指外侧开始；气血调和，营气和卫气运行，阴阳便相互贯通，如同圆环没有起点和终点。厥阴没有阳气，厥阴发病时阴阳不能相互顺接，所以手足厥冷。如果发热少、厥冷轻微而指尖寒冷，就知道病可以痊愈；手足反而转温的，即使泄泻也必然会自行痊愈，这是阴阳之气自行调和并顺利接续。如果脉微弱而烦躁，可以灸厥阴经；如果厥冷不能恢复，就会死亡，这是阴阳之气已经断绝。本篇说：“凡是四肢逆冷、厥冷的，都不能使用下法。” 又说：“厥证本应使用下法，却反而发汗的，口中必然受伤，出现糜烂红肿。” 这两层意思并不相同，应当从上下文义理中加以体会。“凡是四肢逆冷、厥冷的都不能使用下法”，指的是伤寒脉微弱得将要断绝的情况，此时外寒逼迫严重，内部的热邪还没有形成。这种情况应当发汗，这是针对虚寒证说的，所以说虚弱患者也是这样。应当使用下法的，是脉象滑而出现厥冷，体内热邪闭塞郁结，所以说厥冷越深，热也越深。如果发汗，只会引导火邪向上升，不能使热邪向外发散，所以会使口中受伤。所谓使用下法，是使热邪向下排出，并不是攻下有形的实邪。泄泻而肛门下坠、里急后重的，用四逆散。想要喝几升水的，用白虎汤。这是厥阴病所用的下法之药，所以下的是无形的邪气。如果用承气汤攻下，泄泻就不会停止。诊察厥阴病的脉象，以阳气为主；治疗厥阴病，则以阴气为主。所以当归四逆汤不去掉芍药，白头翁汤重用黄芩、黄连，乌梅丸用黄连至一斤，又辅以黄柏六两；复脉汤用地黄至一斤，又辅以麦冬八两。必须知道，脉微弱得将要断绝、手足厥冷，虽然是阴气旺盛，却还不是阳气虚弱，所以可以发表驱散外邪，不能固护里气。脉象结代而心悸的，看似阳气虚弱，实际上是阴气不足，只能用大剂量滋养阴气，不能温补。之所以这样，是因为肝的相火本来就是少阳的生气，而少阳实际上出自坎宫的真阴。《经》说：“阳气给予它正气，阴气是它的主宰。” 又说：“阴气虚弱，就没有气。” 又说：“微弱的火能生气，亢盛的火反而会耗伤气。” 仔细审察这些道理，就知道治疗厥阴病的方法了。身体中部和四肢，都由脾所主。厥阴伤寒，手足逆冷，又发生泄泻，这是肝木克制脾土。如果又发热，泄泻必然会自行停止，这是火能生土。如果肝火向上运行，逼迫心脏，所以反而出汗，气向上冲击心脏；心脏不能接受邪气，于是把邪气排出，因此咽中疼痛，喉部发生痹阻。如果发热而泄泻，汗出不止，就会死亡，这是虚浮的阳气向外亡失，形成有阴无阳，与少阴亡阳的意义相同。如果肝火向内运行而进入脾，火与土相合，必然不出汗，泄泻也会自行停止。如果发热而泄泻不止，这是肝火向内运行，血室不得安宁，所以大便带脓血。如果发热而泄泻，甚至厥冷不止，就会死亡，这是脾土败坏、肝木横逆，诸阳的根本已经断绝。厥阴伤寒有肝木乘脾和乘肺两种证候，二者容易混淆而难以分辨，最应当详细辨别。一种情况是伤寒腹部胀满、胡言乱语，寸口脉浮而紧，这是肝木乘脾，称为“纵”，针刺期门穴。腹部胀满、胡言乱语，看起来像胃腑有实邪；然而脉浮紧而没有潮热，不是阳明病的脉象。《脉法》说：“脉象浮而紧，称为弦脉。” 这里的弦脉就是肝脉。《内经》说：“各种腹部胀大，都属于热。” 又说：“肝气旺盛就会多言。” 所以腹部胀满是由肝火引起的，而胡言乱语是肝气发作所致。木气旺盛，就会欺侮它所能克制的对象，直接侵犯脾土，所以称为“纵”。另一种情况是伤寒发热，阵阵怕冷，口渴得厉害想喝水，腹部必然胀满，这是肝木乘肺，称为“横”，针刺期门穴。发热怕冷，看起来像太阳病的表证。没有经过大汗，却出现口渴严重，并不是转属阳明病。