痉湿异同第六

译《内经》论述伤寒反而发热的情况有三种含义：有当时立即发病的，说人受到寒邪侵袭，就会成为热病；有经过一段时间才发热的，说冬天受到寒邪侵袭，到了春天一定会成为温病；有随着时令不同而改变病名的，说凡是患伤寒而转变成温病的，在夏至以前发病称为温病，在夏至以后发病称为暑病。至于温病、暑病，当时立即发病的情况暂且不必讨论；凡是因伤寒而转变形成的病，虽然病因在于冬天所受的寒邪，但根源实际上是由患者自身郁积的火邪种下的。《内经》说：“把精气藏好的人，春天不会患温病。” 这说明了冬天受到寒邪、春天必然患温病的根源。夏至以前称为温病，夏至以后称为暑病，这是进一步说明冬天不能藏精，所以夏天也会患温病的原因。人受到寒邪侵袭，就会成为热病，这是通常的情况。至于到了春夏才发病，是因为这个人的肾阳有余，喜欢纵情淫欲，不避寒冷；虽然外表受到寒邪侵袭，但阳气足以抵御寒邪。只是知道身体接触了寒气，却没有被寒气当时发病。然而体表的寒邪虽然不能侵入体内，虚浮的阳气也不能向外发散，于是向下陷入阴分之中。所以身体感觉不到发热，也不出现发热症状；所谓阳气发生病变，是阳气向上运行到极处后又向下陷落。冬天遵循收藏的时令规律，阳气不会立即发作；寒邪停留得越久，阳气就隐藏得越深，阳气一天天旺盛，阴气就一天天虚弱。如果受寒的日子较少，蓄积的热邪较浅，那么阳火应和春气而发病，成为温病；如果受寒的日子较多，郁积的热邪较深，那么阴火应和夏气而发病，成为暑病。这就是阴气逐渐消减、阳气逐渐增长，并且由内向外发达的过程。叔和不懂这个道理，说寒毒藏在肌肤之中，到春天就变成温病，到夏天就变成暑病。寒邪伤在体表，遇到热就会消散，怎么能够藏在那里呢？假如没有热气抵御寒邪，寒邪必然会深入脏腑，怎么会只藏在肌肤之中呢？况且能够藏起来的东西就不能自行变化，怎么会随着时令更换而改变所藏之物呢？他不知道追究患者自身所受的伤害，却只责怪时令造成的外伤；只知道伤寒的成因，却不探究热邪伤害了疾病的根本；妄自设想寒毒能够变成热邪，却不知道是陷入体内的阳邪显露出来，呈现了它本来的面目。他又说，辛苦劳作的人在春夏多患温热病，都是因为冬天接触寒邪所致，而不是因为受到当时流行的时气影响。他不知道辛苦劳作的人经常活动筋骨，凡是活动就属于阳，往往一接触寒邪寒气便会消散；也有人因饥饿受寒而生病，也有人因劳累困倦而发热。所以到了春夏，辛苦劳作的人因身体虚弱而感受当时流行的时气，实在不少。至于春夏发生的温热病，如果是由冬天接触寒邪所导致的，多发生在饱食、保暖而纵情淫欲的人身上。他们不懂得保持精气充足，醉酒后行房，因欲望而耗尽精气，因消耗而散失真气，阳气强盛却不能固密，精气失于固守而阴气虚弱，所以祸患延续到了春夏。《内经》对温病的脉象、症状和治疗方法论述得很详细，但学医者大多不能掌握其中要领，只有仲景提出“发热而渴、不恶寒”作为纲要，彻底洞察了温病的内在实质，与《内经》所说冬天不能藏精的旨意相合。热病出现口燥、舌干而口渴，归属于少阴；少阴是闭藏蛰伏的根本，也是精气所藏之处。少阴的表里相应经脉称为太阳，太阳的根起于至阴穴，称为阴中之阳，所以太阳病应当怕冷。现在出现发热却不怕冷，这是阳中没有阴气了。同时又出现少阴经的口渴，太阳经的根本情况也就全部显露出来了。由此可见，违逆冬季闭藏的规律，就会使少阴不能闭藏，肾气独自下沉，孤立的阳气无所依附，于是发作成为温病。温病的症状和治疗方法，分散记载在六经各篇中，请由此类推。例如伤寒发热而不口渴，服药后反而口渴，这是伤寒转为温病的关节点。寒邪退去而热也停止，这是伤寒将要痊愈的症状；寒邪退去而热仍不停止，就是温病显现出来了。例如服用桂枝汤后大汗淋漓，仍然非常烦躁口渴而不缓解，脉象洪大，这就是温热之势猖獗。应当使用白虎加人参汤，在清除火邪的时候预先保护元气，这是凡是因伤寒而转变成温病者的正确治法。所受的寒邪随着大汗而解除，形成的温邪又随着大汗而发作，怎么会没有虚损呢？