没有经过妄用下法，却出现腹部胀满，并不是转属太阴病。而且头不痛，胃腑没有实邪，也不泄泻，断然不是三经的证候。然而要知道，发热怕冷是肺病，是肺气虚弱而肝火乘袭所致。脾害怕木邪，水液精气不能向上归入肺中，所以口渴严重。肺不能疏通调节水道，所以腹部胀满。这是欺侮自己所不能胜过的对象，而对自己所害怕的反而不在意，所以称为“横”。一“纵”是肝木乘脾，一“横”是肝木乘肺，总之都是肝中有亢盛的火邪，应当泻而不能补，必须针刺期门穴，随着实邪所在加以泻除。募原的邪气清除，气机就都会顺畅，表里也就全都解除。这不是发汗、催吐、攻下、清泻火邪等方法所能治疗的，所以应当针刺。

译伤寒阳部脉涩，阴部脉弦，腹中拘急疼痛，这是肝木乘脾。所以先用小建中汤安和脾气，接着用小柴胡汤疏理肝木。必须知道，小建中汤是在桂枝汤的基础上加倍芍药以平抑肝木，再加饴糖以缓解拘急，是厥阴病驱邪发表、调和中焦、止痛的良方。如果没有痊愈，是中气虚弱而不能振作，邪气仍然停留不去；接着用小柴胡汤补益中气并发表，使木邪直接走向少阳，给它找到出路，这就是所谓阴邪出于阳分便会痊愈。张仲景有针对同一种证候而使用两个方剂的情况。在太阳病中，先用麻黄汤，接着用桂枝汤，这是先治外、后治内的方法。在厥阴病中，先用建中之法，后用柴胡之法，这是先治内、后治外的方法，也是使厥阴病转属少阳病的契机。伤寒出现厥冷而心下悸动，这是肝木乘肺。虽然不发热也不怕冷，也是木邪有余、金气虚弱，水气运行不利所致。前面所说的腹部胀满，是水气在中焦，所以针刺期门穴以泻去实邪。这里是水气在上焦，所以用茯苓甘草汤发汗。这个方剂能使水气化为汗，从而发散内在邪气，也就是厥阴病治疗厥冷的方剂。厥阴中风的脉象，和其他经的中风不同。通常脉浮是风邪在表，这里却说脉不浮就是病未痊愈，可见厥阴中风时脉反而沉。这本来是由于阴气虚弱，风邪进入地中，木气郁结而不能舒展，所以病还没有痊愈。脉象稍微浮起，是风在地上运行，草木开始萌发更新，恢复了厥阴风木的正常状态，所以病就痊愈了。通常脉浮表示病在表，脉沉表示病在里。厥阴中风的脉象既然沉，证候也属于病在里。这种发热、泄泻而肛门下坠、里急后重的情况，是厥阴中风。太阳中风，泄泻而呕吐气逆，是体内有水气。厥阴中风，发热、泄泻而肛门下坠、里急后重，是体内有火气。所以以白头翁汤为主来治疗风邪，以黄芩、黄连为辅来清火，再辅以秦皮，使深伏于九地的风邪向上升散，这样肝木就会欣欣向荣。泄泻而口渴想喝水，是厥阴病的消渴，也是中风所致烦热造成的。泄泻而脉沉弦，沉表示病在里，弦表示这是风邪的脉象。脉弦而大，是风邪因火邪而发动，所以泄泻还没有停止。脉微弱而数，是风火之势微弱，所以泄泻会自行停止。虽然发热却不会死亡，是因为阴邪已经出于阳分。泄泻而有轻微发热，出汗，出现中风的基本证候，里证转出到表，风邪便从外部发散，所以会自行痊愈。将要痊愈时的脉象，应当稍微浮起。如果寸脉反而浮数，说明风邪已经离去而热邪没有退；尺脉自然涩，是热邪损伤阴络，肝血不能收藏，必然大便带脓血。厥阴中风而发热泄泻，是里有热。伤寒也有夹杂热邪的泄泻，是里有寒。这又和厥冷所致的泄泻不同，厥冷所致的泄泻，出现发热时泄泻就会停止。这种情况是六七天不泄泻，后来突然发热并泄泻，汗出不止，这是外有热而内有寒，所以形成有阴无阳。必须知道，《内经》所说的舌卷、阴囊[缺字]，是有阳无阴，所以虽然热势很盛仍然可以治疗。厥阴病泄泻，有因厥冷而泄泻的，有夹杂热邪而泄泻的，有体内有热而泄泻的，总的都属于热证，是相火挟带风木之邪而造成的祸患。