假如不加人参，那么热邪因白虎汤而解除，又怎么能保证寒邪不会因白虎汤而乘虚而入呢？所以凡是有所损伤就应当补益，治疗疾病一定要追求它的根本。例如服用柴胡汤后口渴，属于阳明病，应当按照阳明病的方法治疗。柴胡汤中有人参、甘草、黄芩、大枣，都是能生津液的药物；服药后反而口渴，说明这是药力轻微寒凉，不能解除温邪，少阳相火直接上升到阳明经。这时应当采用白虎加人参汤的方法。如果采用柴胡加人参汤的方法，就不是正确的治疗了。相火寄居在甲乙之间，所以肝胆是温病发生的源头；肠胃如同物资汇聚的市场，所以阳明是温病形成的渊薮。阳明病起初虽然怕冷，两天后就停止怕冷，转而不怕冷却反而怕热，这也是患伤寒而转变成温病的一个征象。至于不因伤寒而导致的温热病，只需要扶助阴气、抑制阳气，不必补益中气、升提元气。况且温邪有浅有深，治疗方法也有轻有重。例如阳明病，脉象浮，发热，口渴想喝水，小便不利的，主用猪苓汤治疗。瘀积的热邪在体内不能向外排出，身体发黄，口渴想喝水，小便不利的，主用茵陈汤治疗。少阴病，患病两三天，出现口燥、咽干的，应当用大承气汤急下。厥阴病，腹泻而想喝水的，主用白头翁汤。这就是仲景治疗温病的大致方法。温病和暑病中，偶然感受天气而发病的，病情较轻；因不能藏精而发病的，是自身造成的伤害，病情较重。如果又感受了风土环境的异常之气，这三种气相互结合，就会形成温疫。温热病造成的祸害，只在一个人身上；温疫传播造成的祸害，却会延及邻里。如今的人不区分温热病和温疫，笼统地都称为温病，使人听到这个名称就厌恶并避讳谈论，这是由于名称损害了实际意义。吴又可的《温疫论》、程郊倩的《热病注》，都有至为精当、值得流传的道理，我就不再赘述了。上卷 痉湿异同第六

译六气导致的疾病，都能够引起发热。然而寒邪和热邪相互因依，暑邪和湿邪相互伴随，只有燥邪与湿邪彼此相反。风、寒、温、暑都因天气而致，湿病多由地气所得，燥病多由内在因素所得，这是病因相同和不同的地方。《内经》所说的病机十九条中，按六气分类的病机，属于火的有八条，风、寒、湿各有一条，却没有单独列出燥病的症状。如果说各种痉病、项部强直都属于湿邪，我曾经怀疑它们应当属于燥邪。现在通行的伤寒论本中有痉病、湿病的区分，又说：“太阳病发汗太多，因而导致痉病。”那么痉病属于燥邪，就毫无疑问了。痉病是根据它的症状来命名的，不过是由于血虚而使筋脉拘急罢了。六气为患都足以导致痉病，但是不发热就不会燥，不燥就不会形成痉病。六经都可以发生痉病，必须根据病变部位来加以区别。身体后面的部位属于太阳经，因此凡是头项强硬拘急、项背强直[疑似缺字：KT KT]、脊柱强直反张、腰部好像折断、大腿不能弯曲、[疑似缺字]如同打结，都是它的症状。身体前面的部位属于阳明经，头面部摇动、口不能张开、牙齿[疑似缺字]、缺盆部拘急疼痛、脚部痉挛拘急，都是它的症状。身体侧面的部位属于少阳经，口眼[疑似缺字]斜、手足被牵引、两胁拘急、半身不遂，都是它的症状。如果腹内拘急，又因呕吐、腹泻而四肢拘急，这是太阴痉。怕冷，身体蜷缩而卧，用臀部代替脚跟、用脊背代替头部，俯伏着而不能仰起，这是少阴痉。睾丸上缩，宗筋向下牵引，小腹内部拘急，阴部痉挛，膝部和小腿拘急的，是厥阴痉。如果痉病兼有风寒邪气，症状是发热、无汗、怕冷，气向上冲到胸部而小便减少，脉象必定坚紧，身体必定强直而口噤。这是感受了天气之邪，正是《内经》所说“各种突然发生的强直病变，都属于风邪”的情况。这种病势猛烈，所以称为刚痉。病因来自体外，就应当驱逐邪气、解除表邪。痉病有兼挟本身内邪而发病的，邪气从体内向外发出，所以发热、有汗而不怕冷，脉象沉迟，症状则是项背强直[疑似缺字：KT KT]。这是感受了地气之邪，正是《内经》所说“各种痉病、项部强直，都属于湿邪”的情况。这种病势较弱[疑似缺字]，所以称为柔痉。病因在体内，就应当滋养阴气，使内在状态调和。要知道，归属于风邪的痉病，并不是因为风邪本身，而是因为热邪；归属于湿邪的痉病，并不是因为湿邪本身，而是因为燥邪。治疗风邪以葛根为主，治疗湿邪以栝蒌根为主，并不是用它们直接治疗风邪，实际上是用来生津；也不是用它们直接治疗湿邪，实际上是用来润燥。痉病开始发生时，本来并不是独立的病，必然夹杂在其他疾病之中。世上的医家把患有这种病的人都指为风邪所致，所以不能明白其中的道理。高明的医者，必然会在其他症状中仔细观察，预先防止痉病发生。例如头项强硬疼痛，就是痉病的一个端倪，说明太阳经血虚，所以筋脉拘急。如今的人只知道风寒，却不顾惜津液，所以发汗太多而导致痉病的情况很多。痉病的征象本来有其发生原因，一经错误治疗，各种异常形态就会全部显现出来。项背强直[疑似缺字：KTKT]，是痉病的征兆，所以使用葛根；身体强直，是痉病症状已经明显，所以使用栝蒌根；身体不能平卧、背部离开床席，脚部痉挛拘急，口噤、牙齿[疑似缺字]，是痉病发展到了极严重的程度，所以使用大黄、芒硝。无非是选取能产生较多津液的药物，用来滋养阴血，不能与本应发汗却没有发汗的情况相提并论。观察伤寒脉浮、自汗、心烦、怕冷，同时出现脚部痉挛拘急，就知道痉病之势已经形成，此时应当滋养阴气、保存津液，不可仍按伤寒作为主要病证来治疗。所以给服桂枝汤就会导致四肢厥冷，给服芍药甘草汤后，脚部立即能够伸展，这就是明确的验证。只是因为表证尚未消除，不能使用承气汤；如果出现谵语，就少量给予调胃承气汤。这又和身体不能着席者给予大承气汤，是同一个治疗机理。凡是痉病，因外邪损伤筋脉而致的少，因血虚导致筋脉拘急而致的多。如果误把它当作风邪来治疗，用辛散药助长阳气，就会使真阴更加虚弱；用燥烈药驱逐风邪，就会使血液更加枯竭。所以痉病突然发生的少，因错误治疗而导致的多。身体虚弱却不加以补益，不死还等什么呢？如果不是用人参、[缺字]、当归、地黄来调治营卫，就不容易平息痉病并取得疗效。《内经》说：“各种湿邪引起的肿胀、胀满，都属于脾。” 又说：“湿邪过盛，就会导致濡泄。” 这句话说的是湿邪从内部损伤人体的情况。又说：“地面的湿气，人体感受了它，就会损害皮肉筋骨。” 又说：“因湿邪而病，头部就像被包裹起来。” 这句话说的是湿邪从外部损伤人体的情况。如果湿邪兼有热邪，就会使大筋[缺字]缩短而拘急，使小筋松弛伸长而形成痿证，这就是柔痉的变化显现。阳明篇有湿热导致黄疸的症状，叔和没有另行论述，只取太阳篇风湿相搏的病证，尚且遗漏了几条，这也是搜集编录上的疏漏。《内经》说：“身体上半部感受邪气，是风邪侵袭其中；身体下半部感受邪气，是湿邪侵袭其中。” 邪气侵入阳分就流入经脉，侵入阴分就流入脏腑。” 又说：“阳分接受风气，阴分接受湿气。所以受到风邪损伤的，身体上部先受侵害；受到湿邪损伤的，身体下部先受侵害。” 这些话是把风邪和湿邪分别对举来说的，本论则是把风邪和湿邪合在一起论述。风邪和湿邪相合，阴阳之气就相互搏击，上下内外都会发生疾病。所以会出现身体烦躁疼痛、不能翻身侧卧、骨节牵掣疼痛、不能屈伸、小便不利而大便反而通畅。《内经》说：“风湿侵袭人体时，血气与邪气一起停留在皮肤腠理之间，脉象坚大，所以称为实；寒湿侵袭人体时，皮肤不能收缩，肌肉坚实，营血运行涩滞，卫气离散，所以称为虚。” 这又是根据风邪、寒邪的不同，来区分湿病患者的虚证和实证。本论所说伤寒发汗后，寒湿留在体内不能解除，身体和眼睛发黄；以及阳明热邪不能向外发越，瘀热停留在体内而身体发黄，究竟应当攻下还是不应当攻下，也是根据寒湿、湿热来区分虚证和实证。《内经》认为风、寒、湿三种邪气相合而形成痹病，本论又把风、寒、湿、热四种邪气相合所形成的病称为湿痹。应当知道，痹病和痉病都由湿邪变化而来。同样是湿邪，湿邪消退而燥邪达到极盛，就成为痉病；湿邪长久停留并着附不去，就成为痹病。痹病属于实证，痉病属于虚证；痉病和痹病的形态不同，虚实也各不相同。因此既不能妄自把痉病归属于风邪，也不能因为痉病与湿邪有关，就竟然把痉病看作湿病。上卷 平脉准绳第七