阴阳易这种病，根源在于厥阴的欲火。起初是肝火发动，导致少阴的精气受到损伤。接着少阴的精气不能收藏，厥阴的火邪也失去约束。所以出现少腹拘急，阴部拘挛，热气向上冲到胸中，眼前出现花影，身体沉重、气少，头部沉重而不想抬起，这些都是厥阴相火造成的灾害。这会突然使原本没有疾病的人，筋脉、形体和气机都发生变化。这正是瘟疫传染、把祸患遗留给他人的一种证候。卷下。制方大法第七。凡是疾病都有病名、证候、病机和病情。比如中风、伤寒、温病、暑病、湿病、痉病等，这些属于病名。外在有头痛、身体疼痛、腰痛，内在有喘咳、烦热口渴、呕吐、泄泻、腹部胀满，这些属于证候。其中病在表还是在里，有汗还是无汗，脉浮还是脉沉，有力还是无力，这些属于病机。此时怕冷还是怕热，因胀满而痛苦还是喜欢呕吐，能吃东西还是不想吃，想躺下却不能躺下，或者喝水数升，或者只用水漱口却不想咽下，这些都属于病情。只根据病名来确定方剂的，是粗浅的医生。只根据证候来确定方剂的，是中等水平的医生。能在证候中审察病机、观察病情的，才是高明的医生。张仲景制定方剂，不拘泥于疾病的名称，只求证候切合实际；了解病机、把握病情后，凡是中风、伤寒和杂病，应该以某个方剂为主，就随手取用，没有不是灵活运用的。这就叫作行医不拘泥于固定方剂。现在谈论张仲景方剂的人，都说桂枝汤治疗中风，不治疗伤寒；麻黄汤治疗伤寒，不治疗中风。他们不审察张仲景这些方剂主治什么证候，也不审察张仲景针对什么证候使用什么药，只在中风、伤寒两种证候之间比较，在青龙、白虎的名称上敷衍，把张仲景灵活的方剂和灵活的治法，变成了僵死的方剂和僵死的治法。张仲景制定方剂精练而不杂乱，其中以六个方剂为主，其他方剂都由此加减而成。凡是发汗剂都以桂枝汤为根本，催吐剂都以栀子豉汤为根本，攻下剂都以承气汤为根本，和解剂都以柴胡汤为根本，寒凉剂都以泻心汤为根本，温热剂都以四逆汤为根本。把方剂混杂起来计算，说共有一百一十三方，是没有经过审察的。六经各有主治的方剂，但其他经也有相互通用的妙处。比如麻黄汤、桂枝汤，是为太阳病营卫失调而设的，但阳明病如果病在营卫，也可以使用。真武汤是为少阴水气病而设的，但太阳病发汗后阳气亡失的，也可以使用。四逆汤是为太阴病泄泻、排出未消化谷物而设的，太阳病脉象反而沉的也适宜使用。五苓散是为太阳病消渴、水气上逆而设的，阳明病饮水很多的也适宜使用。猪苓汤是为少阴病泄泻而设的，阳明病小便不利的也适宜使用。抵当汤是为太阳病瘀血在里而设的，阳明病蓄血的也使用它。瓜蒂散是为阳明病胸中痞满坚硬而设的，少阴病心中微温、想要呕吐的也使用它。只要证候相合就使用相应的方剂；方剂各有所属经脉，但使用时可以不拘泥于经脉，这是张仲景的治法。张仲景制定方剂，只区别表里、寒热、虚实，并不区别伤寒、中风和杂病；而且风寒两种方剂可以先后交替使用，表里两类方剂也有相互更换使用的奇妙方法。有时凭完整方剂取效，有时通过加减药味奏效。后人只讨论方剂而不讨论证候，所以反而认为张仲景的方剂难以使用。桂枝是发汗剂中的第一等方药；麻黄的药性直达皮毛，生姜的药性横向发散肌肉。所以桂枝配伍麻黄，就能打开玄府，驱逐卫分的邪气，使没有汗的人出汗而病解，所以称为发汗。桂枝配伍生姜，就能打开腠理，驱逐营分的邪气，使已经出汗的人再次发汗而病解，所以称为解肌。所谓解肌，是解除肌肉中的邪气，邪气正在营分；那么为什么后世确立三纲时，反而说麻黄主治营、桂枝主治卫呢？麻黄汤没有说解肌，但它未尝不能解除肌肉中的邪气。桂枝汤所谓解肌，正是为了发汗。